Cenário Das Doenças Cardiovasculares

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Capítulo 1

Cenário das Doenças Cardiovasculares

no Mundo Moderno

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 Álvaro AvezumÁlvaro Avezum  Lilia Nigro MaiaLilia Nigro Maia  Marcelo NakazoneMarcelo Nakazone

Considerações gerais

No século passado, inúmeras populações No século passado, inúmeras populações conquis-taram histórica melhoria das condições de saúde, taram histórica melhoria das condições de saúde, re-fletidas em aumento médio da expectativa de vida de fletidas em aumento médio da expectativa de vida de 25 anos, justificado principalmente pelo grande 25 anos, justificado principalmente pelo grande desen-volvimento socioeconômico mundial. Neste contexto, volvimento socioeconômico mundial. Neste contexto, o

o sta statustus de saúde e o perfil de doenças predominan- de saúde e o perfil de doenças predominan-tes nas distintas populações atravessaram uma fase tes nas distintas populações atravessaram uma fase conhecida por “transição epidemiológica”, que conhecida por “transição epidemiológica”, que con-sistiu na mudança do cenário em que predominavam sistiu na mudança do cenário em que predominavam acometimentos infectoparasitários e deficiências acometimentos infectoparasitários e deficiências nu-tricionais para o surgimento de manifestações tricionais para o surgimento de manifestações crônico--degenerativas, representadas por câncer, demência e -degenerativas, representadas por câncer, demência e doenças cardiovasculares (DCVs).

doenças cardiovasculares (DCVs).

Nos países em estágios mais precoces de Nos países em estágios mais precoces de desen-volvimento, as DCVs predominantes são as doenças volvimento, as DCVs predominantes são as doenças cardíacas reumáticas, aquelas secundárias a cardíacas reumáticas, aquelas secundárias a infec-ções e a deficiência nutricional. No segundo estágio, ções e a deficiência nutricional. No segundo estágio, as doenças infecciosas entram em declínio e se as doenças infecciosas entram em declínio e se ob-serva melhoria das condições nutricionais, enquanto serva melhoria das condições nutricionais, enquanto as doenças relacionadas à hipertensão arterial as doenças relacionadas à hipertensão arterial sis-têmica (HAS), como o acidente vascular encefálico têmica (HAS), como o acidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico e a cardiopatia hipertensiva, se (AVE) hemorrágico e a cardiopatia hipertensiva, se tornam mais comuns. A terceira fase da transição tornam mais comuns. A terceira fase da transição epidemiológica assiste à continuidade de melhoria epidemiológica assiste à continuidade de melhoria da expectativa de vida, porém mostra-se da expectativa de vida, porém mostra-se caracteri-zada pelo tabagismo, sedentarismo e aumento do zada pelo tabagismo, sedentarismo e aumento do consumo de dieta hipercalórica, permitindo a maior consumo de dieta hipercalórica, permitindo a maior manifestação da doença cardíaca isquêmica e do manifestação da doença cardíaca isquêmica e do AVE aterotrombótico. O quarto estágio destaca a AVE aterotrombótico. O quarto estágio destaca a prevenção e o diagnóstico precoce, com o intuito de prevenção e o diagnóstico precoce, com o intuito de evitar a ocorrência de DCVs. Proposto recentemente, evitar a ocorrência de DCVs. Proposto recentemente, o quinto estágio corresponderia à época influenciada o quinto estágio corresponderia à época influenciada por conflitos sociais capazes de corromper a barreira por conflitos sociais capazes de corromper a barreira da saúde, permitindo o ressurgimento de problemas da saúde, permitindo o ressurgimento de problemas observados nos dois primeiros estágios, com observados nos dois primeiros estágios, com persis-tência de doenças comuns ao terceiro e quarto tência de doenças comuns ao terceiro e quarto está-gios. Assim, seria caracterizado pelo aumento tanto gios. Assim, seria caracterizado pelo aumento tanto da mortalidade cardiovascular quanto àquela da mortalidade cardiovascular quanto àquela relacio-nada a doenças infecciosas e à própria violê

nada a doenças infecciosas e à própria violência, comncia, com consequente diminuição da expectativa de vida. consequente diminuição da expectativa de vida.

