Realidade virtual como ferramenta complementar à reabilitação de pacientes em pós operatório de cirurgia cardíaca

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(1) . . LUCAS DE ASSIS PEREIRA CACAU. REALIDADE VIRTUAL COMO FERRAMENTA COMPLEMENTAR À REABILITAÇÃO DE PACIENTES EM PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde. Aprovado em: _____/_____/_____ ________________________________________________ Orientador: Prof. Dr.Valter Joviniano de Santana Filho _________________________________________________ 1o Examinador: Prof. Dr. Walderi Monteiro da Silva Junior _________________________________________________ 2o Examinador: Prof. Dr. José Aderval Aragão. PARECER -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- .

(2) . . A Deus, o Único Digno de toda glória e Louvor;. A meu filho, João Lucas, razão do meu viver, meu amor eterno e motivação sempre.. A minha esposa, Nathália, pelo amor, carinho, tolerância, compreensão e apoio que me impulsionaram a chegar até aqui.. A meus pais, Gláucia e Hernani, pela vida e porque sou hoje o que eles me ensinaram ontem.. Ao meu irmão, Mateus, pelo companheirismo e amizade.. A todos os meus familiares e amigos, a maioria de tão longe… mesmo assim, sempre presentes.. Amo vocês. .

(3) . . AGRADECIMENTOS. A Deus, pela direção, promessas cumpridas, por tudo o que sou e tudo o que tenho, especialmente à força para continuar nessa caminhada. “O Senhor é o meu Pastor e nada me faltará”… Em especial, ao Prof. Dr. Valter Joviniano de Santana Filho, meu orientador, pelos ensinamentos, pelos conselhos, pela paciência, pela amizade, que me fizeram crescer e pelas horas de dedicação ao meu trabalho. Aos queridos amigos do LAPERF, em especial aos Professores Walderi Monteiro, Amaro Afrânio, Manoel Cerqueira, Luana Maynard, Géssica Uruga e Iura Gonzalez pelo envolvimento com este trabalho. A todos os queridos alunos que participaram ativamente deste trabalho, dedicando seus sábados, domingos e feriados em prol da ciência. Ao Dr. José Teles, representando toda equipe interdisciplinar do Hospital de Cirurgia, pelo apoio e pelas portas abertas. Aos pacientes que, mesmo estando em uma fase difícil da vida, contribuíram com carinho para esta pesquisa.. .

(4) . . RESUMO REALIDADE VIRTUAL COMO FERRAMENTA COMPLEMENTAR À REABILITAÇÃO DE PACIENTES EM PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA. LUCAS DE ASSIS PEREIRA CACAU. Aracaju, 2013 As doenças cardiovasculares têm importante impacto no cenário de saúde mundial e a cirurgia cardíaca tem sido a intervenção de escolha em muitos casos, com o, objetivo de reverter alterações, aumentar sobrevida e melhorar a qualidade de vida do paciente. Pela susceptibilidade a complicações é indicada a admissão precoce em programas de reabilitação pós-operatória. A Realidade Virtual, surge como recurso terapêutico adjuvante no processo de reabilitação e pode ser utilizada como ferramenta adicional aos protocolos fisioterapêuticos. O objetivo do estudo foi avaliar o uso da realidade virtual na reabilitação funcional de pacientes na fase 1 da reabilitação cardíaca. Os pacientes foram randomizados em dois grupos, Realidade Virtual (n = 30) e Grupo Controle (n = 30). A resposta ao tratamento foi avaliada através do Questionário de Medida de Independência Funcional (MIF); Foram avaliados também o Perfil de Saúde pelo Questionário de Perfil de Saúde de Nottingham (PSN) e a Função Pulmonar através da espirometria. As avaliações foram realizadas no pré e pós operatórios (primeiro e terceiro dias de pós-operatório e no dia da alta hospitalar). Antes da alta hospitalar foi realizado o Teste de caminhada de 6 minutos (TC6), bem como o registro do tempo de internação. No primeiro dia de pós-operatório, os pacientes de ambos os grupos demonstraram diminuição do desempenho funcional. No entanto, essa perda foi menor no Grupo Realidade Virtual (45,7±2,3) em relação ao Controle (35,06±2,09, p<0,05), sem diferença significativa no momento da alta hospitalar (Controle 78,7± 2 e Realidade Virtual 82,9± 1,4, p >0,05). Na avaliação do PSN, foi observado no domínio dor uma redução significativa no escore no terceiro momento de avaliação (p < 0,05). Estes pacientes também apresentaram maior nível de energia na primeira avaliação (p< 0,05). Não foram encontradas diferenças com significância estatísticas para as reações emocionais, habilidade física e interação social. Na análise de função pulmonar intragrupos, houve diferença significativa em VEF1 e CVF (p <0,05) ao comparar o pré-operatório com primeiro e terceiro dias de pós operatório, sem diferença significativa ao comparar com o dia da alta hospitalar. O tempo de internação foi significativamente menor nos pacientes do Grupo Realidade Virtual (9,4±0,5 versus 12,2±0,9, p <0,02), que também apresentaram maior distância percorrida no TC6 (319,9± 19,3 versus 263,5± 15,4, p <0,02). O tratamento com a Realidade Virtual foi eficaz em proporcionar melhor desempenho funcional pós operatório para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Descritores: Serviço hospitalar de Fisioterapia; Jogos de vídeo; Procedimentos cirúrgicos cardíacos. .

(5) . . ABSTRACT VIRTUAL REALITY AS INTERVENTION TOOL IN REHABILITATION THE PATIENTS IN POSTOPERATIVE CARDIAC SURGERY. LUCAS DE ASSIS PEREIRA CACAU. Aracaju, 2013 Cardiovascular diseases have a major impact on global health scenario and cardiac surgery has been the intervention of choice in many cases. It aims to reverse changes, increase survival and improve the quality of life of patients. Because of susceptibility to complications in postoperative, patients must be admitted to early rehabilitation programs. The Virtual Reality emerges as an adjunctive therapy in the rehabilitation process and can be used as a supplement to physical therapy protocols. The aim of the study was to evaluate the use of virtual reality in the functional rehabilitation of patients in cardiac rehabilitation, phase 1. Patients were randomized into two groups, Virtual Reality (n = 30) and Controls (n = 30). The response to treatment was assessed through the Functional Independence Measure (FIM). The health profile was evaluated by the Nottingham Health Profile (NHP) and the pulmonary function by spirometry. Evaluations were performed preoperatively and postoperatively (first and third days after surgery and on the day of discharge). The 6-minute walk test (6MWT) was carried out before hospital discharge, and staying time was recorded. On the first day after surgery, patients in both groups showed decreased functional performance. However, the Virtual Reality Group showed lower reduction (45.7 ± 2.3) when compared to control (35.06 ± 2.09, p< 0.05) ind first postoperative day, and no significant diference in performance on discharge day in both groups (Control 78.7 ± 2 and Virtual Reality 82.9 ± 1.4, p> 0.05). In evaluating the NHP field was observed in a significant decrease in pain score at third assessment (p <0.05). These patients also had a higher energy level in the first evaluation (p< 0.05). There were no differences with statistical significance for emotional reactions, physical ability, and social interaction. Lung function showed significant differences in FEV1 and FVC (p <0.05) when comparing preoperative with first and postoperative day, and no significant difference in hospital discharge day. There was no significant difference when compared to the day of hospital discharge. The length of stay was significantly shorter in patients of Virtual Reality Group (9.4 ± 0.5 vs. 12.2 ± 0.9, p <0.02), which also had a higher 6MWD (319.9 ± 19.3 versus 263.5 ± 15.4, p <0.02). Adjunctive treatment with Virtual Reality demonstrated benefits, with better functional performance in patients undergoing cardiac surgery. Keywords: Physical Therapy Department, Hospital , Video Games, Cardiac Surgical Procedures. .

