Artigo de Revisão
Ecocardiografia sob Estresse em Pacientes Idosos
Stress Echocardiography in Elderly Patients
José Sebastião de Abreu1, Tereza Cristina Pinheiro Diógenes2
RESUMO
Observamos a ocorrência de significativas modificações na atitude do cardiologista diante do idoso. A ecocardiografia é uma ferramenta essencial para o diagnóstico, conduta terapêutica e avaliação prognóstica do paciente com doença arterial coronariana. Contudo, a literatura é muito limitada quanto à ecocardiografia sob estresse, aplicada para os idosos com coronariopatia conhecida ou suspeita. São utilizados como estressores o exercício, os fármacos (dobutamina, dipiridamol e adenosina) e o marca-passo, porém, as maiores faixas etárias têm peculiaridades que determinam vantagens e limitações para as diversas modalidades de ecocardiograma sob estresse, devendo o ecocardiografista analisar com prudência e conhecimento para decidir aquele que melhor se aplica. Nesta revisão, abordaremos diversas metodologias disponíveis, considerando segurança, análise dos efeitos adversos maiores e menores, acurácia e valor prognóstico. A constatação da grande importância da ecocardiografia sob estresse no idoso é obvia. Cabe-nos a tarefa de tornar essa efetiva metodologia mais presente na rotina da clínica cardiológica.
Descritores: Ecocardiografia sob Estresse, Idoso, Dobutamina/uso diagnóstico, Dipiridamol/uso diagnóstico SUMMARY
Development brings along longevity, changing in paradigms and technological innovations. It can be observed significant changes in the attitude of the cardiologist towards the elderly. The echocardiography is an essential tool to the diagnosis, therapeutic conduct and prognostic evaluation of patients with coronary artery disease. However, the literature about stress echocardiography in elderly patients with known or suspected coronary artery disease is limited. The exercise, the drugs (dobutamine, dipyridamole and adenosine) and the pacemaker are used to cause stress. However, there are peculiarities in the oldest age groups that determine advantages and limitations to the different kinds of stress echocardiograms, so, the echocardiographer should analyze carefully and wisely to decide which best applies. This review shows different methodologies which are available, considering safety, analysis of major and minor side effects, accuracy and prognostic value. The verification of the great importance of the stress echocardiography in the elderly is obvious. It is our task to make this effective methodology more present in the routine of the cardiologic clinic.
Descriptors: Echocardiography, Stress; Aged; Dobutamine/diagnostic use; Dipyridamole/diagnostic use
IS SN 1 98 4 - 30 38 Instituição Prontocárdio de Fortaleza-CE Correspondência
José Sebastião de Abreu
Rua Dr. José Lourenço nº 500/700 – Meireles 60115-280 Fortaleza – CE
Telefones: (85) 466-3034 e 9983-8692 jsabreu@cardiol.br
jsabreu10@yahoo.com.br
Recebido em: 16/12/2010 - Aceito em: 04/03/2011
1- Coordenador do Setor de Ecocardiografia do Prontocárdio e Clinicárdio. Médico Ecocardiografista do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Ceará. Fortaleza-CE
2- Médica Ecocardiografista do Prontocárdio e Clinicárdio. Fortaleza-CE
Introdução
À medida que os países se desenvolvem, ocorre um aumento na expectativa de vida de seus habi-tantes e, consequentemente, o envelhecimento da população mundial. Estimou-se que, em 1.998, cerca de 66 milhões de pessoas tinham 80 anos ou mais, verificando-se que, no período de 1.970 a 1.998, enquanto a população mundial aumentava 60%, a população octogenária crescia 147%. Na
projeção para 2.050, essa população foi estimada 5 a 6 vezes maior nessa faixa etária, a qual terá, aproximadamente, 370 milhões de pessoas sendo que a proporção do número de mulheres para ho-mens será quase de 2:11,2.
