DANIEL DE ALBUQUERQUE PINHEIRO
ENXERTO ÓSSEO EM BLOCO SEM FIXAÇÃO INTERNA COM PARAFUSO: RELATO DE CASO CLÍNICO
BARRETOS 2013
DANIEL DE ALBUQUERQUE PINHEIRO
ENXERTO ÓSSEO EM BLOCO SEM FIXAÇÃO INTERNA COM PARAFUSO: RELATO DE CASO CLÍNICO
Orientador: Profa. Dra. Ana Emilia Farias Pontes Coorientador: Prof. Dr. Fernando Salimon Ribeiro
BARRETOS 2013
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos, para obtenção do título de Mestre em Implantodontia.
DADOS CURRICULARES
DANIEL DE ALBUQUERQUE PINHEIRO
Nascimento 27/09/1976– São Paulo/ SP
Filiação Eymard de Albuquerque Pinheiro Eneida Marina de Albuquerque Pinheiro
1997/2001 Curso de Odontologia Universidade Paulista, Bauru 2001/2003 Especialização em Periodontia
Associação Paulista dos Cirurgiões Dentistas, São José do Rio Preto 2007/2009 Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
Associação Brasileira de Odontologia, Uberlândia 2011/2013 Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas do Centro
Universitário da Fundação Educacional de Barretos 2013/Atual Diretor da Faculdade de Odontologia de Rio Verde
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho a minha esposa Iris que vem me ajudando e incentivando nesses anos todos, tenho a certeza de que cheguei onde estou pelo seu apoio incondicional aos meus sonhos. Com sua calma e ternura me mantém equilibrado nos momentos mais difíceis me propiciando uma caminhada ao sucesso mais rápida. Eu te amo. Ao meu filho Lucas que me revelou, nessa minha existência, o segredo do amor incondicional e com seus risos, brincadeiras, abraços e beijos me recarregava para a jornada de estudos e trabalho. Aos meus irmão, cunhados e cunhadas que de forma carinhosa torcem pelo meu sucesso. Ao meu sogro Luiz e minha sogra Lucia por me acolherem como filho e assim me motivando a ficar morando em Goiás. À minha avó Maria Virginia de Paula e Silva por ter mostrado que devemos correr atrás dos nossos sonhos, e por me amar. À minha mãe Eneida Marina, que me deu o presente da vida, e me amou incondicionalmente todos esses anos. E por fim, ao meu pai Eymard. Um modelo de simplicidade, honestidade e princípios, com quem infelizmente não posso compartilhar esse momento de felicidade, mas com a certeza de onde estiver, está me olhando e torcendo pelo meu sucesso. A todos vocês obrigado por fazerem parte da minha vida.
AGRADECIMENTOS
Primeiro gostaria de agradecer a Deus por ter me dado saúde, paciência e determinação para fazer o curso de nível stricto sensu. Porém, uma caminhada não conseguimos sozinhos, precisamos de ajuda, e comigo não seria diferente, sou muito dependente das pessoas ao meu redor, e essa caminhada começou com minha eterna Amiga Mônica Carrijo que em um momento de fraqueza meu, me motivou, dizendo que continuaria sozinha, caso eu desistisse. Mônica, você como colega de turma levará o nome de todos os outros colegas que participaram desta jornada e teriam que ser lembrados nessas linhas. Sua força, caráter, coragem e humildade nos silêncios dos olhares me ensinaram. Obrigado por ter participado deste sonho meu. Os outros agradecimentos seria para todos os professores, e como lembrar de todos ficaria difícil, uso o nome da minha orientadora Ana Emília Farias Pontes para representar todos. Obrigado Ana, pela paciência de me ensinar a escrever, procurar referências, pensar como um pesquisador... Você abriu um universo de conhecimento em mim, e sem sua ajuda jamais teria conseguido. Ana Emília Pontes para isso uso o pensamento de um poeta: O professor medíocre não ensina, o bom professor ensina e o professor excepcional inspira. Obrigado pela inspiração.
SUMÁRIO RESUMO ... 4 ABSTRACT ... 6 1 INTRODUÇÃO ... 8 2 PROPOSIÇÃO ... 9 3 METODOLOGIA ... 10 Procedimento cirúrgico ... 11 4 RESULTADO ... 14 5 DISCUSSÃO ... 16 6 CONCLUSÃO ... 20 7 REFERÊNCIAS ... 21
RESUMO
Pinheiro DA. Enxerto ósseo em bloco sem fixação interna com parafuso: relato de caso clínico. [Dissertação de Mestrado]. Barretos: Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas da UNIFEB; 2013.
