ISSN MEDICINA E SAÚDE. Dossiê: Grupo de Pesquisa em Nutrição e Saúde. v. 3, n. 2, jul./dez. 2020

MEDICINA E SAÚDE

MEDICINA E SAÚDE

Dossiê: Grupo de Pesquisa em Nutrição e Saúde

Revista Científica do Claretiano – Centro Universitário

MEDICINA E SAÚDE

Pró-reitor Administrativo: Prof. Esp. Osvaldo Celotti

Pró-reitor Acadêmico: Prof. Esp. Leandro Henrique da Silva Pauletti

Conselho editorial / Publish Committee

Prof. Dr. Cesar Augusto Buneno Zanella (CLARETIANO – CENTRO UNIVERSITÁRIO) Profa. Dra. Maria Cecilia Lieth Bonaceli (CLARETIANO – CENTRO UNIVERSITÁRIO) Profa. Ma. Monica Cristina Lopes do Carmo (CLARETIANO – CENTRO UNIVERSITÁRIO) Profa. Dra. Beatriz Martins Manzano (CLARETIANO – CENTRO UNIVERSITÁRIO) Prof. Dr. Fabrizzio Magaldi Messeti (CLARETIANO – CENTRO UNIVERSITÁRIO) Prof. Dr. Marco Aurelio Mestrinel (CLARETIANO – CENTRO UNIVERSITÁRIO) Prof. Esp. Jair Virgilio Junior (CLARETIANO – CENTRO UNIVERSITÁRIO)

Informações Gerais / General Information

Periodicidade: semestral Número de páginas: 175 páginas Número de artigos: 7 artigos neste volume Mancha/Formato: 11,3 x 18 cm / 15 x 21 cm

Medicina

e Saúde Rio Claro v. 3 n. 2 p. 1-175 jul./dez. 2020

Revista Científica do Claretiano – Centro Universitário

MEDICINA E SAÚDE

Equipe editorial / Editorial team

Editores responsáveis: Prof. Me. Rafael Menari Archanjo e Prof. Me. Pablo Rodrigo Gonçalves Organização / Organization

Prof.ª Ma. Mônica Cristina Lopes do Carmo Equipe técnica / Technical staff

Normatização: Inaiê Cordeiro e Rafael Antonio Morotti Revisão: Vinícius Dalben Rodrigues

Projeto gráfico e Capa: Bruno Bulgarelli dos Santos e Luis Antonio Guimarães Toloi Direitos autorais / Copyright

Todos os direitos reservados. É proibida a reprodução, a transmissão total ou parcial por qualquer forma e/ou qualquer meio (eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação e distribuição na web), ou o arquivamento em qualquer sistema de banco de dados sem a permissão por escrito do autor e da Ação Educacional Claretiana.

Permuta / Exchange

Os pedidos de permuta devem ser encaminhados à Biblioteca da instituição:

biblioteca@claretianorc.com.br Bibliotecária / Librarian

Gabriela Leandro - CRB 8/9748

Os trabalhos publicados nesta Revista são de inteira responsabilidade dos seus autores, não refletindo necessariamente a opinião do Claretiano – Centro Universitário, do Conselho Editorial ou da Coordenadoria Geral de Pesquisa e Iniciação Científica.

610 M442

Medicina e Saúde : dossiê : nutrição – Revista Científica do Claretiano – Centro Universitário – v.3, n.2 (jul./dez. 2020) -. – Batatais, SP : Claretiano, 2020. 175 p.

Semestral. ISSN: 2237-6011

1. Medicina - Periódicos. 2. Saúde – Periódicos. I. Medicina e Saúde : revista científica do Claretiano – Centro Universitário.

Editorial / Editor’s note

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL PAPER

Doenças inflamatórias intestinais e nutrição

Inflammatory bowel diseases and nutrition

Aleitamento materno exclusivo: benefícios metabólicos, imunológicos e cognitivos

Exclusive breastfeeding: metabolic, immunological and cognitive benefits

Obesidade infantil e os fatores ambientais associados

Childhood obesity and associated environmental factors

Consumo de alimentos ultraprocessados associado às desordens metabólicas e nutricionais em crianças

Consumption of ultra-processed foods associated with metabolic and nutritional disorders in children

Efeito do estresse no comportamento alimentar de estudantes universitários brasileiros

Effect of stress on eating behavior of Brazilian university students

Impacto da desnutrição no paciente hospitalizado

The influence of the media on eating disorders in adolescents

Como a mídia influencia na obesidade infantil

How media influences infant obesity

Alimentação pré e pós-treino

Pre and post workout feeding

Editorial / Editor’s note

Apresento a edição de número dois do Dossiê: Nutrição (Revista Medicina e Saúde), em que os temas principais dos trabalhos desenvolvidos são: doenças inflamatórias intestinais, alimentos ultraprocessados, obesidade infantil, aleitamento materno, alimentos orgânicos, intoxicações alimentares, entre outros.

O objetivo deste dossiê é compartilhar com toda a classe acadêmica assuntos e conhecimentos que possam ajudar no desenvolvimento profissional e transmitir informações relevantes e confiáveis à comunidade. Dessa forma, incentivamos, também, pesquisadores a desenvolverem outros trabalhos que no futuro poderão compor nossas publicações.

Espero que o conteúdo aqui apresentado produza a todos mais conhecimento, reconhecimento dos autores pelos trabalhos realizados com muita dedicação, bem como incentivo à comunidade acadêmica, pesquisa e produção científica.

Uma boa leitura.

Profa. Dra. Mônica Cristina Lopes do Carmo

Coordenadora do Curso de Bacharelado em Nutrição Coordenadora do Grupo de Pesquisa em Nutrição e Saúde Claretiano – Centro Universitário de Rio Claro

Doenças inflamatórias intestinais e nutrição

Agatha Louise VINCENSO1 Olívia Pizetta ZORDÃO2

Resumo: As Doenças Inflamatórias Intestinais (DII) englobam diferentes desordens que afetam a integridade da mucosa intestinal. São doenças que geram repercussões importantes na qualidade de vida dos portadores e estão relacionadas a fatores predisponentes, como ambientais, genéticos e imunológicos, que desencadeiam alterações na permeabilidade e na resposta imune da mucosa. As gravidades das lesões intestinais podem levar pacientes a desnutrição, devido à má absorção e ao estresse oxidativo, ocasionando comprometimento nutricional. A nutrição tem um papel muito importante na melhora nutricional do paciente, sendo imprescindível para o não desenvolvimento de deficiências nutricionais, resultantes de má absorção ou deficit alimentar. Ressalte-se que o tratamento e a terapia nutricional adequados para a Doença de Crohn devem ser individualizados. A alimentação exerce um papel fundamental na qualidade de vida dos pacientes. É importante destacar o papel dos probióticos e do Ômega-3, em virtude de seu efeito inibitório sobre a IL-1 (citosina pró-inflamatória) e o TNF-α (Fator de Necrose Tumoral Alfa).

Palavras-chave: Doenças Inflamatórias Intestinais. Eixo Cérebro-intestino. Probióticos. Doença de Crohn. Terapia Nutricional.

1_{Agatha Louise Vincenso. Bacharelanda em Nutrição pelo Claretiano – Centro Universitário. E-mail:} tatanutri83@gmail.com.

2_{Olívia Pizetta Zordão. Doutoranda em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Campinas} (UNICAMP). Mestra em Alimentos e Nutrição pela Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP). Especializanda em Nutrição Comportamental pelo Claretiano – Centro Universitário. Especialista em Nutrição Clínica Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul. Bacharela em Nutrição pela Universidade Federal de Alfenas (UFAL). E-mail: oliviazordao@claretiano.edu.br.

Inflammatory bowel diseases and nutrition

Agatha Louise VINCENSO Olívia Pizetta ZORDÃO

Abstract: Inflammatory Bowel Diseases (IBD) encompass different disorders that affect the integrity of the intestinal mucosa. These are diseases that generate important repercussions on the quality of life of patients, as well are relationed to predisposing factors, such as environmental, genetic and immunological, that trigger changes in permeability and mucosal immune response. The severity of intestinal injuries can lead patients to malnutrition, due to malabsorption and oxidative stress, leading to nutritional impairment. Nutrition plays a very important role in the nutritional improvement of the patient, being essential for the non-development of nutritional deficiencies resulting from malabsorption or food deficit. Proper treatment and nutritional therapy in Crohn’s disease should be individualized. Diet plays a fundamental role in quality of life of patients. It is important to highlight the role of probiotics and Omega 3, due to their inhibitory effect on IL-1 (proinflammatory cytosine) and TNF-α (Tumor Necrosis Factor Alpha).

Keywords: Inflammatory Bowel Diseases. Brain-intestine Axis. Probiotics. Crohn’s Disease. Nutritional Therapy.

