TÍTULO: IDENTIFICAÇÃO DA NECESSIDADE DA SUSPENSÃO DOS MEDICAMENTOS HIPOGLICEMIANTES NO PROCEDIMENTO ANESTÉSICO E NO PRÉ-OPERATÓRIO TÍTULO:
CATEGORIA: CONCLUÍDO CATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE ÁREA:
SUBÁREA: ENFERMAGEM SUBÁREA:
INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO AMPARENSE INSTITUIÇÃO:
AUTOR(ES): VALÉRIA DE FÁTIMA DOS SANTOS OLIVEIRA, MARIA COLLETA GOIS AUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): LUIS ROQUE GUIDI, MÁRCIA FÉLDREMAN NUNES GONZAGA ORIENTADOR(ES):
COLABORADOR(ES): FABIO GOMES DE ARAUJO COLABORADOR(ES):
IDENTIFICAÇÃO DA NECESSIDADE DA SUSPENSÃO DOS MEDICAMENTOS HIPOGLICEMIANTES NO PROCEDIMENTO ANESTÉSICO E NO
PRÉ-OPERATÓRIO
Valéria de Fátima dos Santos Oliveira1
Maria Aparecida Colleta Gois2 Orientadora: Profº Luiz Guidi3
Me Márcia Féldreman Nunes Gonzaga4
RESUMO- O paciente diabético possui maior probabilidade de ser submetido ao
procedimento anestésico cirúrgico pelas complicações decorrentes da própria doença, sendo necessário um ajuste no esquema medicamentoso com a suspensão de hipoglicemiantes orais e alteração do método de utilização da insulinoterapia. Sendo assim este estudo tem como objetivos identificar quais os hipoglicemiantes suspensos no período pré-operatório e em quais as causas da suspensão. Realizou-se uma revisão bibliográfica dos artigos indexados nas bases eletrônicas LILACS, DEDALUS, SCIELO, MEDLINE e BIREME dos anos de 1999 a 2013. Para a coleta foram utilizados artigos indexados nas bases eletrônicas LILACS, DEDALUS, SCIELO, MEDLINE e BIREME dos anos de 1999 a 2013, além da utilização de livros textos do acervo da biblioteca da Escola de Enfermagem da USP (EEUSP) e a biblioteca da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP).
A maioria dos artigos relata que as cirurgias deveriam ser realizadas no período matutino o que resulta em o menor tempo de jejum. Os hipoglicemiantes orais devem suspensos por aumentar o risco de morbimortalidade no período intra ou pós-operatório ou mesmo por não apresentar ação terapêutica como é o caso da arcabose. Conclui-se que é de vital importância a manutenção da glicemia em parâmetros aceitáveis (120 a 180 mg/dl) evitando as complicações e ocasionando uma recuperação rápida e qualidade de vida no pós-operatório.
Palavras-chave: hiperglicêmicos, medicamentos, anestesia, diabetes mellitus e
pré-operatório
1 e 2- Acadêmicas de Enfermagem do Centro Universitário Amparense – UNIFIA 3 -Profº Luis Roque Guidi do Centro Universitário Amparense – UNIFIA
INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM) pode ser caracterizado como um estado patológico, como uma síndrome com componentes metabólicos, vasculares e neuropáticos inter-relacionados. A síndrome metabólica é caracterizada por alterações no metabolismo dos carboidratos, das gorduras e das proteínas, que são secundárias a uma ausente ou acentuada diminuição da secreção de insulina e/ou a uma ação ineficiente desta (1).
No que se refere aos componentes vasculares tem–se como consequência a micro e macro angiopatia (anormalidades em pequenos e grandes vasos), a neuropatia além de cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar não-cetótica. (2)
No Brasil, o DM acomete aproximadamente 10% da população entre 30 e 69 anos, atingindo entre 9 a 10 milhões de pessoas, estes números mostram realmente que esta doença tornou-se bastante incidente em território nacional (3) e é comum ocorrer complicações tais como cegueira, hipertensão arterial sistêmica (HAS), nefropatia, pé diabético, amputação de membros inferiores, impotência sexual, distúrbios cardiocirculatórios e vasculares cerebrais.
(4,5).
Diante do exposto, associado ao aumento contínuo da incidência da referida
morbidade, a probabilidade de um doente diabético necessitar de alguma intervenção cirúrgica durante sua vida é muito superior a do restante da população (2,6).
Com a finalidade de diminuir os riscos de complicações no período pós-operatório torna-se importante o conhecimento do tratamento dos pacientes que fazem uso dos hipoglicemiantes no período pré-operatório, momento de elevada alterações endócrinas metabólicas, que exige um aumento de concentração de glicose para a reconstrução dos tecidos.
