HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS

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CONSENSO

SOBRE

HEMORRAGIAS

UTERINAS

ANORMAIS

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REUNIÃO

CONSENSO SOBRE

HEMORRAGIAS UTERINAS

ANORMAIS

Estoril, 9 e 10, Fevereiro, 2001

Participantes:

Amaral, Isabel; Araujo Xavier; Brito Marcela; Botica, M. João; Caleijo, Lucinda; Delgado, Maria; Fraga, Teresa; Geraldes, Fernanda; Gonçalves, João; Gonçalves, Elisabete; Inês, Leitão; Lopes, Carlos; Maia, Ana Paula; Moutinho, Margarida; Mártires, Francisco; Marques, Carlos; Pinho, Ana Maria; Petiz, Almerinda; Pereira, Silva;

Ramalho, Graça; Rocha, Maria José; Solheiro, Helena; Sousa, Filomena; Silvestre, Margarida; Santos, Paulo Aldinhas; Tavares, Fernanda.

Coordenadores:

Boaventura Alves; Conceição Telhado; Francisco Nogueira Martins; Isabel Torgal; Maria Gil; Martinez de Oliveira

Coordenação Geral:

Daniel Pereira da Silva; João Luis Silva Carvalho; Maria Teresa Osório; Ondina Campos

Organização:

Secção Portuguesa de Ginecologia Oncológica, Sociedade Portuguesa de Ginecologia

INTRODUÇÃO

Estabelecem-se linhas gerais de actuação consensuais para ginecologistas, sobre hemorragias uterinas anormais de origem corporal.

CONCEITOS

Pode assumir três formas:

MENORRAGIA / HIPERMENORREIA perda sanguínea no período menstrual, excessiva em quantidade e/ou número de dias (definidos como habituais naquela mulher);

METRORRAGIA perda sanguínea, de origem corporal, fora do período menstrual;

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A. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS DA PUBERDADE

DEFINIÇÃO

Hemorragia uterina que sai do padrão normal em quantidade e em duração (2 a10 / 21 a 45 dias - padrão normal) e tem lugar dos 10 ± 1 aos 19 ± 1 anos.

A. 1. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA

São elementos a considerar:

A. 1.1. HISTÓRIA CLÍNICA

•_{início do desenvolvimento pubertário (telarca e pubarca)} •_{menarca: espontânea ou induzida}

•_{calendário menstrual}

•_{características do fluxo menstrual (abundância, presença de coágulos, cor e cheiro)} •_{dismenorreia primária ou secundária}

•_{corrimento (características e sintomas associados)} •_{algias pélvicas}

•_{actividade sexual} •_{contracepção}

Antecedentes obstétricos História Pessoal

•_{Hábitos (alimentares, actividade física, higiénicos, tabágicos, alcoólicos, drogas)} •_{Antecedentes médicos e cirúrgicos}

•_{Predisposição hemorrágica} •_{Medicação actual}

História Familiar

•_{Endocrinopatias, discrasias sanguíneas, tuberculose, doenças auto-imunes, patologia maligna, hipertensão.}

A. 1.2. EXAME FÍSICO

•_{Exame geral (fenótipo, peso, altura, IMC, classificação de Tanner, impregnação androgénica, coloração de} pele e mucosas, presença de petéquias e sufusões hemorrágicas)

•_{Sinais vitais}

•_{Palpação da tiróide} •_{Exame mamário} •_{Exame ginecológico}

A. 2. MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

Os exames devem ser requisitados em função da especificidade de cada caso. Podem ser necessários:

A. 2.1. NA HEMORRAGIA DE URGÊNCIA

•_{Hemograma e contagem de plaquetas} •_{Estudo da coagulação}

•_{Teste de gravidez}

•_{Ecografia pélvica (se possível)}

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A. 2.2. NO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

•_{Hemograma e contagem de plaquetas} •_{Estudo da coagulação}

•_{Teste de gravidez} •_Bioquímica •_{Ecografia pélvica}

•_{Doseamentos hormonais (PRL, FSH, LH, Estradiol, Progesterona T3 L, T4 L, TSH, Testosterona L,} Testostero-na total, A4 AndrostenedioTestostero-na, SDHEA, Cortisol, 17-OHP)

•_{Se PR L > 100 ng/ml - RMN crâneo-encefálica} •_{Culturas cervicais para N.Gonorreia e Clamydia}