(6) . . LISTA DE TABELAS. TABELA 1. Caracterização da População estudada ----------------------------------------- 28 TABELA 2. Caracterização da Função Pulmonar --------------------------------------------- 29. LISTA DE FIGURAS. FIGURA 1. Consort --------------------------------------------------------------------------------------- 27 FIGURA 2. Representação Gráfica da Medida de Independência Funcional (Total) ------------------------------------------------------------------------------------------- 29 FIGURA 3. Representação Gráfica da Medida de Independência Funcional (Cognitivo) ------------------------------------------------------------------------------------- 30 FIGURA 4. Representação Gráfica da Medida de Independência Funcional (Motor) ------------------------------------------------------------------------------------------ 30 FIGURA 5. Representação Gráfica do Perfil de Saúde de Notthingham (Total) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 31 FIGURA 6. Representação Gráfica do Perfil de Saúde de Notthingham (Reações Dor) ---------------------------------------------------------------------------------------------- 32 FIGURA 7. Representação Gráfica do Perfil de Saúde de Notthingham (Reações Emocionais) ----------------------------------------------------------------------------------- 32 FIGURA 8. Representação Gráfica do Perfil de Saúde de Notthingham (Nível de Energia) ---------------------------------------------------------------------------------------- 32 FIGURA 9. Representação Gráfica do Perfil de Saúde de Notthingham (Sono) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 33 FIGURA 10. Representação Gráfica do Perfil de Saúde de Notthingham (Interação Social) ------------------------------------------------------------------------------------------ 34 FIGURA 11. Representação Gráfica do Perfil de Saúde de Notthingham (Habilidades Físicas) ------------------------------------------------------------------------------------ 34 FIGURA 12. Representação Gráfica do Teste de Caminhada de seis minutos ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 35 FIGURA 13. Representação Gráfica do Tempo de Internação --------------------------- 35 .

(7) . . LISTA DE ABREVEATURAS. DCV – Doenças Cardiovasculares RC – Reabilitação Cardíaca RV – Realidade Virtual CEC – Circulação Extracorpórea VM – Ventilação Mecânica AVC – Acidente Vascular-cerebral AVD’s – Atividades de vida diária FBHC – Fundação Beneficência Hospital Cirurgia TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido GC – Grupo Controle GRV – Grupo Realidade Virtual MIF – Medida de Independência Funcional PSN – Perfil de Saúde de Notthingham RE – Reações Emocionais HF – Habilidades Físicas IS – Interação Social NE – Nível de Energia TC6 – Teste de Caminhada de seis minutos MET – Equivalente Metabólico ATS – American Thoracic Society CVF – Capacidade Vital Forçada VEF1 – Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo UTI – Unidade de Terapia Intensiva. .

(8) . . SUMÁRIO . 1 INTRODUÇÃO ------------------------------------------------------------------------------------------ 10 2 REVISÃO DA LITERATURA ----------------------------------------------------------------------- 12 2.1 Cirurgia cardíaca ------------------------------------------------------------------------------------- 12 2.1.1 Breve relato histórico ----------------------------------------------------------------------------- 12 2.1.2 Indicações e principais procedimentos cirúrgicos ------------------------------------- 12 2.1.3 Complicações pós operatórias---------------------------------------------------------------- 13 2.2 Reabilitação cardíaca ------------------------------------------------------------------------------- 16 2.3 Realidade Virtual ------------------------------------------------------------------------------------- 17 3 HIPÓTESES --------------------------------------------------------------------------------------------- 19 4 OBJETIVOS ---------------------------------------------------------------------------------------------- 20 4.1 Objetivo Geral-------------------------------------------------------------------------------------------20 4.2 Objetivos Específicos--------------------------------------------------------------------------------20. 5 CASUÍSTICA E MÉTODOS ------------------------------------------------------------------------ 21 5.1 Delineamento do Estudo -------------------------------------------------------------------------- 21 5.2 Período e Localização do Estudo -------------------------------------------------------------- 21 5.3 Casuística ----------------------------------------------------------------------------------------------- 21 5.4 Considerações Éticas ------------------------------------------------------------------------------- 21 5.4.1 Critérios de Inclusão ------------------------------------------------------------------------------ 21 5.4.2 Critérios de Exclusão ----------------------------------------------------------------------------- 21 5.5 Randomização ---------------------------------------------------------------------------------------- 22 5.6 Coleta de dados -------------------------------------------------------------------------------------- 22 5.7 Processo de Avaliação ----------------------------------------------------------------------------- 22 5.8 Processo Terapêutico ------------------------------------------------------------------------------ 23 5.8.1 Grupo Controle (GC) ----------------------------------------------------------------------------- 23 5.8.2 Grupo Realidade Virtual (GRV) -------------------------------------------------------------- 23 .

(9) . 5.9 Instrumentos de Avaliação ------------------------------------------------------------------------ 23 5.9.1 Medida de Independência Funcional (MIF) ---------------------------------------------- 23 5.9.2 Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6) ------------------------------------------------ 24 5.9.3 Questionário de Perfil de Saúde de Nottingham (PSN) ----------------------------- 24 5.9.4 Espirometria ----------------------------------------------------------------------------------------- 25 5.9.5 Tempo de Internação ---------------------------------------------------------------------------- 25 5.10 Análise Estatística ---------------------------------------------------------------------------------- 25 5.11 Financiamento --------------------------------------------------------------------------------------- 26 6 RESULTADOS ------------------------------------------------------------------------------------------ 27 7 DISCUSSÃO---------------------------------------------------------------------------------------------- 37 8 CONCLUSÃO -------------------------------------------------------------------------------------------- 42 REFERÊNCIAS -------------------------------------------------------------------------------------------- 43 Apêndice A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ------------------------------ 50 Apêndice B – Protocolo de Avaliação -------------------------------------------------------------- 51 Apêndice C – Protocolo de Reabilitação Cardíaca Fase 1 --------------------------------- 52 Apêndice D – Protocolo de Reabilitação Cardíaca Fase 1 com a utilização da Realidade Virtual -------------------------------------------------------------------------------------- 53 Apêndice E – Artigo Submetido ---------------------------------------------------------------------- 54 Anexo A – Avaliação MIF resumido ---------------------------------------------------------------- 73 Anexo B – Perfil de Saúde de Notthingham ---------------------------------------------------- 74 Anexo C – Algorítmo Perfil de Saúde de Notthingham -------------------------------------- 75 Axexo D – Normas de Publicação – Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 77 Anexo E – Comprovante de submissão ----------------------------------------------------------- 81. . .

(10) . 10 . 1 INTRODUÇÃO. As doenças cardiovasculares (DCV) têm importante impacto no cenário de saúde mundial (LLOYD-JONES et al., 2010). Nos EUA, um em cada três adultos americanos tem uma ou mais doenças cardiovasculares e o número total de pacientes submetidos a cirurgias cardiovasculares aumentou 33% em uma década, gerando um custo de cerca de $500 bilhões/ano com doenças cardiovasculares e $155 bilhões com hospitalizações (AZAMBUJA et al., 2008). Aproximadamente um milhão de internações e cerca de 30% das mortes ocorridas anualmente no Brasil, são decorrentes das DCV, sendo a primeira causa de morte na terceira idade (MENDES, 2012). Embora o tratamento clínico tenha tornado a abordagem dos indivíduos com doença cardiovascular minimamente invasiva (GROSSI et al., 2012), a cirurgia cardíaca é, ainda, a intervenção de escolha em alguns casos de cardiopatia e visa aumentar a sobrevida e a qualidade de vida do paciente (LOURES et al., 2000), revertendo as alterações decorrentes do quadro patológico (SAAD, 2008). No ano de 2011 foram realizadas no Brasil por volta de 100 mil cirurgias cardíacas em mais de 170 centros distribuidos em todos os Estados Brasileiros (BRAILE; GODOY, 2012). Os pacientes submetido a cirurgias cardíacas estão mais suscetíveis a desenvolver complicações peri e pós operatórias, destacando-se a dor, as complicações respiratórias, perda funcional, declínio neurocognitivo, depressão e aumento da ansiedade (CAENEGEM; JACQUET; GOENEN, 2002; HULZEBOS et al., 2003; MORONE et al., 2011; MALLIK et al., 2005; RUDOLF et al., 2011). Estas representam importante causa de morbidade e mortalidade após a cirurgia cardíaca (ORCUTT et al., 2012), contribuindo para o aumento do tempo de internação e custos hospitalares (BASER et al., 2012; MUEDRA et al., 2012). No início do século XXI, a incidência dessas complicações era ainda maior, pois se preconizava repouso absoluto por seis a oito semanas no pós operatório, baseando-se no fato de que isso facilitaria o processo de cicatrização do miocárdio (CAMPEAU et al., 1970). Observou-se, porém, que a adoção de tal conduta no pós operatório dificultava o processo de recuperação funcional (CERTO, 1985). .

