UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
ANNA CLÁUDIA CARNEIRO BRAGA
IMPACTO NA FAMÍLIA DO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
EM CRIANÇAS NA ATENÇÃO BÁSICA E SUA RELAÇÃO COM A
AUTOPERCEPÇÃO DA SAÚDE BUCAL
Piracicaba 2018
ANNA CLÁUDIA CARNEIRO BRAGA
IMPACTO NA FAMÍLIA DO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
EM CRIANÇAS NA ATENÇÃO BÁSICA E SUA RELAÇÃO COM A
AUTOPERCEPÇÃO DA SAÚDE BUCAL
Dissertação de Mestrado Profissional apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Gestão e Saúde Coletiva.
Orientadora: Profa. Dra. Dagmar de Paula Queluz
Este exemplar corresponde a versão final da dissertação defendida por Anna Cláudia Carneiro Braga e orientada pela Profa. Dra. Dagmar de Paula Queluz
Piracicaba 2018
AGRADECIMENTOS
A Deus em primeiro lugar por ter me fortalecido em cada momento turbulento. À UNICAMP e à Faculdade de Odontologia de Piracicaba pela oportunidade de desenvolver esta dissertação.
Ao diretor da FOP-UNICAMP Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques À Profa. Dra. Luciane Miranda Guerra, coordenadora do curso de Mestrado Profissionalizante da FOP-UNICAMP.
À minha orientadora, Profa. Dra. Dagmar de Paula Queluz, pela paciência e dedicação.
Aos meus pais Orozimbo e Clara pelo amor incondicional e por todo ensinamento que os livros não podem dar.
Ao meu marido Klaas pelo apoio e pronto auxílio em todos os momentos que precisei.
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi avaliar o impacto na família do tratamento odontológico em crianças de 8 a 10 anos na atenção básica, e sua relação com a autopercepção da saúde bucal. Este estudo é intervencional de natureza quantitativa. A população do estudo somou-se 208 crianças provenientes de duas escolas públicas da região noroeste de Campinas. Desse total, 81 crianças possuíam alguma necessidade de tratamento por cárie. O critério de inclusão do estudo foi ser de médio ou alto risco segundo a classificação de risco preconizada pela Prefeitura Municipal de Campinas. Os critérios de exclusão foram a recusa em participar do estudo, e o responsável ou a criança terem alguma impossibilidade psicomotora para responderem os questionários. O estudo foi composto por três etapas. Na primeira etapa, através do exame clínico, foi realizado a classificação de risco, posteriormente o índice CPO-D, em seguida a aplicação dos questionários antes do tratamento odontológico: FIS (Family Impact Scale) aos responsáveis e CPQ 8-10 (Child Perception Questionnaire 8 a 10 anos) às crianças. Na segunda etapa foi realizado o tratamento odontológico e na terceira etapa, após três meses foi feita novamente a aplicação dos questionários com objetivo de avaliar a intervenção do tratamento. A amostra foi formada por 36 escolares e responsáveis que finalizaram todas as etapas do estudo. As associações entre os escores do questionário, bem como a alteração após o tratamento e as variáveis socioeconômicas e de saúde bucal foram analisadas pelo teste Exato de Fisher. As variáveis com p<0,20 nas análises simples foram testadas em modelos de regressão logística múltipla, permanecendo no modelo as com p≤0,05. Ocorreu uma diminuição significativa dos escores de ambos os questionários após o tratamento odontológico. Houve diminuição significativa no escore da maioria das questões e no total do questionário FIS (Family Impact Scale) após o tratamento odontológico. Escolares de alto risco para cárie e também aqueles cujos responsáveis cursaram até o ensino fundamental tem 11,40 vezes mais chance de apresentar maior escore no CPQ 8-10 antes do tratamento odontológico. Escolares de alto risco têm 26,84 vezes mais chance de apresentar maior escore no CPQ 8-10 antes do tratamento odontológico. Conclui-se que o tratamento odontológico teve um impacto positivo na autopercepção e cuidado dos escolares sobre sua saúde bucal, assim como no sentimento de dor ou incômodo diário para se alimentar. O tratamento odontológico também teve um impacto positivo na atividade dos familiares, sentimento de culpa dos pais, diminuição de conflitos familiares e dificuldade financeira.
ABSTRACT
The objective of the present study was to evaluate the family impact of dental treatment in children aged 8 to 10 years at basic care and its concern with oral health self perception. This study is quantitative in nature. The study population included 208 children from two public schools in the northwestern region of Campinas. Of this total, 81 children had some need for caries treatment. The criterion of inclusion of the study was to be of medium or high risk according to the risk classification recommended by the Municipality of Campinas. The exclusion criteria were refusal to participate in the study, and the responsible person or the child had some psychomotor impossibility to answer the questionnaires. The study was composed of three stages. In the first stage, through clinical examination, the risk classification was performed, followed by the DMT-F index, followed by the application of the questionnaires before dental treatment: FIS (Family Impact Scale) to those responsible and CPQ 8-10 (Child Perception Questionnaire 8 to 10-year-old questionnaire) to children. In the second stage the dental treatment was performed and in the third step, after three months, the questionnaires were applied again to evaluate the treatment intervention. The sample consisted of 36 schoolchildren and parents who completed all stages of the study. The associations between the scores of the questionnaire, as well as the alteration after the treatment and the socioeconomic and oral health variables were analyzed by Fisher's Exact test. The variables with p <0.20 in the simple analyzes were tested in multiple logistic regression models, remaining in the as models with p≤0.05. There was a significant decrease in the scores of both questionnaires after dental treatment. There was a significant decrease in the score of most questions and in the FIS (Family Impact Scale) questionnaire after dental treatment. High-risk students for caries, and those whose caregivers attended elementary school were 11.40 times more likely to present a higher score in CPQ 8-10 before dental treatment. High risk schoolchildren are 26.84 times more likely to present a higher score in CPQ 8-10 before dental treatment. It is concluded that the dental treatment had a positive impact on the self-perception and care of the students about their oral health, as well as the feeling of pain or daily nuisance to feed themselves. Dental treatment also had a positive impact on the family members 'activity, parents' feelings of guilt, decreased family conflicts and financial difficulty.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 9
2 REVISÃO DA LITERATURA 13
2.1 CÁRIE DENTÁRIA 13
2.2 ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO 13
3 PROPOSIÇÃO 16 4 MATERIAL E MÉTODOS 17 4.1 ASPECTOS ÉTICOS 17 4.2 LOCAL DO ESTUDO 17 4.3 TIPO DE ESTUDO 18 4.4 AMOSTRA 18 4.5 INSTRUMENTOS DE COLETA 18 4.5.1 Classificação de risco 19
4.5.2 CPQ 8-10 (Child Perception Questionnaire) 21
4.5.3 FIS- Family Impact Scale 21
4.6 VARIÁVEIS DO ESTUDO 23
4.7ANÁLISE DOS DADOS 23
5 RESULTADOS 24
6 DISCUSSÃO 37
7 CONCLUSÃO 42
REFERÊNCIAS 43
ANEXOS 53
ANEXO 1 - CERTIFICADO DE AUTORIZAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA 54
ANEXO 2 -TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 55
ANEXO 3 –ODONTOGRAMA UTILIZADO NA CIDADE DE CAMPINAS-SP 57 ANEXO 4 – QUESTIONÁRIO DE SAÚDE BUCAL INFANTIL (CPQ 8-10) 58 ANEXO 5 –QUESTIONÁRIO SOBRE O IMPACTO FAMILIAR DA SAÚDE
BUCAL DOS FILHOS (FIS)
1 INTRODUÇÃO
Em 1986, o Brasil contava com o CPO-D de 6,65 aos 12 anos de idade, dados que colocaram o Brasil dentre os países com maior prevalência de cárie do mundo (Freire et al., 1994). Em 1996, houve uma considerável diminuição do índice CPO-D na mesma faixa etária para 3,06 (Brasil, 1996). No ano 2003, o Brasil reduziu índice CPO-D aos 12 anos para 2,30, batendo a meta estipulada pela Organização Mundial de Saúde para o ano 2000 que era de igual a 3,0 (Brasil, 2004). Os dados mais recentes do Saúde Bucal Brasil 2010 indicam CPO-D igual a 2,07 em crianças de 12 anos e ceo-d em crianças de 5 anos igual 1,89 considerando regiões com presença de flúor (Brasil, 2012). O Estado de São Paulo apresenta índices menores do que os nacionais: média do índice ceo-d aos 5 anos e CPO-D aos 12 de 1,90, sendo este último, pouco acima do encontrado na região sudeste segundo dados do SB Brasil 2010 que é de 1,72 (Pereira et al., 2016).
