Protocolo Clínico. Asma grave em adultos

Protocolo Clínico

Asma grave em adultos

Responsáveis /organizadores Guilherme Freire Garcia

Presidente da Comissão Científica da SMPCT

Luiz Eduardo Mendes Campos

Presidente da Comissão de Asma da SMPCT Colaboradores

Evandro Monteiro de Sá Magalhães Flávio Mendonça Andrade da Silva

Gediel Cordeiro Junior Luiz Fernando Ferreira Pereira

Márcio Freitas Guimarães Mauríco Meireles Goes

Raquel Felizardo Rosa

Reuniões de validação

Associação Brasileira de Asmáticos Regional MG - outubro de 2014

Encontro Mineiro de Pneumologistas em Tiradentes - novembro de 2014

Apoio

Associação Médica de Minas Gerais

Este protocolo pode ser acessado no site www.smpct.org.br

Protocolo Clínico

Asma grave em adultos

07.

Introdução/Racional

08.

Siglas

09.

Definição de Asma Grave

12. 1. Definição

12.

Fluxograma de Manejo de Asma Grave

13. 1. Diagnóstico de Asma

14. 2 . Diagnóstico Diferencial de Asma Grave 14. 3 Otimização da Terapêutica

17. 4 . Fenotipagem

22.

Apêndice

22. Apêndice I – Sugestões operacionais para formação de um centro de tratamento de Asma Grave

24. Apêndice II – Parceria Médico-Paciente

26. Apêndice I II - Abordagem da crise asmática grave

30.

Referências

31.

Diretoria da Sociedade Mineira de Pneumologia

e Cirurgia Torácica 2013/2015

Diretoria da Associação Médica de Minas Gerais

2013/2015

A maioria dos pacientes asmáticos pode ser tratada com as medicações padronizadas. Porém existe um subgrupo de difícil tratamento, que con-some grande parte dos recursos empregados no tratamento da asma. É um grupo de pacientes heterogêneos, com fenótipos diferentes, sendo que os mecanismos fisiopatológicos e melhor abordagem ainda não estão total-mente esclarecidos.

Apesar de ser impossível estabelecer sua prevalência devido à falta de uma definição uniforme, a maioria das publicações sugere que 5% a 10% dos asmáticos podem apresentar asma grave.

Este protocolo tem como população alvo os pacientes adultos com asma grave, conforme definições do protocolo, descritas abaixo.

Os objetivos deste protocolo são: revisar a definição de asma grave, discutir possíveis fenótipos, e determinar condutas no paciente adulto, ten-do como base de desenvolvimento a adaptação local de outras diretrizes, especialmente a “International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma” de 2014 (1)_.

Seus potenciais utilizadores são especialistas em doenças respiratórias que lidam com asma grave, e que devem ser os responsáveis pela aplicação do protocolo, e também clínicos gerais, médicos de cuidados primários, en-fermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais da saúde.

É aconselhável consulta com um especialista em asma nos seguintes casos: asma de difícil diagnóstico, suspeita de asma ocupacional, asma per-sistente não controlada com exacerbações frequentes, asma com risco de morte, eventos adversos significativos ou suspeita de subtipos de asma (ex: aspergilose broncopulmonar alérgica) (4)_.

Este documento não tem a intenção de instituir um tratamento pa-dronizado, mas estabelecer bases racionais para decisões em pacientes com asma grave, pois as recomendações não conseguem abranger toda a com-plexidade do julgamento clínico em casos individuais.

Os autores recomendam sua revisão e atualização no período máximo de 3 anos, ou, se necessário, em tempo menor.

