CAMPO GRANDE 2017
LARISSA MARINALVA DE OLIVEIRA ALMEIDA
A IMPORTÂNCIA DO ENFERMEIRO NOS CUIDADOS PALIATIVOS PRESTADOS AO PACIENTE TERMINAL COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER
CAMPO GRANDE 2017
A IMPORTÂNCIA DO ENFERMEIRO NOS CUIDADOS PALIATIVOS PRESTADOS AO PACIENTE TERMINAL COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Anhanguera Unaes, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Enfermagem.
Orientadora: Erica Cristina Mendes Dias
LARISSA MARINALVA DE OLIVEIRA ALMEIDA
A IMPORTÂNCIA DO ENFERMEIRO NOS CUIDADOS PALIATIVOS PRESTADOS AO PACIENTE TERMINAL COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Anhanguera Unaes, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Enfermagem
BANCA EXAMINADORA
Áurea Lília Batista Silva
ALMEIDA, Larissa Marinalva de Oliveira. A IMPORTÂNCIA DO ENFERMEIRO NOS
CUIDADOS PALIATIVOS PRESTADOS AO PACIENTE TERMINAL COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. 2017. 30 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso
(Graduação em Enfermagem) –Anhanguera Kroton, Campo Grande, 2017.
RESUMO
A proposta desse estudo bibliográfico foi ressaltar o papel do enfermeiro na aplicação dos cuidados paliativos ao paciente terminal com diagnóstico de câncer. Foram utilizados bases de dados LILACS, SciELO e materiais de universidades da cidades de Campo Grande, com referências publicadas entre 2000 e 2014. As concepções encontradas referem-se ao conceito de cuidados paliativos, entendido como cuidado integral voltado para indivíduos em condições terminais, com ênfase no aspecto físico, psicossocial e espiritual do indivíduo e família; qualidade de vida; cuidado baseado em uma abordagem humanística e de valorização da vida; o controle da dor e dos demais sintomas; as questões éticas sobre a vida e a morte; a abordagem multidisciplinar; o morrer como processo natural; a prioridade do cuidado sobre a cura; a comunicação, a espiritualidade e o apoio ao luto. Considera-se que estas concepções assumem grande importância nos cuidados paliativos, no entanto, existe uma lacuna de serviços e núcleos para realizar estes cuidados.
ALMEIDA, Larissa Marinalva de Oliveira Almeida. THE IMPORTANCE OF THE NURSE IN THE PALLIATIVE CARE PROVIDED TO THE TERMINAL PATIENT
WITH CANCER DIAGNOSIS. 2017. 30 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso
(Graduação em Enfermagem) – Anhanguera Kroton, Campo Grande, 2017.
ABSTRACT
The purpose of this bibliographic study was to highlight the role of the nurse in the application of palliative care to the terminal patient diagnosed with cancer. It was used LILACS, SciELO and materials from universities in the cities of Campo Grande, with references published between 2000 and 2014. The concepts found refer to the concept of palliative care, understood as integral care aimed at individuals in terminal conditions, with emphasis on the physical, psychosocial and spiritual aspects of the individual and family; quality of life; care based on a humanistic and life-enhancing approach; control of pain and other symptoms; ethical questions about life and death; the multidisciplinary approach; dying as a natural process; the priority of care over healing; communication, spirituality and support for mourning. It is considered that these conceptions assume great importance in palliative care, however, there is a service gap and nuclei to perform this care.
Key words: Palliative care; Patient Terminal; Neoplasm
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...7
2 O QUE SÃO CUIDADOS PALIATIVOS...10
2.1 COMPONENTES DOS CUIDADOS PALIATIVOS...10
2.2 ENFERMAGEM E CUIDADOS PALIATIVOS...11
3. NECESSIDADES EXPERIMENTADAS PELO PACIENTE TERMINAL ...13
3.1 DOR CRÔNICA...13
3.2 ANGÚSTIA...14
3.3 SOLIDÃO...15
3.4 ESTRESSE...16
4 HABILIDADES DA ENFERMAGEM NA FASE TERMINAL...18
5. DOENTE TERMINAL E A FAMÍLIA...21
CONSIDERAÇÕES FINAIS...24
1 INTRODUÇÃO
Uma das principais características do homem é o cuidar, através deste buscamos proporcionar conforto e qualidade de vida ao ser fragilizado. Dessa forma o cuidado faz parte da vida e é essencial para a sobrevivência. É uma interação que envolve afeto e configura uma postura responsável, de atenção, preocupação e implicação com ser cuidado, ou seja, uma verdadeira demonstração de amor (PESSINI, 2010).
Aos pacientes acometidos por doenças sem esperança de cura, os cuidados devem ser voltados às necessidades e restrições, tomando em conta que a morte é inevitável e a sobrevida está limitada há pouco tempo (MELO; CAPONERO, 2009).
Entre as doenças que levam a um estado terminal está o câncer que, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), continua a ter altos percentuais de mortalidade. A previsão é de que ocorram quinze milhões de novos casos a cada ano, sendo que nove milhões evoluirão para óbito e dos quais seis milhões ocorrerão em países em desenvolvimento, deste modo é primordial uma assistência especial aos pacientes acometidos por esta doença (MELO, 2005).
