CENTRO UNIVERSITÁRIO DINÂMICA DAS CATARATAS
UNIDADE VILA “A”
CURSO DE FISIOTERAPIA
COMPARAÇÃO DOS MÉTODOS BOBATH E KABAT NO
TREINO DA MARCHA DE PACIENTES PÓS ACIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO- REVISÃO SISTEMÁTICA
ALEXSSANDRO PEREIRA
FOZ DO IGUAÇU- PR 2020
ALEXSSANDRO PEREIRA
COMPARAÇÃO DOS MÉTODOS BOBATH E KABAT NO
TREINO DA MARCHA DE PACIENTES PÓS ACIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO- REVISÃO SISTEMÁTICA
Trabalho de conclusão de curso, apresentado a banca examinadora do Centro Universitário Dinâmica das Cataratas – UDC como requisito parcial para obtenção de Grau de Bacharel em Fisioterapia
Orientadora: Dra. Livia Willemann Peres
FOZ DO IGUAÇU- PR 2020
Dedico este trabalho à minha família. O amor que vocês cultivaram e o exemplo que são, é o que me estimula a lutar e vencer todos os dias!
Agradeço,
A Deus por ter me dado saúde e força para seguir em frente.
Ao Centro Universitário Dinâmica das Cataratas, seu corpo docente, direção e administração que me deram a oportunidade, na qualidade de bolsista, apresentando-me a janela que hoje vislumbro um horizonte abrangente e repleto de oportunidades.
À minha orientadora Dra. Livia Willemann Peres, pelo suporte, pelo incentivo e pela inspiração para a realização da pesquisa.
À professora da disciplina de TCC, Dra. Simone Aparecida Vieira Rocha, por toda a colaboração, dedicação e suporte durante a realização da pesquisa.
Aos profissionais do Centro Especializado em Reabilitação CER IV- Dr. José Carlos Azeredo pelo acolhimento, por todos os ensinamentos que e foram transmitidos durantes o período que compus esta equipe de saúde humanizada enquanto estagiário e pelos momentos felizes que ficarão guardados.
À Pastoral da Juventude, em especial ao meu grupo de base JUPES, por todo o desenvolvimento pessoal que me proporcionou nestes 10 anos de caminhada, me ensinando a importância de amar, confiar e persistir.
E a todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha formação, o meu muito obrigado.
“Primeiro, diga a si mesmo o que você quer ser! e então faça o que tem a fazer.” Epicteto
RESUMO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é responsável pela maior causa de incapacidade no mundo, gerando impactos econômico e social. No Brasil, o AVE é a primeira causa de morte, sendo 10% dos óbitos, os sobreviventes, precisam sobreviver com diversas sequelas, entre elas a marcha hemiplégica. Este estudo visa realizar uma revisão sistemática dos conceitos neuroevolutivos Bobath e kabat no treino da marcha de pacientes pós Acidente Vascular Encefálico. Para elaborar a pesquisa, utilizou-se como fonte de dados, artigos científicos, encontrados nas plataformas Scielo, PubMed, LILACS, PEDro, Google scholare Scienc Direct por meio das palavras chave: walking, stroke, training, FNP concept e Bobath concept e suas derivações. Para o desenvolvimento da revisão teórica, foi utilizada a abordagem PICO para desenvolver a questão da revisão, o escopo e os critérios de inclusão. Após a pesquisa, dos 526 estudos com Bobath foram incluídos 6 na pesquisa em quanto que das 391 pesquisas encontradas com o FNP, foram inclusas 8 neste estudo. Conclui-se que as respostas obtidas dos estudos quantitativos, que utilizaram instrumentos de avaliação, evidenciaram melhora, do equilíbrio, da funcionalidade, da velocidade, do comprimento do passo, da passada, da cadência dos passos e consequentemente a segurança da marcha. Conclui-se que a presente revisão alcançou os objetivos a que se propôs, isso pois se permitiu enxergar a utilização dos conceitos Neuroevolutivo Bobath e do FNP como estratégia complementar de reabilitação da marcha de pacientes pós AVE. Esta pesquisa contribuiu desta maneira, com informações importantes para subsidiar futuras investigações no âmbito da reabilitação, principalmente da Fisioterapia e das demais áreas.
ABSTRACT
Stroke is responsible for the biggest cause of disability in the world, generating economic and social impacts. In Brazil, stroke is the leading cause of death, with 10% of deaths, survivors, need to survive with several sequelae, including hemiplegic gait. This study aims to conduct a systematic review of the neuroevolutionary concepts Bobath and kabat in gait training of patients after a stroke. To elaborate the research, it was used as source of data, scientific articles, found in the Scielo, PubMed, LILACS, PEDro, Google scholar and Scienc Direct platforms through the keywords: walking, stroke, training, FNP concept and Bobath concept and their derivations. For the development of the theoretical review, the PICO approach was used to develop the review question, the scope and the inclusion criteria. After the research, of the 526 studies with Bobath, 6 were included in the research, while of the 391 studies found with the FNP, 8 were included in this study. It is concluded that the answers obtained from quantitative studies, which used assessment instruments, showed improvement, balance, functionality, speed, step length, stride, step cadence and, consequently, gait safety. It is concluded that the present review achieved the objectives that were proposed, this because it allowed to see the use of the concepts Neuroevolutive Bobath and the FNP as a complementary strategy for the rehabilitation of gait of patients after stroke. This research contributed in this way, with important information to support future investigations in the scope of rehabilitation, mainly in Physiotherapy and other areas.
LISTA DE ABREVIATURAS E/OU SIGLAS
ABC- Escala de confiança ACM- Artéria Cerebral Média AIT- Ataque Isquêmico Transitório AVE- Acidente Vascular Encefálico
AVEH- Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico AVEI- Acidente Vascular Encefálico Isquêmico BBT- Teste de Equilíbrio de Berg
BBS- Berg Balance Scale
CEP- Comitê de Ética e Pesquisa com seres humanos CIF- Classificação Internacional de Funcionalidade DP- Distância Predita
ECG- Eletrocardiograma
FAC- Functional Ambulation Classification FES- Estimulação Elétrica Funcional
FNP- Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva FR- Teste de Alcance Funcional
FTSST- Teste Sit-to-Stand de cinco vezes HDA- História da Doença Atual
LOS- Limites de estabilidade mRS- Modified Rankin Scale MS- Ministério da Saúde
NIHSS- National Institutes of Health Stroke Scale OMS- Organização Mundial da Saúde
PA- Pressão Arterial
PIT- Padrões Influenciando o Tônus
PEDro- Physiotherapy Evidence Database
POMA- Performance Oriented Mobility Assessment QMT- Quadriceps muscle thickness
QP- Queixa Principal
RM- Ressonância Magnética
SAMU- Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SBDCV- Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares SCIELO- Scientific Electronic Library Online
SMES- Sødring Motor Evaluation Scale SNC- Sistema Nervoso Central
SPPC- Suporte Parcial de Peso Corporal
STREAM- Avaliação de Movimento de Reabilitação de AVC TC6- Teste de Caminhada de 6 minutos
TC10- Teste de Caminhada de 10 minutos TC- Tomografia Computadorizada
TIS- Escala de Imparidade de Tronco TP- Tempo de protrombina
TTP- Tempo de tromboplastial parcial ativada TUG- Teste de up-and-go
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 PAÍSES EM QUE O AVE É A 2ª MAIOR CAUSA DE MORTE...20
FIGURA 2 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO...22
FIGURA 3 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO...23
FIGURA 4 INFARTO AGUDO DO TERRITÓRIO DA ACM ESQUERDA. A IMAGEM AXIAL DE TC SEM CONTRASTE...25
FIGURA 5- ALTERAÇÕES AGUDAS DO AVC NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ...26 FIGURA 6 FASES DE APOIO DA MARCHA...29
FIGURA 7 FASES DE BALANÇO DA MARCHA...30
FIGURA 8 MEMBROS SUPERIORES DURANTE A MARCHA...30
FIGURA 9 A CABEÇA DO ÚMERO SE MOVIMENTANDO DURANTE A FLEXÃO E EXTENSÃO DO OMBRO...31
FIGURA 10 MOVIMENTO DE BASCULAÇÃO DA ESCÁPULA ...32
