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•istr•oc., d•11- 0INFLUÊNCIA DO FUMO NA DOENÇA PERIODONTAL
FLORIANÓPOLIS 2004
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elem. 1.4
INFLUÊNCIA DO FUMO NA DOENÇA PERIODONTAL
Trabalho de conclusão do Curso de Especialização em Periodontia
na Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para obtenção de titulo de Especialista em Periodontia Orientadora: Prof. Gláucia Zimmermann
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INFLUÊNCIA DO FUMO NA DOENÇA PERIODONTAL
Este trabalho de conclusão foi julgado adequado para obtenção do Titulo de Especialista em
Periodontia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Especialização em Periodontia da Universidade Federal de Santa Catarina.
Florianópolis, 28 de outubro de 2004
BANCA EXAMINADORA
Prof. Gláucia Zimmermann
Presidente
Prof. Ricardo de Souza Magini
KLEIN, Lilian. Influência do fumo na doença periodontal. 2004. 59 folhas. Trabalho de conclusão (Especialização em Periodontia)- Curso de Especialização em Periodontia da Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
RESUMO
0 fumo é claramente estabelecido como um dos mais significantes fatores de risco para o
desenvolvimento e progressão da doença periodontal. Entretanto, não há consenso sobre o
mecanismo de ação do fumo como um fator de risco. Diversos estudos foram revisados com o
objetivo de verificar os efeitos deste fator sobre os tecidos periodontais e na microbiota. notável a ação do fumo sobre os seguintes parâmetros clínicos: aumento da profundidade de sondagem, perda óssea alveolar e nível de inserção clinica. 0 fumo parece não influenciar a colonização subgengival de alguns importantes periodontopatógenos. A nicotina aderida A superficie radicular compromete a adesão de células do ligamento periodontal, o que pode afetar a regeneração periodontal após terapia. A condição periodontal inferior dos fumantes não pode ser atribuida a uma maior precariedade no controle da placa e higiene oral do paciente. Relatos mostraram que a severidade da destruição periodontal está diretamente associada A quantidade de cigarros consumidos diariamente, bem como aos anos de hábito de fumar. Entretanto a microcirculação parece recuperar a normalidade tão logo se pare de fumar
e os tecidos retornam a resposta de cicatrização periodontal para o mesmo nível de não-fumantes sugerindo que os efeitos do fumo são reversíveis, embora o dano causado não seja.
ABSTRACT
Cigarette smoking is clearly established as one of the most significant risk factors in the
development and the progression of the periodontal disease. However, it does not have
consensus on the mechanism of the tobacco as a risk factor. Diverse studies had been revised
with the objective to verify the effects on periodontal tissues and microflora. The action of the tobacco is notable on the following clinical parameters: increase of the probing depth, alveolar
bone loss and clinical attachment level loss. Smoking seems not to influence subgengival
colonization of some important periodontal pathogens. The nicotine adhered on the root
surface compromises the adhesion of cells of the periodontal ligament, which can affect
periodontal regeneration after therapy. The inferior periodontal condition of the smokers
cannot be attributed to the biggest precariousness of the control of the plaque and oral hygiene
of the patient. Studies had shown that the severity of the periodontal destruction is associated
directly with the amount of consumed cigarettes daily, as well as the years of habit to smoke.
However, the microcirculation may recover to normality following stops smoking cessation and the tissues return to periodontal healing response to the same level of non-smokers
suggesting that the effect of the tobacco seem to be reversible, although the prejudice can not.
1 INTRODUÇÃO
As doenças periodontais são infecções bacterianas, cujos produtos penetram no tecido conjuntivo gengival, associada ao acúmulo de biofilme. Uma das características
patognomemicas da periodontite é a destruição das fibras colágenas do ligamento periodontal. Clinicamente é definida pela perda do nível de inserção associada A reação inflamatória. Outros sinais comumente identificados são as formações de bolsas periodontais, recessão da margem gengival, perda óssea alveolar. Pesquisas recentes indicam que quando o processo tem inicio, a perda de inserção ou a atividade da doença pode não ocorrer em padrão regular constante, mas em surtos de atividade interpostos por períodos de remissão.
Muitos pesquisadores analisaram através de estudos seccionais e longitudinais os
indicadores e fatores de risco, determinando associações entre atributos, suas causas e
desenvolvimento da doença periodontal, sem a interferência da casualidade.
Fatores de riscos para doença periodontal nada mais são que condições ambientais, hábitos ou doenças que aumentam ou deprimem a susceptibilidade do hospedeiro a infecção
periodontal. A luz do conhecimento atual o cigarro é claramente estabelecido como um dos mais significantes fatores de risco no desenvolvimento e progressão da doença periodontal.
A plausibilidade biológica de uma associação entre tabagismo e doença periodontal é
baseada nos efeitos potenciais das substâncias relacionadas ao cigarro, que podem agir como vasoconstritores, resultando em uma isquemia dos tecidos, redução da resposta vascular
inflamatória e do reparo celular.
16% da exportação global. No Brasil, cerca de 30 0 da população adulta é fumante. 0 preço do cigarro no Brasil é considerado o 6° mais barato no mundo, sendo um grande estimulante para
aumento do consumo.
Mais de 4.000 toxinas conhecidas estão presentes no cigarro. Estão incluídos veneno (monóxido de carbono), substâncias tóxicas, carcinogenicas (nitrosaminas) e psico-ativas tais como a nicotina.. Nicotina é absorvida através dos pulmões, mas também, mais lentamente, através da mucosa oral em quantidades suficientes para ter efeito farmacológico.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 FUMO COMO FATOR DE RISCO
Grossi et al. (1994) analisaram os indicadores de risco para a perda de inserção. A
população estudada consistiu de um total de 1426 indivíduos (741 mulheres e 685 homens) com idade entre 25 e 74 anos. Uma triagem inicial, para eleger somente pacientes dentados e que não necessitavam de profilaxia com antibiótico para endocardite bacteriana subaguda, foi
realizada. Os pacientes foram convidados a responder a questões sobre sua condição
sócio-econômica e demografia, seus históricos médicos, hábitos de higiene oral e fumo. 0 Centro de
Pesquisa de Doenças Periodontais examinou todos os pacientes que incluiu: avaliação de placa supragengival, sangramento gengival, cálculo subgengival, profundidade de sondagem e nível de inserção clinica para todos os dentes presentes. Amostras da placa gengival foram coletadas em cones de papel. Avaliaram-se as amostras com microscópio de
imunofluorescência para os respectivos microorganismos alvos: Actinobacillus
actinomycetemcomtitatus, Bacteroides forsythus, Campylobacter rectus, Capnocytophaga sp.,
Eubaeterium saburrem, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis e Prevotella
intermedia. As associações entre a média de perda de inserção e os parâmetros demográficos, sistêmicos e microbianos foram analisadas. 0 grupo foi classificado em 5 categorias: não-fumante, fumante esporádico ou ocasional (de 0 a 5,2 pacotes por ano), esporádicos (5,3 a 15
pacotes por ano), moderado (15,1 A 30 pacotes por ano) e fumantes regulares (30,1 a 150
pacotes por ano). 0 primeiro passo para análise de dados incluiu a estratificação do nível de
inserção. Tabelas de contingências e correlação de Spearman foram usadas para examinar a
socioeconômico e demográfico, fumo e microorganismos subgengivais. Usou-se uma regressão logística ordinal para ajustar a idade, pois é sabido que há uma forte associação com a perda de inserção. Os autores mostraram que a idade, filmo, diabetes mellitus e a presença subgengival Porphyromonas gingivalis e B. forsithus são indicadores de risco para a perda de inserção e que estudos enfocando a etiologia e estudos longitudinais devem ser realizados para confirmar os achados dos autores.