Apesar da diminuição da prevalência de cárie a cada levantamento de saúde bucal no Brasil, esta doença ainda é considerada um problema de saúde pública (Narvai et al., 2006). Porém, a prevalência de cárie é diferente em cada grupo populacional. Pelo fato da doença não depender apenas de fatores biológicos para seu desenvolvimento, percebe-se sua maior prevalência entre grupos populacionais menos favorecidos em termos de condições sociais, econômicos, políticos e educacionais (Ramadan et al., 2016). Os aspectos socioeconômicos influenciam diretamente na saúde bucal individual e também em nível populacional (Antunes et al.,2004). Considerando o núcleo familiar, podemos afirmar que as condições socioeconômicas dos pais influenciam diretamente na saúde bucal dos filhos (Newton e Bower, 2005). Locker et al. (2002) verificaram que pais com baixo salário e apenas um adulto na família têm um impacto negativo na saúde bucal de crianças (Locker et al., 2002; Locker, 2007).
No Brasil, um importante estudo que comprovou a relação da condição da saúde bucal das crianças com os fatores socioeconômicos da família, principalmente a educação da mãe, foi conduzido por Piovesan et al., em 2010. Neste estudo, os autores concluíram que mães que não completaram o ensino fundamental e com baixa renda familiar possuem um impacto negativo na saúde bucal dos filhos o que reflete na qualidade de vida.
A relação saúde bucal e aspectos socioeconômicos é uma via de mão dupla no contexto familiar. Não é só a condição socioeconômica dos pais que influencia na vida e comportamentos dos filhos, a condição da saúde bucal da criança também tem um impacto na convivência familiar (Fink, 1989).
A saúde bucal se relaciona também com a autopercepção que o indivíduo tem sobre si. Pessoas que tem menor experiência de cárie e maior número de dentes presentes em boca possuem uma melhor percepção sobre sua saúde bucal. Sugere-se então que estes indivíduos se preocupam mais com o cuidado dos dentes e também com sua saúde bucal o que influenciaria direto na qualidade de vida (Giblini et al. 2010). Dessa forma, a importância que um indivíduo dá sobre sua própria saúde bucal poderia ser transmitida para seus filhos, assim como a percepção de saúde bucal dos pais influenciaria diretamente na saúde bucal da criança (Talekar et al., 2005). É válido também fazer a associação entre a autopercepção em saúde e os fatores socioeconômicos. Estudos anteriores mostraram que o padrão socioeconômico dos pais está associado com a autopercepção de saúde bucal deles e com a saúde bucal dos filhos (Talekar et al., 2005; Poutanen et al., 2007).
Os pais não são apenas uma forma de transmissão de ensino sobre cuidados em saúde para os filhos, mas também representam um importante papel na promoção da saúde bucal (Levin e Currie, 2010; Locker et al., 2002). Dentre outras pessoas, seriam eles os que mais estão em contato com as crianças e que as ajudariam no cuidado em saúde.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define como Determinantes Sociais da Saúde (DSS) “os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população” (WHO, 2010). Eles interferem no bem-estar, independência funcional, e principalmente na qualidade de vida (WHO, 2010). Também segundo a definição da OMS saúde é um estado de completo bem-estar físico, social e mental. Qualidade de vida, é “a percepção do indivíduo de sua inserção na vida no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” (WHO, 1997a). Não existe apenas um conceito sobre qualidade de vida, mas é possível associar nesta definição indicadores objetivos (sociais) e subjetivos, a partir da percepção que os sujeitos constroem sobre o meio em que vivem (Barbosa, 1998). Vilarta e Gonçalves (2004) caracterizam esses indicadores como: “Objetividade das condições materiais: interessa a posição do indivíduo na vida e as relações estabelecidas nessa sociedade; Subjetividade: interessa o conhecimento sobre as condições físicas, emocionais e sociais relacionadas aos aspectos temporais, culturais e sociais como são percebidas pelo indivíduo”.
Foi desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde o questionário WHOQOL-100, a fim de mensurar alguns aspectos sobre qualidade de vida. Este é um instrumento que
busca uma avaliação sobre aspectos do estado funcional, de bem-estar e da condição geral de saúde dos indivíduos (Vilarta e Gonçalves,2004).
Os problemas de saúde em geral impactam os indivíduos de maneiras diferentes. Um estudo realizado na Alemanha com uma amostra representativa demonstrou que ter menos do que 9 dentes teve maior impacto na qualidade de vida relacionada a saúde do que ter hipertensão, alergia ou até mesmo câncer (Mack et al.,2005). A cárie está muitas vezes relacionada à dor, limitações funcionais como mastigação e conversação, e também à alterações na rotina da criança e da família. Em vista disso, há mais de duas décadas os métodos que se usam índices clínicos com foco somente na presença ou ausência de doenças bucais, estão sendo substituídos por um conceito multidimensional que inclui aspectos psicossociais da saúde bucal e sua influência na saúde bucal relacionada à qualidade de vida (Gift, 1997; Robinson, 2003).
Por causa dessa relação entre qualidade de vida e saúde bucal, Locker et al. (2002) criaram o OHRQoL (Oral Health Related Quality of Life) para avaliar a percepção sobre saúde bucal na qualidade de vida em adultos. O OHRQoL é mensurado por meio de questionários validados que acessam o impacto físico e psicossocial da saúde bucal e a extensão da interferência dos problemas bucais no dia a dia e bem-estar (Barbosa e Gavião, 2008). Esses instrumentos permitem a melhora da qualidade do cuidado psicossocial e clínico (Marcusson et al., 2001).
Mas não é apenas em adultos que esta relação ocorre. Vários estudos (Do e Spencer, 2007; Biazevic et al., 2008) têm mostrado que problemas bucais mais especificamente cárie e mal oclusão influenciam também a qualidade de vida de crianças e adolescentes. Com o intuito de avaliar a qualidade de vida especificamente em crianças foram criados alguns instrumentos (Locker, 2002; Talekar et al., 2004; Gherupong et al., 2004) visto que essas possuem um olhar peculiar de si mesmas e do mundo (Assumpção et al., 2000).Podemos citar o COHQOL (Child Oral Health Quality of Life Instrument) aplicável à crianças de 6 a 14 anos (Locker, 2002),ECOHIS (The Early Childhood Oral Health Impact Scale) para as crianças de 2 a 5 anos (Talekar et al., 2004) e o CHILD-OIDP (Child-Oral Impacts on Daily Performances); para a faixa etária de 11 e 12 anos(Gherunponget al., 2004).
O COHQoL (Child Oral Health Quality of Life Questionnaire) avalia como a condição bucal da criança influencia na sua vida, na da família e como os pais percebem essa condição (Jokovic et al., 2002). Ele é composto pelo Family Impact Scale (FIS), Child Perceptions Questionnaire (CPQ) e o Parental- Caregivers Perceptions Questionnaire (P-CPQ) (Locker et al., 2002; Jokovic et al. 2003, 2004). Esses questionários já foram validados no
Canadá, Reino Unido, China e Brasil, respectivamente, por Jokovic et al. (2002), Marshman et al. (2007), McGrath et al. (2008) e Barbosa et al. (2009). O CPQ pode ser aplicado em três faixas etárias: de 6 a7, 8 a 10 anos (CPQ8-10), e de 11 a 14 anos (CPQ11-14) (Jokovic et al., 2004).