1. INTRODUÇÃO

As Doenças Inflamatórias Intestinais (DII) englobam diferentes desordens que afetam a integridade da mucosa intestinal. As formas mais comuns das DII são a Doença de Crohn (DC) e a Colite Ulcerativa (CU). Elas afetam cerca de 10 a 25% da população global e não têm sua origem bem elucidada, porém acredita-se que, para seu início e progressão, há envolvimento de disbiose intestinal e fatores relacionados ao sistema imune, além de suscetibilidade genética (BRANDÃO et al., 2018; FERREIRA et al., 2010; MAGALHÃES et al., 2014; HANAUER, 2006).

Em todas as formas das DII, há ulceração da mucosa e presença de inflamação do trato gastrointestinal (TGI). Sua etiopatogenia não é bem definida, sendo mais comum na região ileocecal, podendo acometer todo o TGI, da boca ao ânus (HAMMER; MCPHEE, 2016; RODRIGUES; PASSONI; PAGANOTTO, 2008).

A inflamação crônica de mucosa intestinal, com infiltrado rico em linfócitos, plasmódios e macrófagos, na colite ulcerativa, é confinada ao intestino grosso e limitada à mucosa do cólon e do reto, iniciando-se na junção anorretal. Já a doença de Crohn não segue um padrão predeterminado, sendo transmural, focal, granulomatosa, atingindo qualquer ponto do tubo gastrointestinal, podendo apresentar segmentos normais e segmentos afetados (HABR-GAMA et al., 2008; HAMMER; MCPHEE, 2016; BALDAIA et al., 2002 apud FERREIRA et al., 2010).

São doenças que geram repercussões importantes na qualidade de vida dos portadores e estão relacionadas a fatores predisponentes, como ambientais, genéticos e imunológicos, que desencadeiam alterações na permeabilidade e na resposta imune da mucosa (MARDEM et al., 2011; SANTOS; SILVA; SANTANA, 2014; FERREIRA et al., 2010).

O primeiro relato da etiologia da Doença de Crohn surgiu em 8 de maio de 1932, após um trabalho apresentado à American

Gastroenterological Association (AGA), denominado “Non-especific granulomata of the intestine” (“Granulomas inespecíficos

Após a publicação, em maio do mesmo ano, Dr. Crohn documentou 14 casos em um trabalho intitulado “Terminal ileits: a new clinical

entity” (“Ileíte terminal: uma nova abordagem clínica”) (CAMPOS;

KOTZE, 2013; PAPACOSTA et al., 2017).

Acredita-se que a patogênese da Doença de Crohn resulta de respostas descontroladas, de predisposição genética, imunomediadas, com ataques intermitentes de diarreia com ou sem sangue, febre, dor abdominal, perfuração, formação de fístulas, formação de abcessos e obstrução do intestino delgado; estas são complicações frequentes, embora um curso indolente ocorra na maioria dos pacientes. Atinge pessoas jovens, com a incidência entre 15 e 40 anos, que passam por recidivas reiteradas e admitem formas clínicas de alta gravidade (MARDEM et al., 2011; SANTOS; SILVA; SANTANA, 2014; FERREIRA et al., 2010; SILVA, 2018).

Manifestações extraintestinais associadas ou isoladas podem ocorrer e atingem mais frequentemente pele, articulações, olhos, fígado e trato urinário. A doença é variável e se alterna entre períodos de remissão e exacerbação, podendo apresentar complicações pela má absorção intestinal, como anemia e doenças osteometabólicas, além de risco aumentado para a ocorrência de carcinomas intestinais. O padrão alimentar tem um papel essencial para a melhora da sintomatologia e o bem-estar do indivíduo. (FERREIRA et al., 2010; SANTOS et al., 2015; HAMMER; MCPHEE, 2016).

A atividade da DC é classificada de: leve a moderada, moderada a severa ou severa a fulminante. Essa escala subjetiva, referente aos sintomas, é utilizada para identificar em que fase da doença se encontra o paciente de acordo com o CDAI (Crohn’s

Disease Activity Index) e o HBI (Harvey Bradshaw Index)

(QUINTAL, 2016).

O tratamento da DC é muito complexo, por ser uma doença ainda desconhecida. Terapias buscam a diminuição da resposta inflamatória, mas há a possibilidade de se lançar mão de diversos tratamentos clínicos extremamente invasivos, como ressecções cirúrgicas, dietas enterais e parenterais parciais, além de altas doses de anti-inflamatórios e corticosteroides (BIONDO-SIMÕES et al., 2003; BAI; OUYANG, 2006 apud FERREIRA et al., 2010).

O presente artigo tem como objetivo auxiliar, através de uma revisão bibliográfica cautelosa, a relação entre a Doença de Crohn e a Nutrição, explicitando o papel fundamental da alimentação na qualidade de vida dos pacientes, a importância de uma dieta balanceada, o papel dos probióticos, a contribuição do imunomodulador Ômega-3 e, consequentemente, de seu efeito inibitório sobre a IL-1 (citosina pró-inflamatória) e o TNF-α (Fator de Necrose Tumoral Alfa).

2. METODOLOGIA

O presente trabalho é um estudo de revisão bibliográfica sobre etiologia, resposta imune e terapia nutricional nas doenças inflamatórias intestinais, em especial na Doença de Crohn.

Foram utilizados como base dados de artigos científicos e teses publicados entre os anos de 2008 e 2019, selecionados nos idiomas português e inglês.

Em revistas médicas digitais, e nas bases de dados SciELO, Repositório Científico da Universidade de Coimbra e Guidelines, foram empregadas buscas sobre: “disbiose intestinal”, “eixo cérebro-intestino”, “prebióticos”, “probióticos”, “terapia nutricional” e “Doença de Crohn”. Os estudos escolhidos foram relacionados a microbiota intestinal e permeabilidade, má absorção, resposta imune, interação de citocinas pró-inflamatórias, relação entre alimentação e aumento da inflamação e papel da Nutrição no processo agudo e na remissão da Doença de Crohn.

3. DESENVOLVIMENTO O eixo cérebro-intestino

Emoções podem causar “frio na barriga”, a tensão causa diarreia e/ou vômitos. O denominado eixo encefálico-intestinal não tem sua função limitada à regulação de saciedade (LACH et al., 2017).

Figura 1. Eixo Cérebro-intestino.

Fonte: Collins (2012 apud SILVESTRE, 2015, p. 8).

O sistema Nervoso Central (SNC) tem um importante papel sobre o intestino, regulando funções gastrointestinais, como motilidade, secreção de mucina, produção hormonal, resposta imunológica na produção de citocinas, e a saúde da mucosa intestinal (SILVESTRE, 2015).

Já o sistema Nervoso Entérico (SNE) deriva da crista neural, possui de 200 a 600 milhões de neurônios e constitui uma rede neural complexa, interligando os sistemas periférico e autônomo. Presente em todo o trato gastrointestinal (TGI), seus metabólitos possuem a capacidade de modular o SNC. Alguns estudos relacionam a importância do SNE ao SNC (SILVESTRE, 2015).

Figura 2. Intestino segundo o cérebro.

Fonte: Nutergia Laboratoire (2019, [n.p.]).

Segundo Landeiro (2016, p. 26):

As bactérias intestinais são ainda capazes de produzir diversos neurotransmissores e neuromoduladores como produtos secundários do seu metabolismo. Sabe-se que

Lactobacillus spp. e Bifidobacterium spp. produzem ácido

gama-aminobutírico (GABA), enquanto Candida spp.,

Streptococcus spp., Escherichia spp. e Enterococcus spp.

produzem serotonina, Bacillus spp. produz dopamina,

Escherichia spp., Bacillus spp. e Saccharomyces spp.

produzem noradrenalina e Lactobacillus spp. produz acetilcolina.

No lúmen entérico, ocorre intensa interação entre bactérias e células imunitárias; esses pequenos comensais influenciam o SNE e SNC, estabelecendo uma interação entre o cérebro e o pequeno cérebro (intestino). Cerca de 500 espécies bacterianas compõem a microbiota entérica; o cólon é a parte mais povoada, mas cada

ser humano possui um padrão bacteriano exclusivo, perto de 160 espécies distintas (SILVESTRE, 2015).

O SNE é constituído por uma rede de gânglios aferentes inseridos na parede do trato gastrointestinal e interconectados por fibras nervosas. Além dos sistemas endócrino e imune, o nervo vago, os sistemas nervosos simpático e parassimpático, compostos por neurônios sensoriais e neurônios motores, que, por sua vez, são divididos em neurônios excitatórios e inibitórios, estão envolvidos com a motilidade, a regulação de secreção, a absorção e o fluxo sanguíneo (FURNESS, 2006; BERCIK, COLLINS; VERCERE, 2012 apud LANDEIRO, 2016).

