Técnicas de inmunización en el ejército de Estados Unidos

\ l

n.

.j’

; ** i

i* l ’ Y

! l

Tl%NICAS

DE INMUNIZACIÓN

EN EL EJÉRCITO

DE

ESTADOS UNIDOS*

Todos los productos biológicos empleados en el Ejército de Estados Unidos deben conformarse a los requisitos del Instituto Nacional de Sanidad.

Conservacih-La vacuna antivariolosa y la vacuna antimaculosa deben con- servarse según se indica más abajo, y debido a su naturaleza perecedera hay que seguir estrictamente dichos requisitos. Los otros productos bioMgicos, a saber: vacuna antitifoidea, toxoide tetarrico, antitoxina tetarrica, vacuna antitifosa, vacuna anticolérica, vacuna antipestosa, toxoide diftérico, toxina estrepto escarlatinosa, deben conservarse a temperaturas entre 2 y 5” C., evitándose las inferiores a las mismas porque la congelación puede ocasionar la rotura de los recipientes. Debe hacerse todo esfuerzo para mantener dichas temperaturas. Sin embargo, dichos productos son relativamente estables y no perd&n forzosamente su potencia si se mantienen a la temperatura ambiente o exterior. Si la situación militar exige la conservación o remisión de dichas sustancias a temperaturas mas altas que las recomendadas, antes de administrarlas deben inspeccionarse cuidadosamente en busca de signos de alteración física.

Precauciones.-Antes de inyectar cualquier producto biológico tal como vacuna ’ bacteriana, toxoide, suero, etc., debe investigarse si el individuo que vaa recibir la inyección ha demostrado previamente hipersensibilidad a la proteína extraña que va a administrarse. Si el individuo acusa antecedentes de tal sensibilidad, se tomaran las precauciones indicadas, en forma por ejemplo, de pruebas de la sensi- bilidad, administración de las sustancias en una serie de dosis pequeñas y repetidas más frecuentemente, o desensibilización a fin de evitar reacción. Siempre que se vaya a inyectar un producto biológico debe haber a mano epinefrina para empleo inmediato por si se necesitara para tratar síntomas indicativos de hipersensibilidad. Aunque dichas reacciones ~610 se presentan en una pequeña proporción de los individuos, en alguna ocasión rara su aparición puede revestir tal gravedad que exija rapida acción terapéutica. Una solución de epinefrina (1 por 1000) inyectada subcutáneamente a dosis de 0.3 a 0.8 CC. basta para cohibir las manifestaciones alér- gicas leves. Si está indicado, puede repetirse la dosis a los pocos minutos. Tra- tindose de reacciones graves empléense dosis mayores.

VacunaCión antivariolosa.-El rínico método eficaz para la prevención o dominio ’ de la viruela consiste en la vacunación con una vacuna potente. Si se presenta la viruela en un grupo y se sabe que ha habido exposición a casos del mal, la solución más practica consiste, en la mayor parte de los casos, en vacunar a todas las personas que han estado en contacto sin ponerse a probar la vacunaci6n selectiva de los - individuos mas susceptibles. El procedimiento consume muy poco tiempo seg6n se indica mas abajo, y los individuos ya inmunes responde& con reacciónes mínimas, de manera que no hay el menor peligro de incapacitar innecesariamente a un gran mimero del personal.

Conservación de la vacuna.-Si se expone la vacuna antivariolosa a una tempera- tura superiora de 5” C perderá su potencia con mucha rapidez, por cuya raz6n es importantísimo mantenerla constantemente a una temperatura inferior a la mencionada. Para condiciones óptimas debe conservarse a una temperatura de congelación aproximadamente de 10 bajo 0 que resulta conveniente, y hasta mas fría no hara daño y es preferible a temperaturas altas. Debido a la glicerina que contiene la vacuna no hay peligro de que se rompan los tubos capilares aun a tem-

608

peraturas bajísimas. Los mejores métodos para conservar la vacuna antivariolosa son: (1) colocación en el cuarto de congelación de una planta refrigerada o en el

compartimiento congelador de una refrigeradora mecanica; (2) de faltar la refrigera- Nc:’ ción mecanica colóquese directamente en el hielo la vacuna ya puesta en recipiente $n adecuado de metal.