Martinez-Canut; Lorca; Magán (1995) avaliaram a influência do fumo na severidade da doença periodontal. Foram selecionados 889 pacientes com suave e severa doença periodontal
que não possuíam nenhuma doença sistêmica ou outra condição a qual poderia afetar seus padrões periodontais. A amostra constituiu-se de 340 homens e 549 mulheres com idade entre 21 e 76 anos. Incluía 47,4 % de não-fumantes e 52,6% de fumantes. Os dados referentes idade, sexo e consumo diário de cigarros foram anotados em um questionário de saúde do paciente. Todos os pacientes se submeteram a um exame clinico, realizado por um único examinador, que anotou todas as variáveis usando procedimento manual com sonda calibrada (Williams CP11) excluindo os terceiros molares. Os seguintes exames periodontais foram
anotados em 6 sítios por dente: recessão gengival, profundidade de sondagem, nível de
inserção e grau de mobilidade dentária. Um valor médio foi obtido para cada parâmetro periodontal e para cada paciente, o qual definiu o grau de severidade da doença. Determinaram a existência ou não de correlação entre os fatores estudados através da análise de variância e subseqüentemente para quantificar a influência dos fatores sexo, idade e o consumo de tabaco nas variáveis clinicas registradas. 0 efeito da mobilidade foi estudado pelo teste qui-quadrado. 0 efeito do fumo na periodontite não mostrou associação com a idade ou sexo. 0
aumentou o nível de inserção 6. sondagem em 0,5%, 5%
e
10%, respectivamente.Comparações entre fumantes de menos que 10 cigarros por dia e não-fumantes apresentaram diferenças no nível de inserção A. sondagem, enquanto comparações para fumantes de 11 a 20
cigarros e de mais de 20 cigarros demonstraram significantes diferenças. Os autores sugeriram
que o tabaco aumenta a severidade da doença periodontal, além de seu efeito ser clinicamente evidente a partir de certa quantidade de consumo.
Axelsson; Paulander; Lindhe (1998) analisaram a relação entre e fumo e o padrão dental
em pacientes com 35, 50, 65, 75 anos. Foram recrutados 1093 indivíduos com idades 35 (155),
50 (510), 65 (310), 75 (310). Os indivíduos reportaram serem ou não fumantes e ex-fumantes foram excluídos. Foram realizadas radiografias de todos os dentes. Os seguintes parâmetros clínicos foram avaliados por 4 dentistas bem treinados: número de dentes (terceiros molares foram excluídos), nível de inserção, envolvimento de furca, CPITN, prevalência de cárie e restaurações, índice de placa, taxa de secreção salivar estimulada (SSSR). Os pacientes
também relataram seus hábitos de fumar, higiene oral e dieta. Análises foram realizadas pelo computador usando sistema SPSS. A porcentagem de fumantes em 35, 50, 65 e 75 anos foi
35%, 35%, 24% e 12% respectivamente. Na idade de 75 anos, 41% dos fumantes eram
edêntulos comparados a não-fumantes. Fumantes tiveram uma maior média de perda de
inserção em todos os grupos de idade. A diferença entre fumantes e não-fumantes na perda de
nível de inserção foi de 0,37 (p=0,001), 0,88 (p=0,001), 0,85 (p=0,001) e 1,33 (0,002) nas idades de 35, 50, 65 e75 anos, respectivamente. A necessidade de tratamento avaliada pelo
Índice das Necessidades de Tratamento Periodontal da Comunidade (CPITN) foi maior em todos os grupos de fumantes. Homens fumantes tiveram uma maior SSSR que homens
concluíram que fumantes têm um significante indicador de risco para perda de dentes, perda de inserção e cáries.
Bergstrom; Eliasson; Dock (2000) analisaram o relacionamento entre hábito de fumar e
saúde periodontal. 0 estudo considera uma mesma população revisada 10 anos mais tarde. A população consistiu em um total de 257 músicos profissionais, sendo 191 homens e 66
mulheres na idade entre 20 e 69 anos, incluindo 50 fumantes, 61 ex-fumantes e 133 não-fumantes. Os indivíduos apresentavam um alto padrão de higiene oral e um grande número de dentes retidos. A média de consumo e duração para os fumantes foi de 13,3 cigarros por dia e
20,4 anos, respectivamente. Para os ex-fumantes de 15,1 cigarros por dia e 13 anos, respectivamente. A média de tempo sem fumar dos ex-fumantes foi de 12,5 anos. As
principais variáveis usadas foram bolsa periodontal e altura óssea periodontal. Foram também registrados índice de placa e sangramento gengival. Todos os dentes foram examinados em 4
sítios por dente. A condição periodontal saúde/doença foi expressa como a freqüência de sítios
doentes, isto 6, sítios com sondagem 24mm. Uma sondagem 26mm foi usada para descriminar
sítios com doença severa. A altura óssea foi medida através de radiografias. 0 máximo de 28 dentes por indivíduo foi considerado na análise radiogrifica. Para índice de placa foi usado o
sistema de Silness e Lõe (1964). Significância estatística de diferenças entre grupos foi testada por meio de 1-fator e 2-fator ANOVA. Observações indicaram uma inferior condição de saúde periodontal associado ao fumo. Isto foi evidente por uma maior freqüência de sítios
doentes e uma maior redução de osso periodontal em fumantes comparados a não-fumantes. A
condição de ex-fumantes foi intermediária entre fumantes e não-fumantes, sugerindo que ex-fumantes que abandonaram o habito de fumar tem uma melhor condição de saúde periodontal que fumantes, embora pior que não-fumantes. Isto sugere que abandonar o vicio pode ser
10 cigarros por dia) foram consistentemente associados com uma severa condição periodontal que fumantes leves (aqueles que consumiram menos de 10 cigarros por dia), sugerindo que a relação entre exposição ao fumo e morbidade periodontal é dose-dependente. Os efeitos do fumo aparecem na meia-idade, sendo maior em indivíduos entre 40 e 69 anos, sugerindo um
longo período de incubação até os sintomas da doença tornarem-se clinica e radiograficamente
visíveis (evidentes). Os autores identificaram um impacto negativo do fumo na saúde periodontal e trouxeram mais evidências de que o fumo é um fator de risco para a doença periodontal.
Calsina; Ram6m; Echeverria (2002) analisaram os efeitos do fumo nos tecidos periodontais. A amostra consistiu em 119 homens e 121 mulheres, com idade entre 20 e 71 anos. Os pacientes apresentavam boa saúde, não tinham tomado nenhum medicamento nos 3 meses anteriores ao estudo, não estavam grávidas ou tomando pílula anticoncepcional , tinham
pelo menos 20 dentes naturais e não tinham recebido tratamento periodontal. Os pacientes foram divididos em 2 grupos de acordo com seu padrão periodontal. Pacientes com periodontite estabelecida constituiu o grupo caso. Os demais, o grupo controle. 0 grupo controle incluiu pacientes com saúde periodontal e pacientes com gengivite e periodontite moderada. 0 critério usado para identificar pacientes com doença periodontal estabelecida foi definido por Machtei et al. (1992). Os pacientes foram classificados em fumantes, ex-fumantes
e não-fumantes. Os ex-fumantes responderam quantos anos fumaram bem como quantos cigarros consumiam por dia. 0 exame foi realizado por um único examinador, que não sabia o
status de fumante. 0 exame excluiu os terceiros molares. Para cada participante foi
regressiva logística. Análise da regressão logística mostrou que fumantes tiveram 2,7x e
ex-fumantes 2,3x maior probabilidade de ter periodontite estabelecida que não-fumantes,
independente da idade, sexo e índice de placa. Para fumantes, o risco aumentou drasticamente
quando fumaram mais de 30cig/dia. Profundidade de sondagem, recessão gengival e nível de
inserção clinica foram maiores em fumantes que em ex-fumantes e não-fumantes. Sangramento à sondagem foi menos evidente em fumantes que em não-fumantes. HA uma
relação dose-efeito entre consumo de cigarros e probabilidade de ter doença periodontal avançada. A associação entre fumo e doença periodontal foi mais evidente depois de 10 anos de fumo. Os autores concluíram que hi uma forte relação associando o fumo à doença periodontal. Os efeitos do fumo nos tecidos periodontais dependiam do número de cigarros consumidos diariamente e a duração do hábito. 0 efeito do fumo pareceu ser mais pronunciado em homens que em mulheres.
Bergstrom (2003) analisou a magnitude do risco à doença periodontal com o fumo . Duas amostras da mesma população com intervalo de dez anos foram usadas como base da
investigação. A população era caracterizada por um alto padrão de consciência dental, por exemplo, hábito regular de cuidados dentais e grande número de dentes mantidos. A primeira amostra incluiu 83 fumantes e 110 não-fumantes com idade entre 20 e 69 anos e a segunda amostra de 50 fumantes e 132 não-fumantes com a mesma idade. Uma análise mais tarde incluiu 63 indivíduos, 17 fumantes e 46 não-fumantes, que faziam parte de ambas as amostras. Ex-fumantes foram excluídos do estudo. A média de consumo de cigarros e anos de fumo na amostra 1 foi 14cig/dia e 21,7 anos, respectivamente. Na amostra 2, 13,3cigarros/dia e 20,4
anos, respectivamente. Vários critérios baseados em sondagem clinica da profundidade de bolsa e medidas radiográficas da altura óssea foram usados para a proposta de definição da
6mm. A profundidade foi avaliada em 4 posições de todos os dentes e altura óssea foi medida com a porcentagem de comprimento de raiz mesial e distal de todos os dentes e a média através de todas as medidas simples formadas. Os resultados mostraram que uma pesada exposição ao fumo está associada com um maior risco para a doença periodontal.
