F
ACULDADE DEO
DONTOLOGIAA
VALIAÇÃO DO CRESCIMENTO DA NASO
,
BUCO
E LARINGOFARINGE EM CRIANÇAS DOS
4
AOS
6
ANOS DE IDADE
.
E
STUDO
L
ONGITUDINAL
Sérgio Henrique Casarim Fernandes
B
ELOH
ORIZONTE-
MG
Sérgio Henrique Casarim Fernandes
A
VALIAÇÃO DO CRESCIMENTO DA NASO
,
BUCO
E LARINGOFARINGE EM CRIANÇAS DOS
4
AOS
6
ANOS DE IDADE
.
E
STUDO
L
ONGITUDINAL
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado da Faculdade de Odontologia
da Pontifícia Universidade Católica de
Minas Gerais como parte dos requisitos
necessários para a obtenção do título de
Mestre em Odontologia, área de
concentração: Ortodontia.
Orientadora: Prof. Dra. Vânia Célia Vieira de Siqueira
B
ELOH
ORIZONTE-
MG
F
ACULDADE DEO
DONTOLOGIA DAPUC-MG
D
EDICATÓRIA
Dedico este trabalho a D
EUS, pelas oportunidades
Ao meu, Pai J
OSÉH
ENRIQUESF
ERNANDESque sempre
Ao meu avô, Â
NGELOC
ASARIM, que para mim foi
À minha Mãe, M
ARIAE
LENAC
ASARIMF
ERNANDESque sempre me auxiliou e me
À minha esposa, M
ARELISER
OSA DEP
INAF
ERNANDES, pela força e compreensão durante
À minha orientadora, P
ROF.
V
ÂNIAC
ÉLIAV
IEIRA DES
IQUEIRA, que nunca poupou esforços nem
A
GRADECIMENTOS
AOS MEUS SÓCIOS na CLIDEF ORTODONTIA, pelo companheirismo nos momentos
de minha ausência, dedicados ao mestrado.
A MEUS COLEGAS ADAUTO E SIMONE, parceiros principais nesta caminhada de alegrias
e tristezas, sempre companheiros dividindo as dificuldades, e participando das alegrias, vocês realmente são não somente colegas de mestrado e sim companheiros de caminhada.
AOS COLEGAS DE MESTRADO, novos amigos que para sempre levarei comigo as lembranças dos momentos vividos.
AOS MESTRES pela doação de parte de seus conhecimentos para nosso aprimoramento
profissional.
AOS FUNCIONÁRIOS DA PUC-Minas pelo auxilio na mais diversas situações, pois vocês
são parte fundamental neste aprendizado.
À TODAS AS PESSOAS que contribuíram para a realização deste trabalho seja
diretamente ou indiretamente, deixo aqui meus sinceros agradecimento.
S
UMÁRIOL
ISTA DEF
IGURAS...XI
L
ISTA DET
ABELAS...XII
L
ISTA DEG
RÁFICOS...XIV
R
ESUMO...XVI
A
BSTRACT...XVII
1. I
NTRODUÇÃO...01
2. R
EVISÃO DAL
ITERATURA...05
2.1
ANATOMIA DAF
ARINGE...06
2.2
A
VALIAÇÃO DO ESPAÇO NASOFARINGEANO...08
3. P
ROPOSIÇÃO...39
4. M
ATERIAL EM
ÉTODOS...41
4.1
M
ATERIAL...42
4.2
M
ÉTODOS...44
4.2.1 - Critérios para seleção da amostra ...44
4.2.1.1 - Critérios de inclusão das telerradiografias...45
4.2.1.2 - Critérios de exclusão das telerradiografias ...46
4.2.2
-
O
BTENÇÃO DO CEFALOGRAMA...47
4.2.2.1-
D
ELIMITAÇÃO DO DESENHO ANATÔMICODE INTERESSE...48
4.2.2.2
–
I
DENTIFICAÇÃO E DEMARCAÇÃO DOS PONTOS CEFALOMÉTRICOS...50
4.2.2.4
-
M
ENSURAÇÃO DAS GRANDEZAS LINEARES...54
4.2.3
-
M
ETODOLOGIA EMPREGADA PARA ANÁLISE ESTATÍSTICA....56
5. D
ADOS E RESULTADOS...58
6.
DISCUSSÃO...67
6.1-
S
OBRE A AMOSTRA UTILIZADA...68
6.2
-
S
OBRE A METODOLOGIA EMPREGADA...73
6.3
-
S
OBRE OS DADOS OBTIDOS...79
L
ISTA DEF
IGURASFIGURA 1 –– Radiografias cefalométricas tomadas em norma lateral, mostrando o
aspecto das vias aéreas superiores e tonsila adenoideana ...03
FIGURA 2– Anatomia da faringe...07
FIGURA 3 –Visão lateral da região da naso, buco e laringofaringe com presença da
tonsila adenoideana (área destacada)...09
FIGURA 4 –– Número de telerradiografias, em norma lateral, para ambos os sexos
aos 4 e 6 anos de idade...42
FIGURA 5 – Paquímetro digital utilizado para aferições das medidas ...47
FIGURA 6 – Identificação das estruturas dento-esqueléticas do perfil tegumentar e
das vias aéreas superiores. ...50
FIGURA 7 – Identificação e demarcação dos pontos cefalométricos utilizados...53
FIGURA 8 – Demarcação dos planos e linhas ENA-ENP, COPMD-COMP, Go-Me,
Gn-Co... ...54
FIGURA 9 – Traçado cefalométrico com os planos e segmentos de reta avaliados para medição da naso,buco e laringofaringe: Pa-Pp, Oa-Op, Ma-Mp,
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Medidas obtidas para jovens do sexo masculino ... 59
TABELA 2 – Medidas obtidas para jovens do sexo feminino ... 60
TABELA 3 - Idade média de obtenção das telerradiografias, valores máximos, mínimos, desvio padrão, e intervalo entre as tomadas das
telerradiografias ... 61
TABELA 4 -Média, desvio padrão e intervalo de obtenção das telerradiografias
dos jovens para cada um dos sexos individualmente...61
TABELA 5 - Avaliação estatística com o teste “t” de student para as idades médias dentro dos grupos (4 e 6 anos) e do intervalo de avaliação das
telerradiografias...62
TABELA 6 – Médias e desvio padrão para as jovens do sexo feminino ... 62
TABELA 7 – Médias e desvio padrão para os jovens do sexo masculino ... 63
TABELA 8 – Análise estatística com o teste “t” de student para avaliação as medidas
obtidas no grupo de jovens do sexo feminino... 63
TABELA 9 – Análise estatística com o teste “t” de student para avaliação as medidas
obtidas no grupo de jovens do sexo masculino... 64
TABELA 10 - Médias e desvio padrão para as medidas avaliadas de 4 anos de idade nos jovens de ambos os sexos ... 64
TABELA 11 - Médias e desvio padrão para as medidas avaliadas de 6 anos de idade nos jovens de ambos os sexos ... 65
TABELA 12 -Avaliação estatística pelo teste “t” de student das medidas para
verificação de diferenças do crescimento da nasofaringe entre os sexos
TABELA 13 -Avaliação estatística pelo teste “t” de student das medidas para
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - Gráfico BOX-PLOT apresentando as médias das idades iniciais e
finais dos pacientes avaliados para ambos os sexos ... 73
GRÁFICO 2 - Gráfico BOX-PLOT apresentando o intervalo de observação entre as
tomadas das telerradiografias, para ambos os sexos... 73
GRÁFICO 3 – GráficosBOX-PLOT apresentando as médias obtidas na linha Pa-Pp
em cada uma das idades avaliadas para ambos os sexo... 84
GRÁFICO 4 – Gráficos BOX-PLOT apresentando as médias obtidas para Pa-Pp para
os sexos feminino e masculino em ambas as idades avaliadas... 84
GRÁFICO 5 – Gráficos mostrando as médias obtidas na linha Su-In em cada
uma das idades avaliadas para ambos os sexo ...85
GRÁFICO 6 – Gráficos BOX-PLOT apresentando as médias obtidas para Su-In
para os sexos feminino e masculino em ambas as idades avaliadas ... 86
GRÁGICO 7 - Gráficos BOX-PLOT mostrando as médias obtidas na linha Oa-Op
em cada uma das idades avaliadas para ambos os sexo... 89
GRÁFICO 8 - Gráficos BOX-PLOT apresentando as médias obtidas para Su-In
para os sexos feminino e masculino em ambas as idades avaliadas ... 91
GRÁFICO 9 - Gráficos BOX-PLOT mostrando as médias obtidas na linha Ma-Mp
em cada uma das idades avaliadas para ambos os sexo... 93
GRÁFICO 10 - Gráficos BOX-PLOT apresentando as médias obtidas para Ma-Mp
ANEXOS
ANEXO 1 - Autorização do Comitê de Ética em Pesquisa Odontológica da
PUC-Minas, autorizando a realização desta pesquisa ... 109
ANEXO 2 - Carta de autorização dirigida aos pais para a realização de exame clínico ... 110
ANEXO 3 - Ficha Clínica utilizada como parte da coleta de dados das crianças utilizadas para este estudo (folha 1) ... 111