Os principais neuromediadores dos neurônios excitatórios são a acetilcolina (responsável pelo impulso nervoso) e as taquicininas (relacionadas à contração intestinal). Já os neurônios inibitórios possuem mediadores como óxido nítrico (NO), peptídeo intestinal vasoativo (VIP) e adenosina trifosfato (ATP) (FURNESS, 2006).

Interação da microbiota intestinal e as consequências nutricionais

Composta por mais de 400 espécies de microrganismos, a microbiota humana é muito complexa e possui uma ação intensa no intestino grosso, sendo responsável por diversas funções e essencial para a manutenção da homeostase. As bactérias do cólon formam muitos gases, além de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC), e atuam na síntese de alguns nutrientes, incluindo a Vitamina B12, Vitamina K, tiamina e riboflavina (MAHAN; ESCOTT-STUMP; RAYMOND, 2012; LANDEIRO, 2016).

Existe uma interação entre a imunidade inata e a imunidade adquirida ao longo da vida, na qual vários fatores estão envolvidos, tais como herança genética, exposição a agentes tóxicos, fatores imunológicos (que induzem o organismo a criar uma série de respostas, como febre e sínteses proteicas pelo fígado), e redução da ingestão de água e de alimentos, aumentando a liberação de corticosteroides (KRAYCHETE; CALASANS; VALENTE, 2006).

O sistema imune gastrointestinal (GI) tem a difícil tarefa de combater patógenos, impedir antígenos de peptídeos de produzirem reações alergias, além de tolerar milhares de bactérias “normais” (MAHAN; ESCOTT-STUMP; RAYMOND, 2012).

Sugere-se que a resposta imune dos pacientes com Doença de Crohn encontra-se alterada pois a parede intestinal perde sua tolerância às bactérias e aos antígenos microbianos intestinais, provocando maior expressão de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α), quimiocinas e vários mediadores lipídicos, em um desequilíbrio que interfere na intensidade e na duração da resposta inflamatória (FERREIRA et al., 2010).

Tabela 1. Ações da Citocina e Consequências Nutricionais.

AÇÕES DA CITOCINA E CONSEQUÊNCIAS NUTRICIONAIS Sistema de Órgãos Comportamento Modulado pela_Citocina Consequências _Nutricionais

Cérebro

Síndrome de doença, incluindo fadiga, apatia, disfunção cognitiva,

anorexia,

sonolência

↓ ingestão de alimentos, perda de peso Endócrino Síndrome do enfermo eutireoideo, anorexia,

↑na taxa metabólica

↓ingestão de alimentos, definhamento muscular

Fígado

↑Síntese de proteínas positivas da fase aguda

↓síntese de proteínas negativas da fase aguda, ↑ síntese de ácidos

graxos, ↑lipólise, ↓LPL

↑ Edema Hipertrigliceridemia

Músculos ↑ Resistência à insulina Hiperglicemia, anemia_{↑ edema} Sangue redistribuição de albumina, pré-↓ Produto de hemácias,

albumina

↓ Ingestão de alimentos perda de peso Trato

Gastrointestinal

↓ Secreção gástrica, ↓ motilidade GI, ↓ tempo de esvaziamento, ↑

degradação da proteína ↓ Reservas de proteína

Deficiências nas dissacaridases da borda em escova hidrolisam os dissacarídeos na membrana celular da mucosa e podem danificar o epitélio intestinal. Na fase crônica ou ativa da doença, o organismo continua sintetizando mediadores inflamatórios que alteram os processos fisiológicos normais, disparando resposta imunológicas (MAHAN; ESCOTT-STUMP; RAYMOND, 2012).

Facilmente influenciadas por fatores humorais e microbiológicos, essas respostas resultam em lesões da mucosa, respostas anormais (excessivas ou ineficazes), disfunções da resposta celular e defeitos na barreira epitelial (MARQUES; PATRÍCIO, 2018).

As gravidades das lesões intestinais podem levar pacientes a desnutrição, devido à má absorção e ao estresse oxidativo, ocasionando comprometimento nutricional. Podem, além disso, resultar em uma desregulação, levando à disbiose, causando toxicidade, estimulando a produção de bactérias patogênicas e o aumento da permeabilidade do intestino, incrementando as chances de ocorrência de cânceres colorretais (SANTOS et al., 2015; COLLEN, 2016).

Como a alimentação interfere na resposta imune

O estado nutricional do paciente com Doença de Crohn está relacionado diretamente com o número de crises, a diminuição dos períodos de remissão e a gravidade da doença, fatores que podem resultar no comprometimento da resposta imune (SANTOS et al., 2015).

Outros fatores, como sedentarismo, sobrepeso e aumento da ingestão de junk foods (alimentos ricos em calorias e de baixa qualidade nutritiva), complicam ainda mais o estado nutricional dos pacientes (LINS; ALMEIDA, 2018).

Para prevenir a disbiose na Doença de Crohn, são essenciais mudanças nos hábitos alimentares, evitando-se o consumo excessivo de carne vermelha e alimentos ultraprocessados. É importante ressaltar que o consumo exagerado de leite e derivados,

carboidratos e açúcar refinado causa fermentação das bactérias, gerando substâncias tóxicas e agravando os quadros de inflamação, o que aumenta a permeabilidade da mucosa intestinal (MARTINS, 2018).

As bactérias da mucosa intestinal ficam expostas com a permeabilidade. Nesse processo, o corpo inteiro se inflama, os fagócitos invadem as células adiposas, forçando-as a ficar ainda maiores, interferindo nos Lipopolissacarídeos (LPS) e na insulina, tornando o sistema imunológico hiperativo, o qual reage aos “invasores” que transpõem a fronteira intestinal, como as moléculas do glúten e a lactose (COLLEN, 2016).

Os Lipopolissacarídeos (LPS) podem ativar os receptores

Toll-like presentes nas células epiteliais da micróglia em neurônios

entéricos e sensoriais aferentes da coluna vertebral e células cerebrais, alterando assim a atividade dos SNC e SNE, em virtude da exacerbação de citoquinas inflamatórias (LANDEIRO, 2016; MARTINS, 2018).

Terapia nutricional

Os portadores da Doença de Crohn sofrem com períodos agudos da doença, caracterizada por: subnutrição, deficiência proteica energética (associada à diminuição de ingestão devido a náuseas, vômitos, desconforto intestinal e uso de fármacos), além de deficiência específica de vitaminas, minerais e oligoelementos. A ansiedade e o medo de comer em decorrência das intensas dores abdominais aumentam ainda mais os quadros de hipoalbuminemia e anemias severas (OLIVEIRA et al., 2017; RODRIGUES; PASSONI; PAGANOTTO, 2008).

Na fase aguda da Doença de Crohn, a Terapia Nutricional deve ser estabelecida de acordo com a individualidade de cada paciente, com o objetivo de fornecer aporte nutricional adequado, minimizando a sintomatologia da doença (RODRIGUES; PASSONI; PAGANOTTO, 2008).

Dietas com o mínimo de resíduos, como as baseadas em fibras insolúveis e restritas de lactose, reduzem as chances de obstruções intestinais. As refeições devem ser fracionadas ao longo do dia em pequenas quantidades, a fim de evitar o agravo dos quadros de diarreia (RODRIGUES; PASSONI; PAGANOTTO, 2008; DIESTEL; SANTOS, ROMI, 2012).

A suplementação de vitaminas e minerais essenciais é de extrema importância, devido à má absorção do TGI ou para a correção das interações entre droga e nutriente. A suplementação com triglicerídeos de cadeia média (TCM) serve para se atingir o aporte calórico, porém, em casos de acometimento do íleo, o aporte lipídico deve ser reduzido. Em episódios de esteatorreia, o TCM deve ser substituído (RODRIGUES; PASSONI; PAGANOTTO, 2008).

Tabela 2. Terapia Nutricional na Doença de Crohn.

TERAPIA NUTRICIONAL NA DOENÇA DE CROHN Característica Recomendação Nutricional Tipo de dieta

Valor Energético Total

(VCT) GEB x FA x 1,75 Hipercalórica

Proteínas 1,0 a 1,5g /kg/dia 2,0/kg/dia _(desnutrido) Hiperproteica

Lipídios ≤ 20% do VCT Hipolipídica

Carboidratos

Fase aguda: isenta de lactose,

controle de mono e dissacarídeos, rica em fibras solúveis, mínimo

de fibras insolúveis

Fase de remissão: evoluir

progressivamente o teor de fibras insolúveis, evitar alimentos

formadores de gases Fase aguda: Normoglicídica Fase remissão: Hiperglicídica

Via de administração Fase aguda: Enteral e Parenteral_{Fase de remissão: Oral}

Por sua vez, quando em fase de remissão, podem ser incluídos alimentos com carboidratos simples, como a sacarose ou a lactose, caso não haja sintomas de intolerância. A reposição de nutrientes pode ser necessária devido à má absorção e à interação dos tratamentos farmacológicos constantes (DIESTEL; SANTOS, ROMI, 2012; OLIVEIRA et al., 2017).