2.2 INFLUÊNCIA DO FUMO NA MICROBIOTA SUBGENGIVAL
Stoltenberg (1993) propuseram-se a determinar a associação entre o fumo, patógenos bacterianos e padrão do periodonto. Dos 1090 indivíduos analisados, 615 tiveram seus dados avaliados para todas as bactérias investigadas de cada sitio medido clinicamente. Os hábitos tabagistas foram relatados. Os indivíduos que relataram outras formas de consumo de tabaco como cachimbo, charuto e entre outros foram excluídos da análise. Colheu-se, de cada
indivíduo, amostras da placa subgengival das superficies proximais de molares e pré-molares de sextantes posteriores selecionados aleatoriamente, e documentados clinicamente por examinadores treinados e calibrados. Os terceiros molares foram excluídos. Após a marcação clinica e remoção da placa supragengival, amostras de placas subgengival foram colhidas utilizando-se curetas de Gracey e coladas em 250m1 de uma solução salina estéril. Após a coleta de placa, o índice de cálculo, índice gengival, profundidade de bolsa, sangramento a sondagem e relativo nível de inserção foram registrados para cada sitio. Testaram-se amostras de placas separadamente, para Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, E. correndens e F. nucleatum, por uma concentração bacteriana semi-quantitativa feita por imunoensaio de fluorescência. Baseada na comparação para controles padronizados, cada amostra foi considerada positiva para uma
aproximadamente 5x103 bactéria por amostra de placa. Um indivíduo era considerado positivo para a bactéria se a mesma fosse detectada em pelo menos uma das amostras proximais. Uma
análise preliminar com as correlações de Pearson foi computada para a população total estudada (N=615) para examinar associações entre variáveis clinicas. Para todos os testes
estatísticos, um valor de probabilidade (p>0,05) foi considerado estatisticamente significante. Nenhum ajuste para testes múltiplos foi introduzido. Sessenta e três indivíduos (10,2%) relataram fumar cigarro, sendo que 66,7% eram mulheres. Os fumantes eram em pouco mais jovens e disseram fumar uma média de 16,6 cigarros por dia. Não foi investigada a história
pregressa bem como a duração do hábito. Após o ajuste para a idade, sexo, placa e cálculo, a diferença da média proximal posterior de profundidade de sondagem >3,5mm foi 5x maior para fumantes. A prevalência de Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, E. correndens ou Fusobacterium nucleatum,
não diferiu entre fumantes e não-fumantes. A. actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia,
E. corrodens e fumo estavam associados cada qual, ao aumento da média de profundidade de sondagem posterior. Contudo, o fumo foi considerado um forte indicador de risco a presença de uma média de profundidade de sondagem >3,5mm que qualquer das 5 bactérias comumente
associadas à doença periodontal.
Kamma; Nakou; Baehni (1999) compararam a microbiota subgengival de fumantes e não-fumantes com periodontite de inicio precoce. A população deste estudo consistiu em 60 pacientes, 40 homens e 20 mulheres, com idade entre 22 e 33 anos, com periodontite de inicio precoce. A história médica e dental de cada indivíduo foi obtida. Foi anotada a quantidade de cigarros fumados. Os não-fumantes eram aqueles que nunca fumaram e fumantes os que fumavam mais de 20 cigarros ao dia no momento do estudo. Trinta pacientes eram fumantes
um periodontista. 0 exame clinico incluiu avaliação de profundidade de bolsa, perda de inserção, placa, vermelhidão gengival, sangramento
a
sondagem e supuração, em 6 sítios pordente. Foi usada a sonda periodontal de Goldman/Fox Williams. Foram tomadas radiografias de todos os dentes. Perda óssea alveolar foi avaliada pelo método de Shei. Medidas clinicas e
seleção de sitios de amostras foram realizadas uma semana antes da coleta da amostra microbiológica. Sítios para amostras eram livres de restaurações. Amostras da placa subgengival foram coletadas de 2 bolsas profundas (maior que 5mm) em cada quadrante, de cada paciente, usando a técnica de cone de papel. As amostras foram cultivadas anaerobicamente. Bactérias isoladas foram caracterizadas por espécie pelo teste bioquímico
convencional e vários kits de identificação. Dados foram analisados pela análise de variância
(ANOVA). Fumantes abrigavam maior número de bactérias no total. Análises mostraram que
Staphilococcus aureus, Peptostreptococcus micros, Campylobacter concisus, Escherichia coli,
Bacteroides forsythus, C.gracilis, C.retus, Porphyromonas gingivalis, Selenomonas sputigena,
Candida albicans e Aspergillus fumigatus estavam em número significativamente maior e mais freqüente em fumantes enquanto Streptococcus intermedius, A. naeslundii, A. israelli e
Eubacterium lentum foram detectados mais freqüentemente e em maior proporção em não-fumantes. Os autores concluiram que fumantes abrigam um elevado número de periodontopatógenos bem como espécimes pertencentes A. flora exógena e exibem mais severa
e ampla destruição periodontal comparado a não-fumantes.
Darby et al. (2000) analisaram se a prevalência de Porphyromonas gingivalis, P.
intermedia, B. forsythus, A. actinomycetemcomitans e T denticola diferia entre pacientes com periodontite do adulto e periodontite de inicio precoce e entre fumantes e não-fumantes. Cinqüenta e sete pacientes com periodontite não tratada, não tendo história de doença
Trinta e três pacientes tinham periodontite do adulto severa, baseado na profundidade de bolsa
>6mm em todos os sextantes. Vinte e quatro pacientes com periodontite de inicio precoce generalizada foram identificados baseado no critério de Hart et al. (1991) . Em cada paciente,
quatro sítios interproximais com profundidade de bolsa de no mínimo 5min foram selecionados. Em cada sitio foi anotado índice gengiva! modificado (LOBENE et al. 1986), índice de placa, sangramento a sondagem, supuração, profundidade de bolsa e nível de
inserção. Fluido do sulco gengival foi coletado usando filtro de papel por 30seg. 0 volume do
fluido foi determinado usando Periotrom 6000. Foi utilizada a sonda eletrônica Florida e cada sitio foi sondado 2x para avaliar a variação das medidas de sondagem. A amostra da placa
subgengival foi coletada com curetas estéreis. Dados clínicos e microbiológicos para cada sitio
e pacientes foram estatisticamente analisados usando Minitab. Foi utilizado o teste de Mann-Whitney para avaliar índice gengival e índice de placa, e teste t para profundidade de sondagem e volume do fluido gengival. A diferença no sangramento a sondagem e todos os microorganismos foram avaliados usando qui-quadrado. Quando pacientes com periodontite
de inicio precoce generalizada e periodontite do adulto foram comparados houve significante
diferença no número de pacientes e sítios positivos para ambos, A. actinomycetemcomitans e
B. forsythus. Os autores concluíram que não haveria diferença estatisticamente significante na prevalência destes microorganismos entre fumantes e não-fumantes.
Bostriim et al. (2001) analisaram a influência do fumo na doença periodontal associado
com a microbiota subgengival. A população estudada incluiu 33 fumantes e 31 não-fumantes
com idade entre 36 e 86 anos. Pacientes exibiam moderada a severa doença periodontal, não
avaliados placa supragengival, sangramento a sondagem, profundidade de sondagem usando a sonda Hilming. Sítios com profundidade >4mm foram definidos como sítios doentes. Para cada paciente, 4 amostras subgengivais, obtidas de sítios >5mm, foram investigadas microbiologicamente. Anterior a coletada das amostras, placa supragengival e cálculos foram removidos e a superficie foi seca. Três cones de papéis foram inseridos e deixados por 30seg. Os cones de papéis foram removidos e colocados em tubos estéreis Eppendorf e então transportados para um laboratório. A diferença estatística entre grupos foi testada de acordo
com AN OVA. Regressão múltipla foi realizada com as espécies. Os autores concluíram que o fumo não exerce influência na ocorrência de várias bactérias subgengivais (A.
actinomycetemcomitans, P. gingivalis e Bacteroides forsythus) comumente associadas com a doença periodontal.