É necessário também avaliar o risco anestésico de um paciente diabético que será submetido a um procedimento cirúrgico eletivo para tanto se deve avaliar o estado físico do paciente, a presença de condições médica concomitante ao tipo de cirurgia proposta. (7).
Deve-se ressaltar que na comparação entre estado físico (ASA) e grupos com diferentes níveis de glicemia encontrou-se maior frequência de paciente ASA III e IV e menor
frequência de paciente ASA I no grupo com glicemia de 126 MG/dl (8), ou seja, quanto maior a glicemia do paciente maior a gravidade do seu estado físico podendo implicar em mais complicações no período intra e pós-operatório.
Com relação ao tratamento realizado ao paciente diabético utilizam-se os hipoglicemiantes orais e a insulinoterapia. No que se refere ao uso do hipoglicemiante oral a ação acontece por três mecanismos básicos, isto é, aumento da secreção de insulina (agentes secretagogos), aumento da ação de insulina (agentes sensibilizadores) e diminuição da absorção da glicose (inibidores da alfa-glicosiladas) (5).
Em relação aos hipoglicemiantes os mais utilizados são os hipoglicemiantes orais, como sulfoniluréias, biguanidas, inibidores da alfa-glicosidade (arcabose) e tiazolidiedionas (glitazonas) e a insulina.
A ação das sulfoniluréias é sobre a célula beta das ilhotas pancreáticas, estimulando a secreção de insulina, desta forma reduzindo a glicemia. Receptores de alta afinidade para sulfoniluréias estão presentes nos canais KATP na membrana plasmática das células beta e a
ligação de várias sulfoniluréias é paralela a sua potência em estimular produção de insulina. O bloqueio da ativação dos canais KATP pelas sulfoniluréias causa despolarização e entrada de
Ca +2 e secreção de insulina (9).
Já as biguanidas reduzem a glicemia por mecanismos complexos e que não foram completamente elucidados. Aumentam a captação de glicose e a utilização no músculo esquelético (assim reduzem a resistência à insulina) e reduzem a produção hepática de glicose (gliconeogenese).
Por outro lado a metformina, embora impeça a hiperglicemia, não causa a hipoglicemia além de reduzir as lipoproteínas de baixa e muito baixa densidade (LDL e VLDL respectivamente) (9).
As tiazolidinedionas (glitazonas) se ligam a um receptor chamado receptor gama ativado por proliferadores de peroxissomos (PPARgama) esse receptor ocorre principalmente no tecido adiposo, mas também no músculo e no fígado, causa diferenciação nos adipócitos (isto contribui para o efeito indesejável do ganho de peso) aumentando a lipogênese e ampliando a captação de ácidos graxos e glicose(9).
Os inibidores de alfa-glicosidade (arcabose) retardam a absorção de carboidratos reduzindo o aumento pós-prandial da glicemia.
Por fim a insulina produzida nas células beta das ilhotas pancreáticas, influência o metabolismo da glicose na maioria dos tecidos, especialmente no fígado, onde inibe a glicogenólise (degradação do glicogênio) e a gliconeogênese (síntese de glicose a partir de fontes que não sejam carboidratos) enquanto estimula a síntese de glicogênio. No músculo os principais efeitos da insulina são aumentar o transporte facilitado de glicose através de transportador chamado GLUT-4 e estimular a síntese de glicogênio e a glicólise. A insulina aumenta a captação de glicose pelo GLUT-4 no tecido adiposo bem como no músculo, aumentando o metabolismo da glicose. (9)
A hiperglicemia estimula liberação de certos mediadores inflamatórios, diminui a capacidade da cicatrização e prejudicando a fagocitose, ocorrendo assim à redução da função imune aumentando a suscetibilidade a infecções. (19)
No perioperatório o controle glicêmico rigoroso diminui complicações e minimiza tanto a morbidade quanto a mortalidade em pacientes críticos e em grandes cirurgias. Com a ansiedade e medo pré-operatório ocorre á elevação níveis do glucagon, cortisol, GH e catecolaminas, determinado pela hiperglicemia induz resposta endócrino-metabólica ocorrendo assim diminuição ação da insulina. (20)
A preparação adequada em paciente com diabetes mellitus reduz significativamente os riscos de complicações e o tempo de internação, sendo assim é de extrema importância a correta avalição pré-operatória, como também o controle perioperatório da glicemia nos pacientes que serão submetidos a um procedimento anestésico cirúrgico. (21)
Diante desta gama de hipoglicemiantes utilizados e da necessidade de um aumento de glicemia para que o organismo possa responder satisfatoriamente ao trauma anestésico cirúrgico apresentam-se os objetivos do estudo.
OBJETIVO
Identificar quais são os hipoglicemiantes suspensos no período pré-operatório; Identificar quais as causas da suspensão.