ACQ - Asthma Control Questionaire ACT - Asthma Control Test

ADC - Asma de Difícil Controle

AINH - Anti-Inflamatórios não Hormonais

Anti-IgE - Anticorpo Monoclonal Anti-imunoglobulina E ATS - American Thoracic Society

BUD - Budesonida

BDP - Dipropionato de Beclometasona CI - Corticíoide Inalatório

CO - Corticoide Oral CS - Corticoide Sistêmcico

GINA - Global Iniciative for Asthma

NAEPP - National Asthma Education and Prevention Program ERS - European Respiratory Society

FENO - Fração Exalada de óxido Nítrico FP - Propionato de Fluticasona

LABA - Beta Agonista de Ação Longa SABA - Beta Agonista de Ação Curta

SBPT - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

ASMA GRAVE

• Utilização de tratamento sugerido pelo GINA (4) passos 4-5 (altas do-ses de corticóide inalatório (CI) e beta agonistas de ação longa (LABA) ou antileucotrienos/teofilina) durante os últimos 12 meses ( ver quadro I) ou

• Uso de corticoides sistêmicos (CS) por 50% dos dias nos últimos 12 meses para prevenir descontrole da asma, ou asma que permanece não con-trolada apesar do uso de CS.

PREENCHIDAS AS CONDIÇÕES ACIMA, A ASMA GRAVE É DEFINIDA POR PELO MENOS UM CRITÉRIO DE CONTROLE INADEQUADO, LISTADOS A SEGUIR:

Asma não controlada - (ver quadro II)

1) Controle inadequado dos sintomas; ACQ > que 1,5, ACT < 20 (ou asma não bem controlada pelo critérios das diretrizes do GINA /NAEPP).

2) Exacerbações graves frequentes: uso de corticoides sistêmicos por pelo menos três dias em duas ou mais ocasiões no ano anterior.

3) Exacerbações muito graves: no ano anterior, pelo menos uma hospitali- zação, internação em UTI ou ventilaçao mecânica por asma.

4) Limitação ao fluxo aéreo: manutenção do VEF1 < do que 80% do predito após broncodilatação apropriada (com VEF1/CVF reduzidos, abaixo do limite inferior da normalidade).

Em caso de asma controlada com altas doses de medicação

5) Piora do controle durante tentativa de diminuição de altas doses de CI ou CS (ou biológicos adicionais)

ATENÇÃO

Tratamento inadequado devido ao acesso dificultado à medicação, a não adesão ao tratamento, o uso incorreto de dispositivos inalatórios, a ausência de controle ambiental ou presença de comorbidades são as condições mais

co-Definição de

Asma Grave

muns para a persistência dos sintomas de asma. Alertamos que este protocolo não se aplica a estes pacientes, e antes de classificar um paciente como asma grave, deve-se verificar exaustivamente a técnica inalatória, adesão à medi-cação, comorbidades como refluxo gastroesofágico, rinossinusite, obesidade, tabagismo, síndrome de apneia do sono, além da exposição persistente a sensi-bilizantes domiciliares ou profissionais (1, 2)_.

QUADRO I (3)

Manejo da asma baseado no nível de controle para maiores de cinco anos

Nível do controle Controlada Parcialmente controlada Não controlada Exarcebação Etapa 1 Opção de medicamentos controladores para etapas 2 a 5b Etapa 2 Selecione uma das opções abaixo Dose baixa de CI Antileu-cotrienos Etapa 3 Selecione uma das opções abaixo Dose baixa de CI + LABA Dose média ou alta de CI Dose baixa de CI + teofilina de liberação lenta Etapa 4 Selecione uma das opções abaixo Dose moderada ou alta de CI + LABA Dose moderada ou alta de CI + LABA + antileucotrienos Dose moderada ou alta de CI + LABA + teofilina de liberação lenta Etapa 5 Adicionar um ou mais em relação à Etapa 4 Cortióide oral na dose mais baixa possível Tratamento com anti-lgE Ação

Manter o tratamento e identificar a menor dose para manter o controle

Considerar aumentar a dose para atingir o controle Aumentar etapas até conseguir controle

Tratar como exarcebação

ETAPAS DO TRATAMENTO

EDuCAçãO E CONTROLE AMBIENTAL BD de curta duração por demanda

QUADRO II (1)

