ÍNDICE
04.
08.
Condutas na dor pós-operatória em
ortopedia
Dor neuropática: conceitos e diretrizes de
tratamento
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Esta revista é uma publicação destinada exclusivamente à classe médica.
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Esses dados foram incluídos apenas para capacitação do médico e a informação tem finalidade exclusivamente educativa. As opiniões emitidas nesta publicação não refletem necessariamente as opiniões e recomendações do Laboratório Grünenthal.
Conteúdo elaborado pelo staff médico da Europa Press e adaptado seguindo a legislação local e as indicações aprovadas no país.
AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
Condutas na dor
pós-operatória em
ortopedia
O manejo da dor vem alcançando grande importância no meio médico. As diversas organizações que avaliam a segurança e a qualidade dos serviços médicos têm dado destaque à introdução e ao desen-volvimento de políticas de tratamento do paciente com dor. Em nosso meio, a dor como quinto sinal vital se tornou parte integrante do tratamento do paciente em diferentes unidades médico-hospita-lares.1
Entretanto, ainda é preciso avançar mais no intuito de criar uma cultura contínua de tratamento da dor nas diversas institui-ções hospitalares. O médico, como o prin-cipal participante desse sistema, necessita adquirir diferentes habilidades para estar inserido adequadamente nas novas neces-sidades de atendimento.
Dentro desse conceito, seriam indicadas três habilidades no manejo da dor:
mensu-ração, planejamento do tratamento e ava-liação dos eventos adversos associados ao uso das medicações analgésicas.
Mensuração da dor
Para o estabelecimento de uma estratégia eficiente de controle da dor no período pós-operatório, é necessária uma avaliação mais completa do paciente considerando--se a característica, a intensidade e a loca-lização da dor. Dessa forma, será possível avaliar novas queixas ou a evolução das an-teriores com o tratamento cirúrgico. Pacientes que já apresentam algum quadro de dor prévia ao procedimento podem ser mais suscetíveis a novos estímulos álgicos, entre eles os decorrentes da manipulação cirúrgica. Podemos observar que nesses pa-cientes as queixas se misturam, tornando o tratamento ineficaz e submetendo o paciente a doses maiores de analgésicos. Assim, é de
Dr. Flávio Silva Ferreira CrEMESp 98.085
Médico Anestesiologista e Algologista Médico Assistente da Equipe de Controle de Dor da Divisão de Anestesia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP
Ano 1 • Número 3 • Maio 2014
fundamental importância ter um quadro comparativo entre os sintomas prévios ao tratamento e as queixas pós-cirurgia. Cabe à equipe cirúrgica, durante o planejamento da condu-ção do caso, apresentar ao resto da equipe multiprofissio-nal os objetivos do tratamento, bem como as dificuldades que podem vir a aparecer. Nesse contexto, a previsibilidade do potencial álgico das cirurgias deve ser estabelecida. A condução desse paciente deverá ser muito mais favorável se houver intercâmbio com a equipe de anestesia, pois me-didas de controle de dor devem ser determinadas o mais precocemente possível.
Na tabela 1 sugerimos uma referência quanto ao poten-cial de dor em cirurgias ortopédicas.
No período pós-operatório a dor deve ser constantemen-te avaliada para se impedirem complicações e sofrimento desnecessários aos pacientes, principalmente provenientes da discordância entre os profissionais de saúde na avalia-ção da dor. Devemos analisar a evoluavalia-ção diária da intensi-dade da dor e sua relação com a periodiciintensi-dade dos medi-camentos e de atividades como banho, troca de curativos e realização de sessões de fisioterapia.
Atividades como deambulação precoce e exercícios não devem ser atrasadas por causa de dor descontrolada. A
correta avaliação dessas situações propiciará plano tera-pêutico adequado ao caso. Dessa forma o trabalho com a equipe multidisciplinar é essencial.
plano assistencial de tratamento da dor
A. Importância
O tratamento adequado da dor deve ser considerado uma prioridade no pós-operatório. Demonstrou-se anterior-mente que pacientes com menor intensidade de dor apre-sentam retorno mais rápido às suas funções fisiológicas. O que determina: deambulação precoce, retorno dos movimentos de motilidade gastrointestinais e menor ris-co de ris-complicações tromboembólicas.3
B. Analgesia multimodal
O tratamento da dor deve se basear na combinação de diferentes classes farmacológicas de analgésicos.4 A
asso-ciação de analgésicos simples, opioides, anti-inflamatórios e anestésicos locais se mostrou segura e eficaz. Recebe a denominação de analgesia multimodal e suas principais ca-racterísticas são:
• atua por diferentes mecanismos, determinando uma analgesia mais completa e eficaz;
• permite redução das doses de cada grupo, o que leva a menores efeitos adversos;
• permite melhor ajuste da quantidade de analgésicos se-gundo a intensidade de dor.
