UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
THAÍS MENEZES DO NASCIMENTO
Frequência de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC), seus sintomas e fatores de risco em pacientes com
suspeita de Doença Arterial Coronariana (DAC)
ARACAJU-SE 2013
THAÍS MENEZES DO NASCIMENTO
Frequência de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC), seus sintomas e fatores de risco em pacientes com
suspeita de Doença Arterial Coronariana (DAC)
Monografia apresentada ao colegiado do curso de Medicina da Universidade Federal de Sergipe, como requisito parcial para obtenção do grau de bacharel em Medicina.
Orientadora:
Profª Drª Maria Luíza Dória
ARACAJU-SE 2013
THAÍS MENEZES DO NASCIMENTO
Frequência de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC), seus sintomas e fatores de risco em pacientes com
suspeita de Doença Arterial Coronariana (DAC)
Monografia apresentada ao colegiado do curso de Medicina da Universidade Federal de Sergipe, como requisito parcial para obtenção do grau de bacharel em Medicina.
Aprovada em ____/____/____
___________________________________________________________________________ Thaís Menezes do Nascimento
Doutoranda
___________________________________________________________________________ Profa. Dra. Maria Luiza Dória Almeida
Orientadora
AGRADECIMENTOS
Meu maior agradecimento a Deus, minha família e meus amigos. Minha orientadora Dra. Luiza Dória, obrigada pela paciência.
Professor Marco Prado, não tenho palavras para agradecer sua ajuda nos momentos que mais precisei, muito obrigada!
"A provação vem, não só para testar o nosso valor, mas para aumentá-lo; o carvalho não é
apenas testado, mas enrijecido pelas tempestades." ( Lettie Cowman )
LISTA DE ABREVIATURAS ATS: American Thoracic Society
CAT: COPD Assessment Test
CPM: Cintilografia de Perfusão do Miocárdio CVF: Capacidade Vital Forçada
DAC: Doença Arterial Coronariana. DCV: Doenças Cardiovasculares DM: Diabetes Mellitus
DP: Desvio Padrão
DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ERS: European Respiratory Society
GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica.
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio IC: Insuficiência Cardíaca
ICP: Intervenção Coronariana Percutânea
IECA: Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina. IL: Interleucina
IMC: Índice de Massa Corpórea. LFA: Limitação de fluxo aéreo. MIBI: Methoxy Isobutyl Isonitrile MRC: Medical Research Council PFE: Pico de Fluxo Expiratório
SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography Tc: Tecnécio
TNF: Fator de Necrose Tumoral
SUMÁRIO
1. REVISÃO DE LITERATURA ... 09
1.1 – DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) ... 09
1.2 – DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA (DAC) ... 12
1.3 – RELAÇÃO DPOC E DAC ... 16
1.4 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 20
2. ARTIGO ORIGINAL ... 30
Normas para Publicação ... 30
Título ... 36 Resumo ... 37 Abstract ... 38 Introdução ... 39 Métodos ... 40 Resultados ... 41 Discussão ... 42 Conclusões ... 44 Tabelas ... 45 Referências Bibliográficas ... 47 Apêndice ... 50
1.REVISÃO DE LITERATURA
1.1 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é reconhecida como um importante problema de saúde pública responsável por um aumento importante da morbidade e mortalidade1. É uma doença grave, com uma prevalência global em torno de 9-10%2, e está previsto para aumentar do sexto para o terceiro lugar na classificação internacional de doenças que causam mais mortalidade entre 1990 e 20203,4. É a única das principais causas de morte a nível mundial cuja morbidade e mortalidade estão aumentando5.
No Brasil, cerca de 7 milhões de pessoas acima de 40 anos têm DPOC. A prevalência em pacientes nessa faixa etária fica em torno de 4% a 20 %. Mais de 80% destes pacientes não são diagnosticados e dessa maneira não recebem o tratamento adequeado6.
Segundo o Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), a DPOC é definida como uma doença evitável e tratável, com alguns efeitos extrapulmonares importantes que podem contribuir para um agravamento em alguns pacientes. Seu componente pulmonar é caracterizado pela limitação crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível. Esta limitação geralmente é progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos5.
Na DPOC o distúrbio ventilatório, caracterizado pela limitação crônica do fluxo aéreo, gera a dispneia. Esta limita e desencoraja a realização de atividades da vida diária, levando a diminuição do condicionamento por inatividade, com disfunção muscular periférica e consequente diminuição da tolerância ao esforço7.