O câncer causa um sofrimento de tamanha extensão que se faz necessário uma assistência cientifica e humanística, que permita as equipes e instituições de saúde uma resposta mais eficaz ao problema vivenciado pelos acometidos por neoplasias (DE SIMONE, 2005).
Com base nessas considerações, a prática assistencial deve estar baseada no equilíbrio das esferas biológica, psicológica, social e espiritual da pessoa, a fim de proporcionar qualidade de vida e suavizar as angustias durante essa etapa terminal, exigindo sempre um olhar prudente e cuidadoso (SANTOS, 2011).
Partindo de uma visão holística do homem, os cuidados paliativos seguem a filosofia de estimar a vida e encarar a morte como algo natural. Portanto, não adia e tampouco delonga a morte, porém conforta o ser em suas angústias e anseios, provendo o alívio da dor e de outros sintomas, oferecendo base para que os doentes possam viver de forma ativa, ajudando os familiares no processo do luto (BERTACHINI; PESSINI, 2010).
Deste modo, evidenciamos a essência dos cuidados paliativos, que é dirigir-se ao individuo em etapa terminal da vida, especialmente ao oncológico, visto que
estes cuidados oferecem um enfoque diferenciado de conduta, com objetivo principal de promover um cuidado humanizado. Agregar a esses cuidados crenças, valores, práticas religiosas e culturais especificas de cada paciente é de extrema importância na qualidade do cuidado (SILVA; SUDIGURSKY, 2008).
É indispensável para os cuidados paliativos uma abordagem multiprofissional, diante da demonstração de que nenhum seguimento profissional consegue abordar todos os aspectos envolvidos no tratamento dos enfermos. Tal abordagem deve estar aliada ao trabalho coletivo, permitindo promover uma assistência completa. Os profissionais devem estar capacitados para avaliar as condições humanas, a dimensionar a fragilidade física e psicológica do enfermo em relação aos valores pessoais e espirituais (REIS; REIS, 2007).
Nesse contexto, é importante ressaltar o profissional de enfermagem, como alguém capaz de oferecer seus conhecimentos e práticas, fundamentais para esse tipo de auxílio, cujo objetivo é valer-se de suas destrezas laborais para amenizar o sofrimento em suas varias formas (SOUSA et al., 2010).
Para tanto, o enfermeiro cuidador deve respeitar e ser solidário com o outro, isto é, ter clemência de sua dor e, principalmente, manter a individualidade dos seres cuidados. Isto impõe que o cuidador saiba desvendar o tempo da pessoa doente, dado que cada um tem sua própria percepção do tempo. Nessa perspectiva, o profissional deve singularizar sua atuação e se adaptar à temporalidade do outro (ASTUDILLO; MENDINVETA; LARRAZ, 2005; ROSELLO, 2004).
A justificativa da realização desse artigo é procurar melhorias ao doente terminal, respeitando sua autonomia e sua capacidade de tomar decisões.
Portanto é necessário um apoio multiprofissional, onde a enfermagem deve proporcionar um trabalho de proximidade, amparo, formação de vínculo, buscando estabelecer uma interação de confiança e segurança entre equipe de saúde, doente e família. O alcance desses requisitos é de extrema relevância, e acredito que o enfermeiro poderá ser capaz de alcançá-los através de sua capacidade de manter-se atualizado sobre o tema. Esmanter-ses profissionais devem abraçar uma conduta assistencial que esteja embasada no bem-estar biopsicossocial e espiritual, objetivando excelência e qualidade de vida para ser humano.
Perante a inexistência atual de uma fórmula milagrosa que cure o câncer, cada vez mais se busca condutas para aperfeiçoar a qualidade de vida dos
pacientes que padecem dessa enfermidade. Nesse contexto, os cuidados paliativos têm o intuito de tornar a morte mais digna e tornar mínimo o sofrimento. O enfermeiro é um profissional sempre presente nessa etapa, dessa forma deve estar capacitado e hábil para prestar a melhor assistência possível. Mas será q o enfermeiro é realmente importante nessa etapa? Quais são as necessidades desses pacientes? E qual o grande valor da família nesse processo?
O objetivo geral é ressaltar o papel do enfermeiro na aplicação dos cuidados paliativos ao paciente terminal com diagnóstico de câncer. E os objetivos específicos são apontar as principais necessidades experimentadas por esse tipo de paciente, enfatizar as habilidades e responsabilidade do profissional de enfermagem na fase terminal e destacar o papel da família como unidade de cuidado.
2 O QUE SÃO CUIDADOS PALIATIVOS
A concepção de cuidados paliativos teve procedência no movimento hospice, iniciado por Dame Cecily Saunders, que propôs a filosofia do cuidado da pessoa que está próxima à morte, a fim de abrandar o sofrimento físico, psicológico, social e espiritual, com a finalidade exclusiva de cuidar (CARVALHO; PERINA, 2004).
Os cuidados paliativos foram sugeridos por primeira vez como especialidade médica em 1967, na Inglaterra, desde então foram também desenvolvidos na França e nos Estados Unidos nas décadas que seguiam. No Brasil, passaram a ser exercitados a partir dos anos 80, por equipes multiprofissionais de saúde, envolvendo médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, assistentes sociais, religiosos e psicólogos especialistas em assistência paliativa (SAUNDERS; ROSS; RILEY, 2004; MENEZES, 2004).