A nutrição tem um papel muito importante na melhora nutricional do paciente, sendo imprescindível para o não desenvolvimento de deficiências nutricionais, resultantes da má absorção ou do deficit alimentar (SANTOS et al., 2018).

Efeitos do butirato na Doença de Crohn

O Ácido Butírico ou Butirato é produzido na luz intestinal por fermentação de fibras solúveis. O AGCC é o principal alimento para as células do cólon (colonócitos), estimula células do epitélio, o fluxo sanguíneo e a redução de cargas osmóticas, auxiliando na distensão abdominal. Funciona como um inibidor de histonas deacitilases e é um importante substrato na formação de ATP (LANDEIRO, 2016).

As fibras solúveis são altamente fermentáveis, encontradas em oligofrutose, inulina, psílio, farelo de aveia e amido de milho (COSTA et al., 2010; MARTINS, 2018). A recomendação dietética é de 20 g de fibra de aveia em períodos de remissão da doença. A ingestão do farelo de aveia diariamente resulta na melhora do quadro clínico e na diminuição de IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α. (COSTA et al., 2010; MARTINS, 2018).

Prebióticos e probióticos, usados como ferramentas terapêuticas na Doença de Crohn

O consumo de prebióticos e probióticos estimula o aumento de citocinas anti-inflamatórias como IL-10 e TGF-β. Sugere-se que tal terapêutica biológica consegue conter inflamações crônicas, alterando o equilíbrio das citocinas (MARTINS, 2018).

Encontrados em fontes alimentares, os prebióticos são fibras complexas, incluindo os polióis. Estes são necessários para

a manutenção da flora intestinal, uma vez que são constituídos por polissacarídeos (carboidratos e açúcar) que, quando ingeridos, não sofrem digestão e absorção rápida, auxiliando na produção de microrganismos comensais como os Lactobacillus e Biffideobacterium. Consistem em frutanos presentes na alcachofra, banana, alho, cebola, farelo de trigo, batata yacon, inulina, Fruto-oligossacarídeos (FOS), Galacto-Fruto-oligossacarídeos (GOS) presentes nos feijões, soja, ervilha, grão de bico, brócolis e cereais integrais (MARTINS, 2018; FARIA et al., 2018).

Probióticos são microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, trazem inúmeros benefícios à saúde e à nutrição básica intrínseca da microbiota intestinal. Vários microrganismos são utilizados, porém, no caso de Crohn, as cepas mais utilizadas são de Lactobacillus e Bifidobacterium, a fim de equilibrar a microbiota intestinal, contribuir com a terapia medicamentosa e manter a remissão da doença (FERREIRA et al., 2010; SANTOS, 2015).

Os prebióticos e probióticos estimulam a produção epitelial de mucina, aumentam a função da barreira intestinal, alteram o pH local, a fim de criar um ambiente desfavorável para os patógenos, modulações à resposta imune do epitélio intestinal e perfis de citocinas e decomposição de antígenos luminais patogênicos (FERREIRA et al., 2010).

Os estudos de probióticos na doença de Crohn indicaram que não há evidência de que sejam benéficos para a manutenção da remissão na doença de Crohn (BIONDO-SIMÕES et al., 2003).

Benefícios do Ômega-3 na Doença de Crohn

Os Ácidos Graxos Poli-insaturados (AGPI) Ômega-3 de cadeia longa são essenciais para as membranas celulares e cerebrais, pois são precursores de mediadores bioquímicos, de respostas inflamatórias e imunológicas. O Ômega-3 é constituído por cadeias hidrocarbonadas de extensões variáveis (ROCHA, 2009).

A terapia com Ácidos Graxos Poli-insaturados Ômega-3, nomeadamente, EPA e DHA, traz benefícios devido a propriedades anti-inflamatórias, que diminuem a produção de leucotrienos e prostaglandinas pró-inflamatórias. Ela tem sido promissora no manejo de Doenças Inflamatórias Intestinais (ROCHA, 2009; BRANCO, 2012; SILVA, 2018).

Nas doenças inflamatórias intestinais, o EPA é utilizado como substrato na biossíntese de mediadores, que exercem a regulação e mediação das respostas inflamatórias e do sistema imune. O aumento da razão Ômega-6: Ômega-3 presente nas dietas ocidentais contribui para o aumento de distúrbios inflamatórios (ROCHA, 2009).

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O tratamento e a terapia nutricional adequados na Doença de Crohn requerem extremo cuidado e controle rigoroso, merecem atenção constante e devem ser individualizados a cada paciente, sendo que a nutrição oral deve ser adotada sempre que possível. Recomenda-se uma alimentação equilibrada, livre de aditivos quí-micos ou conservantes. A prática de atividade física é importante no tratamento e controle da doença de Crohn, pois evita ganho de peso, principalmente o acúmulo de gordura visceral, extremamente inflamatória e prejudicial não apenas para pacientes com doenças inflamatórias intestinais, mas também para qualquer indivíduo.

A utilização de Butirato, prebióticos, probióticos, suplemen-tação de Ômega-3 tem contribuído para as terapias farmacológicas, auxiliando no efeito inibitório de bactérias patogênicas, controle da permeabilidade, cicatrização da mucosa e modulação da resposta imune, contribuindo, assim, no tratamento da Doença de Crohn.

Ainda são necessários muitos estudos a fim de elucidar respostas mais eficazes às doenças inflamatórias intestinais, mas acredita-se, de fato, que a terapia nutricional minimiza os efeitos sintomatológicos e os períodos de remissão ao longo da vida do portador da doença.

REFERÊNCIAS

BRANDÃO, P. F. et al. Ômega-3 nas doenças inflamatórias intestinais: uma revisão bibliográfica. Conbracis, v. 7, n. 2, p. 98-108, maio/ago. 2018. Disponível em: https://doi.org/10.15448/1983-652X.2014.2.13377. Acesso em: 02 set. 2019. BRANCO, M. C. Aspectos nutricionais da doença inflamatória do intestino. 2012. 24 f. Monografia (Graduação em Ciências da Nutrição e Alimentação) – Universidade do Porto, Porto, 2012. Disponível em: https://repositorio-aberto. up.pt/bitstream/10216/68593/2/39686.pdf. Acesso em: 20 out. 2019.

BIONDO-SIMÕES, M. L. P. et al. Opções terapêuticas para as doenças inflamatórias intestinais: revisão. Rev Bras Coloproct., v. 23, n. 3, p. 172-182, 2003. Disponível em: www.sbcp.org.br/pdfs/23_3/05.pdf. Acesso em: 02 set. 2019.

CAMPOS, F. G. M. C.; KOTZE, P. G. Burrill Bernard Crohn (1884-1983): o homem por trás da doença. ABCD, arq. Bras. Cir. Dig., São Paulo, v. 26, n. 4, p. 253-255, nov./dec. 2013. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-67202013000400001. Acesso em: 29 set. 2019.

COSTA, N. M. B.; ROSA, C. O. B. Alimentos funcionais, componentes bioativos e efeitos fisiológicos. In: COSTA, N. M. B.; ROSA, C. O. B. Efeitos do butirato

na função colônica. 1. ed. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2010. p. 139-152.

COLLEN, A. 10 % Humano: como os microrganismos são a chave para a saúde

do corpo e da mente. Tradução de Ivo Korytowski. Rio de Janeiro: Sextante,

2016.

DIESTEL, C. F.; SANTOS, M. C.; ROMI, M. D. Tratamento nutricional nas doenças inflamatórias intestinais. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, v. 11, n. 4, p. 52-58, 2012. Disponível em: http://revista.hupe.uerj.br/WebRoot/ pdf/355_pt.pdf. Acesso: 07 out. 2019.

FARIA, W. C. S. et al. Jornal Nutr. Food Lipid Sci., v. 1, p. 24-31, 2018. Disponível em: https://doi.org/10.33513/NFLS/1801-03. Acesso em: 26 out. 2019.

FERREIRA, A. A. et al. Papel do sistema imune e atuação dos probióticos na doença de Crohn. Arq. Ciênc. Saúde UNIPAR, Umuarama, v. 14, n. 2, p. 171-177, maio/ago. 2010. Disponível em: https://revistas.unipar.br/index.php/saude/ article/viewFile/3421/2323. Acesso em: 18 ago. 2019.

FURNESS, J. B. Novel gut afferents: Intrinsic afferent neurons and intestinofugal neurons. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical, v. 125, n. 1-2, p. 81-85, abr. 2006. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.autneu.2006.01.007. Acesso em: 01 set. 2019.

HABR-GAMA, A. et al. Doença de Crohn Intestinal: Manejo. Rev. Assoc. Med.

Bras., v. 57, n. 1, p. 10-13, 2008. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/ S0104-42302011000100006. Acesso em 18 ago. 2019.