R
ESUMOSabendo-se da importância das vias aéreas superiores para uma respiração normal e, conseqüentemente, para o crescimento e desenvolvimento crânio-facial, torna-se fundamental o conhecimento de como e quanto cresce o espaço faringeano. Assim, elaborou-se este estudo para avaliar o crescimento das vias aéreas superiores através de telerradiografias, em norma lateral de 22 crianças (8 do sexo masculino e 14 do feminino) radiografadas aos 4 anos e posteriormente aos 6 anos de idade seguindo a mesma metodologia para obtenção das telerradiografias em ambas as idades. Avaliaram-se quatro medidas lineares sobre o traçado cefalométrico: Pa-Pp e Su-In, para avaliar o crescimento da nasofaringe, Oa-Op para a bucofaringe e Ma-Mp para a laringofaringe. Após obtenção dos valores, todas as medidas avaliadas apresentaram crescimento entre as idades de 4 e 6 anos. Para as crianças do sexo masculino encontrou-se um crescimento de 2,03mm para Pa-Pp, 1,11mm para Su-In (nasofaringe), 0,52mm para Oa-Op (bucofaringe) e 1,44mm para Ma-Mp (laringofaringe), enquanto que para as crianças do sexo feminino encontrou-se os valores de 3,18mm para Pa-Pp, 0,62mm para Su-In (nasofaringe), 0,79mm para Oa-Op (bucofaringe) e 0,55mm para Ma-Mp (laringofaringe). Após realização da análise estatística com o teste “t” de student, somente a medida Pa-Pp nas meninas apresentou crescimento estatisticamente significante e, ainda, não se encontrou diferença entre os sexos.
A
BSTRACTThe upper airway plays an important role in the craniofacial growth and development. Since any reduction on the air flow may produce severe changes in the normal craniofacial development of a child, it becomes of paramount importance to obtain a comprehensive knowledge of how the nasopharynx is developed. So, this study evaluated the development of the upper airways of 22 children (8 male and 14 female) through their cephalometric radiographs at 4 and 6 years of age. Four linear measurements were assessed (Pa-Pp, Oa-Op, Ma-Mp and In-Su) in order to evaluate the development of the nasopharynx, oralpharynx and laryngopharynx. The student “t” test was showed that only the Pa-Pp measurement revealed statistically significant growth in girls and there was also no difference between the sexes.
1
I
NTRODUÇÃOAs vias aéreas superiores contribuem para o crescimento e o desenvolvimento craniofacial. Dentre as principais estruturas das vias aéreas superiores, observa-se o espaço nasofaringeano onde se desenvolvem as amígdalas adenoideanas que por vezes hipertrofiam-se demasiadamente, prejudicando ou até mesmo obstruindo, a passagem de ar nesta região. Sabendo-se que qualquer alteração na passagem do fluxo de ar pode acarretar em alterações no desenvolvimento craniofacial da criança, torna-se importante melhorar nossos conhecimentos sobre como e quanto se desenvolve o espaço nasofaringeano.
As diferenças na morfologia facial encontradas numa mesma população ocorrem devido, em quase sua totalidade, às tendências hereditárias, porém a face, assim como todo o organismo, pode apresentar o seu curso de crescimento e desenvolvimento alterados, inibidos ou desviados ocasionados por fatores intrínsecos ou extrínsecos. 36
As alterações funcionais, ocasionadas por uma redução do espaço nasofaringeano, associam-se a desvios no padrão de crescimento esquelético, facial e a efeitos adversos no desenvolvimento da oclusão. 30, 32, 43, 44, 51
Uma hipertrofia adenoideana, que exceda o aumento usual da capacidade nasofaringeana, comumente ocasiona uma alteração no padrão respiratório. 18
Realizaram-se diversos estudos para avaliar o crescimento e desenvolvimento das adenóides em crianças e adolescentes, mas nenhum deles se propôs a avaliar o
FIGURA 1 – Radiografias cefalométricas, em norma lateral, mostrando o aspecto das vias aéreas superiores e tonsila adenoideana (região evidenciada)
A – Vias aéreas superiores normais
B – Vias aéreas superiores mostrando um aumento da tonsila adenoideana C – Vias aéreas superiores mostrando um aumento exagerado da tonsila adenoideana
A
B
desenvolvimento e/ou crescimento normal dos espaços da naso, buco e laringofaringe em crianças mais novas (4 a 6 anos de idade).
Sabendo-se da importância de uma respiração nasal eficiente para o desenvolvimento das estruturas dento-crânio-faciais, muitas crianças são submetidas a uma adenoidectomia precoce e, em alguns casos, sem uma real necessidade e sim, devido ao desconhecimento do padrão normal de desenvolvimento destas estruturas.
2
R
EVISÃO DAL
ITERATURA2.1
A
NATOMIA DAF
ARINGEA faringe é um conduto musculomembranoso que se inicia nas fossas nasais seguindo pela cavidade bucal, terminando, na laringe e no início do esôfago. Constitui-se portanto, de uma verdadeira “encruzilhada” aerodigestiva, permitindo a passagem do ar na respiração e do bolo alimentar na deglutição. Está, situada posteriormente, em relação à cavidade nasal e bucal e anteriormente, em relação, à coluna cervical. Verticalmente, encontra-se abaixo da apófise basilar, do osso occiptal e acima da laringe e do esôfago. 16
Na parede anterior da nasofaringe, encontram-se as fossas nasais, sendo a parede superior ocupada na criança por uma aglomeração de tecido linfóide denominada de amígdala faringeana e cuja hipertrofia conhecemos como vegetações adenoideanas. Em suas paredes laterais, a nasofaringe apresenta os orifícios faríngeos da tuba auditiva, a qual estabelece comunicação entre a nasofaringe e o ouvido médio. A parede anterior da bucofaringe comunica-se amplamente com a cavidade bucal, com a qual é limitada pelo véu palatino. Este origina duas pregas musculares denominadas pilares, anterior e posterior que, ao se dirigirem para a base da língua, separam-se, alojando a amígdala palatina. A parede anterior da laringofaringe, finalmente, corresponde à cartilagem da epiglote, ao orifício superior da laringe e à face posterior da cartilagem cricóide. Lateralmente, constituem as goteiras faringolaríngeas ou seios piriformes, os quais terminam no início do esôfago. 16, 21
Toda superfície interna da faringe é forrada por uma mucosa revestida superficialmente, por epitélio de natureza cilíndrica ciliada vibrátil na nasofaringe e do tipo pavimentoso estratificado na buco e laringofaringe (adaptação sofrida devido à passagem do bolo alimentar). Abaixo da camada epitelial da mucosa, encontram-se as mucíparas e folículos linfóides. A inervação motora da faringe e a maior parte da sensitiva são fornecidas pelo plexo faríngeo, formado por ramos faríngeos do nervo vago e do glossofaríngeo. A irrigação sangüínea, por sua vez, é suportada, principalmente, pelas artérias faríngeas ascendentes e tireóidea inferior, ambas derivadas da carótida externa. Além destas, plexos venosos são encontrados, abaixo da mucosa 21.
2.2
A
VALIAÇÃO DO ESPAÇON
ASOFARINGEANOAs amígdalas faringeanas, palatinas e linguais formam o conjunto de estruturas linfáticas da região póstero-superior do tracto respiratório, denominado de anel de Waldeyer 11 .