Com uma definição mais atual, para a Organização Mundial de Saúde (OMS) Cuidados Paliativos consiste em: uma assistência ativa e integral a pacientes cuja enfermidade já não contesta ao tratamento curativo, sendo o principal objetivo a assegurar uma melhor qualidade de vida tanto para o paciente como para seus respectivos familiares. A medicina paliativa irá atuar no controle da dor e promover o alívio dos demais sintomas que os pacientes possam apresentar (SILVA, 2008).
A OMS considera também que devem receber esse tipo de cuidados aqueles pacientes sem probabilidades de cura, em fase terminal ou a caminho dela, que geralmente apresentam fragilidade, imobilidade, perda de apetite, dificuldade em deglutir, astenia, sonolência, além de elevados níveis de ansiedade, tensão e emoções (SILVA; SUDIGURSKY, 2008).
2.1 COMPONENTES DOS CUIDADOS PALIATIVOS
A assistência paliativa tem como componentes essenciais o alívio dos sintomas e o apoio durante todo o tempo necessário ao paciente, e até mesmo após sua morte, durante o período de luto de sua família, caracterizando-se um acompanhamento interdisciplinar (McCOUGHLAN, 2003).
Assim, o cuidado paliativo, segundo a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (2006), deve abarcar componentes como:
Valorização da vida e enfrentamento da morte como evento natural;
Aceitação da evolução natural da doença, não acelerando nem retardando a morte e repudiando as futilidades diagnósticas e terapêuticas;
Garantir a qualidade de vida, através do alivio da dor e de outros sintomas desenvolvidos com a progressão da doença;
Integrar os aspectos clínicos com os aspectos psicológicos, sociais e espirituais, influenciando na percepção e no controle dos sintomas;
Estímulo à independência do paciente, permitindo-lhe viver de maneira ativa até sua morte;
Considerar à autonomia do doente com ações que levem à sua valorização como pessoa e permitindo que tome decisões;
Reconhecimento e aceitação, em cada doente, dos seus próprios valores e preferências;
Considerar de que a fase final da vida pode proporcionar momentos de reconciliação e crescimento pessoal, permitindo uma partida em paz;
Favorecimento de uma morte digna, com o mínimo estresse possível, no local de escolha do paciente, próximo aos seres que ama;
Prevenção de problemas durante o luto, através de apoio a família; Basear-se na diferenciação e na interdisciplinaridade.
2.2 ENFERMAGEM E CUIDADOS PALIATIVOS
Os cuidados de enfermagem devem, basicamente, ter como intenção acolher, preservar e proporcionar boas condições físicas, mentais e espirituais aos enfermos. No cotidiano da enfermagem, a equipe deve valorizar e incitar a participação do doente na sua recuperação. Tal participação envolveria não somente controlar a dor, a insuficiência respiratória, a ansiedade e a depressão, mas também partilhar com o paciente e sua família as decisões referentes aos cuidados. Desta forma, terapêutica paliativa vai além do desempenho de determinados procedimentos técnicos, mas envolveria a presença ativa da equipe de enfermagem. O cuidado a pessoa gravemente enferma deve preservar a autonomia e a capacidade em tomar decisões que o paciente ainda é capaz de apresentar (SANTOS; PAGLIUCA; FERNANDES, 2007).
Os cuidados de enfermagem são necessários não somente durante o tratamento do paciente, devem ir além, chegando ao momento em que já não é mais possível a cura. A enfermagem tem um papel indispensável nos cuidados paliativos, já que cuidar é a essência dessa carreira (ARAUJO, 2006).
A enfermagem reconhece que os cuidados paliativos preenchem uma brecha existente no cuidado prestado ao enfermo grave, pois procuram atenuar os efeitos de uma situação fisiológica desfavorável e irreversível. Prezar pelo não abandono, pelo acolhimento espiritual do doente e de sua família, além de respeitar à verdade e a autonomia do doente, favorecendo a participação do enfermo no tratamento. Vale ressaltar sempre de que o tratamento não pertence somente aos profissionais de saúde, mas também ao próprio enfermo. A não possibilidade de cura parece romper com os limites terapêuticos, mas de forma alguma deve superar a possibilidade de cuidar e oferecer dignidade e respeito a quem não quer sofrer em seus últimos momentos de vida (OLIVEIRA; SÁ; SILVA, 2007).
A medicina paliativa vai além de rótulos. Ela qualifica, desenvolve o aprendizado e ajuda a oferecer o que se tem de melhor, tendo sempre como base o amor. A educação dos profissionais de saúde, desde o inicio de sua formação, com apropriada informação e treinamento, torna-se essencial para que o significado e a filosofia do exercício médico humanizado não se percam na rotina estressante do dia-a-dia. A promoção e a presença de uma abordagem paliativa aos pacientes terminais, em tempo apropriado, certamente tornariam a medicina mais próxima dos anseios e valores dignos que merecem os seres humanos (COSTA, et al., 2008).