FIGURA 11 FLUXOGRAMA PRISMA DO PROCESSO DE BUSCA NA LITERATURA DE PESQUISAS COM O CONCEITO BOBATH...42 FIGURA 12 FLUXOGRAMA PRISMA DO PROCESSO DE BUSCA NA LITERATURA DE PESQUISAS COM O CONCEITO KABAT...43
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 DESCRITORES DE ARTIGOS EMPREGADOS NA BUSCA DE ARTIGOS...38 TABELA 2 TERMOS E DESCRITORES UTILIZADOS...40 TABELA 3 PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS COM BOBATH INCLUÍDOS...45
TABELA 4 PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS COM KABAT INCLUÍDOS...47 TABELA 5 IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDO E DETALHAMENTO DA INTERVENÇÃO DESENVOLVIDA COM O CONCEITO BOBATH...49 TABELA 6 IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDO E DETALHAMENTO DA INTERVENÇÃO DESENVOLVIDA COM O CONCEITO KABAT...54
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 15 2 OBJETIVOS ... 19 2.1 OBJETIVO GERAL ... 19 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 19 3 REVISÃO TEÓRICA ... 20
3.1 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ... 20
3.1.1 Epidemiologia ... 20
3.1.2 Definição ... 21
3.1.3 Fisiopatologia ... 21
3.1.3.1 Fisiopatologia do Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico... 22
3.1.3.2 Fisiopatologia do Acidente Vascular Encefálico Isquêmico ... 23
3.1.4 Exames complementares ... 24 3.1.4.1 Tomografia computadorizada ... 25 3.1.4.2 Ressonância Magnética ... 26 3.1.5 Abordagem medicamentosa ... 26 3.2 A MARCHA NORMAL ... 27 3.2.1 Fases da marcha ... 28
3.2.1.1 Fases de apoio da marcha ... 28
3.2.1.2 Fases de balanço da marcha ... 29
3.2.2 Os membros superiores durante a marcha ... 30
3.2.2.1 A cintura escapular durante a marcha ... 31
3.2.3 Os membros inferiores durante a marcha ... 32
3.2.3.1 Os membros inferiores durante o apoio da marcha ... 32
3.2.3.2 Os membros inferiores durante o balanço da marcha ... 33
3.3 A MARCHA PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ... 34
3.4.1 Crioterapia associada à Cinesioterapia ... 35
3.4.2 Eletroterapia ... 35
3.4.3 Kinesio® Taping ... 36
3.4.4 Treino da marcha em Esteira com Suporte Parcial de Peso Corporal ... 36
3.4.5 Conceito Neuroevolutivo Bobath ... 36
3.4.6 Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva ou o conceito Kabat ... 37
4. METODOLOGIA ... 38 4.1 PRINCÍPIOS ÉTICOS ... 38 4.2 TIPO DA PESQUISA ... 38 4.3 INSTRUMENTOS DA PESQUISA ... 38 4.3.1 Levantamento bibliográfico ... 38 4.4 PARTICIPANTES DA PESQUISA ... 39 4.5 CRITÉRIOS DA PESQUISA ... 39
4.5.1 Critérios de inclusão da pesquisa ... 39
4.5.2 Critérios de exclusão da pesquisa ... 39
4.6 PROCEDIMENTO DA COLETA DE DADOS ... 39
4.7 BENEFÍCIOS DA PESQUISA ... 41 4.8 RISCOS DA PESQUISA ... 41 4.9 ANÁLISE DE DADOS ... 41 5 RESULTADOS... 42 6 DISCUSSÃO ... 60 7 CONCLUSÃO ... 66 APÊNDICIE ... 84 APÊNDICIE A ... 84 APÊNDICIE B ... 85 APÊNDICIE C ... 86 ANEXO A ... 87
1 INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é definido como o desenvolvimento rápido de sinais clínicos de distúrbios focais e/ou globais da função cerebral, com sintomas de duração igual ou superior a 24 horas (BRASIL, 2018). Possui origem vascular, provoca alterações nos planos cognitivo e sensório-motor, de acordo com a área e a extensão da lesão (BOYD et al., 2017).
O AVE é citado entre as causas de morte em todo o mundo, constituindo a segunda patologia que mais gera vítimas, superado apenas pelas doenças cardíacas, é também a mais incapacitante (LI et al., 2019).De acordo com o último Saúde Brasil, por meio de uma pesquisa realizada em 2016, no Brasil o quadro não difere pois também possui o segundo maior indicie de óbitos (BRASIL, 2019).
Sobretudo o AVE se trata de uma patologia dos neurônios motores superiores (LIMA et al., 2016). Consequentemente pode ocasionar uma perda do controle voluntário em relação aos movimentos (STEWART et al., 2020). Isso se dá devido ao cruzamento desses neurônios, o distúrbio do controle motor de um lado pode refletir a lesão dos neurônios motores superiores do hemicorpo contralateral (LIMA et al., 2016).
Durante os estágios iniciais do AVE é comum observar a flacidez sem movimentações voluntárias (PAOLUCCI et al., 2016). Com isso, no decorrer da evolução da patologia instaurada, o quadro é substituído pelo desenvolvimento de padrões motores anormais advindos da alteração do tônus muscular, perda de força muscular, reflexos posturais alterados e deformidades articulares (GENEROSO, 2017; CAMPOS et al., 2014).
As consequentes alterações musculoesqueléticas, frequentemente interferem nas habilidades motoras essenciais para o desempenho de atividades e tarefas da rotina diária (PAOLUCCI et al., 2016). Estas, estão correlacionadas diretamente com a marcha (WESTPHAL et al., 2016). Isso se dá, devido à predisposição de deformidades, quadros álgicos, alteração do centro de equilíbrio e a insegurança que a alteração da marcha gera (SANTOS et al., 2016).
Portanto é possível observar em um indivíduo acometido pelo AVE o padrão de rotação para cima da escápula, rotação interna do ombro, flexão de cotovelo, punho e falanges ao mesmo modo que ocorre uma rotação interna da articulação
coxo-femural, extensão de joelho, plantiflexão e flexão dos artelhos do hemicorpo afetado (JEONG, JEONG e KOO, 2017).
Dentre as necessidades motoras para a realização das atividades de vida diária temos a marcha com o parâmetro biomecânico mais complexo, esta é uma atividade multifacetária que envolve o sistema nervoso central, periférico, e todo o sistema musculoesquelético (MOLITERNO et al., 2019; SOUSA e TAVARES, 2010).
A forma com que a raça humana se locomove é exclusiva entre os primatas (IYER, JOSEPH e VASHISTA, 2020). Para isso, o processo de evolução selecionou pontos característicos e especializados da biomecânica que possibilitaram que a locomoção humana se tornasse mecanicamente eficiente (BORIN, 2016).
Como sequela do AVE, temos a alteração da marcha, esta disfunção biomecânica é um dos fatores de maior comprometimento e incapacidade funcional em pacientes comprometidos por lesões neurológicas, a marcha após o AVE é denominada com marcha hemiparética (SANCHEZ et al., 2018; CARAPETO, 2009). Decorrente dos variados níveis de déficits na percepção, força muscular, tônus, equilíbrio e mobilidade articular (MAZZEI, 2016). Pode-se notar como um fenômeno típico da marcha hemiparética, a dissimetria do membro inferior acometido, que é observado devido ao tempo e comprimento dos passos nos momentos de apoio e balanço (SANTOS e OLIVEIRA, 2017).
Estes déficits deixados pelo AVE, geram esta marcha atípica, mensurada em um estudo onde foi possível observar, ao passo que em indivíduos típicos, a velocidade média da marcha chega a aproximadamente entre 120 a 140 centímetros por segundos, a deambulação de pacientes hemiparéticos gira em torno de 64 a 73 centímetros por segundo (WESTPHAL et al., 2016).
Isso transcorre do padrão da marcha hemiparética, compreendida pela associação da diminuição, nos membros inferiores, dos movimentos de flexão e extensão, que consequentemente acarreta a uma queda da oscilação para frente e para trás, como padrão compensatório, observar-se-á uma abdução exagerada do membro acometido na fase de balanço (MCALLISTER et al., 2019).
Ao passo que, ao realizar a marcha “ceifante”, observa-se nos membros superiores um padrão de rotação da escápula, rotação interna do ombro, flexão de cotovelo, punho e falanges (JEONG, JEONG e KOO, 2017; MOTA, et al., 2012).
Para solucionar este problema, naturalmente, a reabilitação fisioterapêutica visa maximizar todas as capacidades funcionais do paciente e impedir complicações secundárias como: encurtamento de tecidos moles e desenvolvimento de dores na articulação do ombro, o que torna possível desta maneira, a recuperação do paciente de em seus aspectos de vida no seu próprio meio (MARQUES, 2017; PIASSAROLI et al., 2012).
