Programa de Pós-Graduação em Atenção Integral à Saúde
http://dx.doi.org/10.21527/2176-7114.2020.38.22-27
Influência do Controle Virológico
e Terapia Antirretroviral na Força Muscular
Respiratória em Sujeitos com HIV
Geovana de Almeida Righi
1, Naiára Casarin
2, Matheus Barros Moreira
3, Gabriela Castro
Kuinchtner
4, Tainara Tolves
5, Luis Ulisses Signori
6, Antônio Marcos Vargas da Silva
7RESUMO
Objetivo: avaliar a influência do controle virológico e do uso de terapia antirretroviral (Tarv) sobre a força muscular respiratória em pacientes com Human Immunodeficiency Virus (HIV). Métodos: estudo transversal com 60 sujeitos com HIV, de ambos os sexos, em uso da terapia antirretroviral há pelo menos três meses ou sem uso. Os indivíduos foram subdivididos em três grupos: com Tarv e carga viral não detectável (GTCV-; n=20), com Tarv e carga viral detectável (GTCV+; n=20) e sem Tarv e carga viral detectável (GsTCV+; n=20). A força muscular respiratória foi mensurada com um manovacuômetro digital, e os valores preditos das pressões respirató-rias máximas calculados pela equação de Neder et al. (1999). Considerou-se fraqueza muscular inspiratória valores de pressão ins-piratória máxima (PImáx) <70% do predito. Resultados: a carga viral foi menor no GTCV+ do que no GsTCV+. A contagem de células T-CD4 foi maior no GTCV- do que nos demais. Os grupos GTCV+ (60,5 [37,1-70,5]cmH2O) e GsTCV+ (67,9 [50,3-93]cmH2O, p<0,004) apresentaram redução da pressão expiratória máxima (PEmáx) na comparação com o GTCV- (100,2 [71-121,9]cmH2O), baseado no % do predito. Tanto o GTCV+ quanto o GsTCV+ mostraram valores de mediana que demonstram fraqueza muscular inspiratória. Conclusões: o grupo de pacientes em uso da Tarv e com carga viral não detectável apresentou maior força muscular expiratória e não foi classificado com fraqueza muscular inspiratória. Estes efeitos favoráveis da Tarv e da baixa carga viral podem implicar melhores desfechos funcionais, que devem ser testados em futuros trabalhos.
Palavras-chave: HIV. Testes de função respiratória. Terapia antirretroviral.
INFLUENCE OF VIROLOGICAL CONTROL AND ANTIRETROVIRAL THERAPY ON RESPIRATORY MUSCLE STRENGHT IN SUBJECTS WITH HIV ABSTRACT
Objective: to evaluate the influence of the viral control and the use of the antiretroviral therapy on the respiratory muscle strength in HIV patients. Methods: Cross-sectional study, 60 patients with HIV, both sexes, on antiretroviral therapy for at least three months or no use. They were subdivided in three groups: with ART and viral load not detectable (AGVL-; n=20); with ART and viral load detectable (AGVL+; n=20); without ART and viral load detectable (nAGVL+; n=20). The respiratory muscle strength was measured with a digital manovacuometer and the prediction values of the maximal respiratory pressure calculed using Neder et al., 1999 equation. We consid-ered inspiratory muscle weakness values of maximal inspiratory pressure (MIP) <70% of the predicted. Results: the viral load was lower in the AGVL+ than in nAGVL+, since the AGVL- showed viral load not detectable. The counting of T-CD4 was bigger in AGVL- than the others. The groups AGVL+ (60.5 [37.1-70.5]cmH2O) and nAGVL+; n=20 (67.9 [50.3-93]cmH2O, p<0.004) presented reduction of maximal expiratory pressure (MEP) compared with AGVL- (100,2 [71-121.9]cmH2O), according to the predict percentage. The AGVL+ as well as
the nAGVL+ has showed median values demonstrating inspiratory muscle weakness. Conclusions: The patients group using of ART and with load viral not detectable showed bigger expiratory muscle strength and was not classified with inspiratory muscle weakness. These favorable effects of the ART and of lower load viral may result in better functional outcomes which should be tested in future studies.