Haffajee; Socransky (2001) analisaram a relação do fumo e a microbiota subgengival. Foram incluídos neste estudo 272 pacientes com idade entre 230 a 86 anos. Todos tinham pelo menos 20 dentes. História de fumo foi obtida através de um questionário. Pacientes foram divididos em não-fumantes (124), ex-fumantes (90) e fumantes (50). No inicio do estudo medidas clinicas foram tomadas em 6 sítios por dente e de todos os dentes excluindo os terceiros molares. Amostras de placa subgengival foram tomadas de sítios mesiais de todos os dentes, excluindo terceiros molares, em cada paciente. Contagem de 29 espécies subgengivais foi determinada em cada amostra de placa usando sonda de DNA. Análise uni-variável e
multi-variável foram usadas buscando associações entre os grupos e a contagem, proporção e
parece ser devido A. colonização de bolsas <4mm. Padrões de colonização entre fumantes e não-fumantes foram maiores na maxila do que na mandíbula.
Van der Velden et al. (2003) analisaram a influência do fumo no tratamento da periodontite e na composição da microflora subgengival. 0 estudo incluiu 59 pacientes com periodontite,
sendo 30 fumantes e 29 não-fumantes. Foram realizados exames clínicos e microbiológicos
antes e depois do tratamento nos sítios mais profundos de cada quadrante. 0 tratamento consistiu em uma terapia periodontal inicial e, se necessário, cirurgia e ou antibióticos. Depois do tratamento periodontal completo, os pacientes receberam tratamento de suporte a cada 3
meses. Todos os pacientes apresentavam boa saúde sistêmica e não estavam grávidas. Antibiótico sistêmico foi utilizado em 12 pacientes. Em 11, o tratamento consistiu na
combinação de amoxicilina 375mg e metronidazol 250mg por 7 dias e em 1 paciente apenas
metronidazol 500mg por 7 dias. Cirurgia periodontal foi realizada em apenas 13 fumantes e 11 não-fumantes, enquanto a combinação antibiótico mais cirurgia em 1 não-fumante e 3
fumantes. 0 exame clinico padrão e microbiológico incluiu a seleção da bolsa mais profunda por quadrante baseado nas medidas de profundidade de bolsa. Para os 4 sítios, a presença ou
ausência de placa foi avaliada na margem gengival por meio de uma sonda periodontal. A placa subgengival foi removida com uma cureta e bolinhas de algodão. Subseqüentemente, 2
pontas de papel foram inseridas no fundo da bolsa e deixadas por 10 segundos, em seguida as pontas foram transferidas para um tubo. Foram analisadas a presença e proporção dos seguintes microorganismos A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, Prevotella intermedia,
B. forsythus, Fusobacterium nucleatum e Peptostreptococcus micros. 0 teste de
a terapia teve um efeito na prevalência dos vários microorganismos. 0 autor concluiu que não-fumantes tiveram maior ganho de inserção e maior decréscimo na prevalência de microorganismos periodontais comparados a fumantes. 0 fato de que, entre fumantes, mais pacientes permaneceram com cultura positiva para periodontopatógenos depois da terapia, poderia contribuir para uma freqüente observação de um resultado desfavorável ao tratamento em fumantes com periodontite, concluiram os autores.
2.3 INFLUÊNCIA DO FUMO NOS TECIDOS PERIODONTAIS
Preber; Bergstrom (1985) analisaram o efeito do tratamento não cirúrgico em bolsas
periodontais em fumantes e não-fumantes. A amostra incluiu pacientes com idade entre 26 e 49 anos que eram fumantes pesados (n=40) ou não-fumantes (n=35). 0 primeiro grupo fazia uso do tabaco há pelo menos 5 anos e o consumo diário aproximava-se de 20 cigaros no momento da investigação. A média de idade dos fumantes era de 39,5 anos e a dos não-fumantes, 41,8 anos. Vinte e três fumantes e 22 dos não-fumantes eram mulheres e os
bolsas >7mm foram excluídas também, pois eram pouco prevalentes. Portanto, as bolsas com
4 a 6mm,que perfaziam 89% do total, é que foram analisadas. Todos os pacientes foram
submetidos A raspagem e aplainamento radicular realizada com instrumentos manuais. A média do número de sessões de tratamento por paciente foi 7,8. Cada sessão durou aproximadamente 1 hora. 0 tratamento estava completo por volta de 5 meses. As profundidades de sondagem das bolsas periodontais foram registradas antes e 1 mês após o
tratamento completo. A análise de significância, das diferenças entre fumantes e
nab-fumantes com relação A média de redução de sondagem, foi realizada com o teste de Student.
Paciente constitui a unidade analítica. 0 índice de placa foi reduzido de 0,2 em fumantes e 0,1
em não-fumantes. Foi observada uma média de redução de profundidade de bolsa de 1,1mm
em fumantes e 1,2inm em não-fumantes. A redução conseguida foi menor em fumantes em
todas as regiões investigadas, sendo a maior diferença observada na região anterior superior.
Os autores concluíram que o fumo pode implicar na resposta do periodonto e sugeriram estudos de longa duração para confirmar tais achados.
Bergstrom; Eliasson (1987) analisaram a altura do osso alveolar proximal em fumantes e
não-fumantes. 0 grupo estudado era composto por 235 músicos. A média de idade dos
fumantes e não-fiimantes foi 42,3 ± 1,1 e 43,7 ±1,0 anos, respectivamente. A média de consumo diário de fumo no momento da análise era de 14 cigarros sendo fumantes regulares por 22 anos em média. Os não-fumantes relataram história de fumo e os ex-fumantes foram
excluídos. A média de dentes remanescentes foi alta nos 2 grupos e a diferença não foi estatisticamente significante. A quantidade de placa foi avaliada de acordo com o critério de
Silness e Liie (1964). 0 índice de placa de cada indivíduo foi calculado como uma média da
soma dos valores para as superficies registradas e o valor mesial duplicado. A documentação
indivíduo foi radiograficamente examinado com uma completa investigação intra-oral e a altura de osso alveolar foi determinada mesial e distalmente para cada dente, os terceiros molares foram excluídos. Um sistema de dados gráficos foi usado para determinação. A altura de osso alveolar foi expressa em porcentagem do comprimento radicular. A altura de osso alveolar foi determinada pela distância do ápice a um ponto onde a lamina dura se tornasse continua com o osso compacto do septo interdental. A precisão da mensuração da altura de osso alveolar foi ± 0,6%. A significância estatística entre as médias foi verificada com o teste de Student. Cada indivíduo consistiu uma unidade estatística. A altura de osso alveolar foi significantemente reduzida em fumantes quando comparados com não-fumantes. Houve uma tendência ao aumento das diferenças entre os grupos com o aumento da idade. Os autores sugeriram que o fumo por si só exerce um efeito nocivo no componente ósseo dos tecidos periodontais de suporte.
Bergstrom; Eliasson (1987) analisaram a relação entre o fumo e a saúde periodontal num grupo onde foram avaliadas a profundidade de sondagem, envolvimento de furca e a mobilidade dentária. 0 grupo era composto por 242 músicos. Não havia influência no padrão
periodontal pelo tipo de instrumento tocado. A média de idade dos fumantes e não-fumantes foi 42,3 ± 11,6 e 43,7 ± 10,3 anos, respectivamente, sendo a diferença não estatisticamente significante. A média diária de consumo de tabaco no momento da pesquisa foi de 13,9 ± 7,0
e Ltie (1964). A dicotomização dos indivíduos com relação A placa foi feita para que o índice
de placa fosse inferior ou igual a 1 ou superior a 1. A quantidade de cálculo registrada de acordo com Greene & Vernillion e a média de valores baseada nas 6 entidades designaram o índice de cálculo do indivíduo. A profundidade das bolsas foi verificada em 6 sítios de todos os dentes presentes. As bolsas com valor 24mm foram consideradas doentes e classificadas em 3 grupos: sondagem igual a 4mm (pouco profundas), igual a 5 ou 6min (moderadamente profundas) e as que excediam os 6mm(severamente profundas). A ocorrência de bolsas no
indivíduo foi expressa pelo número de bolsas 24mm. A severidade da doença foi representada pela média de profundidade de todos os sítios sondados, incluindo os que não eram doentes. A mobilidade dentária foi classificada da seguinte forma: aumento de menos de lmm da mobilidade horizontal (leve), mobilidade horizontal maior que 1 mm (moderado) e os dentes com mobilidade vertical (severa). Registrou-se o número de dentes com mobilidade por paciente. Os dentes multirradiculares foram sondados para verificar o envolvimento de furca e
seguiram o seguinte critério: perda de osso horizontal <3mm (fraca), >3min (moderado), e
independente da placa. Se o efeito do fumo é aditivo ou sinérgico, tal questão não foi explorada por meio dos presentes dados, mas a visão de que o efeito combinado do fumo com
a placa com o passar do tempo é mais prejudicial que o simples acúmulo de placa foi
confirmado pela regressão multi-variável.