METODOLOGIA
Realizou-se uma revisão bibliográfica, este tipo de investigação caracteriza-se por analisar as diversas posições ou contribuições de diferentes autores em relação ao propósito da pesquisa. Desenvolve-se com base em material já existente como livros textos e artigos científicos sobre o assunto abordado e pertinente aos objetivos.
Para a coleta foram utilizados artigos indexados nas bases eletrônicas LILACS, DEDALUS, SCIELO, MEDLINE e BIREME dos anos de 1999 a 2013. Foram utilizados com os descritores: cirurgia, hiperglicêmicos, anestésicos, anestesia, glicemia, diabetes mellitus, e pré-operatório além da utilização de livros textos do acervo da biblioteca da Escola de Enfermagem da USP (EEUSP) e a biblioteca da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP).
Foram incluídos os artigos que apresentassem resumo que estivessem nos idiomas português, inglês e espanhol além daqueles disponíveis na integra e de forma gratuita nas bases de dados referidas posteriormente.
Foram localizados 45 artigos nacionais, 36 artigos espanhóis e 78 em inglês, sendo parte excluída por critérios já mencionados, além de dois livros texto.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Como citado anteriormente o indivíduo diabético é acometido por danos metabólicos, vasculares e neurológicos, aumentando a probabilidade de ser submetido às intervenções cirúrgicas. Uma vez necessário o procedimento cirúrgico o controle glicêmico torna-se imprescindível para reduzir complicações no intra e no pós-operatório. Esse controle glicêmico se dá a partir da suspensão de hipoglicemiantes orais devido às reações adversas ou pelo seu mecanismo de ação associado a adequação da terapia de insulina, com a finalidade de manutenção da glicemia do paciente entre 120 e 180 mg/dl (5,6).
Os hipoglicêmicos orais (antidiabéticos orais) mais citados pelas pesquisas como aqueles que necessitam ser suspensos no período pré- operatório são sulfoniluréias, biguanidas, inibidores de alfa-glicosidade e tiazolidiedionas.
As sulfoniluréias (clopropamida, glibenclamida, glipizida, glicazidae glimepirida) devem ser suspensas no dia da cirurgia como também 24 a 48 horas antes da cirurgia (6), ou até 72 horas dependendo do tempo de ação deste medicamento, ou seja, por quanto tempo esse medicamento pode causar hipoglicemia. A clopropamida que é uma sulfoniluréia de
longa duração deve ser suspensa de 48 a 72 horas antes da cirurgia (10). A suspensão das sulfoniluréias ocorre também pelo risco de isquemia o que teoricamente aumenta o risco de isquemia miocárdica e infarto, uma vez que a ação desse medicamento se baseia no bloqueio de canais de potássio (kATP) e são contraindicadas no DM tipo 1, na acidose diabética, coma
hiperglicêmico hiperosmolar, infecções, gravidez, cirurgia, trauma, doença hepática e renal. (5)
As biguanidas representadas majoritariamente pela metformina devem ser suspensas antes da cirurgia variando (10,11) de 24 horas a 48 horas antes do procedimento anestésico
cirúrgico (12) até 48 horas antes do procedimento cirúrgico (6). O grande problema em relação a
esse medicamento (metformina) é a questão da ocorrência ou não da acidose láctica.
Elucidando tal conflito, não há evidência que o risco de acidose láctica é maior com metformina do que com os outros hipoglicêmicos, além de não haver relação quantitativa de concentração plasmática de metformina com o nível de acidose láctica e por fim não há diferença no nível de lactato antes e durante tratamento com metformina comparado com tratamento sem metformina (13).
A acidose lática está relacionada com metformina em pacientes que apresentam insuficiência renal aguda e insuficiência hepática crônica (13,14), e ainda existe o risco de
acidose láctica em pacientes com associação de dieta de baixa caloria e infecção respiratória
(13). Diante do exposto é de consenso a suspensão da metformina pelo risco de causar acidose
láctica em determinadas situações. (6, 11, 12, 13, 14,15)
Os inibidores de alfa-glicosidade (arcabose) têm como mecanismo de ação principal bloquear a absorção intestinal de glicídios (4), portanto esse medicamento pode ser suspenso, pois não terá ação terapêutica alguma com o paciente em jejum (5, 6,15).
Com relação às tiazolidiedionas, há divergência em relação à suspensão do medicamento, alguns autores defendem a suspensão do referido fármaco e outros são indiferentes.
Aqueles que defendem a suspensão do medicamento afirmam que isto deve acontecer 24 horas antes da cirurgia, uma vez que podem lesar os hepatócitos, já que é metabolizado no fígado, tanto que se torna prudente o controle das enzimas hepáticas antes da reintrodução, e ainda as tiazolidiedionas aumentam o volume intravascular e podem acelerar ou agravar a insuficiência cardíaca congestiva e edema periférico. (6,12)
Em alguns casos, como trauma, estresse e outros adventos que causem hiperglicemia e que exista a necessidade de diminuição imediata da glicemia administra-se insulina de ação curto-rápida. (4 ,15,16,20).