A. 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

•_{Disfuncional - trata-se de um diagnóstico de exclusão, que representa mais 85% dos casos.} •_{Patologia Gravídica} •_{Patologia Orgânica} •_{Ginecológica} •_Infecções •_{Pólipos / hiperplasia} •_Neoplasias •_{Não Ginecológicas}

•_{Discrasias sanguíneas (D. Von Willebrand, PTI, Leucemia...)}

•_{Doenças sistémicas (doenças hepáticas, renal, diabetes, doenças auto-imunes, doenças da tiróide...)} •_{Iatrogénicas (hormonas, anti-coagulantes, salicilatos, citostáticos, anti-convulsivantes, espironolactona...)} •_{Patologia psico-social (stress, distúrbios alimentares, exercício físico...)}

A. 4. TRATAMENTO

OBJECTIVOS:

•_{Controlar a hemorragia} •_{Restabelecer a volémia}

•_{Identificar e tratar o factor causal} •_{Prevenir a recorrência}

•_{Prevenir sequelas}

4.1. TRATAMENTO DE URGÊNCIA

•_{Em geral o Internamento está recomendado se a doente apresenta hemorragia activa abundante e ou} repercussões hemodinâmicas, e ou hemoglobina <7 gr/dl.

•_{Transfusão se hemoglobina <7 gr/dl}

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A. 4.1.a. Hemorragia Disfuncional

A. 4.1.b. Outras Causas Tratamento etiológico

A. 4.2. TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

•_{Ferro + Ácido fólico}

•_{Estradiol 17 ß-2 mg/dia - 21 dias + Didrogesterona 10 mg/dia - nos últimos 10 dias (3 meses)} ou

•_{Estradiol 17 ß - 2 mg -14 dias, Estradiol 17 ß - 2 mg + Didrogesterona 10 mg -14 dias (3 meses)} ou

•_{Contraceptivos orais (se e enquanto desejar contracepção)} Após 3 meses de terapêutica de manutenção:

•_{Didrogesterona 10 mg/dia durante 10 dias a partir do 14°-17° dia (6 meses - Reavaliação - manutenção da} terapêutica se necessário)

•_{Contraceptivos orais (se e enquanto desejar contracepção)} A. 4.2.a. Hemorragia Disfuncional Moderada

(Hemoglobina > 10 gr/dl < 12 gr/dl) •_{Ferro + Ácido fólico}

•_{Didrogesterona 10 mg/ dia durante 10 dias (a partir do 17° dia)} ou

•_{Contracepção oral (se e enquanto desejar contracepção)} A. 4.2.b. Hemorragia Disfuncional Ligeira

(Hemograma normal)

•_{Esclarecimento da doente e familiares} •_{Calendário menstrual}

•_{Atitude expectante e reavaliação da situação}

Consenso sobre Hemorragias Uterinas Anormais (Fevereiro de 2001)

Estrogénios (estradiol 17 ß) 4 mg de 6-6 horas (no máximo 24 horas)* 2 mg de 6-6 horas (2 dias)

2 mg de 8-8 horas (2 dias) 2 mg de 12-12 horas (2 dias) 2 mg /dia +

Progestativo (didrogesterona) 10 mg/dia - 10 dias

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A. 4.2.c. Situações Particulares

Avaliação individual necessária a realizar em centros de referência. Em geral sugere-se:

•_{Doentes em quimioterapia}

Análogos da GnRH (estradiol pertcutâneo 25 microgramas em terapêuticas superiores a 6 meses) ou contra-ceptivos orais em contínuo

•_{Doentes com insuficiência renal crónica}

Análogos da GnRH (estradiol percutâneo 25 microgramas em terapêuticas superiores a 6 meses) ou proges-tativos em contínuo

•_{Doentes com atraso mental} Tratamento individualizado

B. HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA DA IDADE REPRODUTORA

DEFINIÇÃO

Qualquer perda sanguínea uterina anormal ocorrida durante o período fértil. Delimita¬ se, por razões meramente didácticas, entre a adolescência (±19 anos) e a pré

menopausa (± 45 anos).

B. 1. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA

São elementos a considerar:

B. 1.1. HISTÓRIA CLÍNICA

•_{Identificar a duração, quantidade, tipo de perda e enquadramento no caso clínico (sintomas associados,} gravidez em curso / contracepção utilizada, patologias prévias, alterações do estado geral ...)