Raulin et al. (1988) analisou o efeito da nicotina na unido de fibroblastos humanos ao vidro
e as superficies radiculares estudo in vitro. Uma determinada linhagem de fibroblastos foi
preparada e incubada com secções de dentes humanos autoclavados. Uma solução contendo 5 [tg/m1 de nicotina em meio RPMI com 10% de etanol foi imediatamente adicionada aos tubos de cultura para estabelecer culturas com uma concentração final de nicotina de zero
(controle), 25, 50, 100, 200 ou 400 jig/ml. As culturas de controle foram supridas com
comunicação, contendo etanol e não nicotina. Após a incubação a 37°C por uma semana sem
ressuprimento, os fibroblastos foram fixados e corados com uma determinada coloração e
examinados no microscópio. Os dentes extraídos foram de pacientes submetidos a um plano de tratamento que recebiam tratamento dental rotineiro. Os dentes selecionados obedeceram
aos seguintes critérios: não havia história de tratamento endockintico ou periodontal, a profundidade de sondagem foi igual ou inferior a 3mm, não evidência de perda de osso alveolar e nem história de fumo. Os dentes foram congelados imediatamente após a extração e
estocados a Oct até serem usados. Antes do uso os dentes foram limpos por uma solução
salina estéril. As porções radiculares foram selecionadas em aproximadamente 3x 4x 2mm com discos de diamante. Os segmentos radiculares foram autoclavados em 250 a 270° F por
15 minutos e depois cada segmento foi inserido a uma superficie vítrea de um Genitubo
estéril. Os fibroblastos foram liberados com 0,25% de tripsina, diluídos com 5m1 de meio de cultura e então divididos de forma que o volume de 2,5m1 de meio contendo células
solução de nicotina foi imediatamente adicionada para estabelecer culturas com concentrações finais de nicotina de zero, 25, 50, 100, 200, 400 pg/ml. As culturas controles continham meio com etanol mas sem nicotina. Após 24, 48, e 72 horas de incubação, os controles e as células com nicotina nos segmentos particulares foram examinados por tnicroscopia ótica ou microscopia eletrônica de escaneamento. Os autores sugeriram que a inserção natural por fibroblastos ao vidro e as raizes alterava-se pela nicotina pois exibiram arranjos inadequados com células sobrepostas e com vacuolização. Foi aventada a possibilidade de que um distúrbio similar possa ocorrer na inserção de fibroblastos em humanos que fazem uso de produtos que contém nicotina, tornando-os mais susceptíveis as injúrias periodontais e com reposta menos favorável aos procedimentos de nova inserção sendo necessário examinar as variedades dos parâmetros associados com estas interações.
Cuff et al. (1989) Pesquisaram a presença de nicotina em superficies radiculares de dentes com doença periodontal em fumantes. Os espécimes coletados eram de dentes uniradiculares,
significantemente reduzida pelo aplainamento radicular (P=0,006). Na análise dos 22 pares de raizes, 6 (27%) não apresentaram nicotina detectável, 14 que não foram aplainadas demonstraram níveis detectáveis da substancia (64%), enquanto 9 das metades tratadas
mostraram várias quantidades. Em 2 pares o montante de nicotina por peso de raiz era
significantemente maior na metade radicular aplainada que no lado não tratado. Em contraste,
13 pares (60%) mostraram altos níveis de nicotina presentes nas metades não aplainadas. Sete destes pares não apresentaram nicotina detectável nas metades tratadas. Além dos mais, o
teste de Wilcoxin mostrou uma diferença significante entre as metades aplainadas e as não
aplainadas. (P=0,0106) como na análise por categoria de Friedman (P=0,033). A análise dos terceiros molares impactados mostrou traços de nicotina em 2 dos 10 dentes. A substância não
foi detectada em tecidos pulpares. Após a raspagem e aplainamento radiculares foi demonstrado que a remoção da nicotina é efetiva. Contudo, numa situação clinica, o constante
fornecimento de nicotina pelo fumante faz com que o efeito de sua remoção terapêutica dure um curto período de tempo.
Bergstrom; Eliasson; Preber (1991) analisaram a influência do fumo na altura do osso alveolar interproximal, comparando fumantes e não-fumantes. Higienistas que moravam em Estocolmo e que eram filiados à Associação de Higienistas Dentais suecos foram convidados a participar do estudo em 1987. Os higienistas foram estimulados a responder a um
questionamento enviado pelo correio sobre o hábito de fumar, suas atitudes com relação ao fumo e seu conhecimento sobre os riscos a ele associados. Além disso, solicitou-se que se anexassem radiografias interproximais dos mesmos, dos últimos 3 meses, ao questionário, as quais seriam utilizadas para a análise da altura do osso alveolar. Das 325 pessoas convidadas,
seja, sem nenhum histórico de fumo. As pessoas que fumavam mais de um cigarro por dia
pertenciam ao grupo de fumantes. Os indivíduos que haviam fumado, mas que pararam há
mais de um ano foram intitulados como ex-fumantes. A média de idade foi de 38,4 anos e não houve diferenças significantes entre o grupo de fumantes. A média de idade daqueles que somente responderam ao questionário foi 37,5 anos, sem diferenças estatisticamente
significantes entre o grupo de fumantes. A média do consumo foi de 9,9 e 11,2 cigarros por dia entre os fumantes e os ex-fumantes, respectivamente. 0 tempo de vida em que a pessoa ficou exposta ao fumo foi indicado por cigarro-ano, tanto para os fumantes como para os
ex-fumantes. As comparações da altura óssea nos dois grupos de fumantes foram realizadas após o ajuste para as diferenças nas idades utilizando-se como referência a altura óssea de
nab-fumantes. As radiografias foram interpretadas por um observador com aumento de 7x e as medidas com proximidade de 1 mm. A média de cálculo detectável radiograficamente foi examinada na mesma radiografia interproximal. Verificaram-se as medidas de higiene oral de
18 indivíduos selecionados casualmente, sendo 8 fumantes e 11 não-fumantes. A média de idade foi de 33,6 ± 2,15 anos e 36,7 ± 2,25 anos em fumantes e não fumantes respectivamente. A média de consumo diário de cigarro foi de 15,0 ± 5,9. 0 índice de placa foi medido de acordo com o critério de Silness e Löe por um observador, que desconhecia o
padrão do fumo sendo a diferença não estatisticamente significante. Utilizou-se teste de Student para avaliar a significância das estatísticas entre as médias ou, se as variâncias
diferissem, o teste de permutação de Pitman. A análise de regressão múltipla com distancia septo interdental junção cemento-esmalte como dependente variável mais fumo idade como
prognóstico foi realizado. A significância foi aceita para um nível de probabilidade p<0,05.
Os autores não sugeriram qualquer relação entre o cálculo e o fumo. Para todos os sítios, as
aumentou com o tempo em que o individuo foi exposto ao fumo, sendo que este foi mais pronunciado em fumantes que ex-fumantes. Portanto, os resultados corroboraram a hipótese
de que o fumo exerce uma influência direta e que provavelmente sua associação com a placa seja mais destrutivo que quando estes fatores agem de maneira isolada.