(11) . 11 . Nos últimos anos o desenvolvimento de métodos diagnósticos e terapêuticos com maior acurácia, impacta positivamente na redução da morbidade e desfechos negativos destas doenças (NIELSEN et al., 2012). Não obstante, os protocolos de reabilitação fisioterapêuticos emergiram como forte ferramenta para a prevenção de complicações no pós-operatório de cirurgias cardíacas (MORAES, 2005; SHARIF; SHOUL; JANATI, 2012). A reabilitação cardíaca (RC) é um programa multidisciplinar e é dividida em quatro fases, sendo recomendada para o paciente pós evento cardíaco e indispensável pós cirurgia cardíaca (GODOY et al., 1997). A fase 1 da RC (fase hospitalar) compreende a parte inicial do programa de reabilitação e tem como objetivos evitar os efeitos negativos do repouso prolongado no leito (MACCHI et al., 2007). Nesta fase, porém, o tratamento sofre restrições diante do quadro álgico, do medo, da insegurança e da desmotivação pós-operatórios (DEHDARI et al., 2009). As demais fases são iniciadas após a alta hospitalar, com a fase 2 se extendendo até os seis meses de pós operatório e as fases 3 e 4 até total independência nos cuidados reabilitacionais, a depender de cada caso (ATWOD; NIELSEN, 1985). Recursos terapêuticos têm sido adjuvantes à reabilitação, dentre eles a Realidade Virtual (RV), que pode ser utilizada como ferramenta adicional aos protocolos fisioterapêuticos (CAMEIRÃO et al., 2010; SHIH; SHIH; CHU, 2010) e no tratamento auxiliar de diversas doenças (CUSHMAN et al., 2008; DEUSTCH et al., 2008; KIM et al., 2011). Gera benefícios, incluindo-se menor sensação álgica após procedimentos dolorosos (LI et al., 2011) e maior motivação no tratamento (LIEBERMAN et al., 2011). Apesar dos benefícios da RV na reabilitação estarem difundidos como ferramenta adicional à diversos tratamentos clínicos, a literatura é escassa com relação a ambientes virtuais incentivando à reabilitação cardíaca (CHUANG; SUNG; LIN, 2005; CHUANG et al., 2006). Sendo assim, esta pesquisa teve como objetivo avaliar o uso da realidade virtual como ferramenta complementar à reabilitação funcional de pacientes submetidos a cirurgias cardíacas.. .

(12) . 12 . 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 CIRURGIA CARDÍACA. 2.1.1 Breve relato Histórico. A Primeira cirurgia cardíaca a céu aberto realizada com sucesso aconteceu em 1952, consistindo em correção de comunicação interatrial em uma menina de 5 anos de idade, no Hospital da Universidade de Minnesota – EUA (COSTA, 1998). Desde então, começou a se delinear, nos moldes como se conhece hoje, tendo passado por vertiginoso progresso (BRAILE; GODOY, 2012). Na década de 50, surgiram os primeiros casos de pacientes submetidos à Cirurgia cardiaca com uso de circulação extracorpórea (CEC), sendo realizada no Brasil em 1956, durante a correção de um defeito do septo atrial, e desde então este número cresceu de forma exponencial (PRATES, 1999).. 2.1.2 Indicações e principais procedimentos cirúrgicos Os procedimentos cirúrgicos são considerados procedimentos de escolha para o tratamento de diversas doenças cardíacas, sendo cada vez mais comuns em pacientes idosos acima de 75 anos, possibilitando um aumento na expectativa de vida desta população (ROSBOROUGH, 2006). Existem diversos tipos de cirurgia cardíaca utilizados para correção das mais variadas cardiopatias, merecendo destaque a revascularização do miocárdio, a correção de doenças valvares, a correção de doenças da artéria aorta, a correção de cardiopatias congênitas, o transplante cardíaco e o implante de marcapasso cardíaco (MURAD; MURAD, 2007). As diversas indicações variam com a doença de base e com os procedimentos a serem realizados. Para determinar se o paciente é um candidato à cirurgia de revascularização do miocárdio, são avaliados aspectos clínicos e resultados de diagnósticos por imagem, destacando-se a anatomia coronária, o grau de isquemia no teste de stress e a função ventricular do coração (FEIER et al., .

(13) . 13 . 2005). Para essa cirurgia, um vaso sanguíneo, que pode ser a veia safena ou a artéria mamária interna ou, ainda, a artéria radial, é implantado no coração realizando uma ponte (bypass) para normalizar o fluxo sanguíneo (TAVRIS et al., 2012). As doenças de valvas cardíacas podem ocorrer em uma ou mais valvas do coração. Uma variedade de etiologias pode estar envolvida como a doença reumática, endocardite infecciosa, prolapso valvar ou malformação congênita (GUEDES et al., 2010). As indicações para cirurgia são a presença de angina, a insuficiência cardíaca congestiva ou episódios de síncope (SAXENA et al., 2012). A estenose mitral ocorre, principalmente, como consequência de febre reumática, que leva ao espessamento dos folhetos valvares e ao espessamento e encurtamento das cordoalhas tendíneas que reduzem, gradualmente, o tamanho da valva mitral, dificultando a passagem do sangue e o enchimento do ventrículo esquerdo. A insuficiência mitral pode ser resultante de anormalidades em seu anel (dilatação), nos folhetos valvares, nas cordoalhas tendíneas (ruptura ou alongamento) ou nos músculos papilares (GREELISH et al., 2003). As indicações para correção cirúrgica são: insuficiência cardíaca congestiva aguda, endocardite com comprometimento hemodinâmico, bacteremia ou sepse, sintomas de insuficiência cardíaca congestiva ou angina e, ainda, evidências de descompensação do paciente, como fração de ejeção menor que 55% (OLIVEIRA et al., 2009). As valvas cardíacas podem ser reparadas ou trocadas por próteses valvares que podem ser de material biológico (tecido animal) ou fabricado a partir de liga de metais (BACCO et al., 2005). Para a realização de diferentes tipos de cirurgia cardíaca pode-se utilizar a CEC, que tem por finalidade propiciar um campo cirúrgico limpo e preservar as características funcionais do coração, além de se garantir a perfusão e oxigenação dos tecidos corpóreos (MOTA; RODRIGUES; ÉVORA, 2008). Nesse procedimento, o sangue é desviado por meio de uma cânula colocada nas veias cavas junto ao átrio direito e passa por uma máquina que irá oxigená-lo e eliminar o gás carbônico e, em seguida o fará retornar ao paciente (GABRIEL et al., 2001).. .