Desta maneira, para alcançar a reabilitação da marcha utiliza-se o treino convencional, pistas visuais, marcha assistida, biofeedback, crioterapia, cinesioterapia, Kinesio® Taping, eletroterapia, suporte de peso corporal e órteses de tornozelo-pé (para deformidades do pé) ou dispositivos de auxílio, se necessário (GUERRA et al., 2018). Entre as possibilidades mais usuais, encontram-se a reabilitação pelo conceito Bobath e a reabilitação com conceito Kabat (SANTOS e OLIVEIRA, 2017; SANTOS, FOSS e FERREIRA, 2016; COSTA et al., 2014; RIBEIRO et al., 2014).
No conceito desenvolvido por Berta e Karel Bobath em 1942, aplica-se pontos chaves de controle, técnica de inibição e facilitação e as técnicas de estimulação tátil e proprioceptiva, todas que visam à modulação do tônus para a função (SANTOS e OLIVEIRA, 2017).
O Conceito Neuroevolutivo Bobath é utilizado para compreender soluções de problemas, para a avaliação e o tratamento de indivíduos com alterações na função, do movimento e da manutenção postural, ocasionados por lesões do Sistema Nervoso Central (SNC) (DÍAZ-ARRIBAS et al., 2019; WEINERT et al., 2011).
Já a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) ou conceito Kabat, foi desenvolvida por Herman Kabat, Margareth Knott e Dorothy Voss em 1950 e possui o ideal de adquirir o fortalecimento muscular, a flexibilidade e o aumento do controle motor através de movimentos dentro do plano tridimensional (SANTOS et al., 2016). O objetivo da elaboração da técnica era desenvolver um método que compreendesse simultaneamente resistência manual, facilitação estratégica e a
eficiência de movimentos funcionais, recrutar do paciente maior aprendizagem motora ao utilizar repetições, flexibilidade, concentração e força (MARQUES, 2017; SANTOS et al., 2007).
O FNP caracteriza-se por padrões funcionais de movimentos em conjunto, com uma variabilidade de estímulos sensoriais para facilitá-los (SANTOS, FOSS e FERREIRA, 2016; RIBEIRO et al., 2014). Isso se dá por meio da estimulação muscular, de feedbacks visuais e articulares pela referência ao contato visual e a um rápido reflexo de estiramento, respectivamente (LIMA, FAGUNDES e LIMA, 2016).
As alterações encontradas na marcha após o AVE necessitam de um diagnóstico precoce, dos parâmetros que interferem na mesma e um programa de reabilitação intensificado, para estimular a correção postural durante a marcha a partir da inibição de padrões atípicos e da facilitação muscular (DUAN e LIU, 2018).
Esta pesquisa tem o objetivo de corroborar com a literatura, ao verificar os conceitos Bobath e Kabat, na reabilitação da marcha de pacientes pós AVE.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
O objetivo geral deste trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre a reabilitação da marcha após AVE com a aplicação dos conceitos Bobath e Kabat. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Ponderar o Acidente Vascular Encefálico;
Analisar a marcha após o AVE;
Descrever os estudos já existentes a respeito da reabilitação da marcha de acordo com o conceito Bobath após o AVE.
Verificar os estudos já existentes a respeito da reabilitação da marcha de acordo com o conceito Kabat após o AVE;
Proporcionar aos profissionais da saúde informações atuais a respeito da reabilitação da marcha de acordo com os conceitos Bobath e Kabat.
3 REVISÃO TEÓRICA
O referencial teórico do trabalho será dividido em quatro seções. Na primeira seção, será compreendido mais a fundo o AVE, sua epidemiologia, definição, etiologia, a fisiopatologia, os exames realizados, os fármacos utilizados, os principais tratamentos e prognóstico. Na segunda seção, será desenvolvido um estudo a respeito da marcha normal e as alterações que a marcha apresenta após esta patologia cerebrovascular.
Na terceira seção, será estudada a reabilitação da marcha após o AVE, de acordo com o conceito Bobath com ênfase na cintura escapular. Na quarta seção, será estudada a reabilitação da marcha após o AVE, de acordo com o conceito Kabat com ênfase na cintura escapular.
3.1 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO 3.1.1 Epidemiologia
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é responsável pela segunda maior causa de morte e pela maior causa de incapacidade no mundo, essa incapacidade leva a um imenso impacto econômico e social para toda a população (LI et al., 2019).
A situação não é diferente no Brasil, onde o AVE é também a segunda causa de morte, como demonstra a figura 1 quadro este que se manteve nos últimos 10 anos, o que equivale a aproximadamente 13% do total de óbitos, (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019).
Figura 1- Países em que o AVE é a 2ª maior causa de morte
Legenda: Mortalidade do AVC no mundo. Países em vermelho tem o AVC como 2ª causa de morte. Países em cinza tem o AVC como 3º em causa de morte.
Fonte: FEIJIN e DONNAN, 2010.
Durante a última década diversos esforços tem sido realizados para que se possa construir um sistema de amparo que melhore a forma com que é abordado o
AVE no país (GOULART, 2016). O que tem apresentado resultados, já que a porcentagem de casos reduziu 12% nos últimos 14 anos (BRASIL, 2018).
Os fatores de risco para o AVE, são classificados como fatores não modificáveis e fatores modificáveis (SPENCE, 2020).
Os fatores modificáveis são: Hipertensão, Diabetes, Fumo, Fibrilação atrial, outras doenças cardíacas, hiperlipidemias, sedentarismo, estenose carotídea assintomática e ataques isquêmicos transitórios (MARSHAL, 2018; YOSHIDA, 2016).
Enquanto que, são entendidos como fatores de risco não modificáveis: a idade, sexo, raça, etnia e hereditariedade (RODRIGUES, SANTANA e GALVÃO, 2017). Outros fatores como: etilismo, anticorpo antifosfolipídeo, hemocisteína elevada, processos inflamatórios e infecção que também pré dispõe ao AVE (STEWART et al., 2020).
3.1.2 Definição
O AVE é definido pelo Ministério da Saúde como o desenvolvimento rápido de sinais clínicos de distúrbios focais e/ou globais da função cerebral, com sintomas de duração igual ou superior a 24 horas (BRASIL, 2018). Possuindo origem vascular, que provoca alterações nos planos cognitivo e sensório-motor, de acordo com a área e a extensão da lesão (BOYD et al., 2017).
3.1.3 Fisiopatologia
Deste modo, o AVE se trata de uma patologia dos neurônios motores superiores, que em consequência deste caso, pode ocasionar um déficit do controle intencional sobre os movimentos corporais (LIMA et al., 2016). Isso em razão ao cruzamento desses neurônios, o distúrbio do controle motor de um lado pode refletir a lesão dos neurônios motores superiores hemicorpo contralateral (SILVA, 2013).
O termo AVE refere-se a duas conjunções com fisiopatologias diferentes entre si: AVE hemorrágico (AVEH) e o AVE isquêmico (AVEI) (BERTOLUCCI et al. 2014). De encontro com a comunidade científica, o estudo de Mourão afirma, que os déficits neurológicos variam conforme a localização da lesão vascular, do tempo de perfusão inadequada e da existência de circulação colateral (MOURÃO et al., 2017).
Tanto o AVEI quanto o AVEH, podem ser sub classificados de acordo com as causas, apresentações clínicas, desfechos e possui tratamentos distintos onde devem compreender as necessidades específicas de cada paciente (SANTANA e CHUN, 2016).
3.1.3.1 Fisiopatologia do Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico
O AVEH é caracterizado pelo extravasamento do líquido sanguíneo internamente à cavidade craniana fechada (MELO et al., 2016). Como pode-se observar na Figura 1.
Figura 2- AVE Hemorrágico
Fonte: Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, 2020.
É definido como a consequência do rompimento de um vaso cerebral, que provoca hemorragia (BRASIL, 2018). Este extravasamento de sangue, pode estar situado dentro do tecido cerebral ou superficialmente, entre o cérebro e a meninge (MELO et al., 2016). Este quadro, ainda, é responsável por 15% de todos os casos de AVE, entretanto possui uma taxa de óbito maior que ao do AVEI (BRASIL, 2019).
O acidente vascular encefálico hemorrágico, pode ainda ser subdividido como intraparenquimatosa e subaracnóide (BICHUETTI, 2018).
No AVE Intraparenquimatoso, entende-se qualquer coleção hemática no interior do parênquima encefálico decorrente de um sangramento espontâneo, onde séries brasileiras e internacionais, apontam que este quadro está associado com 10 a 20% de todos os AVE’s com mortalidade em 30 dias, e de 40 a 60% em 1 ano (ANDRADE e SILVA, 2018). Este quadro afeta 4 milhões de pessoas por ano em todo o mundo (YOSHIDA, 2016).
