RESSARCIMENTO AO SUS VISÃO TÉCNICA

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RESSARCIMENTO AO SUS

VISÃO TÉCNICA

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• Dra. Ana Maria Simões Ribeiro

• Médica reumatologista, graduada pela UFRGS e com pós- graduação em Auditoria Médica pela Fundação UNIMED e Gestão em Saúde pela ESPM, atuou na Gestão Pública da Secretaria Municipal de Porto Alegre, atualmente gestora médica IPERGS Saúde. Coordenadora do Núcleo de Gestão Operacional e Estratégico da Unimed Porto Alegre.

• Dra. Simone dos Santos Brum

• Médica ginecologista, graduada pela UFRGS e com pós-graduação em Administração Hospitalar e Negócios em Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, atuou na Gestão Pública da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre no período de 2009 a 2013, coordenando o Núcleo de Avaliação de Contas Hospitalares dos Prestadores SUS. Também desenvolve atividades de assessoria junto ao Núcleo de Gestão Operacional e Estratégico da Unimed Porto Alegre, incluindo apoio ao Núcleo de Ressarcimento SUS.

• Enfa. Daiane da Silva Pereira

• Enfermeira, graduada pela UNISINOS e com pós-graduação em Saúde Pública com Ênfase em Saúde da Família pelo Centro Universitário Internacional – UNINTER, com pós-graduação em Auditoria dos Sistemas De Saúde pelo Centro Educacional São Camilo, aluna regular do MBA Executivo em Administração: Gestão de Saúde, na Fundação Getulio Vargas, atuou na assistência no período de 2001 á 2013, no período 2011 á 2012 atuou na Secretaria Municipal de Saúde Porto Alegre, coordenando uma Unidade Básica de Saúde. Atualmente exerce função de analista de auditoria técnica, atuando especificamente em Avaliação de Contas Hospitalares dos Prestadores. Também desenvolve

atividades de assessoria junto ao Núcleo de Auditoria de Enfermagem da Unimed Porto Alegre, atuação direta no Núcleo de Ressarcimento SUS.

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Lei 9.656 / Artigo 32 (1998)

Cria a obrigatoriedade de ressarcimento dos atendimentos

prestados no SUS para

beneficiários das operadoras de planos privados.

2000 : Cria-se a ANS.

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QUESTIONAMENTOS INICIAIS

Não tem constitucionalidade!

A saúde é direito e todos e

dever do Estado! ₅

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RESULTADO

STF determina que o

Ressarcimento ao SUS é licito.

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Embora as OPS terem recorrido ao judiciário alegando a inconstitucionalidade deste processo, uma vez que conforme a Constituição Federal, a saúde é um direito de todos e dever do Estado proporcionar seu acesso universal e igualitário, este impasse restou-se inexistente, já que o Supremo Tribunal Federal decidiu que não vislumbra inconstitucionalidade, já que o ressarcimento não visa custear a saúde pública, mas sim ressarcir o erário público das despesas advindas da prestação de serviços em lugar das OPS. Assim, no entender do Poder Judiciário, mostra-se nítida sua função distinta da constitucional.

DERROTA CONSTITUCIONAL

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Após a implementação do processo do Ressarcimento SUS pela ANS e diante das negativas judiciais de questionamentos da licitude deste processo, considerando os quesitos constitucionais, as operadoras de saúde do país iniciaram o processo de análise contratual, aplicando filtros básicos ainda não operacionalizados pela ANS, conforme determinava a legislação vigente.

1ª ETAPA - ENFRENTAMENTO INICIAL

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1ª ETAPA - ENFRENTAMENTO INICIAL

A primeira barreira encontrada para operacionalização da glosa contratual, foi a falta de uma ferramenta oficial para converter a tabela SIGTAP/TUNEP (SUS) para a codificação TUSS.

Por inexistência desta ferramenta, as operadoras tem dificuldade de aplicar parâmetros de carências e coberturas contratuais específicas, carências parciais temporárias para proceder às impugnações administrativas e restringem-se a exclusão de coberturas por contratos em período de carência e coberturas genéricas.

Ex.: partos em períodos inferiores a 310 dias, transplantes de coração, fígado e pulmão.

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CENÁRIO NACIONAL - OPERADORAS SAÚDE SUPLEMENTAR

61,4%

dos valores já foram pagos ou foi acordado o

parcelamento.

