Anemia perniciosa: um relato de caso

Anemia perniciosa: um relato de caso

Pernicious anemia: a case report Anemia perniciosa: un relato de caso

Rudival Faial de Moraes Junior

, Andrea Negrão Costa

, Rodrigo Bona Maneschy

, Maria Silvia de Brito Barbosa

, Carla Daniele Nascimento Pontes

, Lucianna Serfaty de Holanda

,

, Flávia Silva Moura

, Marcela Lopes Martins

, Yuri Jose Almeida da Silva

.

RESUMO

Objetivo: Descrever o caso de uma paciente com anemia perniciosa no serviço de clínica médica da Fundação Santa Casa do Pará. Método: Trabalho Transversal, descritivo, do tipo Relato de Caso, obtido através de prontuário. Detalhamento do Caso: Mulher adulta de 42 anos com quadro inicial de fraqueza e perda progressiva de movimentos dos membros inferiores ao longo do período de 2 anos, chegando inclusive a cursar com paraplegia. Paciente foi investigada com exames laboratoriais e de imagem, sendo que as estruturas anatômicas do sistema nervoso central se mantinham inalteradas. Dosagens laboratoriais demostrando deficiência severa de vitamina B12, endoscopia digestiva com gastrite crônica atrófica e positividade de marcadores de auto-imunidade contra fator intrínseco e contra células parietais determinando o diagnóstico de Anemia Perniciosa. Conclusão: A anemia perniciosa é a causa mais frequente de deficiência de vitamina B12 e deve ser lembrada como diagnóstico diferencial de anemias megaloblástica, pancitopenias e alterações neurológicas, visando tratamento precoce e minimização das sequelas.

Descritores: Anemia perniciosa; Anemia megaloblástica; Vitamina B12.

SUMMARY

Objective: To describe the case of a patient with pernicious anemia in the medical service of the Santa Casa do Pará Foundation. Method: Transversal, descriptive, Case Report, obtained through medical records. Case Detail: A 42-year-old woman with initial weakness and progressive loss of lower limb movements over the 2-year period, even going on to paraplegia. Patient was investigated with laboratory and imaging exams, and the anatomical structures of the central nervous system remained unchanged.

Laboratory dosages demonstrating severe vitamin B12 deficiency, digestive endoscopy with chronic atrophic gastritis, and positivity of autoimmunity markers against intrinsic factor and against parietal cells determining the diagnosis of Pernicious Anemia. Conclusion: Pernicious anemia is the most frequent cause of vitamin B12 deficiency and should be remembered as a differential diagnosis of megaloblastic anemia, pancytopenia and neurological disorders, aiming at early treatment and minimization of sequelae.

Keywords: Pernicious, Anemia; Megaloblastic, Anemia; Vitamin B12.

RESUMEN

Objetivo: Describir el caso de una paciente con anemia perniciosa en el servicio de clínica médica de la Fundación Santa Casa do Pará. Método: Trabajo transversal, descriptivo, del tipo Relato de Caso, obtenido a través de prontuario. Detalle del Caso: Mujer adulta de 42 años con cuadro inicial de debilidad y pérdida progresiva de movimientos de los miembros inferiores a lo largo del período de 2 años, llegando incluso a cursar con paraplejia. El paciente fue investigado con exámenes de laboratorio y de imagen, siendo que las

1 Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará

DOI: 10.25248/REAS280_2018

Recebido em: 3/2018 Aceito em: 4/2018 Publicado em 6/2018

estructuras anatómicas del sistema nervioso central se mantenían inalteradas. Dosificación de laboratorio demostrando deficiencia severa de vitamina B12, endoscopia digestiva con gastritis crónica atrófica y positividad de marcadores de autoin inmunidad contra factor intrínseco y contra células parietales determinando el diagnóstico de Anemia Perniciosa. Conclusión: La anemia perniciosa es la causa más frecuente de deficiencia de vitamina B12 y debe ser recordada como diagnóstico diferencial de anemias megaloblásticas, pancitopenias y alteraciones neurológicas, visando tratamiento precoz y minimización de las secuelas.

Descriptores: anemia perniciosa; anemia megaloblástica; vitamina B2.

INTRODUÇÃO

A vitamina B12, ou cianocobalamina, faz parte de uma família das cobalaminas, é uma vitamina hidrossolúvel, encontrada no tecido animal e estocada no fígado A fonte natural de vitamina B12 na dieta humana é proveniente de alimentos de origem animal como leite, carne e ovos (PANIZ C, GROTTO D, VALENTINI J, et al, 2005).

A anemia megaloblástica é causada por defeito na síntese de DNA, levando a um desequilíbrio entre crescimento e divisão celular, gerando uma divisão celular é lenta, levando à desproporção observada entre o tamanho do núcleo e do citoplasma, a chamada dissociação núcleo-citoplasmática. A conseqüência dessa dissociação é uma eritropoese ineficaz, com destruição eritrocitária desde o ambiente da medula óssea.

