1. Objetivo
Orientar a percepção e os procedimentos a serem seguidos frente a quadro de reação transfusionais.
2. Aplicação
Aplica-se a pacientes que apresentem qualquer intercorrência que ocorra como consequência da transfusão sanguínea, durante ou após sua administração.
3. Referências
Portaria Nº 158, de 4 de fevereiro de 2016. Brasília, 5 de fevereiro de 2016.
Resolução – RDC/ANVISA nº 306, de 7 de dezembro de 2004.
ONA, Manual das Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde, Coleção Manual
Brasileiro de Acreditação, Volume 1, Brasília 2014.
Resolução RDC/ ANVISA nº 75, de 02/05/2016.
Resolução RDC n° 34, de 11/06/2014.
Manual de Medicina Transfusional do Grupo GSH, Manual para Médicos, 1ª edição, ano
2013.
American Association of Blood Banks. Technical Manual, 18th editions / Standards for Blood Banks and Transfusion Services, 1st - 26th editions. AABB Press, 2014.
4. Documentos Complementares
Prontuário do paciente;
Ficha do Receptor. 5. Setor Responsável
Transfusão, pronto atendimento, enfermaria, centro cirúrgico e UTI. 6. Setor Envolvido Agência Transfusional. 7. Materiais Termômetro; Esfigmomanômetro; Estetoscópio; Equipo; Seringa; Agulha; Garrote; Algodão; Álcool a 70%;
Gaze; Esparadrapo; Micropore; Soro fisiológico; EPI´s. 8. Procedimentos
Reação transfusional é toda e qualquer intercorrência que ocorra como consequência da transfusão sanguínea, durante ou após sua administração, portanto, se ocorrerem um ou mais sinais ou sintomas abaixo, após a instalação da bolsa ou logo após seu término: febre, calafrios, dor no local da infusão, dor abdominal ou torácica, alteração aguda de pressão arterial, taquicardia, dispneia, taquipnéia, cianose, prurido, urticária, edema localizado ou generalizado, náuseas, vômitos, alteração do nível de consciência.
8.1 Conduta frente a uma Reação Transfusional
Interromper imediatamente a transfusão. A unidade não pode mais ser usada para fins transfusionais;
Manter acesso venoso com solução salina 0,9%; Verificar os sinais vitais;
Notificar o médico de plantão do hospital e o médico da Agência Transfusional;
Verificar: rótulos das bolsas e todos os registros para certificar se o paciente e as bolsas transfundidas são corretos;
Coletar hemocultura do paciente e da unidade hemoterápica interrompida e enviar para o laboratório nos casos onde for necessário (Reação Febril não-hemolítica, hemolítica aguda e Hemolítica não-imune) como segue:
Deve ser coletado 1 ml de sangue do paciente / bolsa;
Transferir o material para o meio de cultura, homogeneizar e incubar a 37°C; Enviar o material ao laboratório para realização de exame microbiológico; Coletar novas amostras de sangue do receptor, rapidamente levar a da Agência
Transfusional, junto com a bolsa que estava sendo transfundida, ainda que esta já esteja vazia;
Repetir provas pré-transfusionais do receptor com as amostras pré e pós nos casos de reação febril e/ou hemolítica (Determinação do grupo ABO e fator Rh (D), Teste da Antiglobulina direto (TAD), Prova de compatibilidade com o resíduo da unidade e Pesquisa de anticorpos irregulares (PAI);
Inspeção visual do soro ou plasma para detectar hemólise;
As informações referentes aos pacientes que apresentaram reações transfusionais devem ser registradas no “Sistema Hemote Plus” > Módulo Controle Transfusional > Consulta > Paciente > na tela “Cadastro de Paciente” localizar o cadastro do paciente > clicar em
“Reação Transfusional” > na tela “Lançamento de Reação Transfusional” preencher os campos presentes na tela > “Gravar”;
Posteriormente, clicar em “Protocolo Transfusional” > na tela “Lançamento do Protocolo Transfusional” preencher os campos presentes na tela > “Gravar”;
Para inclusão de informações adicionais (evolução e condutas futuras), clicar em “Inserir” e lançar as informações no campo “Texto” > “Gravar”;
Confeccionar “Relatório de Reação Transfusional” (anexo I) ao fim do procedimento, conforme orientações do Médico da Agência Transfusional;
Enviar assim que possível para a Agência Transfusional, a amostra do paciente juntamente com a ficha contendo todas as informações sobre a intercorrência.
8.2 Coordenação Médica
Finalizar a “Notificação Interna de Incidentes Transfusionais”, informando a conduta futura,
assinar e carimbar;
Incluir o protocolo no Sistema Hemote Plus > na tela “Lançamento do Protocolo Transfusional”;
Notificar a reação no sistema NOTIVISA.