Em relação à fisiopatogenia, está relacionada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas e/ou gases tóxicos, sobretudo a fumaça de cigarro. O aumento do número de células inflamatórias, que resulta em produção anormal de citocinas pró-inflamatórias, e o desequilíbrio entre a formação de radicais livres e a capacidade antioxidante, resultando em sobrecarga oxidativa, provavelmente são mecanismos envolvidos na inflamação local e sistêmica7.
O estresse oxidativo tem participação muito importante nesse processo e o excesso de oxidantes ou a capacidade antioxidante reduzida do organismo são os principais geradores do estresse8.
Atualmente, o tabagismo é aceito como o principal fator de risco isolado de desenvolvimento de DPOC. E mais: está relacionado a um risco aumentado de óbito devido a
DPOC, carcinoma pulmonar e doença coronariana isquêmica. O aumento de risco está diretamente relacionado à carga tabágica. No entanto, é sabido que menos de 20% dos fumantes evolui para DPOC clinicamente evidente9 , o que sugere que haja uma população de tabagistas susceptíveis ao desenvolvimento da doença obstrutiva. A razão pela qual apenas uma minoria dos tabagistas desenvolve resposta inflamatória aos agentes nocivos presentes no cigarro que leva à destruição pulmonar, é ainda fato desconhecido10.
Apesar de ser o principal fator de risco e consequentemente o mais estudado, existem evidências consistentes de estudos epidemiológicos de que não fumantes também podem desenvolver DPOC5,11-14, sugerindo que fatores genéticos podem modificar o risco individual. A poluição ambiental, a exposição a químicos, a fumaça inalada, o tabagismo passivo, as infecções virais e bacterianas, e problemas respiratórios na infância também são fatores de risco que devem ser considerados. Fatores individuais devem ser incluídos como a deficiência de alfa-1-antitripsina, a deficiência da glutationa transferase, a hiperresponsividade brônquica, a desnutrição e a prematuridade15. Em muitos aspectos ,no entanto, o entendimento dos fatores de risco da DPOC, ainda está incompleto5.
A inflamação pulmonar, quando estabelecida no pulmão, se correlaciona com a inflamação sistêmica, contribuindo para o desenvolvimento de comorbidades como doenças cardiovasculares, caquexia, fraqueza dos músculos esqueléticos, anemia, diabetes, desordens desordens do sono, osteoporose, depressão e até mesmo câncer de pulmão5.
Comorbidades em pacientes com DPOC são a regra, e não a exceção. Um estudo com 200 pacientes com DPOC descobriu que 94% dos pacientes tiveram pelo menos uma outra condição médica crônica16. Isto é significativo porque comorbidades em pacientes com DPOC estão associadas com piores prognósticos, tanto para a DPOC como para outras condições17,18. Estudos anteriores demonstraram uma associação entre uma variedade de condições crônicas e DPOC, incluindo hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, e malignidade17,20.
Há evidências de que o tratamento da DPOC podem beneficiar o curso de comorbidades, e vice-versa21,22. Por exemplo, vários estudos observacionais têm mostrado melhores resultados em pacientes com DPOC tratados com estatinas23,25, independente se os pacientes têm um diagnóstico de comorbidade de doença isquêmica do coração21,24. Enquanto um estudo randomizado controlado mostrou uma melhora na tolerância ao exercício em pacientes com DPOC tratados com estatinas22,25, ensaios de intervenção mais prospectivos são necessários para comprovar benefício do uso de estatinas em pacientes com DPOC22,26.
Dada a grande interação de comorbidades com DPOC, alguns pesquisadores começaram a defender uma abordagem integrada de cuidados para o tratamento de pacientes com DPOC. No entanto, seria necessário ter uma melhor compreensão de qual melhor forma de tratar a DPOC no contexto de comorbidades.22,27,28
O subdiagnóstico da DPOC e, consequentemente, a falta de tratamento são pontos cardinais do combate mundial da doença. Outra faceta importante é que a muitos profissionais ainda não vêm a DPOC como uma doença sistêmica e, portanto, não é avaliada como parte do sistema de vigilância das doenças crônicas, que incluem doenças cardiovasculares e doenças metabólicas5.
Dados de trabalhos publicados em várias partes do mundo confirmam que a DPOC está subdiagnosticada especialmente nas mulheres e que, na comunidade médica e principalmente na atenção primária, haveria uma tendência para diagnosticar a DPOC mais frequentemente em homens30,31.
Em um estudo recentemente publicado no Jornal Brasileiro de Pneumologia, Queiroz et al.32 relataram uma taxa de subdiagnóstico de DPOC de 71,4% na atenção primária à saúde. Hill et al.33 verificaram que, aproximadamente, um em cada cinco adultos com fatores de risco para DPOC que visitaram um médico de atenção primária, por qualquer motivo, apresentaram critérios espirométricos para DPOC. Embora mais de três quartos dos pacientes com DPOC relataram pelo menos um sintoma respiratório, dois terços não sabiam de seu diagnóstico.