A anemia megaloblástica é uma forma relativamente rara de anemia, que se caracteriza pelo aparecimento de células eritróides megaloblásticas (VGM > 110fl), estando a sua gênese geralmente associada a um déficit de Vitamina B12 (cobalamina) ou de Ácido Fólico.

A deficiência de vitamina B12 pode ser assintomática, mas também pode levar a alterações hematológicas, neurológicas, psiquiátricas e gastrintestinais. As causas deste déficit são diversas e incluem anemia perniciosa a qual é secundária a gastrite atrófica crônica e a auto-imunidade contra fatores importantes na absorção da vitamina B12, síndromes de má absorção (doença de Crohn e Whipple, gastrectomia parcial), déficit nutricional (alcoolismo, alimentação vegetariana e idade avançada), esclerodermia, hipertireoidismo, anemias hemolíticas e linfoma. Uma das suas causas mais frequentes na Europa ocidental é a anemia perniciosa, onde chega a atingir uma incidência de 10 - 20 casos por 100.000 habitantes.

A anemia perniciosa é uma das causas mais comuns de deficiência de cobalamina ou vitamina B12 (STABLER e ALLEN, 2004; apud OO e HERNANDEZ, 2017). A prevalência mundial desta patologia ainda é desconhecida. Muitos avanços em pesquisas levaram à conclusão de que a anemia perniciosa é uma doença autoimune caracterizada pela absorção deficiente da cobalamina da dieta (OO e HERNANDEZ, 2017).

Roque et al (2015) apontam que a anemia perniciosa também é mais prevalente em indivíduos que sejam portadores de outras doenças imunes. A deficiência de vitamina B12 altera na função enzimática das células, gerando alteração em processos importantes como a metilação, o que consequentemente leva a elevação de um metabólito importante no metabolismo celular que é a Homocisteina. O excesso de homocisteina, por sua vez, pode interferir no funcionamento adequado de diversos órgãos e sistemas como cardiovascular e neurológico, colaborando para os sintomas e alterações da deficiência de vitamina b12 e levando ao paciente a chance de sequelas irreversíveis dependendo da gravidade da doença e do grau de hiper-homocisteinemia (GARCIA et al, 2005).

A anemia perniciosa é uma condição clínica que leva a deficiência de vitamina B12, gerando assim uma alteração na síntese do DNA, a qual tem como consequência uma eritropoiese ineficaz o que resulta em anemia e, nos casos graves, pode cursar até com pancitopenia e displasias medulares. (PORTO, 2014)

vegetariana, gastrectomias radicais com predomínio de técnicas restritivas, síndrome da alça cega que pode ocorrer após cirurgias corretoras do trato gastrointestinal, síndrome da má-absorção como na doença celíaca, infestação por parasitas, entre outras, pode ocorrer também na pancreatite crônica, no alcoolismo e com uso de medicamentos (ZHOU, ZHANG, XU, 2014).

As principais causas da anemia perniciosa são a mucosa gástrica atrófica por mecanismo autoimune – o que ocorre na gastrite auto-imune; deficiência de fator intrínseco que pode ser genética ou auto-imune;

autoagressão contra células parietais gástricas e fator intrínseco, tumores pancreáticos como o gastrinoma;

doença celíaca devido a síndrome disabsortiva, deficiência de transcobalamina e enterite regional (PORTO, 2014).

Um mecanismo simples porém eficaz e econômico de prevenção de deficiência de vitamina B12 é o estimula oo consumo de alimentos fontes dessas vitaminas do complexo B, o que contribui para a redução dos riscos de doenças vasculares. Outra forma terapêutica é a suplementação com cápsulas ou comprimidos vitaminas B12. (VANNUCCHI & MELO, 2009).

RELATO DE CASO

Uma mulher de 42 anos foi admitida na enfermaria de clínica médica da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará no dia 01/06/2017, com história de parestesia e fraqueza progressiva em membros inferiores, iniciado há cerca de 2 anos, associado a queda do estado geral, astenia, perda ponderal e palidez cutâneo-mucosa. Nega alterações oculares, disfagia ou disartria. Refere que há 8 meses evoluiu com impossibilidade de deambular (paraplegia) e incontinência urinária e fecal. Tem história familiar de alterações neurológicas semelhantes.

Na admissão, paciente encontrava-se em regular estado geral, consciente e orientada, com mucosas hipocoradas, sem alterações na ausculta cardiopulmonar. O exame neurológico mostrava diminuição da força motora de membros inferiores (grau I), hiporreflexia (1+/3+), nível sensitivo C2-C3 e pares cranianos sem alterações.