8.3 Tipos de Reações Transfusionais Agudas a) Hemolítica Aguda Imune
Características: a reação hemolítica aguda imune é causada pela presença de anticorpos (no plasma do receptor) contra determinado antígeno de hemácias. De maneira geral, é decorrente de incompatibilidade ABO entre os anticorpos do receptor e os antígenos das hemácias do doador. A principal causa dessa é o erro na identificação do receptor ou das amostras coletadas para os testes pré-transfusionais.
Diagnóstico: O quadro é composto por mal-estar, dor no tórax, no local da infusão, abdome e ou flancos, hipotensão, febre e hemoglobinúria após Pequeno volume infundido. Pode evoluir com insuficiência renal aguda e CIVD. Além do quadro clínico, o diagnóstico baseia-se nos achados laboratoriais como: Coombs direto positivo, aumento da hemoglobina livre, queda de Hb/Ht e após algumas horas elevação dos níveis de bilirrubina indireta e diminuição da haptoglobina.
Conduta: Interromper imediatamente a transfusão, manter veia cateterizada. Deve-se realizar a checagem da identificação da bolsa com a do paciente (nome, registro e tipo ABO do paciente, e tipo ABO da bolsa). Atenção para possível troca entre: amostra, unidade e paciente. Devem ser solicitados exames imuno-hematológicos para diagnóstico da reação, no PACIENTE: repetir tipagem ABO/Rh, PAI e TAD nas amostras pré e pós-transfusionais e na UNIDADE: repetir tipagem ABO/Rh e TAD. Deve ainda ser repetida a prova de compatibilidade usando amostra pré e transfusional da unidade contra amostra pré e pós-transfusional do paciente. Prevenção: Evitar erros clericais: o mesmo funcionário que coletou a amostra deve transfundir a unidade; conferir o nome do paciente com familiares,
enfermagem, no prontuário e nos rótulos; conferir os dados imuno-hematológicos do paciente no sistema “Hemote Plus.
b) Febril Não-Hemolítica
Características: A reação de antígeno leuco-plaquetário com anticorpo do paciente pode desencadear a liberação de citocinas que causariam sintomas como mal-estar, tremor, calafrios, aumento de temperatura em mais de 1°C, e às vezes cianose. Este tipo de reação pode occorrer no início, durante ou horas após o término da transfusão. As consequências comumente não são graves, mas causam desconforto para o receptor. A transfusão deve ser interrompida e o hemocomponente não deverá ser reinfundido.
Diagnóstico: Ver acima. Deve ser colhida hemocultura do paciente e da bolsa para diagnóstico diferencial nos casos em que houver dúvida entre este diagnóstico e reação transfusional por suspeita de contaminação bacteriana de hemocomponente.
Conduta: a administração de paracetamol ou dipirona pode controlar os sintomas. Se optar-se por dipirona, perguntar antes ao paciente optar-se ele é alérgico à dipirona (Novalgina). Caso haja tremor intenso, o paciente pode ser medicado com meperidina.
Prevenção: Indivíduos que apresentarem este tipo de reação grave ou frequente podem se beneficiar da transfusão de hemocomponentes leucorreduzidos e ou medicação profilática. A bolsa não pode ser reinstalada mesmo após resolução do quadro febril.
c) Contaminação Bacteriana
Características: devido à contaminação bacteriana do hemocomponente transfundido, podendo levar a choque séptico. A causa mais comum é a bactéria Yersinia enterocolitica. Diagnóstico: os sinais são, mal-estar, febre maior ou igual a 39°C, calafrios intensos, tremores, taquicardia, aumento ou diminuição de 30 mmHg na pressão arterial sistólica. Outros sintomas podem incluir náuseas, vômitos, dor lombar, dor abdominal, taquipnéia, oligúria/anúria e hemorragia (CIVD). Como inicialmente o quadro clínico é muito semelhante ao da reação hemolítica aguda, deve-se proceder à investigação a fim de descartá-la.
Conduta: A transfusão deve ser interrompida assim que este tipo de reação seja considerado. Encaminhar amostra do receptor e do hemocomponente para bacterioscopia e cultura. O tratamento do paciente consiste na administração de antibiótico de largo espectro e adoção de terapia para choque séptico, falência renal e CIVD que podem acompanhar o quadro. Reavaliar a antibioticoterapia após resultados da cultura.