Definições de Asma grave

Sintomas de asma não controlada ou ACT < 20* Exacerbações frequentes nos últimos anos e ≥ 2 cursos de CS ≥ 3 dias OFA** VEF1 < 80% Um dos 4 critérios + Paciente sob tratamento de altas doses de CI + 2ª medicação

controladora ≥12meses Uma exacerbação grave no último ano em Hospital ou CTI *VER ANEXOS

** OFA= OBSTRuçãO AO FLuXO AÉREO VERIFICADO POR ESPIROMETRIA

NãO CONTROLE: PACIENTES QuE PREENCHEM 1 DOS CRITÉRIOS DE NãO CONTROLE Ou QuE DE-TERIORAM QuANDO DOSES ALTAS DE CI Ou CS SãO REDuZIDAS.

Fluxograma de Manejo

da Asma Grave

Adequação da dose de CI** Persiste com asma não

controlada? Verificação da adesão Exposição ambiental Uso correto de dispositivos inalatórios Diagnóstico de asma confirmado? História PFP Diagnóstico diferencial

Fenotipagem Omalizumabe Reavaliação em 4 meses: manutenção nos respondedores (60%) Asma eosinofílica Inibidor de IL5*** Asma neutrofílica Macrolideos,teofilina,-tiotrópio# Asma alérgica IgE entre 30 e 1300 UI/ml Obstrução crônica ao fluxo aéreo-Tiotrópio Termoplastia? Escarro induzido disponível?

*Principais comorbidades são rinossinusite e refluxo gastro esofágico. Porém o tratamento não está relacionado com o controle da asma.

**Doses equivalentes a 2000 mcg de beclometasona, tentativa terapêutica com outros corticóides como fluticasona, mometasona, ou partículas finas, como beclometasona solução e ciclesonida, ainda sem evidências conclusivas

*** Drogas experimentais

# Efeito discreto na função pulmonar e aumento do tempo da primeira exacerbação.

1. Diagnóstico de Asma

• A história clínica: dispneia, tosse, sibilos, opressão torácica e desper-tares noturnos.

• A confirmação de limitação reversível ao fluxo aéreo deve ser feita por espirometria, com curvas ins e expiratórias, antes e após uso de broncodi-latador.

• Volumes pulmonares, difusão de monóxido de carbono e teste de exercício e broncoprovocação podem ser realizados após avaliação caso a caso, se houver inconsistência entre história, quadro clínico e espirometria, levantando a suspeita de um diagnóstico alternativo.

2. Diagnóstico diferencial de Asma Grave

Existem várias entidades frequentemente confundidas com asma em adultos, que podem demandar propedeutica específica:

• Disfunção de cordas vocais

• DPOC

• Hiperventilação com ataques de pânico

• Bronquiolite obliterante

• Insuficiência cardíaca congestiva

• Reação a drogas (ex: inibidores de ECA, AAS, AINH, betabloqueadores)

• Bronquiectasias/fibrose cística

• Pneumonia de hipersensibilidade

• Síndromes hipereosinofílicas

• Embolia pulmonar

• Traqueobronquite herpética

• Lesão endobrônquica ou corpo estranho

• Aspergilose broncopulmonar alérgica

• Traqueobroncomalácia adquirida

• Síndrome de Churg-Strauss

3. Otimização da Terapêutica

DIFERENCIAR ASMA GRAVE DE QuADROS MAIS LEVES TRATADOS INADE- QuADAMENTE, COM OTIMIZAçãO DO TRATAMENTO

1. Controle da exposição ambiental e profissional; 2. Adesão ao tratamento;

3. Técnica correta de uso da medicação inalatória;

/+antileucotrien-os/teofilina- verificar prescrição correta, adesão, e persistência dos sintomas apesar do uso correto destas medicações.

5. Verificar controle da asma por questionários ACQ , ACT, ou critérios do GINA/NAEPP (4)

QUADRO III

Nível de Controle Sintomático - (segundo GINA 2014)

QUADRO IV

Teste de controle da asma- ACT (5)_{, validado para o Brasil}

Nas ultimas 4 semanas o paciente teve:

Sintomas diurnos mais que 2 x por semana? Qualquer despertar noturno por asma? Medicação de alívio mais do que 2x por semana?