Os exames complementares apresentavam: Hemoglobina (Hb) 10,7 g/dl; Hematócrito (Ht) 33,4%; VCM 94,1 fl; CHCM 32,1%; RDW 16,9%; Leucócitos 4.410/mm3; Plaquetas 81.900/mm3; Vitamina B12 diminuída (<83 pg/ml); Homocisteina normal 7,3 umol/l; Anticorpo Anti Células Parietais Reagente (1/80); Fator Intrínseco – Auto Anticorpos Reagente (31 ur/ml). Mielograma mostrou medula óssea hipocelular com alteração displásica moderada sugestiva de anemia megaloblástica. As sorologias para HIV, Hepatite B e C, HTLV e VDRL foram não reagentes. O resultado da análise do líquor foi dentro dos padrões de normalidade.

Dentre os exames de imagem realizados, a endoscopia digestiva alta mostrou Pangastrite Enantematosa, com achado na biópsia de Metaplasia Intestinal incompleta focal, atrofia leve a moderada, infiltrado inflamatório linfo-plasmocitário, frequentes eosinófilos, edema e congestão com pesquisa negativa para helicobacter pylori.

A ressonância nuclear magnética de coluna lombo sacra teve como achado a protrusão discal póstero- lateral a direita associada a rotura do ânulo fibroso no nível L5 – S1, reduzindo a amplitude do recesso neuroforaminal ipsilateralmente. Enquanto que as ressonâncias de crânio, coluna cervical e dorsal não apresentaram alterações.

Feito o diagnóstico de anemia perniciosa, teve início a reposição de cianocobalamina parenteral, a principio semanalmente, com posterior espaçamento entre as doses até a frequência de 1 vez por mês.

Após 4 doses do tratamento, paciente apresentou melhora laboratorial significativa com exames de controle mostrando HB 11,2g/dl; HT 34,5%; VCM 90 fl; Leucócitos 4.609/mm3; Plaquetas 391.700, porém com melhora neurológica discreta, paciente já com disfunção cordonal posterior, não sendo possível precisar as sequelas. A paciente continua em tratamento.

DISCUSSÃO

A deficiência de vitamina B 12 pode ser assintomática, assim como pode levar a alterações hematológicas, neurológicas, psiquiátricas e gastrintestinais. As causas deste déficit são diversas e incluem anemia perniciosa, síndromes de má absorção (como doença de Crohn e Whipple, gastrectomia parcial), déficit nutricional (como alcoolismo, alimentação exclusivamente vegetariana e idade avançada), esclerodermia, hipertireoidismo, anemias hemolíticas e linfoma, sendo a causa mais frequente a anemia perniciosa (PRADA D,et al., 2015; VASCONCELLOS LFR, et al., 2002).

A anemia perniciosa afeta indivíduos entre 45-65 anos, sendo rara antes dos 30 anos. É ligeiramente mais comum em mulheres (1.6: 1) (PAULINO E et al., 2008), estado com o caso relatado em consonância com a epidemiologia da doença.

Esta anemia ocorre devido a uma gastrite atrófica, a qual leva a redução de fator intrínseco, que é uma proteína secretada pelas células parietais e fundamental para a absorção de vitamina B12. A gastrite crônica atrófica é reconhecida na Endoscopia Digestiva Alta (EDA) pela perda das pregas gástrica e afilamento da mucosa (PAULINO E et al., 2008).

As manifestações clínicas da deficiência de vitamina B12 podem variar desde os sintomas relacionados a anemia megaloblástica a até os sintomas neurológicos como fraqueza, glossite e parestesias. A anemia pode ocorrer na ausência dos sintomas neurológicos e vice-versa. (PRADA D,et al., 2015; PANIZ C, et al., 2005) .

Inicialmente, a suspeita diagnóstica ocorre com a presença de anemia, com valores de VCM aumentados e reticulócitos baixos, sem que ocorra, necessariamente, alterações em outras séries hematológicas. Além disso, outras alterações hematológicas são a presença de macroovalócitos, neutrófilos hipersegmentados e hipercelularidade na medula óssea com maturação anormal. Além disto, o paciente pode apresentar plaquetopenia.(PANIZ C, et al., 2005). Desta forma, o hemograma apresentado na admissão da paciente, pode corroborar com a hipótese diagnóstica de anemia macrocítica, dentre as quais, está a anemia megaloblástica.