Segundo o censo de 2.010, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística3, a expectativa de vida no Brasil que era de 70,5 anos, há uma década, aumentou para 72,5 anos, de for-ma que, neste ritmo, em 2.020, o Brasil deverá
estar com a sexta população mundial de idosos. Na década de 1.960, a distribuição etária da popu-lação tinha a forma de uma pirâmide; atualmente está inflada no centro, mas a expectativa é de que. em 2.050, a população de idosos será semelhante à dos jovens, formando um desenho de estrutura po-pulacional quase tubular, constituindo um grande desafio para a área médica e, em particular, para a cardiologia. Os avanços tecnológicos permitiram maior acurácia diagnóstica, bem como melhores resultados da terapêutica clínica, intervencionista ou cirúrgica, mas que, sem dúvida, podem ser oti-mizados.
A doença arterial coronariana (DAC) é a causa mais comum de morbidade e mortalidade em ido-sos, contabilizando 66% das mortes nos homens
e 50% nas mulheres4. É muito relevante verificar
que 60% dos infartos agudos do miocárdio (IAM) ocorrem em idosos e é bastante preocupante cons-tatar que cerca de 80% dos óbitos, relacionados ao IAM, estão nessa faixa etária5. No estudo
multi-cêntrico, efetuado por Smith et al.6, foi comparado
um grupo de 702 pacientes com idade acima de 75 anos com outro com 1.331 pacientes cuja faixa etária situava-se entre 65 e 75 anos. Observaram, mortalidade anual pós IAM de 17,6% e 12% (p < 0,05) respectivamente, ressaltando o pior prognós-tico dos mais idosos.
O avanço da idade relaciona-se com mais DAC, IAM, óbitos por DAC, arritmia, insuficiência car-díaca e aumento das comorbidades. Até que ponto pode haver parcimônia na atitude médica diante do idoso? Em um registro de 192 mil pacientes idosos com IAM5, comparou-se um grupo de mais idosos (≥75 anos) com menos idosos (65 a 74 anos) e foram verificadas significativas diferenças entre o percentual daqueles submetidos ao cateterismo cardíaco (17% versus 43%), testes funcionais para severidade da DAC (24% versus 53%) ou algum exame para avaliar a função ventricular (61% ver-sus 76%), mostrando que, à medida que aumenta a idade, os idosos têm a sua avaliação
subestima-da. Cameriere et al7 mostraram que a prevalência
de revascularizados, em todo grupo com ecocar-diograma sob estresse positivo para isquemia, foi de 28% e de apenas 15% no grupo dos idosos.
Esse aparente policiamento etário pode afetar dra-maticamente a evolução do paciente idoso. Nesse
raciocínio, Beller8 questionava em seu comentário
editorial: Vocês são mesmo muito velhos para ter
es-tratificação de risco?
A ecocardiografia sob estresse com exercício ou com fármacos (dobutamina, dipiridamol, adeno-sina) estabeleceu-se como uma metodologia segu-ra, acurada para o diagnóstico e de grande valor prognóstico na avaliação da DAC, havendo ainda a possibilidade do uso do marca-passo para
ava-liação da isquemia miocárdica9-18. O estressor a ser
utilizado dependerá da análise dos riscos e benefí-cios da metodologia e da experiência do examina-dor com o protocolo selecionado.
A ecocardiografia sob estresse tornou-se uma fe-rramenta imprescindível para a cardiologia, entre-tanto é importante ressaltar que a imensa maioria dos estudos que respaldam sua utilização foi reali-zada em uma população geral, havendo limitado número de estudos na faixa etária dos idosos.
I- Exequibilidade
Vários fatores contribuem para limitar as di-versas metodologias que podem ser utilizadas. À medida que avança a idade, aumentam as comor-bidades, como doenças do aparelho locomotor, neurológicas, respiratórias, anormalidades do rit-mo cardíaco e da condução dos estímulos. Nesse contexto, são propícias as limitações para diversos estressores que dispomos para a prática diária.