Segundo GARDNER, GRAY e O’RAHILLY 16 , em 1971, e JUNQUEIRA e
do palato mole, numa região denominada “cavum” ou nasofaringe. Em norma lateral, desenvolve-se de tal forma que pode ser visualizada em telerradiografias: surge como uma protuberância convexa voltada para a superfície superior ou nasal do palato mole. No plano sagital mediano, ela está inserida na região inferior do corpo do esfenóide e porção basilar do osso occipital, bem como, à parede faringeana posterior. Sua inserção, no teto da nasofaringe, pode-se estender anteriormente, até às conchas nasais posteriores. A borda anterior encaminha-se para baixo do teto da nasofaringe, aproximando-se do palato mole em graus variáveis, individualmente. Em seguida, o tecido adenoideano dirige-se póstero-inferiormente para formar a borda inferior. Esta borda se mescla à parede faringeana posterior, ligeiramente acima ou ao nível do tubérculo anterior da vértebra atlas (FIG 3).
Segundo os autores 16, 21, 27, as amígdalas possuem como principais funções: produção de linfócitos, destruição de microorganismos, desintoxicação local e proteção do organismo.
FIGURA 3 – Visão lateral da região da naso, buco e laringofaringe com presença da tonsila adenoideana (área destacada).
A – visão em radiografia cefalométrica, em norma lateral; B – desenho anatômico representativo da nasofaringe. Fonte B: GARDNER, GRAY, O’RAHILLY, 1971
Para NEIVERT 36, em 1939, as diferenças faciais, encontradas numa população, são em quase sua totalidade, devido às tendências hereditárias implícitas nos genes. Porém, a face, assim como todo o organismo, pode ter seu curso de crescimento e desenvolvimento alterado, inibido ou desviado por alterações dos fatores da saúde, do relacionamento das estruturas orgânicas ou por influências ambientais.
Avaliando cefalometricamente, a importância do tecido da tonsila faringeana para a ortodontia, SUBTELNY 51, em 1954, concluiu que o seu crescimento excessivo, pode obstruir a cavidade nasofaríngica. Não se visualiza tridimensionalmente na telerradiografia, em norma lateral, o tecido da tonsila faringeana mas, somente no plano médio sagital. O tecido linfóide cresce para baixo e para frente, possivelmente, influenciado pelo crescimento da face. Segundo o autor, dos 2 aos 3 anos de idade, a tonsila faríngea cresce rapidamente, ocupando metade da cavidade nasofaríngica, e alcança o seu pico aos 10 ou 11 anos de idade ou no mais tardar 14 ou 15 anos. A dimensão ântero-posterior da nasofaringe se estabelece cedo, mas a dimensão vertical continua seu desenvolvimento até aproximadamente, 17 ou 18 anos de idade, quando a maxila completa seu crescimento. A altura da nasofaringe aumentaria, como resultado do crescimento descendente do palato. A partir da adolescência, o tecido adenoideano inicia um processo de atrofia, nesta fase, o espaço nasofaringeano torna-se mais amplo. Ainda, segundo o autor, a tonsila faringeana pode se desenvolver excessivamente, aumentando sua massa, mais rápido, que o palato decresce, podendo ocasionar uma obstrução da passagem do ar pela nasofaringe.
papel das telerradiografias, em norma lateral, para examinar o tamanho da nasofaringe e a quantidade de tecido linfóide presente. Neste estudo, determinou a variação normal do tamanho da tonsila nasofaringeana em crianças de diferentes idades, medidas em telerradiografias, em norma lateral. Avaliou 140 crianças, 90 meninos e 50 meninas, nas idades entre 3 meses e 15 anos. Nenhuma das crianças apresentava infecção de ouvido, nariz, garganta e tórax, também não apresentavam propensão a infecções, alergias ou doenças respiratórias. Obteve radiografias, com a criança numa posição horizontal, posicionando o filme próximo à cabeça da criança, sendo a distância foco-filme de 74 a 78 cm, e realizando-se a exposição com o paciente em respiração nasal. Mediu a maior largura do derealizando-senho anatômico anterior do tecido tegumentar ao tubérculo nasofaringeano nas radiografias sobre uma linha perpendicular ao teto do osso da nasofaringe. Encontrou uma largura média de tecido tegumentar para o grupo abaixo de 1 ano de 7.5 mm (variando de 5 a 11mm). As médias subseqüentes aumentaram levemente de 12 a 14 mm na idade de 6 anos e a partir de então variou entre 13.2 e 14.3 mm até a idade de 15 anos (medidas estas sem significância estatística; quando combinados os resultados de 2 para 15 anos, e sem diferenças entre os sexos). O autor afirmou ainda que o tecido adenoideano passa a ser patológico quando ultrapassa 7mm de espessura.
concluiu que a hereditariedade é o fator primário para o desenvolvimento morfológico e que fatores ambientais podem alterar esse desenvolvimento, desta forma, fatores como problemas respiratórios e deglutição atípica devem ser considerados como parte do diagnóstico ortodôntico, também depende destes fatores a estabilidade dos resultados pós-tratamento.
Alguns autores aconselham o emprego da telerradiografia, em norma lateral, ou da cinerradiografia em 3 dimensões pela precisão, pois permitem a visualização da forma e do inter-relacionamento das estruturas envolvidas com a deglutição fonação e respiração. 34, 55
Existe uma concordância entre os autores na afirmação de que quanto menor a largura da nasofaringe, menor a massa de tecido adenoideano, necessária para causar uma obstrução do espaço nasofaringeano e vice-versa 13, 30, 36, 54. Desta forma, nota-se que a relação entre o tamanho da adenóide e o da nasofaringe circundante é fundamental na determinação do espaço nasofaringeano e, conseqüentemente, do grau de bloqueio ou obstrução nasal, portanto, do padrão respiratório. Em casos de restrição do espaço aéreo das vias superiores, a criança pode desenvolver uma série de problemas na fala, respiração, crescimento craniofacial, entre outros.
necessários grandes aumentos volumétricos da adenóide para a ocorrência de uma obstrução, pois na maioria dos casos a faringe também encontra-se ampla.
Segundo BAILEY 5 e colaboradores, em 1973, a amígdala faringeana sofre, comumente, um processo de hipertrofia, principalmente na infância, que lhe confere a denominação de adenóide ou vegetação adenóide.
Neste mesmo ano, DUNN, GREEN, e CUNAT 13, relataram que, o aumento em massa da adenóide ocorre, proporcionalmente, mais rápido que a velocidade de aumento da dimensão do espaço nasofaringeano, ou o crescimento mais lento do palato, contribuindo para uma aproximação da massa adenoideana à superfície do palato mole. Desta forma, essas alterações causam bloqueios variáveis do espaço nasofaringeano, podendo chegar até a uma obstrução completa quando a borda inferior da adenóide passa a tocar a superfície superior do palato mole. A partir destas evidências, os autores sugeriram que ao invés de se utilizar o tamanho da adenóide em relação ao da nasofaringe, poderia ser usado o espaço nasofaringeano resultante desta relação, como indicador do grau de obstrução nasal e da possibilidade de respiração bucal.
anos com variação de 3 anos. O exame das telerradiografias mostrou que somente em 5 crianças existiu uma adenoidectomia completa. O tamanho da nasofaringe nos meninos aumentou 150% do primeiro ano aos 17 anos e 9 meses. As meninas apresentaram um aumento similar no tamanho da área da nasofaringe, exceto no valor máximo que ocorreu aos 13 anos e 9 meses. A maturação da área da nasofaringe encontrava-se similar para meninos e meninas. O ângulo formando pelas linhas palatino com esfenóide, manteve-se relativamente constante da infância a maturidade. A profundidade da área da nasofaringe manteve-se constante para as meninas e apresentou um ligeiro aumento para os meninos dos 3 anos e 9 meses à maturidade. A altura máxima nos meninos aumentou continuamente até o final do estudo e nas meninas a altura máxima aconteceu aos 12 anos. Segundos os autores, as meninas apresentam uma quantidade de aumento da área da nasofaringe maior em cada ano, mas o crescimento cessa 5 anos antes que os meninos. O ângulo formando pelas linhas palatino com esfenóide e a profundidade nasofaringeana, estabeleceram-se nos períodos precoces da vida e contribuíram pouco para o aumento da área nasofaringeana. O aumento na área da nasofaringe coincidiu com o deslocamento do osso esfenóide o qual aumentou a altura da nasofaringe. Restrições nas vias aéreas nasofaringeanas ocorrem freqüentemente nas idades pré-escolares e primárias devido a hipertrofia adenoideana a qual excede o aumento normal da capacidade nasofaringeana.