Considerando que a saúde bucal influencia na qualidade de vida e está relacionada ao ambiente onde o indivíduo está inserido, o objetivo deste estudo foi avaliar o impacto na família do tratamento odontológico em crianças de 8 a 10 anos na atenção básica, e sua relação com a autopercepção da saúde bucal.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 CÁRIE DENTÁRIA
A cárie dentária é uma doença crônica ainda muito prevalente na infância e ainda representa um importante problema para a saúde pública mundial (Misra et al., 2007). É necessário conhecer os fatores multifatoriais etiológicos do desenvolvimento doença para trabalharmos com prevenção. A doença inicia-se com manchas brancas na superfície dentária que podem ser reversíveis e se caso tratadas nessa fase, não evoluem para a cavitação. Quando ocorre a evolução para cavitação dentária é necessário o tratamento interventivo e curativo. A progressão da doença está relacionada com danos bucais locais, sistêmicas, sociais e psicológicos.
Figura 1 - Evolução da cárie dentária Fonte: Braga et al., 2008.
2.2 ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
Newbrune, em 1978, definiu a cárie como uma doença multifatorial, necessitando da interrelação de quatro itens primários para seu desenvolvimento: presença do streptococcos mutans, a sacarose como substrato, um hospedeiro vulnerável e o tempo mínimo para atividade bacteriana. Porém esta doença é muito mais complexa e também é influenciada por fatores modificadores representados em um diagrama proposto por Manji e Fejerskov em 1990.
Figura 2 -Diagrama adaptado de Manjie e Fejerskov (1990) para explicar os fatores etiológicos determinantes (círculo interno) e modificadores (círculo externo) da doença cárie
Fonte: Cerqueira, s.d.
A presença de cárie na dentição decídua está relacionada com o desenvolvimento de cárie na dentição mista e permanente (Burt, 2005).
O primeiro contato da criança com a bactéria ocorre por intermédio da mãe e de cuidadores com alta presença de S. mutans na saliva (Berkovitz, 1996). Essa contaminação precoce está associada a alta prevalência de cárie na infância (Köhler e Andreen, 1994).
O fator de risco inicial se dá pela ingestão do leite na mamadeira noturna geralmente associada com carboidratos fermentáveis como farináceos e açúcar em crianças que já apresentam os primeiros dentes decíduos erupcionados (Ismail et al.,2008). A imunossupressão também está relacionada a maior susceptibilidade da cárie como por exemplo pacientes reumatológicos e oncológicos (Davies, 1998; Seow, 1998). Pacientes que fazem uso de medicamentos líquidos, de aerossol, ou comprimidos mastigáveis que possuem sacarose na sua constituição, também estão mais suscetíveis ao risco de cárie caso não ocorra a higienização bucal após a administração dessas drogas (Hebling et al., 2002). É importante ressaltar que a American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) define que a amamentação materna noturna frequente, após a erupção dos primeiros decíduos também constitui fator de risco e está associada à cárie dentária (AAPD, 2016/2017).
Como já descrito anteriormente, os fatores sociais também têm um peso importante na etiologia da doença. A baixa escolaridade dos pais está relacionada com maior prevalência de cárie nos filhos assim como ceo-d igual a zero em filhos com mães mais velhas e com maior escolaridade (Brandão et al., 2006).
Em resumo, podemos organizar os fatores etiológicos da seguinte forma:
Figura 3 - Fatores etiológicos da cárie dentária
Fatores Etiológicos da cárie dentária Primários Fatores do Hospedeiro *Saliva *Mofologia dentária
Fatores do Agente *Bactérias
*Placa bacteriana
Fatores ambientais *Dieta
Secundários
Fatores Socio-econômicos
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo do presente estudo é avaliar o impacto na família do tratamento odontológico em crianças de 8 a 10 anos na atenção básica, e sua relação com a autopercepção da saúde bucal.
4MATERIAL E MÉTODOS
4.1 ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da FOP/UNICAMP no dia 19 de setembro de 2016 sob número CAAE 57225616.0.0000.5418 (Anexo1).
4.2 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado no município de Campinas-SP que possui uma população de 1.134.546 de habitantes (Campinas, 2010). São 63 Unidades Básicas de Saúde divididas pelos 5 distritos: norte, sul, noroeste, sudeste, leste. A distribuição das Unidades básicas de Saúde (UBS)é calculada um Centro de Saúde (C. S.) para aproximadamente cada 20.000 habitantes, com equipes multiprofissionais envolvendo médicos nas especialidades básicas (clínicos, pediatras, gineco-obstetras), enfermeiros (com responsabilidades voltadas para as áreas da mulher, criança e adultos), dentistas, auxiliares de enfermagem, auxiliares de consultório dentário. Profissionais de apoio completam essas equipes. Cerca de 1/3 das equipes de C. S. contam com profissionais de Saúde mental, médicos psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionais (Campinas, 2017a).
O Centro de Saúde Ipaussurama se localiza na região Noroeste que é uma área populosa dentro do município e conta com 13 centros de saúde, sendo que destes, 11 possuem equipe de saúde bucal. Segundo dados do site da prefeitura de Campinas (Campinas, 2017b) a população adscrita do Centro de Saúde Ipaussurama é de 10.546. Dessa população, somam-se 751 o número de crianças de 5 a 9 anos e 997 o número de crianças de 10 a 14 anos. A população da unidade é dividida em três equipes de acordo com a distribuição territorial. As escolas públicas que estão na área de abrangência da unidade totalizam o número de 6 sendo 3 creches, 1 escola que possui apenas até o ensino fundamental e 2 escolas que possuem ensino fundamental I, fundamental II e ensino médio. Como protocolo da Prefeitura Municipal de Campinas (PMC), a equipe de saúde bucal deve fazer ao menos uma visita por ano nas escolas para realização das ações educativas e preventivas de Saúde Bucal, em especial na pré-escola e ensino fundamental I e II. Nas mesmas visitas, também são realizados exame clínico nos alunos, bem como abertura de agenda para assistência em Saúde Bucal para os casos de história de cárie, maior risco e vulnerabilidade. O exame clínico é realizado numa sala com iluminação
natural ou artificial (Programação de orientação para saúde bucal- Prefeitura municipal de Campinas).
Campinas é um município com bons indicadores sociais e de saúde como: educação, taxa de analfabetismo, habitação, infraestrutura e taxas de mortalidade infantil quando comparado com a média nacional (São Paulo, 2010); indicadores sociodemográficos e de saúde no Brasil (IBGE, 2009). Segundo dados do SB São Paulo 2015, com o CPO-D de 1,42 na faixa etária de 12 anos, Campinas tem índices menores do que de muitas cidades brasileiras, e o quarto CPO-D mais baixo do estado de São Paulo que conta com a média de 1,90 (Pereira et al., 2016). Esses índices estão próximos aos índices de países desenvolvidos como Suécia com CPO-D menor que 1,0 ou Inglaterra de 0,86 (Sundber, 2002; Pitts et al., 2007).
4.3 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo intervencional de natureza quantitativa.
4.4 AMOSTRA
Das 3 escolas que possuem as crianças com a faixa etária de interesse deste estudo, duas foram selecionadas por conveniência: escola estadual Alberto Martins e escola municipal Sílvia Simões totalizando 379 crianças. A população do estudo foi constituída por 208 alunos de 8 a 10 anos de ambos os gêneros matriculados do 1º ao 5º ano. Das 208, 81 apresentavam cárie. 36 crianças realizaram o tratamento completo e responderam todos os questionários, correspondendo à amostra do presente estudo. O critério de inclusão do estudo foi ser de médio ou alto risco segundo a classificação de risco preconizada pela Prefeitura Municipal de Campinas (Campinas, 2014). Os critérios de exclusão foram a recusa em participar do estudo, e o responsável ou a criança terem alguma impossibilidade psicomotora para responderem os questionários.