O objetivo desse trabalho foi relatar uma técnica alternativa de reconstrução óssea em área estética para reabilitação de implante unitário, utilizando osso autógeno em bloco, com um retalho conservador sem incisão relaxante e sem fixação interna rígida. Paciente M.V.O., 31 anos, gênero feminino, procurou atendimento odontológico para reabilitação com implante dentário na região do dente 21. Após os exames clínico e radiográfico, observou-se deficiência de osso alveolar. A reconstrução óssea foi programada com enxerto autógeno em bloco removido do ramo da mandíbula. Na área receptora, após anestesia local, uma incisão horizontal foi realizada, seguida por incisão intrassulcular nos dentes adjacentes. Um retalho de espessura total foi elevado até expor a porção vestibular da crista óssea. Um pequeno envelope foi aberto na vestibular, desde a crista até o comprimento programado do implante, e lateralmente, até o limite do defeito ósseo. O bloco ósseo preparado foi inserido com uma pinça hemostática até ficar submerso e estável, devido à pressão dos tecidos moles. Cinco meses após, um retalho mucoperiosteal foi elevado, e observou-se boa adaptação do bloco ao leito receptor, e o implante (3,8x13,0mm) foi instalado sem sinais de desprendimento do bloco.No caso clínico apresentado, a variação da técnica de enxerto autógeno, sem a fixação interna com parafuso permitiu a estabilização e sobrevida do bloco ósseo. Sugere-se que sejam desenvolvidos estudos clínicos randomizados controlados e avaliações clínicas e tomográficas em longo prazo para criar um protocolo para sua utilização na prática clínica.
Palavras-chave: Aumento do rebordo alveolar, fixadores internos, implante dentário, transplante autólogo, perda óssea alveolar, procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos (busca no DeCS: http://decs.bvs.br/).
ABSTRACT
Pinheiro DA. Block bone graft without internal fixation with screw: clinical case report. [Dissertação de Mestrado]. Barretos: Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas da UNIFEB; 2013.
The aim of this study was to report an alternative technique of bone reconstruction in esthetic area for single-tooth implant rehabilitation, using autologous bone in block, with a conservative flap without relaxing incision and rigid internal fixation. Patient M.V.O., 31 years of age, female, sought dental treatment for rehabilitation with dental implant in the area of teeth #21. After clinic and radiographic exams, alveolar bone deficiency was observed. Bone reconstruction was scheduled with autologous bone removed as a block from mandible ramus. In receptor area, after local anesthesia, a horizontal incision was performed, followed by intrasulcular incision in adjacent teeth. A total full-thickness flap was elevated after exposition of vestibular aspect of the crestal bone. A small envelope was opened at the buccal aspect, from the crest up to the height of the implant to be installed, and laterally, up to the limit of bone defect. The prepared bone block was inserted with a hemostat clamp until it remains submerse and stable, due to soft tissue pressure. Five months later, a mucoperiosteal flap was elevated, and a good adaptation of the block was observed to the recipient site, a dental implant (3.8x13.0mm) was installed, no signs of detachment of the block were observed. In present case, a variation of autologous bone graft was presented without internal fixation with a screw allowed the stabilization and survival of bone block. It is suggested that randomized controlled trials should be developed with clinical and topographic evaluations, in long term, to create a protocol for its use in clinical practice.
Keywords: Alveolar bone loss, alveolar ridge augmentation; dental implantation; internal fixators; surgical procedures, minimally invasive; transplantation, autologous (busca no Mesh: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh).
1 INTRODUÇÃO
Após a perda do elemento dental, um remodelamento fisiológico do processo alveolar se estabelece na região, levando a deficiência no volume ósseo do rebordo. De acordo com Misch e Judy (1985), estes defeitos ósseos podem ser classificados em altura, espessura, distância mesiodistal, angulação da carga oclusal e espaço da altura da coroa.