contorno desta para cima. Mediram em papel gráfico a área entre esta linha, a margem anterior da adenóide e a base do crânio. Além disso, traçaram também uma linha unindo o ápice da adenóide até a parede posterior do “antrum”, o que representou a largura das vias aéreas nasofaringeanas. Após sua remoção, a adenóide passou por lavagem, secagem, medição, pesagem e avaliação de seu volume. O presente trabalho mostrou que a telerradiografia, em norma lateral, representou um método preciso para avaliar o tamanho da massa da adenóide, ao contrário de sinais e sintomas pré-operatórios, os quais são pobres para predizer o volume da adenóide. Ainda, encontraram uma correlação positiva entre o tamanho das vias aéreas nasofaringeanas e o tamanho da adenóide.
QUICK e GUNDLACH 41, em 1978, notaram que 63% dos 62 pacientes com um plano mandibular aberto e face longa, apresentaram uma diminuição nasofaringeana enquanto que apenas 23% dos 51 pacientes com plano mandibular fechado e face curta apresentavam tal diminuição. A análise cefalométrica dos dois grupos de pacientes indicou que a cavidade nasofaringeana apresentou-se menor no grupo de face longa, nos quais bastavam aumentos moderados da adenóide para causar sintomas marcantes de obstrução respiratória superior. Um outro fato que reforça estas afirmações consiste em que a resistência nasal é, em média, maior nas crianças com face longa e estreita que naquelas com face ampla e curta.
maior convexidade ao longo da margem anterior da adenóide até uma linha desenhada ao longo da parte reta da margem inferior do osso esfenóide. A proporção AN expressa o tamanho da adenóide e a patência das vias aéreas da nasofaringe. Esta proporção como indicador do tamanho da adenóide foi determinado pela avaliação das medidas de 1.398 telerradiografias, em norma lateral, de crianças e comparadas com um exame visual subjetivo executado por profissionais treinados e experientes em 92 crianças da amostra. Encontraram uma taxa de correspondência do AN com o exame clínico acima de 0,80 em 34 de 36 crianças examinadas (94%), nas quais se julgavam apresentar adenóides hipertrofiadas.
JEANS 24 e colaboradores, em 1981, mediram o espaço nasofaringeano em telerradiografias, em norma lateral, e obtidas anualmente de 41 crianças (19 do sexo masculino e 22 do feminino) com crescimento considerado normais do King´s College Dental Hospital e observadas durante um período de 20 anos. O período mínimo estudado de cada criança ocorreu com 12 anos e o máximo com 16 anos de observação, entre as idades de 3 aos 11 anos anualmente, e em anos alternados até os 19 anos. Os autores concluíram que o tamanho e a forma dos tecidos moles das crianças modificam-se ano após ano, sendo que a convexidade anterior da adenóide em idades precoces se altera para uma forma côncava na maturidade. Ainda segundo os autores, o tecido adenoideano parece crescer mais rapidamente que a nasofaringe dos 3 aos 5 anos, com uma conseqüente diminuição do diâmetro das vias aéreas superiores nesse período. A partir desta idade, o tecido adenoideano permanece relativamente constante enquanto que a nasofaringe aumenta em diâmetro, aumentando o espaço das vias aéreas superiores. Encontraram ainda, uma significante diferença entre os sexos, que aumenta progressivamente na área da nasofaringe a partir dos 13 anos de idade, sendo de maior relevância nos meninos.
amostra. Utilizaram telerradiografias, em norma lateral, e de posse dos traçados, avaliaram: 1- a profundidade sagital das vias aéreas através da nasofaringe (ad1-pm); 2 - a espessura do tecido mole na parede posterior da nasofaringe ao longo da linha pm-ba ad1-ba; 3 - a espessura do tecido mole na parede posterior da nasofaringe ao longo da linha pm-so ad2-so; 4 - a área de tecido mole em relação a área do corpo nasofaringeo e; 4 - a profundidade sagital do corpo da nasofaringe. Os resultados mostraram que a espessura de tecido mole sobre a parede posterior da nasofaringe, encontrava-se mais larga aos 5 anos de idade e diminuiu subseqüentemente até os 10 anos. Observaram um leve aumento entre os 10 e os 11 anos de idade e a partir de então diminuiu continuamente até o final do estudo. As vias aéreas são mais estreitas aos 5 anos de idade, aumentando entre 5 e 10 anos e após os 11 anos. O tecido linfóide sobre a parede posterior da nasofaringe não seguiu a curva de Scammon. Não encontraram diferenças entre os sexos para uma mesma fase de desenvolvimento ósseo.
LINDER-ARONSON 32, em 1983, avaliou o crescimento da parede posterior da nasofaringe em 28 meninos e 21 meninas com idades entre 3 e 16 anos, utilizando telerradiografias tomadas anualmente, selecionadas aleatoriamente de crianças sem adenoidectomias do material longitudinal coletado por LEIGHTON do Kings College
Hospital de Londres. Estudou a profundidade sagital das vias aéreas nasofaringeanas; a
do estudo (embora um leve aumento tenha ocorrido em torno dos 11 anos de idade, diminuindo até o final do estudo).
McNAMARA JR 33, em 1984, sugeriu um método de análise cefalométrica para avaliações e plano de tratamento dos pacientes submetidos a tratamento ortodôntico e/ou cirurgia ortognática. Relacionou a posição maxila e da mandíbula entre si e em relação à base craniana. Estabeleceu critérios para avaliação da posição ântero-posterior e vertical dos incisivos superiores e inferiores. Finalmente, sugeriu uma nova forma para avaliação das vias aéreas superiores, em crianças e em adultos, na região da naso e bucofaringe, fornecendo valores considerados normativos. O autor preconizou, como método de avaliação da nasofaringe, a menor distância linear do ponto mais próximo da metade anterior do palato mole, à parede faríngea posterior (NFa-NFp), encontrando para esta medidas os seguintes valores: aos 9 anos 13mm, aos 11 anos 14mm e na idade adulta 17,4mm (nesta idade medidas inferiores a 5mm podem significar obstrução). Avaliando a bucofaringe, mediu-se a distância do ponto onde, radiograficamente, a borda posterior da língua cruza com a borda inferior da mandíbula, até o ponto mais próximo da parede posterior da faringe. Os valores normais segundo o autor seriam: aos 9 anos 11mm, aos 11 anos 12mm e na idade adulta de 13 a 15mm (nesta idade, medidas acima de 15mm podem indicar hipertrofia das amígdalas).
deste total 11 apresentavam uma Classe I de Angle, 13 Classe II, 1ª div. e 1 Classe II, 2ª div. Todas as crianças apresentavam também espaço nasofaringeano amplo e livre de quaisquer obstruções. Grupo 2 - 25 telerradiografias de crianças sendo 13 do sexo masculino e 12 do feminino com idade média de 11 anos e 5 meses, sendo que deste total 12 apresentavam uma Classe I, de Angle, 13 Classe II div. 1. Todas as telerradiografias deste grupo exibiam imagens de redução evidente do espaço nasofaringeano, pela proximidade do tecido adenoideano da parede superior do palato mole. Após a separação das telerradiografias em grupos, avaliaram-se diversas medidas com o propósito de observar as alterações cefalométricas advindas de crianças com obstrução das vias aéreas superiores causadas por hipertrofia das adenóides. Com base neste estudo, o autor concluiu que nas crianças onde a adenóide apresentava-se hipertrófica, algumas alterações evidenciaram-se tais como: retrusão da maxila e mandíbula em relação a base do crânio; espinha nasal posterior e gônio situando-se mais posteriormente em relação à basituando-se do crânio; planos oclusal e mandibular apresentavam uma inclinação acentuada divergindo para anterior; posicionamento mais inferior e posterior do mento mandibular; altura facial anterior inferior aumentada; e, incisivos superiores e inferiores com sobre erupção em relação à sua base óssea. Além disso, encontrou ainda, uma menor curvatura da parede faringeana posterior, e nenhuma alteração no ângulo da base do crânio, no ângulo goníaco, no plano palatino, na altura facial ântero-superior e no irrompimento dos molares.