Enquanto isso, a hemorragia Subaracnóide que compreende 3% dos acidentes vasculares encefálicos é entendida com o preenchimento do espaço subaracnóide pelo sangue, (entre a aracnoide e a piamáter), o espaço que é normalmente composto pelo liquor (ALBUQUERQUE e SILVA, 2018).
Para o Acidente Vascular Encefálico intraparenquimatoso o mecanismo mais comum é o de rompimento de microaneurismas de Charcot-Bouchard devido à hipertensão arterial, que afetam com maior predominância nas regiões corticais, Putâmen, Tálamo, Tronco encefálico e cerebelo (MAYER, RINCON e MOHR, 2018).
Enquanto que no AVE hemorrágico Subaracnóideo, a causa mais comum é por rompimento de aneurismas congênitos que afetam o polígono de Willis e a artéria comunicante posterior da carótida, e afeta tratos ópticos, pedúnculo cerebral, capsula interna e tálamo (MAYER, BERNARDINI e SOLOMON, 2018).
3.1.3.2 Fisiopatologia do Acidente Vascular Encefálico Isquêmico
Já o AVEI, sucede-se a uma diminuição do suprimento sanguíneo e, portanto, do aporte de oxigênio e nutrientes para uma região específica do encéfalo, como se vê na figura 2, neste caso é comum acarretar distúrbios de linguagem, de equilíbrio, de visão bem como a diminuição e/ou perca do controle dos esfíncteres (SILVA, HASSE, YUSSEF e KAMINSKI, 2015).
Figura 3- AVE Isquêmico
Fonte: Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, 2020.
Embora o cérebro represente somente 2% do peso corporal total, este exige 15% do débito cardíaco e demanda 20% do oxigênio inspirado em repouso, que é constantemente dependente de um aporte de glicose e oxigênio para dar continuidade às atividades e para manter sua integridade estrutural (MENESES e JACKOWSKI, 2015).
Deste modo, com a queda do fluxo sanguíneo cerebral à níveis inferiores aos aceitáveis, ocorre em consequência desta, uma despolarização patológica de neurônios e da glia e a supressão das atividades elétricas normais das funções cerebrais (SPENCE, 2020).
Desta maneira o quadro de Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEI) pode ocorrer devido à arterosclerose de grande artéria 40%), cardioembólico (15-30%), oclusão de pequenos vasos ou lacunar (15-(15-30%), criptogênico (até 40%) e outras causas (menor que 5%) (BOTELHO, 2006). O Ministério da Saúde aponta que o AVEI compreende 85% dos casos de AVE no país (BRASIL, 2019).
Assim que o indivíduo sofre com esta patologia cerebrovascular, suas consequências, o comprometimento do AVE, varia de acordo com a extensão da lesão e as regiões por ele afetada (LOUIS, MAYER E ROWLAND, 2018).
A comunidade científica afirma, que no AVEI há uma predominância em lesões ao nível de Tronco Encefálico (ESENWA, CZEISLER e MAYER, 2018; SILVA, 2013; STOKES, 2000).
Dessa forma, estas lesões ocasionadas pelo AVE vão acarretar sinais e sintomas como: o comprometimento da memória, das modalidades sensoriais com possibilidades de acarretar até a perda desta, a flacidez, a hemiparesia, a disfagia, a hemiplegia, a espasticidade, a hemianopia, a astereognosia (incapacidade de identificar objetos pelo tato), a agrafestesia (incapacidade de reconhecer letras traçadas na pele), a redução da discriminação de dois pontos, a Apraxia ideacional (incapacidade de compreender a função de um objeto ou de manipulá-lo) e alterações de comportamento (ESENWA, CZEISLER e MAYER, 2018).
3.1.4 Exames complementares
Os exames devem ser realizados com o AVE ainda em fase aguda, durante o atendimento do evento no serviço de emergência, são exemplos destes a Tomografia Computadorizada (TC) de crânio, a Ressonância Magnética (RM) cranioencefálica, análises de glicemia, de eletrólitos séricos, ureia sérica e creatinina, enzimas cardíacas, o Eletrocardiograma (ECG), a Radiografia de tórax, um hemograma completo, o tempo de protrombina (TP) e de tempo de tromboplastia parcial ativada (TTP) (KAMALIAN e LEV, 2019).
Outros exames, devem ser ponderados de acordo com as alterações e fatores de risco observados, como por exemplo o Ecodoppler cardiograma e ecodoppler de carótidas, líquor, radiografia de toráx e Holter (ESENWA, CZEISLER e MAYER, 2018). 3.1.4.1 Tomografia computadorizada
A Tomografia Computadorizada (TC) se fundamenta na reconstrução de imagens de conjuntos de medidas quantitativas de raios X através da cabeça, um feixe de raios X serve como a fonte de energia fotônica, que é recebida por um detector (CHOW e LIGNELLI, 2018).
Ao ser realizada no crânio diferencia líquido cerebrospinal de massa encefálica, assim como diferencia a substância branca da substância cinzenta, delineia os núcleos profundos da substância cinzenta em relação à cápsula interna e fornece imagens detalhadas do crânio e da base do crânio (CHOW e LIGNELLI, 2018).
O diagnóstico inicial da suspeita de AVE agudo consiste na TC não contrastada nos pacientes que são candidatos à administração por via intravenosa de ativador do plasminogênio tecidual, com o propósito de diferenciar infartos hemorrágicos de infartos isquêmicos, a TC não contrastada ainda é a modalidade de imagem padrão para descartar a possibilidade de hemorragia intracraniana (KAMALIAN e LEV, 2019). Desta maneira torna-se possível analisar alguns achados da TC cranioencefálica em um infarto agudo da artéria cerebral média (ACM) na Figura 4.
Figura 4- Infarto agudo do território da ACM esquerda. A imagem axial de TC sem contraste
Legenda: A) mostra um quadro hiperdenso sinal do navio (seta). No nível da ínsula, B) mostra perda da diferenciação substância branca-substância cinzenta na ínsula posterior e núcleo lentiforme e edema leve, o que é evidente pelo apagamento assimétrico de a fissura silviana esquerda comparada com o lado direito. As imagens axiais C) e coronais D) retratam uma oclusão por trombo no segmento
M1 da ACM esquerdo (setas). Fonte: KAMALIAN e LEV, 2019.
3.1.4.2 Ressonância Magnética
A sensibilidade da Ressonância Magnética (RM) para lesão isquêmica é relativamente alta, ao ser comparada à TC (MILOUSHEV e LIGNELLI, 2018).
O diferencial da RM é a capacidade de distinguir os diversos tipos de tecidos moles e detectar anormalidades patológicas (MANDEVILLE, AYATA, ZHENG e MANDEVILLE, 2017).
Devido a este quadro, a RM se tornou indispensável na prática da neurologia moderna para fins de diagnósticos, confirmações de hipóteses, identificação de condições neurológicas e também para o acompanhamento e monitorização da resposta diante de tratamentos (MAJIDI, LUBY, LYNCH e AMIE et al., 2019).
Desta maneira, é possível identificar como exemplo, este Infarto agudo lacunar no tálamo esquerdo, como demonstrado na Figura 5.
Figura 5- Alterações agudas do AVC na ressonância magnética
Legenda: A) O infarto é um sinal alto na imagem ponderada em T2 e B) difusão C) um sinal correspondentemente baixo na imagem aparente do coeficiente de difusão.
Fonte: MAIR e WARDLAW, 2014.
3.1.5 Abordagem medicamentosa
A utilização de fármacos no tratamento agudo do AVE é amplamente utilizada e estudada nos últimos anos (MANNERS, STEINBERG, e SHUTTER, 2017).
A utilização destes, vem com intuito específico para o caso de cada paciente, à medida que se refere a casos de AVEI, é comum a utilização de drogas trombolíticas, que após a identificação por imagem do trombo já instaurado o fármaco atua com a intenção de dissolver o trombo (VENKAT, SHEN, CHOPP e CHEN, 2018).
Da mesma forma é possível observar a utilização de medicamentos antigregante plaquetário e anticoagulante, como o ácido acetilsalicílico (AAS) e a heparina respectivamente e também de medicamentos anti-hipertensivos (SILVA e LOPES, 2018).