Com relação aos defeitos em espessura, nos casos em que é prevista a instalação de implantes, o tratamento de eleição está na reconstrução do rebordo por meio de enxerto autógeno em bloco. No decorrer do procedimento cirúrgico, o enxerto deve ser fixado ao leito ósseo por meio de taxas, fio de aço, e/ou parafusos (Khan, 1991; LaTrenta et al., 1989; Quereshy et al., 2010). De acordo com Kroon et al. (1977), a utilização de aparatos de fixação interna rígida é fundamental no período de reparo inicial, especificamente em condição de função por carregamento biomecânico. Todavia, este não é o caso quando se discorre sobre aumento de rebordo em Implantodontia, pois nestes casos, o enxerto é instalado previamente ao implante dentário, respeitando um período de aproximadamente cinco meses, e depois de outros quatro a seis meses é submetido a carregamento por meio de prótese (Misch & Misch-Dietsh, 2008). Convencionalmente, uma incisão horizontal e uma relaxante são feitas para permitir acesso ao leito receptor, o que pode causar retração tecidual. No caso de área anterior superior, mesmo para realizar a instalação de implante unitário, um retalho muito extenso é feito para adaptar um pequeno bloco, o que pode comprometer o resultado estético final.
Sendo assim, neste trabalho é aplicada uma técnica mais conservadora de acesso ao leito receptor, evitando a incisão relaxante e fazendo um deslocamento em envelope de dimensões reduzidas. Desta forma, o enxerto é inserido entre o osso e o periósteo por meio de uma leve pressão, e os tecidos moles adjacentes pressionam e estabilizam, tornando desnecessário o uso de fixação interna rígida.
2 PROPOSIÇÃO
O objetivo desse trabalho e relatar uma técnica alternativa de reconstrução óssea em área estética para reabilitação de implante unitário, utilizando osso autógeno em bloco, com um retalho conservador sem incisão relaxante e sem fixação interna rígida.
3 METODOLOGIA
Paciente M. V. O., 31 anos, gênero feminino, com ausência do elemento 21 procurou atendimento na Associação Brasileira de Odontologia – Seccional de Rio Verde, Goiás, para reabilitação com implantes na referida área estética.
A paciente relatou estar com boa saúde geral e não fazer uso de medicamentos, não ter sido submetida à radioterapia, não ser usuária de drogas, álcool e tabaco. Ao exame clínico, não foram identificados sinais de parafunção.
Após o exame clínico e análise radiográfica (Fig. 1) foi observada deficiência óssea na área de interesse (Divisão B, de acordo com Misch e Judy, 1985). Sendo assim, foi planejada uma cirurgia para reconstrução óssea com enxerto autógeno em bloco.
Procedimento cirúrgico
A prescrição pré-operatória incluiu Amoxicilina 500 mg, na quantidade de 2 g administrados uma hora antes do procedimento e mais 2 g oito horas após; e betametasona 5 mg, dois comprimidos uma hora antes da cirurgia. A assepsia extrabucal foi realizada com iodopovidona, e a intrabucal com clorexidina a 0,12 %. A paciente foi anestesiada com cloreto de articaína a 4% e epinefrina 1:100.000. Na maxila foi usada a técnica infiltrativa superior, por vestibular e lingual; e na mandíbula por meio de bloqueio do nervo bucal, lingual e alveolar inferior do lado esquerdo.
Uma incisão horizontal foi realizada de forma palatinizada na crista óssea, unindo os dentes 11 e 22, seguida por uma incisão intrasulcular até o ponto mais medial de ambos os dentes. Um retalho de espessura total foi elevado até expor a porção vestibular da crista óssea.
Para remoção do bloco, foi utilizada a técnica de Albrektsson (1980), usando o ramo da mandíbula como leito doador. O bloco foi removido com dimensão de 7 x 13 mm, e 4 mm de espessura. O preparo do bloco foi realizado, promovendo-se o arredondamento dos ângulos e remoção de arestas cortantes, sob irrigação salina constante (Fig. 2a).
No leito receptor, a elevação do retalho mucoperiosteal foi realizada com descolador do tipo Molt no 5, usando sua ponta ativa menor (Fig. 2b). Este pequeno envelope na vestibular, se estendeu apicalmente desde a crista até o tamanho programado do implante (neste caso, 13 mm de comprimento), e lateralmente, até o limite do defeito ósseo (neste caso, largura de 7 mm).
Figura 2 – (a) Bloco de osso autógeno devidamente preparado. (b) O descolamento do retalho mucoperiosteal foi conservador.
Com o auxílio de uma pinça hemostática, o bloco foi lentamente inserido no leito, de maneira que ficasse totalmente submerso, e em posição estável devido à pressão dos tecidos moles (Fig. 3).
Figura 3 - (a) Primeira tentativa de inserção do bloco, sem sucesso; então, (b) um leve deslocamento adicional do retalho foi realizado; e (c) a inserção do bloco foi feita utilizando uma pinça hemostática.