Keywords: HIV. Pulmonary function tests. Antiretroviral therapy. RECEBIDO EM: 16/10/2019
MODIFICAÇÕES SOLICITADAS EM: 26/12/2019 ACEITO EM: 5/3/2020
1 Fisioterapeuta pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Mestrado em Reabilitação Funcional pela UFSM. http://lattes.cnpq.br/8263068007136620.
https://orcid.org/0000-0002-9842-4930. righigeovana@gmail.com
2 Fisioterapeuta pelo Centro Universitário Franciscano (Unifra). Mestrado em Ciências da Saúde pela UFSM. http://lattes.cnpq.br/2645518446782592. http://
orcid.org/0000-0002-2086-0679. nah.casarin@gmail.com
3 Fisioterapeuta pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Mestrando em Reabilitação Funcional pela UFSM. http://lattes.cnpq.br/7962214089072791.
https://orcid.org/0000-0001-9213-5209. maatheusbmoreira@gmail.com
4 Fisioterapeuta pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Mestrado em Ciências da Saúde pela UFSM. http://lattes.cnpq.br/7192245416204928.
https://orcid.org/0000-0001-9252-2057. gabrielagck@gmail.com
5 Fisioterapeuta pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Mestrado em Reabilitação Funcional pela UFSM. http://lattes.cnpq.br/2445089993660807.
https://orcid.org/0000-0003-1989-4828. taitolves@hotmail.com
6 Doutorado em Ciências da Saúde: Cardiologia, pelo Instituto de Cardiologia do RS - Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC). Docente do Departamento
de Fisioterapia e Reabilitação da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). http://lattes.cnpq.br/8302481057315339. https://orcid.org/0000-0001-7784-9940. l.signori@hotmail.com
7 Doutorado em Ciências Biológicas - Fisiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Docente do Departamento de Fisioterapia
INTRODUÇÃO
A epidemia da infecção pelo Human Immunode-ficiency Virus (HIV) e da Acquired ImmunodeImmunode-ficiency Syndrome (Aids) representa fenômeno global, dinâmi-co e instável, cuja forma de odinâmi-corrência nas diferentes regiões do mundo depende, entre outros determinan-tes, do comportamento humano individual e coletivo (BRITO; CASTILHO; SZWARCWALD, 2000; CARPIO-CA-NO; CADENA; SAWAYA, 2013). Em virtude dos avanços da Terapia Antirretroviral (Tarv) e expansão do acesso ao tratamento, as mortes relacionadas à Aids caíram 30% desde o pico alcançado em 2005, por sua princi-pal função de retardar a progressão viral, além de ser a principal estratégia de tratamento para o HIV (MBA-DA et al., 2013). Embora seja responsável pelo contro-le virológico, um estudo recente sugere que ainda há algumas chances de falhas virológicas e imunológicas em indivíduos em uso da Tarv por pelo menos 6 meses (OJHA; SHAKYA; DUMRE, 2016). A carga viral e a con-tagem de células T-CD4 são importantes ferramentas para monitoração e acompanhamento da progressão do HIV. Sabe-se que pacientes com cargas virais eleva-das têm risco aumentado de progressão para doença sintomática em comparação com doentes com níveis baixos ou indetectáveis (CARROL; ADAMS, 2016).
Apesar do desenvolvimento do tratamento ao paciente com HIV, ainda há evidências de diminuição da capacidade funcional (MBADA et al., 2013; JERÔNI-MO et al., 2015), força muscular, qualidade de vida (PASSOS et al., 2012) e, consequentemente, dete-rioração da aptidão cardiorrespiratória (RASO et al.,
2013).Relatos têm demonstrado função anormal das
vias aéreas em indivíduos com HIV/Aids, como dimi-nuição dos valores de pressões respiratórias máximas e de valores espirométricos (O’DONNELL et al., 1998; PASSOS et al., 2012), bem como a associação destas variáveis com o declínio na capacidade funcional (JE-RÔNIMO et al., 2015).