Qualquer limitação de atividade devido à asma?

Nas últimas quatro semanas:

Q1. A asma prejudicou suas atividades no trabalho, na escola ou em casa? 1. Nenhuma vez

2. Poucas vezes 3. Algumas vezes 4. Maioria das vezes 5. Todo o tempo ( ) S ( ) N ( ) S ( ) N ( ) S ( ) N ( ) S ( ) N Bem controlado Nenhum destes Parcialmente controlado 1 – 2 destes Não controlado 3 – 4 destes

Q2. Como está o controle da sua asma? 1. Totalmente descontrolada 2. Pobremente controlada 3. um pouco controlada 4. Bem controlada 5. Completamente controlada

Q3. Quantas vezes você teve falta de ar? 1. De jeito nenhum

2. uma ou duas vezes por semana 3. Três a seis vezes por semana 4. uma vez ao dia

5. Mais que uma vez ao dia

Q4. A asma acordou você à noite ou mais cedo que de costume? 1. De jeito nenhum

2. uma ou duas vezes 3. uma vez por semana

4. Duas ou três noites por semana 5. Quatro ou mais noites por semana

Q5. Quantas vezes você usou o remédio por inalação para alívio? 1. De jeito nenhum

2. uma vez por semana ou menos 3. Poucas vezes por semana 4. uma ou duas vezes por dia 5. Três ou mais vezes por dia

O escore do questionário é calculado a partir da soma dos valores de cada questão, de 1 a 5 pontos.

25= controle total da asma 20 a 25 = asma controlada <20 = asma não controlada

6. Tratamento de comorbidades e fatores relacionados, discriminados abaixo: (1)

• Rinossinusite e polipose nasal (75-80%)

• Doença do refluxo gastroesofágico sintomática (60-80%)

• Ansiedade, depressão (25-49%)

• Disfunção das cordas vocais

• Obesidade

• Tabagismo

• Síndrome da apnéia obstrutiva do sono

• Síndrome de hiperventilação alveolar crônica

• Influência hormonal: período pré-menstrual, menarca, menopausa, distúrbios da tireoide

• Drogas: aspirina, anti inflamatórios não hormonais, beta-blo-queadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina

OBS:

• Após avaliação sistematizada por serviço especializado, 30 a 50% dos pacientes encaminhados para avaliaçao apresentam asma grave (1_).

4. Fenotipagem

Observações

utilizar em asma grave apenas em quadro atípicos

utilizar em centros com experiência na técnica

Fenótipo

Asma alérgica grave

Asma eosinofílica

Asma neutrofílica

Obstrução crônica ao fluxo aéreo

Exacerbações recorrentes

Insensibildade ao corticoide

Associações

Eosinofilia periférica e escarro, aumento da IgE, FeNO alto

Eosinofilia periférica e escarro, exacerbações frequentes, FeNO alto

Insensibilidade ao corticoide, infecções bacterianas

Remodelamento e espessamento da parede de vias aéreas

Eosinofilia no escarro, insensibilidade aos corticoides

Neutrofila no escarro

Terapias potenciais guiadas por fenótipo na asma grave - adaptado ref .1

OPÇÕES TERAPÊUTICAS EM ASMA GRAVE

(considerar que paciente já está em tratamento nos passos 4 ou 5 do GINA- quadro I)

TERAPIAS ESTABELECIDAS

• CORTICOIDES

Doses altas recomendadas *

Corticoide de partículas finas (ciclesonida ou budesonida/ formoterol) **

* (1 ) **(6-9) Obs:

1 - Doses altas de corticóides inalatórios estão recomendadas somente em tentativa terapêutica por 3 a 6 meses quando o controle da asma não pode ser alcançado por LABA/ doses médias de CI associado a um terceiro controlador (teofilina ou montelucast) (4). 2 - usar espaçador de grande volume, de preferência.

3 - Eventos adversos de CI em altas doses: rouquidão, faringite, candidíase e tosse, adelgaçamento cutâneo, equimoses e raramente supressão adrenal (3)_.