Os bordos dos retalhos foram suturados com fio de nylon 4.0 (Johnson & Johnson do Brasil, Ind. Com. Prod. para saúde Ltda, São José dos Campos, SP, Brasil) (Fig. 4). O paciente foi medicado com nimesulida 100 mg de 12/12 horas por três dias, paracetamol 750 mg de 6/6 horas.
a
b
Figura 4 - (a) O bloco foi totalmente submerso e estabilizado pelos tecidos moles. (b) Sutura final do retalho.
4 RESULTADO
Sete dias após a instalação do bloco, as suturas foram removidas, e à inspeção visual observou-se aspecto de cicatrização normal. Cinco meses após a cirurgia de reconstrução óssea, um retalho mucoperiosteal foi elevado, e observou-se uma boa adaptação do bloco ao leito receptor (Fig. 5), sem sinais de desprendimento do bloco.
Figura 5 – Aspecto da adaptação do bloco de osso autógeno cinco meses após sua colocação.
Em seguida, a instalação do implante foi feita. O posicionamento no sentido vestíbulo-lingual foi planejado de acordo com o guia cirúrgico, e a indicação de uma reabilitação com coroa cimentada. A sequência progressiva de fresas obedeceu as instruções do fabricante de acordo com o tipo de implante empregado (Strong, Sistema de Implante Nacional, São Paulo, Brasil) com conexão do tipo cone morse, e dimensão de 3,8 x 13,0 mm (Fig. 6). O retalho foi suturado com fio de nylon 4.0.
Figura 6 – Aspecto clínico (a) após a instalação do implante, e (b) após a sutura do retalho.
5 DISCUSSÃO
A proposta de realizar cirurgias minimamente invasivas vem crescendo na área de saúde (Fortin et al., 2006). Os benefícios estão relacionados ao pequeno trauma tecidual, que diminui a morbidade para os pacientes, além de reduzir o tempo e o custo total do tratamento. Dentro desta linha de raciocínio, a técnica convencional de reconstrução óssea com enxerto autógeno em bloco também pode ser aprimorada. Sendo assim, no presente estudo, uma modificação foi testada com sucesso, com a eliminação das incisões verticais, menor área de exposição óssea, e não utilização do parafuso de fixação. Caso a área receptora tenha demanda estética, esta poderia se beneficiar de uma melhor manutenção do volume e altura tecidual, o que justificaria a realização do presente estudo.
De acordo com Misch e Misch-Dietsh (2008), dentre os pré-requisitos para o sucesso dos enxertos ósseos em bloco são incluídos: cirurgia asséptica e livre de infecção, retalho com desenho que permita o recobrimento completo do enxerto por tecido mole; que seja feita a manutenção de espaço, imobilização do enxerto, e estimulação local por meio de prótese provisória; que sejam respeitados o fenômeno de aceleração regional, a vascularização do leito receptor, e o tempo necessário para reparo tecidual; além de serem observados o tamanho e topografia do defeito ósseo. Comparando a técnica convencional com a aqui proposta, o fator que mais sofreria modificação dentre os descritos seria o padrão de imobilização do enxerto, visto no presente caso clínico apenas o periósteo e os tecidos moles são responsáveis por mantê-lo em posição, por pressão.
Para garantir uma boa estabilidade do enxerto, é fundamental ter especial atenção ao deslocamento do retalho e preparo do bloco ósseo. Em termos práticos, a maior extensão do bloco, 13 mm, foi definida pelo comprimento desejado para o futuro implante; neste contexto, o envelope foi estendido apicalmente desde a crista óssea até que fosse atingido tal comprimento. Considerando o sentido mesiodistal, o tamanho do bloco, no caso 7 mm, foi
definido com base na distância entre as raízes dos dentes adjacentes. Diferentemente das outras medidas, a dimensão do bloco no sentido vestibulolingual foi definida pela própria anatomia do leito receptor. Por esta razão, foi preciso testar a penetração do bloco no envelope, e nas áreas que provocaram maior tensão, o bloco foi desgastado. Enfatize-se que nesta técnica, a abertura do leito receptor foi finalizada após a remoção do enxerto; e que o bloco foi desgastado para se adequar ao preparo do envelope, ou seja, o preparo do leito foi concomitante ao preparo do bloco.