Haber; Kent (1992) analisaram a prevalência do fumo entre pacientes de clinicas
periodontais e pacientes de clinica dentárias de procedimentos gerais. 0 grupo de pacientes de clinica periodontais (M-A Peno) consistiu de 196 pacientes com periodontite moderada ou avançada, com 25 anos ou mais, e que não fumavam cachimbo ou charuto. Esta avaliação foi obtida através de um questionário e de radiografias realizadas em toda a boca, no momento de seus exames periodontais iniciais. As profundidades das bolsas gengivais foram registradas com uma sonda Michigan com marcadores de Williams. Os pacientes foram classificados de acordo com a severidade da doença baseada na estimativa de porcentagem da perda óssea
radiográfica, que foi medida de um ponto lmm apical da junção cemento-esmalte (JCE) ao
ápice do dente. Pacientes com 20 a 50% de perda óssea em uma ou mais superfícies, eram designados como portadores de periodontite. Enquanto aqueles com mais de 50% de perda
óssea
em uma ou mais superficies constituiram o grupo de periodontite avançada. 0 grupo declinica dentária geral (GENPRAC) era constituído de 209 pacientes que não relataram
histórico de fumo regular mas tinham fumado uma quantidade inferior a 100 cigarros por toda sua vida. Ex-fumantes eram considerados aqueles que tinham fumado mais de 100 cigarros por toda sua vida e os fumantes regulares eram os indivíduos que fumavam no momento da pesquisa. Na maioria das tabulações e análises, os dois grupos foram estratificados pela idade
associações. As comparações das médias de porcentagem de sítios, com valor igual ou maior que 4mm entre os fumantes regulares e não-fumantes no grupo M-A Perk), foram realizadas pela análise de variância, com comparações múltiplas do teste de Tukey. A periodontite
avançada foi mais prevalente em fumantes regulares. Os fumantes formais eram
significantemente mais prevalentes em populações de clinicas periodontais. Os autores
concluíram que havia uma associação marcante entre o fumo de cigarro, um hábito praticado por aproximadamente 50 milhões de americanos, e o risco do paciente aparecer na população
com doença periodontal. Esta associação refletiu o efeito do fumo na suscetibilidade à doença
periodontal.
Bergstrom (1999) analisou a possível influência do fumo na prevalência e severidade de
calculo supragengival. 0 estudo envolveu 258 indivíduos com idade entre 20 e 69 anos, sendo
191 homens e 67 mulheres. A proporção de fumantes, ex-fumantes e não-fumantes foi de
20%, 23% e 52%, respectivamente. Havia 37 indivíduos que declararam usar medicamento. 0 cálculo supragengival foi avaliado na superficie lingual da regido anterior mandibular e superficie vestibular dos pré-molares e molares superiores. A avaliação foi bilateral e a
ocorrência de depósitos em cada regido recebeu scores 1 para presente e 0 para ausente.
Índice de placa foi avaliado de acordo com Silness e Loe (1964) em toda a superficie
vestibular, distal, lingual e mesial de todos os dentes após aplicação de eritromicina. Índice gengival foi avaliado de acordo com Loe e Silness (1963) nas superficies vestibular, distal,
mesial e lingual de todos os dentes. Para análise estatística foi utilizado 1- e 2-fator ANO VA
e regressão múltipla. Os resultados mostraram que a prevalência de cálculo em fumantes,
ocorrência e severidade do cálculo supragengival foi muito próxima daqueles indivíduos que nunca haviam fumado, sugerindo que os efeitos do fumo são reversíveis.
Bostr6m; Linder: Bergstrom (1999) analisaram a influência do fumo no fluido do sulco
gengival. 0 estudo incluiu 108 pacientes, 76 homens e 32 mulheres, com idade entre 30 e 81
anos. Os pacientes apresentavam moderada a severa doença periodontal, múltiplos sítios com profundidade de sondagem >6mm e avançada perda óssea. Os pacientes eram em principio
periodontalmente não tratados e não tinham recebido previamente terapia cirúrgica. Baseado em radiografias a aparência da altura do nível ósseo periodontal foi em média 50 a 75%.
Pacientes não tinham doença sistêmica e nem tinham recebido antibióticos 5 meses antes do estudo. A história do fumo foi obtida através de questionário e os pacientes foram classificados em fumantes (42%), ex-fumantes (26%) e não-fumantes (32%). Todos os fumantes fumavam cigarros. A média de consumo e duração do fumo foi de 21 cigarros/dia e 24 anos, respectivamente. Para ex-fumantes, 20 cigarros/dia e 18 anos, respectivamente. Os ex-fumantes tinham abandonado o fumo em média 15 anos antes do estudo. Placa
supragengival foi classificada em presente ou ausente em todos os dentes. Sangramento gengival foi classificado como presente ou não em 30 segundos como resposta à sondagem com pressão de aproximadamente 0,25N. A profundidade das bolsas periodontais foi medida utilizando a sonda de Hilming em 4 sítios por dente. Sítios com profundidade de sondagem
>4mm foram definidos como sítios doentes. Por meio do método de lavagem do sulco
gengival, amostras foram coletadas de um sitio doente, representando a mais severa condição
no paciente. Os níveis de TNF-a, IgA e IgG e albumina foram determinados. Cultivo e
entre proporções. Os autores concluiram que, em pacientes com periodontite moderada a severa no fluido do sulco gengival o conteúdo de IL-6, em similaridade com IgA e IgG, não é
influenciado pelo fumo. Em contraste, o nível de TNF-a foi significativamente elevado em fumantes. Isto pode indicar diferentes papéis da IL-6 e TNF-a na patogénese da doença
periodontal.
Haffajee; Socransky (2001) analisaram a relação entre o fumo de cigarros e nível de
inserção em indivíduos com periodontite do adulto fumantes, não-fumantes e ex-fumantes. Foram incluídos neste estudo 289 indivíduos com idade entre 20 e 86 anos, com no mínimo 20
dentes e pelo menos 4 sítios com profundidade de bolsa e/ou nível de inserção >4mm.Foram
excluídos pacientes grávidas, pacientes que tinham se submetido à terapia periodontal ou
antibioticoterapia 3 meses antes do estudo. A história do fumo foi obtida através de um
questionário. Nenhuma tentativa foi feita para validar a história do fumo por medidas tais como nível de cotinina. Medidas de acúmulo de placa, gengivite declarada, sangramento
sondagem, supuração, sondagem de profundidade de bolsa e sondagem do nível de inserção
foram tomadas de 6 sítios por dente sendo excluídos os terceiros molares. As medidas do nível
de inserção foram repetidas e a média das duas medidas foram usadas para análise. Três
examinadores realizaram as medidas clinicas por indivíduo. Examinadores não foram informados a respeito do status de fumante dos pacientes. Os indivíduos foram divididos em fumantes, ex-fumantes e não-fumantes. Ex-fumantes eram aqueles que pararam de fumar 6
meses antes do estudo e os que pararam de fumar entre 0 a 6 meses antes do estudo foram
excluídos. 0 significado entre as diferenças foi buscado usando o teste Kruskal-Wallis. Para certas análises, os indivíduos foram divididos em categorias de idade de <41, 41-49 e >49
resultados do estudo fumantes apresentaram maior perda de inserção, perda de dentes, bolsas mais profundas e poucos sítios exibindo sangramento A sondagem que não-fumantes e ex-fumantes. Fumantes apresentaram maior perda de inserção que não-fumantes e ex-fumantes se os indivíduos tivessem suave, moderada ou severa perda de inserção. A diferença na perda de inserção entre fumantes e não-fumantes pareceu ser pior em indivíduos mais velhos. Embora fumantes apresentassem maior perda de inserção virtualmente em todos os sítios a maior diferença entre fumantes foi vista na área da maxila anterior. De acordo com os autores, fumantes apresentaram maior evidência de doença periodontal mais severa que ex-fumantes e não-fumantes. Em todos os níveis de perda de inserção, fumantes exibiram maior perda que não-fumantes. Maior perda foi observada em sítios linguais da maxila e dentes anteriores inferiores.
Chen et al. (2001) analisaram a associação de níveis de cotinina na saliva e no fluido do sulco gengival de pacientes com doença periodontal fumantes e não-fumantes. 0 estudo incluiu 177 pacientes com idade entre 30 e 69 anos. Eles faziam parte de 200 indivíduos, com idade entre 20 e 59 anos de uma pesquisa 10 anos antes. Mulheres foram excluídas, pois havia menos de 10% de mulheres fumantes. Os pacientes tinham baixo nível educacional e pobre conhecimento de higiene oral. Estes pacientes nunca haviam sido tratados por dentistas. A concentração de flúor na água era de 0,2-0,5 ppm. Cento e quarenta e sete pacientes fumavam de 10 a 30 cigarros por dia. A maioria começou a fumar antes dos 20 anos. A história de fumo foi obtida através de um questionário. Os exames foram realizados por pelo menos 2 examinadores em 1984 e 1994. 0 quadrante maxilar direito foi escolhido para registrar o índice de placa (SILNESS E LOE 1964), calculo (BARLUM et al. 1988) e sangramento gengival em cada indivíduo. Entretanto, se menos de 2 dentes estavam neste quadrante, então
esquerdo, mandíbula esquerda e mandíbula direita. Foram realizadas medidas de profundidade de sondagem e perda de inserção em todos os dentes em 4 sítios por dente. A saliva foi obtida antes da coleta do fluido do sulco gengival. A saliva foi coletada por aspiração. 0 fluido do sulco gengival foi coletado no primeiro pré-molar e primeiro molar com cone de papel estéril deixado no sulco por 10 segundos. 0 nível de cutina salivar e do fluido do sulco gengival de
58 pacientes foi determinado por meio do teste ELISA. Os resultados mostraram que o nível de acúmulo de placa e cálculo não foi diferente entre fumantes e não-fumantes. Fumantes mostraram menos sangramento à sondagem. Fumantes tiveram maior profundidade de sondagem e perda de inserção, bem como maior perda de dentes em pacientes com pouca idade. Nos dez anos de estudo 11 fumantes tornaram-se edêntulos contra apenas 1 não-fumante. Em cada grupo de idade houve diferente grau de doença periodontal, com maior
deteriorização com idade mais avançada. 0 nível de cotinina no fluido do sulco gengival foi
4x maior que na saliva. Indivíduos que fumavam >20 pacotes por ano quando comparados com aqueles que fumavam <20 , tinham maior nível de cotinina na saliva e no fluido do sulco gengival. Os autores concluíram que nem os níveis de cotinina salivares nem os do fluido do sulco gengival demonstraram ter alta correlação com medidas clinicas de tecidos periodontais
afetados pela doença periodontal.
