DOR SEM LESÃO E LESÃO SEM DOR: A FISIOLOGIA EXPLICA

(1)

Profa. Celia Regina Ambiel da Silva

crasilva@uem.br

Departamento de Ciências Fisiológicas

Universidade Estadual de Maringá

DOR SEM LESÃO E LESÃO

SEM DOR:

(2)

(3)

Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

Reduzindo as distâncias entre o conhecimento e a

prática: tema do ano mundial da educação em dor

(4)

PROGRAMAÇÃO

• Conceito de Dor;

• Nocicepção: Nociceptores e Vias

Nociceptivas;

• Percepção da Dor: Matriz de dor cerebral;

• Modulação da Dor: Vias Descendentes

Moduladoras da Dor;

• Interferência do Estado Emocional na

Intensidade da Dor Percebida;

(5)

(6)

(7)

Experiência sensorial e emocional

desagradável, que é associada ou descrita

em termos de lesões teciduais. Entretanto,

pode manifestar-se mesmo na ausência de

agressões teciduais vigentes, tal como

ocorre em doentes com neuropatia periférica

ou

central

e

em

certas

afecções

psicopatológicas.

(IASP - Associação Internacional para o Estudo da Dor)

(8)

Experiência sensorial e

emocional

desagradável, que é associada ou descrita

em termos de lesões teciduais. Entretanto,

pode manifestar-se mesmo na ausência de

agressões teciduais vigentes, tal como

ocorre em doentes com neuropatia periférica

ou

central

e

em

certas

afecções

psicopatológicas.

CONCEITO DE DOR

(9)

Comportamento Doloroso Sofrimento Dor Nocicepção

Componentes da

Dor

Afetivo-Motivacional

Perceptivo-Discriminativo

é

o

que

permite

ao

organismo

identificar

o

estímulo

como

doloroso,

localizá-lo numa

determina-da

região,

bem

como

discriminar sua intensidade.

compreende uma série de

respostas incluindo:

afetiva, neurovegetativa,

motora, comportamental e

de alerta.

(10)

Por que, embora incômoda e desagradável, a

dor é importante para a homeostasia?

(11)

ANALGESIA CONGÊNITA

ou

INSENSIBILIDADE CONGÊNITA À DOR

UMA VIDA SOB PERIGO

CONSTANTE!!!!

(12)

DOR: UMA EMOÇÃO

HOMEOSTÁTICA

FOME

SEDE

FRIO

CALOR

(13)

APRENDENDO COM A EXPERIÊNCIA

DOLOROSA

Uau!! Isso parece

muito ruim

...ou alheia

A experiência dolorosa pessoal ou alheia sempre acompanhada de

desconforto emocional condiciona as pessoas a evitarem a reincidência dos

estímulos nocivos.

(14)

(15)

Cognição

Dor Emoção

Figura 1 – Alças de feedback entre dor, emoções e cognição.

Dor pode ter um efeito negativo nas emoções e na função cognitiva. Inversamente, um estado emocional negativo pode levar a um aumento da intensidade de dor percebida, enquanto que um estado positivo pode reduzir a dor. Similarmente, estados cognitivos tais como a atenção e a memória podem aumentar ou reduzir a dor percebida. Com certeza, emoções e cognição podem interagirem reciprocamente. Os sinais de menos e de mais são indicativos de efeitos negativo e positivo, respectivamente (Bushnell, Ceko e Low, 2013).

(16)

“A dor é a que o paciente descreve

e não o que as outras pessoas

pensam que ele sente."

(17)

DOR: o quinto sinal vital

• Pulso;

• Pressão;

• Temperatura;

• Respiração;

(18)

DOR: o quinto sinal vital

• Pulso;

• Pressão;

• Temperatura;

• Respiração;

• Dor.

(19)

(Melnikova, 2010)

Distinguishing between different types of pain is critical for proper treatment. Pain can be classified by its duration into acute and chronic pain. Chronic pain is further classified by the source of pain production: nociceptive pain, which is transmitted by nociceptors from the site of injury or tissue damage (for example, inflamed joints in arthritis); neuropathic pain, which is initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system (further subdivided into central and peripheral, involving the central and peripheral nervous systems, respectively); visceral pain, which involves the internal organs; mixed pain, which is of mixed origin. Prevalence for selected chronic pain conditions in the United States is indicated.