O diagnóstico de DPOC deve ser considerado em todo paciente com dispneia, tosse crônica produtiva ou expectoração e história de exposição a fatores de risco para doença, principalmente o tabagismo mas também exposição ocupacional a poeiras e produtos químicos e fumaça de forno a lenha. É importante também a presença de história familiar de DPOC 5,15.
A dispneia é progressiva (piora com o tempo), persistente e caracteristicamente piora com os exercícios. A tosse crônica pode ser intermitente e nem sempre será produtiva5.
A avaliação do paciente é baseada no nível de sintomas, futuro risco de exacerbações, o grau de anormalidade da espirometria e a identificação de comorbidades. A espirometria antes era um método de suporte para o diagnóstico hoje ela é necessária para um diagnóstico confiável5. De acordo com a American Thoracic Society (ATS) e a European Respiratory Society (ERS) a espirometria deve ser realizada em todos os doentes com mais de 40 a 45 anos com história de tabagismo29.
O GOLD recomenda espirometria como padrão-ouro para a medição precisa e repetível da função pulmonar. Além de confirmar o diagnóstico de DPOC, a espirometria também é útil para fazer diagnóstico diferencial de dispneia e outros sintomas respiratórios. Embora o uso de espirômetros na atenção primária esteja aumentando em nosso país a captação ainda é baixa. Estudos epidemiológicos confirmam que tanto o diagnóstico tardio e sub-diagnóstico da DPOC são problemas comuns os e que a realização de prova ventilatória rotineira em fumantes maior de 40 anos poderia ajudar a resolver34-39.
Um estudo feito por B Lamprecht et al.40 sugere que testes de função pulmonar são bastante subutilizados para diagnosticar e monitorar DPOC e, quando utilizados, a qualidade parece ser muito baixa para estabelecer o diagnóstico correto.
Subutilização de espirometria, baixa a qualidade do teste, e a interpretação incorreta contribuem para o subdiagnóstico de DPOC41.
Os preditores de mortalidade na DPOC são idade, VEF1(Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo), tabagismo, hipoxemia, hipersecreção crônica, dispneia, capacidade de exercício e atividade física na vida diária reduzidas, massa e força muscular reduzidas, baixa índice de massa corpórea e perda de peso excessiva. Um maior declínio anual no VEF1 é observado nos fumantes e em pacientes com hipersecreção crônica e baixo nível de atividade física42.
1.2. DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA (DAC)
A doença cardiovascular (DCV) é a primeira causa de morte no mundo43. Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) mostram que, em 2005, cerca de 30% do total de mortes ocorreu em consequência de DCV, 40% delas devidas à insuficiência coronariana. Estima-se que, em 2015, 20 milhões de pessoas morrerão em consequência de doenças cardiovasculares.
Segundo a Síntese de Indicadores Sociais de 2002, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), as DCV se destacam como a principal causa de mortes no país (28,8% para homens e 36,9% para mulheres), em todas as regiões e estados.
Assim, é importante sua detecção precoce, em fase anterior às manifestações clínicas e complicações conhecidas, atuando-se sobre os fatores de risco passíveis de modificação, objetivando evitar a progressão da doença ou mesmo promover a sua regressão44,45.
A doença arterial coronariana estável é caracterizada por anormalidades funcionais ou estruturais das artérias coronárias que resultam em redução da oferta de oxigênio para o
miocárdio46. O principal mecanismo patogenético da Doença Arterial Coronariana (DAC) é a obstrução arterial causada por placa aterosclerótica.
A aterosclerose é o protótipo da doença ,caracterizada em todas as suas fases, por uma disfunção endotelial, que é definida como uma oferta insuficiente de NO, causadora de estresse oxidativo, inflamação, erosão e vasoconstrição47 promovendo o comprometimento do fluxo sanguíneo insuficiente para atender a demanda levando à lesão isquêmica e finalmente a morte (infarto) do tecido miocárdico49.
As apresentações clínicas da insuficiência coronariana crônica são a angina pectoris, a isquemia silenciosa, o equivalente isquêmico, a insuficiência cardíaca pela cardiopatia isquêmica e, excepcionalmente, arritmias48.
A principal manifestação é a angina pectoris. A história clínica típica se caracteriza por episódios transitórios de desconforto ou dor torácica na face anterior do tórax, geralmente retroesternal ou precordial, normalmente desencadeada pelo esforço físico. Pode irradiar para um ou ambos os braços (geralmente para o esquerdo), pescoço, mandíbula ou para a região posterior do tórax. Geralmente duram de 5 a 20 minutos, dependendo do que desencadeou o quadro. A dor é de intensidade variável, melhora ou cessa com o repouso ou uso de nitrato sublingual e a intensidade não se relaciona com maior ou menor comprometimento das artérias coronárias. Cansaço, dispneia e palpitações podem estar associados48.