funcionando como uma barreira contra infecções e de participar dos processos imunológicos, daí o interesse em preservá-lo. Entretanto, sua hiperplasia pode ocasionar sérios problemas como: respiração bucal, patologias ópticas, infecções respiratórias, desequilíbrio físico, sobrecarga cardíaca direita entre outros. Assim, um método objetivo que avalie a dimensão do tecido adenoideano torna-se fundamental. Entre os procedimentos para avaliação na nasofaringe encontramos: rinoscopia posterior e nasofaringoscopia, palpação do “cavum”, telerradiografias, em norma lateral e tomografias da nasofaringe. Dentre eles, por razões de facilidade, objetividade e de evitar traumatismos, a telerradiografia, em norma lateral, geralmente representa o procedimento de escolha. Desta forma o autor sugeriu uma técnica para a obtenção das telerradiografias, em norma lateral, e também da avaliação da nasofaringe nestas radiografias. Segundo o autor, para obtenção da radiografia, a criança deve estar a 80 cm do foco de Rx, em pé, com a cabeça em normoextensão, em perfeita lateralidade, com a boca entreaberta e respirando suavemente por esta. Nesta posição, torna-se fácil observar três estruturas anatômicas: apófise clinóide anterior, coroa do último dente erupcionado e a articulação occipto-atlóide. Com estes três pontos, pode-se desenhar um triângulo aparentemente isóscele, a bissetriz do ângulo superior deste passa pela nasofaringe de modo a poder obter um valor porcentual deste ocupado pelo tecido adenoideano (entre a parede postero-superior de palato mole e parede inferior do esfenóide).
BILLING 6 e colaboradores, em 1988, examinaram a influência da hereditariedade como determinante das variações do espaço nasofaringeano. Avaliaram crianças gêmeas, sendo as que se submeteram a adenoidectomia excluídas. Dividiram os gêmeos em dois grupos: 11 pares monozigotos e 23 pares de dizigotos. Para determinação do padrão genético utilizaram-se testes sanguíneos e sorológicos. Realizaram a documentação com uma média de idade de 5 e 9 1/2 anos, respectivamente. Utilizaram traçados cefalométricos obtidos de telerradiografias, em norma lateral, avaliando: a Ad1-pm - profundidade sagital inferior das vias aéreas nasofaringeanas; a Ad2-pm - profundidade sagital superior das vias aéreas nasofaringeanas; a Ad1-ba - espessura do tecido mole sobre parede posterior da nasofaringe e; a pm-ba - profundidade sagital do corpo da nasofaringe. Para determinar o papel dos fatores genéticos e não genéticos utilizaram os modelos de análise de caminho para determinar a hereditariedade e a herança cultural e o método de Dahlberg para estudar a herança versus o ambiente. Os resultados mostraram que os fatores genéticos exercem uma forte influência nos padrões de crescimento e tamanho da nasofaringe, sobre a espessura dos tecidos moles da parede posterior da nasofaringe e sobre o desenvolvimento das vias aéreas superiores.
de um certo ponto crítico, a respiração nasal simples irá transformar-se em um padrão de respiração buconasal o que ira provocar mais mecanismos compensatórios. Essa adaptação ou compensação muscular é uma possível causa dos desvios verticais no padrão de crescimento craniofacial.
um espaço aéreo menor ou igual a 4mm resultou em alterações importantes que comprometeram o desenvolvimento morfofuncional das crianças. Portanto, as condições do espaço nasofaringeano necessitam de avaliação pelo Cirurgião Dentista por meio da telerradiografia, em norma lateral, objetivando um diagnóstico precoce das alterações nasofaringeanas.
GONÇALVES 17 e colaboradores, em 1996, relacionaram as porcentagens da presença ou não da adenóide no interior da cavidade nasofaríngea e o seu relacionamento com o espaço útil, para cada um dos sexos, de uma população de jovens da região de Piracicaba, entre os 4 e 18 anos de idade. Selecionaram 5100 jovens, destes 3033 não possuíam a imagem da adenóide e 2077 a apresentavam. 924 pertenciam ao sexo masculino e 1143 ao feminino. Realizaram telerradiografias, em norma lateral, padronizadas de todos os pacientes com o intuito de estudar a relação adenóide / espaço útil. Obtiveram o tamanho da adenóide (AD) utilizando a distância do ponto de maior convexidade ao longo da margem anterior da adenóide (C) até a linha B, desenhada ao longo da parte reta da margem inferior do osso esfenóide. Os jovens com idade de 6 anos possuíam uma adenóide de 6,23mm a 7,05mm . Nas idades de 5 e 15 anos e nas idades de 4 e 18 anos, o tamanho médio das adenóides encontravam-se muito parecido, porém a porcentagem do espaço que elas ocupavam na cavidade apresentava-se muito maior nas idades jovens (50% da cavidade) quando comparadas a idades mais velhas (35% da cavidade). O tamanho máximo da nasofaringe ocorreu aos dezoito anos, onde ela apresentou a maior dimensão horizontal e vertical tanto para o sexo masculino como para o feminino. O pico máximo de crescimento (em %) neste estudo ocorreu dos 4 aos 7 anos para o sexo masculino e dos 4 aos 8 anos para o feminino, após isso ocorreu um decréscimo até a idade e 18 anos. Notaram a menor porcentagem média da adenóide entre 14 e 15 anos para o sexo masculino e entre 17 e 18 anos para o sexo feminino.
feminino. Todos os pacientes submeteram-se a telerradiografias, em norma lateral, e em seguida a um exame nasofibroscópico, além de um questionário respondido pelos responsáveis pelas crianças. Após digitalização das telerradiografias e edição das imagens da nasofibroscopia, encontrou-se pelas imagens o momento em que as coanas mostravam sua maior porção desobstruída na região da amígdala faríngea. Esta imagem permitiu a mensuração da área ocupada pela amígdala faríngea na área total da coana. Após comparar as imagens das telerradiografias, com as imagens da nasofibroscopia, para determinar o grau de obstrução da nasofaringe, o autor concluiu que o exame de nasofibroscopia é mais fidedigno para avaliação do tamanho e forma da amígdala faríngea e grau de obstrução da nasofaringe.
computadorizado é superior ao manual. Os autores concluíram que os dois métodos mostraram-se altamente correlacionados (0,94), significando que os dois podem ser utilizados. Comparando os dois métodos não ocorreram alterações na interpretação dos resultados, levando a um diagnóstico incorreto e ainda, que para análise do espaço aéreo nasofaringeo o método computadorizado mostrou uma eficácia maior que o manual.
avaliem quantitativamente os parâmetros respiratórios antes de julgar a hipertrofia obstrutiva como um agente etiológico isolado das alterações crânio-dento-faciais.