Na tabela 2 é apresentado esquema terapêutico conforme a intensidade da dor e na tabela 3 posologia indicada dos principais analgésicos
Procedimentos cirúrgicos de acordo com a antecipação do nível de dor
Adaptado de: Sommer, M e cols. Predictors of Acute Postoperative Pain After Elective Surgery. Clin J Pain 2010 26 (2) 87-93.
Tabela 1
Cirurgias oftalmológicas e otorrinolaringológicas Vasculares periféricas e suturas
Limpezas cirúrgicas Artroscopias simples Potencial Antálgico Leve
Cirurgias oncológicas de mama e de cabeça e pescoço Urológicas e ginecológicas
Abdominais
Correção de fraturas de membros Artroscopias com reconstrução Potencial Antálgico Moderado
Grandes cirurgias abdominais e torácicas Prótese de quadril e de joelho Cirurgias de coluna Politraumatismos Potencial Antálgico Intenso
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C. Analgésicos
Analgésicos simples – em nosso meio dispomos de
duas medicações, a dipirona e o paracetamol. As duas se mostraram seguras e eficazes, entretanto a dipirona é a única que pode ser administrada por via endovenosa. A indicação é que, sempre que possível, algum represen-tante dessa classe seja introduzido.
Anti-inflamatórios (AINEs) – classe farmacológica que
possui grande efeito analgésico e auxilia na redução dos efeitos da manipulação cirúrgica. Apresenta dois subgru-pos, os inibidores não seletivos da ciclooxigenase (COX) e os inibidores seletivos da COX-2. Esse grupo de inibidores se mostrou eficaz, tem posologia mais vantajosa e apre-senta menor risco de complicações gastrointestinais e de sangramento pós-operatório, sendo bem indicado para o perioperatório. O uso dos AINEs deve ser evitado em pa-cientes com idade avançada, disfunção renal e histórico de doença péptica e cardiovascular.
Anestésicos locais (anestesia regional) – em cirurgias
ortopédicas é necessário associar anestesia regional para o controle álgico no pós-operatório, devido à manipulação, muitas vezes intensa. A escolha do método baseia-se na lo-calização da cirurgia e nas condições clínicas do doente. Nas cirurgias em membros superiores são realizados bloqueios periféricos e seu efeito clínico pode durar muitas horas. Nas cirurgias de membros inferiores é preferível a utilização de raquianestesia (quando a previsão do período de dor é de até 24 horas) ou anestesia peridural (quando é possível man-ter cateman-ter e infundir soluções analgésicas por mais tempo).
Opioides – constituem-se na principal classe
farmacológi-ca para controle da dor. Podemos dividi-los em dois gran-des grupos:
• opioides fracos – cloridrato de tramadol e codeína. • opioides fortes – morfina, oxicodona e fentanil;
Essa classificação se baseia na sua potência relativa em comparação à da morfina.
Os opioides fracos são reservados para procedimentos que apresentam dor moderada. Codeína e cloridrato de tramadol pertencem à essa categoria de medicamentos e são amplamente utilizados em nosso meio. O cloridrato de tramadol apresenta uma vantagem pois tem ação sobre as vias inibitórias descendentes podendo ser útil no tratamen-to da dor neuropática e também pode ser utilizado por via endovenosa.
Os opioides fortes devem ser utilizados em procedimentos com dor intensa e como medicação de resgate. Devido ao fato de não possuírem efeito-teto suas doses podem ser aumentadas até se obter o efeito analgésico desejado. Em nosso meio as medicações mais utilizadas são a morfina, especialmente para uso como resgate e a oxicodona como
Analgesia multimodal
Adaptado de: Divisão de Anestesia do HCFMUSP.