A condição física para um exercício adequado, que permita atingir a frequência cardíaca (FC) sub-máxima (submáx), declina com o aumento da faixa etária dos idosos. No estudo de octogenários não
condicionados e com DAC conhecida19, o
percen-tual de pacientes que atingiu FCsubmáx foi de 24% para os <75 anos e 16% para os ≥75 anos, por outro lado, Oliveira et al.20, verificaram que 81% dos ido-sos estudados atingiram a FC submáx. Cortigiani et al.4, dividiram os 2.160 idosos, nas faixas etárias de 65 a 69, 70 a 74, 75 a 79 e ≥80 anos, verificando que 46%, 50%, 55% e 77%, respectivamente, foram encaminhados para estresse farmacológico devido à incapacidade de exercitarem adequadamente.
Em 7 estudos avaliados com o uso de dobuta-mina, o percentual de conclusão (Tabela 1) variou de 64% a 98%, com média de 85%. Com o uso de dose máxima de dipiridamol, em 63 pacien-tes, Ferrara et al.21 concluíram 79% dos exames,
enquanto Camerieri et al.7 concluíram 98% dos
190 casos. Kobal et al.22 utilizaram o
marca-pas-so como estresmarca-pas-sor em 161 pacientes e concluíram
97% dos exames. O artigo de Anthopoulos et al.23
comparou dobutamina e adenosina em 120 exa-mes concluídos.
Assim como o avançar da idade vai limitando a exequibilidade do exercício, as doenças respirató-rias e alentecimentos da condução têm efeito limi-tante para o uso do dipiridamol e da adenosina. A prevalência de fibrilação atrial (FA) é de 2,3%, em pacientes acima de 40 anos, de 5,9% nos idosos e maior do que 10% nos octogenários, de forma que 70% dos pacientes com FA estão entre 65 e 85
anos1,2, além de que os idosos também apresentam
propensão para ectopias ventriculares24. Nessas
cir-cunstâncias, os distúrbios do ritmo podem afetar, principalmente, o uso da dobutamina e do marca-passo.
Os corações humanos normais são um siste-ma, predominantemente, β-adrenérgico (relação oc : β<1:5). Com o aumento da idade, há diminuição dos receptores β1, comprometimento dos recepto-res β2 e diminuição da afinidade receptor agonista β1. Finalmente há uma profunda diminuição da resposta cardíaca β- adrenérgica com o aumento da idade25.
Apesar desse fato, enquanto uma pessoa de 50 anos com FC de repouso igual a 70bpm necessita aumentá-la em mais de 100% para atingir a FC-submáx, uma de 70 anos necessita aumentá-la em 83%. Desde que não haja glaucoma ou prostatis-mo que contraindique o uso de atropina, seu uso aumenta, consideravelmente o número de exames
concluídos26, sendo interessante a condição de os
idosos necessitarem de menos atropina15,16.
O teste de esforço (TE) em esteira ou bicicleta é uma importante ferramenta para o diagnóstico e prognóstico da DAC, tem sensibilidade (média= 68%; variação de 23 a 100%; SD= 16%) e espe-cificidade (média= 77%; variação de 17 a 100%;
SD= 17%), com grande margem de variação27.
Por utilizar a atividade física como elemento des-encadeante da isquemia, é um exame seguro, com baixa incidência de efeitos adversos graves. Mesmo quando não atingida a FC preconizada para verifi-cação de isquemia miocárdica, os equivalentes me-tabólicos (MET) obtidos foram considerados por Myers et al.28 e Prakash et al.29 o melhor preditor de mortalidade. Quando se verificou que o risco de morte nas pessoas que apresentaram capacidade de exercício <5 METs, denotaram risco de morte quase o dobro daqueles que atingiram 8 METs. O traba-lho que traz essas importantes informações foi rea-lizado apenas em pacientes do sexo masculino, com idade media de 59 ± 11 anos. São informações rele-vantes que precisam ser replicadas, exclusivamente, nos idosos de ambos os sexos.
Considerando indivíduos capazes de se
exerci-tar, Arruda et al.30, avaliaram o valor prognóstico
do ecocardiograma sob exercício (EEx) em idosos, em acompanhamento médio de 2,9 anos, período em que ocorreram 68 óbitos e 80 infartos agudos do miocárdio (IAM). Foram constatadas impor-tantes conclusões, tais como:
1- O EEx tem valor incremental sobre as va-riáveis=> clínica + eco de repouso + TE.