É interessante notar que, em uma determinada É interessante notar que, em uma determinada época, diferentes países ou regiões localizadas em época, diferentes países ou regiões localizadas em uma mesma nação podem apresentar estágios uma mesma nação podem apresentar estágios dis-tintos de transição epidemiológica. Tal fato pode ser tintos de transição epidemiológica. Tal fato pode ser constatado entre diferentes acometimentos (morte constatado entre diferentes acometimentos (morte infantil por diarreia ou desnutrição grave,

infantil por diarreia ou desnutrição grave, culminan- culminan-do com culminan-doenças crônicas no adulto) ou entre do com doenças crônicas no adulto) ou entre cate-gorias especíﬁcas de doença

gorias específicas de doença (cardiopatia reumática(cardiopatia reumática no jovem, levando à calcificação valvar, no jovem, levando à calcificação valvar, degenera-ção e insuficiência cardíaca no idoso), com caráter ção e insuficiência cardíaca no idoso), com caráter modificável e temporalmente reversível, sofrendo modificável e temporalmente reversível, sofrendo influência de condições socioeconômicas em nível influência de condições socioeconômicas em nível regional ou global. A Tabela 1.1 exemplifica a regional ou global. A Tabela 1.1 exemplifica a tran-sição epidemiológica relacionada às DCVs no sição epidemiológica relacionada às DCVs no mun-do atual. Observa-se um aumento da

do atual. Observa-se um aumento da expectativa deexpectativa de vida durante os estágios 1 a 4, com sua diminuição vida durante os estágios 1 a 4, com sua diminuição no estágio 5 comparada aos anteriores 4 e 3.

no estágio 5 comparada aos anteriores 4 e 3.

Nos últimos 30 anos, observou-se nos países Nos últimos 30 anos, observou-se nos países ocidentais um grande declínio na mortalidade ocidentais um grande declínio na mortalidade devi-do às DCVs, em contrapartida a um aumento do às DCVs, em contrapartida a um aumento per-ceptível nas nações em desenvolvimento. Análises ceptível nas nações em desenvolvimento. Análises recentes demonstram forte tendência para a recentes demonstram forte tendência para a manu-tenção deste contraste. Em 1990, a expectativa para tenção deste contraste. Em 1990, a expectativa para as próximas três décadas era que a as próximas três décadas era que a morbimortali-dade atribuível às DCVs passasse de 85 milhões de dade atribuível às DCVs passasse de 85 milhões de incapacitados, pareados por idade, para o dobro incapacitados, pareados por idade, para o dobro em 2020, atingindo o marco de 160 milhões, com em 2020, atingindo o marco de 160 milhões, com 80% deste impacto nos países em 80% deste impacto nos países em desenvolvimen-to. Neste cenário, a doença cardíaca isquêmica é a to. Neste cenário, a doença cardíaca isquêmica é a grande representante, podendo ser responsável por grande representante, podendo ser responsável por antecipar estas previsões já na

antecipar estas previsões já na próxima década.próxima década. O constatado aumento das DCVs é possível O constatado aumento das DCVs é possível con-sequência de três fatores: diminuição das doenças sequência de três fatores: diminuição das doenças infecciosas agudas associada a maior expectativa infecciosas agudas associada a maior expectativa de vida populacional, mudanças em estilo de vida e de vida populacional, mudanças em estilo de vida e condições socioeconômicas observadas nos países condições socioeconômicas observadas nos países em desenvolvimento, levando a maior exposição aos em desenvolvimento, levando a maior exposição aos fatores de

fatores de risco para risco para DCVs, além DCVs, além de suscetibilidadde suscetibilidadee de certas populações a desfechos clínicos mais de certas populações a desfechos clínicos mais im-pactantes, devido, por exemplo, à herança genética. pactantes, devido, por exemplo, à herança genética. Neste contexto, diversos estudos epidemiológicos Neste contexto, diversos estudos epidemiológicos

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têm demonstrado associação entre certos marcado-res de risco e DCVs, como diabete melito (DM), HAS, tabagismo, sedentarismo e dislipidemia, consideran-do a herança genética aliada a inﬂuências ambientais e socioeconômicas na manifestação dessas doenças. Assim, recomendações atuais como mudanças no estilo de vida, incluindo dieta adequada, atividade fí-sica regular e cessação do tabagismo, apresentam-se como estratégias de políticas públicas de saúde com o intuito de prevenção precoce de eventos cardiovas-culares.