Tabela 2
cloridrato de
tramadol – resgate – dose de até 400 mg/dcloridrato de tramadol morfina/oxicodona na manutenção
considerar anestesia regional dipirona/paracetamol
dor leve dor moderada dor intensa
dipirona/paracetamol dipirona/paracetamol morfina – resgate morfina – resgate
Posologia dos analgésicos
Adaptado de: Divisão de Anestesia do HCFMUSP.
Tabela 3
cloridrato de tramadol 50 mg 8/8h até
100 mg 6/6h VO/EV dipirona codeína 50 mg 6/6h VO morfina (resgate) oxicodona 2 a 4 mg até de 2/2 h 10 mg 12/12h até 20 mg 8/8h VO EV 40 mg/Kg até 2 g 6/6h VO/EV paracetamol 500 mg a 750 mg 6/6h
dose máxima 4 g/dia VO
Posologia
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referências:
1. Facts about pain management. The Joint Comission, Jan 2001. Disponivel em:<http://www.
jointcommission.org/assets/1/18/Pain_Management.pdf>. Acesso em: 12 mai.2001.
2. Sommer M, et al. Predictors of Acute Postoperative Pain After Elective Surgery. Clin J Pain.
2010; 26(2): 87-93.
3. Hoffmann H, et al. Fast Track Surgery-Conditions and Challenges in Postsurgical Treatment:
A Review of Elements of Translational Research in Enhanced Recovery after Surgery. Eur Sur Res. 2012; 49:24-34.
4. Fishman SM, et al. Bonica´s Management of Pain, 4th ed, Philadelphia, Lippincot Williams and
Wilkins, 2010.
5. Posso IP, et al. Divisão de Anestesia do HCFMUSP. Manual de Condutas da Equipe de
Controle da Dor da Divisão de Anestesiologia do HCFMUSP. Sâo Paulo, 2011
6. Smith HS. Current Therapy in Pain, 1st ed, Philadelphia, Saunders Elsevier, 2009.
manutenção, devido a sua propriedade de liberação pro-longada. A posologia desses medicamentos está apresen-tada na tabela 3.
Avaliação dos eventos adversos associados à analgesia
A introdução de analgésicos pode acarretar diferentes efeitos adversos, e o mais importante deles é a depressão respiratória associada ao uso de opioides. Felizmente esses eventos são raros. O fundamental é utilizar de maneira criteriosa os medi-camentos e realizar a avaliação regular dos eventos adversos. Pacientes que utilizam opioides devem seguir alguns cui-dados:
• Avaliação regular dos sinais vitais (em especial a frequ-ência respiratória), da sedação e de náuseas/vômitos. • Na presença de náuseas e vômitos, devemos introduzir
tratamento específico.
Cuidado ao associar sedativos, anti-histamínicos ou outros medicamentos que podem causar sonolência.
• Na presença de sonolência ou depressão respiratória, considerar a suspensão da medicação, oferecer oxigê-nio e eventualmente considerar o uso do fármaco re-versor naloxona.
Conclusão
O objetivo a ser alcançado é combinar adequadamente o paciente com uma terapia farmacológica eficaz e segura. Dessa forma, devem ser criados protocolos assistenciais fo-cados na combinação de medicações analgésicas e trata-mento dos efeitos adversos.6
7
Dor neuropática:
conceitos e diretrizes
de tratamento
A dor é uma situação com que nos defron-tamos praticamente todos os dias em nos-sa prática clínica. Trata-se da maior caunos-sa de procura de atendimento médico ambu-latorial e de urgência.
A definição mais aceita de dor é a da Associação Internacional para o Estudo da Dor International Association for the
Study of Pain [IASP]), segundo a qual dor
é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a lesão tecidual real ou potencial ou definida nestes ter-mos.
A dor é sempre subjetiva, e o indivíduo constrói o seu conceito de dor através das experiências vividas ao longo da vida.
Dor neuropática
A dor neuropática, que é uma descrição clí-nica e não um diagnóstico, se define como
a dor causada por lesão ou doença do sis-tema nervoso somatossensitivo.1
Para satisfazer a definição de dor neuropática é necessária a ocorrência de lesão ou doença demonstrável que atenda a critérios diagnós-ticos neurológicos.2 A demonstração da lesão
ocorre quando diferentes tipos de investiga-ção diagnóstica (imagem, estudos neurofi-siológicos e biópsias, entre outros) mostram alterações estruturais ou quando há trauma nervoso aparente.