2- A fração de ejeção medida durante o EEx foi
preditora independente de eventos.
3- Índice de escore da contração segmentar
(IECS) entre 1 e 1,5 tiveram menos mortalidade do que IECS > 1,5.
II- Modificações Hemodinâmicas
Nos artigos15,16,19-21,31-5 incluídos nas Tabelas 1 e 2, verificamos valores basais de FC próximos de 70bpm, mas, no pico do estresse, a FC do exercício > marca-passo > dobutamina (médio) > adenosina e dipiridamol, ocorrendo nestes últimos aumentos mais modestos.
O aumento da pressão arterial sistólica (PAS) do grupo exercício > marca-passo > dobutamina (médio), com dipiridamol e adenosina, pratica-mente, não há modificação com relação aos valo-res basais ou tem redução mais discreta do que nos grupos anteriores.
III- Acurácia
Entre os artigos da lite-ratura (Tabela 3), verifica-mos boas sensibilidades e especificidades para o eco-cardiograma sob estresse com dobutamina (EED), dipiridamol e perfusão. A acurácia do EEx tem estreita relação com a ca-pacidade de se exercitar. O estudo com marca-passo não utilizou a corona-riografia como padrão de referência. A adenosina denotou boa especificidade com a menor sensibili-dade. Vale ressaltar a importância da perfusão que, além de favorecer uma elevada acurácia, denotou um elevado percentual de exames concluídos.
Tabela 1: Mudanças Hemodinâmicas com Dobutamina em Idosos
Tabela 2: Mudanças Hemodinâmicas com Exercício, Dipirida-mol, Adenosina e Marca-passo em Idosos
(#) – Apenas pacientes que atingiram FC submáxima; (*) – Varia-ção significativa do repouso para o pico; FC – Frequência Cardíaca; PAS – Pressão arterial sistólica; REP – Repouso, DIPI – Dipirida-mol; ADENO – Adenosina.
Tabela 3: Acurácia do Estresse em Idosos
(#) - Apenas TE concluídos [41 de 56 (73%) pacientes]; (*) - (DOBU versus ADENO; p<0,001);
PERF- Perfusão com microbolhas
Em seu estudo com 56 pacientes (todos
sub-metidos a 4 protocolos), Batlle et al.36 verificaram
que a sensibilidade foi satisfatória para TE, DIPI,
DOBU e MIBI-SPECT com DOBU. No entanto,
a especificidade foi bem mais elevada com
ECO-DIPI e ECO-DOBU.
IV- Efeitos adversos
IV.1) Maiores
Em nenhum dos estudos avaliados nesta revisão
(Tabela 4) ocorreu óbito ou infarto. Biagini et al.33
obtiveram a maior amostragem e incluíram em seu estudo somente pacientes que não podiam se exer-citar, obtendo EED concluído em 89% dos
pa-cientes. Por outro lado, foi o estudo em que verifi-camos maior incidência de taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) e FA, além dos dois únicos casos registrados de fibrilação ventricular (FV). Na média, desses 10 estudos (Tabela 4) com dobuta-mina, ocorreram 0,6% de FV, 2,5% de TVNS e 1,1% de FA. A TVS (4,2%) ocorreu apenas no
grupo de idosos submetidos ao EEx20.
tricular transitório foram efeitos adversos mais fre-quentes para adenosina do que para o dipiridamol (Tabela 5).
Tabela 4: Efeitos Adversos Maiores com Dobutamina ou Esforço em Idosos
(#) - Sem complicações significativas; nenhum grupo teve óbito, infarto do miocárdio ou bloqueio atrioventricular
Em nosso estudo com octogenários, não ocor-reram óbito, FV, IAM ou TVS. Houve, apenas, uma TVNS e, dos 11 casos com taquiarritmia su-praventricular, 9 tiveram reversão rápida e
espon-tânea16. Nos pacientes idosos sem contraindicação
para dipiridamol ou adenosina, o artigo de
Has-himoto et al31 evidenciou a ocorrência de 1% de
TV, para ambos os fármacos, sendo a incidência de bloqueio atrioventricular (BAV) bem elevada (18%) com o uso de adenosina. Durante o estres-se com marca-passo em octogenários, ocorreram 2 casos de FA transitória22.