(20)

ETAPAS DA TRANSMISSÃO DA

(21)

Dor nociceptiva

Dor neuropática

CAUSAS DA DOR



Lesão tecidual



Isquemia tecidual



Espasmo muscular



Injúria neural

(22)

(23)

KANDEL et al., 2014 a1) Quanto à morfologia

(24)

RECEPTORES DE DOR

(NOCICEPTORES)

Ramo periférico Ramo central

Medula Espinal ou núcleos sensitivos dos

n.cranianos

Medula Espinal ou núcleos sensitivos dos

(25)

Corpo do nociceptor

Fig. 12.26: conexões espinhais de axônios nociceptivos

Gânglio da Raiz Dorsal da Medula Espinal

(26)

NOCICEPTOR – neurônio de

sinalização bidirecional

Ramo periférico Ramo central Estímulos INTENSOS de

natureza Mecânica, Química ou Térmica

Neurotransmissores: Glutamato e/ou

(27)

RECEPTORES DE DOR

(NOCICEPTORES)

Glutamato e/ou Substância P Peptídeo Relacionado ao

Gene da Calcitonina (PRGC),

Substância P e Neurocininas PRGC, ATP, BDNF(dores

(28)



Nociceptores quimio-sensíveis;



Nociceptores mecano-sensíveis;



Nociceptores termo-sensíveis;



Nociceptores polimodais.

TIPOS DE NOCICEPTORES

(29)

BENARROCH, 2015

O QUE FAZ UM NOCICEPTOR SER SENSÍVEL A UM

DETERMINADO ESTÍMULO NOCIVO EXTERNO?

(30)

PIMENTA (CAPSAICINA)

(31)

K+

PURVES et al., 2012

Tecido lesionado libera/produz substâncias endógenas

capazes de ativar e/ou sensibilizar os nociceptores

Dor

(32)

(33)

(34)

PINHO-RIBEIRO,VERRI JR., CHIU, 2017

Substâncias pró-inflamatórias liberadas pelas células de

defesa residentes ou atraídas para o tecido lesionado que

(35)

HIPERALGESIA:

aumento da resposta

de dor aos estímulos dolorosos.

Ex.: bater o dedo que está com a unha

encravada no pé de um móvel.

ALODINIA ou ALODÍNEA:

sensação de

dor por estímulos que normalmente não

causam dor.

Ex.: dor provocada por toque na pele

queimada de sol.

(36)

DOR NOCICEPTIVA

(37)

Scholz e Woolf, 2002

(38)

Neurônio de projeção ou de 2ª ordem

(39)

Nanna B Finnerup and Troels S Jensen (2006) Mechanisms of Disease: mechanism-based classification of neuropathic pain—a critical analysis. Nat Clin Pract Neurol 2: 107–115 doi:10.1038/ncpneuro0118

Figure 1 Cascade of events following peripheral and central nervous system

lesion resulting in central sensitization

(40)

Figure 2: B – mudanças periféricas nos neurônios aferentes primários (fibras

nociceptivas C (vermelho); fibras A não-nociceptivas (azul) após lesão parcial do nervo, levando a uma sensibilização periférica. Alguns axônios são danificados e degeneram (os dois axônios superiores), enquanto outros (os dois inferiores) estão ainda intactos e conectados com a estrutura periférica (pele). A lesão induz a expressão de canais de Na+_{nas fibras C danificadas. Adicionalmente,}

substâncias, como o NGF (fator de crescimento neuronal), são liberadas na vizinhança das fibras poupadas (setas), levando à expressão de canais e receptores (canais de Na+_{, receptores TRPV1 e} α-adrenoceptores) nas células

não injuriadas. _{(BARON, 2006)}

(41)

Figure 2: B – mudanças periféricas nos neurônios aferentes primários (fibras

nociceptivas C (vermelho); fibras A não-nociceptivas (azul) após lesão parcial do nervo, levando a uma sensibilização periférica. Alguns axônios são danificados e degeneram (os dois axônios superiores), enquanto outros (os dois inferiores) estão ainda intactos e conectados com a estrutura periférica (pele). A lesão induz a expressão de canais de Na+_{nas fibras C danificadas. Adicionalmente,}

substâncias, como o NGF (fator de crescimento neuronal), são liberadas na vizinhança das fibras poupadas (setas), levando à expressão de canais e receptores (canais de Na+_{, receptores TRPV1 e} α-adrenoceptores) nas células

não injuriadas. _{(BARON, 2006)}

DOR NEUROPÁTICA

(42)

Geração de potenciais ectópicos

MECANISMO

RESPONSÁVEL PELA

DOR PROJETADA DE

ORIGEM

NEUROPÁTICA.