R$ 2,098 ^bilhões

cobrados* pela ANS das operadoras que estão ativas em todo o país

R$1.288.283.563,3 9 R$

2.098.098.882,10

R$- R$500.000.000,00 R$1.000.000.000,00 R$1.500.000.000,00 R$2.000.000.000,00 R$2.500.000.000,00

*Valores somatório das ABI's atá 07/2016 - fonte ANS

TOTAL DO RESSARCIMENTO PAGO OU PARCELADO

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PARTICIPAÇÃO SISTEMA UNIMED NO RESSARCIMENTO AO SUS

R$ 2.098.098.882,1 78%

R$

579.520.138,81 22%

TOTAL RESSARCIMENTO SISTEMA UNIMED

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CENÁRIO NACIONAL SISTEMA UNIMED

52,47%

R$304.121.731,65

dos valores já foram pagos ou foi acordado o parcelamento.

R$ 579,520 ^milhões

cobrados* pela ANS do sistema UNIMED

* valores relativos a todos os períodos anteriores a julho/16.

R$- R$100.000.000,00 R$200.000.000,00 R$300.000.000,00 R$400.000.000,00 R$500.000.000,00 R$600.000.000,00 R$700.000.000,00

SISTEMA UNIMED

VALOR COBRADO

VALOR PAGO/PARCELADO

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LEGISLAÇÃO PASSÍVEL DE APLICAÇÃO

A Resolução Normativa – RN n° 358, de 27 de novembro de 2014 que Dispõe sobre os procedimentos administrativos físico e híbrido de

ressarcimento ao SUS, previsto no art. 32 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e estabelece normas sobre o repasse dos valores recolhidos a título de ressarcimento ao SUS, estabelece que:

[...]

Art. 2° Para fins desta Resolução, considera-se:

[...]

V - motivo de natureza técnica: motivo cuja fundamentação demandar a realização de auditoria assistencial in loco do prontuário do atendimento identificado;

VI - motivo de natureza administrativa: motivo que não seja

classificado como de natureza técnica;

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LEGISLAÇÃO PASSÍVEL DE APLICAÇÃO

Já nesta mesma Resolução em sua Sessão III, que trata da impugnação estabelece que:

Art. 23. Para a comprovação de motivos de natureza técnica, poderão auditar o prontuário dos atendimentos identificados os profissionais de saúde das OPS cadastrados perante a Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde – SAS-MS.

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2ª ETAPA – DESAFIOS PARA IMPLEMENTAR IMPUGNAÇÃO TÉCNICA

O PROCESSO DE ANÁLISE DO RESSARCIMENTO É COMPLEXO.

DENTRO DAS OPERADORAS É SUPERFICIAL OU INEXISTENTE.

MODELO DE AUDITORIA POR AMOSTRAGEM

PRATICADO NO SUS

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PROCESSO AUDITORIA NO SUS E PROCESSO RESSARCIMENTO SUS

Amostragem pós faturamento conforme demandas do Gestor/DENASUS

Ordem de Recolhimento para pagamentos indevidos, irregulares/fraudes.

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COMO ENFRENTAR?

IMPUGNAÇÃO ADMINISTRATIVA

PRELIMINAR

IMPUGNAÇÃO ADMINISTRATIVA

TÉCNICA

IMPUGNAÇÃO TÉCNICA ASSISTENCIAL

Verificação de carência do plano dos beneficiários;Análise aprofundada do contrato, carências específicas, cobertura e atendimento.

Análise de prontuários e atendimentos.

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COMO FAZER?

Expertise para análises técnicas !



Tabela de Conversão SIGTAP / TUSS;

Operadoras tem dificuldade de aplicar parâmetros de carências e coberturas contratuais específicas para proceder às impugnações sem este recurso.

Equipe necessita com amplo conhecimento e experiência em auditoria médica nos setores público (Legislação SUS) e privado.

Método - Implantação do processo;

Necessário constituir uma equipe dedicada com treinamento na legislação SUS, composta de médico, enfermeiro e administrativo.