HAMMER, G. D.; MCPHEE, S. J. Fisiopatologia da doença, uma introdução à medicina clínica. In: HAMMER, G. D.; MCPHEE, S. J. Doenças

Gastrointestinais. 7. ed. Porto Alegre: AMGH Editora Ltda, 2016. p. 333-384.

HANAUER, S. B. Inflammatory bowel disease: epidemiology, pathogenesis, and therapeutic opportunities. Inflammatory Bowel Diseases, v. 12, n. 1, p. S3-S9, jan. 2006. Disponível em: https://doi.org/10.1097/01.MIB.0000195385.19268.68. Acesso em: 18 ago. 2019.

KRAYCHETE, D. C.; CALASANS, M. T. A.; VALENTE, C. M. L. Citocinas pró-inflamatórias e dor. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 46, n. 3, p. 199-206, 2006. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042006000300007. Acesso em: 15 out. 2019.

LACH, G. et al. Envolvimento da flora intestinal na modulação de doenças psiquiátricas. VITTALLE – Revista de Ciências da Saúde, v. 29, n. 1, p. 64-82, abr. 2017. Disponível em: https://periodicos.furg.br/vittalle/article/view/6413/4741. Acesso em: 28 out. 2019.

LANDEIRO, J. Impacto da microbiota intestinal na saúde mental. 2016. 81 f. Dissertação (Mestrado integrado em Ciências Farmacêuticas) – Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz, Monte de Caparica, Almada, Portugal, 2016. Disponível em: https://comum.rcaap.pt/bitstream/10400.26/17565/1/Landeiro_ Joana_Almeida_Vilão_Raposo.pdf. Acesso em: 10 out. 2019.

LINS, C. C.; ALMEIDA, S. G. Doença de Crohn, uma doença multifatorial – uma revisão de literatura. Brasília: UNICEUB – Centro Universitário de Brasília, 2018. Disponível em: https://repositorio.uniceub.br/jspui/ bitstream/235/12636/1/21500431.pdf. Acesso em: 29 set. 2019.

MAGALHÃES, J. et al. Hiperhomocisteinemia – uma ameaça oculta da doença inflamatória intestinal? Jornal Português de Gastrenterologia, v. 21, n. 4, p. 155-160, jul./ago. 2014. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jpg.2014.01.005. Acesso em: 18 ago. 2019.

MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, J. L. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. Tradução de Claudia Coana et al. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.

MARDEM, M. S. et al. Qualidade de vida de pacientes portadores de doença inflamatória intestinal. Acta Paulista de Enfermagem, v. 24, n. 4, p. 479-484, 2011. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011000400006. Acesso em: 18 ago. 2019.

MARTINS, A. L. P.; LIMA, A. A. Perfil da microbiota residente intestinal e sua

relação com a depressão. 2018. 24 f. Monografia (Graduação em Ciências da

Educação e Saúde) – Centro Universitário de Brasília, Brasília, 2018. Disponível em: https://repositorio.uniceub.br/jspui/handle/235/12641. Acesso em: 24 out. 2019.

MARQUES, M. L. A.; PATRÍCIO, M. P. F. Manifestações extraintestinais de espectros da doença inflamatória intestinal em crianças e adolescentes: artigo de revisão. Rev. Med. UFC, v. 59, n. 1, p. 44-52, 2019. Disponível em: http:// repositorio.ufc.br/bitstream/riufc/40610/1/2019_art_mlamarques.pdf. Acesso em: 28 set. 2019.

NUTERGIA LABORATOIRE. Intestino segundo o cérebro. 2019. Disponível em: https://www.nutergia.pt/pt/nutergia-conselheiro/dossiers-bem-estar/ intestino-saude.php. Acesso em: 28 out. 2019.

OLIVEIRA, C. et al. Suporte Nutricional na Doença de Crohn. Acta Port. Nutr., Porto, n. 10, p. 44-48, set. 2017. Disponível em: http://www.scielo.mec.pt/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S2183-59852017000300007. Acesso em: 07 out. 2019.

ROCHA, S. C. Ácidos gordos polinsaturados n-3: benefícios para a saúde. 2009. 63 f. Monografia (Graduação em Ciências da Nutrição e Alimentação) – Universidade do Porto, Porto, 2009. Disponível em: https://hdl.handle. net/10216/54721. Acesso em: 28 out. 2019.

RODRIGUES, S. C.; PASSONI, C. M. S.; PAGANOTTO, M. Aspectos nutricionais na Doença de Crohn. Cadernos Saúde, v. 1, n. 1, p. 2-23, 2008. Disponível em: https://portaldeperiodicos.unibrasil.com.br/index.php/ cadernossaude/article/view/2237. Acesso em: 19 ago. 2019.

SANTOS, G. M.; SILVA, L. R.; SANTANA, G. O. Repercussões nutricionais em crianças e adolescentes na presença de doenças inflamatórias intestinais. Revista

Paulista de Pediatria, v. 32, n. 4, p. 403-411, 2014. Disponível em: http://dx.doi.

org/10.1590/S0103-05822014000400018. Acesso em: 18 ago. 2019.

SANTOS, L. A. A. et al. Terapia nutricional nas doenças inflamatórias intestinais: artigo de revisão. Rev. Nutrire, v. 40, n. 3, p. 383-396, dez. 2015. Disponível em: http://dx.doi.org/10.4322/2316-7874.56714. Acesso em 18 ago. 2019.

SANTOS, G. M. et al. Probióticos na terapia nutricional da Doença de Crohn.

Rev. UNINGÁ Review, Maringá, v. 33, n. 1, p. 111-120, jan./mar. 2018. Disponível

em: http://revista.uninga.br/index.php/uningareviews/article/view/183. Acesso em: 02 set. 2019.

SILVA, A. C. C. Influência da nutrição nas Doenças Inflamatórias Intestinais. 2018. 39 f. Dissertação (Mestrado em Medicina) – Faculdade de Medicina. Universidade de Coimbra, Coimbra, 2018. Disponível em: http://hdl.handle. net/10316/82140. Acesso em: 20 set. 2019.

SILVESTRE, C. M. R. I. O diálogo entre o cérebro e o intestino – Qual o papel dos probióticos? Revisão de literatura. 2015. 54 f. Dissertação (Mestrado Integrado em Medicina) –Universidade de Lisboa, Lisboa, 2015. Disponível em: http://hdl.handle.net/10451/26287. Acesso em: 07 out. 2019.

PAPACOSTA, N. G. et al. Doença de Crohn: um artigo de revisão. Revista de

Patologia do Tocantins, v. 4, n. 2, p. 25-35, 2017. Disponível em: https://doi.

org/10.20873/uft.2446-6492.2017v4n2p25. Acesso em: 29 set. 2019.

QUINTAL, J. J. B. Doenças Inflamatórias Intestinais: cuidados farmacêuticos. 2016. 44 f. Dissertação (Mestrado em Farmácia) – Universidade de Coimbra, Coimbra, 2016. Disponível em: http://hdl.handle.net/10316/48447. Acesso em: 20 set. 2019.

Aleitamento materno exclusivo: benefícios

metabólicos, imunológicos e cognitivos

Leticia Seregato de CAMARGO1 Flávia Regina Paggiaro Tintori CARDOSO2

Resumo: Sabe-se da importância dos benefícios do aleitamento materno exclusivo até os seis meses de vida para os recém-nascidos e também para as mães. A Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde preconizam o aleitamento materno exclusivo até os seis meses e complementar até os dois anos. A literatura científica traz diversos estudos relacionando os benefícios desse aleitamento com a melhora imunológica do recém-nascido. O presente trabalho buscou evidenciar os privilégios que a composição do leite materno pode conferir ao metabolismo, ao desenvolvimento cognitivo e ao sistema imunológico dos neonatos nascidos adequados para a idade gestacional e para os nascidos com baixo peso para a idade gestacional, além de relacionar quais as possíveis causas que contribuem para o desmame precoce.

Palavras-chave: Aleitamento Materno. Desmame. Lactente. Sistema Imunológico. Cognição.

1_{Leticia Seregato de Camargo. Bacharelanda em Nutrição pelo Claretiano – Centro Universitário.}

Técnica em Nutrição e Dietética pela E.T.E.C. Prof. Alberto Feres. E-mail: lscamrgo96@outlook.com.

2 _{Flávia Regina Paggiaro Tintori Cardoso. Mestra em Ciências pela Universidade de São Paulo}

(USP). Especialista em Nutrição Clínica com Ênfase em Metabolismo, Prática e Terapia Nutricional pela Universidade Estácio de Sá. Bacharela em Nutrição pela Universidade Paulista (UNIP). E-mail:

Exclusive breastfeeding: metabolic,

immunological and cognitive benefits

Leticia Seregato de CAMARGO Flávia Regina Paggiaro Tintori CARDOSO

Abstract: The benefits of exclusive breastfeeding up to six months of life for both newborns and mothers are well known. The World Health Organization and the Ministry of Health advocate exclusive breastfeeding for up to six months and complementary for up to two years. The scientific literature brings several studies relating the benefits of this breastfeeding in the immunological improvement of the newborn. The present study sought to highlight the privileges that the composition of breast milk can confer on the metabolism, cognitive development and immune system of newborns suitable for gestational age and those born with low weight for gestational age; It also lists the possible causes that contribute to early weaning.