A enfermagem, ao cuidar de uma pessoa no fim da vida, precisa conhecer essa pessoa e sua família, saber de suas precisões e limites, e simultaneamente ter consciência das próprias capacidades e limitações enquanto enfermeiros, de modo a direcionar as ações para ajudar o doente e sua família nesta etapa, em um processo de adaptação-desadaptação. Assim, o ato de cuidar não se resume ao doente, uma vez que consiste essencialmente numa relação de ajuda, na arte de assistir a pessoa e a sua família mutuamente (GUEDES; BORENSTEIN; SARDO, 2007).
3. NECESSIDADES EXPERIMENTADAS PELO PACIENTE TERMINAL
Silva (2008) sugere que as ocorrências cotidianas mais comuns nos pacientes terminais, em ordem crescente, são: 1) dor; 2) angústia; 3) estresse; e 4) solidão. Assim, é fundamental o aprofundar e expandir o conhecimento nessas necessidades mais comuns do paciente terminal.
3.1 DOR CRÔNICA
A dor é considerada como uma síndrome resultante da interpretação sensorial de algum evento físico-químico e do estímulo de algo nocivo, nem processo de interação com as características individuais da pessoa e os aspectos culturais e afetivos (PIMENTA, 2003). Dependendo de sua duração, ela pode ser aguda (efêmera) ou crônica, esta com duração de 3 a 6 meses, segundo Lobato (2002) e Teixeira et al. (2005).
Considerando-se que os tumores e neoplasias sejam a terceira causa de mortalidade hospitalar em nível nacional (IBGE, 2007), a dor crônica, que freqüentemente acomete esses pacientes – cerca de 50% em todos os estágios da doença e 70% nas neoplasias avançadas (PIMENTA, 2003) – passa a ser um dos principais alvos dos cuidados paliativos.
Ela pode surgir devido ao crescimento do tumor primário ou à suas metástases, à terapêutica anticancerosa (radioterapia e quimioterapia), às cirurgias e aos métodos de diagnósticos. Existem evidências de que ela pode estar relacionada também com causas psicossociais (TEIXEIRA et al.,2005).
A prevenção e alívio do sofrimento é uma abordagem que pode aumentar a qualidade de vida dos pacientes em cuidados paliativos e de suas famílias. Por isso, a Organização Mundial de Saúde (OMS) (2000) tem entre as suas prioridades internacionais o alívio da dor, a redução do sofrimento, a oferta de cuidado paliativo para aqueles sem esperança de cura e a possibilidade da reabilitação no contexto social.
A avaliação da dor é um aspecto importante no planejamento do cuidado, por ela ser capaz de determinar a situação física do paciente e, bem assim, os elementos psicológicos, sociais e emocionais do seu sofrimento. Apesar de haver
diversos protocolos de avaliação já desenvolvidos e testados, como o do Instituto Nacional do Câncer (INCA), divulgado em 2007, ela deve ser efetivada em conjunto, por todos os profissionais que acompanham o paciente, pois a avaliação da experiência dolorosa não é um procedimento simples. É fenômeno individual e subjetivo, cuja interpretação e expressão envolvem elementos sensitivos, emocionais e culturais.
A dor crônica, portanto, é um fenômeno complexo e multifatorial, que envolve aspectos orgânicos e psicossociais, que podem beneficiar-se dos tratamentos neurofisiológicos e neurofarmacológicos. As percepções da dor entre doentes terminais e membros da família e o relacionamento entre essas percepções e fatores psicológicos indicam que muitos familiares sabem a intensidade, qualidade ou o padrão da dor dos doentes, e têm tendência a superestimar as estratégias usadas por eles para lidar com a dor (FERREIRA; SOUZA; STUCHI, 2008).
Dessa forma, uma abordagem multidisciplinar da dor e de suas causas tem importância singular para a qualidade de vida do paciente, seus cuidadores e familiares.
3.2 ANGÚSTIA
Vacuidade, insignificância e impotência são alguns dos pensamentos que afloram no estado de angústia, reforçando os sentimentos de inutilidade do esforço, do significado e do projeto de vida.
Para a psicóloga Simone Suruagy (2001), paciente neste estado já perdeu a esperança e a capacidade de luta, porém, seja qual for o fim que o espere, é possível recuperar-se. O paciente caminha por uma estrada árdua, para a qual confluem as veredas dos conflitos familiares, da expectativa dos exames complementares, do efeito colateral das quimioterapias e radioterapias, da ocorrência de metástases e dores, da implicação da doença nos campos profissional, afetivo e financeiro etc.
“Muitas vezes esse caminho estará inundado por sentimentos inconscientes de perda, luto, abandono, raiva, culpa, solidão. A estrada está cheia de passado, além das perdas presentes.” (SURUAGY, 2001)
Para a psicóloga Janaina Moutinho (2005), a angústia, apesar do sofrimento que traz, também tem seu lado positivo, que precisa ser observado, pois é impossível viver sem ela ou eliminá-la definitivamente. É da condição humana tê-la sempre presente; o ponto de partida para o crescimento interior, para novos questionamentos, novas descobertas; um sentimento que pode fazer o ser humano sair da passividade e entrega e colocar-se em atitude elevada diante da vida.
3.3 SOLIDÃO
A solidão é uma experiência afetiva, íntima, emocional, provocada por uma condição ou circunstância que depende da história de cada um. É o sentimento de abandono disparado pela condição de fragilidade do paciente sem perspectiva de cura, dependente de outras pessoas, aniquilado, inútil e sem autonomia e liberdade para decidir sobre sua própria vida (SILVA, 2008).