No AVEH, as condutas não são muito diferente, onde visam o controle da pressão arterial média, com a finalidade de a manter entre 140-180 milímetros de mercúrio (mmHg) e são usados medicamentos como Heparina, Varfarina, novos anticoagulantes como dabigatrana, rivaroxabana e apixabana assim como fazer reposição de plasma e plaquetas (HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, 2018).
3.2 A MARCHA NORMAL
A deambulação pode ser entendida como o ápice da locomoção humana (SANTOS, PUGLIESE e SANTOS, 2019). É um sonho para grande parte dos pacientes acometidos pelo acidente vascular encefálico (AVE), reconquistar essa capacidade de maneira a desenvolvê-la harmonicamente, haja visto que a restrição afeta diretamente sua qualidade de vida (FARIA-FORTINI et al., 2017).
A marcha se trata de um exercício complexo, que convoca o sistema nervoso central e periférico, e todo o sistema musculoesquelético (MUNIZ e ANDRADE, 2012). A forma em que a raça humana se locomove é exclusiva entre os primatas (IYER, JOSEPH e VASHISTA, 2020).
Com a evolução da espécie, foram selecionados fatores característicos e especializados da biomecânica, capazes de possibilitar uma marcha mecanicamente eficiente, para isso, a mesma deve ser realizado de maneira mais homogênea com o mínimo de gasto energético. (BORIN, 2016).
Durante a marcha típica, observa-se uma “performance” padrão dos membros inferiores que avançam o corpo e progridem por uma linha, mantém a postura estável e com sustentação do peso corporal (WESTPHAL et al., 2016).
A marcha está associada com a mobilização articular, ação muscular seletiva, forças contínuas de reação do solo, movimentos associados de membros inferiores, superiores, tronco, cabeça e olhos, suaves oscilações do centro de gravidade com eficiência ao se observar o gasto energético (MOLITERNO et al., 2019).
Para a marcha ser verdadeiramente funcional ela necessita ser: segura, ao ponto de que o paciente não sinta medo de sofrer lesões por queda; Relativamente tranquila, ao não requisitar esforço para que desta maneira nem toda a energia produzida pelo indivíduo seja utilizada pela marcha; Agradável esteticamente, para que desta maneira o paciente possa deambular entre as demais pessoas sem ser observado de maneira desagradável; Desnecessária a utilização de órteses de suporte, que deixam livres os membros superiores para a realização de outras atividades; e executada de maneira automática, para tornar-lhes capaz de concentrar-se em outras atividades simultaneamente (MAZZEI et al., 2016).
3.2.1 Fases da marcha
A marcha é dividida por alguns autores em duas fases, a de apoio e a de balanço, a fase de apoio da marcha é ainda subdividida em outras três fases: duplo apoio inicial, apoio simples e duplo apoio final (HAMILL, KNUTZEN e DERRICK, 2016; CAMARA, 2011). E a fase de balanço é subdividida em pré-balanço, balanço inicial, médio e final (SANTOS et al., 2015; CAMARA, 2011).
3.2.1.1 Fases de apoio da marcha
O duplo apoio inicial é onde se inicia a fase de apoio com ambos os pés no solo, neste período ocorre o toque do pé no solo até a liberação do pé oposto (SANTOS et al., 2015).
No apoio simples apenas um membro deve suportar todo o peso do corpo do indivíduo, que avança sobre o pé que encontra-se apoiado no solo (HAMILL, KNUTZEN e DERRICK, 2016).
No último período, o duplo apoio final, ocorre o toque do pé contralateral no solo até o final da fase de apoio. No segundo duplo apoio se desenvolve o pré-balanço (SANTOS et al., 2015; FILHO, REIS e KAWAMURA, 2010). Todas ilustradas pela Figura 6.
Figura 6- Fases de Apoio da marcha
Legenda: A) Duplo Apoio Inicial; B) Apoio Simples; e c) Duplo Apoio Final. Fonte: Santos et al., 2015.
3.2.1.2 Fases de balanço da marcha
Todo o processo do balanço durante a marcha é composto por quatro subfases: pré-balanço, balanço inicial, balanço médio e o balanço final, dinamicamente complementares durante esta fase (HAMILL, KNUTZEN e DERRICK, 2016).
Consequentemente, a fase de balanço se inicia com o pré-balanço, que se desenvolve entre o duplo apoio final, no momento em que há o contato inicial do pé oposto, e se estende até o desprendimento do pé apoiado (LIMA et al., 2017). No pré balanço, ocorre uma alta diminuição da carga do membro apoiado e sua preparação para a fase de balanço (HEBENSTREIT et al., 2015; MARQUES et al., 2011).
Com isso, o balanço, propriamente dito ocorre com o Balanço inicial, que inicia-se no momento em que o pé desprende-inicia-se completamente do solo e evolui até o momento em que o pé em balanço está em oposição ao pé que se encontra apoiado no solo, que compões de 0-34% da fase de balanço (HAMACHERA, et al., 2017).
O balanço médio parte do momento em que o pé em balanço se encontra oposto ao pé de apoio e se estende até o momento em que o membro inferior em balanço se balança à frente do pé em apoio, com o a tíbia verticalmente ao solo, esta compõe 34-66% da fase de balanço (SANTOS et al., 2015; HEBENSTREIT et al., 2015).
Concluindo esta fase, o balanço final se desenvolve desde o momento em que a tíbia se encontra verticalizada ao solo e evolui até um novo contato inicial, esta fase equivale a 66–100% da fase de balanço (HAMACHERA, et al., 2017; SANTOS et al., 2015; FILHO, REIS e KAWAMURA, 2010).
Pode-se observar, estaticamente, os marcos importantes da fase de balanço de acordo com Santos et al. (2015) na ilustração representada na Figura 7.
Figura 7- Fases de Balanço da marcha
Legenda: A) Pré-Balanço; B) Balanço Inicial; C) Balanço médio; e D) Balanço Final. Fonte: Santos et al., 2015.
3.2.2 Os membros superiores durante a marcha
Durante o processo de deambulação, os membros superiores dos humanos balançam em contraposição, ao se tomar como referência os membros inferiores, em um movimento semelhante ao de um pendulo (ANDRADE, VILLARROYA-APARICIO e MORALES, 2017). Assim como mostra a Figura 8.
Figura 8- Membros superiores durante a marcha
Legenda: O ombro realiza uma flexão durante a flexão do membro inferior contralateral, enquanto o ombro homolateral realiza uma leve extensão.
Fonte: ROSE E GAMBLE, 1998
Contudo, os membros superiores não balançam somente em consequência aos movimentos para frente, pois existe uma sequência de interações entre os músculos
presentes na extremidade superior que também interferem neste movimento (MAFFRA et al., 2017).
A articulação do ombro desenvolve o movimento de flexão e extensão, durante fase de balanço da marcha, com isso, a cabeça do úmero se movimenta em direções inferiores e superiores, sequencialmente, entende-se através desta alegação que os movimentos são contrários aos movimentos dos membros inferiores, como mostra a Figura 9 (HAMILL, KNUTZEN e DERRICK, 2016; KAPANJI, 2007).
Figura 9- A cabeça do úmero se movimentando durante a flexão e extensão do ombro
Legenda: A) Posição anatômica; B) A cabeça do úmero se movimenta inferiormente durante a extensão; e C) A cabeça do úmero se movimenta superiormente durante a flexão.
Fonte: KAPANJI, 2007.
Neste mesmo momento, no cotovelo, ao decorrer do movimento de flexão e extensão, o olecrano e o capítulo se movem a favor do movimento (HAMILL, KNUTZEN e DERRICK, 2016).
Ao analisar os efeitos na estabilidade e no gasto metabólico do corpo durante a marcha e a corrida com a restrição dos ombros, observou-se a necessidade do corpo compensar no quadril e no tronco para manter a estabilidade, acarretando no aumento do gasto energético quando comparado com a deambulação associada ao balanço dos braços (PONTZER et al., 2009).
3.2.2.1 A cintura escapular durante a marcha
A articulação da cintura escapular está diretamente associada durante a movimentação dos braços ao ritmo escapular (KAPANJI, 2007).
Durante a marcha os braços realizam o movimento de flexão e extensão, que estão correlacionados com o movimento de “sino” ou basculação da escápula (HUANG et al., 2020). Tal movimento ocorre por uma rotação da escápula em torno de um eixo perpendicular ao plano situado diretamente por baixo da espinha, intermediário ao ângulo superior-externo (HILL e NANTEL, 2019; PONTZER et al., 2009).