Beclometasona dipropionato suspensão > 2000 mcg

Beclometasona dipropionato solução > 1000 mcg

Budesonida > 1600 mcg

Propionato de Fluticasona > 1000 mcg Mometasona > 800 mcg

Ciclesonida > 320 mcg

Sem fenótipos definidos para sua utilização. Literatura aponta possíveis benefícios na asma grave

Corticóides inalatórios na asma grave- estratégias utilizadas

• Em torno de 30% dos pacientes com asma grave, os corticoides orais são necessários para manter um controle mínimo da asma, em baixas doses (< 7,5 mg de prednisona ou equivalente). Estão relacionados a graves even-tos adversos, como fraturas, catarata, supressão da adrenal, ganho de peso, hipertensão arterial e hiperglicemia, que devem ser monitorados durante uso prolongado (1,4)_.

• ANTIMUSCARÍNICO DE LONGA AÇÃO (TIOTRÓPIO): a adição de tiotrópio

a pacientes em uso de altas doses de LABA e CI mostrou aumento do VEF1, di-minuição da medicação de resgate e discreta didi-minuição das exacerbações (1 e 10)_.

TERAPIAS RECENTEMENTE DESENVOLVIDAS (REF.1)

• ANTICORPO MONOCLONAL ANTI- IGE (OMALIZUMABE): em

asmáticos alérgicos graves, deve ser considerado um teste terapêutico com omalizumabe, em pacientes com dosagem de IgE sérica de 30 a 1300 UI/ml. A avaliação do resultado deve levar em conta o controle da asma, diminuição das exacerbações e hospitalizações por asma, utilização de serviços de urgência e qualidade de vida. Após 4 meses de uso o paciente deve ser reavaliado, devendo ser mantida apenas nos que obtiveram re-posta favorável. Outros efeitos descritos : diminuição da utilização de cor-ticóides inalatórios e corticóide oral (12)_.

Omalizumabe na asma grave

Indicações Doses Monitoramento Aplicação Referências adicionais Evidência A- (3)

Pacientes com asma alérgica grave que persistem sem controle após seguirem as recomendções do protocolo de asma grave, com IgE entre 30 a 1300 uI/ml

Calcular a partir da dosagem de IgE sérica e peso Consultar bula do produto

Controle da asma – ACQ ou ACT, ou GINA Exacerbações

Hospitalizações

Consultas em emergência Qualidade de vida- AQLQ Função pulmonar

Avaliar após 4 meses de uso, continuar se houver melhora, pois até 40% podem não responder ao omalizumabe

Ambiente hospitalar sob supervisão, há necessidade de treinamento para aplicação do produto

TERAPIAS FUTURAS REQUERENDO FENOTIPAGEM (ADAPTADO DE REFERÊNCIA 1)

• ANTICORPOS ANTI INTERLEUCINA 5 (MEPOLIZUMABE E

RESLI-ZUMABE) E OUTROS ANTICORPOS MONOCLONAIS: anti IL 13 lebrikizu-

mabe e traloquinumabe tem mostrado alguns benefícios em estudos iniciais em pacientes com atividade TH2. Várias outras drogas experimentais depen-dem de melhor determinação fenotípica.

QUADRO IV

Terapia fenótipo específica da asma grave*

Preditores Eosinófilos no sangue Eosinófilos no escarro IgE aumentada Feno elevado Exarcebações recorrentes com eosinofilia Insensibilidade ao corticóide Infecções bacterianas Neutrófilos no sangue/ escarro

Obstrução crônica de Fluxo aéreo Fenótipos Asma alérgica Asma eosinofilica Asma neutrofílica Asma obstrutiva Terapia Possível Anti IgE

Anti receptor IL-4 Anti IL-4 Anti IL-13

Anti IgE Anti IL-5

Anti receptor IL-4 Anti IL-4 Anti IL-13

Teofilina baixas doses

Macrolídeos Anti IL8

Termoplastia Tiotrópio

Apêndice

Apêndice I – Sugestões operacionais para

formação de um centro de tratamento de

Asma Grave

PESSOAL

Equipe multidisciplinar sugerida e suas funções no ambulatório de asma grave (16,17)