4.5 INSTRUMENTOS DE COLETA
O exame clínico nas escolas foi realizado usando-se luz natural, como determina a Organização Mundial de Saúde (WHO, 1997a). As etapas do estudo estão expostas na forma de fluxograma (Figura 4).
Figura 4- Etapas do estudo
4.5.1 Classificação de risco
A classificação de risco nas escolas é fundamental para priorização do atendimento das crianças de maior necessidade. A secretaria estadual de São Paulo propõe o estabelecimento de códigos de A a F sendo o A, o paciente que não possui nenhuma necessidade de tratamento e F como necessidade mais urgente. O instrumento inicial utilizado para seleção da amostra foi a classificação de risco proposta pela Prefeitura Municipal de Campinas (PMC) (Campinas, 2014).
ANÁLISE DOS DADOS
RETORNO 3 MESES E NOVA APLICAÇÃO DOS QUESTIONÁRIOS (CPQ e FIS) TRATAMENTO
APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO CPQ E FIS TERMO DE CONSENTIMENTO E LEVANTAMENTO CPO-D
AGENDAMENTO PARA TRATAMENTO REUNIÃO DE PAIS
NOTIFICAÇÃO AOS PAIS
Risco/problema Cárie Periodontia Lesões/mucosa Alto Presença de lesões agudas dor/abscesso, paciente em atividade de cárie Presença de mobilidade, cálculos supra e subgengival e presença de bolsas
Apresenta lesões graves na mucosa, necessário/ investigações complementares em Referência especializada Médio Atividade de cárie paralisada, com ou sem cavitação, sem mancha branca ativa Presença de gengivite, cálculos supra gengivais Apresenta lesões suspeitas, porém possíveis de acompanhamento e tratamento na unidade Baixo Não apresenta doença ou lesão de cárie Estruturas periodontais sadias Tecidos moles sadios Figura5 - Critério de classificação de risco adotado pela Prefeitura Municipal de Campinas Fonte: Campinas, 2014
As crianças que tinham alguma necessidade de tratamento, ou seja, que eram de médio e alto risco segundo os critérios da PMC, foram selecionadas e os pais foram notificados por meio do comunicado no caderno de recados que é a forma de contato da escola com os pais e vice-versa. Posteriormente, a pesquisadora principal compareceu à reunião de pais de rotina da escola, para orientar os responsáveis sobre as etapas do estudo e sobre a importância da realização do tratamento. Neste mesmo momento, as etapas da pesquisa foram expostas e esclarecidas as dúvidas e enfim agendadas as consultas para iniciar o tratamento. A presença dos responsáveis na reunião de pais na escola estadual, foi muito mais expressiva do que na escola municipal. Na escola estadual, a reunião foi realizada no sábado, no mesmo dia da reunião de pais e renovação da matrícula. Na escola municipal a reunião foi agendada durante a semana, isso pode ter sido um motivo para o menor número de pais presentes. Ao longo dos meses, houve também os pais que trouxeram as crianças ao centro de saúde para tratamento, e que não foram na reunião de pais. Esses pais foram orientados individualmente sobre as etapas da pesquisa, as crianças foram agendadas para o tratamento, depois os pais assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) (Anexo 2).
Antes de serem submetidas ao tratamento, as crianças foram avaliadas segundo o CPO-D, (Anexo 3) seu valor expressa a média de dentes cariados, perdidos e obturados em um grupo de indivíduos (WHO, 2013). Após isso, responderam inicialmente o questionário do CPQ 8-10, e ao mesmo tempo, os pais responderam o questionário FIS. Os pais preenchiam também no questionário a renda familiar e escolaridade. O tratamento foi realizado e agendado retorno.
Após três meses, as crianças novamente responderam o questionário CPQ8-10 e os pais o FIS com o objetivo de comparar as respostas antes e depois do tratamento.
4.5.2 CPQ 8-10(Child Perception Questionnaire) (Anexo 4)
O CPQ 8-10é parte do COHQoL (Jokovic et al., 2002) e é composto por12perguntas. De acordo com a versão em português validada por Barbosa et al. (2009), as perguntas foram separadas em 4 partes relacionadas ao tema.
Perguntas Tema
O que acha quando pensa em seus dentes e boca Autopercepção
Quanto os dentes e boca incomodam
Existência de dor com bebida gelada ou alimentos quentes Sentimento de alimento grudado nos dentes
Dificuldade para morder alimentos duros
Dificuldade para comer o que gostaria devido a problemas em dentes ou
Dor ou incômodo para se alimentar
Preocupação com que as pessoas pensam sobre dentes ou boca Preocupação quanto a beleza por causa de dentes ou boca nas
últimas 4 semanas
Preocupação por causa dos dentes Resistência a sorrir ou rir com outras crianças devido a
problemas nos dentes ou boca Zombar devido aos dentes ou boca
Vergonha dos dentes.
Figura 6- CPQ 8-10 Perguntas agrupadas por temas
4.5.3 FIS- Family Impact Scale (Anexo 5)
O Family Impact Scale (FIS) é um dos questionários que constituem o COHQoL criado por Locker et al. (2002). O objetivo principal é identificar os efeitos dos problemas bucais em quatro domínios na família. Esse questionário possui na sua estrutura quatro partes.
Perguntas Temas
Necessidade de dispensa no trabalho Solicitação de mais atenção do filho
Menos tempo pra si ou para outros membros da família Sono interrompido
Interferência nas atividades da família
Atividade Familiar
Sentimento de perturbação Sentimento de culpa
Preocupação sobre o filho ter menos oportunidades na vida Sentimento de desconforto em lugares públicos
Emoção dos pais
Ocorrência de discussão com o filho Existência de ciúmes por parte do filho Ocorrência de discordância ou conflito Filho culpou um membro da família
Conflito familiar
Ocorrência de dificuldades financeiras Dificuldade financeira.
Figura 7 - Questionário FIS agrupado por temas
As perguntas são respondidas pelos pais e cada coluna corresponde a uma pontuação. Nunca = 0, uma ou duas vezes = 1, algumas vezes = 2, frequentemente = 3, todos os dias ou quase todos os dias = 4. Também é permitida resposta como “não sei” e pontua como 0 (Goursand et al., 2009).
Após o levantamento de cárie nas escolas e classificação de risco, os seguintes dados foram obtidos:
Condição Número de alunos %
Sem cárie 245 64,6
Com cárie 134 35,4
Total 379 100,0
Figura 8 - Prevalência de crianças com cárie no Fundamental I
Condição Número de alunos %
Sem cárie 127 61,1
Com cárie 81 38,9
Total 208 100,0
4.6 VARIÁVEIS DO ESTUDO
As variáveis socioeconômicas analisadas foram gênero dos escolares (masculino, feminino) do responsável (mãe, pai, outros), renda familiar (até 1 salário mínimo, até 2 salários mínimos, mais de 2 salários mínimos) e escolaridade dos pais (até o ensino fundamental, até o ensino médio, ensino superior). As variáveis de saúde bucal usadas foram risco (alto, médio) e o CPO-D.
4.7ANÁLISE DOS DADOS
Inicialmente foi realizada a análise descritiva dos dados. A seguir comparou-se os escores de cada questão e o total do CPQ 8-10 (Child Perception Questionnaire 8 a 10 anos) e do FIS (Family Impact Scale) antes e após o tratamento odontológico. As associações entre os escores do questionário, bem como a alteração após o tratamento e as variáveis socioeconômicas e de saúde bucal foram analisadas pelo teste Exato de Fisher. Em seguida foram realizadas análises de regressão logística simples, estimando-se os odds ratios brutos com os respectivos intervalos de confiança de 95%. As variáveis com p<0,20 nas análises simples foram testadas em modelos de regressão logística múltipla, permanecendo no modelo as com p≤0,05. A partir das regressões múltiplas foram estimados os odds ratios ajustados com os respectivos intervalos de confiança de 95%. As análises foram realizadas nos programas SAS (2010) e The R Foundation (2015).