IV.2) Menores
O desconforto torácico e o bloqueio
atrioven-Outro estudo21 verificou a ocorrência de
disp-neia em 20% dos pacientes que usaram dipiri-damol. Um estudo que comparou dobutamina e adenosina (cabeça a cabeça), em 120 idosos, a
ade-nosina determinou mais efeitos adversos23.
A ocorrência de pico hipertensivo foi de 0,3% nos EED e de 14% no EEx. A hipotensão ocorreu em 3,3% dos EED, dos quais apenas um foi sinto-mático (Tabela 6). Durante o uso do marca-passo, 14% dos octogenários tiveram hipotensão assinto-mática e 7% náuseas.
Tabela 5: Efeitos Adversos Menores com Dipiridamol e Adenosi-na em Idosos
Hashimoto et al
Tabela 6: Efeitos Adversos Menores com Dobutamina ou Esforço em Idosos
Há algumas hipóteses para justificar a
hipoten-são durante o EED37-40. Como o idoso
frequente-mente tem níveis mais elevados de PAS, e conside-ra-se hipotensão uma queda de 20 ou 40mmHg, de modo geral não há níveis significativamente baixos da PAS final capazes de determinar distúr-bio hemodinâmico sintomático.
De uma forma geral, a dor ocorre em aproxi-madamente 50% dos pacientes submetidos ao EED, mas deve-se estar atento que a dor no idoso é menos frequente ou atípica e que a ausência de dor se associa mais a ocorrência de EED positivo para isquemia15,16.
V) Valor prognóstico
O maior número de publicações de eco sob es-tresse, em idosos, reporta-se à questão do prognós-tico, provavelmente pela possibilidade de uma ava-liação retrospectiva, bem como pelo fato de poder ser verificado independentemente da realização de estudo hemodinâmico.
V.1) Eco sob estresse farmacológico precoce e após IAM não complicado
Camerieri et al.7 avaliaram 190 pacientes, com
idade ≥65 anos, utilizando dipiridamol,
aproxi-madamente 10 dias após IAM não complicado, acompanhando-os por um período médio de 14 meses. Verificaram, nos testes positivos para is-quemia, uma evolução pior do que nos negativos, tanto para óbito (13% versus 3%; p < 0,01; RR= 4) como para óbito + IAM (16% versus 6%; p < 0,05). O estresse não determinou ocorrência de óbito, IAM, FV ou TVS. (Tabela 7)
De La Torre et al.41 avaliaram 59 pacientes, com
idade ≥70 anos, com protocolo de EED, dentro de 10 dias após IAM. A dobutamina foi administrada em até 40μg/kg/min e a atropina associada, quan-do necessária, de forma a atingir a FC alvo e/ou determinar isquemia miocárdica, efetuando-se um seguimento médio de 13 meses. Nesse artigo, os preditores significativos de efeitos adversos foram a ocorrência de isquemia durante o EED (RR=2,97; p < 0,001) e o IECS >1,6 (RR= 1,68; p < 0,04). Apenas 3 pacientes sem isquemia durante o EED apresentaram eventos na evolução.
Smart et al.42 compararam pacientes idosos e não idosos que foram submetidos ao protocolo de EED semelhante ao artigo anterior, mas em perío-do mais precoce de 3 a 7 dias perío-do IAM, com um se-guimento médio de 18 meses. O simples contexto da faixa etária de idosos (≥ 65 anos) e não idosos já evidenciou um pior prognóstico para óbito (19%
Tabela 7: Valor Prognóstico do Eco Sob Estresse Farmacológico Precoce. Após IAM Não Complicado em Idosos:
versus 5%; p < 0,05) como para óbito + IAM (26% versus 12%; p < 0,05). Outros preditores de pior
prognóstico dos idosos foram o diabetes mellitus, extensão de fibrose e isquemia em território não relacionado à coronária do IAM prévio.