Existem vários fatores de risco para a DAC bem estabelecidos na literatura médica 50,51,52, dentre os quais se destacam o diabetes mellitus (DM), a hipertensão arterial sistêmica (HAS), o tabagismo, a dislipidemia , antecedentes familiares , índice de massa corpórea (IMC), o estresse53, infecções 54,55,56, o sedentarismo58 , o processo de envelhecimento, sexo do paciente, o tipo de dieta60, a homocisteína plasmática61 , os níveis de proteína C reativa (PCR)62 , a circunferência abdominal63.
No entanto, apesar desses fatores de risco estarem bastante estabelecidos, existe controvérsia com relação à importância relativa de cada um deles e quanto à modificação de sua importância no que se refere ao sexo e às diferentes faixas etárias, bem como aos diferentes grupos populacionais estudados 50,51,52. Sumartono et al.64aponta o tabagismo como o principal fator de risco modificável relacionado à DCV. As mulheres têm fatores de risco adicionais, tais como o uso de anticoncepcionais e a redução da função ovariana com a idade65.
De acordo com a "resposta ao dano", teoria descrita por Ross, a aterosclerose é o resultado de uma excessiva reposta inflamatória fibroproliferativa66,67. A resposta inflamatória
não somente promove a iniciação do processo aterosclerótico, mas também contribui para o crescimento subsequente de ateroma e a precipitação de eventos agudos trombóticos67,68 levando a complicações locais, miocárdicas e sistêmicas da aterosclerose66,68.
Uma variedade de marcadores inflamatórios prevêem recorrência de eventos coronarianos de curto prazo em pacientes após Síndrome Coronariana Aguda, tão bem ou melhor do que os fatores de risco convencionais69. Esses marcadores incluem PCR , citocinas pró e antiinflamatórias, moléculas de adesão celular , marcadores de ativação de plaquetas e de leucócitos, além da enzima mieloperoxidase que é uma enzima derivada de leucócitos que catalisa a formação de numerosas reações de oxidação66,69.
As diretrizes atuais não recomendam avaliação clínica rotineira desses marcadores de risco emergentes . No entanto, uma combinação de alguns destes marcadores com os outros, tais como as variações genéticas, pode fornecer novas descobertas sobre os mecanismos subjacentes da iniciação e progressão da aterosclerose e vulnerabilidade da placa e eventualmente podem orientar a terapêutica66.
Análise de vários estudos determinou que os indivíduos que mais se beneficiaram com a aspirina e o uso de estatinas na prevenção primária foram aqueles com elevados os valores de PCR na linha de base70,71.
Estatinas e agonistas de receptores ativados por proliferadores de peroxissomo podem reduzir os níveis de PCR no sangue além de outros marcadores inflamatórios66. Estas reduções sustentam a importância dos efeitos antiinflamatórios destes fármacos, bem como os eventuais benefícios da terapia anti-inflamatória ou moduladores imunes voltados especificamente para aterosclerose. No entanto, atualmente faltam evidências de que a redução farmacológica dos marcadores de atividade inflamatória confere o benefício clínico66.
A detecção precoce da DAC é importante para evitar morte e invalidez. O método padrão de referência para a avaliação oclusões parciais críticos é coronária arteriografia, uma técnica de cateterismo que é invasiva, demorado e dispendioso. Existem abordagens não invasivas para a detecção precoce de DAC. Uma das técnicas não invasivas mais importantes é cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) 72.
A CPM é mais útil em pacientes com probabilidade intermediária de DAC angiograficamente significativa em função da idade, sexo, sintomas, fatores de risco e os resultados dos testes de estresse (para pacientes que se submeteram a testes de estresse antes)72. Tem grau de recomendação I e nível de evidência A para o diagnóstico em pacientes sintomáticos e em assintomáticos selecionados73.
No caso deste método, especificamente, o excelente poder diagnóstico de detecção da presença de lesão coronariana obstrutiva combina-se à excepcional capacidade preditiva positiva e negativa para eventos cardíacos clinicamente muito relevantes (e.g. morte, infarto agudo), permitindo estratificar convenientemente o risco dos pacientes73.