(Esta equipe deve ser dimensionada de acordo com disponibilidade de cada serviço)

1- Equipe Medica: Pneumologista/Alergologista com experiência e trei-

namento no manejo de asma grave com objetivos bem definidos: con-firmação do diagnóstico, avaliação de fatores agravantes e comorbidades, avaliar aderência e maximizar nivel de tratamento , programar tratamento adicional individualizado. Médicos de apoio: otorrinolaringologista, gastro-enterologista, radiologista, psiquiatra, endocrinologista, reumatologista.

2- Equipe de Enfermagem

Enfermagem especializada na gestão de doença crônica de alta complexi-dade com capacitação e educação no manejo de asma :

A. Avaliação de sintomas (aplicação de questionários de sintomas asma e qualidade de vida)

B. Avaliação de pico de fluxo expiratório C. Uso adequado de dispositivos inalatórios

D. Conhecimento em planos de auto manejo da doença E. Conhecimento em monitoramento de adesão ao tratamento

F. Aconselhamentos em fatores desencadeantes, controle de ambiente, cessação de tabagismo.

G. Monitoramento durante administração de omalizumabe, incluindo abordagem da anafilaxia.

3- Laboratórios com especialistas em: realização de provas função

pulmo-nar básicas. Quando disponível no serviço, realização de provas pulmopulmo-nares avançadas, realização de exame de escarro induzido, medida FENO.

4- Outros profissionais de apoio:

A. Fonoaudiólogo: manejo de disfunção de cordas vocais B. Nutricionista: manejo da obesidade

C. Fisioterapeuta respiratório: reabilitação

D. Psicólogos: manejo dos estados de ansiedade e tabagismo

E. Farmacêutico (fornecimento da medicação, conferência na adesão da medicação, armazenamento e disponibilização de imunobiológicos). F. Assistente social (treinado em gestão da clínica, avaliar ambiente so-cial e domiciliar, verificar motivos de não adesão e assiduidade às con-sultas)

G. Setor administrativo e gestão: programação, correspondência, en-caminhamentos e contra referência a serviços de apoio credenciados, sistema de dados e estatística.

MATERIAL

(Dimensionado de acordo com disponibilidade local de cada serviço)

• Provas de função pulmonar (espirometria, broncoprovocação, vo-lumes pulmonares, difusão de monóxido de carbono, feno)

• Diagnóstico por imagem (radiografia, tomografia de torax e seios da face)

• Sala para indução de escarro

• Laboratório

• Citologia para análise de escarro induzido

• Testes alérgicos (IgE total, RAST, testes cutâneos)

• Questionários ACT, GINA, ACQ, AQLQ

• Aparelho de pico de fluxo expiratório

• Fibrobroncoscopia

• Endoscopia digestiva alta

• pH metria com ou sem impedanciometria

• Fibronasolaringoscopia MEDICAÇÕES

• Formoterol/budesonida

• Salmeterol/fluticasona

• ipratrópio

• budesonida

• fluticasona

• prednisona

• omalizumabe

• teofilina de ação prolongada

• tiotrópio

• montelucast

• azitromicina

• mometasona

• ciclesonida

• formoterol/beclometasona partículas finas

Apêndice II – Parceria Médico-Paciente

A parceria médico paciente é uma dos pilares no tratamento da asma (3,4)_.

Quanto aos profissionais da saúde, é necessário um planejamento de educação continuada para garantir o diagnóstico e a abordagem terapêutica adequada. Quanto aos pacientes asmáticos, são necessárias informações para facilitar o reconhecimento dos sintomas, o conhecimento dos fatores desen-cadeantes e de como evitá-los, e a sua participação ativa no tratamento.

Procurar medidas para garantir a adesão dos pacientes a pelo menos 80% das doses prescritas e estabelecer um plano de ação escrito para o asmático, são fatores importantes no controle do asmático grave. Segue abaixo o modelo de plano de ação escrito e individualizado da SBPT (2)_.