Envío.-A menos que sea objeto de cuidado prolijo, la vacuna antivariolosa puede l , deteriorarse en tránsito y resultar inservible a su llegada. Las remesas deben

hacerse por la vía más rapida y directa y de manera que la vacuna no permanezca ni un día en la Oficina de Correos o del Expreso, evitando para ello los fines de semana. A su llegada consérvese la vacuna inmediatamente en la forma indicada,

sin dejarla en ningbn caso a la temperatura ambiente si ésta excede de 5” C. Para *t ’ envíos corrientes por paquete postal, expreso, etc., debe colocarse el paquete que

contiene la vacuna de preferencia entre trozos de hielo seco (nieve carbónica), _6. envolviéndolo cuidadosamente en celualgodón u otra sustancia aisladora eficaz, y I colocándolo luego en un paquete de cartón grueso, papel recio de envolver u otro

recipiente apropiado. Para los envíos que van a tardar algún tiempo en transito, c i como cuando van por buque, debe colocarse la vacuna en el compartimiento con-

gelador de un refrigerador, manteniéndola a una temperatura de congelación, es ) decir, bajo 0. Debido a la naturaleza perecedera de esta sustancia y su breve

período de potencia esperada, los pedidos no deben exceder la cantidad calculada 1,

como necesaria para unos dos meses. ** r

Técnica.-El método de la multipresión es el preferido. Prepárese el brazo 1, laváindolo con jabón y agua. Si parece conveniente utilizar otras técnicas anti-

s&pticas, puede aplicarse éter o acetona a la zona, dejándola secar completamente

antes de depositar la vacuna en la piel. (NOTA.-No debe emplearse alcohol en ’ particular si es medicado, pues los indicios de este antiséptico pueden inactivar la

vacuna.) Después de preparar el brazo se deposita la vacuna en la zona limpiada L. ‘ y se ejecuta la vacunación por la técnica de la multipresión. Para esto se mantiene

la aguja paralela a la piel y se comprime el lado de la punta a través de la gota de vacuna unas 30 veces. El movimiento debe ser perpendicular a la piel y aplicando apenas suficiente presión para que la elasticidad de la picl tire un trocillo de la

epidermis sobre la punta de la aguja cada vez que se comprima ésta. La zona 6, comprendida en la vacunación no debe exceder de 3 mm de diámetro y la profundi-

dad no debe ser tal que produzca hemorragia. No debe aplicarse apósito alguno a la zona vacunada.

Interpretación de los resultados.-Si se emplean una vacuna potente y una

técnica adecuada deben presentarse después de la vacunación uno u otro de los tres Ir tipos de reacciones descritas más adelante. Si no se presenta ninguna de ellas hay

que repetir la vacunación.

(1) Vacuna (reacción primaria).-Este género de reacción se presenta en per- & sonas que no son inmunes a la vacuna o la viruela. Típicamente se presenta hacia

el tercer día en el sitio de la vacunación una pápula que se convierte en vesícula

al quinto o sexto día y está rodeada de una franja de eritema. Tanto la vesícula * como el eritema alcanzan su extensión máxima aproximadamente al décimo día, , despues de lo cual el eritema cede y la vesícula, que tal vez ya se convirtiera en

pbstula, queda cubierta de una costra que suele desprenderse al 21er día. I (2) Reacción vacunoidea (acelerada).-Esta reacción preséntase en los indi-

viduos parcialmente inmunes a la vacuna o la viruela. En unas 36 horas aparece Y-e - una pápula en el sitio vacunado. La vesícula se desarrolla mas rapidamente que en l, la reacción primaria y está rodeada de una zona eritematosa mucho menos extensa.

(3) Reacción inmune (inmediata).-Esta reacción se presenta en personas inmunes a la vacuna o la viruela. Suelen hacer acto de presencia una pápula y una pequeña zona rojiza dentro de las primeras 24 horas consecutivas a la vacunación, y en término de tres dias la reacción pasa su máximo. Esta reacción es difícil de interpretar y no debe anotarse a menos de que haya plena seguridad de que se utilizó una vacuna potente.

Vacunación contra la tifoidea y paratifoideas.-La vacunación contra la tifoidea y paratifoideas produce considerable inmunidad. Sin embargo, esta no bastará para proteger contra dosis extraordinarias de los microbios infectantes, por lo cual jamas debe considerarse la vacuna como sustituto apropiado de la fiscalización sanitaria del alimento y el agua.

(a) Tipo de la vacuna.-La vacuna tifo-paratifoidea utilizada en el Ejército de E. U. es fabricada y distribuída por la Escuela Médico Militar, y hoy día contiene 1000 millones de E. typhi y 250 millones cada uno de S. schottmuelleri, y 8. para- typhi.