As alterações de força muscular respiratória po-dem ser explicadas pela perda de força muscular es-quelética, que culmina em diminuição da capacidade ao exercício (OURSLER et al., 2009). Alterações bioquí-micas foram correlacionadas com a Tarv (ARNAUDO et
al., 1991) e com o vírus HIV (DE SIMONE et al., 1992),
podendo sugerir disfunções mitocondriais nesta po-pulação. Isso culminaria em diminuição de suplemen-tação de energia necessária para contração da muscu-latura esquelética e, consequentemente, muscumuscu-latura
respiratória (JERÔNIMO et al., 2015).Também foram
encontradas associações entre função pulmonar e risco cardiovascular em pacientes com HIV (PASSOS
et al., 2012),mas até o momento não se teve relatos do envolvimento da força muscular respiratória com doença cardiovascular.
A fraqueza muscular respiratória já foi aponta-da em estudos anteriores e está presente nos pacien-tes com HIV (PASSOS et al., 2012; RASO et al., 2013;
JERÔNIMO et al., 2015),porém ainda não há relatos
comparando diferentes níveis de carga viral. Conside-rando a crescente eficácia da Tarv na busca do ade-quado controle virológico, aliado aos seus efeitos sobre a musculatura respiratória e prognóstico cardio-vascular, este estudo objetivou analisar a influência da Tarv e da carga viral sobre a força muscular respirató-ria e risco cardiovascular em pacientes com HIV.
MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo transversal foi aprovado pelo Co-mitê de Ética em Pesquisa da Universidade Fede-ral de Santa Maria (UFSM), sob o protocolo núme-ro 30302414.0.0000.5346, conforme a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Todos os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A amostra por conveniência compreendeu 60 sujeitos portadores do vírus HIV, acompanhados no Ambulatório de Doenças Infecciosas do Hospital Uni-versitário de Santa Maria e na Casa Treze de Maio, en-tre agosto de 2014 e maio de 2017. Foram incluídos sujeitos com HIV/Aids em uso de Tarv há pelo menos três meses ou sem uso, com carga viral não detectável (<50 cópias/mL) e detectável (>50 cópias/mL). Foram excluídos sujeitos com disfunção cognitiva que invia-bilizasse as avaliações, com insuficiência cardíaca con-gestiva, marcapasso cardíaco, diabetes mellitus, doen-ça de chagas, tuberculose, dependentes de álcool, em uso de drogas antiarrítmicas, betabloqueadores e estatinas, com doença vascular periférica, doença pulmonar obstrutiva crônica, neuropatias periféricas, doença cerebrovascular e/ou musculoesqueléticas crônicas e gestantes. Os pacientes foram divididos em três grupos: GTCV- (em uso da Tarv e carga viral inde-tectável), GTCV+ (em uso da Tarv e carga viral detectá-vel) e GsTCV+ (sem Tarv e carga viral detectádetectá-vel).
Conforme a agenda dos locais de coleta, os su-jeitos foram contatados logo após a consulta médica de rotina e convidados a participar. Mediante a entre-vista e a revisão dos prontuários, foram registrados os dados para triagem conforme os critérios de exclusão. No dia da avaliação foram coletados os dados demo-gráficos, antropométricos e sinais vitais. As informa-ções clínicas, como o tempo de diagnóstico, o tempo
de uso da Tarv, o valor da última contagem de células T-CD4 e carga viral, os níveis séricos de colesterol HDL e de colesterol total e o esquema de terapia antirre-troviral, foram coletados do prontuário.
A força muscular respiratória foi estimada pela medida das pressões respiratórias máximas mensura-das com um manovacuômetro digital (MVD 300, Mi-crohard System, Globalmed, Porto Alegre, Brasil) por um avaliador cegado, com o sujeito na posição senta-da, utilizando um clipe nasal. Os valores previstos para pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expira-tória máxima (PEmáx) foram baseados nas equações
propostas por Neder et al. (1999).Considerou-se
fra-queza muscular inspiratória valores de PImáx < 70% do predito (DALL’AGO et al., 2006). Valores de PEmáx < 70% do predito também foram levados em conta para definir fraqueza muscular expiratória.
Os sujeitos foram avaliados pelo escore de risco cardiovascular de Framingham, caracterizado por uma série de equações de predição desenvolvida a partir do estudo longitudinal Framingham Heart Study (BIT-TON; GAZIANO, 2010).