(14) . 14 . 2.1.3 Complicações pós operatórias A cirurgia cardíaca provoca alteração de diversos mecanismos fisiológicos (VASCONCELOS-FILHO; CARMONA; AULER-JÚNIOR, 2004). O contato do paciente com medicamentos e materiais cirúrgicos, podem causar danos ao organismo, além de gerar grande estresse orgânico (CHENG et al., 2003). Mesmo com o avanço dos métodos diagnósticos e técnicas cirúrgicas, devido à CEC, presença drenos e acessos, os pacientes ainda estão suscetíveis a desenvolver complicações peri e pós-operatórias (CSERÉP et al., 2010; WYNNE; BOTTI, 2004). No ínicio da realização dos procedimentos de cirurgia cardíaca, preconizava-se repouso absoluto no leito para estes pacientes, pelo periodo de seis a oito semanas, pois se acreditava que existia o risco de desenvolver hipoxemia, rotura de aneurisma e morte súbita com o início das atividades (CAMPEAU et al., 1970). Os pacientes passavam por um longo período de convalescência, e eram tidos como inválidos pela sociedade. Estes apresentavam perda funcional que permanecia após a alta hospitalar e frequentemente não retornavam às suas atividades laborais. Na década de 40, observou-se que o repouso prolongado no leito contribuía para ocorrência de efeitos deletérios da síndrome do imobilismo e demais complicações (CERTO, 1985). Nas décadas posteriores, surgiram estudos ressaltando a importância da atividade física para o restabelecimento da capacidade funcional (GODOY et al., 1997; MACCHI et al., 2007). Descobriu-se que muitos dos efeitos deletérios, como a hipotensão postural, a trombose venosa, a função pulmonar diminuída poderiam ser minimizados simplesmente pela exposição à gravidade (CERTO, 1985). Dentre. as. principais. complicações. pós-operatórias. identificadas. destacam-se as respiratórias, como atelectasia, paresia frênica, predisposição ao tromboembolismo pulmonar, derrame pleural, dificuldade do desmame ventilatório, redução da performance ventilatória, principalmente nos pacientes submetidos a cirurgia com CEC (HULZEBOS et al., 2003; TANIGUCHI; SOUZA; MARTINS, 2007). A CEC pode produzir uma resposta inflamatória sistêmica, com liberação de substâncias que prejudicam a coagulação e a resposta imune, aumento do tônus venoso, produção e liberação de grande quantidade de catecolaminas, alterações no fluxo sanguíneo e do equilíbrio hidroeletrolítico, associados ou não a movimentação .

(15) . 15 . de fluidos do espaço intravascular para o interstício que pode ainda levar a edema e disfunção pulmonar (MOTA; RODRIGUES; ÉVORA, 2008). Associadas às complicações advindas do uso da CEC, a incisão cirúrgica, principalmente a esternotomia, e a presença de drenos pleurais no pós-operatório (MUELLER et al., 2000; ROGERS et al., 2012), contribuem com a restrição ventilatória e consequente redução dos volumes e capacidades pulmonares, ocasionando atelectasias (WESTERDAHL et al., 2005), assim como aumento no trabalho respiratório decorrente da hipotermia pós operatória (SUAREZ, 2003). A dor tem sido descrita como complicação frequente em pós-operatório, com incidência de 47 a 75% dos pacientes, sendo muitas vezes descrita como intensa, capaz de gerar limitação da respiração e desencadear retenção de secreções, atelectasias e processos infecciosos (CHAPMAN et al., 2012). São estimados que 50-60% dos pacientes no pós-operatório recebem controle inadequado da dor pós-operatória, que pode persistir após a alta dificultando o processo de reabilitação (BORGES et al., 2006; OZ et al., 2006).. Outras. complicações. descritas. são:. perda. funcional,. declínio. neurocognitivo, desordens do sono, trombose venosa profunda e sintomas como aumento de ansiedade e depressão que podem permanecer por meses no pósoperatório (CAENEGEM; JACQUET; GOENEN, 2002; MALLIK et al., 2005; RUDOLF et al., 2011; SHARIF; SHOUL; JANATI, 2012; VERMES et al., 2009). Estas complicações podem ser ainda agravadas por fatores pré-operatórios, incluindo idade avançada, baixa fração de ejeção, doença pulmonar obstrutiva crônica, reoperação, infarto agudo do miocárdio prévio, insuficiência renal e baixa de hematócrito e são estas responsáveis pelo prolongamento do tempo de internação com aumento dos custos hospitalares, além de ser importante causa de morbidade e mortalidade (MUEDRA et al., 2012). Enfim, a cirurgia cardiaca é um procedimento complexo, com numerosas oportunidades de complicações, impactando sobre o tempo de internação no pós-operatório (BASER et al., 2012). Neste contexto, tornase indispensável a inserção do paciente no pós-operatório, em um programa de reabilitação cardíaca, vistos benefícios advindos do mesmo (GODOY et al., 1997; MACCHI et al., 2007).. .

(16) . 16 . 2.2 REABILITAÇÃO CARDÍACA Segundo a Organização Mundial da Saúde, “reabilitação cardíaca é o somatório das atividades necessárias para garantir aos pacientes portadores de cardiopatia as melhores condições física, mental e social, de forma que eles consigam, pelo seu próprio esforço, reconquistar uma posição normal na comunidade e levar uma vida ativa e produtiva” (GODOY, 1997). O programa de Reabilitação cardíaca (RC) é multidisciplinar e multiprofissional, envolvendo médico, psicólogo, nutricionista, educador físico, enfermeiro e fisioterapeuta, sendo dividida em quatro fases (fases 1,2,3 e 4) no paciente pós evento cardíaco (ATWOD; NIELSEN, 1985). A fase 1 da RC (fase hospitalar) compreende a parte inicial do programa de reabilitação e usualmente dura de 7 a 10 dias (MORAES, 2005). Tem como objetivos evitar os efeitos negativos do repouso prolongado no leito, evitar fenômenos tromboembólicos e posturas antálgicas, estimular o retorno precoce às atividades físicas cotidianas, restaurar a capacidade funcional, retomar a confiança do paciente, diminuir o impacto psicológico, evitar complicações pulmonares, maximizar a oportunidade de alta precoce, melhorando a qualidade de vida e capacidade de exercício, bem como redução da morbidade (CLARK et al., 2012; GOEL; LENNON; TILBURY, 2011; SHEPERD; WHILE, 2012). A fase 2 inicia-se no momento imediato à alta hospitalar, indicada para pacientes após cirurgia cardíaca ou pacientes submetidos à procedimentos cardíacos minimamente invasivos. Estende-se de 3 a 6 meses ou até que os objetivos. terapêuticos. sejam. alcançados.. Nesta. fase. ainda. existe. maior. monitorização cardíaca, por isso é ainda realizada numa clínica onde possa ser realizada a monitorização dos sinais vitais, oximetria e sensação de esforço (KIM et al., 2012). As fases 3 e 4 são fases de manutençãoo, pois o paciente já atingiu o alvo do tratamento, necessitando então menor monitorização e podendo ser realizada fora de um serviço especializado (ROZENTUL et al., 2005). Os benefícios relatados da reabilitação cardiaca são: melhora na qualidade de vida e diminuição da recorrência dos eventos coronarianos, melhora neurocognitiva e dos sintomas psicológicos com dimuição dos níveis de depressão e ansiedade, remodelação do ventrículo esquerdo, redução na mortalidade (CLARK et al., 2012; GOEL; LENNON; TILBURY, 2011; MORAES, 2005; SHARIF; SHOUL; .