5 RESULTADOS
Na tabela 1 é apresentado o perfil da amostra de 36 crianças/escolares. Observou-se um maior número de escolares de 8 anos (n=23 e 63,9%), do gênero masculino (n= 22 e 61%) e de alto risco (n=28 e 77,8%). A maior parte dos responsáveis era mães (n=29 e 80,6 %), com renda até um salário mínimo (n=21 e 58,3%)e escolaridade até o ensino fundamental (n=19 e 52,8%).
Tabela 1 - Perfil da amostra analisada. Distribuição de frequência absoluta (n) e relativa (%) dos escolares em relação ao perfil
Variável Categoria N %
8 23 63,9
Idade 9 11 30,6
10 2 5,6
Gênero Masculino Feminino 14 22 38,9 61,1
Mãe 29 80,6
Responsável Pai 2 5,6
Outros 5 13,9
Até 1 salário mínimo 21 58,3
Renda Até 2 salários mínimos 12 33,3
Mais de 2 salários mínimos 3 8,3
Até o ensino fundamental 19 52,8
Escolaridade Até o ensino médio 16 44,4
Ensino superior 1 2,8
Risco Médio Alto 28 8 77,8 22,2
Média Desvio padrão
CPO-D 3,92 2,38
Houve diminuição significativa (p<0,05) no escore da maioria das questões e no total do CPQ 8-10 (Child Perception Questionnaire 8 a 10 anos), após o tratamento odontológico (tabela 2). Mostrando que o tratamento teve um impacto positivo na autopercepção sobre a saúde bucal, dor ou incômodo diário para se alimentar, preocupação com os dentes e vergonha dos dentes. Apenas a questão “Outras crianças tiraram sarro de você ou lhe apelidaram devido aos seus dentes ou sua boca” não apresentou diminuição significativa (p=0,0707). Nota-se que os escores para essa questão já eram baixos antes do tratamento, com escore máximo de 2 (uma ou duas vezes), gráficos 1 e 2.
Tabela 2 - Escores do questionário de CPQ 8-10 (Child Perception Questionnaire 8 a 10 anos), antes e após o tratamento odontológico
Questão Antes do tratamento Após o tratamento *p-valor
Mediana Mínimo Máximo Mediana Mínimo Máximo
O que acha quando pensa em seus dentes e boca 2 0 4 1 0 2 <0,0001
Quanto os dentes e boca incomodam 1 0 4 0 0 2 0,0008
Existência de dor com bebida gelada ou alimentos quentes 1 0 4 0 0 3 0,0004
Sentimento de alimento grudado nos dentes 2 0 4 0 0 2 <0,0001
Dificuldade para morder alimentos duros 0 0 4 0 0 2 0,0002
Dificuldade para comer o que gostaria devido a problemas em dentes ou boca 0 0 4 0 0 2 0,0082
Preocupação com que as pessoas pensam sobre dentes ou boca 1 0 4 0 0 3 0,0119
Preocupação quanto a beleza por causa de dentes ou boca nas últimas 4 semanas 0 0 4 0 0 2 0,0468 Resistência a sorrir ou rir com outras crianças devido a problemas nos dentes ou boca 0 0 3 0 0 2 0,0056
Zombar devido aos dentes ou boca 0 0 2 0 0 1 0,0707
Total 8,5 2 24 3 1 7 <0,0001
Gráfico 1 - Box plot do do questionário CPQ 8-10 (Child Perception Questionnaire 8 a 10 anos), versão curta, antes e após o tratamento odontológico.Q1: O que acha quando pensa em seus dentes e boca; Q2: Quanto os dentes e boca incomodam; Q3: Existência de dor com bebida gelada ou alimentos quentes; Q4: Sentimento de alimento grudado nos dentes; Q5: Dificuldade para morder alimentos duros; Q6: Dificuldade para comer o que gostaria devido a problemas em dentes ou boca; Q7: Preocupação com que as pessoas pensam sobre dentes ou boca; Q8: Preocupação quanto a beleza por causa de dentes ou boca nas últimas 4 semanas; Q9: Resistência a sorrir ou rir com outras crianças devido a problemas nos dentes ou boca; Q10: Zombar devido aos dentes ou boca
Gráfico 2 - Box plot do escore total do CPQ 8-10 (Child Perception Questionnaire 8 a 10 anos), versão curta, antes e após o tratamento odontológico
Também para os escores do questionário FIS (Family Impact Scale) houve diminuição significativa (p<0,05), após o tratamento odontológico, para a maioria das questões e para o total (tabela 3), (gráficos 3 e 4). Não se observou diminuição significativa dos escores (p>0,05) para as questões: “Você ou outro membro da família já se preocupou que seu filho terá menos oportunidades na vida (por exemplo para namorar, casar, ter filhos, arrumar emprego, etc.)” e “Você ou outro membro da família já se sentiu desconfortável em lugares públicos (ex: lojas, restaurantes) com seu filho”.
Tabela 3 - Escores do questionário FIS (Family Impact Scale), versão em português, antes e após o tratamento odontológico
Questão Antes do tratamento Após o tratamento *p-valor
Mediana Mínimo Máximo Mediana Mínimo Máximo
Necessidade de dispensa no trabalho 0 0 3 0 0 1 0,0003
Solicitação de mais atenção do filho 0 0 4 0 0 2 0,0010
Menos tempo pra si ou para outros membros da família 0 0 3 0 0 4 0,0122
Sono interrompido 1 0 3 0 0 2 0,0004
Interferência nas atividades da família 0 0 3 0 0 2 0,0515
Sentimento de perturbação 0 0 3 0 0 3 0,0038
Sentimento de culpa 0,5 0 4 0 0 3 0,0029
Preocupação sobre o filho ter menos oportunidades na vida 0 0 4 0 0 4 0,4384
Sentimento de desconforto em lugares públicos 0 0 3 0 0 3 0,1057
Ocorrência de discussão com o filho 0 0 3 0 0 2 0,0429
Existência de ciúmes por parte do filho 0 0 4 0 0 3 0,0093
Ocorrência de discordância ou conflito 0 0 3 0 0 1 0,0059
Filho culpou um membro da família 0 0 4 0 0 1 0,0090
Ocorrência de dificuldades financeiras 0 0 4 0 0 2 0,0038
Total 8,5 0 45 3 0 16 <0,0001
Gráfico 3 - Box plot do questionário FIS (Family Impact Scale) versão em português, antes e após o tratamento odontológico. Q1: Necessidade de dispensa no trabalho; Q2: Solicitação de mais atenção do filho; Q3: Menos tempo pra si ou para outros membros da família; Q4: Sono interrompido; Q5: Interferência nas atividades da família; Q6: Sentimento de perturbação; Q7: Sentimento de culpa; Q8: Preocupação sobre o filho ter menos oportunidades na vida; Q9: Sentimento de desconforto em lugares públicos; Q10: Ocorrência de discussão com o filho; Q11: Existência de ciúmes por parte do filho; Q12: Ocorrência de discordância ou conflito; Q13: Filho culpou um membro da família; Q14: Ocorrência de dificuldades financeiras
Gráfico 4 - Box plot do escore total do questionário FIS (Family Impact Scale) versão em português, antes e após o tratamento odontológico
Na tabela 4 é apresentada a análise da associação entre os escores do questionário CPQ 8-10, antes do tratamento odontológico, com as variáveis socioeconômicas e de saúde bucal. Escolares com responsáveis com até o ensino fundamental têm 11,40 vezes mais chance de apresentar maior escore no CPQ 8-10 (p<0,05) antes do tratamento odontológico. Escolares de alto risco têm 26,84 vezes mais chance de apresentar maior escore no CPQ 8-10 (p<0,05) antes do tratamento odontológico.