Nome: Idade:

Seu tratamento - uso contínuo - use diariamente: Antes do exercício use:

QUANDO AUMENTAR SEU TRATAMENTO

Avalie o nível de controle de sua asma Na semana passada você teve:

Sintomas diurnos mais do que duas vezes? Sim/Não Atividade ou exercício limitado pela asma? Sim/Não Acordou à noite com sintomas? Sim/Não

Se você está monitorando o seu PFE, ele está menor do que

________ Sim/Não

SE VOCÊ RESPONDEu SIM A MAIS DE TRÊS DESSAS PERGuNTAS, SuA ASMA PODE NãO ESTAR CONTROLADA, E VOCÊ PODE TER QuE AuMENTAR SuA MEDICAçãO.

COMO AUMENTAR MEU TRATAMENTO

AuMENTE seu tratamento conforme orientação abaixo e avalie seu controle diariamente:

_________________________________________________________ (escreva aqui o próximo passo)

Mantenha esse tratamento por _________ dias (espedificar número de dias)

QUANDO LIGAR PARA MEU MÉDICO/CLÍNICA

Chame seu médico/clínica no telefone: _____________________________ SE você não melhorar em _______ dias.

PROCURE UMA EMERGÊNCIA SE

• Você está com falta de ar grave, conseguindo falar apenas frases curtas OU

• Você está com falta de ar grave, e está com medo ou preocupado OU

• Se você tem que usar sua medicação de resgate ou de alívio a cada quatro horas ou menos e não estiver melhorando.

NESTE CASO

1) inale duas a quatro doses de sua medicação _______________________ (nome da medicação de resgate)

2) Tome ______ mg de _____________________ (corticóide oral) 3) PROCuRE AJuDA MÉDICA EM uMA EMERGÊNCIA

4) CONTINuE uSANDO SuA MEDICAçãO DE ALÍVIO ATÉ CONSEGuIR AJuDA MÉDICA

Apêndice III - Abordagem da crise asmática

grave

Crise de asma, também conhecida como exacerbação da asma ou asma aguda, refere-se ao aumento progressivo de dispneia, sibilância, tosse ou aperto no peito, ou de qualquer combinação desses sintomas. (3)

O paciente com asma grave tem por definição asma não controlada e história de exacerbações frequentes, fatos relacionados ao risco de novas crises (18)_{, e asma quase fatal} (19)_{. Uma crise de asma grave deve ser reco-}

nhecida pelos pacientes e pelos profissionais de saúde, e seu tratamento iniciado sem demora.

Em caso de crise no domicílio, o paciente pode seguir o plano de ação escrito, que já orienta a procura de unidade hospitalar se necessário.

O atendimento pré-hospitalar (APH) de urgência deve estar aparelha-do para lidar com o paciente asmático, conforme protocolo aparelha-do Ministério da Saúde (20)_:

Conduta

1 - REALIZAR AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

• Manter o paciente sentado e/ou em posição confortável.

2 - OFERECER O₂ SUPLEMENTAR POR MÁSCARA COM RESERVATORIO DE SatO₂ SE < 94%

3 - REALIZAR AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

• Avaliar sinais vitais;

• Coletar história;

• Monitorização cardíaca e de oximetria de pulso; e

• Caracterizar crises préviase a atual: fatores desencadeantes, inten-sidade, duração e progressão dos sintomas.

4 - INSTALAR ACESSO VENOSO PERIFÉRICO 5 - REALIZAR ABORDAGEM MEDICAMENTOSA

Dispnéia Consciência Padrão respiratório Gasometria arterial Pico de fluxo expiratório Sinais de parada respiratória iminente

De repouso, mantém-se sentado, curvado para frente, fala apenas palavras

Geralmente agitado, pode estar confuso ou sonolento Frequência respiratória acima de 30 irpm, frequência cardíaca acima de 120 bpm, geralmente tiragem ou uso de musculatura acessória. Sibilos podem estar presentes ou ausentes (silêncio respiratório), pode ter puso paradoxal acima de 25 mmHg

PO₂< 60 mmHg, PCO₂> 45 mmHg, saturação de O₂ < 90%

Geralmente menor que 60% ou 100 l/m em adultos Sonolência e confusão mental, respiração paradoxal, bradicardia.