Prevenção: Inspecionar o hemocomponente antes da transfusão pesquisando: coloração escura (amarronzada ou arroxeada), presença de coágulos ou hemólise; observar o paciente na inicio da transfusão; não transfundir hemocomponentes além do tempo máximo permitido (4 horas); cuidados na manipulação no banho-maria, na obtenção e no processamento do hemocomponente; utilização de boas práticas transfusionais (assepsia).
d) Reações alérgicas/urticariformes
Características: a reação antígeno anticorpo desencadeia a liberação de substâncias vasoativas que aumentam a permeabilidade vascular e a contratilidade da musculatura lisa dos vasos.
Diagnóstico: é exclusivamente clínico. Os sinais e sintomas podem ser localizados ou sistêmicos, caracterizando-se por pápulas pruriginosas e ou vermelhidão da pele.
Conduta: receptores com reações urticariformes leves podem ser tratados com anti-histamínicos (Difenidramina) via oral ou injetável (1 ampola de 50 mg), suspender a infusão do hemocomponente.
Prevenção: Como medida profilática em pacientes com episódios freqüentes ou únicos, porém, grave, pode ser realizada medicação anti-histamínica profilática uma hora antes da transfusão. Caso a medicação não evite a ocorrência de reações futuras, pode se optar pela lavagem do concentrado de hemácias.
e) Reações anafiláticas ou anafilactóides
Caraterísticas: São reações de hipersensibilidade imediata em pacientes que desenvolveram anticorpos anti-IgA após transfusão ou gestação. Os sinais e sintomas ocorrem após infusão de um volume mínimo de qualquer hemocomponente que contenha plasma e incluem: ausência de febre, início agudo de tosse, falta de ar, náusea e/ou vômito, broncoespasmo, dor torácica, eritema cutâneo, hipotensão, cólica abdominal, diarréia até choque e perda de consciência. As reações anafilactóides (pacientes com IgA normal) geralmente apresentam quadro menos severo caracterizado por urticária, edema periorbitário, falta de ar ou edema de glote.
Conduta: Interromper a transfusão imediatamente; manter o acesso venoso com salina a 0,9%; aplicar adrenalina 0,5 mL de solução 1: 1000; em reações graves, hidrocortisona 500 mg IV; manter vias aéreas abertas e sinais vitais estáveis; contactar médico do BS ou plantonista imediatamente. Não há como prever os pacientes predispostos.
Prevenção: Caso ocorra uma reação deste tipo, realizar imunoeletroforese para dosagem da IgA sérica. Como medida profilática, dever ser realizada medicação profilática consistindo de anti-histamínica (difenidramina 4 a 6 mg VO) e hidrocortisona 100 mg IV uma hora antes da transfusão e transfusão de concentrado de hemácias lavadas. Deve-se remover todo componente plasmático do hemocomponente.
f) Sobrecarga de Volume Associada à Transfusão
Características: A sobrecarga de volume ocorre principalmente em pacientes idosos, crianças, com doença cardíaca, anemia normovolêmica (crônica compensada), talassemia e doença falciforme. A causa mais comum é a infusão excessivamente rápida de um concentrado de hemácias, levando à edema pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva. Os sinais e sintomas incluem: falta de ar, desconforto torácico, cefaléia, hipertensão arterial (aumento maior que 50 mmHg) e ECG anormal.
Conduta: Interromper a transfusão imediatamente; manter acesso venoso com salina 0,9%; elevar a cabeceira; O2 sob máscara; diurético (furosemida 20 mg IV).
Prevenção: Pacientes sob risco devem ser transfundidos a uma velocidade de 100 ml/h ou menos, por no máximo 4 horas. As unidades podem ser divididas em alíquotas e infundidas em intervalos mais longos.
g) Edema Pulmonar Não Cardiogênico (TRALI)
Características: Lesão pulmonar aguda associada à transfusão (transfusion-related acute lung injury, TRALI) é uma complicação clínica grave relacionada à transfusão de hemocomponentes que contêm plasma. Recentemente, TRALI foi considerada a principal causa de morte associada à transfusão nos Estados Unidos e Reino Unido. É manifestada tipicamente por dispnéia, hipoxemia, hipotensão, febre e edema pulmonar não cardiogênico, que ocorre durante ou dentro de 6 h, após completada a transfusão. Embora o exato mecanismo não tenha sido totalmente elucidado, postula-se que TRALI esteja associada à infusão de anticorpos contra antígenos leucocitários (específicos de neutrófilos) e a mediadores biologicamente ativos presentes em componentes celulares estocados. A maioria dos doadores implicados em casos da TRALI são mulheres multíparas. TRALI, além de ser pouco diagnosticada, pode ainda ser confundida com outras situações de insuficiência respiratória aguda. A evolução pode ser com piora progressiva do quadro pulmonar, na ausência de hipervolemia. O RX apresenta uma piora súbita que simula SARA. O diagnóstico é de exclusão: excluir insuficiência cardíaca, sobrecarga de volume, sepse bacteriana e infarto do miocárdio. O quadro respiratório e os achados radiológicos podem melhorar rapidamente após alguns dias. A TRALI é uma complicação relativamente rara, ocorrendo na razão de 1 em 5000 unidades transfundidas. Apesar de possuir prognóstico favorável, a mortalidade da TRALI é estimada em 5 a 10% dos casos:
Conduta: Se os sinais e sintomas ocorrerem durante a transfusão, interrompê-la, manter o acesso venoso com salina a 0,9%, oferecer O2 sob máscara e suporte ventilatório adequado.