1. INTRODUÇÃO

O aleitamento materno exclusivo está relacionado a importantes benefícios que influenciarão no desenvolvimento do recém-nascido. Segundo Soares & Machado (2012) o leite materno é capaz de proteger o sistema imunológico contra infecções, tornando-se primordial para o bebê na fase inicial da vida, além de favorecer o vínculo entre mãe e filho (SANTOS et al., 2016).

O leite materno é considerado um alimento completo e suficiente para suprir as necessidades nutricionais dos lactentes até os seis meses de vida (SABARENSE, 2010; WHO, 2003). Além de modular o sistema imune (imunoglobulinas A, enzimas, interferon) a longo prazo, as imunoglobulinas A poderão influenciar na proteção contra doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), doenças autoimunes, como Doença Celíaca, Doença de Crohn e Colite Ulcerativa (SOARES; MACHADO, 2012).

Em sua composição nutricional, são encontrados também os macro e micronutrientes (lipídios, proteínas, carboidratos, vitaminas, minerais) importantes para o ganho de peso adequado do recém-nascido e diversas outras funções metabólicas (COSTA; SABARENSE, 2010).

As crianças recém-nascidas podem ser classificadas, segundo a relação entre o peso e a idade gestacional, em grande para idade gestacional (GIG), adequado para idade gestacional (AIG) ou pequeno para idade gestacional (PIG). As crianças com baixo peso ao nascer, em decorrência de crescimento intrauterino restrito, são classificadas como pequenas para a idade gestacional e merecem atenção especial durante a fase da amamentação (SANTIAGO et al., 2019).

As adaptações sofridas pelas crianças PIGs durante a gestação podem envolver alterações permanentes na expressão gênica que podem modificar a diferenciação tecidual e a regulação hormonal e metabólica (HALES; BARKER, 2001; OZANNE, 1999; VICKERS et al., 2000 apud VITOLO, 2008, p. 51).

Alguns estudos sugerem que crianças nascidas com baixo peso para idade (PIG) possuem maior risco para a obesidade e também para alergias respiratórias, alimentares, diabetes e outras. Essas situações podem ser trabalhadas durante o aleitamento materno, visto que a amamentação exclusiva até os seis meses pode melhorar e aumentar a microbiota intestinal e ter positiva relação com imunidade e desfechos de doenças, como obesidade e diabetes (SANTIAGO et al., 2019).

Santiago et al. (2019) observaram um papel positivo da amamentação em recém-nascidos PIG, uma vez que esses ganharam peso de forma mais saudável, revertendo o quadro de desnutrição intrauterina e reduzindo os impactos causados por ela.

Apesar de todos os esforços para incentivar a amamentação em nosso meio, o desmame precoce ainda é um desafio para os profissionais da saúde por envolver múltiplos fatores.

A amamentação passa a ser prejudicada com a inserção da mulher no mercado de trabalho, pois tal fato contribui para o desmame precoce. Outros fatores associados ao desmame são o surgimento das mamadeiras e a introdução de leite condensado e farinhas lácteas, principalmente no Brasil (VITOLO, 2008). Ainda de acordo com De Moura Sales & Seixas (2008) o uso de chupeta, hospitalização da criança, escolaridade materna e paterna, sintomas depressivos da mãe, influência dos avós, intercorrências nas mamas no puerpério e crenças e valores das mães também são fatores que contribuem no processo do desmame precoce e influenciam negativamente o binômio mãe/filho durante o período da amamentação exclusiva.

No entanto segundo o Ministério da Saúde, houve uma considerável melhora nesse cenário. Em recente estudo ENANI (2019) foram avaliadas 14.505 crianças menores de cinco anos entre fevereiro de 2019 e março de 2020. Mais da metade (53%) das crianças brasileiras continua sendo amamentada no primeiro ano de vida. Entre as menores de seis meses o índice de amamentação exclusiva é de 45,7%. Já nas menores de quatro meses, de 60% (UFRJ, 2020).

Portanto, o presente trabalho busca evidenciar a importância e os benefícios do aleitamento materno exclusivo aos lactentes e possíveis efeitos a longo prazo do ponto de vista metabólico, imunológico e cognitivo com base na literatura científica.

2. METODOLOGIA

Para o desenvolvimento deste trabalho, foram pesquisados na literatura artigos científicos envolvidos com o tema “aleitamento materno”, por meio das palavras-chaves “benefícios do aleitamento materno”, “aleitamento x fórmulas”, “desmame precoce” e “leite humano”. Posteriormente, o tema foi direcionado para “Aleitamento materno exclusivo: Benefícios Metabólicos, Imunológicos e Cognitivos”.

A partir dessa especificação, foram pesquisados artigos voltados também para as mudanças que poderiam acontecer no metabolismo dos recém-nascidos baixo peso ao nascer, com peso normal ao nascer, em relação às DCNT e aos efeitos da amamentação. A busca envolveu as palavras-chaves “recém-nascido com síndrome metabólica”, “imunoglobulinas”, “aleitamento materno prevenção”, “aleitamento e desenvolvimento cognitivo”, além de livros físicos e on-line acerca do tema.

Foram encontrados cinquenta e sete artigos relacionados ao tema especificado. Desses artigos, foram excluídos os que não relacionavam o aleitamento materno como parte do estudo, visto que falavam de alterações metabólicas, mas não de aleitamento. Foram selecionados para a revisão 24 artigos.

Todos eles foram pesquisados nas bases de dados on-line Google Acadêmico, PubMed, SciELO, Biblioteca Virtual Pearson e em bibliotecas físicas. A pesquisa bibliográfica incluiu ainda livros e diretrizes de órgãos regulamentadores.

Figura 1. Esquema para realização da metodologia.

Fonte: elaborado pelas autoras (2019). 3. DESENVOLVIMENTO

Composição nutricional do leite materno

O leite materno é o alimento mais indicado para ser oferecido ao lactente, pois sua composição atende suas necessidades imunológicas, fisiológicas e nutricionais. Cada mamífero é capaz de produzir o leite específico para a sua espécie, conhecido como alimento homólogo (LAMOUNIER et al., 2015).

Além disso, podem ser encontrados fatores imunológicos específicos e não específicos no leite cuja ação está relacionada diretamente à proteção do organismo (MCKEAN; MAZON, 2014).

Inicialmente, o leite pode ser dividido em três fases: colostro, até uma semana após o parto, de transição, entre o 7° e o 10º dia, e maduro, a partir do 10º dia (VITOLO, 2008). O colostro, primeiro

transparente com alta concentração proteica e concentrações mais baixas de gorduras e carboidratos (VITOLO, 2008; MCKEAN; MAZON, 2014).

Possui uma composição voltada para a proteção imunológica, contendo altas concentrações de imunoglobulinas (IgA, IgM, IgG), além das vitaminas A, E e carotenoides (responsável pela coloração amarelada), bem como altas concentrações de sódio, potássio e cloreto em relação ao leite maduro (MCKEAN; MAZON, 2014).

É importante que o recém-nascido receba o colostro nas primeiras 48h de vida, para que possa receber a imunidade conferida pelo leite materno e, dessa forma, manter-se protegido contra vírus e bactérias como “[...] poliovírus, echovírus, rotavírus, E. coli, Salmonella sp., Shigella sp., e outras bactérias enteropatogênicas presentes no canal do parto” (VITOLO, 2008).

O leite maduro pode ser dividido em anterior e posterior, diferindo na quantidade de lipídios e no aspecto. A sua composição é parecida com a do colostro, no entanto, as proporções são diferentes, o que relaciona sua importância para outras funções no organismo (VITOLO, 2008).

Na sua constituição, temos as proteínas caseína e alfa lactoalbumina, encontradas, principalmente, no soro. A proporção de proteína no leite maduro é menor em relação ao colostro; a relação soro: caseína é de 90:10 no colostro e pode chegar até 60:40 no leite maduro (COX; CARNEY, 2014).

O crescimento do lactente está diretamente relacionado com a quantidade de proteínas presente no leite, sendo que a variação pode ser de 1,2 a 1,5 g/dL, faixa apropriada para o desenvolvimento normal da criança (VITOLO, 2008).

O principal carboidrato do leite materno é a lactose, que desempenha diversos fatores no organismo. Auxilia na nutrição, na diminuição da proliferação de enterobactérias no intestino, no desenvolvimento do sistema nervoso, na absorção de cálcio, fósforo e magnésio, contribuindo para o antirraquitismo (VITOLO, 2008; LAMOUNIER et al., 2015).