É interessante considerar ainda que a maior resistência tecidual durante a penetração do bloco ósseo no envelope ocorre próximo à crista, e vencida esta resistência inicial, observou-se sua acomodação. A avaliação da estabilidade do bloco foi feita após, de maneira subjetiva, forçando seu deslocamento, por meio de pressão digital alternada externamente ao retalho, sendo por fim observado que não houve movimentação no sentido mesiodistal. Possivelmente, a falta de estabilidade nesta fase poderia ter causado o insucesso do caso, conforme evidenciado por Ermis & Poole (1992).
Yaremchuk (1994) em uma revisão de literatura sobre diferentes tipos de fixação em cirurgia craniofacial observou que formas alternativas de fixação podem ser utilizadas com sucesso. O autor cita o uso de parafusos, fios e placas, além de cola de cianoacrilato, cujo emprego tornaria desnecessário o uso de aparato de fixação. Saska et al. (2009) testaram a fixação de bloco ósseo em coelhos com cola de cianoacrilato comparado ao uso de parafuso de titânio, e assim observaram melhor manutenção da área de enxerto nos sítios em que foi utilizada a cola. Resultados semelhantes foram apontados por Oliveira Neto et al. (2010) também em coelhos. Os autores relataram que os sítios em que foi usado cianoacrilato mantiveram melhor o volume do enxerto e apresentaram padrão de incorporação ao leito receptor semelhante aos sítios em que foi usado parafuso, porém, histologicamente observou-se dano ao periósteo.
Boyd et al. (1993) compararam os tipos de fixação óssea em pacientes submetidos a reconstrução mandibular após carcinoma, e concluíram que enxertos ósseos vascularizados obtiveram alto grau de união independente do
tipo de fixação, sugerindo que o tipo de fixação não é essencial para o sucesso do caso.
Grupos de animais em que enxertos autógenos foram instalados sem fixação fizeram parte o estudo de Fialkov et al. (1995), como grupo controle. Estes foram comparados a fixação rígida com parafuso. Ambos foram submetidos a inoculação de bactérias (Staphylococcus aureus). Desta forma, observou-se que os enxertos com fixação interna rígida tiveram maior revascularização e neoformação óssea quando comparado a osso sem fixação. Porém, deve-se considerar que no referido estudo, não houve cuidado para estabilização do bloco ósseo, o que seguramente interferiu nos achados. Clinicamente, os resultados deste estudo nos fazem considerar que além de ter os cuidado pré, pós e transcirúrgicos de controle de infecção, pode-se sugerir como contraindicação da técnica situações em que haja risco de infecção pós-cirúrgica.
Adicionalmente, o preparo do bloco deve ser feito de tal forma que não cause lesão nos tecidos moles e fique em íntimo contato com o leito receptor deixando as arestas arredondadas, e esse bloco tem que ser de uma espessura tal que exerça pressão nos tecidos moles para esses mantê-lo em posição. O leito receptor deve estar isento de periósteo e esse deve ser deslocado junto com tecido gengival sem dilacerá-lo (Hopper et al., 2001). Outro ponto a ser comentado é que os fenômenos de aceleração regional podem ser conseguidos pela criação de orifícios ou canaletas perfurando a cortical óssea local, no caso da técnica modificada o acesso ao osso é mais restrito, portanto, é preciso afastar o tecido mole com cuidado para não interferir na tensão que será exercida sobre o enxerto, além de evitar injúrias e dilacerações no periósteo. O fato de não criar tais orifícios e canaletas pode não comprometer o resultado final, conforme demonstrado por Bartlett & Whitaker (1989), em cujo estudo o grau de vascularização local não ser crucial para determinar a sobrevivência de enxertos em bloco.
Sugere-se que sejam desenvolvidos estudos clínicos randomizados controlados e avaliações clínicas e tomográficas em longo prazo para criar um protocolo para sua utilização na rotina clínica. Mais especificamente, uma
avaliação da adaptação do bloco ao leito receptor poderia ser feita com tomografia de feixe cônico no pós-operatório imediato e cinco meses após a cirurgia antes da instalação dos implantes, para avaliar a manutenção do volume tecidual.
6 CONCLUSÃO
No caso clínico apresentado, a variação da técnica de enxerto autógeno, sem a fixação interna com parafuso permitiu a estabilização do bloco ósseo por meio da pressão exercida pelo periósteo e tecido mucoso circunvizinho. Desta forma, esta técnica minimamente invasiva permitiu a instalação do implante, se mostrando uma técnica promissora quando bem indicado.
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Autorizo a reprodução deste trabalho. (Direitos de publicação reservados ao autor)
Barretos, 16 de dezembro de 2013, Daniel Albuquerque Pinheiro.