Ex.: ciatalgia (dor no

território de inervação

do

nervo

ciático)

(43)

(44)

NOTA: quando o tecido inervado não estiver

mais presente (dente extraído ou membro

amputado) a dor projetada é chamada de DOR

FANTASMA.

(45)

(46)

Fibra C ou A Fibra Aβ Bulbo rostroventral Subst. cinzenta periaquedutal Locus ceruleus Córtex somatossensorial Giro do cíngulo Ínsula

(Hehn, Baron, Woolf, 2012)

(47)

TRANSMISSÃO DO SINAL DE DOR PARA O SNC

(48)

(49)

Fibra C ou A Fibra Aβ Bulbo rostroventral Subst. cinzenta periaquedutal Locus ceruleus Córtex somatossensorial Giro do cíngulo Ínsula

(Hehn, Baron, Woolf, 2012)

(50)

Figura 4. Sensibilização Central. Alterações na medula espinal que levam à intensificação da

informação proveniente tanto dos nociceptores como dos mecanoceptores de baixo limiar para os neurônios de 2a ordem contribuem para uma amplificação da dor, através da redução no seu limiar, expansão de seu campo receptivo e uma mudança em suas características temporais. O recrutamento de informações aferentes normalmente inócuas para a via nociceptiva é um importante aspecto da sensibilização central.

(Hehn, Baron, Woolf, 2012)

NOCICEPTOR DENDRITO DO NEURÔNIO DE 2ª ORDEM

NO

PREGABALINA E GABAPENTINA



(51)

Figura 4. Sensibilização Central. Alterações na medula espinal que levam à intensificação da informação

proveniente tanto dos nociceptores como dos mecanoceptores de baixo limiar para os neurônios de 2a ordem contribuem para uma amplificação da dor, através da redução no seu limiar, expansão de seu campo receptivo e uma mudança em suas características temporais. O recrutamento de informações aferentes normalmente inócuas para a via nociceptiva é um importante aspecto da sensibilização central.

(52)

Neurônio de projeção ou de 2ª ordem

(53)

Espinhas dendríticas

(54)

Fig.1: A atividade persistente da fibra C nociceptiva pode resultar em um número aumentado de espinhas dendríticas, bem como, uma densidade aumentada de receptores glutamatérgicos (AMPA e NMDA) nos receptores de 2ª ordem na medula espinal.

PLASTICIDADE E REORGANIZAÇÃO ESTRUTURAL NA DOR

CRÔNICA

(55)

KUNER; FLOR, 2017

C-LTMRs -

TRANSMISSÃO DO SINAL DE DOR AO LONGO DO

SNC – AS VIAS NOCICEPTIVAS

(56)

PUR VES et al ., 20 12 Sofrimento

(57)

Dor Nocicepção

Componentes da

Dor

Perceptivo-Discriminativo

é

o

que

permite

ao

organismo

identificar

o

estímulo

como

doloroso,

localizá-lo numa

determina-da

região,

bem

como

(58)

Respostas autonômicas (vômito, sudorese, etc)

 alerta,  sono Modulação da dor PUR VES et al ., 20 12 Sofrimento

(59)

Comportamento Doloroso Sofrimento Dor Nocicepção

Componentes da

Dor

Afetivo-Motivacional

Perceptivo-Discriminativo

é

o

que

permite

ao

organismo

identificar

o

estímulo

como

doloroso,

localizá-lo numa

determina-da

região,

bem

como

discriminar sua intensidade.

compreende uma série de

respostas incluindo:

afetiva, neurovegetativa,

motora, comportamental e

de alerta.