Crise grave de asma (modificado de 3)

4 a 8 jatos (400 a 800 mcg). Pode ser repetido a cada 20 minutos, até 3 ne- bulizações;

• Alternativa ao Salbutamol: nebulização dom Fenoterol, 10 gotas di-luídas em 5 ml de soro fisiológico sob inalação por máscara com O₂ 6 l/min. Pode ser repetida a cada 20 minutos, até 3 nebulizações ; e na crise grave associar ao beta-2 agonista:

• Brometo de Ipratrópio: 40 gotas na nebulização com Fenoterol ou em nebulização com 5ml de soro fisiológio após Salbutamol aerossol;

• Hidrocortisona: 200-300 mg, IV; e

• Sulfato de Magnésio na dose de 1 a 2 g, IV, diluída em 50 ml de SF, sob infusão lenta (acima de 20 minutos). Pode repetir em 20 min.

6 - REALIZAR CONTATO COM A REGULAÇÃO MÉDICA PARA DEFINIÇÃO DE ENCAMINHAMENTO E/OU UNIDADE DE SAÚDE DE DESTINO.

• A água destilada não deve servir como veículo nas nebulizações sob risco de agravamento do quadro.

• O corticóide deve ser usado em todos os quadros agudos, na primeira hora de tratamento. No APH utilizar nos casos classificados como graves.

• Indicações para intubação traqueal e ventilação assistida: presença de hipox-emia refratária (SatO₂ < 90% persistente), instabilidade hemodinâmica, rebaixam-ento do nível de consciência, exaustão e fadiga da musculaura respiratória.

Tratamento da crise de asma em adultos no pronto-socorro Rápida avaliação da gravidade: Clínica, PFE, SpO₂ Não con-segue falar, exaustão, cia-nose, rebai- xamento de consciência Até 3 doses de B2-agonista a cada 10-30 min O2 cat nasal 1-3 l/ min se SpO₂ < 92% ou indisponível Cuidados intensivos Reavaliação da gravidade em 30 minutos

Parcial Sinais de gravidade PFE 50-70% do predito Ausente/pequena Persistência de s. gra- vidade PFE 50-70% do predito Piora

Piora dos s. gravidade PFE 50-70% do predito

Boa

Sem Sinais de gravidade PFE > 70% do predito

Alta

Manter Beta-2-agonista, 2-5 jatos cada 4h por 48h

Prednisona 1mg/kg (máx 40-60 mg) por 3-7 dias Rever tratamento de manutenção

Manter no PS

Beta-2-agonista + ipratrópio a cada 30-60 min até 4h

Prednisona 60mg, ou equivalente

Manter no PS

Beta-2-agonista + ipratrópio a cada 20-30 min até 4h

Corticóide IV (hidrocortisona 200mg ou metilprednisolona 40-60 mg)

Boa

Sem sinais de gravidade Sem características de asma de risco

PFE > 70% (aceitável > 50%)

ALTA

Continuar Beta-2 em altas doses Orientar técnica de uso dos dispositivos

Prednisona 40-60 mg por 7-10 dias Encaminhar ao especialista

Doses dos medicamentos (pacientes graves podem se beneficiar do dobro da dose)

Inalador dosimetrado (spray) + espaçador

• Beta-2 agonista: 5 jatos; ipratrópio: 3 jatos (quando em combinação no mesmo dis-positivo, 5 jatos)

Nebulizador jato - fluxo 6 l/m, máscara bem adaptada

• Beta-2 agonista: 2,5 mg (10 gotas); ipratrópio: 250 mcg (2 gotas)

Parcial ou sem resposta

Sinais de gravidade Características de asma de risco

PFE < 70% (aceitável > 50%)

Reavaliação resposta em 1 a 4 horas

Referências

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