De La Torre et al.41 e Smart et al.42 utilizaram protocolos convencionais semelhantes de dobuta-mina e de atropina, sem a ocorrência de efeitos adversos graves (óbito, IAM, FV, TVS). Todavia, é importante considerar que, na recente revisão de Geleinjse et al.18, os 7 casos relatados de ruptu-ra cardíaca, duruptu-rante o EED, o exame foi realiza-do em 4 a 12 dias após IAM da parede inferior, desenvolvendo dor torácica súbita e atípica com a consequente dissociação eletromecânica. O EED precoce pós-IAM somente deverá ser efetuado por quem tem larga experiência, pessoal de apoio bem treinado e condições adequadas para reversão das graves adversidades. A decisão deve ser bem ana-lisada, particularmente quando o IAM recente for de parede inferior.
V.2) Eco sob estresse físico ou farmacológico em idosos com DAC conhecida ou suspeita.
V.2a) Eco sob estresse com exercício
Em uma avaliação de 2.632 (56% homens) idosos, capazes de se exercitarem (Tabela 8), o EEx permitiu valor prognóstico adicional sobre as variáveis clínicas (idade, diabetes, IAM prévio e teste de esforço). No TE, a carga de exercício foi o melhor preditor de eventos cardíacos e morte. Durante o exercício, um IECS < 1,5 relacionou-se a menor mortalidade do que um IECS ≥ 1,5. Ve-rificou-se, pela primeira vez, que, em uma análise multivariada, a fração de ejeção medida durante o exercício foi preditora independente da ocorrên-cia de eventos. A taxa de mortalidade anual foi de 2,4% nos EEx negativos e de 5,6% nos EEx posi-tivos para isquemia. (Tabela 8 )
V.2b) Eco sob estresse farmacológico
O período de acompanhamento mais
prolonga-do (6,5 anos) foi efetuaprolonga-do por Biagini et al.33, em
estudo de 1.434 idosos que haviam se submetido ao EED (Tabela 8). A taxa anual de óbito + IAM
foi de 1,8% para EED negativo e 5,7% para EED positivo para isquemia miocárdica. Os preditores de óbito + IAM foram: idade (RR= 1,07), sexo masculino (RR= 1,13), diabetes (RR= 1,6), IECS de repouso > 1 (RR= 1,13) e isquemia durante o EED. O Eco de repouso agregou valor prognóstico à clínica e o EED ao eco de repouso.
Cortigiani et al.4 avaliaram em um seguimento
médio de 26 meses, 2.160 pacientes que se sub-meteram ao eco com dobutamina (639) ou com dipiridamol. desde o ano de 1.986 até 2.001. Os preditores de óbito foram idade, IECS de repouso, isquemia no estresse e diabetes. Para o prognóstico de óbito e IAM, acresceu-se fibrose. Considerando as faixas etárias de 65 a 69 anos, 70 a 74, 75 a 79 e ≥ 80 anos, as taxas de eventos no seguimento de 01 ano foram 1,5%, 2%, 1,8% e 6%, respec-tivamente. Em um seguimento de 3 anos, as taxas aumentaram para 2,8%, 5%, 5,4% e 15,6%. Os autores ressaltam que a taxa de eventos nos octoge-nários foi 4,5 vezes maior do que nos idosos entre 65 e 69 anos.
Outra constatação dos autores foi que, apesar do valor prognóstico do estresse farmacológico nos idosos, esse valor decresceu com o aumento da ida-de, particularmente nos octogenários. Duas ques-tões podem ser consideradas. Primeira: Até que ponto houve policiamento etário nesses pacientes, com o consequente prejuízo em suas evoluções e segunda: Será que o valor prognóstico do estresse
far-macológico, nos idosos, não seria diferente para análi-se individual da dobutamina e do dipiridamol?