Na avaliação da gravidade, estratificação de risco e prognóstico, a CPM tem por objetivo não só identificar a presença de isquemia miocárdica, mas possibilitar que, no manejo da DAC, haja uma separação dos pacientes com risco de morte e com risco de infarto não fatal, com baixo risco de eventos cardíacos. O grupo de risco intermediário de DAC é o que melhor se beneficia da CPM, havendo uma excelente relação custo-benefício, estratificando adequadamente o paciente e direcionando-o para o tratamento clínico ou invasivo73.
Os aspectos cintilográficos mais importantes na análise da estratificação de risco e prognóstico da DAC são a extensão da lesão e a fração de ejeção. Associados a estes dois fatores, muitas situações clínicas interferem de maneira relevante, tais como: idade, diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia, hipertrofia ventricular esquerda, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e outros74.
As sociedades científicas compartilham uma visão de que a maior necessidade e melhoria na prevenção da doença isquêmica do coração só será possível com a implementação de estilos de vida saudáveis e medidas preventivas adequadas73,74,75.
O moderno tratamento dos pacientes com DAC estável deve incluir ácido acetilsalicílico (ou uma terapia anti-plaquetária específica), estatina e inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA)76.
As metas do tratamento farmacológico da DAC são o prognóstico do paciente e melhoria da qualidade de vida, reduzindo a gravidade e/ou a freqüência de sintomas. Outras abordagens farmacológicas, incluindo os beta-bloqueadores, antagonistas de cálcio, a ivabradina e nitratos, são eficazes em reduzir os sintomas, mas não são capazes de modificar o prognóstico76.
Os beta-bloqueadores melhoram o prognóstico, mas apenas em pacientes com IAM (Infarto Agudo do Miocárdio) anterior79. Ainda que existam contestações recentes e com base nos estudos realizados antes do uso generalizado da terapia de reperfusão aguda79, os betabloqueadores são a terapia de primeira linha (Classe IA), capazes de melhorar não só os sintomas mas também prevenir complicações cardíacas, e são obrigatórios, em especial no pós-IAM em pacientes com função ventricular esquerda reduzida76.
Revascularização do miocárdio tem sido um dos pilares do tratamento da DAC por cerca de metade de um século. A cirurgia de revascularização do miocárdio tem sido utilizada na prática clínica desde a década de 1960, mas intervenção coronariana percutânea (ICP) é agora o tratamento mais comumente utilizado de reperfusão80.
1.3. RELAÇÃO DPOC E DAC
As duas condições, DPOC e DAC são epidemias globais com significativa morbidade e mortalidade. Essas doenças são frequentemente encontradas combinadas e podem ser encontradas independentemente dos fatores causais em comum, principalmente o tabagismo88.
As duas são desordens sistêmicas com mecanismos e processos fisiopatológicos que se sobrepõem. DAC tem um forte feito sobre a severidade e prognóstico da DPOC e vice versa, incluindo exacerbações agudas88.
Mais de 50% dos pacientes com DPOC morrem de causas não respiratórias e a falência respiratória corresponde a cerca de 4 a 35% das mortes de DPOC49.
Anthonisen et al89 apresentaram um grande estudo em que doenças cardiovasculares corresponderam a cerca de 20%-25% dos casos de morte em pacientes com DPOC.
Embora DPOC e DAC tenham fatores causais em comum , o aumento de DAC em pacientes com DPOC é independente desses fatores de risco conhecidos19,88. Tem sido argumentado de forma convincente que DPOC é maior fator de risco para desenvolvimento de aterosclerose e DAC do que, por exemplo, para desenvolvimento de hipercolesterolemia ou hipertensão90. Estudos mais recentes têm mostrado que essa relação entre as duas comorbidades existe mesmo após ajuste para idade, sexo, tabagismo, raça, IMC e nível de instrução19.
O mecanismo exato que liga DPOC a doenças cardíacas ainda não é completamente elucidado , mas inflamação sistêmica , estresse oxidativo e hipoxemia são os grandes candidatos para dar essa resposta. Desses, a inflamação sistêmica é a que tem maior suporte de evidências , ela ocorre em pacientes com DPOC estável e muitas outras condições crônicas incluindo DAC, além disso, na DPOC a inflamação sistêmica persiste após cessação do tabagismo91 e aumenta durante exacerbação da doença88 . Notadamente, é durante a exacerbação que pacientes com DPOC têm maior risco de um evento cardiovascular92.
Dado que os pulmões de pacientes com DPOC são cronicamente inflamados e que várias citocinas pró-inflamatórias têm sido encontradas elevadas na circulação de pacientes
com DPOC, inflamação sistêmica é explicada principalmente pela difusão , ou "spill-over", de mediadores inflamatórios pulmonares93. No entanto, não há uma estreita correlação entre a concentração de mediadores no escarro e sangue94, sugerindo que outros fatores também estão envolvidos. Inatividade física como consequência de dispneia progressiva pode ser um elemento importante na promoção inflamação sistêmica88.
Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica têm uma inflamação pulmonar periférica que pode "respingar" para a circulação sistêmica, levando a fraqueza muscular esquelética , caquexia e uma maior propensão para doenças cardiovasculares( DAC, Insuficiência cardíaca crônica, hipertensão), metabólicas (diabetes, síndrome metabólica, obesidade), ósseas (osteoporose, osteopenia) , bem como a depressão87,94. Esses paciente têm aumento de citocinas na circulação como IL-1, IL-6, IL-18 e TNF – alfa além de proteínas da fase aguda como PCR e proteína amiloide sérica A88,95.
Juntamente com inflamação sistêmica, estresse oxidativo e hipóxia crônica contribuem para a fisiopatologia da DPOC, e eles são fatores cruciais no processo da doença aterosclerótica e a progressão de doença arterial coronariana88.
Topsakal et al.96 têm demonstrado que o estresse oxidativo e inflamação na DPOC estão associados com a intensidade e a gravidade da aterosclerose em pacientes com DAC estabelecida, possivelmente através efeitos desfavoráveis sobre as funções endoteliais.
Em um estudo com 6.629 pacientes97 foi evidenciada a correlação entre a obstrução de via aérea, a inflamação sistêmica e o aumento de doenças cardíacas. A presença de processo inflamatório, evidenciada pela elevação da PCR, aumentou em até duas vezes o risco de doenças cardíacas no grupo de pacientes com obstrução grave em relação ao grupo em que não havia alterações na espirometria.
Tem sido mostrada associação entre valores basais de função pulmonar e incidência de doença coronariana e doenças cerebrovasculares98 e o processo inflamatório presente nos pacientes com DPOC pode ser o mecanismo responsável por esta associação99.
Sabemos que a história natural da DPOC se caracteriza por exacerbações. Vários estudos têm estabelecido de maneira clara que as exacerbações na DPOC são principais responsáveis pela mortalidade , não somente durante e imediatamente após os eventos agudos mas também a longo prazo88.
As doenças cardiovasculares parecem ter um importante papel na patogênese e prognósticos das exacerbações na DPOC88. Donaldson et al.92 já mostrou em um estudo que o risco de um evento agudo cardiovascular é maior durante as exacerbações na DPOC. Nesse
estudo, foram analisados dados de cerca de 25.857 pacientes com DPOC num período de 2 anos e os autores mostraram que o risco de um infarto agudo do miocárdio foi 2,3 vezes maior 1 a 5 dias depois do período de exacerbação.
J.P Man et al.37 relata que a doença isquêmica entretanto não aumenta o risco de exacerbações, mas certamente piora os sintomas e prolonga a recuperação dos pacientes com DPOC.
Estudo recente aponta que pacientes com DPOC estável apresentando doença isquêmica do miocárdio têm mais dispneia, menor capacidade de exercício e status de saúde mais pobre100.
Resultados de diversos estudos101,102,103, mostram que pacientes admitidos em hospitais em função da exacerbação da DPOC têm maior risco de desenvolver eventos isquêmicos agudos que devem ser prontamente reconhecidos e tratados.
Estudos recentes têm mostrado que a DPOC é um fator de risco independente para morte cardiovascular em pacientes com doença isquêmica do coração que se submeteram a revascularização88. Nishiyama et al.104 recentemente analisaram 9877 pacientes que realizaram sua primeira intervenção coronariana percutânea eletiva ou com cirurgia de revascularização do miocárdio anterior e a DPOC esteve presente em 2,4 % dos indivíduos.
Enriquez et al.105 recentemente observaram que os pacientes com DPOC que foram submetidos a intervenção coronária percutânea apresentaram um maior número médio de lesões ateroscleróticas significativas. As lesões foram menores e menos susceptíveis de provocar oclusão total dos vasos envolvidos em pacientes sem DPOC.
Não há um estudo que tenha analisado sistematicamente a função pulmonar em pacientes com DAC estável, e a percentagem daqueles que têm obstrução do fluxo de ar grave, reversível ou mal diagnosticada não é conhecido88.
Recentemente , no entanto, um estudou mostrou que a prevalência de limitação ao fluxo aéreo compatível com DPOC em pacientes com doença cardiovascular foi substancial em pacientes atendidos em hospital e na população em geral. E apontou ainda que a maioria dos pacientes não eram diagnosticados de maneira correta106.
Em relação ao tratamento da DPOC em pacientes com DAC , considerando que não há grandes estudos de longo prazo em grupos específico de pacientes com as duas doenças, a DPOC deve ser tratada como de costume, já que não há provas de que DPOC deve ser tratada de forma diferente na presença de DAC106.