Entre os motivos da solidão também estão a percepção do esfriamento dos vínculos afetivos e da ausência regular do grupo de relações (amigos e colegas). É um sentimento de caráter subjetivo, que atinge as pessoas de modo diferente, segundo a capacidade de cada um absorver a possibilidade solitária da morte, mesmo porque “aceitar o limite imposto pela morte como experiência cotidiana implica aceitar as regras da existência, visto que a morte impõe uma ruptura com tudo o que se conhece e se ama e faz parte da condição humana. (HERÉDIA et al., 2005)
A falta de preparo para a morte impede que se compreenda a razão dessa situação irreversível e verdadeira, visto que a sociedade ocidental prepara o ser humano para a vida, não para a morte. Para Riponche (2000), esse despreparo se manifesta principalmente em situações de impotência frente às perdas ou na ausência de uma concepção espiritual ou filosófica da existência, que vê a morte “não como um evento isolado, mas como uma mudança no infindável ciclo de mudanças”.
Em seu estudo sobre a solidão dos idosos, Herédia et al. (2005) soube captar com nitidez as nuances desse sentimento de abandono, que se transporta para os pacientes terminais (idosos ou não), que se sentem desamparados no meio dos outros. Na percepção dos sujeitos pesquisados por estes autores, a solidão é:
“[...] não estar bem, é não ter ajuda de ninguém, é andar de um lado para o outro. É ter família e não ser protegido por ela, esquecido, isolado, indiferente, não ser valorizado e não receber atenção. O idoso espera daquele que quer bem o apoio necessário para enfrentar a velhice. Talvez esse bem-querer não seja recíproco e possa produzir o sentimento de abandono. O idoso cansa de falar e não ser ouvido, e essa surdez o deixa afastado de suas esperanças e de seus desejos. À medida que suas expectativas não se realizam e se perde a motivação da espera, ele fica sem o sentido de viver.” (Herédia et al., 2005)
3.4 ESTRESSE
Apesar de ser um termo amplamente utilizado em estudos e pesquisas científicas e acadêmicas, na mídia e no cotidiano das pessoas, obter uma noção precisa sobre o estresse não é tarefa fácil. Utiliza-se o mesmo termo para qualificar um estado de irritabilidade e um quadro de depressão grave, sem distinguir com firmeza os fatores estressores, o coping ou o estresse propriamente dito: estresse biológico, psicológico, social ou ambiental, entre outros (FIGUEIRAS; HIPPERT, 2000).
O estresse psicológico foi definido por Lazarus e Folkman como uma relação entre a pessoa e o ambiente, avaliado como prejudicial ao seu bem-estar. Eles pertencem à corrente que considera importantes o conhecimento do fator estressor (avaliação cognitiva da situação) e o esforço de enfrentamento (mudança cognitiva e comportamental) como estratégia de coping (sem tradução para o português) – estado de avaliação e gerenciamento das exigências internas e/ou externas, a partir das próprias experiências pessoais e os estímulos específicos (JACQUES, 2003).
Uma definição que se faz esclarecedora é a que concebe o estresse como “uma reação psicológica com componentes emocionais físicos, mentais e químicos a determinados estímulos que irritam, amedrontam, excitam e/ou confundem a pessoa” (FIGUEIRAS; HIPPERT, 2000).
Uma abordagem sistêmica do estresse, formulada por Capra (2002), também merece registro e desenvolvimento. Ele o considera como um “desequilíbrio do organismo em resposta a influências ambientais”, ressaltando a existência do estresse temporário como “aspecto essencial da vida”. Quando o indivíduo percebe uma súbita ameaça ou mudança, a que tem de se adaptar, ou está sob forte pressão ou estimulação, há uma perda temporária de flexibilidade, considerada como reação saudável. Somente quando se prolonga ou se torna crônico, é que o estresse pode
ser pernicioso e desencadeador de muitas doenças, conforme estudos de Pelletier, destacado por Capra (2002).
O estresse patológico, prolongado e condicionador de sofrimento psicológico, que se instala devagar e sorrateiramente nos bastidores do inconsciente, a cada dia, é um entulho que precisa ser tratado. Como explica o médico Orlando Silva (1996), o estado de estresse pode chegar ao ponto de sobrepor-se à capacidade de recuperação do organismo, levando- o a um desgaste geral, desorganizando sua capacidade de defesa e exaurindo suas reservas energéticas, que são limitadas. Quando o corpo humano chega a essa fase, ocorre o colapso das defesas psíquicas e físicas, favorecendo o aparecimento de várias doenças e, no caso dos pacientes terminais, o agravamento da sua doença e novas complicações, que debilitam mais ainda o organismo e aumentam as dificuldades terapêuticas. (LESHAN, 2002).
Portanto, é muito importante que sentimentos de confiança e amizade sejam suscitados nos pacientes, a fim de diminuir o estresse e a depressão (causada pela angústia e pela solidão) emergidos da realidade terminal. No pensar de Gonzaga (2008), a preocupação com o bem-estar, a identificação das necessidades de cuidados e o seu atendimento solícito, juntamente com as estratégias e ações tecnocientíficas, podem melhorar a qualidade de vida dos pacientes sem esperança de cura e ajudá-los a superar esses estados debilitadores.