Prevenção: Desqualificação dos doadores implicados em casos da TRALI Recentemente, como forma de prevenir novos casos da TRALI, é também sugerido: usar hemocomponentes que tenham sido desleucotizados antes da estocagem; lavagem do hemocomponente, visando a remoção de anticorpos, lipídeos e outros modificadores da resposta biológica da fração plasmática; e o uso de produtos com menor tempo de estocagem, tais como o uso de concentrado de hemácias antes de 14 dias e concentrados de plaquetas antes de 2 dias, para evitar o efeito das substâncias que se acumulam durante a estocagem e que poderiam induzir a TRALI.
8.4 Tipos de Reações Transfusionais Tardias a) Hemolítica Tardia Imune
Características: É o resultado de uma resposta de memória após sensibilização de um indivíduo por transfusão, gestação ou transplante, no qual o anticorpo não foi detectado na triagem pré-transfusional padrão. Os sinais e sintomas são leves e se caracterizam por: febre leve ou com calafrios; evolução com icterícia leve, queda do hematócrito, hemoglobinúria e hemoglobinemia. Raramente a função renal é afetada ou ocorre coagulação intravascular disseminada (CIVD).
Conduta: Manter boa função renal com hidratação abundante e monitorizar o nível de hemoglobina e hematócrito.
Prevenção: Obter história de transfusões e gestações prévias, transplantes e reações transfusionais. Transfundir hemácias apenas quando a anemia for sintomática. Neste caso, as hemácias deverão ser fenotipadas, negativas para o(s) antígeno(s) identificado(s) no estudo imuno-hematológico.
b) Aloimunização
Características: É o surgimento de anticorpos contra antígenos eritrocitários ou HLA após múltiplas transfusões, gestações ou transplante, que causam redução da sobrevida das hemácias ou plaquetas infundidas.
Conduta: realizar pesquisa de anticorpos irregulares pré-transfusional; uso de filtro de leucócitos; transfundir hemoconcentrado compatível com fenótipo semelhante em pacientes sensibilizados que seja transfusão-dependentes.
c) Púrpura Pós-Transfusional
Características: Surgimento súbito de plaquetopenia 7 a 14 dias após a transfusão de plaquetas pela presença de um aloanticorpo anti-plaquetário. É mais freqüente em mulheres multíparas e os sinais e sintomas incluem: plaquetopenia e púrpura com início 1 a 2 semanas após a transfusão, chegando a contagens plaquetárias abaixo de 10.000/mm3; hematúria, melena e sangramento vaginal podem ocorrer.
Conduta: A trombocitopenia geralmente é auto-limitada. Casos muito graves podem ser tratados com imunoglobulina IV, plasmaférese, corticóides (prednisona). Evitar transfusões de plaquetas, pois não trarão benefício.
d) Doença Enxerto Contra Hospedeiro (DECH)
Características: É uma reação causada por transfusão ou transplante de medula óssea que se caracteriza pela proliferação de linfócitos T do doador que atacam antígenos do receptor. Pacientes sob risco incluem: imunossuprimidos (SIDA), fetos recebendo transfusão intra-útero, transfusões de troca em recém-natos, síndromes de imunodeficiência congênita, doenças oncológicas e hematológicas (linfomas) e pacientes recebendo sangue de parentes de primeiro grau. Os sinais e sintomas surgem de 3 a 30 dias após a transfusão e incluem: febre, pancitopenia, aumento das enzimas hepáticas, diarréia, rash cutâneo eritematoso e descamativo. Esta doença geralmente é fatal, com óbito cerca de 21 dias após a transfusão por infecção ou hemorragia devido à pancitopenia.
Conduta: Tratamentos com imussupressores são tentados, mas geralmente não são eficazes. Prevenção: Transfundir hemocomponentes irradiados.
9. Observações
Tão logo seja possível completar as provas pré-transfusionais;
Mesmo que já tenha terminado a transfusão da bolsa, os testes pré-transfusionais deverão ser realizados.
10. Análise dos Resultados Não aplicável.
11. Registros da Qualidade
“Livro de Intercorrências”;
Relatório de Reação Transfusional (Anexo I);