Dois principais métodos de distribuição de insulina têm sido utilizados, um é a combinação entre glicose insulina e potássio (GIK) e o outro é administrar insulina separadamente com bomba de infusão (16).
O método GIK compreende em uma solução de 500 ml de 10% de dextrose, 10 mol de potássio e 15U de insulina, infundidos em 100 ml/h (14 16,18).
Além desses métodos outras práticas são adotadas, como por exemplo, em criança, em que 2 horas antes da cirurgia, começa-se a infusão intravenosa de insulina na proporção de 50U/ 50 ml (1U/1 ml) de soro glicosado 5% , e 10% se existir hipoglicemia, (16). No controle
da glicemia intraoperatória pode ser utilizado a adicionação de 1U de insulina por 100 ml de dextrose a 5% a cada 50 mg/dl de glicemia acima de 100 mg/dl sendo um simples e efetivo método. (18)
Outro método que pode ser utilizado é a regra dos 1500, tal regra entra em vigor se a glicemia do paciente estiver acima de 200 mg/dl necessitando desta forma de administração de insulina de rápida ação (17), e funciona da seguinte forma: divide-se 1500 pela quantidade total de unidades de insulina que o paciente administra por dia, o resultado mostrará quanto à glicemia do paciente diminui a cada unidade de insulina administrada, feito essa calculo é preciso saber a glicemia alvo do paciente (qual a meta glicêmica do paciente), Tendo esse dado subtrai-se a glicemia atual do paciente menos a glicemia alvo, por fim divide-se pelo resultado do primeiro calculo feito, ou seja, divide-se pela quantidade de glicemia que o paciente reduz a cada dose de insulina. (17)
Exemplificando: paciente toma 50U de insulina por dia, a glicemia alvo é de 120 mg/dl, a glicemia atual é de 240.
1500/50 = 30 (quantidade que diminui a glicemia a cada unidade de insulina) 240 – 120 =120.
Tabela - Recomendação aos Hipoglicemiantes orais.
FÁRMACO RECOMENDAÇÕES
Sulfoniluréias Suspender 48 a 72 horas antes procedimento
Metformina Suspender 24horas antes do procedimento
Tiazolidinedionas Não suspender
Glinidas Suspender no dia do procedimento
Inibidor da alfa-glicosidade Suspender no dia do procedimento
*Fonte :Barash PG , et al clinical Anesthesia 6°ed Philadephia : Lippincott Williams &Wilkins;2009, p. 1279-1304.³
Por fim, 120/30 = 4, com isso sabe-se que é necessário administrar 4 unidades de insulina de rápida ação, esse método diminui as chances do paciente desenvolver hipoglicemia ou hiperglicemia, já que é acertada a dosagem antes da administração.
Ainda tem-se a recomendação de que pacientes com DM tipo 2 tratados com dieta e hiperglicêmicos orais iniciem infusão contínua de insulina quando glicemia for superior a 140mg/dl, já pacientes com DM tipo 1 ou tipo 2 tratados com insulina a infusão pode ser iniciada com glicemia superior a 70mg/dl, e a dose inicial pode ser calculada dividindo a glicemia por 100, fazendo a aproximação a cada 0,5 U e sempre abaixo (16), exemplo 3,3 aproxima-se para 3.
Não complementar arbitrariamente insulina no pré-operatório. Iniciar infusão de glicose no pré-operatório. Medir a glicemia antes da indução da anestesia e a cada 1-2 horas durante a cirurgia e no pós-operatório imediato. Administrar 5-10 unidades de insulina por via venosa se a glicemia estiver maior que 250 mg.dl-1. Aumentar a velocidade de infusão de glicose se a glicemia estiver menor que 100 mg.dl-1(4)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pode-se concluir que em caso de pacientes diabéticos as cirurgias, se programadas deveriam ser feitas no período matutino (4,12) para diminuir o tempo de jejum, considerando-se a importância da dieta no tratamento do diabetes.
Os hipoglicemiantes orais são suspensos antes da cirurgia (5,6,16) ou por apresentar risco à saúde do paciente no período intra ou pós-operatório ou mesmo por não apresentar ação terapêutica como é o caso da arcabose, e a insulinoterapia sofre reformulações ou ajustes (6).
Essas alterações no esquema terapêutico para os hipoglicêmicos, tanto os orais quanto a insulina injetável, tem com o objetivo o perfeito controle glicêmico, diminuindo a ocorrência de complicações agudas em órgãos como rim, fígado, coração, além do retardo na cicatrização, desenvolvimento de infecções, minimizando assim a morbimortalidade de pacientes diabéticos submetidos à cirurgia.
REFERÊNCIAS
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