Esta definição foi proposta há poucos anos e modificou a anterior, que dizia que a dor neuropática se iniciava ou era causada por lesão primária ou disfunção do sistema ner-voso.3 Na definição atual, a simples presença
de alodínia, por exemplo, não caracteriza a dor neuropática.
Outro conceito que vem sendo utilizado é o de dor neuropática localizada, um tipo
Dr. Hazem Adel Ashmawi CrEMESp 66.067
Professor Livre Docente em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina da USP.
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de dor neuropática que se caracteriza por ocorrer em áreas consistentes e circunscritas de máxima dor. Este conceito foi definido em razão da utilização de agentes tópicos em alguns tipos de dor neuropática.4
Epidemiologia da dor neuropática
Estima-se que a dor neuropática aflija milhões de pes-soas em todo o mundo. Acredita-se que a prevalência de dor neuropática na população geral varie entre 1% e 2%5,6,7 enquanto outros autores acreditam que esta
prevalência esteja subestimada, podendo chegar à pro-porção de 6,9% a 8,6%.8,9 Existem problemas em
estu-dos epidemiológicos sobre dor neuropática em razão da modificação da definição que ocorreu em 2010, o que pode contribuir para a dificuldade de conhecer a preva-lência geral da dor neuropática na população humana. As dores neuropáticas podem ocorrer em decorrência de lesões no sistema nervoso central e/ou periférico. Diversas doenças comuns, lesões e intervenções podem causar do-res neuropáticas. (Quadro 1)
Tratamento
O tratamento das dores neuropáticas crônicas é complexo, e as respostas ainda não são as mais adequadas. Existem diversos medicamentos utilizados no tratamento de pa-cientes, mas a eficácia é muitas vezes imprevisível, o ma-nejo das doses por vezes é difícil e a ocorrência de efeitos adversos é comum.
Várias são as classes farmacológicas utilizadas, com dife-rentes graus de recomendação de uso. As principais classes são: antidepressivos tricíclicos e inibidores não seletivos da recaptação de serotonina e de noradrenalina, anticonvul-sivantes ligantes da subunidade α2δ-1 de canais de cál-cio, anestésicos locais e opioides. Existem outros fármacos,
como antagonistas do receptor do NMDA e ativador do receptor TRPV1 (capsaicina), que têm sido usados, mas não fazem parte das principais diretrizes de tratamento de do-res neuropáticas.
Existem diversas diretrizes sobre diagnóstico e tratamen-to de dores neuropáticas, como as do Grupo de Interesse Especial em Dor Neuropática (GIEDNeu), da Associação In-ternacional para o Estudo da Dor (IASP),2 as da Sociedade
Canadense de Dor (SCD)10 e da Federação das Sociedades
Europeias de Neurologia (FSEN).11 Na tabela 1, está listado
um resumo comparativo destas três diretrizes.
Abaixo são descritas as diretrizes elaboradas pelo Grupo de Interesse Especial em Dor Neuropática (GIEDNeu), da IASP, que divide o processo de diagnóstico, tratamento e acompanhamento de pacientes portadores de dores neuropáticas:
Condições clínicas que cursam com dor neuropática
Elaborado pelo autor.
Quadro 1
Endócrina
Quimioterapia Isoniazida Nutricional Beribéri Exposição química
Neuropatia diabética dolorosa
Neuropatia alcoólica Tóxico-metabólicas
Pós-trauma Síndrome de dor complexa regional tipo I Dor pós-toracotomia Pós-traumáticas
Compressão de nervo Hérnia discal Síndrome do túnel do carpo Compressão
Vasculite Desmielinizante
Induzida por corticosteroide Polirradiculoneurite desmielinizante inflamatória Autoimunes Doença de Fabry Amiloidose Hereditárias Paraneoplásica Bacteriana (espiroqueta) Síndrome de Guillain-Barré Neuralgia pós-herpética Neuropatia por vírus HIV Doença de Lyme Infecciosas
9
1o passo
• Avaliar a dor e estabelecer a presença de dor neuropá-tica (DN); se houver dúvida, encaminhar para um espe-cialista em dor ou um neurologista.
• Estabelecer e tratar a causa da dor neuropática; se houver incerteza em relação à disponibilidade de tra-tamento etiológico da DN, encaminhar ao especialista adequado.