Dentre os fatores contribuintes para o aumento das DCVs, a globalização da indústria alimentícia pro-moveu uma maior disponibilidade de produtos alta-mente calóricos, culminando com maior consumo de alimentos gordurosos e queda do consumo de ﬁbras e micronutrientes. Esta transição nutricional pode ser observada entre indivíduos pertencentes a distintas classes econômicas e sociais, principalmente dentre os residentes de áreas urbanas em países como o Brasil e a África do Sul. Associadas a esta realidade, diferenças observadas no padrão de atividade física, considerando o sedentarismo predominante em po-pulações urbanas, contribuem de maneira signiﬁca-tiva para a propagação de sobrepeso e obesidade, marcadores de risco para DCVs. Ainda, o hábito do tabagismo, apesar de se apresentar em queda nos países industrializados nas últimas décadas, mostrou taxas ascendentes em nações da América Latina, Oriente Médio, Índia e China, com consequente au-mento de mortalidade por doenças crônicas.

Estudos recentes apontam diferentes respos-tas metabólicas a tais fatores de risco para DCVs de acordo com a população avaliada, considerando a suscetibilidade genética. Neste contexto, buscam evidenciar associação entre DCVs e marcadores como obesidade, dislipidemia, HAS e disglicemia. Entretanto, o impacto da real inﬂuência das inúme-ras variantes genéticas nas DCVs permanece desco-nhecido, na medida em que fatores ambientais como estilo de vida e hábito nutricional também devam ser considerados. A Figura 1.1 propõe um esquema do ﬂuxo para a manifestação de DCVs aterotrombóticas, considerando seu caráter etiológico multifatorial.

Aspecto da doença cardiovascular no

mundo

A doença cardiovascular é a principal causa de morte no mundo, com exceção da África Subsaariana, onde a Síndrome da Imunodeciência Humana Adqui-rida emergiu como a causa líder de mortalidade. Entre 1990 e 2020, há uma previsão de aumento do impacto para doença isquêmica cardíaca em torno de 120% para mulheres e 137% para homens nos países em desenvolvimento, comparada a uma taxa de aumento variando entre 30% e 60% nos países desenvolvidos. Apesar de 80% dos óbitos por DCVs ocorrerem em países de baixa e média renda, as taxas de mortalida-de para a maioria das regiões estão abaixo da apre-sentada por nações de alta renda, que é de 320 por 100 mil habitantes anualmente. As marcantes

exce-Tabela 1.1

Modelo modiﬁcado dos estágios de transição epidemiológica relacionada a doenças cardiovasculares.

Estágios de desenvolvimento

% de mortes

por DCVs DCVs predominantes Exemplos regionais 1 Época da peste e fome 5 – 10 Doença cardíaca reumática,

infecciosa e cardiomiopatias nutricionais

África Subsaariana, região rural da Índia e América do Sul

2 Época do ﬁm das pandemias 10 – 35 Todas acima + doença cardíaca

hipertensiva e AVE hemorrágico China 3 Época das doenças

degenerativas e transmissíveis

35 – 55 Todas as formas de AVE, doença cardíaca isquêmica no jovem, aumento de obesidade e diabetes

Região urbana da Índia, economias formalmente socialistas e

comunidades aborígenes 4 Época das doenças

degenerativas persistentes < 50 AVE e doença cardíaca isquêmica noidoso Europa Ocidental, América do Norte,Austrália, Nova Zelândia 5 Época da regressão de saúde

e expansão social 35 – 55 Ressurgimento de mortes de doençacardíaca reumática, infecções e aumento de doenças isquêmicas e hipertensivas no jovem

Rússia

DVC = doença cardiovascular; AVE = acidente vascular encefálico Fonte: Yusuf Set al ., Circulation 2001; 104 (22): 2746-53.