Na cintura escapular, percebe-se que durante a flexão do braço ocorre uma rotação em sentido cranial, o que leva o ângulo superior externo para cima, em um movimento inverso, a glenóide é orientada mais diretamente para cima e o ângulo externo da escápula é elevado, como vemos na Figura 10 (KAPANJI, 2007)
Durante o movimento de extensão dos braços, no movimento de basculação dá escápula é observado uma rotação em sentido caudal, o ângulo inferior da escápula se desloca para dentro, o ângulo superior externo é deslocados para baixo e a glenóide possui a tendência em se conduzir para baixo, como vemos na Figura 10 (HAMILL, KNUTZEN e DERRICK, 2016; KAPANJI, 2007).
Figura 10- Movimento de basculação da escápula
Legenda: A) Durante a flexão do braço, ocorre uma rotação em sentido cranial; B) no movimento de extensão dos braços, na basculação da escápula é observada uma rotação em sentido caudal.
Fonte: KAPANJI, 2007. 3.2.3 Os membros inferiores durante a marcha
3.2.3.1 Os membros inferiores durante o apoio da marcha
Durante a fase de apoio, no duplo apoio inicial, o quadril está fletido em 30º, durante o feedback de carga esta flexão é reduzida para 5º (ou para neutro), já no apoio simples, o quadril realiza uma extensão, que pode chegar a uma hiperextensão
de 10º enquanto que no duplo apoio final e no pré balanço é reiniciado o processo de flexão (IYER, JOSEPH e VASHISTA, 2020).
No decorrer do apoio simples, desenvolve-se uma adução do quadril no membro de apoio, de 4º, que é rapidamente revertida por uma abdução (HAMILL, KNUTZEN e DERRICK, 2016; SOUZA, 2011).
Na fase de duplo apoio inicial simultaneamente, a posição do joelho varia entre 0º de extensão à 5º de flexão (OLIVEIRA, 2018). No momento de resposta à carga, a flexão se eleva até 15º, no apoio simples, com isso, no duplo apoio final, prepara-se para o deslocamento do membro para frente, fletindo rapidamente de maneira passiva de 19º à 25º (OLIVEIRA, 2018).
Na marcha normal, o tornozelo está posicionado neutro no duplo apoio inicial (podendo estar em 3º de plantiflexão) (HAMILL, KNUTZEN e DERRICK, 2016). No momento do feedback de carga, a plantiflexão aumenta em até 10º (KAPANJI, 2008). No apoio simples, se inicia a dorsiflexão de 5º até 10º, no final desta fase, é iniciada novamente a plantiflexão de 5º que irá contribuir para a propulsão do membro e a inversão metacarpofalangeana a 20º (HAMILL et al. 2016).
3.2.3.2 Os membros inferiores durante o balanço da marcha
Durante o pré balanço ocorre no quadril uma flexão de 20º durante o balanço inicial e até 30º no balanço médio, valor este que é mantido durante o apoio final (SOUZA, 2011).
A articulação do joelho durante o balanço irá realizar ao máximo de flexão em 25-53º no balanço inicial, em seguida irá estender passivamente e atingir à flexão de 30º até o fim desta fase (OLIVEIRA, 2018). No momento do balanço final, o joelho chega a uma extensão completa de 0º de flexão (KAPANJI, 2008).
O tornozelo e pé irão realizar o movimento de plantiflexão entre o pré balanço e o balanço inicial (OLIVEIRA, 2018). No balanço médio, este vai de plantiflexão para a postura neutra que é mantida até o balanço final (onde pode estar em flexão plantar de 3º até 5º) (HAMILL et al., 2016).
3.3 A MARCHA PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
A marcha hemiparética é um processo prolongado, custoso e indelicado (CARAPETO, 2009). Estes sinais de alteração, são ocasionados devido ao déficit na sensação-cognição, força muscular, tônus, domínio motor, mobilidade articular e equilíbrio (WESTPHAL et al., 2016).
Historicamente, esse padrão de marcha conhecido popularmente como “andar com perna dura” foi atribuído somente a espasticidade de quadríceps (IWABE, DIZ e BARUDY, 2008). Porém, a literatura atual demonstra que existem outros fatores relacionados às alterações da marcha (SHEFFLER e CHAE, 2015).
É possível notar que a movimentação do membro superior afetado, é consideravelmente acometida, de tal maneira que acarreta a uma diminuição da amplitude de movimento nos graus de liberdade de flexão e extensão das articulações da cintura escapular, glenoumeral e cotovelo (MAZZEI et al., 2016).
Este fator, ao ser associado a uma sequência de rotação cranial da escápula, elevada flexão de cotovelo e com uma disposição à rotação interna do ombro durante o ciclo, promovem modificações no padrão de marcha dos indivíduos hemiparéticos (CARMO, 2009).
Com isso, entende-se que a consequência dos distúrbios de movimento do membro superior acometido, se torna mais um fator agravante na mecânica da marcha dos pacientes afetados pelos Acidente Vascular Encefálico (JEONG, JEONG e KOO, 2017).
Durante a marcha, ocorre um aumento da espasticidade de membros superiores, isso se dá pelas reações associadas, déficit do controle de tronco, falta de equilíbrio (MELO et al., 2016). Esse aumento na espasticidade leva a um bloqueio do balanço do braço durante a marcha, que dificulta desta maneira a automaticidade normal do caminhar ( SANCHEZ et al., 2018; MUNIZ, BORGES; ANDRADE, 2012).
A marcha hemiparética é descrita também como “Padrão da marcha ceifante”, onde a mesma é compreendida pela alteração devido à diminuição dos movimentos de flexão e extensão dos membros inferiores, diminuição do seu movimento de oscilação para frente e para trás, o que irá acarretar uma abdução exagerada do membro parético durante a fase de balanço (WESTPHAL et al., 2016).
3.4 PRINCIPAIS TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS EM PACIENTES PÓS AVE A cartilha de diretrizes de atenção ao indivíduo com AVE, aponta que entre as complicações se encontram a espasticidade, a dor no ombro, o edema das extremidades, o déficit do condicionamento cardiorrespiratório, as reações associadas, o aumento do risco de quedas, a diminuição ou perca da marcha e em alguns casos úlceras de pressão (BRASIL, 2018).
Com tais complicações, são observadas algumas ferramentas fisioterapêuticas para o amparo destes pacientes, algumas delas são: a cinesioterapia, a eletroestimulação, as bandagens, as medidas educativas e o treinamento do paciente e do cuidador, a terapia do espelho, as órteses de posicionamento, a drenagem linfática e o treinamento aeróbico regular (BRASIL, 2019).
3.4.1 Crioterapia associada à Cinesioterapia
É possível observar resultados positivos através da aplicação da crioterapia na musculatura espástica, por intermédio da mobilização passiva das articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas com alongamentos dos músculos flexores do punho e dedos e de membros inferiores (LOLI, JACOBINA e SÁ, 2020).
A crioterapia associada à cinesioterapia diminuiu a espasticidade devido a diminuição da neurotransmissão de impulsos aferentes e eferentes, e alcançou a melhoria do padrão postural estático adotado pelo membro superior e inferior (HESS et al., 2017; CORREIA et al., 2010).
3.4.2 Eletroterapia
A eletroterapia se trata de uma ferramenta muito útil que demonstra resultados significativos também com pacientes pós AVE, crônicos, melhorando o desempenho funcional da marcha através da utilização da estimulação elétrica funcional (FES) ao se analisar através da eletromiografia (SANTOS et al., 2015).
Por meio de uma revisão bibliográfica onde foram utilizados sete artigos, com estudos randomizados e controlados, pontuados com a média 7.14 em 10 na escala de Physiotherapy Evidence Database (PEDro), foram encontrados resultados positivos através da utilização da eletroterapia, como a diminuição da dor, o aumento
da amplitude de movimento e o aumento da funcionalidade destes pacientes (SILVA et al., 2020).
3.4.3 Kinesio® Taping
A Kinesio® Taping, mesmo possuindo bons significados clínicos na melhoria da marcha em pacientes pós acidente vascular encefálico, por intermédio de uma revisão bibliográfica, concluiu-se que com a literatura existente, ainda não há evidências suficientes para apontar os reais efeitos da técnica para a melhoria da marcha nestes casos (MAGALHÃES et al., 2017).
Em uma pesquisa desenvolvida para comparar a utilização associada da Kinesio® Taping à cinesioterapia e de forma isolada, constatou-se que o grupo que recebeu a técnica associada à cinesioterapia apresentou melhores resultados ao ser comparado ao que utilizou a técnica isolada (APOLINARIO et al., 2015).