JOHNSTON e RICHARDSON 26, em 1999, investigaram alterações morfológicas ocorridas na nasofaringe de adultos jovens até a idade adulta completa com o auxílio de telerradiografias, em norma lateral. A amostra constava de 16 telerradiografias em norma lateral de adultos jovens com média de idade de 20,2 anos (11 homens e 5 mulheres) e uma segunda telerradiografia dos mesmos adultos agora com média de idade de 52,4 anos. Realizaram traçados cefalométricos nestas telerradiografias e avaliaram 30 medidas cefalométricas observando possíveis alterações no tamanho esquelético da faringe, espessura de tecido tegumentar faringeano, profundidade das vias aéreas e dimensões do palato mole. Segundo os autores, os resultados obtidos permitiram afirmar que as dimensões esqueléticas da faringe não se alteraram no intervalo de 32 anos deste estudo, enquanto que a profundidade ântero-posterior do “lúmen” da nasofaringe aumentou resultante de uma redução da espessura da parede posterior da nasofaringe. Na orofaringe, a profundidade das vias aéreas diminuiu com a idade e o palato mole tornou-se mais longo e espesso. Assim os autores afirmaram que a morfologia da faringe não é imutável e estabelecida durante o período final da adolescência, podendo representar uma das causas do aumento da apnéia e dos distúrbios obstrutivos das vias aéreas com o passar dos anos.
deste tipo de radiografia, os autores realizaram um estudo comparando o diagnóstico da hipertrofia das adenóides em telerradiografias, em norma lateral, com a endoscopia nasal. A amostra deste trabalho constou de telerradiografias de 100 crianças na faixa etária de 2 a 10 anos com suspeita de hipertrofia adenoideana. Excluiriam-se as crianças que possuíam rinopatia como fator acessório da obstrução nasal. Cada paciente submeteu-se a uma tomada radiográfica e a uma endoscopia nasal. A avaliação radiográfica comparou a largura do palato mole medido a 1cm abaixo do palato duro com a largura da passagem de ar entre o palato mole e a sombra da adenóide. A avaliação da endoscopia nasal acrescentou uma medida imaginária vertical a partir do ponto médio do rebordo superior da coana até o ponto médio do palato mole dividindo a hemi-cavidade nasal em duas metades verticalmente. Os autores concluíram que apesar dos resultados dos dois tipos de exames serem semelhantes, ocorreu uma maior variabilidade de resultados nas telerradiografias, em norma lateral, da nasofaringe em comparação com a endoscopia nasal. Assim, a endoscopia nasal tornar-se-ia fundamental para o diagnóstico da hipertrofia adenoideana.
com a endoscopia. A endoscopia nasofaringeana é suficientemente, reproduzível para diagnosticar desvio de septo posterior e anterior e hipertrofia dos cornetos médios e inferiores mas a capacidade de determinar rinites é limitada. Segundo os autores, a vídeo-endoscopia nasofaringeana mostrou-se mais adequada para diagnosticar diversas obstruções da nasofaringe em comparação com a telerradiografia.
ABOUDARA 1 e colaboradores, em 2003, realizaram um estudo retrospectivo transversal com o objetivo de comparar a efetividade do diagnóstico do volume das adenóides em imagens bidimensionais obtidas através de telerradiografias, em norma lateral, com as imagens tridimensionais obtidas por tomografia computadorizada. Para a realização deste estudo, onze crianças e adolescentes de 5 a 17 anos que se apresentaram para tratamentos ortodônticos submeteram-se a uma tomografia computadorizada e a uma telerradiografia, em norma lateral, da mesma região das vias aéreas superiores. Excluíram-se deste estudo crianças ou adolescentes que possuíam anomalias craniofaciais, cirurgias ortognáticas, história de adenoidectomias e uso de aparelhos funcionais. Os resultados encontrados pelos autores evidenciaram uma moderada variabilidade do volume das vias aéreas, e ainda, que informações sobre as vias aéreas não são precisamente descritas nas telerradiografias, em norma lateral. Os autores sugeriram ainda mais estudos com uma amostra de maior número para confirmar os resultados obtidos neste trabalho.
ALCAZAR 2 em 2003, avaliou os espaços naso e bucofaringeanos de
região de Maringá SP. Para o estudo separaram-se as crianças em quatro grupos de 20. O grupo 1 consistia de crianças com Classe I e padrão de crescimento normal, o grupo 2 de crianças com Classe I e padrão de crescimento vertical, o grupo 3 de crianças com Classe II div.1 e padrão de crescimento normal e finalmente o grupo 4 de crianças com Classe II div. 1 e padrão de crescimento vertical. A Classificação de Angle baseou-se em avaliações de modelos e fichas clínicas e o padrão de crescimento nas medidas FMA, S-N.Go e S-N.Gn Avaliou os espaços naso e bucofaringeanos segundo a análise de McNAMARA JR 33. O trabalho possuiu como objetivo, avaliar a ocorrência de diferenças nos espaços naso e bucofaringeo para a Classe I e a Classe II, div. 1, de Angle, com padrões de crescimento normal e vertical nos quatro grupos analisados, se os grupos estudados apresentavam diferenças estatisticamente significantes quando comparados aos valores propostos por McNAMARA JR 33 e, se ocorreram, segundo os valores de McNAMARA JR 33, presença de obstrução das vias aéreas superiores. A autora encontrou uma diferença estatisticamente significante, para o espaço nasofaringeano, do grupo 2 quando comparado aos grupos 1 e 3 em relação às más oclusões de Classe I e Classe II div.1 com padrão de crescimento normal e vertical, as quais apresentavam valores menores. Para o espaço bucofaringeano, não se encontrou diferença estatisticamente significante para nenhum dos grupos. Ainda, os valores obtidos neste estudo para os espaços buco e nasofaringeo, revelaram-se significantemente diferentes (maiores) dos propostos por McNAMARA JR 33.
crianças sendo uma de boca fechada e em seguida outra de boca aberta. Executaram as radiografias na fase de inspiração em ambas as tomadas. Avaliaram o espaço nasofaringeano e dividiram as medidas obtidas em 4 grupos: 0 (normal) e de 1 a 3 (diferentes graus de obstrução das vias aéreas). Segundo os autores, a visão das telerradiografias, em norma lateral, de boca fechada correlacionou-se melhor com a sintomatologia clínica das crianças. Desta forma, para avaliar obstruções do espaço da nasofaringe, esse tipo de radiografia na avaliação de crianças com alterações nas vias aéreas superiores devem ser as de escolha.
fidedignidade do exame e ao longo do eixo X nas distâncias de 6,5 e 8,5 cm das narinas. Somaram-se os volumes de ambas as fossas nasais para minimizar as alterações estruturais ou devido ao ciclo nasal. Os autores determinaram que o aumento de ASTM e do volume da nasofaringe mostrados na rinoscopia acústica, além da melhora na permeabilidade nasal, corroboram com a melhora dos sintomas obstrutivos visualizados nas crianças.
ponto onde, radiograficamente, a borda posterior da língua cruza com a borda inferior da mandíbula até o ponto mais próximo da parede posterior da faringe). Os resultados obtidos permitem concluir que em relação à nasofaringe, existiu uma diferença significante entre os Grupos 2 com o Grupo 1 e com o Grupo 3, sendo que o Grupo 2 apresentou um menor espaço nasofaringeo que os Grupos 1 e 3. Em relação à bucofaringe, as medidas não apresentaram diferenças significantes. Em relação aos padrões de McNAMARA JR 33, os Grupos 1 e 4 apresentaram médias menores para a naso e bucofaringe, o Grupo 2, médias menores para a nasofaringe somente, os Grupos 3, médias menores para a bucofaringe somente. Ainda, em relação à nasofaringe, apenas o Grupo 2 apresentou porcentagem pequena de provável obstrução, em relação a bucofaringe, somente os Grupos 2 e 3 mostraram um percentual pequeno de provável obstrução. Concluíram que apenas o espaço nasofaríngeo apresentou diferença estatisticamente significante no grupo com Classe I e padrão vertical de crescimento comparado com as más oclusões de Classe I e II com padrões normais de crescimento, que apresentaram valores menores. Os espaços naso e bucofaríngeos apresentavam valores significantemente diferentes (menores) que os de McNAMARA JR 33. Apenas nas más oclusões de Classe II, com padrão normal de crescimento para o espaço nasofaringeo, e nas Classes I com padrão vertical de crescimento, para o espaço bucofaríngeo, mostraram-se estatisticamente não significantes. Não ocorreu obstrução dos espaços naso e bucofaríngeo em nenhum grupo avaliado.
modificações do padrão esquelético-facial, os autores elaboraram um trabalho para avaliar as modificações do padrão facial em função da redução do espaço nasofaringeano. Selecionaram 98 telerradiografias, em norma lateral, obtidas de pré-adolescentes, sendo 68 do sexo feminino e 30 do sexo masculino, com idades variando de 7 a 10 anos (média de 8,4) todas pertencentes ao Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP. Definiram como dimensão do espaço nasofaringeano a menor distância entre a parede dorsal do palato mole e a parede faringeana posterior. Desta forma obtiveram 3 grupos distintos como mesmo número de crianças em cada grupo, sendo Grupo I - estreito (espaço nasofaringeano entre 1,7 e 5,1mm), Grupo II – Médio (espaço nasofaringeano entre 5,2 e 7,6mm) e Grupo III largo (espaço nasofaringeano entre 7,7 e 12,9mm). De acordo com os autores, o padrão de respiração bucal induz a adaptações funcionais que se associam a desvios no crescimento facial, sugerindo que a redução do espaço nasofaringeano relaciona-se a alterações no padrão de crescimento mandibular com conseqüente aumento da inclinação do plano mandibular, característica de pacientes de crescimento vertical.