A grande quantidade de lactose presente no leite materno está associada também com a formação da imunidade do bebê, uma vez que promove a colonização da espécie Lactobacillus bifidus. Como é fermentativa, contribui com a inibição da proliferação de bactérias patogênicas, fungos e parasitas. O “fator bifidus”, proveniente da cepa dos Lactobacillus, quando presente em um meio rico em lactose, produz ácido lático, ácido acético e traços de ácido succínico, agindo na diminuição do pH intestinal e desfavorecendo o crescimento das enterobactérias (LAMOUNIER et al., 2015).

Os lipídios presentes no leite fornecem a maior parte da energia necessária. Encontramos triglicerídeos (97%), fosfolipídios, colesterol e ácidos graxos livres em menores quantidades (VITOLO, 2008).

O teor de colesterol encontrado foi de 10 a 20 mg/dL, o que resulta em um consumo aproximado de 100 mg/dia sendo considerado essencial para a dieta do lactente (COX; CARNEY, 2014, p. 1056).

As quantidades de ácidos graxos específicos do leite podem sofrer variações, diminuindo ou aumentando, de acordo com a in-gestão da lactante (COX; CARNEY, 2014).

Variações na composição do leite materno

O leite materno pode sofrer variações em sua composição entre as mamas, entre as mamadas ofertadas ao bebê, entre as mães, assim como na mesma mãe As alterações encontradas são em relação à lactose e à gordura (VITOLO, 2008; LAMOUNIER et al., 2015).

As principais associações referentes a essa mudança biológica da composição do leite estão na distribuição de lipídios. O leite anterior é mais aquoso, contendo menos gordura e energia, e o leite posterior tem maiores quantidades de gordura e energia (VITOLO, 2008).

Diferentes condições podem intervir na constituição do leite materno, entre eles, idade materna, paridade, idade gestacional,

uso de medicamentos e drogas (LAMOUNIER et al., 2015), assim como a dieta materna (COX; CARNEY, 2014).

Os macro e micronutrientes, assim como vitaminas e minerais ingeridos pelas mães, influenciam na composição nutricional do leite materno. Diante disso, as mães com desnutrição severa ofertam um leite com teores mais baixos de nutrientes (COX; CARNEY, 2014).

A Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde recomendam a suplementação de algumas vitaminas e minerais, como a vitamina C, Tiamina, vitamina B12, cálcio e a vitamina A, cuja função está relacionada ao funcionamento normal dos tecidos, ao crescimento e ao desenvolvimento. A principal característica da sua deficiência consiste no sintoma da cegueira noturna (OMS, 2001).

Em 13 de maio de 2005, através da Portaria nº 729, foi criado o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A (BRASIL, 2005), por meio do qual ficou determinada a distribuição de doses líquidas nas concentrações de 100.000 UI e 200.000 UI para crianças e puérperas. E para as puérperas, ainda na maternidade, é fornecida uma megadose de 200.000 UI de vitamina A, contribuindo para a melhora da nutrição materna (BRASIL, 2013).

Outro fator que pode determinar alteração na composição química do leite é a prematuridade. Vitolo (2008) encontrou diferenças de concentração dos fatores de defesa e lactose no colostro das mães que tiveram filhos prematuros. Tal diferença pode ser explicada pela má formação das vias de transferências de nutrientes na condição de prematuridade.

Para melhor absorção dos nutrientes ofertados pelo aleitamento materno, as mães devem ser orientadas a esvaziar uma mama antes de ofertar a outra, pois a maior parte da gordura mantém-se no final. Desse modo, a criança pode consumir um leite com menor ter de gordura (COX; CARNEY, 2014).

Apesar de todas as condições adversas que a lactante possa sofrer e, dessa forma, influenciar na composição de seu leite,

a amamentação deve sempre ser indicada e incentivada (COX; CARNEY, 2014).

A amamentação não deve ser indicada nos casos de as mães serem HIV soropositivas ou portadoras do vírus T-linfotrópico humanos tipo I (HTLV I). Além disso, deve ser suspensa temporariamente nos casos de sarampo e varicela, caso a lactante tenha adquirido a doença no período entre cinco dias antes e três dias após o parto (LAMOUNIER et al., 2004).

Aleitamento materno e metabolismo

O aleitamento oferece inúmeros benefícios para o lactente, desde a diminuição de doenças infecciosas graves até a diminuição de doenças crônicas não transmissíveis, como sobrepeso e obesidade, diabetes tipo 2, hipercolesteremia, alergias alimentares e doenças autoimunes, como a doença de Crohn, além da diminuição da mortalidade em crianças desnutridas (COX; CARNEY, 2014).

Os estudos mais recentes vêm mostrando o desempenho do leite materno na proteção do metabolismo dos recém-nascidos, principalmente para os nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG).

Para Zegher et al. (2012), os bebês PIGs têm maior propensão a doenças crônicas não transmissíveis, como diabetes e hipertensão, principalmente se o ganho de peso excessivo ocorre na primeira parte do desenvolvimento infantil.

Singhal et al. (2010) publicaram o resultado de dois estudos randomizados que tinham o objetivo de avaliar o crescimento de recém-nascidos PIGs alimentados com fórmulas-padrão e com fórmulas enriquecidas. No primeiro estudo, os bebês receberam fórmulas por nove meses, enquanto, no segundo, receberam por seis meses, sendo que este segundo estudo teve que ser interrompido. Entretanto, os resultados mostraram que as crianças que foram alimentadas com as fórmulas enriquecidas tiveram um acúmulo de massa gorda maior na fase adulta. A quantidade de massa gorda na infância foi 22 a 38% maior nas crianças que receberam as

fórmulas enriquecidas, quando comparadas com as que receberam a fórmula-padrão.

Também é possível fazer a associação entre o crescimento infantil e nutricional com o risco, a longo prazo, do desenvolvimento da obesidade, independentemente de fatores genéticos ou ambientais que influenciaram o crescimento inicial e a adiposidade posterior (SINGHAL et al., 2010).

Zegher et al. (2012), ao compararem os bebês PIGs em relação aos tipos de alimentos ofertados (leite materno, fórmula infantil padronizada – FOF 1– e fórmula enriquecida com proteínas – FOF 2), obtiveram resultados mostrando que os ganhos de peso, comprimento, massa magra, massa gorda e BMC foram semelhantes. No mesmo estudo, quando comparados os recém-nascidos PIGs com os adequados para a idade gestacional (AIG) em relação às adiponectinas HMW e IGF-I, os índices mostraram, inicialmente, uma menor concentração nos PIGs do que nos AIGs. Aos quatro meses, as adiponectinas foram medidas novamente e descobriu-se que a nutrição poderia influenciar nos níveis circulantes de HMW e IGF-I. Sendo assim, os PIGs FOFs tinham maiores concentrações séricas dos que os PIGs alimentados com leite materno; além do mais, os níveis de HMW foram maiores nos PIGs FOF1 em relação à FOF 2, e os níveis de IGF-I foram maiores nos PIGs FOF 2 em relação à FOF 1. Logo, os resultados encontrados indicaram que o grupo de bebês PIGs cuja alimentação foi a FOF 2 ficaram mais predispostos a doenças cardiovasculares e doenças metabólicas, apresentando concentrações séricas elevadas de IGF-I na primeira infância (ZEGHER et al., 2012).

Horta et al. (2015) analisaram as possíveis consequências para o metabolismo dos recém-nascidos na vida adulta, sendo utilizados os parâmetros de colesterol, obesidade, pressão arterial sistólica e diabetes tipo 2. Em sua meta-análise, os resultados obtidos mostraram que os indivíduos que receberam a amamentação tiveram uma menor probabilidade de serem classificados como obesos/ sobrepeso, cerca de 13%. A amamentação diminuiu as chances do desenvolvimento do diabetes tipo 2. E em relação ao colesterol total

e à pressão arterial, não foi possível fazer uma correlação favorável em relação à amamentação (HORTA et al., 2015).

Santiago et al. (2019) encontraram, em alguns artigos, que o aleitamento nas crianças PIGs pode melhorar o desfecho laboratorial relacionado à resistência à insulina e a medidas de adiposidade, bem como auxiliar na recuperação do crescimento sem prejuízo nutricional.

Gupta et al. (2010) realizaram um estudo com recém-nascidos abaixo do peso, divididos em dois grupos, sendo que cada um recebeu um tipo de alimentação (leite materno exclusivo e leite materno fortificado) por três meses. Os índices mostraram que as crianças que receberam leite materno exclusivo tiveram um ganho de peso menor, no entanto, os níveis de insulina de jejum das crianças alimentadas com leite materno fortificado foram bem maiores em relação aos das crianças com leite materno exclusivo (GUPTA et al., 2010).

O leite materno possui adipocinas que ajudam no controle da regulação do apetite (leptina e adiponectina), ajudando no controle do ganho de peso futuramente, assim como na sensibilidade à insulina, e aumentando o metabolismo de ácidos graxos (RAMIREZ-SILVA et al. 2015 apud SANTIAGO et al., 2019).