(b) Técnica.-Una vacunación completa consiste en la inyecci6n subcutanea de tres dosis de vacuna administradas a plazos de 7 a 10 días. La primera dosis consta de 0.5 CC. y la segunda y tercera de 0.1 CC. cada una. Al administrarlas téngase cuidado de hacer las inyecciones en el tejido subcutáneo superficial. Las inyec- ciones profundas, en particular si penetran en el músculo, son más susceptibles de producir reacciones contraproducentes.

(c) Reacciones.-Una gran proporción de los individuos manifestarán reacciones a la vacuna antitifoidea, que variarán sumamente, tanto en naturaleza como in- tensidad, y suelen sobrevenir dentro de 24 horas. La reacción más habitual con- siste en rubefacción, calor y sensibilidad dolorosa en el sitio inyectado. Ademas se observan de cuando en cuando reacciones orgánicas, caracterizadas por malestar general, cefalea, fiebre ligera y raramente por escalofríos con hipertermia secundaria. En este sentido debe evitarse, de ser posible, la administración de vacuna antiti- foidea por una semana después de vacunar contra la fiebre amarilla.

Inmunización activa contra el tétano con toxoide.-

(a) Tipo de toxoide.-La sustancia utilizada es toxoide tetanico líquido o simple. (b) Técnica.-(l) Inmunización inicial. Esta consiste en una serie de tres inyecciones subcutineas de toxoide tetánico (simple) de 1 CC. cada una, a plazos de 3 a 4 semanas entre dosis. Esa “inmuniaaci6n inicial” produce una inmunidad activa al tétano. Como refuerzo se puede administrar una dosis estimulante o de repetición del toxoide, por lo cual es innecesario el empleo profil&ctico de la anti- toxina tetánica al terminar la serie inicial de inmunización. En cambio, debe administrarse una dosis estimulante de urgencia en la forma indicada más abajo.

610

manipulaciones de heridas viejas si lo considera prudente el médico encargado. (3) Otros individuos que experimentan heridas puncionadas o laceradas, quema- duras graves u otros estados que puedan complicar la introducción de CZ. tetani en los tejidos.

Inmunizacion pasiva con antitoxina tetánica.-La antitoxina tetanica ser& empleada para el tratamiento del tétano clínico cuando está indicado, para la pre- vención del tétano en los individuos que no han sido vacunados antes con toxoide tetanico. La administración de la antitoxina tetarrica se limitará a los siguientes. (1) Individuos que presentan signos clínicos de tétano. (2) Individuos que experimentan heridas u otros estados que exigen protección contra el tétano, pero que no han completado la inmunización inicial con toxoide tetánico según se hs explicado más arriba (b). (3) Heridos que tal vez fueron inmunizados previa- mente pero que no tienen a mano sus antecedentes de inmunización. Todos los individuos mencionados en las Notas 2 y 3 seran inmunizados pasivamente por lo menos con 1.500 unidades de antitoxina tetánica, y al mismo tiempo con toxoide tetánico seg& se ordena más arriba. Al inyectar toxoide tetanico y antitoxina tetánica se tomará siempre en cuenta la posibilidad de que sobrevengan reacciones debidas a la hipersensibilidad.

‘- 1

Vacunación contra la fiebre amarilla.-La administración de vacuna antiamaríli- ca es exigida para el personal que viaja por, o está destacado en, zonas donde la fiebre amarilla es endémica actualmente, o sea: en el Hemisferio Oriental, la parte de Africa que queda entre 16 grados norte y 12 grados sur de latitud, comprendiendo las islas adyacentes; en el Hemisferio Occidental, el Continente de Sud América que queda entre 13 grados norte y 30 grados sur de latitud,comprendiendo las islas adyacentes, y la Repdblica de Panamá, la zona del Canal inclusive.

1,.

l -d

(a) Naturaleza de la vacuna.-La vacuna contra la fiebre amarilla utilizada en el servicio militar consiste en una cepa especial de virus vivo de fiebre amarilla que ha sido atenuado por cultivo en embriones de pollo. Ese material es colocado en ampollas y luego rápidamente congelado, desecado, cerrado a la llama y conservado auna temperatura no inferior a 0” C.