(60)

SENSAÇÃO E PERCEPÇÃO DA DOR NO

CÓRTEX CEREBRAL

(61)

Regiões Encefálicas envolvidas

com

os

componentes

perceptivo-discriminativo

e

afetivo-motivacional da dor. A

chamada “matriz de dor”.

(PEIRS; SEAL, 2017)

PFC – córtex pré-frontal

ACC – córtex cingulado

BG – gânglios basais

SI – córtex somestésico I

SII – córtex somestésico II

AMY – amígdala

PAG – área cinzenta

periaquedutal

(62)

(63)

SISTEMA MODULADOR DA DOR

A)Teoria da Comporta

Proposta por Melzack e Wall (1960), um estímulo

mediado por um neurônio não-nociceptor (receptor de

toque ou pressão) pode diminuir o sinal de dor ao

ativar um interneurônio inibitório da medula espinal,

sobrepondo-se ao efeito da fibra nociceptiva.

(64)

Toque, pressão,

agulhamento (acupuntura)

+

(65)

VIAS DESCENDENTES MODULADORAS DO DOR

INIBIDORAS

(66)

VIAS DESCENDENTES MODULADORAS DO DOR

(67)

ANALGESIA CENTRAL

CÉREBRO

TRONCO ENCEFÁLICO MEDULA ESPINAL Inibição do neurônio de 2a ordem

(68)

VIAS DESCENDENTES MODULADORAS INIBITÓRIAS DA DOR

PFC – córtex pré-frontal ACC – córtex cingulado anterior PAG – substância cinzenta periaquedutal RVM – bulbo rostral ventromedial (DAVIS et al., 2017)

(69)

Essa é uma via descendente que pode ser

ativada tanto por estímulos externos ou por

certos estados motivacionais. Áreas

prosencefálicas límbicas, incluindo o

córtex

cingulado anterior

(ACC), outras áreas

corticais frontais, o

hipotálamo

(H) e o

núcleo central da amígdala

projetam para a

substância cinzenta

periaquedutal

(PAG),

que pode ser referida como a principal via

de saída do sistema límbico. A PAG, por

sua vez, controla indiretamente a

transmis-são da dor no corno dorsal da ME por meio

do

bulbo rostral ventromedial

(RVM). Essa

via pode exercer tanto um controle

inibitório

(verde) ou um controle

facilitatório

(vermelho).Uma outra via de

moduladora da dor ocorre por meio de

neurônios serotonérgicos no RVM

(amarelo), esse controle também se

faz de forma estado dependente. T, tálamo.

_(FIELDS,

2004

(70)

SISTEMA MODULADOR DA DOR

B) Sistema de Analgesia – os opióides endógenos

PAG- substância cinzenta periaquedutal

(71)

B) Sistema de

Analgesia – os

opióides endógenos

Serotonina Encefalina PURVES et al., 2012

(72)

B) Sistema de Analgesia – os opióides endógenos

(73)

VIAS DESCENDENTES MODULADORAS DO DOR

(74)

Essa é uma via descendente que

pode ser ativada tanto por estímulos

externos ou por certos estados

motivacionais. Áreas prosencefálicas

límbicas, incluindo o

córtex cingulado

(ACC), outras áreas corticais

frontais, o

hipotálamo

(H) e a

amígdala

projetam para a substância

cinzenta

periaquedutal

(PAG), que

pode ser referida como a principal via

de saída do sistema límbico. A PAG,

por sua vez, controla indiretamente a

transmissão da dor no corno dorsal

da ME por meio do

bulbo rostral

ventromedial

(RVM). Essa via pode

exercer tanto um controle

inibitório

(verde) ou um controle

facilitatório

(vermelho). T, tálamo.

(FIELDS,

2004

(75)

Via Descendente Moduladora INIBIDORA da dor

Células-ON e Células-OFF no RVM (bulbo

rostral ventromedial)

Céls. ON

_{Céls. OFF}

ANALGESIA

HIPERALGESIA

Via Descendente Moduladora FACILITADORA da dor

Algumas influências descendentes são tonicamente ativas, mas o equilíbrio

entre as vias facilitatoras e inibidoras é dinâmico e pode ser alterado nos

diferentes estados comportamentais, emocionais e patológicos

(Heinricher et al., 2009).

(76)

Céls.

ON

Céls.