(17) . 17 . JANATI, 2012; SHEPHERD; WHILE, 2012). Apesar de todos os benefícios descritos, ainda existem algumas barreiras para inserção destes pacientes num programa de reabilitação cardiaca, como baixo status socioeconomico, dependência funcional e dificuldade de transporte para o centro de reabilitação, desconhecimento do programa e percepção do paciente em achar que o programa é incoveniente e desnecessário (DUNLAY et al., 2009). A fisioterapia tem sido apontada como peça fundamental nos programas de reabilitação cardíaca e indispensável no período pós-operatório de cirurgia cardíaca, influenciando desde a avaliação para retirada precoce da ventilação mecânica (VM) com a utilização de técnicas de desmame ventilatório e auxílio na manutenção do paciente em ventilação espontânea após a extubação, na prevenção de. complicações. pulmonares,. na. redução. da. retenção. de. secreções. traqueobrônquicas, na melhora da oxigenação e re-expansão de áreas pulmonares atelectasiadas, restaurando a função respiratória e a capacidade funcional dos pacientes (GOSSELINK et al., 2008; MENDEZ-TELLEZ; NEEDHAM, 2012).. 2.3 REALIDADE VIRTUAL Recursos terapêuticos têm surgido como adjuvantes à reabilitação. A Realidade Virtual (RV) pode ser utilizada como ferramenta adicional aos protocolos fisioterapêuticos. Impactou em melhor recuperação funcional de membro superior e da marcha, quando utilizada no tratamento pacientes com sequela de acidente vascular cerebral (AVC). Beneficiou o controle postural, cognição e realização de atividades de vida diária (AVD’s) (CAMEIRÃO et al., 2010; SHIH; SHIH; CHU, 2010) quando utilizada no tratamento fisioterapêutico. Foi eficaz no treino de locomoção em pacientes com Esclerose Múltipla (FULK, 2005) e no tratamento onde o quadro álgico era fator limitante para recuperação funcional (LI et al., 2011). Dentre os recursos baseados na realidade virtual, o vídeo game Nintendo Wii® tem sido utilizado como ferramenta para reabilitação física, e no tratamento auxiliar de diversas doenças gerando incremento à motivação nos tratamentos (LIEBERMAN et al., 2011). A RV pode utilizar avançadas tecnologias de interface onde o usuário não fica em frente ao monitor, mas imerso em um mundo tridimensional gerado pelo software (PENKO; BARKLEY, 2010). Para atingirem seus objetivos no tratamento, .

(18) . 18 . esse ambiente virtual trabalha com as funções pontuais que deseja recuperar, atuando principalmente, na atenção, memória, força física e utilizando estratégias de desafio, comuns aos jogos educacionais (QIU; RAMIREZ; SALEH, 2009; SAPOSNIK et al., 2010). A fundamentação para utilização de estratégias de tratamento com a RV baseia-se no preceito da adição de um fator motivacional, que auxilie o paciente a realizar os movimentos pretendidos com o tratamento fisioterapêutico, auxiliando assim, no processo de recuperação (CHUANG; SUNG; LIN, 2005; CHUANG et al., 2006).. .

(19) . 19 . 3 HIPÓTESES. Diante das complicações advindas do procedimento de cirurgia cardíaca, agravadas pela dor, insegurança e desmotivação presentes durante a Fase 1 da reabilitação. cardíaca,. nos. hipotetizamos. que. os. benefícios. do. processo. reabilitacional podem ser otimizados ao adicionar uma ferramenta terapêutica que propõe maior envolvimento na contuda, por oferecer través do lúdico um fator motivacional. Sendo assim, com maior envolvimento gerado pela adição dos jogos, pode haver menor ação psicossomática da dor pós operatória; com menor sensação de dor os pacientes podem ser movimentar melhor. Ao otimizar a movimentação no período pós operatório imediato, os objetivos terapêuticos podem ser alcançados com maior eficácia, com possível impacto na funcionalidade e tempo de internação.. .

(20) . 20 . 4 OBJETIVOS 4.1 Geral Avaliar o uso da realidade virtual como ferramenta complementar à reabilitação funcional de pacientes submetidos a cirurgias cardíacas.. 4.2 Específicos Analisar. a. associação. da. Realidade. Virtual. com. fisioterapêutico de forma a: • Determinar o impacto no Perfil de saúde; • Mensurar as respostas funcionais; • Monitorar a função pulmonar; • Avaliar a resposta na capacidade de deambulação; • Registrar o tempo de internação.. . o. tratamento.

(21) . 21 . 5 CASUÍSTICA E MÉTODOS 5.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO Ensaio clínico randomizado, longitudinal, quantitativo, aprovado no comitê de ética de pesquisa da Universidade Federal de Sergipe com o número CAAE 0180.0.107.107-11.. 5.2 PERÍODO E LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO A pesquisa foi realizada no período de 20 de agosto de 2011 a 05 de setembro de 2012 na Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia (FBHC) na cidade de Aracaju-SE.. 5.3 CASUÍSTICA Após realizado cálculo do n amostral, estabeleceu-se a casuística, sendo esta constituída por 60 indivíduos submetidos à cirurgia cardíaca eletiva no FBHC.. 5.4 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS. 5.4.1 Critérios de inclusão Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva, de revascularização do miocárdio e/ou troca valvar, que concordaram com a participação na pesquisa e assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido.. 5.4.2 Critérios de exclusão Idade superior a 75 anos, instabilidade hemodinâmica (Hipotensão ou hipertensão arterial, dessaturação de oxigênio, taquicardia), presença de arritmia ou desconforto respiratório durante o protocolo; permanência na ventilação mecânica no 1°dia de pós-operatório, negativa diante do TCLE (APÊNDICE A), transtornos .

(22) . 22 . psiquiátricos, doenças musculares ou neurológicas que impossibilitassem a realização do protocolo.. 5.5 RANDOMIZAÇÃO Após análise dos critérios de elegibilidade, a amostra foi selecionada de forma aleatória, não probabilística ou de conveniência e consecutiva e os pacientes foram randomizados em dois grupos, sendo estes: Grupo Controle (GC) com n=30 e Grupo Realidade Virtual (GRV) n=30.. 5.6 COLETA DE DADOS Para a coleta de dados na valiação pré-operatória foi utilizado uma ficha de avaliação (APÊNDICE B) montada pelos pesquisadores, com os dados de antecedentes pessoais, fatores de risco, doenças associadas, diagnóstico, exame físico, exames laboratoriais e de imagens e dados do prontuário do paciente. Durante a avaliação os pacientes receberam orientações sobre a cirurgia, o pósoperatório e a importância da fisioterapia no pós operatório.. 5.7 PROCESSO DE AVALIAÇÃO Após inclusão dos pacientes em cada um dos grupos de estudo, foi iniciado o processo para a avaliação das variáveis estudadas nos sujeitos de ambos os grupos. A avaliação da Medida de Independência Funcional (MIF) (ANEXO A), da Função Pulmonar e do Perfil de Saúde de Notthingham (PSN) (ANEXO B) foram realizadas um dia antes do procedimento cirúrgico e as reavaliações foram feitas no primeiro dia de pós operatório (1DPO), terceiro dia de pós operatório (3DPO) e no dia da alta hospitalar, sempre após as sessões de fisioterapia. O teste de caminhada de 6 minutos (TC6) foi realizado no dia da alta hospitalar. Foi registrado o tempo de internação total dos pacientes de ambos os grupos. Todo processo de avaliação foi conduzido por uma equipe formada por três fisioterapeutas previamente treinados para aplicação dos questionários e realização do exame espirométrico.. .

(23) . 23 . 5.8 PROCESSO TERAPÊUTICO. 5.8.1 Grupo Controle (GC) O grupo controle realizou fisioterapia por duas vezes diariamente nos períodos matutino e vespertino. O protocolo de atendimento incluiu: exercícios respiratórios (padrões ventilatórios), manobras de reexpansão pulmonar, manobras de higiene brônquica, drenagem postural, exercícios metabólicos, deambulação, subir e descer escadas, cinesioterapia ativo-assistida e ativa de membros superiores e membros inferiores, e alongamento muscular. Os exercícios seguiram as diretrizes de acordo com o Consenso Brasileiro de Reabilitação Cardiovascular (MORAES, 2005) (APÊNDICE C).. 5.8.2 Grupo Realidade Virtual (GRV) O Grupo Realidade Virtual também recebeu intervenção fisioterapêutica nos mesmos períodos do grupo controle, com as mesmas condutas associadas da gameterapia, que foi orientada mediante protocolo estabelecido de acordo com os dias de pós operatório (APÊNDICE D), visando gasto energético (METS Equivalente metabólico) adequado para a Fase 1 da reabilitação cardíaca. Um estudo com adultos saudáveis demonstrou equivalentes metabólicos de 1,3 a 5,6 METS na realização dos mesmos jogos utilizados durante o estudo (HURKMANS et al., 2011).. 5.9 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO. 5.9.1 Medida de Independência Funcional (MIF) O MIF faz parte do Sistema Uniforme de Dados para Reabilitação Médica (SUDRM), sendo amplamente utilizado e aceito como medida de avaliação funcional internacionalmente e validado no Brasil (RIBERTO et al., 2001). O MIF tem 18 itens de avaliação sendo composto por dois campos: o motor e o cognitivo. O campo motor é composto de 13 itens e subdivididos em quatro categorias: cuidados pessoais, controle de esfincter, mobilidade/transferência, locomoção. O campo cognitivo é composto de 5 itens e em duas categorias: comunicação e cognição .