Apesar de ainda serem necessários mais estudos controlados sobre a amamentação e o metabolismo dos recém-nascidos pequenos para a idade gestacional, é importante ressaltar que o aleitamento materno tem um papel positivo para essas crianças (SANTIAGO et al., 2019).

Aleitamento materno e sistema imunológico

Pressupõe-se que os lactentes amamentados até dois anos de idade com leite materno tenham um melhor desenvolvimento do seu sistema imunológico e digestório, em virtude do desenvolvimento de bactérias benéficas no intestino do bebê, preparando uma comunidade intestinal saudável de micro-organismos (COX; CARNEY, 2014).

“O recém-nascido humano é inicialmente limitado na sua capacidade de responder de forma eficiente aos antígenos infecciosos” (SAMPAIO; PALMEIRA, 2017, p. 101). Com essa imaturidade presente, a natureza encarregou-se de desenvolver um proteções alternativas, provenientes da mãe, os anticorpos transplancetários, assim como o leite e o colostro (SAMPAIO; PALMEIRA, 2017).

O leite materno contém as imunoglobulinas IgA (SIgA) secretadoras, cuja função é conferir proteção às mucosas, impedindo a entrada de micro-organismos nos tecidos, além de serem anti-inflamatórias (SAMPAIO; PALMEIRA, 2017).

As SIgAs representam uma forma de memória imunológica, visto que entram em contato com os patógenos com os quais as mães tiveram contato, fornecendo, dessa forma, proteção aos recém-nascidos. Também é considerada a imunoglobulina mais importante, tanto por sua concentração quanto por sua propriedade biológica (SAMPAIO; PALMEIRA, 2017).

Os linfócitos T (cerca de 5 a 10%) presentes no leite materno são responsáveis pela ação citotóxica sobre parasitas. Já os linfócitos B são responsáveis pela produção de anticorpos específicos para cada patógeno (SANTIAGO, 2013 apud SOUSA; ALMEIDA, 2018).

Antunes et al. (2008 apud SOUSA; ALMEIDA, 2018) propuseram em seu estudo que as crianças que receberam um aleitamento correto na infância poderiam ter uma redução de doenças infecciosas por parasitas, assim como uma melhora no desenvolvimento na visão (dos 4 aos 36 meses), além de um menor risco de desenvolver câncer antes dos 15 anos de vida.

O lactente pode ter seu sistema imunológico comprometido quando a alimentação inicial provém de outras origens que não o leite materno. No estudo de Pina e Volpato (2009 apud SOUSA; ALMEIDA, 2018), as crianças alimentadas com leite artificial desde o início da vida tiveram aumentadas as chances de desenvolver doenças gastrointestinais (45 a 60%), infecções respiratórias (73%) e colite ulcerativa (23%).

A carência do aleitamento materno está associada ao desenvolvimento de doenças na infância, como doença Celíaca, gastroenterite e outras (GOMES; REBELO, 2019). Crianças que receberam o aleitamento materno obtiveram uma maior contagem de bifidobactérias, enquanto, nos indivíduos obesos, houve uma menor contagem dessas cepas (GAO et al, 2015).

As associações do leite materno com alergias alimentares ainda não são conclusivas. No estudo realizado por Lodge et al. (2015), por exemplo, não foram encontradas evidências confiáveis de que o aleitamento materno possa conferir proteção e nem de que ele possa trazer malefícios aos indivíduos alérgicos. Os estudos foram inconclusivos, sendo necessários novos estudos controlados e de alta confiabilidade.

No entanto, Jarvinen (2018) tem um posicionamento diferente dos estudos de Lodge et al. (2015). A partir dos resultados de seu estudo sobre alergias alimentares e leite materno, é possível inferir que esse alimento previne alergias, principalmente as que são mediadas pela IGE, uma das imunoglobulinas presentes em sua composição.

Aleitamento materno e desenvolvimento cognitivo

O leite materno apresenta inúmeros benefícios para a saúde do bebê a curto prazo (LAMBERT et al. 2011; WHO, 2002 apud FONSECA et al., 2013). No entanto, ainda não há estudos conclusivos de que o aleitamento materno possa promover o desempenho cognitivo, apenas fortes indícios (HORTA et al., 2007; FONSECA et al., 2013).

O processo do desenvolvimento cognitivo de uma criança é complexo e sofre intervenções de fatores genéticos e ambientais, que interagem entre si (STATEMENT OF THE STANDING COMMITTEE ON NUTRITION OF THE BRITISH, 1994 apud ANDERSON et al., 1999).

O leite materno possui, em sua composição, ácidos graxos poli-insaturados, que são importantes para o desenvolvimento

cerebral. São conhecidos como ácido araquidônico (AA) e ácido docosahexaenoico (DHA) Sabe-se que esses ácidos graxos de cadeia longa estão presentes no leite materno, mas não em fórmulas (FAVARETO et al., 2016).

Fonseca et al. (2013) realizou um estudo com crianças nascidas em Pelotas, para avaliar a relação do aleitamento materno e o desempenho intelectual de crianças com oito anos de idade. Ao todo, foram avaliadas 560 crianças, sendo que 296 foram amamentadas até o sexto mês de vida. Apenas metade da amostra, 247 crianças, foi amamentada exclusivamente até os três meses de vida e 45 mães amamentaram seus filhos até 30 dias. Aos seis meses, 88 crianças estavam recebendo aleitamento materno exclusivo. Ainda nesse estudo, para a avalição do desenvolvimento cognitivo das crianças, foi utilizado o teste de Raven. A pontuação média das crianças foi de 22,56 pontos com desvio-padrão de 5,93 para a faixa etária, sendo consideradas intelectualmente na média. Cerca de 43 crianças foram classificadas como intelectualmente abaixo da média. Ao final do estudo, foi demonstrado que o aleitamento materno até o sexto mês de vida promoveu um aumento da capacidade intelectual (FONSECA et al., 2013).

Para a meta-análise realizada por Anderson et al. (1999), foram utilizados 20 estudos que se encaixavam nas características propostas por ele e, após ajustes dos principais cofatores, os resultados encontrados foram um aumento de 3,2 pontos no desenvolvimento cognitivo dos bebês amamentados com leite materno em relação aos alimentados com fórmulas infantis.

Os resultados do desenvolvimento cognitivo foram melhores nos bebês nascidos abaixo do peso, quando alimentados com leite materno, cerca de 5,18 pontos, em relação aos bebês alimentados com fórmulas com o peso correspondente ao nascer. Para as crianças nascidas dentro do peso, quando alimentadas com leite materno, a pontuação do desenvolvimento cognitivo ficou em torno de 2,6 (ANDERSON et al., 1999).

Nos estudos realizados por Mortensen et al. (2002), foi apontada uma relação de bebês com QI mais altos quando amamentados exclusivamente por pelo menos seis meses ou mais.

Destaca-se que o tempo de amamentação maior está associado a um nível de escolaridade maior das mães.

Mesmo que mais estudos a longo prazo e com melhores especificações de coorte precisem ser feitos, os indícios do benefício do aleitamento materno no desenvolvimento cognitivo dos bebês são positivos, principalmente nos nascidos abaixo do peso.

Por isso, o aleitamento materno deve sempre ser incentivado, pois, além dos benefícios, fortalece o vínculo entre mãe e filho, melhorando o desenvolvimento cognitivo (FONSECA et al., 2013).

Aleitamento materno x desmame precoce

A literatura científica permite identificar alguns fatores que contribuem para o desmame precoce, instigando a introdução alimentar antes dos seis meses de vida.

Entre as causas mais comuns, podemos destacar dois grupos: fatores intrínsecos e extrínsecos. Entre os intrínsecos, dispomos de alterações mamárias, como ingurgitamento mamário, fissuras e rachaduras, mastite, hipogalactia, mamilos ausentes, planos ou invertidos. Para os extrínsecos, temos a utilização de objetos, como mamadeiras e chupetas (MARQUES; COTA, PRIORE, 2011; GIULIANI et al., 2012; LAMOUNIER, 2015; VITOLO, 2008).

No levantamento feito por Capucho et al. (2017) sobre os fatores que poderiam interferir na amamentação exclusiva, cinco causas foram destacadas, sendo eles: contexto familiar, experiências anteriores, aspectos psicológicos, trabalho materno e problemas mamários relacionados à amamentação.

Os índices de amamentação são maiores nas famílias em que as mães são mais velhas, casadas, com educação e renda elevada. E os resultados a longo prazo mostraram que o apoio familiar contribui positivamente para a saúde das crianças (COX; CARNEY, 2014).

Logo, o sucesso ou o fracasso da amamentação pode estar associado ao apoio que a mãe recebe ou não de seus familiares, tal como as orientações transmitidas pelos profissionais da saúde com