-. ,

(b) Envío y conservación.-El médico encargado del depósito de medicinas determinará cuál es el mejor método de remesa en cada caso, tomando las medidas necesarias de conservación, empaque y remisión, y tambien se cerciorara de que se mantenga a una temperatura inferior a0” C mientras se hallaen tr&nsito,avisando al destinatario en cuanto a la fecha exacta y sitio de entrega. La vacuna sera recibida personalmente apenas llegue y se colocará en el acto en un lugar apropiado a una temperatura que no exceda de 0” C, siendo el sitio mejor para ello en el comparti- miento congelador de un refrigerador. Durante los períodos de descongelación hay que trasladar la vacuna al compartimiento de otro refrigerador para que no le

afecte el cambio de temperatura. La vacuna contra la fiebre amarilla debe usarse & apenas se retire del refrigerador, dado que el virus se vuelve inactivo al cabo de

tres o cuatro horas pasadas a la temperatura ambiente. No debe emplearse vacuna * expuesta a la temperatura ambiente por más de una hora.

I

1943J INMUNIZACIÓN

611

*

<

’ .

4

--

. . .-

Técnica de dilución e inyección.-(l) Ampolla de 5 CC. Cuando se va a usar, rállese el cuello de la ampolla con una lima y Abrase, rompiéndolo. Tóquese con tintura de yodo el casquete de caucho del frasco de la solución salina. Con una aguja y jeringa esterilizadas extráiganse a través del casquete 5 CC. de solución es- téril salina y agréguense a la vacuna desecada en la ampolla. Suspéndase la vacuna en la soluci6n salina sacudiendo la ampolla o sacando e introduciendo el líquido a la fuerza, de la jeringa. Cuando la vacuna esté completamente suspendida extr&igase en la jeringa todo el contenido de laampolla e inyéctense 5 CC. de vacuna concentrada a través del casquete de caucho en los 50 CC. de solución salina restante en el frasco. Esto proporcionará 55 CC. de vacuna de fiebre amarilla diluída aproximadamente al 1:lO y ya dispuesta para empleo. Inyéctense subcutáneamente 0.5 CC. de esta vacuna diluída. (2) Ampolla de 1 CC. Abrase la ampolla en la forma descrita. Extraigase 1 CC. de solución salina del frasco de 10 CC. Suspéndase la vacuna desecada en este 1 CC. de solución, e inyéctese esta cantidad de vacuna concentrada en el frasco de 10 CC. de solución salina y mézclese bien, lo cual proveerá unos 10 CC. de vacuna contra fiebre amarilla diluí& al 1 :lO y ya dispuesta para empleo.

Precauciones.-(l) La dosis de vacunación consiste en 0.5 CC. de la dilución al 1 :lO de la vacuna concentrada. Despliéguese todo género de precauciones para 4. evitar la administración de la vacuna sin diluir. (2) Una vez abierta la ampolla

destrúyase toda vacuna que no haya sido empleada al cabo de una hora. (3) La E’ vacuna contra la fiebre amarilla sólo se administrará a las personas que disfruten de

buena salud y que no padezcan de alguna afección aguda.

Reacciones.-Aproximadamente 5% de los que reciben esta vacuna pueden mani- festar una leve reacción febril del quinto al sexto dia. No se administrara la vacuna 1 c. _{contra fiebre amarilla conjuntamente con la antivariolosa si hay medio de evitarlo.}

Si hay que ejecutar ambas vacunas, adminístrese primero la antiamarílica, de- jándose pasar por 10 menos cinco dias antes de vacunar contra la viruela. Excep- tuando la vacuna antivariolosa no hay reparo que ofrecer a la administración simul- 1 _{tánea de vacuna antiamarílica y otras vacunas o toxoide tetánico. Puede sobre-}

** venir una reacción exagerada a la triple vacuna tifoparatifoidea si se administra a / individuos que experimenten una reacción febril debida a previa administración de una dosis de vacuna antiamarílica, por lo cual debe evitarse si es posible la adminis- I ‘1 tración de vacuna antitifoidea en los siete días consecutivos a la vacuna contra la

fiebre amarilla.

. Vacunación contra el tifo.-Actualmente se exige la vacunación contra el tifo para todo el personal destacado en, o que viaja por, Asia, Africa, Europa (las Islas Brititnicas inclusive), y las regiones montañosas de Centro y Sur América (México = inclusive, pero no Panamá). Debe reconocerse que la vacuna por sí sola no basta para la prevención del tifo, por lo cual debe considerarse meramente como co- * adyuvante y jamas como sustituto de las medidas especiales que pueda recomendar

el médico encargado.

(a) Tipo de la vacuna.LLa vacuna aprobada actualmente consiste en una sus- pensión de rickettsias del tifo epidémico muertas, preparada por la técnica del

I cultivo en ovisaco.