(24) . 24 . social. Para cada item atribui-se uma nota que varia de 1 = assistência total; 2 = alta assistência; 3 = assistência moderada; 4 = assistência mínima; 5 = supervisão; 6 = independência modificada; 7 = independência total. O total máximo é 126 pontos, que indica independência total e o mínimo é de 18 pontos indicativo de dependência total.. 5.9.2 Teste de caminhada de 6 minutos (TC6) O Teste de caminhada de seis minutos (TC6) é um teste de esforço submáximo que pode ser utilizado para avaliação do desempenho funcional do paciente em suas atividades diárias. O teste envolve fatores variados: função pulmonar, função cardíaca, desempenho muscular, estado nutricional, circulação periférica, condições ortopédicas, função psíquica e cognitiva. Na realização do teste o paciente é instruído a caminhar na velocidade máxima tolerada por ele durante seis minutos, mediante incentivos verbais, em superfície plana com trinta metros retilíneos, marcados pelo menos de três em três metros. Depende, portanto, de ajuste individual da velocidade durante o teste, que é determinado pelo paciente, o qual pode interromper a caminhada se desejar (FIORINA et al., 2007). A aplicação do teste de caminhada de 6 minutos seguiu o protocolo da American Thoracic Society (ATS, 2002).. 5.9.3 Questionário de Perfil de Saúde de Notthingham (PSN) O Questionário de Perfil de Saúde de Nottingham (TEIXEIRA-SALMELA et al., 2004) é um instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida, desenvolvido originalmente para avaliar a qualidade de vida em pacientes portadores de doenças crônicas. Trata-se de um questionário autoadministrado, constituído de 38 itens, baseados na classificação de incapacidade descrita pela Organização Mundial da Saúde, com respostas no formato sim/não. Os itens estão organizados em seis categorias que englobam nível de energia, dor, reações emocionais, sono, interação social e habilidades físicas. Cada resposta positiva corresponde a um escore de um. .

(25) . 25 . (1) e cada resposta negativa corresponde a um escore zero (0), perfazendo um máximo de 38 pontos (ATS, 1987). Utilizando uma linguagem de fácil interpretação, o PSN fornece uma medida simples da saúde física, social e emocional do indivíduo sendo considerado clinicamente válido para distinguir pacientes com diferentes níveis de disfunção e para detectar alterações importantes no quadro de saúde do paciente ao longo do tempo. Foi utilizado um algoritmo para quantificação dos valores dentro dos seus domínios. Este utiliza a versão americana para interpretação dos dados (ANEXO C). Para análise utilizou-se um delta de diferença entre o pré operatório e o 1DPO (Delta 1), entre o pré e o 3DPO (Delta 2), e entre o pré e o dia de alta hospitalar (Delta 3).. 5.9.4 Espirometria Para a avaliação da função pulmonar, foi realizado o teste espirométrico, para isso sendo empregado o espirômetro ONE FLOW® da marca Clement Clarke. Manobras de Volume expiratório forçado no 1o Segundo (VEF1) e capacidade vital forçada (CVF) foram aceitas segundo os critérios propostos pela American Thoracic Society (PEREIRA, 2002) sendo escolhida a melhor de três curvas aceitáveis.. 5.9.5 Tempo de Internação O período de internação hospitalar, incluindo tempo de internação na unidade de terapia intensiva (UTI) e tempo de internação total, foi registrado em dias nos dois grupos do estudo. Os critérios para alta hospitalar foram critérios médicos, sendo os mesmos mantidos sem distinção ao período da pesquisa. A realização do ecocardiograma pós operatório foi condição imprescindível para encaminhamento de alta hospitalar.. 5.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA O SPSS - Statistical Package for the Social Sciences, versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL), (plataforma) foi utilizado para análise de dados. .

(26) . 26 . As análises descritivas (média ± erro padrão da média) foram calculadas para idade e tempo de perfusão em ambos os grupos. As frequências foram calculadas para o sexo e tipo de cirurgia. Todas as variáveis foram consistentes com a distribuição normal (Shapiro Wilks), exceto o tempo de perfusão. Mann-Whitney (Teste U) foi conduzida para comparar o tempo de perfusão entre os grupos. A MIF (domínio motor, cognitivo e total) e o PSN foram analisadas pelo ANOVA de duas vias. Bonferroni foi utilizado para análises post-hoc. O teste t de Student foi utilizado para comparar tempo de internação, TC6 minutos e idade. Qui-quadrado (X2) foi utilizado para comparar tipo de cirurgia entre os grupos. O limiar de significância estatística foi estabelecido em P <0,05.. 5.11 FINANCIAMENTO O presente trabalho foi suportado por concessões do Conselho Nacional de. Desenvolvimento. Científico. e. Tecnológico. (Conselho. Nacional. de. Desenvolvimento Científico e Tecnológico / CNPq / Brasil) e da Fundação Apoio à Pesquisa do Estado de Sergipe (Fundação de Apoio à Pesquisa e à Inovação Tecnológica do Estado de Sergipe / FAPITEC-SE).. .

(27) . 27 . 6 RESULTADOS. No período de 20 de agosto de 2011 a 5 de setembro de 2012, foram captados para o estudo 102 pacientes, e destes, 60 concluíram a coleta de dados (FIGURA 1). Consort Avaliados para elegibilidade (N =170) Não atenderam aos critérios de inclusão (N=68) Randomizados (N = 102). Alocados no GC (N =55). Alocados no GRV (N = 47). Receberam intervenção (N =30). Receberam intervenção (N =30). Não receberam a intervenção conforme Seguimento perdido (N = 25). Não receberam a intervenção Seguimento perdido (N = 17). Alta antes do TC6 (N=4). Alta antes do TC6 (N=2). Desconforto respiratório no PO (N= 3). Desconforto respiratório no PO (N= 5). Permaneceram na VM no 1DPO (N=7). Permaneceram na VM no 1DPO (N=5). Instabilidade hemodinâmica(N=1). Instabilidade hemodinâmica(N=0). Retiraram TCLE (N=6). Retiraram TCLE (N=1). Necessidade de re‐operação(N=1). Necessidade de re‐operação(N=0). Óbito durante cirurgia (N=2). Óbito durante cirurgia(N=1). Analisados (N =30) Necessidade de alteração no protocolo . Necessidade de alteração no protocolo (N=3). (N=1). Analisados (N =30). Analisados (N =30). Figura 1 - Diagrama representando o fluxo de pacientes durante o estudo.. Neste estudo, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos quanto à idade, sexo, tipo cirúrgico e tempo de perfusão (TABELA 1). .