•_{Atenção ao exercício físico, stress, obesidade, alteração brusca de peso, hipertensão, doenças renais,} hepa-topatias, endocrinopatias e doenças hematológicas

•_Iatrogenia

•_{Perda sanguínea não proveniente do útero: aparelho urinário e aparelho digestivo}

B. 1.2. EXAME FÍSICO

•_Geral

•_{Ginecológico}

B. 2. EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

Os exames são requisitados em função da especificidade de cada caso. Pode ser necessário:

B. 2.1. PARA AVALIAÇÃO DAS PERDAS HEMÁTICAS

•_{Hemograma com contagem de plaquetas}

B. 2.2. PARA EXCLUSÃO / DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ E SUAS COMPLICAÇÕES

•_{Determinação da HCG urinário} •_{Doseamento da ß HCG (eventual)}

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B. 2.3. ESTUDO DA COAGULAÇÃO B. 2.4. OUTROS ESTUDOS

•_{Doseamentos hormonais, estudo da função hepática e função renal, etc}

B. 2.5. AVALIAÇÃO ÚTERO-ANEXIAL

Nota: Histerossonografia e Histerossalpingografia (não há consenso quanto à sua utilização)

B.3. TRATAMENTO

B. 3.1. TRATAMENTO DE URGÊNCIA:

B. 3.1.a. Internamento Recomendado

•_{Hemorragia abundante com repercussão hemodinâmica} •_{Hemorragia prolongada ou recorrente com Hb < 7g /dl} •_{Situação etiológica impondo tratamento urgente} •_{Estratégia terapêutica}

•_{Estabilização hemodinâmica (expansores do plasma, sangue...)} •_{Estabelecer o diagnóstico etiológico (se possível)}

•_{Equacionar necessidade de tratamento "cirúrgico" de urgência:} •_{Curetagem uterina hemostática}

•_{Sonda de Folley intra-uterina*} •_{Histerectomia*}

•_{Laqueação das hipogástricas*} •_{Embolização das artérias uterinas*}

* a considerar em casos de emergência

•_{Tratamento médico (tratamento de segunda linha após reposição das condições hemodinâmicas,} pas-sando, logo que possível, ao tratamento etiológico)

•_{Estroprogestativos} •_{Progestativos} •_Estrogênios •_{"Hemostáticos"}

•_{Ácido mefenamico 500 mg de 8/8 horas per os}

•_{Ácido aminocapróico 3 a 6 gr per os 6/6 horas (não houve consenso sobre a sua utilização em} virtude de não haver estudos que comprovem a sua eficácia)

Se dúvidas quanto à normalidade da cavidade uterina ou manutenção

da sintomatologia

Histeroscopia Diagnóstica - se disponível Biópsia do Endométrio - se justificada

Ecografia pélvica (transvaginal e/ou suprapúbica)

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B. 3.1.b. Sem Internamento •_{Estratégia terapêutica}

•_{Estabelecer um diagnóstico etiológico} •_{Tratamento médico}

•_{Equacionar necessidade de tratamento cirúrgico}

B. 4. TRATAMENTO ETIOLÓGICO

Em função das características de cada caso e da vontade da doente, podem ser considerados:

B. 4.1. PATOLOGIA ENDOCAVITÁRIA Pólipo •_{Polipectomia endoscópica} •_{Exérese e Curetagem} •_{Histerectomia} Mioma submucoso •_{Miomectomia endoscópica} •_{Histerectomia}

Hiperplasia endometrial sem atípia

•_{Progestativo cíclico 6 meses - controlo histológico} •_{Contraceptivo oral estroprogestativo - se desejar} •_{Dispositivo intra-uterino libertador de progestagénio} •_{Ressecção do endométrio ou Ablação endometrial} •_{Histerectomia para casos resistentes aos tratamentos} Hiperplasia endometrial com atípia

•_{Histerectomia} •_Excepções:

•_{Desejo de preservar a fertilidade: Curetagem uterina e tratamento progestativo 6 meses, seguido de} avaliação histológica e gravidez logo que possível, após consentimento informado. Risco cirúrgico ele-vado: avaliação caso a caso

Neoplasia maligna do endométrio (VIDE consenso para esta patologia) Endometrite - Tratamento específico

Corpos estranhos e Metaplasia óssea - Remoção histeroscópica

B. 4.2. PATOLOGIA MIOMETRIAL

Miomas intersticiais •_{Histerectomia}

•_{Miomectomia em casos seleccionados} Adenomiose

•_{Estroprogestativos}

•_{Dispositivo intra-uterino libertador de progestativo} •_{Histerectomia}

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B. 4.3. PATOLOGIA DISFUNCIONAL

Hemorragia disfuncional (anovulatória/ disovulatória) •_{Estroprogestativos}

•_{Progestativos cíclicos}

•_{Dispositivo intra-uterino libertador de progestativo}

Se resistentes à terapêutica ponderar tratamento cirúrgico após reavaliação diagnóstica.

C. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS DA PERI E PÓS MENOPAUSA

Não é considerada nesta avaliação á mulher a efectuar terapêutica hormonal de substituição, nem as lesões do colo uterino, devendo estas situações obedecer a normas de conduta específicas.

DEFINIÇÃO

Perimenopausa- período da vida da mulher, que decorre após os 45 anos, até 1 ano após a data da última menstrua-ção, no qual se perde a regularidade dos ciclos a que se associam frequentemente os sintomas vasomotores. Menopausa- Última menstruação definida após 1 ano de amenorreia em idade climatérica (clinicamente conside-ra-se menopaúsica a mulher em idade climatérica que evidencia sinais de carência estrogénica de causa ovárica).

C. 1. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA

C. 1.1. HISTÓRIA CLÍNICA

Anamenese com exame objectivo e exame ginecológico. Devem ser investigadas causas extra genitais e iatrogé-nicas e excluir a possibilidade de gravidez.

Perante achados anormais ao exame ginecológico a estratégia diagnóstica deve ser orientada de acordo com os mesmos.

C. 2. MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO.

•_{Avaliação analítica - hemograma com plaquetas (se necessário)} •_{Ecografia transvaginal}

•_{Histeroscopia.}

•_{Avaliação histológica do endométrio:}

•_{Biópsia selectiva (dirigida ou orientada) por histeroscopia devendo ser esta a forma de avaliação} prefe-rencial - sonda de Novak / microcureta

•_{Aspiração vabra}

•_{Dilatação e curetagem é hoje considerada um modelo indicado apenas em situações pontuais, como} nas de urgência em que poderá actuar como método simultaneamente terapêutico

C. 3. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA / TERAPÊUTICA EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA

Na situação aguda, reposição do estado geral e, se acessível de imediato, dilatação e curetagem uterina/aspira-ção uterina.

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C. 4. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DA HEMORRAGIA ANORMAL DA PERI-MENOPAUSA

Estratégia Diagnóstica e Terapêutica da Hemorragia Anormal da Peri-Menopausa

Endométrio espessado (1) ou heterogénio Ecografia transvaginal

Fase proliferativa precoce (ideal - 4° a 6° dia)

(1) Sem consenso em relação ao valor limite da espessura, podendo este oscilar entre 8 a 12mm (2) Deve ser preferida a histeroscopia como forma de avaliação inicial, desde que disponível.

Em situações pontuais pode optar-se pela biópsia do endométrio, de início

(3) Hierarquização conforme a avaliação individual (4) Na ausência de contra-indicações

(5) Preferencialmente o ácido mefenâmico pelo seu perfil farmacológico na dose de 500 mg / 8 horas

(6) Antifibrinoliticos. Considerada na literatura como a terapêutica mais eficaz. Não existindo entre nós (sugere-se um trabalho de investigação nesta área) (7) A ablação deve ser efectuada apenas em centros especializados Endométrio de aspecto normal

Normal Hemorragia Uterina Disfuncional HC e/ou BE (2) Necessária contracepção (3) - Contraceptivos orais (4) - DIU c/ progestativo S/ necessidade de contracepção (3) (6) - estro-progestativo (4) - AINE (5) Progestativo cíclico/contínuo - DIU c/ progestativo Melhoria Mantém terapia C/ anemia - tratar (7) Ablação/histerectomia S/ anemia abordagem individual HC e/ou BE

Normal - reavaliar, com particular atenção a causas extragenitais

Sem melhoria

Achados específicos - tratar de acordo

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C. 5. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DAS METRORRAGIAS DA PÓS MENOPAUSA

•_{HC histeroscopia}

•_{BE biópsia do endométrio}

Estratégia Diagnóstica e Terapêutica das Metrorragias

da Pós Menopausa

Ecografia transvaginal

(1) Endométrio de aspecto normal Endométrio heterógeneo

Ou espessura >5mm Espessura =< 5mm

Vigilância Sintomática HC e/ou BE

Se assintomática

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