SALEM; BRISS; ANNINO 44 e colaboradores, em 2004, relataram que durante o século XX, estudou-se a fundo a possível associação existente entre o padrão respiratório predominante e a morfologia crânio-facial. Entretanto, atualmente encontram-se ainda inúmeros artigos científicos debatendo fortemente o tema proposto, com publicações apresentando evidências experimentais sugerindo que uma alteração na função muscular pode influenciar na morfologia crânio-facial. Os autores realizaram neste trabalho uma revisão da literatura sobre a possível relação de causa-efeito entre o padrão respiratório, a morfologia crânio-facial e a má oclusão. E ainda, os procedimentos cirúrgicos mais comuns utilizados no tratamento das obstruções das vias aéreas superiores.
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ROPOSIÇÃODiante da literatura exposta pretendeu-se então a:
1 - Avaliar e quantificar, através do traçado cefalométrico, o desenvolvimento dos espaços naso, buco e laringofaringeano observado em telerradiografias, em norma lateral, em crianças de 4 e 6 anos de idade, de ambos os sexos;
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ATERIAL EM
ÉTODOS4.1 Material
A amostra deste estudo constou de 44 telerradiografias, em norma lateral, de 22 crianças, na fase da dentadura decídua e na dentição mista com oclusão e respiração aparentemente normais. Obtiveram-se as telerradiografias de 16 de crianças do sexo masculino e de 28 do sexo feminino aos 4 e aos 6 anos de idade (FIG. 4).
As telerradiografias das crianças aos 4 anos de idade, pertencem ao arquivo de documentação ortodôntica do curso de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, oriunda de duas pesquisas desenvolvidas anteriormente. Para a realização deste trabalho, convocaram-se novamente as mesmas crianças, de ambos os sexos, agora com 6 anos de idade para realizarem novas
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telerradiografias, também em norma lateral, seguindo as mesmos critérios de obtenção da radiografia anterior, e portanto caracterizando o estudo como longitudinal.
De um total de 15 telerradiografias de jovens do sexo masculino, aos 4 anos de idade, disponíveis no arquivo, excluíram-se 3 pois as crianças já haviam completado 7 anos de idade e, devido à dificuldade de localização, outras 4 não puderam participar da pesquisa. Das 22 telerradiografias das crianças do sexo feminino, aos 4 anos de idade disponíveis no arquivo, recusaram-se 4 jovens que também já haviam completado 7 anos de idade e outras 4 não foram localizadas nos telefones e endereços registrados dois anos atrás. Restando, portanto, 8 crianças do sexo masculino e 14 do sexo feminino para o estudo.
O referido estudo somente iniciou-se após a devida autorização do Comitê de Ética em Pesquisa da PUC-Minas (ANEXO 1).
Para a realização desse trabalho, os pais ou responsáveis legais autorizaram a participação das crianças no estudo. Os responsáveis foram devidamente informados sobre o propósito do estudo e sobre os exames realizados nas crianças, assinando um termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 2).
4.2 Métodos
4.2.1 Critérios para seleção da amostra
Para a tomada das telerradiografias, em norma lateral, posicionou-se a cabeça das crianças em um cefalostato, padronizando-se a distância do ponto focal ao plano sagital médio em 152,25cm e 11,23cm deste até à superfície do filme radiográfico. Produziu-se assim uma imagem ampliada em aproximadamente 6%, mas padronizadas. Os filmes radiográficos utilizados possuíam 18cm x 24cm de tamanho e foram instalados em chassis equipados com uma placa intensificadora. Solicitou-se a todas as crianças que permanecessem com os lábios relaxados e os dentes em oclusão.
De cada paciente obtiveram-se duas telerradiografias, em norma lateral, a primeira aos 4 anos de idade e a segunda aos 6 anos. Ambas as telerradiografias foram realizadas no mesmo aparelho e pelo mesmo operador, seguindo os mesmos critérios de obtenção. Para as meninas, utilizaram-se 28 telerradiografias, em norma lateral, sendo 14 com idades das crianças variando de 4 anos e 1 mês, a 4 anos e 11 meses (média de 4 anos e 6 meses) e outras 14 com idades variando de 6 anos e 1 mês a 6 anos e 11 meses (média de 6 anos e 6 meses). Para os meninos utilizaram-se 16 telerradiografias, em norma lateral, sendo 08 com idades variando de 4 anos e 0 mês a 4 anos e 11 meses (média de 4 anos e 6 meses) e 08 com idades de 6 anos e 0 mês a 6 anos e 11 meses (média de 6 anos e 5 meses).
exposição variando entre 0.32 a 0.64 segundos. O filme radiográfico foi o de tamanho 18 cm X 24 cm, marca Kodak, montado em um chassi provido de Ecran Lanex.
A revelação realizou-se através de uma processadora DENT-X 900, Corporation e os produtos químicos utilizados foram da Kodak com 6 minutos no processamento.
4.2.1.1 Critério de inclusão das telerradiografias
Os critérios de seleção das telerradiografias, das crianças aos 4 anos, utilizadas para a realização da pesquisa, apresentaram os seguintes aspectos:
Pertencerem a uma criança brasileira, leucoderma, com oclusão normal, respiração predominantemente nasal e equilíbrio facial não submetida a tratamento ortodôntico prévio, com bom estado de saúde geral e idade cronológica de 4 anos;
As imagens radiográficas iniciais realizadas aos 4 anos, deveriam apresentar ausência de distorção, nitidez e contraste adequados para uma boa visualização e identificação das estruturas dentárias, esqueléticas e faciais de interesse à pesquisa além das vias aéreas superiores (naso, buco e laringofaringe). Além disto o palato mole deveria estar em sua posição natural, ou seja, sem a criança estar em postura de deglutição.
Pertencerem a mesma criança que realizou a radiografia aos 4 anos idade e que ainda apresentasse oclusão normal, equilíbrio facial, não submetida a tratamento ortodôntico prévio, com bom estado de saúde geral, possuindo respiração predominantemente nasal e idade cronológica de 6 anos;
As imagens radiográficas deveriam apresentar, ausência de distorção, nitidez e contraste adequados para uma boa visualização e identificação das estruturas dentárias, esqueléticas e faciais de interesse à pesquisa além das vias aéreas superiores (naso, buco e laringofaringe). Além disto o palato mole deveria estar em sua posição natural, ou seja, sem a criança estar em postura de deglutição.
4.2.1.2 Critérios de exclusão das telerradiografias
Os critérios de exclusão das telerradiografias utilizadas para a realização da pesquisa apresentaram os seguintes aspectos:
Pertencerem a uma criança apresentando má oclusão do tipo Classe II ou Classe III, de Angle, ou mordida cruzada, aberta ou profunda, perda precoce de dentes, problemas respiratórios, alérgicos e hormonais e distúrbios de desenvolvimento;
4.2.2 Obtenção do cefalograma
Após a seleção das telerradiografias de acordo com os critérios descritos anteriormente, confeccionaram-se os traçados cefalométricos manualmente, realizado por um único operador treinado e calibrado, em uma sala escurecida com o auxílio de um negatoscópio, papel acetato do tipo Ultraphan transparente, com dimensões de 17,5 X 17,5 cm, utilizando uma lapiseira com grafite de 0,3mm de espessura (Marca Pentel), borracha macia, régua milimetrada, fita adesiva e um paquímetro digital marca “Starrett”, com precisão de 0,001mm utilizado para mensurar as grandezas lineares (FIG. 5).
O traçado cefalométrico constou de um traçado do desenho anatômico, identificação das medidas cefalométricas (planos e linhas) e obtenção das grandezas lineares cefalométricas.