(28) . 28 . Tabela 1 - Caracterização da população estudada. GRV. GC. p. 49,3 ± 2,6. 52 ± 2,4. >0,05. Masculino. 16. 13. >0,05. Feminino. 14. 17. >0,05. Revascularização do miocárdio. 16. 12. >0,05. Troca de Valva. 14. 18. >0,05. 90,0 ± 5,0. 93,9 ± 5,2. >0,05. Idade (anos) Sexo. Cirurgia. Tempo de perfusão (min). Os dados foram analizados utilizando o Teste X. 2. . p> 0,5 – sem diferença estatisticamente. significativa.. Os parâmetros da função pulmonar avaliados no pré operatório por meio do exame espirométrico, também não apresentaram diferenças significativas entre os grupos (TABELA 2). À analise da variância intragrupos do VEF1 e da CVF houve diferença significativa (p < 0,05), em ambos os grupos, quando comparados o pré-operatório com o 1DPO e 3DPO, sem diferença significativa para a alta hospitalar. Não houve diferença significativa quando realizada a análise intergrupos no pré, 1DPO, 3DPO e alta hospitalar.. .

(29) . 29 . Tabela 2 - Comparação da função pulmonar entre os grupos GRV. VEF1. CVF. GC. Pré. 1DPO. 3DPO. Alta. 2,30 ±. 0,87 ±. 1,09 ±. 1,34 ±. 0,12. 0,06. 0,06. 0,07. 2,75 ±. 1,40 ±. 1,46 ±. 1,88 ±. 0,15. 0,15. 0,09. 0,11. p. <0,05. <0,05. Pré. 1DPO. 3DPO. Alta. 1,93 ±. 0,62 ±. 0,93 ±. 1,15 ±. 0,12. 0,05. 0,06. 0,08. 2,54 ±. 1,03 ±. 1,46 ±. 1,67 ±. 0,15. 0,11. 0,11. 0,10. p. <0,05. <0,05. Legenda: VFE1 – volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF – capacidade vital forçada. [p >0,05 teste t: amostras independentes paramétricas]. Ao realizar a análise da pontuação total da MIF inter-grupos, não houve diferença estatisticamente significativa (p>0,05) (FIGURA 2).. MIF Total 150. GC GRV. Escore. 100. 50. 0 Pre. 1DPO. 3DPO. ALTA. Figura 2 - Efeitos da RV e tratamento convencional na pontuação da MIF total no pré-operatório, 1DPO, 3DPO e alta hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Os dados foram analisados usando ANOVA two-way.. Na análise da função cognitiva dos pacientes, avaliados através da MIF, não houve diferença significativa intragrupos e intergrupos nos momentos da avaliação, (pré p=0,97, 1DPO p=0,22, 3DPO p=0,26 e alta hospitalar com p=0,41) (FIGURA 3).. .

(30) . 30 . MIF Cognitivo 40. GC GRV. Escore. 30. * 20 10 0 Pre. 1DPO. 3DPO. ALTA . Figura 3 - Efeitos da RV e do tratamento convencional na pontuação cognitiva do MIF no préoperatório, 1DPO, 3DPO e alta hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Os dados foram analisados usando ANOVA two-way. Não foram observadas diferenças.. Na função motora avaliada com a MIF, nota-se declínio na pontuação ao comparar o pré operatório com 1DPO (p<0,05), 3DPO (p<0,05), com recuperação até o momento da alta hospitalar (p>0,05). Houve menor perda funcional em GRV na análise inter-grupos em 1DPO (p<0,05) sem diferença significativa nos demais momentos de avaliação (FIGURA 4). MIF Motor. 100. GC GRV. Escore. 80. *. 60 40 20 0 Pre. 1DPO. 3DPO. ALTA. Figura 4 - Efeitos da VR e tratamento convencional sobre o escore motor FIM no pré-operatório, 1DPO, 3DPO e alta hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Os dados foram analisados usando ANOVA two-way (* GRV x GC no 1 º PO, p <0,05).. .

(31) . 31 . O Perfil de Saúde de Notthingham foi aplicado e avaliado através dos seus seis domínios e escore total. No Escore Total, não se observou diferença significativa entre os grupos GC e GRV (p>0,05), porém esta diferença foi significativa com o tempo de tratamento em ambos os grupos (p<0,05) (FIGURA 5).. Figura 5 - Efeito da Reabilitação cardíaca na pontuação total do PSN em GC e GRV. Os dados foram analisados usando ANOVA two-way.. No domínio dor, percebeu-se reposta positiva com o tempo de tratamento, refletindo em menor pontuação (p< 0,05) entre os deltas 1,2 e 3 e também com o tipo de tratamento, com melhora estatíticamente significativa no GRV em Delta3 (P < 0,05) (FIGURA 6).. .

(32) . 32 . Figura 6 - Efeito da Reabilitação cardíaca em função do tempo pós cirúrgico no domínio Dor do PSN em GC e GRV. Delta 1 (diferença da pontuação pré para o 1DPO), Delta 2 (diferença da pontuação pré para o 3DPO) e Delta 3 (diferença da pontuação pré para alta hospitalar). Os dados foram analisados usando ANOVA two-way (*GRVxGC em Delta 4, p<0,05).. No domínio Reações Emocionais avaliado pelo PSN, ambos os tratamentos demonstraram eficácia com o tempo de recuperação (p<0,05), sem diferença significativa entre os grupos GC e GRV (p>0,05) (FIGURA 7).. Figura 7 - Efeito da Reabilitação cardíaca no domínio Reações Emocionais do PSN em GC e GRV. Delta 1 (diferença da pontuação pré para o 1DPO), Delta 2 (diferença da pontuação pré para o 3DPO) e Delta 3 (diferença da pontuação pré para alta hospitalar). Os dados foram analisados usando ANOVA two-way.. Em Delta1 do domínio Nível de Energia do PSN, houve melhora siginificativa no GRV, quando comparado com GC (p<0,05). No decorrer do .

(33) . 33 . tratamento a melhora manteve-se significativa com relação ao tempo de tratamento (P<0,0001) nos dois grupos, sem diferença significativa entre eles nos demais deltas da avaliação deste domínio (FIGURA 8).. Figura 8 - Efeito da Reabilitação cardíaca no domínio Nível de Energia do PSN em GC e GRV. Delta 1 (diferença da pontuação pré para o 1DPO), Delta 2 (diferença da pontuação pré para o 3DPO) e Delta 3 (diferença da pontuação pré para alta hospitalar). Os dados foram analisados usando ANOVA two-way (*GRVxGC em Delta 1, p<0,05).. Ao avaliar o domínio Sono, notou-se melhora significativa nos dois grupos (GC e GRV) com o tempo de tratamento (p<0,05), sem diferença significativa entre os grupos (p>0,05) (FIGURA 9).. Figura 9 - Efeito da Reabilitação cardíaca no domínio Sono do PSN em GC e GRV. Delta 1 (diferença da pontuação pré para o 1DPO), Delta 2 (diferença da pontuação pré para o 3DPO) e .

(34) . 34 . Delta 3 (diferença da pontuação pré para alta hospitalar). Os dados foram analisados usando ANOVA two-way.. Na análise do domínio interação social mensurada não houve diferença significativa entre os grupos (GC e GRV), porém o tempo foi determinante para melhora significativa em ambos grupos (p< 0,05) (FIGURA 10).. Figura 10 - Efeito da Reabilitação cardíaca no domínio Interação Social do PSN em GC e GRV. Delta 1 (diferença da pontuação pré para o 1DPO), Delta 2 (diferença da pontuação pré para o 3DPO) e Delta 3 (diferença da pontuação pré para alta hospitalar). Os dados foram analisados usando ANOVA two-way.. Ambos os tratamentos demonstrataram melhora significativa com o tempo no domínio Habilidades Físicas (p>0,05) e não houve diferença significativa entre os grupos GC e GRV (P>0,05) (FIGURA 11).. .

(35) . 35 . Figura 11 - Efeito da Reabilitação cardíaca no domínio Habilidades Físicas do PSN em GC e GRV. Delta 1 (diferença da pontuação pré para o 1DPO), Delta 2 (diferença da pontuação pré para o 3DPO) e Delta 3 (diferença da pontuação pré para alta hospitalar). Os dados foram analisados usando ANOVA two-way.. Os resultados do Teste de caminhada de seis minutos (TC6) demonstraram no GC média de distância percorrida em metros de 263,5±15,4 e 319,96±19,3 no GRV, demonstrando melhora estatisticamente significativa no GRV (p< 0,05) (FIGURA 12).. Teste de caminhada de 6 minutos 400. Distancia (m). * 300. GC GRV. 200 100 0. Figura 12 - Distância média percorrida no TC6 em GC e GRV. Os dados foram analisados usando teste t de Student (* p<0,05).. .