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ções são a Europa e a Ásia Central, com uma razão de 690 mortes por DCVs por 100 mil habitantes.

Ásia Ocidental e região do Pacíﬁco

O cenário e a característica da transição epidemio-lógica na região reﬂetem a diversidade das circuns-tâncias econômicas locais. Desde 1950, a expectativa de vida na China praticamente dobrou de 37 para 71 anos, segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS). Aproximadamente 60% de sua popu-lação vivem fora dos centros urbanos e, de maneira semelhante à maioria dos países em desenvolvimen-to, as taxas de doença isquêmica cardíaca, AVE e HAS são maiores em regiões urbanizadas. A China parece situar-se entre a segunda e a terceira fases da transição epidemiológica, com taxas de DCVs acima de 35%, embora com predomínio de AVE. Entretan-to, na região urbana da China, é possível constatar um aumento de 53% na taxa de mortalidade por doenças isquêmicas cardíacas no período de 1988 a 1996.

Europa e Ásia Central

As economias de mercado emergentes, que consistem em antigos Estados socialistas euro-peus, encontram-se principalmente na terceira fase de transição epidemiológica. Se considerada como um só grupo, esta região apresenta as maiores ta-xas de mortalidade por DCVs do mundo, similares

às observadas nos Estados Unidos da América em 1960, quando as DCVs atingiram seu auge. Croácia, Romênia e Cazaquistão têm observado um aumen-to da taxa de doenças isquêmicas cardiovasculares variando de 36% a 62%. Na Rússia, a expectativa de vida para homens caiu vertiginosamente de 72 para 59 anos em 2004, considerando o grande impacto das DCVs. Na República Tcheca, Polônia, Hungria e Eslovênia, as taxas de mortalidade por DCVs ajusta-das para idade têm diminuído, embora permaneçam mais elevadas que na Europa Ocidental.

Sul da Ásia

Algumas regiões da Índia parecem estar na pri-meira fase de transição epidemiológica, enquanto outras na segunda ou terceira fases. O país vem apre-sentando elevação alarmante na incidência de DCVs, possivelmente relacionadas a mudanças do estilo de vida e dieta, rápida urbanização e componente ge-nético subjacente. O DM é um dos principais proble-mas de saúde. A Índia tem cerca de 31,6 milhões de diabéticos e estima-se que esse número chegará a 57,2 milhões em 2025. Dados da OMS apontam que 50% das mortes por acometimentos cardiovascula-res na região ocorrem em pessoas com menos de 70 anos, comparada a aproximadamente 22% no ocidente. Além disso, estima-se que entre 2000 e 2030, cerca de 35% da mortalidade cardiovascular na Índia ocorrerá em indivíduos com idade entre 35 e

Determinantes comportamentais • Nível de desenvolvimento socioeconômico • Educação • Distribuição de renda • Organização social • Influências globais (ex.: propagandas de ) fastfoods Interações de fatores ambientais com hábito de tabagismo com predisposição genética • Fatores psicossociais • Suscetibilidade à ruptura de placa • Conhecimento sobre prevenção • Acesso à cuidados de saúde • Doença arterial Coronária • Acidente vascular encefálico isquêmico • Doença arterial periférica • Doença cardíaca Hipertensiva • Acidente vascular encefálico hemorrágico Desenvolvimento de fatores de risco Influências

modificáveis Eventos clínicos

Fatores de risco predisponentes Fatores de risco clássicos Novos marcadores de risco ex.: Obesidade ex.: Colesterol; Hipertensão Arterial Sistêmica, ex.: Trombogênicos Diabetes Mellitus

Figura 1.1 Esquema representativo do ﬂuxo para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares aterotrombóticas.