(b) Técnica.-(l) La vacunación inicial consistirá en tres inyecciones de la - .‘.w _{vacuna de 1 CC. cada una, administrada subcutaneamente a plazos de tres a siete} días entre las inyecciones. (2) Debe administrarse una dosis estimulante de 1 CC. de yacuna antitífica cada cuatro a seis meses mientras exista peligro grave de infec- ción. Pueden administrarse otras dosis de 1 CC., siempre que el médico crea indi-

i cado esta nueva estimulacibn de la inmunidad.

612

Vacunación contra el cólera.-La vacunación anticolérica es exigida para todo el personal militar destacado en, o que viaja por, Asia, el Levante y las islas de las Indias Orientales. Esta vacunación es secundaria a las medidas sanitarias, de- biendo aplicarse sin falta las Gltimas y otros procedimientos pertinentes para el control sanitario del alimento y el agua.

(a) Tipo de la vacuna.-La vacuna repartida para empleo del Ejercito consiste en una suspensión de 8,000 vibriones colericos (por CC.). (b) Técnica.-(l) La vacunación inicial consiste en dos inyecciones subcutaneas de la vacuna anti- colérica a plazos de siete a 10 dias entre las inyecciones. La primera dosis es de 0.5 CC. y la segunda de 1 CC. de la vacuna. (2) Adminístrese cada cuatro a seis meses una dosis estGnuZante de 1 CC. de vacuna anticolérica en tanto que exista peligro grave de infección. Pueden administrarse otras dosis de 1 CC. siempre que el médico crea indicada esta nueva estimulación de inmunidad.

Vacunación contra la peste.-En las condiciones actuales y hasta que se publi- quen nuevas instrucciones sólo se administrará la vacuna antipestosa cuando el personal se encuentre seriamente amenazado por una epidemia de peste bubónica o neumónica humana, para cuyo fin el Departamento Medico facilitará la vacuna necesaria a las tropas en las zonas en que amague tal peligro. Recalcase que no se debe administrar la vacuna antipestosa si no hay indicaciones bien definidas para su empleo. Téngase presente que la medida más efectiva para la prevención de la peste bubónica consiste en evitar el contacto con roedores y pulgas infectadas.

Tipo de vacuna.-La vacuna distribuída actualmente en las zonas endémicas consiste en una suspensión de 2,000 millones de bacilos pestosos muertos (por CC.).

Técnica.-(l) La vacunación inicial consistirá en tres inyecciones de vacuna de 1 CC. cada una, administradas subcutineamente a plazos de tres a siete días entre las inyecciones. (2) Adminístrese una dosis estimulante de 1 CC. de vacuna anti- pestosa cada cuatro a seis meses mientras exista peligro grave de infección. Puede administrarse otra dosis de 1 CC. siempre que el médico crea indicada esta nueva estimulación de la inmunidad.

Inmunización contra la difteria.-La inmunización del personal militar contra la difteria no constituye un procedimiento sistematice y debe emplearse Gnica- mente cuando exista peligro bien definido, limitando la inmunización a los indi- viduos que son susceptibles a la difteria según demuestre la reaccibn de Shick.

(a) Tipo del agente inmunizante.-La sustancia que debe usarse es toxoide diftérico (simple).

(b) Técnica.-La técnica habitual consiste en la administración subcutanea de tres inyecciones de 0.5 CC., 1 CC., y 1 CC., respectivamente, de toxoide, a plazos de unas tres semanas. Las reacciones al toxoide diftérico no son raras en los adultos y en particular en los que demuestran la reacción de tipo combinado de Schick. Para estas personas, así como para las que revelen reacciones contraproducentes al toxoide diftérico, puede dividirse la dosis individual en una serie de dosis gra- duadas que se administran en el transcurso de varios días.

Inmunización contra la escarlatina.-Rara vez está indicada la inmunización del personal militar contra la escarlatina, pero en ciertas circunstancias puede aplicarse este procedimiento para el resguardo de enfermeras, asistentes de hos- pitales y otros íntimamente asociados con casos de escarlatina. La sustancia empleada para esta vacunación es la toxina del estreptococo escarlatinoso. Tén- gase presente que la administración de esta sustancia puede ir acompañada de reacciones intensas, por cuya razón hay que mostrar mucho cuidado al emplearla.

NOTA.-Los plazos prescritos entre las dosis de los varios agentes enumerados deben ser observados lo mejor posible, pero si no pudiere hacerse esto, hay que administrar cuanto antes la dosis o las dosis que faltan sin iniciar una serie nueva.

. .

.+

.L

l

I *