Não há nenhum estudo eficaz , randomizado, prospectivo capaz de relatar o manejo adequado do tratamento em pacientes que têm concomitantemente DPOC e DAC. Na verdade, os guidelines disponíveis de prevenção77, tratamento78 e revascularização102 da DAC simplesmente ignoram a DPOC, exceto em aspectos relativos a tolerabilidade ao betabloqueador. Esta é uma grande lacuna em nosso conhecimento que merece uma investigação e pesquisa mais profunda88.
Embora os dados sejam derivados principalmente de análises retrospectiva, existem dados que mostram que o tratamento comorbidades cardiovasculares em pacientes com DPOC, particularmente com estatinas108, angiotensina inibidores da enzima conversora109, a angiotensina receptor blockers110 e beta-bloqueadores86,111, reduz a morbidade, hospitalizações e mortalidade em pacientes com DPOC.
Pacientes com diagnóstico de DPOC geralmente não fazem uso de betabloqueadores por medo de indução de reações adversas e broncoespasmo81,82. No entanto, beta-bloqueadores são bem toleradas em pacientes com doença cardíaca e DPOC concomitante, e não há provas, na grande maioria dos pacientes, de agravamento dos sintomas respiratórios ou do VEF1. Consequentemente antes de evitar o uso de betabloqueadores em pacientes com DPOC , a reversibilidade ao broncodilatador deve ser esclarecida pelo teste de função pulmonar83,84.
A subutilização de betabloqueadores tem sido associada a piores desfechos87, pelo menos em pacientes pós-iam ou com função de ventrículo esquerdo diminuída. A evidência de ensaios e meta-análise indica que beta-bloqueadores cardiosseletivos não deve ser suspensa em pacientes com doença reativa das vias aéreas ou DPOC. Curiosamente investigações de coorte retrospectivas em pacientes com exacerbação aguda da DPOC parecem sugerir que betabloqueadores podem até diminuir a mortalidade108,109.
Os mecanismos exatos que ligam as duas doenças apenas têm sido estudados recentemente. Suspeita-se que uma resposta inflamatória sistêmica – presente nas duas doenças – e evidenciada pelo aumento da PCR, importante marcador inflamatório, seja um fator importante desses mecanismos97,112,113,114.
Além disso, a observação de estudos apontando que o uso de estatina terapêutica está associada a uma redução significativa na mortalidade relacionada a causas respiratórias após quadros de exacerbação da DPOC, ainda ressalta a provável importância da inflamação nesta doença23.
Embora existam diversos estudos que indicam, claramente, uma substancial proporção de pacientes com DPOC que também sofrem de Doença Cardiovascular , o inverso não tem sido investigado em grandes detalhes e apenas dados limitados estão disponíveis . A DAC ou HF não causam DPOC49.
Em uma revisão de registros de 34.587 pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC) com um largo espectro de gravidade, Havranek et al.115 relataram que cerca de um terço dos pacientes tinham DPOC. Em uma revisão de co-morbidades, Dahlstrom116 observou que a DPOC ocorre em aproximadamente 20% a 30% dos pacientes com IC. Em outra coorte retrospectivo estudo, incluindo 186 pacientes com disfunção sistólica esquerda e que foram submetidos a espirometria, a prevalência de DPOC foi de 39,2% e DPOC grave previu um pior prognóstico117.
1.3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.LINDBERG, A.; LARSSON, L-G.; MUELLEROVA, H.; RÖNMARK, E.; LUNDBÄCK, B. Up-to-date on mortality in COPD - report from the OLIN COPD study. BMC Pulmonary Medicine, v. 12, n. 1, 2012.
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2. ARTIGO ORIGINAL
NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA REVISTA
O Jornal Brasileiro de Pneumologia (J Bras Pneumol) ISSN-1806-3713, publicado bimestralmente, é órgão oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia destinado à publicação de trabalhos científicos referentes à Pneumologia e áreas correlatas.
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O Jornal Brasileiro de Pneumologia apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informações sobre estudos clínicos em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação, a partir de 2007, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.
Dentro desse contexto, o Jornal Brasileiro de Pneumologia adota a definição de ensaio clínico preconizada pela OMS, que pode ser assim resumida: "qualquer pesquisa que prospectivamente designe seres humanos para uma ou mais intervenções visando avaliar seus efeitos em desfechos relacionados à saúde. As intervenções incluem drogas, células e outros produtos biológicos, procedimentos cirúrgicos, radiológicos, dispositivos, terapias comportamentais, mudanças de processos de cuidados, cuidados preventivos, etc".