4 HABILIDADES DA ENFERMAGEM NA FASE TERMINAL
Os cuidados paliativos em enfermagem, de acordo com a literatura, requerem algumas habilidades do profissional, como as que foram enumeradas por Perez e Reyes (2009): vocação para o cuidado; certo altruísmo; empatia e compreensão; capacidade de escuta; sinceridade/honestidade; habilidade na comunicação: equilíbrio e maturidade pessoal, especialmente diante da morte; respeito aos valores, crenças e cultura do paciente/família e flexibilidade. Ao que podemos acrescentar: ter cuidado e interesse pelo outro; dar-se; estar aberto para discutir a fé; encorajar a esperança; orar a pedido da família ou do paciente; realizar toque pessoal; dar abertura; ajudar o paciente nas questões do passado e amar. (RODRIGUES, 2004)
Para bem desempenhar suas atividades, os enfermeiros de cuidados paliativos precisam também de preparo tecnocientífico que envolva conhecimentos sobre: drogas analgésicas (ação, via de administração, efeitos colaterais, dosagem, mitos); como avaliar os sintomas, principalmente a dor; reconhecer situações de distanásia; conhecer e aplicar os princípios da bioética; desenvolver a relação de escuta ativa; realizar comunicação efetiva com o paciente, a família e os demais membros da equipe; trabalhar em equipe interdisciplinar e apresentar facilidade para cuidar da família (SILVA, 2008).
Em um estudo sobre as experiências de equipes interdisciplinares de cuidados paliativos na Inglaterra, Dunlop e Hockley (2008) descreveram as tarefas, responsabilidades e habilidades requeridas dos membros da equipe. No Reino Unido, para ilustrar a importância que se dá a essa qualificação, exige-se dos enfermeiros o registro de especialista em cuidados paliativos para que possam atuar, em liderança de equipe de saúde. Mas em relação ao seu papel como membro da equipe não é muito explícito como os dos outros profissionais. Em parte, segundo Abu-Saad e Courtens (2001), isso se deve ao fato de que as habilidades são adquiridas no controle de sintomas e cuidados psicossociais, decorrentes do cuidado aprendido intuitivamente junto aos pacientes terminais e seus familiares em geral. Entre as ações que tais enfermeiros podem realizar estão: o ensino, o
gerenciamento, a auditoria, a consultoria e a assistência ao paciente em fase de terminalidade e aos seus familiares, tanto em hospices, na comunidade (domicílios) como em hospitais. (DUNLOP; HOCKLEY, 2008)
Investigando o que ocorre nos Estados Unidos e Canadá, Cummings (2001) revela que, na América do Norte, se valoriza a presença mais intensiva da enfermeira junto ao paciente e à família, seja no hospital ou no domicílio. Acredita-se que esse diuturno contato é uma oportunidade única para se conhecer a pessoa do paciente e observar o que lhe causa desconforto e alívio, nas dimensões físicas ou emocionais.
Ainda a título de comparação, na América Latina, segundo estudo de Martin e Sancho (2009), há a inclusão do técnico de enfermagem nas equipes multiprofissionais de cuidados paliativos. Este profissional (que nem sempre é reconhecido) tem um papel relevante nos cuidados de conforto, higiene e auxílio na alimentação. Os autores assinalam também que a abordagem do cuidado integral pelos enfermeiros está resgatando o patrimônio natural desta categoria e que havia sido relegado a segundo plano pela cultura curativa.
No Brasil, os enfermeiros desenvolvem atividades de gerenciamento da equipe de enfermagem no domicílio ou no hospital; dão prioridade ao controle da dor e de outros sintomas apresentados pelo paciente. Também é o profissional da equipe, secundando os técnicos e auxiliares de enfermagem, que mais tempo passa com o doente e o mais familiar. (NEVES-ARRUDA; MARCELINO, 2007; SANTANA, 2000; PIRES, 2002)
O cuidado humano, como é apresentado na literatura, envolve ética, princípios e valores que devem fazer parte do cotidiano da prática profissional direcionada à integridade do ser humano. Com pacientes fora de possibilidades terapêuticas de cura, o cuidado envolve o esforço para aliviar a dor, a preservação da identidade pessoal e o exercício da autonomia, que pressupõe o direito de participar das decisões a seu respeito e de recusar ou aceitar qualquer intervenção tecnológica do tipo hartdware, como se vê.
Em cuidados paliativos de enfermagem, especialmente, a meta é proporcionar qualidade aos dias que restam ao paciente e não aumentar a quantidade de dias, com tratamentos agressivos ou desconfortáveis, que só acrescentam sofrimento aos pacientes e familiares, além de onerar o sistema de
saúde e as finanças domésticas. Esta postura recebe a denominação de “ortotanásia” que, segundo Pessini (2001), é uma síntese ética do direito de morrer com dignidade e do respeito à vida humana. Por isso, em cuidados paliativos, conforme Rodrigues (2004), não se aceita nem a eutanásia – tecnologia do tipo hardware que busca a morte sem sofrimento, para aliviar os tormentos e as dores de um paciente terminal – nem a “distanásia”, que significa morte lenta e dolorosa, em lenta agonia.