As análises estatísticas ocorreram pelo
softwa-re GraphPad Prisma versão 5.0. Os dados foram apsoftwa-re-
apre-sentados em média e desvio padrão (DP), mediana e percentis (P25-75) e porcentagens. A distribuição dos dados foi avaliada pelo teste de normalidade de Kol-mogorov-Smirnov. As variáveis categóricas foram ava-liadas pelo teste de qui-quadrado. Para comparação de dois grupos foi utilizado o teste de Mann Whitney (entre o GTCV+ e GsTCV+). Os dados simétricos foram tratados com Anova de uma via e os assimétricos com o teste de Kruskal-Wallis, seguidos de post hoc de Tukey. Foi considerado o nível de significância de 5% (p<0,05).
RESULTADOS
Os grupos não diferiram quanto ao sexo, idade, índice de massa corporal, sinais vitais, tempo de medi-cação e Escore de Framingham (Tabela 1). O tempo de diagnóstico foi menor no GsTCV+ do que nos GTCV- e GTCV+. A contagem de T-CD4 foi menor no GTCV+ do que no GTCV-. A carga viral foi maior no GsTCV+ do que GTCV+.
Tabela 1 – Caracterização da amostra
Variáveis (n=20)GTCV- GTCV+(n=20) GsTCV+(n=20) Valor de p Sexo feminino (n) 12 10 9 0,626 Idade (anos) 37,3±9,1 35,5±9,9 35±11,4 0,745 IMC (kg/m²) 26,1±4,4 25,6±5,9 25,2±4,1 0,825 FC (bpm) 71,4±11,9 75,5±9,5 79,7±14 0,098 FR (rpm) 16,5±3,7 17,8±5,2 16±4,1 0,399 PA Sistólica (mmHg) 121,8±9,6 124,5±20,1 131,5±14,5 0,127 PA Diastólica (mmHg) 79±9,7 76,3±18,1 82,8±9,1 0,290
Tempo de diagnóstico (meses) 104,7±69 103,7±72,7 25,5±55,1*# <0,001
Tempo de Tarv (meses) 64,2±43,3 61,8±61,0 Sem TARV 0,456
Carga Viral (cópias/ml) ND 891,5 (119,3-3527,5) 81739 (23937,8-142285,8) <0,001
T-CD4 (céls/mm3) 700,1±243,3 498,8±289,6* 526,8±343 0,042
Escore de Framingham (pontos) 6,3±3,9 5,6±4,8 5,9±4,6 0,682
Escore de Framingham (% de
risco) 5,3 (2,2-6,9) 2,7 (2,2-5,9) 2,8 (2,4-5,3) 0,734
Valores expressos em n, média ± DP ou mediana (P25-75); IMC: índice de massa corporal; FC: frequência cardíaca, FR: frequência respirató-ria; PA: pressão arterial; TARV: terapia antirretroviral; ND: não detectável. *: diferença versus GTCV-; #: diferença versus GTCV+.
Quanto ao risco cardiovascular, os sujeitos do GTCV- foram classificados em baixo risco em 45% e ris-co intermediário em 55%. No GTCV+, 70% dos sujeitos foram classificados como baixo risco, 20% risco inter-mediário e 10% alto risco. No GsTCV+ a maioria dos avaliados (70%) apresentaram baixo risco, 25% risco intermediário e apenas 5% alto risco.
Em relação à Tarv, 55% dos sujeitos do GTCV- utilizaram a classe de antirretrovirais Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleotídeos (IN-TRs) + Inibidores da Transcriptase Reversa Não análo-gos de Nucleosídeos (INNTRs), 40% INTRs + Inibidores da Protease e 5% usaram INTRs. Já no GTCV+, 45% fi-zeram uso de INTRs + INNTRs, 40% INTRs + inibidores da Protease, 10% INTRs + INNTRs + Inibidores da Pro-tease, 5% INTRs + INNTRs + inibidores da Protease + Inibidores da Integrase.
A Tabela 2 demonstra que o GTCV+ e o GsTCV+ apresentam redução na PEmáx de 39,7% e de 32,3%, respectivamente, na comparação com o GTCV-, basea-do no % basea-do predito. Tanto o GTCV+ quanto o GsTCV+ apresentaram valores de mediana que demonstraram fraqueza muscular inspiratória, porém sem diferença significativa na PImáx comparado ao GTCV-.