Van de Weijden et al. (2001) analisaram a periodontite em fumantes e não-fumantes. número de participantes consistiu em 183 pacientes com periodontite, 79 fumantes e 104 não- fumantes. Todos os participantes foram classificados como pacientes com periodontite do adulto. Pacientes não-fumantes eram aqueles que nunca fumaram ou pararam de fumar havia I
ano. Os fumantes, 39 homens e 40 mulheres, tinham a média de idade de 46 anos. Os não- fumantes, 50 homens e 54 mulheres, tinham a média de idade de 49 anos. A média de
sondagem de profundidade de bolsa, usando uma sonda periodontal da Hu-Friedy, e
sangramento
a
sondagem. Estas medidas foram realizadas em todos os 4 quadrantes e em 6sítios por dente. Todas as medidas foram realizadas pelo mesmo periodontista. Para ambos os parâmetros (sangramento à sondagem e profundidade de sondagem) toda a boca foi calculada. Categorias de profundidade de sondagem de bolsa 0-3mm, 4-5mm, 6-7nun e 28nun e
proporção de sítios tendo profundidade de bolsa 25min foram usadas na análise. Comparações foram feitas entre fumantes e não-fumantes usando teste Mann-Whitney. Uma análise de regressão múltipla foi realizada, tomando a proporção de bolsas 25mm como variável dependente e o número de cigarros como variável independente. Valores de p<0,05 foram
aceitáveis como significante. Nenhuma diferença estatisticamente significante entre fumantes
e não-fumantes foi achada considerando a média de porcentagem de sítios que sangrou sobre a sondagem. Fumantes apresentaram menos bolsas rasas (0-3inm) que não-fumantes (F=32% e
NF=44%) e mais bolsas de 4-5mm (F=59% e NF= 49%). Nenhuma diferença significativa foi
detectada em bolsas 28mm. Em fumantes, a maxila apresentou 48% de sítios 25mm, enquanto que em não-fumantes foi de 37%; fumantes apresentaram mais sítios bucal e lingual tendo bolsa 25mm e também a maxila anterior e pré-molares apresentaram proporcionalmente mais
bolsa 25mm (especialmente superficie lingual). Os autores concluíram que o cigarro é um fator associado com bolsas periodontais mais profundas e a distribuição é sugestiva de um efeito local.
Muller; Stadermann; Heinicke (2002) analisaram a recessão gengival em fumantes e não-fumantes com minima doença periodontal. A população estudada consistiu em 65 adultos com idade entre 19 e 30 anos, sendo 14 mulheres e 51 homens. Fumantes pesados eram 33 pacientes (no mínimo 20 cigarros/dia). Não-fumantes eram 32 pacientes. Todos os voluntários
Muller; Stadermann; Heinicke (2002) analisaram a associação longitudinal entre placa e
gengivite bem como transição dinâmica de ocorrência natural de gengivite em fumantes e lido-fumantes. 0 estudo consistiu em 65 adultos jovens sistemicamente saudáveis, como idade variando de 19 a 30 anos. Foram 14 mulheres e 51 homens. Trinta e três pacientes fumavam no mínimo 20 cigarros/dia e 32 eram não-fumantes. Os critérios de exclusão foram: nenhuma indicação de profilaxia antibiótica, doença periodontal destrutiva definida como presença de
sítios com profundidade de sondagem >5mm em combinação com perda de inserção clinica >2mm, nenhuma medicação de uso prolongado que afetassem os tecidos periodontais (p.ex. ciclosporina), antibioticoterapia nos 4 meses anteriores ao estudo, terapia periodontal (com exceção de uma simples profilaxia anterior ao inicio do estudo), gravidez ou lactação. Voluntários foram questionados sobre freqüência de escovação e uso de fio dental. Condições clinicas periodontais foram avaliadas por um examinador em 6 sítios por dente. Profundidade de sondagem e perda de inserção clinica foram medidas usando uma sonda periodontal com pressão calibrada (Clickprobe, Hawe-Neos Dental). A força aplicada foi 0,25N e o diâmetro
entre fumantes e não-fumantes. Alteração longitudinal foi analisada por ANO VA ou Friedman teste. Os resultados mostraram que em 6 meses fumantes tiveram mais placa supragengival que não-fumantes. No exame o sangramento à sondagem bem como cálculo foi mais prevalente em fumantes. Uma análise de sitio por sitio revelou que fumantes tenderam ter uma mais fraca associação entre placa supragengival e sangramento à sondagem comparados a não-fumantes. Os autores concluíram que em uma análise multi-variável ajustada para profundidade de sondagem, placa e cálculo, fumantes pareceram ter um alto risco para a transição de não sangramento
para
sangramento à sondagem e que uma fraca associação entre placa e ocorrência natural de gengivite em fumantes poderia ter importante conseqüência para estratégia de prevenção da gengivite.seu nível de consumo no exame inicial. Não-fumantes eram aqueles que nunca fumaram e tinham saúde periodontal (G1), não-fumantes que nunca tinham fumado regularmente <2
cigarros/semana (G2), fumantes que consumiam <19 cigarros/dia (G3) e fumantes que consumiam >20 cigarros/dia (G4). Todos os pacientes fumantes tinham aproximadamente uso constante de marca especifica de cigarros nos últimos 3 anos. Tempo de consumo variava entre 5 e 30 anos. Para excluir os efeitos de irritantes locais, exceto o fumo absorvido pelas raizes dos dentes, todos os dentes foram raspados e alisados 1 semana antes da extração por um único examinador que não sabia a que grupo pertencia o paciente. Um cuidadoso hábito
caseiro de higiene bucal foi institucionalizado. Dentes foram instrumentados até que a
superficie fosse determinada como sendo clinicamente lisa. Depois de 1 semana de meticuloso cuidado caseiro e continuidade de habito de fumar, os dentes foram extraídos e as áreas testes,
periodontalmente envolvidas, foram preparadas para cultura de fibroblastos. Foi realizada cultura de fibroblastos por 24 horas. A estatística em grupo foi testada de acordo com ANOVA. Os resultados indicaram que fumantes (G3 e G4) revelaram significante redução na
inserção de fibroblastos quando comparados a não-fumantes (G1 e G2). Nenhuma significante diferença na média de inserção de células foi descoberta entre o grupo de fumantes (G3 e G4).
Os autores sugeriram que o fumo comprometeu a adesão de fibroblastos à superficie radicular,
o que poderia afetar a regeneração após terapia.