5. DOENTE TERMINAL E A FAMÍLIA
Como já mencionado anteriormente, o objetivo maior dos cuidados paliativos é assegurar uma melhor qualidade de vida possível aos doentes e à suas famílias. Para isso a família deve ser incorporada ativamente aos cuidados, inclusive durante a fase de luto, onde merecem uma atenção especial (FIGUEIREDO, 2004).
O diagnóstico de pouco tempo de vida quando é dado a uma pessoa desestrutura e traz intenso estresse à sua família e ao seu cuidador. A organização de um sistema de saúde que absorva na integralidade os pacientes com doenças avançadas e em fase terminal, e seus familiares, só é possível se este for fundamentado em princípio que incluam o acolhimento e a proteção. Por “integralidade” queremos dizer um sistema que se empenhe completamente em disponibilizar assistência ao doente em todos os níveis da rede de atenção, dando a ele e seus familiares, a certeza do acolhimento (FLORIANI; SCHRAMM, 2007).
É esperado que a família forneça proteção psicológica e social ao enfermo, pois se considera como o principal apoio durante o processo de adoecimento e hospitalização. Seria praticamente impossível cuidar do indivíduo de forma íntegra não considerando seu contexto, dinâmica e relacionamento familiar (ARAÚJO, 2006).
Porém, a vivência da fase terminal de um familiar parece fragilizar a família, pois se percebe sem condições de cuidar sozinha do enfermo, demonstrando tendência a valorizar o trabalho do profissional de saúde. Em razão disso, o estudo de Dias e Pereira (2007) observou nas famílias estudadas a busca por apoio e confiança, tanto através de procedimentos técnicos como de uma atenção diferenciada pela equipe.
A doença não envolve só a pessoa doente, mas todo o grupo familiar. O doente passa a ser o foco de atenção e o familiar eleito cuidador tem que abdicar de algumas rotinas no seu modo de vida para poder se dedicar ao cuidado. Para cuidar de um membro com doença terminal, a família desenvolve várias formas de apoio e ajuda, criando novas formas de funcionamento. À medida que cuida, o familiar apresenta seus próprios sentimentos, sendo esta uma maneira de interpretar a situação.
Dentre as alterações significativas que os familiares realizam em suas vidas, assumir papéis de ajuda no grupo familiar é uma delas. A disposição da família em oferecer cuidado neste momento crítico mostra ao doente que não está sozinho para enfrentar as dificuldades e evidencia que a vontade de dar apoio leva os familiares a adotarem para si papéis antes nunca desempenhados, visando atender às necessidades do doente e, assim, melhorar a qualidade da vida que lhe resta (BIELEMANN, 2005).
O impacto do sofrimento terminal e seu manejo, sob a ótica dos membros da família que presenciam o acontecimento, revelam que de 25% a 85% dos pacientes com doença terminal experimentam os sintomas associados ao sofrimento durante as horas ou dias antes de suas mortes, e suas famílias vivenciam com eles todo esse processo. A comunicação destes pacientes com a família fica afetada, pois há uma diminuição da habilidade comunicativa em consequência dos tratamentos utilizados para minimizar os sintomas severos da doença, que envolvem o uso de medicamentos sedativos (BAJTMAM, 2003).
Os serviços de saúde devem estar atentos quanto à comunicação e aproximação entre família, profissionais de saúde e pacientes, apresentando fatores fundamentais para uma assistência mais humanizada, diminuindo os riscos de interpretações equivocadas, evitando assim a geração de conflitos (CHAVES; MASSAROLLO, 2009).
Segundo a OMS, seria importante a participação da família e amigos próximos no processo de aceitação e suporte do doente. Além do suporte profissional, o envolvimento da família e amigos, quando possível, parece oferecer segurança e confiabilidade para o enfermo em relação aos cuidados no processo de decisão do tratamento e das intervenções em si. A família poderia aprender a identificar e gerir os sintomas físicos e psicológicos, sabendo quais providências poderiam ser tomadas ou a quem encaminhar. Esses familiares responsáveis são denominados cuidadores. Esse processo de cuidar tende a ser desgastante, mas a família parece aprender a cuidar de si própria para o enfrentamento das necessidades (REIS; REIS, 2007).
Durante a fase terminal o doente parece passar por sofrimento físico e espiritual e a família é importante no processo de adaptação do doente a sua condição. Assim, a família deve ser considerada pela equipe de saúde como uma
parceira, somando esforços, visando a melhoria da qualidade de vida do paciente (BRAGA, et al., 2010).
É importante lembrar também que na abordagem dos cuidados paliativos o envolvimento da família é primordial, partindo do principio que esta exerce um importante papel no crescimento e desenvolvimento dos indivíduos e no recobramento da saúde. Particularmente, quando um indivíduo recebe um diagnóstico de que a doença está fora de possibilidades de cura, sua família sofre com ele e o choque é sempre muito doloroso (FERREIRA; CHICO; HAYHASHI, 2005). Como resultado, cada família pode manifestar reações diferentes, como negação, reserva ou fechamento ao diálogo. Em muitos casos, o grupo familiar apela a todos os tratamentos possíveis objetivando a cura e submete o doente a sofrimentos desnecessários, muitas vezes contra a vontade do mesmo. De tal modo, a enfermagem pode atuar no sentido de apoiar o doente e o grupo familiar, permitindo minimizar os medos e ansiedades, contribuindo com a adequada participação de ambos nesse doloroso processo (FERREIRA; SOUZA; STUCHI, 2008).