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64 anos, em comparação a apenas 12% nos Estados Unidos da América e 22% na China.

Oriente Médio e Norte da África

O aumento da riqueza econômica na região tem acompanhado a urbanização. As taxas relacionadas às DCVs aumentaram rapidamente, transformando--se atualmente na maior causa de óbitos, variando de 25% a 45%. A doença isquêmica coronariana destaca-se com três óbitos para cada morte por AVE. A doença cardíaca reumática permanece a maior causa de morbimortalidade local, mas com número de internações em declínio.

África Subsaariana

Na África Subsaariana, as mortes por acometi-mentos cardiovasculares são projetadas para mais que o dobro entre 1990 e 2020. Embora a Síndrome da Imunodeﬁciência Humana Adquirida seja a líder global de causa de morte na região, as DCVs repre-sentam a segunda causa de mortalidade e a primeira entre os indivíduos acima de 30 anos. Dentre elas, o AVE destaca-se como principal representante, como geralmente observado em regiões que atravessam a primeira fase da transição epidemiológica. Com a urbanização, níveis de atividade física estão em queda, enquanto as taxas de tabagismo aumentam gradativamente. A HAS tem surgido como um gran-de problema gran-de saúgran-de pública, predispondo conse-quentemente ao AVE. A doença cardíaca reumática e a cardiomiopatia devido à desnutrição, além de inúmeras doenças virais e parasitárias, são também importantes causas de DCVs na região.

Doenças cardiovasculares na América

do Sul

A América do Sul compreende uma área de 17 840 000 km2_{, com aspectos ambientais distintos e}

etnias, sociedades e culturas amplamente comple-xas e heterogêneas. Em meados de 2008, a popula-ção sul-americana era estimada em 371 milhões de habitantes distribuídos em 13 países. O Brasil repre-senta cerca de 50% do total desta população, com aproximadamente 192 milhões de pessoas nos seus limites territoriais.

Nas últimas décadas, seguindo a tendência mun-dial, inúmeros avanços socioeconômicos foram observados na América do Sul. A cobertura gover-namental a serviços básicos foi ampliada em muitos países, embora em menor intensidade nas áreas ru-rais. A população em geral conquistou maior acesso à educação, ao saneamento básico, além de atenção primária à saúde, incluindo imunizações. Isso

permi-tiu um notável avanço em medidas preventivas e de controle de doenças transmissíveis anteriormente responsáveis por grande impacto local. Observou-se aumento médio de seis anos na expectativa de vida, com decréscimo na taxa de mortalidade infantil pela metade. Associados aos fatores já mencionados, a de-saceleração do crescimento populacional e o prolon-gamento de vida útil, contribuíram signiﬁcantemente para a melhoria de saúde pública na América do Sul.

Em 2001, as DCVs representavam cerca de 31% das causas de morte na América Latina e no Caribe, com estimativa de atingir a marca de 38% em 2020. Nas últimas décadas, a média da expectativa de vida se elevou de 51 para 71 anos, e a qualidade alimentar melhorou surpreendentemente. De maneira geral, a região parece estar na terceira fase da transição, po-rém, algumas regiões da América do Sul ainda apre-sentam características que a englobam na primeira fase da transição epidemiológica. Entretanto, o fe-nômeno de urbanização constatado nas regiões em desenvolvimento desencadeou também mudanças desfavoráveis, como a elevação das taxas de tabagis-mo, o aumento do índice de estresse, o sedentarismo e o consumo de alimentos hipercalóricos e gorduro-sos industrializados. Considerando a interação am-biental com predisposição genética, essas alterações provocadas pela urbanização contribuíram com o aumento dos fatores de risco como obesidade, HAS, dislipidemia e DM que, por sua vez, culminaram com elevadas taxas de infarto agudo do miocárdio e AVE. Esta situação é responsável pelo impacto atual das DCVs na América do Sul, onde medidas visando de-tecção precoce e rígido controle de fatores de risco cardiovascular buscam reduzir ascensão e gravidade.