As manifestações neurológicas são consequência de múltiplos danos ao sistemas nervosos central e periférico devido a falta de nutrientes adequados para o bom funcionamento do organismo. Tal fato pode levar desde parestesias nas mãos e pés até ataxia e incapacidade para a marcha. Em alguns casos, pode ocorrer déficits de memória, disfunções cognitivas, demência e transtornos depressivos. A depender da gravidade, alguns pacientes podem desenvolver paraplegia espástica com sequelas neurológicas permanentes (PRADA D,et al., 2015)

O principal desafio nesta patologia consiste em realizar o diagnóstico precocemente, mesmo antes do desenvolvimento de anemia, para prevenir danos neurológicos irreversíveis e evitar predisposição ao câncer gástrico (ZÚÑIGA EC, et al.,2008; CARVALHO R, et al., 2010).

A dosagem de vitamina B12 é importante, pois permite a detecção precoce de baixos níveis deste elemento, evitando, assim, manifestações clínicas mais graves, decorrentes da anemia, além de complicações neurológicas. (SÁ LSM, 2017). Tais valores são considerados baixos, quando inferior a 200pg/ml (148 pmol/l). No entanto, esta dosagem apresenta limitações quanto a sua sensibilidade e controvérsias relacionadas à sua especificidade. Outro importante fator é que este exame sofre influencia direta das concentrações de proteínas ligantes, desta forma, é um indicador fraco do real valor de vitamina B12 disponível às células (PANIZ C, et al., 2005).

Para o diagnóstico através de exames laboratoriais, além da dosagem de vitamina B12, pode-se utilizar ainda homocisteína e ácido metilmalônico, uma vez que estes aumentam seus valores séricos na deficiência da vitamina B12 e são considerados marcadores bioquímicos de referência, sendo o ácido metilmalônico o mais específico. A dosagem de homocisteína pode sofrer interferência pela insuficiência renal, abuso de álcool, deficiência de vitamina B6 e hipotireoidismo (PANIZ C, et al., 2005).

Outro possível método diagnóstico é a medição da Cobalamina ligada a seus transportadores (HoloTC),

demonstrado ser um marcador precoce, mas sua verdadeira utilidade e seu uso adequado são discutíveis (ZÚÑIGA EC, et al.,2008).

Dentre os exames laboratoriais, tem-se ainda a dosagem de alguns anticorpos, como o Anticorpo Anti Célula Parietal (APCA), que está presente em todos os doentes com Gastrite Autoimune e em cerca de 90% dos doentes com Anemia Perniciosa. Este auto anticorpo tem elevada sensibilidade, no entanto apresentam baixa especificidade para o diagnóstico de Anemia Perniciosa, uma vez que possui prevalência de 2-5% na população em geral, além de estar presente em cerca de 30% dos doentes com outras patologias autoimunes, como tireoidite autoimune, anemia por déficit de ferro, diabetes e insuficiência adrenal. O Anticorpo Anti-Fator Intrínseco raramente aparece na Gastrite Autoimune que não é acompanhada de Anemia Perniciosa. Por esta razão é considerado mais específico que o APCA para o diagnóstico de Anemia Perniciosa e está presente em 70% dos pacientes portadores desta enfermidade. A presença de ambos os marcadores confirma o diagnóstico de Anemia Perniciosa(SOUSA G, SOUSA MJR,2012).

A endoscopia digestiva alta é um dos métodos de imagem utilizados para elucidação diagnóstica, uma vez que permite observar a presença de atrofia de mucosa gástrica, exceto no antro, assim como verificar a presença de outras lesões gástricas como pólipos e carcinomas, que podem estar associados à anemia perniciosa(PAZ R, et al.,2005).

O teste de Schilling auxilia na identificação da má absorção de cianocobalamina e anemia perniciosa, uma vez que mede a absorção de vitamina B12 radioativa. O teste é dividido em duas etapas, Schilling I que envolve a dosagem de cobalamina excretado na urina em 24 horas a 48horas e Schilling II que dosa a cobalamina após administração de fator intrínseco. Na anemia perniciosa, o teste I está baixo e normaliza no teste II(ZÚÑIGA EC, et al.,2008).

O tratamento clássico desta anemia consiste na correção da deficiência e é realizado através da reposição parenteral, via intramuscular, de vitamina B12, na posologia de 1.000mcg por semana, por quatro semanas consecutivas, seguida de reposição mensal¹⁰. Em casos de pacientes com repercussão neurológica devem receber injeções a cada duas semanas por seis meses e, então, mensalmente até o fim da vida¹. Caso o paciente que apresente alguma contraindicação à reposição parenteral, como distúrbios de hemostasia, pode-se realizar a reposição via oral, na dose de 500 a 2000mcg por dia (MARTINS MA, et al., 2017).

CONCLUSÃO

A anemia perniciosa tem uma incidência elevada, é uma das causas mais frequentes de deficiência de vitamina B12 e pode cursar com complicações graves e deve ser lembrada como diagnóstico diferencial de anemias megaloblástica, pancitopenias e alterações neurológicas, visando diagnóstico eficaz e tratamento precoce e minimização das sequelas.

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