Tabela 4 - Associação do escore do questionário CPQ 8-10 (Child Perception Questionnaire 8 a 10 anos), antes do tratamento odontológico, com as variáveis socioeconômicas e de saúde bucal
Variável Categoria N(%) Escore do questionário
&p-valor
Odds ratios bruto
($IC95%) #p-valor
IOdds ratios
ajustados ($IC95%) #p-valor
≤Mediana (8,5) >Mediana(8,5)*
n (%) n (%)
Idade ≤ Mediana (8 anos) 23 (63,9) 13 (56,5) 10 (43,5) 0,4887 2,08 (0,52-8,34) 0,3013 -
> Mediana 13 (36,1) 5 (38,5) 8 (61,5) Ref Gênero Feminino 14 (38,9) 7 (50,0) 7 (50,0) 1,000 - - Masculino 22 (61,1) 11 (50,0) 11 (50,0) Responsável Mãe 29 (80,6) 15 (51,7) 14 (48,3) 0,1881 0,23 (0,02-2,35) 0,1207 - Pai 2 (5,6) 2 (100,0) 0 (0,0) - Outros 5 (13,9) 1 (20,0) 4 (80,0) Ref
Renda Até 1 salário mínimo 21 (58,3) 8 (38,1) 13 (61,9) 0,1756 3,25 (0,81-13,03) 0,0962 - Mais de 1 salário mínimo 15 (41,7) 10 (66,7) 5 (33,3) Ref
Escolaridade Até o ensino fundamental 19 (52,8) 6 (34,6) 13 (68,4) 0,0437 5,20 (1,25-21,57) 0,0231 11,40 (1,84-70,78) 0,0090
Médio/superior 17 (47,2) 12 (70,6) 5 (29,4) Ref
Risco Alto 28 (77,8) 11 (39,3) 17 (60,7) 0,0408 10,82 (1,16-100,44) 0,0362 26,84 (2,05-350,37) 0,0121
Médio 8 (22,2) 7 (87,5) 1 (12,5) Ref
CPO-D ≤ Mediana (3,5) 18 (50,0) 10 (55,6) 8 (44,4) 0,7395 Ref -
> Mediana 18 (50,0) 8 (44,4) 10 (55,6) 1,56 (0,42-5,82) 0,5059
Na tabela 5 é apresentada a análise das associações entre os escores do questionário FIS (Family Impact Scale), antes do tratamento odontológico, e as variáveis socioeconômicas e de saúde bucal. Responsáveis de escolares do gênero feminino têm 4,38 vezes mais chance de apresentar maior escore no questionário FIS (p<0,05).
Não houve associação significativa entre a diminuição no escore do CPQ 8-10 após o tratamento odontológico e as variáveis socioeconômicas e de saúde bucal, p>0,05, (tabela 6).
Tabela 5 - Associação do escore do questionário FIS (Family Impact Scale), versão original em português, antes do tratamento odontológico com as variáveis socioeconômicas e de saúde bucal
Variável Categoria N(%) Escore do questionário &p-valor Odds ratios bruto ($IC95%) #p-valor IOdds ratios
ajustado ($IC95%) #p-valor
≤Mediana (8,5) >Mediana(8,5)*
n (%) n (%)
Idade ≤ Mediana (8 anos) 23 (63,9) 9 (39,1) 14 (60,9) 0,1642 3,50 (0,82-14,85) 0,0893 -
> Mediana 13 (36,1) 9 (69,2) 4 (30,8) Ref
Gênero Feminino 14 (38,9) 4 (28,6) 10 (71,4) 0,0402 4,38 (1,03-18,63) 0,0459 4,38 (1,03-18,63) 0,0459
Masculino 22 (61,1) 14 (63,6) 8 (36,4) Ref Ref
Responsável Mãe 29 (80,6) 14 (48,3) 15 (51,7) 0,1881 4,29 (0,43-43,14) 0,2168 -
Pai 2 (5,6) 0 (0,0) 2 (100,0) -
Outros 5 (13,9) 4 (80,0) 1 (20,0) Ref
Renda Até 1 salário mínimo 21 (58,3) 12 (57,1) 9 (42,9) 0,3105 0,50 (0,13-1,92) 0,3131 - Mais de 1 salário mínimo 15 (41,7) 6 (40,0) 9 (60,0) Ref
Escolaridade Até o ensino fundamental 19 (52,8) 10 (52,6) 9 (47,4) 0,7385 0,80 (0,22-2,97) 0,7389 -
Médio/Superior 17 (47,2) 8 (47,1) 9 (52,9) Ref
Risco Alto 28 (77,8) 13 (46,4) 15 (53,6) 0,6906 1,92 (0,38-9,64) 0,4267 -
Médio 8 (22,2) 5 (62,5) 3 (37,5) Ref
CPO-D ≤ Mediana (3,5) 18 (50,0) 9 (50,0) 9 (50,0) 1,000 - -
> Mediana 18 (50,0) 9 (50,0) 9 (50,0)
Tabela 6 - Associação da variação no escore do questionário CPQ 8-10 (Child Perception Questionnaire 8 a 10 anos), antes e após o tratamento odontológico com as variáveis socioeconômicas e de saúde bucal
Variável Categoria N(%) Variação no escore do questionário &p-valor Odds ratios bruto
($IC95%) #p-valor
Aumentou ou
não alterou *Diminuiu
n (%) n (%)
Idade ≤ Mediana (8 anos) 23 (63,9) 3 (13,0) 20 (87,0) 1,000 0,56 (0,05-5,96) 0,6274
> Mediana 13 (36,1) 1 (7,7) 12 (92,3) Ref Gênero Feminino 14 (38,9) 1 (7,1) 13 (92,9) 1,000 2,05 (0,19-21,97) 0,5521 Masculino 22 (61,1) 3 (13,6) 19 (86,4) Ref Responsável Mãe 29 (80,6) 4 (13,8) 25 (86,2) 1,000 - Pai 2 (5,6) 0 (0,0) 2 (100,0) Outros 5 (13,9) 0 (0,0) 5 (100,0)
Renda Até 1 salário mínimo 21 (58,3) 1 (4,8) 20 (95,4) 0,2870 5,00 (0,47-53,68) 0,1839 Mais de 1 salário mínimo 15 (41,7) 3 (20,0) 12 (80,0) Ref
Escolaridade Até o ensino fundamental 19 (52,8) 1 (5,3) 18 (94,7) 0,3255 3,86 (0,36-41,19) 0,2640
Médio/Superior 17 (47,2) 3 (17,6) 14 (82,4) Ref
Risco Alto 28 (77,8) 4 (14,3) 24 (85,7) 0,5551 -
Médio 8 (22,2) 0 (0,0) 8 (100,0) -
CPO-D ≤ Mediana (3,5) 18 (50,0) 2 (11,1) 16 (88,9) 1,000 -
> Mediana 18 (50,0) 2 (11,1) 16 (88,9)
Responsáveis por escolares mais novos têm 18,86 vezes mais chance de diminuição no escore do questionário FIS (Family Impact Scale) após o tratamento odontológico (p<0,05), tabela 7. O impacto do tratamento odontológico em escolares do gênero masculino (81,8%) demonstrou ser levemente maior do que em escolares do gênero feminino (78,6%). Mães e pais apontaram uma expressiva diminuição dos escores após o tratamento (82,8% e 100% respectivamente). Vemos também nesta tabela, que o tratamento tem impacto semelhante em famílias com renda de até um salário mínimo ou mais. Os pais com maior escolaridade apresentam maior percepção sobre o impacto familiar do tratamento odontológico do que os pais com escolaridade mais baixa (88,2% e 73,7% respectivamente). Escolares com alto risco de cárie o tratamento odontológico tem maior impacto familiar do que as escolares de médio risco (85,7% e 62,5% respectivamente).