DISCUSSÃO
Nossos achados mostram que pacientes com carga viral detectável, mesmo em uso da Tarv, apre-sentam fraqueza da musculatura expiratória na com-paração com pacientes em uso da Tarv e carga viral indetectável. Também demonstramos que a maioria dos pacientes com carga viral detectável, independen-te da Tarv, apresenta fraqueza muscular inspiratória. O risco cardiovascular não identificou diferenças entre os três grupos, o que pode indicar que as alterações de força muscular respiratória foram independentes desta variável.
A hipótese de que os pacientes com HIV pudes-sem apresentar diminuição de força muscular respira-tória começou com Schulz et al. (1997), quando ob-servaram que sujeitos com HIV apresentaram redução da PImáx e PEmáx comparados a sujeitos saudáveis. O presente estudo não comparou estes pacientes com indivíduos saudáveis, porém avaliou pacientes que, teoricamente, têm uma vida saudável em comparação aos que estão expostos a infecções oportunistas (gru-pos com carga viral detectável). O controle da doen-ça com a Tarv, neste estudo, é benéfico, pois o grupo que faz uso regular apresenta melhor valor de PEmáx e não traz fraqueza muscular inspiratória. Suspeita-se que os pacientes do GTCV+ não utilizavam Tarv de for-ma adequada, pois estes for-mantiveram-se com carga viral detectável. Recentemente, outro estudo analisou separadamente pacientes com HIV com e sem fraque-za muscular inspiratória, observando que o tempo de Tarv e contagem de células T-CD4 foram apontados como determinantes para fraqueza muscular inspi-ratória. Além disso, o grupo com fraqueza muscular inspiratória e contagem de células T-CD4<200 apre-sentou predominância de pacientes com carga viral
detectável (JERÔNIMO et al., 2015).O controle
viroló-gico parece ser benéfico para evitar a fraqueza mus-cular inspiratória, pois, em ambos os estudos, a carga viral detectável esteve presente nos grupos com fra-queza.
A maior causa de mortalidade e morbidade em pacientes com HIV são as complicações
pulmo-nares (PALELLA et al., 1998).Depois da Tarv, houve
uma diminuição da incidência de doenças oportunis-tas, como infecções pulmonares (MOORE; CHAISSON, 1999). Antes dela, porém, alguns estudos investiga-ram pacientes com HIV e relatainvestiga-ram uma obstrução acelerada das vias aéreas, bem como sintomas res-piratórios mais frequentes quando comparados com um grupo controle (DIAZ; CLANTON; PACHT, 1992;
Tabela 2 – Valores das pressões respiratórias obtidas e percentuais do predito GTCV-(n=20) GTCV+(n=20) GsTCV+(n=20) Valor de p PImáx (cmH2O) 79,5 (59-98,5) 70,5 (46-88) 77,5 (54,8-99) 0,495 PImáx (%pred) 72,6 (59,3-96) 63,2 (44,3-77,4) 65,1 (48,6-89) 0,185 FMI (%) 50 60 55 PEmáx (cmH2O) 102,5 (80-129,3) 61,5 (40,8-91,8) 91 (68,8-118,5) 0,063 PEmáx (%pred) 100,2 (71-121,9) 60,5 (37,1-70,5)* 67,9 (50,3-93)* 0,004 FME (%) 20 75* 50*
Valores expressos em mediana (P25-75). PImáx: pressão inspiratória máxima; FMI: fraqueza muscular inspiratória; PEmáx: pressão expirató-ria máxima. %pred: percentual do predito; FME: fraqueza muscular expiratóexpirató-ria.
*: diferença versus
WALLACE et al., 1997; GINGO et al., 2010).Embora não tenhamos comparado nossos achados com um grupo de indivíduos saudáveis, os resultados encon-trados pelas pesquisas anteriormente citadas podem explicar os resultados negativos do presente estudo, posto que a função pulmonar e a força muscular respi-ratória já foram associadas nesta população (JERÔNI-MO et al., 2015).