3.4.4 Treino da marcha em Esteira com Suporte Parcial de Peso Corporal
O treino em Esteira com Suporte Parcial de Peso Corporal (SPPC), do treinamento aeróbico e do fortalecimento muscular para a melhora da velocidade, comprimento do passo e ganho de resistência apresentam grandes resultados na reabilitação do paciente pós AVE possuindo também bom amparo da literatura (GARÇÃO et al., 2017; OVANDO et al., 2010).
Porém, devido aos fatores diversos não foi possível concluir uma técnica que possua um melhor desempenho, dentro das analisadas a cima, para o treinamento da marcha (GARÇÃO et al., 2017).
É possível constatar o aumento do espaço percorrido por pacientes que utilizam a Esteira SPPC, ao comparar com pacientes que utilizam apenas treino no solo (PINHEIRO, 2015).
3.4.5 Conceito Neuroevolutivo Bobath
O Conceito Neuroevolutivo Bobath é utilizado para compreender soluções de problemas para a avaliação e o tratamento de indivíduos com alterações na função, do movimento e da manutenção postural, ocasionados por lesões do Sistema Nervoso Central (SNC) (DÍAZ-ARRIBAS et al., 2019).
O conceito desenvolvido por Berta Bobath e Karel Bobath em 1942 utiliza-se de pontos chaves de controle, técnica de inibição e facilitação e as técnicas de estimulação tátil e proprioceptiva, todas visam a modulação do tônus para a função, onde também são utilizadas para o treinamento da marcha (WEINERT et al., 2011). 3.4.6 Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva ou o conceito Kabat
A Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva ou o conceito Kabat, que foi desenvolvido por Herman Kabat, Margareth Knott e Dorothy Voss em 1950, que com o ideal de adquirir o fortalecimento muscular, a flexibilidade e o aumento do controle motor através de movimentos dentro do plano tridimensional (SANTOS et al., 2016). O intuito dos pesquisadores, era desenvolver um método que compreendesse simultaneamente resistência manual, facilitação estratégica e a eficiência de movimentos funcionais que exige do paciente maior aprendizagem motora através de repetições, flexibilidade, concentração e força (MARQUES, 2017; SANTOS et al., 2007).
Este conceito faz o uso de padrões funcionais de movimentos em conjunto, com uma variabilidade de estímulos sensoriais para facilitá-los. Isso se dá através da estimulação muscular utilizada com feedbacks visuais e articulares devido ao contato visual e a um rápido reflexo de estiramento, respectivamente o que o torna uma ferramenta com grande potencial no treinamento da marcha (MARQUES, 2017).
Desta maneira, foi demonstrado através de um estudo com 11 pacientes, seis homens e cinco mulheres, que através da técnica de facilitação neuromuscular proprioceptiva ou kabat foi possível melhorar a mobilidade de membros inferiores e superiores com o aumento consequentemente a funcionalidade dos pacientes (RIBEIRO et al., 2014).
4. METODOLOGIA
4.1 PRINCÍPIOS ÉTICOS
A pesquisa foi encaminhada para o Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos- CEP do Centro Universitário Dinâmica das Cataratas, a qual foi aprovada pelo número de parecer 3.847.344.
4.2 TIPO DA PESQUISA
Este estudo possui caráter de revisão bibliográfica sistemática, do tipo comparativo e descritivo.
4.3 INSTRUMENTOS DA PESQUISA
4.3.1 Levantamento bibliográfico
Para o transcorrer desta pesquisa foi realizado uma busca de material bibliográfico no acervo da biblioteca Raimundo Suassuna do Centro Universitário Dinâmica das Cataratas e nos bancos de dados Scielo, PubMed, LILACS, PEDro, Google Scholar e Scienc Direct, nos idiomas Português, Espanhol e Inglês com publicações entre 2015 a 2020, para identificar estudos relacionados à reabilitação da marcha através dos conceitos Bobath e Kabat pós Acidente Vascular Encefálico. Incluiu as fases de identificação do problema, busca na literatura, análise e avaliação dos dados e síntese para reportar os resultados (SOARES et al., 2014).
Para o desenvolvimento da revisão teórica, foi utilizada a abordagem PICO para desenvolver a questão da revisão, o escopo e os critérios de inclusão (População, Intervenção, Controle e Resultado) (LIBERATI et al. 2009), a qual está ilustrada na tabela 1.
Tabela 1: Descritores de artigos empregados na busca de artigos ESTRATÉGIA PICO
P Pacientes maiores de 60 anos com diagnóstico de AVE I Conceitos Bobath e Conceito Kabat
C Não se aplica
4.4 PARTICIPANTES DA PESQUISA
A população da pesquisa estudada, foram pacientes acometidos pelo AVE e que participaram das pesquisas que se enquadraram na sistemática deste trabalho. 4.5 CRITÉRIOS DA PESQUISA
4.5.1 Critérios de inclusão da pesquisa
Pesquisas com pacientes com diagnósticos de AVE;
Abordagens com pacientes que contemplem a faixa etária superior a 60 anos;
Trabalhos com foco na reabilitação motora com os conceitos Bobath e Kabat;
Estudos publicadas entre 2010 e 2020;
Estudos quantitativos e qualitativos;
Materiais encontrados nas bases de dados Scielo, PubMed, LILACS, PEDro, Google scholar e Scienc Direct;
Palavras chave: walking, stroke, training, Bobath concept e FNP concept; e
Pesquisas nos idiomas: português, espanhol e inglês. 4.5.2 Critérios de exclusão da pesquisa
As condições para exclusão foram:
Trabalhos de revisão de literatura;
Casos clínicos;
Cartas ao leitor;
Artigos de opinião;
4.6 PROCEDIMENTO DA COLETA DE DADOS
A revisão incluiu estudos originais, publicados na íntegra em revistas científicas e em anais de eventos, com idosos com a faixa etária superior à de 60 anos de idade, diagnosticadas com AVE, desde que avaliassem uma intervenção com foco de reabilitação motora da marcha com o conceito Bobath ou Kabat. Não foram referidos grupos de comparação e os resultados dos estudos deveriam abordar a marcha.
A busca foi conduzida por um revisor independente nas bases de dados Scielo, PubMed, LILACS, PEDro, Google scholar e Scienc Direct. A estratégia contemplou uma ampla série de palavras-chaves e descritores relacionadas com walking, stroke,
training, Bobath concept e FNP concept. Os termos de busca e a estratégia empregada na PubMed são apresentados na tabela 2 e foram similares nas outras bases, adequando-se às especificidades de cada uma delas e foram verificadas as listas de referências dos artigos incluídos.
Tabela 2: Termos de busca utilizado
Grupo Descritores e palavras chave
1
“Stroke” OR “chronic stroke” OR “ischaemic stroke” OR “cerebrovascular accident” OR “Hemorrhagic stroke” OR “Infarto cerebral” OR “accidente cerebrovascular isquêmico” OR “accidente cerebrovascular” OR “accidente cerebrovascular crónico” OR “AVE” OR “Derrame” OR “AVE chronic” OR “Acidente vascular encefálico
isquêmico” OR “Acidente vascular encefálico hemorrágico” OR “acidente cerebral crônico” OR “Infarto cerebral”.
2
“Walking” OR “Gait” OR “functional capacity” OR “balance” OR “motor function” OR “caminhada” OR “marzo” OR “manera de
caminhar” OR “passos” OR "función motora" OR “caminado” OR “marcha” OR “maneira de andar”.
3
“Training” OR “physical
Therapy” OR “rehabilitation” OR “gait assessment” OR “Individually designed exercises” OR “físico terapia” OR “rehabilitación” OR OR
“evaluación de la marcha” OR “"Ejercicios diseñados
individualmente" OR “formación” OR “treinamento” OR “treinamento” OR “Fisioterapia” OR “reabilitação” OR “desenvolvimento da
marcha”.
4
“Bobath concept” OR “neurodevelopmental treatment” OR “Concepto Bobath” OR “tratamiento del neurodesarrollo” OR “Conceito Bobath”
OR “NDT” OR “conceito Neuroevolutivo Bobath”.
5
“PNF” OR “Proprioceptive neuromuscular facilitation” OR “Facilitación neuromuscular propioceptiva” OR “KABAT” OR “FNP”
4.7 BENEFÍCIOS DA PESQUISA
Com esta pesquisa o leitor pode ter acesso a um apanhado de conteúdo atualizado e abrangente a respeito do desenvolvimento das fazes e da reabilitação da marcha de acordo com os conceitos Bobath e Kabat, aumentar seu conhecimento a respeito do assunto e comparar diversos estudos já realizados.