4.2.2.1 Delimitação do desenho anatômico de interesse
Identificaram-se as seguintes estruturas dento-esqueléticas e tegumentares (FIG. 6):
1. Contorno das superfícies posterior e anterior da base do crânio;
2. Contorno dos ossos frontal e nasais;
3. Contorno do meato acústico externo
4. Contorno dos limites dos bordos posterior e inferior das órbitas;
5. Contorno das superfícies superior e inferior do palato ósseo;
6. Contorno da espinha nasal anterior e região subespinhal, estendendo-se até a crista alveolar entre os incisivos centrais superiores;
7. Contorno das regiões supramentoniana, mento e sínfise mandibular;
8. Contorno da borda inferior da mandíbula;
9. Contorno da borda posterior do ramo mandibular;
10. Contorno da fossa pterigomaxilar;
12. Contorno dos primeiros molares decíduos superior e inferior (traçou-se o mais distal e sem o auxílio de um gabarito - template);
13. Contorno dos segundos molares decíduos superior e inferior (caso os primeiros molares permanentes não estivessem em oclusão; traçou-se o mais distal e sem o auxílio de um gabarito - template);
14. Contorno dos primeiros molares permanentes superior e inferior (caso estivessem em oclusão; traçou-se o mais distal e sem o auxílio de um gabarito - template);
15. Contorno do perfil tegumentar;
16. Contorno das vias aéreas superiores (naso, buco e laringofaringe).
FIGURA 6 – Identificação das estruturas dento-esqueléticas, do perfil tegumentar e das vias aéreas superiores.
4.2.2.2 Identificação e demarcação dos pontos cefalométricos
Observando os trabalhos de DOWNS 12, JACOBSON e CAUFIELD 23, KROGMAN e SASSOUNI 29, McNAMARA JR 33, RIEDEL 42, STEINER 50 e TWEED 53, e SIQUEIRA, elegeram-se os seguintes pontos cefalométricos (FIG.7):
⇒ ENA - Espinha nasal anterior – situado na região mais anterior da espinha nasal anterior;
⇒ ENP – Espinha nasal posterior – situado na região mais posterior do osso palatino;
⇒ COMP – Contato oclusal dos molares permanentes – contatos mais distal da oclusão dos primeiros molares permanentes;
⇒ COPMD – contato oclusal dos primeiros molares decíduos – contato mais distal da oclusão dos primeiros molares decíduos;
⇒ COSMD – Contato oclusal dos segundos molares decíduos – contato mais distal da oclusão dos segundos molares decíduos. (caso os primeiros molares permanentes não estejam em oclusão);
⇒ Me – Mentoniano – Situado na região mais inferior da sínfise;
⇒ Gn – Gnátio – Situado na região mais inferior e anterior do contorno da sínfise mentoniana;
⇒ Co – Condílio – Situado na região superior e posterior do côndilo mandibular.
⇒ Pa – Palatino anterior - interseção do prolongamento do plano palatino com a parede anterior das vias aéreas superiores;
⇒ Pp - Palatino posterior - interseção do prolongamento do plano palatino com a parede posterior das vias aéreas superiores;
⇒ Oa – Oclusal anterior – interseção do prolongamento do plano oclusal funcional com a parede anterior das vias aéreas superiores;
⇒ Op – Oclusal posterior – interseção do prolongamento do plano oclusal funcional com a parede posterior das vias aéreas superiores;
⇒ Ma – Mandibular anterior – interseção do prolongamento do plano mandibular com a parede anterior das vias aéreas superiores;
⇒ In – Inferior – interseção do prolongamento do plano Co-Gn com a parede anterior das vias aéreas superiores;
⇒ Su – Superior – interseção do prolongamento do plano Co-Gn com a parede posterior das vias aéreas superiores.
4.2.2.3 Demarcação dos planos e linhas
Após a identificação dos pontos cefalométricos, traçou-se os seguintes planos e linhas (FIG. 8):
⇒ Plano Palatino: Determinado pela união da espinha nasal anterior à espinha nasal posterior (ENA - ENP);
⇒ Plano Oclusal Funcional: determinado pela união dos pontos de intercuspidação dos primeiros molares permanentes (caso estejam em oclusão) ou segundos molares decíduos com os primeiros molares decíduos ou primeiros pré-molares (COMP – COPMD);
⇒ Plano Mandibular: determinado pela união dos pontos Mentoniano e Goníaco (Me-Go);
⇒ Linha Co-Gn: determinado pela união dos pontos Condílio e Gnatio (Co-Gn).
FIGURA 8 – Demarcação dos planos e linhas
4.2.2.4 Mensuração das grandezas lineares
Utilizaram-se as seguintes distâncias lineares para a avaliação do espaço da naso, buco e laringofaringe (FIG. 9):
⇒ Pa – Pp: segmento de reta sobre o plano palatino;
Representa a largura da nasofaringe, na região das tonsilas adenoideanas;
⇒ Su – In: segmento de reta sobre o plano Gn – Co;
Representa a largura da nasofaringe, na região das tonsilas adenoideanas;
⇒ Oa – Op: segmento de reta sobre o plano oclusal funcional; Representa a largura da bucofaringe;
FIGURA 9 - Traçado cefalométrico com os planos e segmentos de reta avaliados para medição da naso, buco e laringofaringe: Pa-Pp, Oa- Op, Ma-Mp, Su-In.
4.2.3 Metodologia empregada para a análise estatística:
Analisou-se cada uma das variáveis cefalométricas de interesse descritivamente, determinando seus valores máximo, mínimo, média e desvio padrão de todas as crianças examinadas aos 4 e aos 6 anos de idade.
Duas hipóteses foram apresentadas:
Hipótese nula (H0): não existem diferenças estatisticamente significantes entre as medidas avaliadas;
Hipótese 1 (H1): existem diferenças estatisticamente significantes entre as medidas avaliadas.
Caso os valores de “p” fossem menores que 0,05 a hipótese nula seria rejeitada (ou seja, existem diferenças estatisticamente significante entre as medidas). Os mesmos cálculos seriam utilizados para observação da existência de diferenças nas medidas entre os sexos.
De forma a apurar os dados obtidos, aumentando-se sua confiabilidade, realizou-se o traçado cefalométrico de cada telerradiografia duas vezes em intervalos de aproximadamente 30 dias, pelo mesmo operador, obtendo-se duas medidas para cada dimensão avaliada. Destas, obteve-se a média aritmética para cada variável cefalométrica estudada com a qual realizou-se o estudo estatístico. Para observar o erro do método ou de mensuração, adotou-se a fórmula de Dahlberg(HOUSTON 20, 1983). Caso o erro apresentasse valor maior que 0,5, os traçados seriam refeitos até que o erro mostrasse valor menor que 0,5
S =
n d 2 2∑
S = erro padrão5 Dados e Resultados
Após a realização das medidas cefalométricas de interesse (Pa-Pp, Oa-Op, Ma-Mp e Su-In), obtiveram-se 16 valores para o sexo masculino e 28 para o feminino. Os valores obtidos das medidas cefalométricas avaliadas, encontram-se nas tabelas 1 e 2, respectivamente. Pa - Pp Oa – Op Ma – Mp Su - In 4 anos e 10 meses 6 anos e 11 meses 4 anos e 7 meses 6 anos e 1 mês 4 anos e 6 meses 6 anos e 11 meses 4 anos e 11 meses 6 anos e 01 mês 4 anos e 0 meses 6 anos e 7 meses 4 anos e 4 meses 6 anos e 1 mês 4 anos e 6 meses 6 anos e 0 mês 4 anos e 4 meses 6 anos e 10 meses 11,645 12,870 18,755 19,730 13,155 17,005 16,790 17,025 15,135 11,670 10,425 14,440 18,595 20,40 15,655 23,315 8,455 9,510 6,265 6,730 10,660 12,310 11,875 8,350 6,000 7,175 7,075 8,085 8,380 11,205 10,240 9,765 10,805 12,685 12,175 15,915 11,705 13,950 13,240 11,650 9,760 12,875 13,455 9,600 11,830 13,295 15,360 19,865 9,375 11,540 8,640 11,39 8,710 9,440 10,255 8,140 6,090 5,135 5,795 7,595 8,690 12,300 9,300 10,190