Tabela 7 - Associação da variação no escore do questionário FIS (Family Impact Scale), versão original em português, antes e após o tratamento odontológico com as variáveis socioeconômicas e de saúde bucal
Variável Categoria N(%) Variação no escore do questionário &p-valor Odds ratios bruto
($IC95%) #p-valor
IOdds ratios ajustado
($IC95%) #p-valor
Aumentou ou
não alterou *Diminuiu
n (%) n (%)
Idade ≤ Mediana (8 anos) 23 (63,9) 1 (4,3) 22 (95,7) 0,0005 18,86 (1,93-184,60) 0,0116 18,86 (1,93-184,60) 0,0116
> Mediana 13 (36,1) 6 (46,2) 7 (53,8) Ref Ref
Gênero Feminino 14 (38,9) 3 (21,4) 11 (78,6) 1,000 0,82 (0,15-4,35) 0,8105 -
Masculino 22 (61,1) 4 (18,2) 18 (81,8) Ref
Responsável Mãe 29 (80,6) 5 (17,2) 24 (82,8) 0,5285 3,20 (0,42-24,42) 0,9716 -
Pai 2 (5,6) 0 (0,0) 2 (100,0) -
Outros 5 (13,9) 2 (40,0) 3 (60,0) Ref
Renda Até 1 salário mínimo 21 (58,3) 4 (19,0) 17 (81,0) 1,000 1,06 (0,20-5,64) 0,9433 - Mais de 1 salário mínimo 15 (41,7) 3 (20,0) 12 (80,0) Ref
Escolaridade Até o ensino fundamental 19 (52,8) 5 (26,3) 14 (73,7) 0,4080 0,37 (0,06-2,25) 0,2818 -
Médio/Superior 17 (47,2) 2 (11,8) 15 (88,2) Ref
Risco Alto 28 (77,8) 4 (14,3) 24 (85,7) 0,1675 3,60 (0,61-21,35) 0,1585 -
Médio 8 (22,2) 3 (37,5) 5 (62,5) Ref
CPO-D ≤ Mediana (3,5) 18 (50,0) 3 (16,7) 15 (83,3) 1,000 Ref -
> Mediana 18 (50,0) 4 (22,2) 14 (77,8) 0,70 (0,13-3,70) 0,6745
6 DISCUSSÃO
Em relação ao gênero, os dados apresentados no estudo revelam o perfil da amostra constituída em sua maior parte por escolares de 8 anos, do gênero masculino. A leve prevalência de cárie no gênero masculino tem sido demonstrada em alguns estudos realizados em escolares de 6 a 19 anos. Ely et al. (2016) em um estudo realizado com adolescentes de 12 a 19 anos descreve que adolescente do gênero feminino com mães que cursaram até o ensino médio ou ensino superior associam-se com menor número de dentes cariados. Barreto et al. (2017) em um estudo realizado na cidade de Recife com escolares de 2 a 12 anos que foram submetidas a procedimentos de terapia pulpar, 53% eram do gênero masculino. Abegg et al. (2004) relatam que mulheres são mais adeptas a cuidados preventivos e a hábitos adequados de higiene bucal. Porém, em outros estudos há uma leve prevalência do gênero feminino. Goskuma et al. (2017) demonstraram que ser do gênero feminino, cor negra, ter baixa renda familiar são fatores que estão associados à odontalgia. Frias et al. (2007) fizeram um comparativo entre as 5 regiões do Brasil e apesar de ter encontrado dados que indicavam, uma leve predileção para cárie no gênero masculino constatou que variáveis preditoras do desfecho foram ser negro ou pardo, morar na área rural e não estar matriculado na escola. Pode-se dizer então que a variável gênero não foi um fator importante naquele estudo.
Em relação ao risco, crianças/escolares de alto risco representavam 77,8% da amostra neste presente estudo. Esses dados corroboram com dados também apresentados por Nomura et al. (2004) que relatam que escolares com CPO-D> 1 apresentam 2,9mais chances de sofrerem de dor de dente do que os escolares que apresentam CPO-D≤ 1. Outro estudo realizado na cidade de Piracicaba associa o risco de cárie em escolares de 5 a 10 anos com o risco familiar. Os autores concluíram que de cada 6 estudantes que pertencem à família considerada de alto risco, 5 deles apresentavam alto risco individual para cárie (Silva et al., 2013).
Em relação ao questionário CPQ 8-10, nota-se uma diminuição dos escores após o tratamento representando melhora da autopercepção dos escolares quanto aos seus dentes, diminuição ou eliminação de dor ou incomodo para se alimentar, diminuição da preocupação por causa dos dentes e do sentimento de vergonha por causa dos dentes. A questão “Outras crianças tiraram sarro de você ou lhe apelidaram devido aos seus dentes ou sua boca” pode não ter apresentado diminuição significativa (p=0,0707), porque os escores para essa questão já eram baixos antes do tratamento, com escore máximo de 2 (uma ou duas vezes)(gráficos 1 e
2).Como a cárie dental está relacionada à odontalgia e também à problemas funcionais isto pode ser angustiante e preocupante para as crianças (Do e Spencer, 2007). Por outro lado, por meio de uma boa saúde bucal, a autoestima e confiança da criança podem ser reforçadas (Do e Spencer, 2007). Vítimas de discriminação podem apresentar baixa autoestima, o que influenciaria até mesmo nos hábitos de higiene (Ferriani et al., 2005). Desta forma, podemos pensar que o tratamento odontológico ajudaria neste processo de conquista da autoestima e da confiança por parte do paciente.
A vivência pessoal de cada indivíduo influenciará nas atitudes relacionadas aos hábitos de saúde bucal e no desenvolvimento de um padrão de comportamento (Freeman, 1999). Por causa disso, a percepção sobre a necessidade de tratamento, assim como o nível de escolaridade influenciam na obtenção de conhecimento e cuidados com a própria saúde bucal (Matos et al., 2001, 2002). Como após o tratamento odontológico houve uma expressiva melhora da percepção sobre saúde bucal, é possível inferir que após esse processo os pacientes melhorariam os cuidados e consequentemente diminuiria a chance do aparecimento de novas lesões cariosas, e o início de um novo ciclo de repercussões de queixas por dores, ou incômodos como ocorreu antes do tratamento.
Em relação ao questionário FIS verifica-se a diminuição no escore de 12 questões. Pode-se dizer que houve melhora da percepção dos pais, pela diminuição dos escores nas questões agrupadas em temas, como: “atividade dos pais e familiares, emoção dos pais e sentimento de culpa, conflito familiar e dificuldade financeira”, por causa do tratamento. Logo, houve diminuição do impacto na família da condição bucal dos escolares. “Outros responsáveis” tiveram uma diminuição menor nos escores. Esse fato pode ter corrido porque muitas vezes o responsável acompanhante nas consultas, não mora na mesma casa que a criança, por isso não terem uma convivência tão estreita e desconhecerem muitas vezes algumas queixas importantes. Os pais cujos filhos estão com uma boa saúde bucal não necessitariam de dispensa do trabalho, o que seria positivo para a vida e desempenho profissional deles. Da mesma forma, ter o sono interrompido também poderia influenciar nesse quesito. Considerando os conflitos familiares por causa dos problemas bucais dos filhos, alguns estudos demonstram que a falta de apoio social interfere negativamente nos hábitos de saúde e também está relacionado a frequentes problemas de saúde, de uma maneira geral (Avlund et al., 2003).
No presente estudo, foram prevalentes as mães como responsáveis e as famílias com renda inferior ou igual a um salário mínimo. Esses dados corroboram com estudos que analisam o perfil dos responsáveis pelos escolares que utilizam o serviço público de saúde.
Ribeiro et al. (2010) fizeram um estudo sobre o acolhimento de escolares na atenção primária no município de Diamantina- MG e relataram que dos casos atendidos na ESF, a maioria a mãe era a responsável pelo atendimento e também a pessoa mais capacitada a descrever para o profissional de saúde a condição da criança no acolhimento. Nesse mesmo estudo os autores relatam haver prevalência das famílias que tinham renda inferir a dois salários mínimos.
Ferreira et al. (2011) avaliaram a prática de pais sobre a higiene bucal e dieta de pré-escolares na rede pública no município de João Pessoa. As mães foram em peso, representando 85,5% da amostra, o principal membro da família que recebeu orientações sobre higiene bucal, sendo o dentista a principal fonte de orientação. Dentre os responsáveis, 60,4% possuíam apenas o ensino fundamental ou não eram alfabetizados, 95%recebiam no máximo um salário mínimo. Nomura et al (2004) em um estudo conduzido com escolares de uma escola pública na cidade de Florianópolis verificou que escolares cujos pais ganham até o equivalente a U$67,00 apresentam 3,2 mais chances de apresentarem dor dentária quando comparadas com escolares cuja renda familiar é mais alta.