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28%

62% 10%

ABI 54

18%

39%

43%

ABI 55

20%

55% 25%

ABI 56

VALOR IMPUGNADO ADMINISTRATIVO

VALOR IMPUGNADO TÉCNICO VALOR A SER RESSARCIDA

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CASE UNIMED PORTO ALEGRE

ABI 54 VALOR TOTAL = R$ 3.328.731,11

Impugnação Administrativa = R$ 927.167,93

Impugnação Técnica =

R$ 350.769,00

• Valor total IMPUGNADO = R$ 1.277.936,93 ABI 55 VALOR TOTAL = R$ 2.058.909,51

Impugnação Administrativa =

R$ 371.365,30

R$ 803.679,40

• Valor total IMPUGNADO = R$1 .175.044,70 ABI 56 VALOR TOTAL = R$ 2.787.162,64

Impugnação Administrativa =

R$ 561.916,34

R$ 688.410,10

• Valor total IMPUGNADO = R$ 1.250.162,64

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10%

8%

82%

ABI 49

23%

39%

38%

ABI 48

APRIMORAMENTO DE PROCESSOS E EXPERTISE DA

EQUIPE

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REANÁLISES

ABI 49 VALOR TOTAL = R$ 1.935.916,24

IMPUGNAÇÃO ADMINISTRATIVA = R$ 187.819,97 IMPUGNAÇÃO TÉCNICA = R$ 163.939,79

• Valor total IMPUGNADO = R$ 351.759,76 18,17%

ABI 48 VALOR TOTAL = R$ 1.557.164,72

IMPUGNAÇÃO ADMINISTRATIVA = R$ 361.307,13 IMPUGNAÇÃO TÉCNICA = R$ 613.359,36

• Valor total IMPUGNADO = R$ 974.666,49 62,59%

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VALOR LÍCITO NÃO DISPERDIÇADO!

(passível de recuperação pela UNIMED - até o momento)

R$ 5.029.734,28 de R$ 11.667.884,22 repassados pela ANS

R$ 2.409.576,63 ; 21%

R$ 2.620.157,65 ; 22%

R$ 6.638.149,94 ; 57%

RESULTADO DO RESSARCIMENTO SUS APÓS APLICAÇÃO DESTA METODOLOGIA - UNIMED POA

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ALGUMAS DIFICULDADES DE PROCESSO

• Cultural;

• Acesso;

• Legislação extensa;

• Publicações de novas portarias;

• Prazo exíguo.

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OBJETIVOS DA AUDITORIA “IN LOCO”

DOCUMENTAÇÃO SUS/DENASUS

RASTREABILIDADE MATERIAIS

RESULTADOS E LAUDOS DE EXAMES

VERIFICAÇÃO DA VERICIDADE DE INFORMAÇÕES ADEQUAÇÃO CODIFICAÇÃO

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Assunto: Questionamentos e exemplos impugnações técnicas

RECONHECIMENTO DO TRABALHO POR PARTE DA ANS

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EXEMPLO PRÁTICO

Cobrança de procedimentos diferentes dos efetivamente realizados, conforme informações do prontuário médico auditado.

Embasamento na Legislação Vigente:

O Manual de Glosas do Sistema Nacional de Auditoria, 2004 prevê que procedimentos cobrado diferentes do tratamento realizado deve ter a glosa do mesmo ou o auditor SUS deverá proceder à mudança do procedimento, para adequação da codificação e valor a ser faturado.

Esta ação de glosa está embasada no Decreto Lei n 2848/40-Código Penal - Art. 171.

“Art. 171 - Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou mantendo alguém em erro, mediante artifício, ardil, ou

qualquer” ₂₈

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• Paciente realiza procedimento sem cobertura na tabela SUS e há cobrança por

“similaridade” em outro código, como por exemplo, situações de cirurgia plástica estética, como uma lipoaspiração/ lipoescultura, há “adequação” para código de uma cirurgia de correção de hérnia umbilical que possibilita a emissão desta AIH por se tratar um procedimento de recuperação funcional e, portanto, coberto tanto no âmbito SUS como no âmbito da saúde suplementar.

• Pareceres do Tribunal de Contas da União sobre este quesito:

• Verificamos junto ao GRUPO II – CLASSE II – 1ª CÂMARA, TC-009.483/2009-0

[Apenso: TC-029.734/2007-2], que houve irregularidades na aplicação de recursos do SUS com cobrança indevida em autorizações de internações hospitalares e procedimentos do serviço de informações ambulatoriais. As ocorrências foram constatadas em auditoria feita pelo Departamento Nacional de Auditoria do Sistema Único de Saúde - DENAUS, que consignou a cobrança de quantias por

serviços cuja realização não foi demonstrada ou então não autorizada pela gestora municipal ou, ainda, que eram diferentes dos efetivamente executados, implicando prejuízo financeiro ao SUS, conforme planilha de glosas elaborada pelo órgão de

controle constante às fls. 38/88 dos autos. ₂₉

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• Tendo em vista o impacto destas ações de auditoria técnica, não seria interessante para todo o sistema UNIMED, uma cooperação de auditorias no intercâmbio nacional para análise de contas do Ressarcimento ao SUS dos beneficiários em situação de intercâmbio?

– Proposta de criação de agendas e datas de auditoria compartilhadas?

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PROPOSTA DE TRABALHO COMPARTILHADO

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“O poder público se move de maneira paquidérmica, é lento, ineficiente. A iniciativa privada tem

mellhores condições de agir rapidamente.

É necessário que os empresários digam não ã corrupção!”

Sérgio Moro

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RESSARCIMENTO AO SUS VISÃO TÉCNICA