A inclusão de um autor em um manuscrito encaminhado para publicação só é justificada se ele contribuiu significativamente, do ponto de vista intelectual, para a sua realização. Fica implícito que o autor participou em pelo menos uma das seguintes fases: 1) concepção e planejamento do trabalho, bem como da interpretação das evidências; 2) redação e/ou revisão das versões preliminares e definitiva; e 3) aprovou a versão final.
A simples coleta e catalogação de dados não constituem critérios para autoria. Igualmente, não devem ser considerados autores, auxiliares técnicos que fazem a rotina, médicos que encaminham pacientes ou interpretam exames de rotina e chefes de serviços ou departamentos, não diretamente envolvidos na pesquisa. A essas pessoas poderá ser feito agradecimento especial.
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Pede-se aos autores que sigam rigorosamente as normas editoriais da revista, particularmente no tocante ao número máximo de palavras, tabelas e figuras permitidas, bem como às regras para confecção das referências bibliográficas. A não observância das instruções redatoriais implicará na devolução do manuscrito pela Secretaria da revista para que os autores façam as correções pertinentes antes de submetê-lo aos revisores.
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Quando os autores mencionarem qualquer substância ou equipamento incomum, deverão incluir o modelo/número do catálogo, o nome da fabricante, a cidade e o país, por exemplo:
"... esteira ergométrica (modelo ESD-01; FUNBEC, São Paulo, Brasil)..."
No caso de produtos provenientes dos EUA e Canadá, o nome do estado ou província também deverá ser citado; por exemplo:
"... tTG de fígado de porco da Guiné (T5398; Sigma, St. Louis, MO, EUA) ..."
Preparo Do Manuscrito
A página de identificação deve conter o título do trabalho, em português e inglês, nome completo e titulação dos autores, instituições a que pertencem, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, e nome do órgão financiador da pesquisa, se houver.
Resumo: Deve conter informações facilmente compreendidas, sem necessidade de recorrer-se
ao texto, não excedendo 250 palavras. Deve ser feito na forma estruturada com: Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusões. Quando tratar-se de artigos de Revisão e Relatos de Casos o Resumo não deve ser estruturado. Para Comunicações Breves não deve ser estruturado nem exceder 100 palavras.
Abstract: Uma versão em língua inglesa, correspondente ao conteúdo do Resumo deve ser
fornecida.
Descritores e Keywords: Deve ser fornecido de três a seis termos em português e inglês, que
definam o assunto do trabalho. Devem ser, obrigatoriamente, baseados nos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicados pela Bireme e disponíveis no endereço eletrônico:
http://decs.bvs.br, enquanto os keywords em inglês devem ser baseados nos MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine, disponíveis no endereço eletrônico www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.
Texto:
Artigos originais: O texto deve ter entre 2000 e 3000 palavras, excluindo referências e
tabelas.
Deve conter no máximo 5 tabelas e/ou figuras. O número de referências bibliográficas não deve exceder 30. A sua estrutura deve conter as seguintes partes: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Agradecimentos e Referências. A seção Métodos deverá conter menção a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, ou pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Animais, ligados a Instituição onde o projeto foi desenvolvido. Nessa seção também deve haver descrição da análise estatística empregada, com as respectivas referências bibliográficas. Ainda que a inclusão de subtítulos no manuscrito seja aceitável, o seu uso não deve ser excessivo e deve ficar limitado às sessões Métodos e Resultados somente.
Revisões e Atualizações: Serão realizadas a convite do Conselho Editorial que,
excepcionalmente, também poderá aceitar trabalhos que considerar de grande interesse. O texto não deve ultrapassar 5000 palavras, excluindo referências e tabelas. O número total de ilustrações e tabelas não deve ser superior a 8. O número de referências bibliográficas deve se limitar a 60.
Ensaios pictóricos: Serão igualmente realizados a convite, ou após consulta dos autores ao
Conselho Editorial. O texto não deve ultrapassar 3000 palavras, excluídas referências e tabelas. O número total de ilustrações e tabelas não deve ser superior a 12 e as referências bibliográficas não devem exceder 30.
Relatos de Casos: O texto não deve ultrapassar 1500 palavras, excluídas as referências e
figuras. Deve ser composto por Introdução, Relato do Caso, Discussão e Referências. Recomenda-se não citar as iniciais do paciente e datas, sendo mostrados apenas os exames laboratoriais relevantes para o diagnóstico e discussão. O número total de ilustrações e/ou tabelas não deve ser superior a 3 e o limite de referências bibliográficas é 20. Quando o número de casos apresentados exceder 3, o manuscrito será classificado como uma Série de Casos, e serão aplicadas as mesmas regras de um artigo original.