OFF

Estresse e

Medos

Intensos

ANALGESIA

(77)

Céls.

ON

Céls.

OFF

Doença,

Inflamação,

Lesão neuronal

HIPERALGESIA

(78)

SUPRESSÃO da dor poderia ser mais

vantajosa

em

condições

altamente

estressantes e ameaçadoras, onde outros

comportamentos deveriam se sobrepor

àquele de resposta à dor, para garantir a

sobrevivência.

FACILITAÇÃO da dor poderia promover

comportamentos recuperativos durante a

doença e aumento da vigilância em

situação onde o perigo é possível, mas não

eminente.

(79)

Desta forma, o cérebro não é um receptor

passivo da mensagem de dor. Mas sim,

existe uma regulação ativa da transmissão

sensitiva no corno dorsal da ME por meio de

projeções

descendentes

do

tronco

encefálico.

(80)

DOR PSICOGÊNICA, PSICOLÓGICA

OU EMOCIONAL

Pode ser definida

como um sentimento

desagradável

e

insustentável,

carac-terizado

por

uma

percepção de

inca-pacidade

ou

defi-ciência de si próprio

(Meerwijk et al., 2014).

A dor psicológica

origina-se da

dis-crepância entre o

“EU” ideal e o “EU”

real.

(81)

DOR PSICOGÊNICA, PSICOLÓGICA

OU EMOCIONAL

Dor

psicológica

“insu-portável” é uma das queixas

mais frequentes associadas

com depressão profunda

(Shneidman, 1993).

Dor Psicológica é

distinta do

compo-nente afetivo da

dor física

(Conejero

et al., 2018).

Verrocchio et al. (2016)

encontraram

uma

forte

associação

entre

dor

psicológica

e

ideação

suicida, tentativa de suicídio

e suicídio.

(82)

MODELO DE REDE NEURAL DA DOR PSICOLÓGICA

(Meerjwik; Ford e Weiss, 2013)

Fig. 2 Schematic of tentative neural network involved in psychological pain. ACC:

anterior cingulate cortex, PCC: posterior cingulate cortex, PFC: prefrontal cortex, PHCG: parahippocampal gyrus (Meerjwik; Ford e Weiss, 2013)

(83)

Fig. 2. Neural overlap between social rejection and physical pain. A whole-brain conjunction analysis through fMRI revealed that regions typically involved in both the affective and sensory components of physical pain were also involved in response to social rejection and physical pain.

(84)

“Estes resultados dão um novo

significado à ideia de que a

rejeição "dói".

Eles demonstram que a rejeição e

a dor física são semelhantes não

só pelo fato de que ambas são

angustiantes, mas também por

compartilharem uma

representação somatossensorial

(85)

• Cáceda et al. (2017) observaram um

limiar aumentado para a dor física em

indivíduos

logo

após

tentativa

de

suicídio,

ao

mesmo

tempo

que

reportaram dor psicológica insuportável.

Limiar de dor em pacientes com

histórico de suicídio e de depressão

• Em contraste, o limiar para a dor física

encontra-se reduzido em pacientes

com desordens depressivas.

(86)

Via descendente Inibidora da Dor

provavelmente mais ativa na ideação

suicida ou mesmo no suicídio

(87)

Via descendente Facilitadora da Dor

provavelmente

mais

ativa

na

(88)

• Um estudo com uma comunidade de

Michigan (1.179 pessoas entrevistadas)

indicou

que

~35%

daqueles

que

reportaram dores crônicas provavelmente

também eram deprimidos

(Miller; Cano,

2009).

Limiar de dor reduzido e incidência

de dor crônica

(89)

Cognição

Dor Emoção

Figura 1 – Alças de feedback entre dor, emoções e cognição.

Dor pode ter um efeito negativo nas emoções e na função cognitiva. Inversamente, um estado emocional negativo pode levar a um aumento da intensidade de dor percebida, enquanto que um estado positivo pode reduzir a dor. Similarmente, estados cognitivos tais como a atenção e a memória podem aumentar ou reduzir a dor percebida. Com certeza, emoções e cognição podem interagirem reciprocamente. Os sinais de menos e de mais são indicativos de efeitos negativo e positivo, respectivamente (Bushnell, Ceko e Low, 2013).

(90)