Auxiliar os familiares em adaptar-se e suportar o estresse de cuidar um ente amado com doença terminal avançada, e nunca esquecer o aspecto espiritual dos mesmos, é papel de qualquer profissional de saúde envolvido nesse tipo de cuidado. Também é importante fomentar e estimular os familiares a participarem de programas educacionais domiciliares para cuidadores. A principal ferramenta do profissional de saúde é ouvir as vivências do doente, dos familiares e cuidadores como uma base para desenvolver intervenções e linhas de direção para os serviços de saúde (MARQUES; FERRAZ, 2004; BIELEMANN, 2005).
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar de a morte estar presente em nossas vidas e ser inevitável, percebemos dificuldades em aceitar nosso término e lidar com a terminalidade dos enfermos. No trabalho com enfermos graves, parecem surgir dificuldades de enfrentamento para o doente, o profissional de saúde e seus familiares quando o diagnóstico não apresenta possibilidades terapêuticas.
Com base na literatura revisada e na análise do conteúdo foi verificado que a prestação de cuidados de enfermagem ao paciente terminal deve incluir o atendimento integral das suas necessidades bio-psico-socio-culturais. Ele precisa ser reconhecido como ser humano único, que deve ser ajudado a morrer bem, com algum conforto e dignidade, satisfazendo suas necessidades físicas, emocionais, sociais e espirituais.
A dimensão do sofrimento associado ao câncer demonstra a necessidade em desenvolver uma assistência científica e humanística, que permita as equipes e instituições de saúde uma resposta mais eficiente aos problemas vivenciados pelos doentes com neoplasias.
Observou-se, nos cuidados paliativos, a relevância que é dada à abordagem humanística, pautada na valorização da vida e no entendimento da morte como condição natural, centrada no indivíduo e família, tendo um caráter multidisciplinar, no sentido de controlar e aliviar, não somente o sofrimento físico, mas o psicossocial e espiritual do individuo, a fim de se alcançar um cuidado integral, guiado pelos princípios éticos dos direitos humanos.
A filosofia descrita, associada aos pressupostos éticos e assistenciais, torna os cuidados paliativos um instrumento valioso para melhorar as condições de vida do portador de neoplasia e de sua família, proporcionando-lhes um cuidado humanizado e Ihes assegurando uma qualidade de vida adequada às suas necessidades, a partir de um compartilhar de conhecimento e respeito entre os profissionais de saúde, o doente, e seus familiares.
Durante a fase terminal, o doente parece passar por sofrimento físico e espiritual e a família seria importante no processo de adaptação e acolhimento ao
doente. Assim, a família poderia ser considerada parceira pela equipe de saúde, somando esforços com a equipe, visando à melhoria da qualidade de vida do enfermo.
A enfermagem poderia desempenhar um trabalho com proximidade, acolhimento, criação de vínculos para construir uma relação de confiança e segurança entre a equipe de saúde, o doente e a família.
Entendemos que a essência da profissão seria fazer tudo o que for possível para que o enfermo tenha qualidade de vida em todos os momentos, inclusive na fase terminal, respeitando seus limites e suas necessidades.
As instituições de graduação poderiam inserir mais discussões na perspectiva de ampliar o conhecimento nessa área, permitindo melhoria nas habilidades de comunicação, relacionamento interpessoal e outros, uma vez que todos vivenciaremos o momento da morte, pessoal e profissional.
Por fim, tomando como base dados revelados nos artigos pesquisados, observou-se a necessidade de formação de profissionais e criação de serviços de cuidados paliativos, pois o Brasil ainda não possui estrutura física e humana que atenda a demanda por estes cuidados, existindo uma verdadeira lacuna nos cuidados aos pacientes fora de possibilidades terapêuticas de cura.
Pelo exposto, acredita-se que uma reorganização do sistema de saúde pode ser o caminho para a implantação de uma assistência adequada aos enfermos com neoplasias. Para tanto, faz-se necessária a implementação de programas de capacitação e treinamento dos profissionais da saúde em cuidados paliativos.
Esses programas devem: proporcionar ao enfermeiro uma melhor compreensão dos processos vinculados ao morrer; mudar a visão da equipe de saúde, modificando sua atitude de querer curar sempre, pelo acompanhar e cuidar; apreender e poder satisfazer as necessidades da pessoa que vai morrer e de sua família; implementar uma nova orientação terapêutica, que assegure aos pacientes com enfermidades terminais uma sobrevida digna, com um controle aceitável dos sintomas, sem que seja necessário separá-los por espaços muito prolongados de tempo de seus lugares habituais, e fornecer uma maior informação aos enfermeiros, tendo a finalidade de atualizar sua qualificação para analisar e elaborar em forma pessoal e em grupo as situações de angústia e tensão proporcionadas ao assistir pacientes morrendo. Obter-se-á desta forma um lidar adequado com as situações de
estresse, contribuindo assim para o bem-estar e a eficiência de todos os integrantes da equipe.
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