4.8 RISCOS DA PESQUISA
A pesquisa apresentou como riscos a possibilidade de não computar artigos de pouca relevância, consistência ou mal escritos, viés de confundimento e tendenciosidade, interferência do pesquisador, falha na identificação, registro e análise das características, fatores ou variáveis que se relacionam com o diagnóstico e técnica de tratamento.
Com o intuito de diminuir as possibilidades de falhas, o pesquisador apenas investigou a frequência com que os episódios/eventos patológicos acontecem, como se estruturam e funcionam os métodos, protocolos, técnicas e realidade das evidências na sua efetiva aplicabilidade, baseada nas pesquisas clínicas dos estudos selecionados.
4.9 ANÁLISE DE DADOS
Os resultados obtidos nas pesquisas, foram identificados e analisadas no EndNote, para a exclusão dos materiais repetidos. Desta maneira, foi realizada a triagem mediante à leitura dos títulos e resumos das pesquisas, e eliminado os materiais de acordo com os critérios da pesquisa para eleger os materiais. Os materiais eleitos, foram inclusos, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão da pesquisa, após a leitura na íntegra dos materiais, seguindo o fluxograma PRISMA desenvolvido tanto para as pesquisas do conceito Bobath, quanto os estudos de acordo com o conceito Kabat (LIBERATI et al., 2009).
5 RESULTADOS
Foram identificados 528 estudos com base no conceito Bobath, todos por meio da busca em bases de dados. Destes, 12 foram excluídos devido à duplicação, a continuidade se deu com a leitura de títulos e resumos dos 517 artigos. Baseado nos critérios de elegibilidade, 496 estudos foram excluídos, o que resultou na análise amostral de 21 pesquisas para leitura na íntegra. Após essa leitura estudos foram incluídos 6 pesquisas nesta revisão. O processo de busca na literatura dos estudos com o conceito Bobath, baseada nas recomendações do PRISMA (LIBERATI et al., 2009), está representada na figura 11.
Figura 11 Fluxograma PRISMA do processo de busca na literatura de pesquisas
com o conceito Bobath
1 Artigos identificados por meio da busca em bases de
dados (n= 526) - PubMed 34 - LILACS 35 - PedRo 15 - Scienc Direct 110 - Capes 134 - Google scholar 198
2 Artigos identificados por
meio de busca manual (n= 2)
• Pubmed 34 • Lilacs 35 • PedRo 15 • Scienc Direct 110 • Capes 134 • Google scholar 198 (n = ) T ri a g e m E le g ib il id a d e Id e n ti fi c a ç ã o Excluídos (n=12) - Artigos duplicados Leitura de títulos e
resumos (n=517) Resumos excluidos
(n = 496)
- Não relatava intervenção com Bobath (n=432)
- Ano da publicação (n=19) - Artigos de revisão (n=9)
- Pacientes sem diagnóstico de AVE (n=3) - Outras técnicas associadas (n= 15) - Pacientes não idosos (n= 16)
(Alguns excluídos por mais de um motivo)
Artigos lidos Na íntegra (n = 21)
Foram identificados o montante de 392 estudos com base no conceito Kabat, todos por meio da busca em bases de dados. Destes, 3 foram excluídos devido à duplicação, a continuidade se deu com a leitura de títulos e resumos dos 389 artigos. Baseado nos critérios de elegibilidade, 362 estudos foram excluídos, o que resultou na análise amostral de 27 pesquisas para leitura na íntegra. Após essa leitura 9 estudos foram incluídos nesta revisão. O processo de busca na literatura dos estudos com o conceito Kabat, baseada nas recomendações do PRISMA (LIBERATI et al., 2009), está representada na figura 12.
Figura 12 Fluxograma PRISMA do processo de busca na literatura de pesquisas com o
conceito Kabat
(n = 16)
- Não relatava intervenção com Bobath (n= 6)
- Pacientes não idosos (n= 3)
- Não relata o trabalho da marcha (n= 4) - Não avaliavam reabilitação motora (n= 1) - Outras técnicas associadas (n= 2)
Estudos incluidos na revisão (n = 6) In c lu id o s
1 Artigos identificados por meio da busca em bases de
dados (n= 391) - PubMed 11 - LILACS 0 - PedRo 6 - Scienc Direct 204 - Capes 7 - Google scholar 163
2 Artigos identificados por meio de busca manual (n= 1)
• Pubmed 34 • Lilacs 35 • PedRo 15 • Scienc Direct 110 • Capes 134 • Google scholar 198 Id e n ti fi c a ç ã o Excluídos (n=3) - Artigos duplicados
A tabela 5 ilustra as características dos estudos com o conceito Bobath inclusos. Estes realizados entre 2010 e 2020; com a maioria das intervenções desenvolvidas na Europa (n= 5) (GÜNDÜZ et al., 2019; KILINÇ et al., 2016; GARCÍA et al., 2015; MIKOŁAJEWSKA, 2013 e LANGHAMMER, 2010), em países como Turquia (n=3) Espanha (n=1) e Noruega (n=1) Oceania (n=1) (BROCK et al., 2011), na Austrália (n=1). T ri a g e m In c lu id o s E le g ib il id a d e Leitura de títulos e resumos (n=389) Resumos excluidos (n = 362)
- Não relatava intervenção com FNP (n=240) - Ano da publicação (n=5)
- Artigos de revisão (n=9)
- Pacientes sem diagnóstico de AVE (n=98) - Outras técnicas associadas (n= 10)
(Alguns excluídos por mais de um motivo)
Artigos lidos Na íntegra (n = 27)
Artigos excluídos após leitura na íntegra (n = 19)
- Não relatava intervenção com FNP (n= 4) - Pacientes não idosos (n= 2)
- Não relata o trabalho da marcha (n= 5) - Não avaliavam reabilitação motora (n= 4) - Outras técnicas associadas (n= 4)
Estudos incluidos na revisão
Primeiro autor,
ano Objetivo relacionado a função motora Tipo de estudo
Contexto de reabilitação População e amostra Sexo LANGHAMMER, 2010
Investigar se a abordagem Bobath melhora a qualidade de movimento de pacientes com AVE em comparação ao
programa de reaprendizado motor.
Controlado
randomizado Não reportado
Adultos com AVE hemiparéticos, n=28
Homens e mulheres
BROCK, 2011
Analisar os efeitos a curto prazo da intervenção com o conceito Bobath e intervenção com prática de tarefas na capacidade de andar de pacientes com
AVE.
Controlado randomizado
Dois centros de reabilitação.
Adultos com AVE, n=26
Homens e mulheres
MIKOŁAJEWSK, 2013
Apresentar resultados de um estudo de reeducação da marcha pós-AVC
usando o Neuro Developmental Treatment Bobath a curto prazo.
Experimental Não reportado Adultos, com AVE isquêmico, n=61
Homens e mulheres
GARCÍA, 2015
Avaliar a eficácia de um programa de reabilitação com base no conceito Bobath na melhora da caminhada em pacientes com AVE crônico de acordo
com a CIF.
Experimental Ambulatório de Neurorreabilitação
Adultos com AVE, n=24
Homens e mulheres
KILINÇ, 2016
Investigar os efeitos do Bobath e de treinos convencionais com exercícios de controle de tronco, função dos membros
superiores, inferiores, caminhada, equilíbrio em pacientes com AVE.
Ensaio clínico controlado randomizado
Clínica Escola de Fisioterapia
Adultos com AVE, n= 19
Homens e mulheres
GÜNDÜZ, 2019
Analisar os efeitos da fisioterapia precoce e mobilização na espessura do
músculo quadríceps em pacientes com AVC.
Experimental
Unidade de terapia intensiva de
neurologia
Adultos com AVE, n=12
Homens e mulheres
A tabela 6 ilustra as características dos estudos com o conceito Kabat inclusos. Estes foram realizados entre 2010 e 2020; a maioria das intervenções foram desenvolvidas na América do Sul (n= 4) SANTOS, DALL, FOSS e FERRIRA, 2016; POLA, BERGMANN e SILVA, 2015; RODRIGUES et al., 2015; e RIBEIRO et al., 2014), em países como Brasil (n=4), e na Ásia Oriental (n=4) (PARK e MOON, 2016; SEO e KIM, 2015; SEO, PARK e PARK, 2015; e KIM, LEE e JUNG, 2015), todos na República Democrática da Coreia do Sul (n=4).
As tabelas 7 e 8 apresentam o formato dos estudos, a duração das pesquisas, as variáveis de avaliação e os principais resultados encontrados das pesquisas com o conceito Neuroevolutivo Bobath e o conceito Kabat, respectivamente.