Erdemir; Duran; Haliloglu (2004) analisaram os efeitos do fumo nos parâmetros clínicos e níveis de IL-6 e TNF-a no fluido do sulco gengival em pacientes com periodontite crônica. A
população consistiu em 41 pacientes, sendo 21 homens e 20 mulheres com idade entre 32 e 59
anos. Os pacientes tinham doença periodontal de moderada a severa com evidentes múltiplos
sítios com profundidade de sondagem >5mm e perda óssea. Todos os pacientes, em principio,
apresentavam nenhuma doença sistêmica ou tomado antibiótico 6 meses antes do estudo. Os pacientes foram classificados como fumantes (mais de 20 cigarros/dia) ou não-fumantes. Todos os fumantes fumavam cigarros. Vinte e dois pacientes eram fumantes e 19 nab-fumantes Todos os participantes receberam fase primária de tratamento não cirúrgico incluindo instrução de higiene oral, raspagem e alisamento radicular. 0 primeiro mês após a terapia não cirúrgica foi aceito com o inicio da pesquisa. No terceiro e sexto mês os exames
clínicos e procedimentos de amostragem foram repetidos. Os parâmetros clínicos coletados foram índice de placa (SILNESS E LCIE 1964), índice gengival (LCIE E SILNESS 1963), sangramento a sondagem, profundidade de sondagem e perda de nível de inserção. Os exames foram coletados por um único examinador. Amostras do fluido do sulco gengival foram coletados para análise do nível de IL-6 e TNF-a. A coleta foi feita utilizando cone de papel em 4 sítios de cada pacientes com profundidade de sondagem 25mm, sendo deixado no sitio por 30 segundos. A significância estatística das diferenças entre grupos foi testada de acordo com a análise de multivariância. Em fumantes, apenas a perda do nível de inserção foi significativamente maior no terceiro mês comparado com não-fumantes. Índice gengival e
sangramento a sondagem foram maiores em não-fumantes que em fumantes em ambos os
períodos. Índice de placa mostrou aumento do inicio para o sexto mês em fumantes. Embora a diferença entre os dois grupos com relação a IL-6 e TNF-a não fosse significante, no total de TNF-a no fluido do sulco gengival diminuiu do inicio para o 6° mês em fumantes. Não houve significante correlação entre a média total da soma de IL-6 e TNF-a no fluido do sulco gengival e parâmetros clínicos em ambos os períodos de avaliação em fumantes. Os autores concluiram que o fumo aumenta a quantidade de placa ao longo do tempo e não influencia o
Bergstrom (2004) analisou a influência do fumo na altura do osso alveolar. 0 grupo incluiu
95 pacientes que foram examinados clinica e radiograflcamente, no inicio do estudo e 10 anos
depois. Os participantes eram na sua maioria homens com idade entre 20 e 60 anos no inicio
do trabalho. Dezenove indivíduos eram fumantes havia mais de 10 anos, 28 ex-fumantes e 44
nunca haviam fumado. Quatro indivíduos foram excluídos do estudo por terem modificado o
comportamento de fumante, deixando 91 indivíduos de serem considerados. A média de consumo de cigarros era de 14,9 cigarros/dia no inicio do estudo e 13,5 cigarros/dia 10 anos
após, a média de duração de consumo de fumo foi de 30,3 anos. Os ex-fumantes tinham parado de fumar em média 10,9 anos antes do inicio do estudo, o consumo médio era de 15,6 cigarros/dia e duração do habito de 15,8 anos. A altura do osso alveolar interproximal foi determinada por radiografias bite-wing, em todos os participantes, no primeiro e segundo pré-molares na maxila e mandíbula. A distancia da junção cemento-esmalte ao pico do osso alveolar, isto 6, o mais coronal ponto do osso periodontal foi medido mesial e distalmente em cada dente pré-selecionado. As medidas foram realizadas sem se conhecer o status de fumante.
Análises estatísticas foram realizadas por meio de 1- e 2- fator ANOVA. Foi realizada análise
regressão múltipla para fumantes e não-fumantes. Regressão logística foi usada para estimar o
relativo risco associado ao fumo. 0 resultado mostrou que a redução da altura óssea em 10
anos foi de 0,74mm em fumantes contra 0,26nun em ex-fumantes e 0,27mm para
nab-fumantes. A média da distancia JCE ao osso alveolar foi de 1,82mm para fumantes, 1,65mm
Morozumi et al. (2004) analisaram os efeitos de parar de fumar no fluxo do sangue
gengival e fluido do sulco gengival. 0 estudo consistiu em 16 fumantes (grupo teste) e 11 não-fumantes (grupo controle) que não tinham sinais clínicos de doença sistêmica e doença periodontal. A idade variava entre 22 e 39 anos em fumantes e 23 e 27 anos em não-fumantes. Os critérios de exclusão foram: indivíduos que tinham menos de 24 dentes, que tinham tomado antibióticos , antiinflamatórios ou drogas imunossupressoras 8 semanas antes do estudo ou que tinham se submetido A terapia periodontal 6 meses antes do estudo. Os
indivíduos foram selecionados baseado no hábito de fumar, principalmente os fumantes que tinham afirmado fumar, no minimo,10 cigarros/dia por, pelo menos, 5 anos. Não-fumantes eram aqueles que nunca haviam fumado. Os fumantes e não-fumantes foram confirmados de acordo com o nível de cotinina no soro e de exalação de monóxido de carbono. Registros
clínicos de índice gengival, profundidade de sondagem e nível de inserção foram realizados 1 mês antes do inicio do estudo por um periodontista. O índice gengival foi registrado em 4
sítios por dente, profundidade de sondagem e nível de inserção foram determinados em 6
sítios por dente. Para calcular as mudanças no nível e volume do fluido gengival através do tempo após parar de fumar, fumantes foram monitorados no inicio, primeiro, terceiro e quinto dia e 1, 2, 4 e 8 semanas após parar de fumar. Os indivíduos preservaram seus hábitos de vida
calculado pelo sistema Periotrom 6000. As mesmas medidas foram realizadas em 11 não-fumantes controles. Alterações entre o inicio e o intervalo de tempo em fumantes foram avaliadas por repetidas medidas de análise de variância (ANOVA). Os resultados mostraram que 1 dia após parar de fumar houve uma significativa diminuição na concentração de
monóxido de carbono, o mesmo ocorreu com a nicotina e cotinina. 0 fluxo sanguíneo
gengival em fumantes foi significativamente maior após 3 dias de parar de fumar, enquanto o fluido do sulco gengival foi significativamente diminuído 5 dias após parar de fumar e depois de 2 semanas foi comparável aos não-fumantes. Os autores concluiram que a microcirculação
3 DISCUSSÃO
Embora as bactérias sejam o fator etio lógico primário na doença periodontal, a resposta do hospedeiro é determinante na susceptibilidade à doença, e o fumo também interfere com a resposta imune do hospedeiro e é reconhecido como um importante fator de risco para o
desenvolvimento e progressão à doença periodontal.
Calsina et al. (2002) verificaram que fumantes têm 2,7 vezes e ex-fumantes 2,3 vezes maior probabilidade de ter doença periodontal estabelecida que não fumantes. Os resultados estão de acordo com estudos de Bergstrom (1989) que afirmou que a doença periodontal é 2,5 vezes mais freqüente em fumantes que não-fumantes. Haber; Kent (1992) também afirmaram que fumantes apresentam 2,6 vezes mais doença periodontal avançada que o grupo saudável. Grossi et al. (1994) afirmaram que o risco é 2,05 vezes maior para fumantes moderados e 4,75 vezes maior em fumantes pesados. Este aumento para o risco de periodontite poderia ser pelo efeito do tabaco no sistema imune, inibindo a quimiotaxia e fagocitose dos leucócitos polimorfonucleares, diminuindo a produção de anticorpos e predispondo os tecidos gengivais
infecção.
Embora muitos estudos tenham reportado conflitos nos resultados considerando índice de placa e status de fumante, há muitos estudos que não descobriram estatísticas
significativamente diferentes no índice de placa entre fumantes, não-fumantes e ex-fumantes (PREBER, BERGSTROM, 1985; BERGSTROM, ELIASSOM,1987; GROSSI et al., 1994; AXELSSON et al., 1998; CALSINA et al., 2002)
Sheiham (1971) afirmou que fumantes apresentaram uma maior quantidade de placa e
oral, as diferenças entre fumantes e não-fumantes não foram estatisticamente significativas. Chen (2001) em seu estudo concluiu que o nível de acúmulo de placa e cálculo não foi diferente entre fumantes e não-fumantes. Bergstrom (1999) demonstrou que cálculo supragengival, presente em 70% dos adultos com habito de cuidado dental regular, pode ser considerado uma característica natural da ecologia bucal também em pacientes com consciência dos cuidados de higiene bucal, o autor concluiu que há uma forte associação entre fumo e deposição de cálculo que foi independente da idade e placa. Em ex-fumantes que pararam de fumar a muito tempo a prevalência e severidade não foram diferentes de
indivíduos que nunca fumaram, sugerindo que a contribuição do fumo para o calculo supragengival é reversível. A razão para isto ainda permanece não completamente entendida. Pode ser especulado que o fumo causa uma modificação na saliva resultando em elevados