(36) . 36 . Na monitoração do tempo total de internação hospitalar, houve menor tempo de internação nos pacientes do GRV, com diferença estatística significativa à análise intergrupos (p<0,05) (GC 12,2±0,9 e RVWII 9,46±0,5) (FIGURA 13).. Tempo de Internação. Tempo (dias). 15. 10. GC GRV. *. 5. 0. Figura 13 - Tempo total de internação nos dois grupos(GC e GRV). Os dados foram analisados usando teste t de Student (* p<0,05).. .

(37) . 37 . 7 DISCUSSÃO. Complicações. pós. operatórias. até. então. descritas. na. literatura. (CAENEGEM; JACQUET; GOENEN, 2002; HULZEBOS et al., 2003; MORONE et al., 2011; RUDOLF et al., 2011), também foram encontradas nos pacientes deste estudo. Em ambos os grupos houve uma redução na funcionalidade pós operatória avaliada com a MIF, com melhora gradual nos dois grupos até o dia da alta hospitalar. Apesar do notório decréscimo funcional nos pacientes de ambos os grupos, os pacientes alocados em GRV evoluíram com menor queda na sua performance funcional quando comparados aos pacientes do GC, evidenciado com diferença significativa no 1DPO. Corroborando com este achado, o tratamento com a RV foi também capaz de proporcionar melhora sensório-motora (ADAMOVIC et al., 2009) e função de membros superiores em pacientes com sequela de AVC (LAVER et al., 2012). Quando utilizada durante a reabilitação cardíaca fase 2, foi capaz de reduzir o tempo para alcançar a frequência cardíaca alvo no tratamento, pela motivação e distração adicionada ao tratamento (CHUANG et al., 2006). Tal menor decréscimo funcional encontrado em GRV, pode estar associado ao maior nível de energia evidenciado com diferença significativa nos pacientes do GRV ao comparar com os pacientes do GC em Delta 1. Neste momento o paciente ainda se encontrava na unidade de terapia intensiva (UTI), estando afetado não apenas pelo fator psíquico, mas também funcional, por ser um ambiente onde o paciente perde a privacidade, e tem certas restrições físicas. Com melhor nível de energia, as funções motoras exigidas durante os protocolos fisioterapêuticos, pôdem ser realizadas com menor restrição. Estas funções motoras foram trabalhadas em ambos os grupos, visando o mesmo gasto metabólico, como preconiza o programa de reabilitação cardíaca Fase I. Porém no GRV além do trabalho motor, o envolvimento com o “mundo virtual” através do jogo interativo gerou a adição de um fator motivacional que contribuiu com o programa de reabilitação fisioterapêutico, assegurando melhor funcionalidade (CHUANG; SUNG; LIN, 2005). A RV foi também utilizada para incentivo à atividade física em obesos, .

(38) . 38 . sendo capaz de auxiliar a prática regular de exercícios, pela motivação e feed-back proporcionados (BORDNICK et al., 2011). Mesmo inseridos num programa de reabilitação pós operatória, existem fatores intra e pós-operatórios como a dor, o medo e o aumento de ansiedade, que contribuem para esse decréscimo funcional (MALLIK et al., 2005). A dor foi avaliada nos pacientes deste estudo através do Perfil de Saúde de Notthingham e demonstrou maior intensidade em delta 1 nos pacientes de ambos os grupos. No entanto, foi menor nos pacientes do GRV em todos os momentos de avaliação (delta1, 2 e 3 ) quando comparado com o GC e esta diferença foi estatisticamente significativa em Delta 3, demonstrando que os pacientes do GRV tiveram alta hospitalar com menor intensidade no quadro álgico. Com a atenção voltada em alcançar um objetivo no jogo, os pacientes do GRV podem ter minimizado o efeito psicossomático da dor, participando mais efetivamente do processo reabilitacional. Corroborando com esta hipótese, o uso da RV foi descrito como capaz de proporcionar distração durante a abordagem fisioterapêutica em procedimentos que desencadeavam exarcebação do quadro álgico, gerando melhores respostas na movimentação física e mobilidade, sendo descritas como uma experiência agradável no processo de reabilitação (LI et al., 2011). Num outro achado, a RV pôde reduzir a ansiedade e a percepção de dor em paciente pediátricos submetido à fisioterapia pós-operatória, por ter o lúdico como elemento motivador (DAHLQUIST et al., 2009). Foi também capaz de prover maior eficácia no tratamento de pacientes queimados quando associada ao tratamento (FUNG et al., 2010). Um controle deficiente da dor pós-operatória nos primeiros dias pós cirurgia pode gerar um padrão respiratório ineficaz, impedindo inspirações mais profundas e a mobilidade do paciente, prolongando o tempo de recuperação do mesmo (GIACOMAZZI et al., 2006; LAGNI; MONTEIRO, 2005). É importante afirmar que os pacientes de ambos os grupos receberam, durante todo o período de internação, a intervenção da fisioterapia respiratória, vistas alterações da função pulmonar provocadas pelo uso da CEC e pela dor que é fator limitante e relevante no prognóstico de alta hospitalar (HULZEBOS et al., 2003; MORONE et al., 2011; MOTA; RODRIGUES; ÉVORA, 2008; TANIGUCHI; SOUZA; MARTINS, 2007).. .

(39) . 39 . Então, analisou-se a avaliação espirométrica e constatou-se que em ambos os grupos houve perda da função pulmonar no pós-operatório, com redução nas variáveis espirométricas (VEF1 e CVF) sem diferença significativa entre os grupos e recuperação gradual nos períodos seguintes da avaliação, porém sem retorno aos valores prévios aos encontrados no pré operatório. Resultados semelhantes foram relatados demonstrando também prejuízo significativo. da. função. pulmonar,. em. pacientes. no. pós-operatório. de. revascularização do miocárdio, não se restabelecendo completamente até o sétimo dia de pós-operatório (MORSCH et al., 2009). Decréscimo na função pulmonar pós operatória, foram apontados com parte responsável pela morbidade desses pacientes e foram justificadas como secundária ao uso de circulação extracorpórea (CEC), indução anestésica e trauma cirúrgico, além de fatores relacionados à condição de pré-operatório do paciente, tais como a idade e hábito de fumar (RENAULT; COSTA-VAL; ROSSETTI, 2008). Por se tratar da idealização de uma nova abordagem terapêutica neste perfil de pacientes, este fato sugere que, diante do comprometimento funcional promovido pelo próprio procedimento cirúrgico, o tratamento com a RV foi capaz de proporcionar. resultados. semelhantes. ao. tratamento. já. pré-estabelecido,. proporcionando também adequada recuperação da função ventilatória. Apesar dos pacientes de ambos os grupos apresentarem capacidade funcional e função pulmonar semelhantes no dia da alta hospitalar, os pacientes do GRV apresentaram uma redução no tempo de internação hospitalar, com diferença estatística significativa. Tal fato está intimamente associado com a menor intensidade do quadro álgico em GRV no dia da alta hospitalar (GIACOMAZZI et al., 2006). Além de receber alta precoce em relação aos pacientes do GC, os pacientes do GRV tiveram maior distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos, realizado no dia da alta hospitalar. Maior capacidade de deambulação traduz maior condicionamento cardiovascular (MACCHI et al., 2007). Isso foi demonstrado nesses pacientes, firmando a validade e segurança da RV como ferramenta reabilitacional. Benefícios advindos do uso da RV também são descritos, como melhora no processo de percepção visual e da marcha em pacientes pós AVC (DEUSTCH et al., 2008).. .