Anthopoulos et al.23, em estudo randomizado,
compararam o valor prognóstico da dobutamina e da adenosina, em idosos (120 pacientes ≥70 anos), em um seguimento médio de 14 meses. Consi-derando a ocorrência de evento versus não evento, verificou-se para estresse positivo para dobutamina (94% e 50%; p < 0,001) e, para adenosina (76% e 34%; p < 0,001). Para óbito + IAM + outros efeitos adversos para EED positivo para isquemia, o risco relativo com o eco dobutamina foi de 7,3 e, para o eco adenosina positivo, foi de 3.
O EED, com uso de microbolhas em tempo real, favoreceu a ocorrência de um maior número de exames concluídos pela melhor delimitação dos
bordos endocárdicos, além de permitir a avaliação
da perfusão miocárdica. Tsutsui et al.34 analisaram
399 pacientes, com idade ≥70 anos, e verificaram que os pacientes com perfusão anormal tiveram evolução menos favorável (Tabela 8), mesmo que a contração fosse normal. O defeito de perfusão fixo teve a mesma importância prognóstica que a
isque-mia induzida34. No estudo retros-pectivo de idosos submetidos ao EED, Innocenti et al.35 ava-liaram apenas pacien-tes com DAC conhe-cida e sem programa de reabilitação prévio, comparando um gru-po de 246 pacientes < 75 anos, com outro de 77 pacientes ≥75 anos. Na análise multivaria-da, evidenciou-se que IECS > 2, em dose ele-vada de dobutamina, e a viabilidade tinham risco relativo (óbito + IAM) de 5,1 e 3,35, respectivamente. O teste de esforço foi concluído por apenas 24% do grupo mais novo e 16% do mais idoso. Por outro lado, a menor capacidade de exercício (RR= 0,566) foi associada a maior mortalidade.
Chaudrhy et al.43
demonstraram rele-vante informação adi-cional. Em seguimen-to médio de 2,9 anos, foram avaliados 335 pacientes com idade ≥ 80 anos e submetidos ao EED. A ocorrên-cia de eventos (morte e IAM) versus não eventos evidenciou o IECS (1,3,±,0,7 versus 1,±,0,7; p= 0,001), número de segmentos isquêmicos (0,8 ± 0,7 vs 0,4 ± 0,7; p= 0,001) e fração de ejeção (44 ± 13 versus 54 ± 12; p= 0,002) como preditores de eventos adversos. Os autores verificaram que o EED incrementa informação prognóstica para
oc-Tabela 8: Valor Prognóstico do Eco Sob Estresse em Idoso com DAC Conhecida ou Suspeita
((*) - Óbito; (†) - Óbito+IAM; (∆) – Óbito + IAM + Outros; DOBU Dobutamina; ADENO – Adenosina; DIPI – Dipiridamol; EED – Eco sob estresse com dobutamina; IECS – índice de escore da contração segmen-tar; EEX – Eco sob esforço; VSFVE – Volume sistólico final do ventrículo esquerdo.
togenários e que o IECS estratifica-os em baixo e alto risco (taxa anual de eventos de 1,2% versus 5,8%; p < 0,001). Este fato é diferente daquele citado por Cortigiani et al.4. Na prática clínica,
Chaudrhy et al.43 acreditam que a limitação física
dificulta a avaliação da isquemia e o manejo tende a ser conservador.
Conclusão
A expectativa da maior longevidade da popu-lação faz com que fiquemos atentos a este con-tingente de idosos, com manifestações clínicas de DAC, frequentemente, atípicas e com uma di-versidade de limitações por comorbidades. Com a disponibilidade de contrastes menos nefrotóxi-cos, a evolução dos stents, as melhores condições para cirurgia de revascularização miocárdica, com ou sem circulação extracorpórea, a atitude médica deve ser menos contemplativa.
Nesse contexto, o diagnóstico da isquemia mio-cárdica e as estratificações de risco são essenciais e, com certeza, a ecocardiografia constitui uma ferra-menta essencial para a decisão clínica.
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