A importância do acesso ao atendimento odontológico é verificada por Ely et al. (2016). Segundo os autores, ter realizado a última consulta odontológica no serviço público de saúde e com tempo superior a três anos, foi associado a maior índice de cárie não tratada o que será refletido em maior ocorrência de odontalgia. Dor dentária pode causar perda do sono, diminuição de produtividade no trabalho e na escola, absenteísmo, perda de peso por dificuldade de se alimentar e evitar alguns tipos de alimentos. O acesso a apenas um serviço curativo ou de emergência pode aumentar a probabilidade da criança ficar edêntula quando for adulta (Steele et al., 2004). Por isso a necessidade de um tratamento odontológico e não apenas atendimentos de urgência e emergência no serviço público de saúde.
A dificuldade de acesso ao atendimento odontológico predisporia o indivíduo a uma pior condição de saúde bucal o que está também relacionado à dor. Guskuma et al. (2017) relacionam diversos fatores à odontalgia em escolares de municípios da região de Campinas. Dentre esses fatores, podemos citar que os escolares que possuem renda familiar maior que R$1.500,00 apresentam menos chance de apresentar dor dentária. Guskuma também associa a escolaridade do pai com a intensidade da dor da criança. Quanto menor a escolaridade do pai maior a intensidade da dor relatada pela criança. Barrêtto e Pordeus (2009) em um estudo realizado em Belo Horizonte concluíram que a intensidade da dor da criança era inversamente proporcional ao grau de escolaridade da mãe. Dentre os escolares cujos pais estudaram de 0 a 3 anos do ensino fundamental, 61,3% já tiveram dor de dente. O inverso também foi percebido.
Dentre os escolares cujos pais estudaram 12 anos ou mais, 66,5% nunca sentiram dor de dente. Nomura et al. (2004) demonstraram também que há relação entre dor dentária e alta prevalência de cárie assim como baixa escolaridade dos pais. Os escolares cujas mães estudaram menos do que 4 anos do ensino fundamental, possuíam 2,5 vezes mais chances de apresentarem dor dentária do que os escolares cujas mães tiveram mais de 4 anos de estudo escolar.
Ainda sobre o estudo de Guskuma et al. (2017), os autores associaram a odontalgia com o absenteísmo. Segundo os autores, 46,4% dos escolares que faltaram às aulas tiveram como razão a dor dentária. É válido associar o impacto que o absenteísmo escolar tem na rotina dos pais em relação à dispensa do trabalho e no ambiente familiar de uma maneira geral. Os autores também relacionam o absenteísmo, causado por diversos motivos inclusive odontalgia, com baixo desempenho escolar. A criança com condições bucais melhores poderia ter melhor desempenho escolar. Barrêtto e Pordeus (2009) mostraram em seu estudo que 63,8% das crianças que tiveram o sono interrompido, os pais possuíam os dois níveis mais baixos de escolaridade (correspondendo hoje até o fundamental I e II).
A presença da equipe de saúde bucal na ESF é um fator que impacta diretamente na presença de cárie em crianças da área de abrangência. Tonelli et al. (2016) fizeram um estudo comparativo em Passa Fundo entre dois grupos: um grupo que estava na área coberta por uma ESF e outro grupo em uma área descoberta. Dentre as crianças que já tiveram experiência de cárie, mais de 90% pertenciam à área que não havia cobertura.
O tamanho da amostra é uma limitação deste trabalho, mas mesmo com um número pequeno de amostra pode-se observar que o tratamento odontológico teve um impacto significativo na autopercepção de saúde bucal dos escolares assim como no ambiente familiar. É possível também afirmar que os escores dos questionários antes e após o tratamento apresentam associação forte, com significância estatística entre as variáveis “escolaridade dos pais” e “risco de cárie” e se aumentar a amostra há uma grande probabilidade de continuar tendo significância estatística. Outras pesquisas devem ser desenvolvidas para aprofundar o conhecimento neste assunto.
Considerando que a saúde está ligada ao bem-estar e também ao contexto familiar, é fundamental que as unidades básicas de saúde ofereçam desde a primeira infância assistência odontológica preventiva e também a curativa. Mas muitas vezes, o acesso ao tratamento odontológico esbarra em questões estruturais, como problemas nos equipamentos, equipes incompletas, falta de insumos e materiais para uma assistência integral. Fica evidente neste
estudo, que garantir o acesso ao atendimento odontológico a uma determinada população, não impacta apenas em uma melhor condição de saúde bucal, mas também impacta na autoestima dos indivíduos e no contexto familiar, assim como é válido o contrário: a privação a esse serviço também traria impactos negativos em vários aspectos sociais.
Não se pode deixar de ressaltar a importância na prevenção pois a assistência preventiva é um pilar para a saúde pública consistindo por um lado em visitas dos técnicos em saúde bucal ou dentistas nas escolas para realização de orientações de higiene bucal e aplicação tópica de flúor. Por outro lado, as consultas de rotina também são um fator importante para prevenção. Crianças na fase escolar estão mais aptas a aprenderem e adquirirem hábitos de higiene oral e noções de conceito em saúde bucal (Morano Júnior e Mialhe, 2008). Por isso, os professores são fortes aliados, pois são estes que possuem maior contato diário com o escolar e pelo muito falar e repetir os hábitos de higiene bucal são introduzidos em todas as faixas etárias. Esses profissionais trabalhando em conjunto com o cirurgião-dentista, contribuirão para o sucesso de programas educativos (Oliveira, 1996).
É necessário investir em educação e motivação para se obter êxito na mudança de comportamento e hábitos dos pacientes com o principal objetivo de promoção de saúde (Garcia et al., 2000) isso seria possível desenvolvendo uma boa relação entre a ESF e as escolas das áreas de abrangência. A fim de estreitar este vínculo, as equipes de saúde bucal nas ESF poderiam fazer visitas regulares nas escolas e não só isso, disponibilizarem vagas específicas para os escolares das áreas de abrangência quando for necessário o tratamento. A prevenção e intervenção na infância é uma forma de evitar que o indivíduo se torne um adulto com grande demanda de tratamentos complexos e que são muitas vezes difíceis de conseguirem na rede pública por vários motivos como: pouca disponibilidade de vagas para especialidades, excesso de demanda, falta de materiais e profissionais e vários outros problemas. Em um estudo realizado por de Toassi e Petry (2002) foi selecionada uma amostra de 135 crianças; os autores compararam o resultado de duas formas diferentes de motivação em dois grupos diferentes. Um grupo recebeu motivação em apenas uma sessão e outro grupo recebeu motivação em quatro sessões em momentos diferentes. Eles puderam concluir que reforços motivacionais são mais eficientes para diminuição significativa do índice de placa e do sangramento gengival.
Por fim, torna-se evidente a importância das equipes de saúde bucal nas ESF pela relação que tem a parte odontológica no contexto social e familiar. Também é válido ressaltar a necessidade de melhorar o acesso ao tratamento odontológico para todas as faixas etárias considerando toda a importância que esta assistência possui e foi exposta neste presente estudo.
7 CONCLUSÃO
O tratamento odontológico teve um impacto positivo na autopercepção sobre a saúde bucal das crianças e no ambiente familiar, o que foi demonstrado por meio da diminuição dos escores nos questionários CPQ8-10 e FIS respectivamente. Foi demonstrado que crianças de alto risco e também as que os pais possuem baixo grau de escolaridade possuem mais chance de apresentarem altos escores antes do tratamento. Responsáveis por escolares do gênero feminino têm mais chance de apresentarem maior escore no questionário FIS antes do tratamento odontológico. Responsáveis por escolares mais novos têm mais chance de diminuição no escore do questionário FIS após o tratamento odontológico.
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