A presença de fraqueza muscular inspiratória nos pacientes que usam Tarv, porém, com carga viral detectável, destaca a importância de adesão ao trata-mento. Estudos anteriores apontam a associação po-sitiva entre qualidade de vida desta população e sua adesão ao tratamento (MANNHEIMER et al., 2005;
PARSONS et al., 2006).O aumento da sobrevida pela
evolução do estado crônico da doença, no entanto, pode não implicar melhoria da qualidade de vida glo-bal, pois a maior adesão pode aumentar os efeitos co-laterais das medicações (GROCZE et al., 2010).
O escore de Framingham tem sido utilizado nessa população a fim de avaliar a probabilidade de evento cardiovascular em razão dos efeitos poten-cializadores da infecção pelo HIV e do uso da terapia medicamentosa (ASZTALOS et al., 2014; ZHOU et al.,
2015).Nossos achados demonstraram prevalência de
baixo risco de evento cardiovascular, com similarida-de entre os grupos. Isso sugere que as diferenças na carga viral e contagem de T-CD4 não foram capazes de determinar o risco cardiovascular, o que pode ser explicado, pelo menos em parte, pela reduzida faixa etária e pela similaridade na idade, sexo e índice de massa corporal entre os grupos. Ainda, a exclusão de pacientes com diagnóstico de diversas comorbidades nos levou a avaliar uma amostra com menor compro-metimento de saúde e melhor estabilidade clínica, o que pode ter atenuado a observação de maior risco cardiovascular. Este achado é reforçado por alguns es-tudos recentes, relatando que 97% dos pacientes com HIV apresentaram baixo risco de doença cardiovascu-lar, também avaliado pelo Escore de risco de Framin-gham (ZHOU et al., 2015) e que o uso precoce da Tarv não foi correlacionado com o aumento do risco car-diovascular em 2.056 pacientes com HIV, acompanha-dos durante 30 meses (GHEHI et al., 2017). Mesmo em pacientes soropositivos e com baixo risco cardio-vascular, no entanto, tem sido relatada uma alta pre-valência de aterosclerose carotídea, sendo a idade e o perfil inflamatório os principais fatores de risco (LEÓN
et al., 2017).
A diferença entre os tempos de diagnóstico de-ve-se ao fato de que os pacientes que não fazem o uso da Tarv neste estudo são os que possuem
diagnósti-co recente. Os pacientes do GsTCV+ foram aborda-dos para coleta na sua primeira consulta médica, logo após a confirmação do diagnóstico, e por isso estavam sem prescrição de Tarv. Esta ausência de prescrição de Tarv neste grupo parece não ter influenciado os nos-sos achados de força muscular respiratória, uma vez que o grupo com Tarv e carga viral detectável também apresentou redução similar da PEmáx. Com o advento da Tarv, é difícil encontrar pacientes em ambulatórios de infectologia que apresente diagnóstico recente e tempo prolongado de HIV sem tratamento. Nossos re-sultados podem sugerir que o vírus já tem uma ação evidente mesmo em indivíduos assintomáticos (BRA-SIL, 2013).
Nosso estudo apresenta limitações, como pe-quena amostra e ausência de um grupo controle. Os valores previstos das pressões respiratórias máximas foram determinadas por intermédio de Neder et al. (1999), no entanto, por ser um estudo que começou a ser desenvolvido em 2014, infelizmente não foi pos-sível a utilização da fórmula mais atual proposta por
Pessoa et al.(2014) pela falta da medida de
cirtome-tria abdominal.
CONCLUSÃO
O grupo de pacientes em uso de Tarv e com car-ga viral não detectável apresentou maior força mus-cular expiratória e não foi classificado com fraqueza muscular inspiratória. Os resultados apontam para o efeito benéfico do adequado controle virológico e para a importância da adesão precoce ao tratamento. Nossos achados sugerem que a musculatura respira-tória, especialmente os músculos expiratórios, podem mostrar-se como um importante alvo terapêutico nesta população. Estes efeitos favoráveis da Tarv e da baixa carga viral podem implicar melhores desfechos funcionais. Assim, programas de reabilitação voltados à melhora da força muscular respiratória em pacien-tes com HIV, merecem ser pacien-testados em futuras inves-tigações.
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