• Identificar comorbidades relevantes (como doenças cardíacas, renais, hepáticas, depressão, distúrbios de marcha) que possam ser aliviadas ou exacerbadas pelo tratamento da DN ou requeiram ajustes ou mo-nitoração da terapia.
Comparação entre as principais diretrizes ao tratamento das dores neuropáticas
Adaptada de O’Connor e Dworkin, 2009.12
Tabela 1
Primeira escolha Primeira escolha Primeira escolha para: • Dor central • Polineuropatia dolorosa • Neuralgia pós-herpética Classe farmacológica
Antidepressivos tricíclicos
Primeira escolha Primeira escolha Primeira escolha para: • Dor central • Polineuropatia dolorosa • Neuralgia pós-herpética Ligantes da subunidade α2δ-1 de canais de cálcio (gabapentina/pregabalina)
Primeira escolha Segunda escolha Segunda escolha para polineuropatia dolorosa Inibidores não seletivos
da recaptação de serotonina e noradrenalina Primeira escolha para dor neuropática localizada Segunda escolha para dor neuropática periférica localizada
Primeira escolha para neuralgia pós-herpética quando a área for pequena e com alodínia lidocaína tópica Segunda escolha, exceto em situações selecionadas
Terceira escolha Segunda ou terceira escolha para: • Polineuropatia dolorosa • Neuralgia pós-herpética • Dor central opioides GIEDNeu SCD FSEN • Explicar o diagnóstico e o plano de tratamento ao pa-ciente, estabelecendo expectativas realistas.
2o passo
• Iniciar o tratamento da doença que está causando a DN quando possível.
• Iniciar o tratamento sintomático da DN usando terapias isoladas ou em associação:
- antidepressivo tricíclico (nortriptilina) ou inibidores não seletivos da recaptação de serotonina e de no-radrenalina (duloxetina, venlafaxina);
- em pacientes com DN periférica localizada, utilizar li-docaína tópica isolada ou combinada com alguma das terapias de primeira escolha;
- em pacientes com DN aguda, DN por câncer ou exacerbações episódicas de dor intensa, e para alívio rápido durante períodos de titulação das medicações de primeira escolha, utilizar opioi-des ou cloridrato de tramadol isolados ou com-binados com uma das terapias de primeira esco-lha.
• Avaliar a possibilidade de utilizar tratamento não far-macológico, iniciando-o quando adequado.
3o passo
• Avaliar a dor e a qualidade de saúde e de vida com frequência.
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referências:
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and definitions of pain terms. 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994 [p. 212].
4. Mick G, et al. What is localized neuropathic pain? A first proposal to characterize and define
a widely used term. Pain Manag. 2012;2:71-7.
5. Bowsher D. Neurogenic pain syndromes and their management. Br Med Bull. 1991;47:644-66.
6. Bennett GJ. Neuropathic pain: an overview. In: Borsook D, editor. Molecular biology of pain.
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7. Dworkin RH. An overview of neuropathic pain: syndromes, symptoms, signs, and several
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8. Torrance N, et al. The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin.
Results from a general population survey. J Pain. 2006;7:281-9.
9. Bouhassira D, et al. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general
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10. Moulin DE, et al., for the Canadian Pain Society. Pharmacological management of chronic
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11. Attal N, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010
revision Eur J Neurol. 2010;17:1113-1123.
12. O’Connor AB, Dworkin RH. Treatment of Neuropathic Pain: An Overview of Recent
Guidelines. Am J Med. 2009;122:S22-S32.
• Quando houver melhora parcial da dor (EVN ≥4/10) após um período de tratamento adequado, acrescentar outro tratamento de primeira escolha.
• Quando não houver melhora ou houver alívio inade-quado da dor (alívio <30%), trocar por outro tratamen-to de primeira escolha.
4o passo
• Se os tratamentos com medicações de primeira escolha falharem, considerar o uso de medicamentos de segun-da escolha ou o encaminhamento para um especialista em dor ou um centro multidisciplinar de dor.
Conclusão:
O uso de diretrizes é uma tendência que vem ocorrendo na medicina ao longo das duas últimas décadas. É im-portante incentivar o uso de diretrizes, que têm a função principal de facilitar e orientar o diagnóstico e as terapias das dores neuropáticas e que, de alguma maneira, procu-rem tornar os tratamentos mais uniformes e menos dire-cionados por questões como experiências pessoais.