Principais fatores de risco

cardiovascular na América do Sul

O maior impacto das DCVs no mundo é provenien-te dos países em desenvolvimento e o infarto agudo do miocárdio é seu principal representante. Fatores de risco como obesidade abdominal, DM, dislipidemia e HAS são claramente associados com DCV, levando ao infarto agudo do miocárdio e AVE. Os dados oﬁcial-mente disponíveis sobre as prevalências desses fato-res são da OMS, baseados em pesquisas locais.

Nesse contexto, a América do Sul encontra-se nos estágios iniciais da epidemia relacionada ao tabaco, e por essa razão ainda não sofreu o pleno impacto das doenças e mortes relacionadas ao taba-gismo como já evidenciado nos países desenvolvi-dos. Assim, de acordo com dados da OMS, as taxas de tabagismo encontram-se entre 35% dos homens e 25% das mulheres. Em relação a sobrepeso e obe-sidade, dados mundiais os destacam em cerca de

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1,3 bilhão de indivíduos, principalmente em popula-ções de baixa renda, com taxas variando entre 40% e 65% no sexo masculino e 28% e 72% em mulhe-res, dependendo da região avaliada. O número de pessoas com DM encontra-se também em ascen-são, com estimativas para que, em 2030, ultrapasse a marca de 82 milhões de indivíduos nos países em desenvolvimento e 48 milhões nas nações desen-volvidas dentre aqueles acima de 64 anos de idade. A despeito do gênero e da idade, fatores como etnia e condição socioeconômica são apontados como grandes contribuintes para a manifestação de HAS. Embora com escassos estudos, muitas vezes não comparáveis devido a diferenças metodológicas e critérios classiﬁcatórios, estima-se a prevalência de HAS variando entre 20% e 30% de acordo com a casuística estudada.

No Brasil, entre 1983 e 2005, houve redução de 11,8% nas taxas de mortalidade por DCVs. Em 1983, as DCVs representaram a principal causa de morte no país, atingindo prevalência de 26%, sendo que 8,7% delas eram provenientes de doença arterial coronária e 8,7% devido a acidente cerebrovascular. Em 2005, o AVE apresentou redução de 16,4% da taxa de mor-talidade em comparação ao registro anterior, embora permanecendo na liderança de razão de morte. Infar-to agudo do miocárdio continuou em segunda posi-ção, com redução de 8,5% da taxa de mortalidade comparada a 1983. Entretanto, a tendência mostra um aumento proporcional da mortalidade por DCVs em relação à mortalidade por todas as causas, já que em 2005 aumentou 2,2 pontos, alcançando 28,2% da mortalidade geral.

Impacto socioeconômico das doenças

cardiovasculares

O aumento da incidência de acometimentos car-diovasculares em indivíduos em idade produtiva tem sido destacado nos relatórios econômicos de países desenvolvidos. Estimativas conservadoras do Brasil, China, Índia, México e África do Sul apontam que, anualmente, são perdidos cerca de 21 milhões de anos de vida produtiva devido as DCVs. Na África do Sul, por exemplo, os gastos com tratamento de DCVs equivalem de 2% a 3% do Produto Interno Bruto, ou seja, em torno de 25% das despesas com atenção de saúde local. Gastos com DCVs são atualmente

utiliza-dos como indicadores de possíveis despesas futuras nos países em desenvolvimento. Como parâmetros para estimativas, podem ser referidos os gastos dos Estados Unidos que, em 2003, atingiram o marco de 350 bilhões de dólares para tratamento direto e indi-reto das DCVs e, em 1998, já haviam dispensado 109 milhões de dólares para o tratamento de HAS, o que representou 13% do orçamento previsto para a saúde naquela época. Além disso, apesar de possuírem limi-tações para extrapolação de resultados, os estudos atualmente conduzidos permitem avaliar que as doen-ças relacionadas à obesidade já representaram um gasto atual variando de 2% a 8% de todo o orçamento previsto para a saúde só nos países desenvolvidos.

Em conclusão, se ignoradas, as DCVs irão au-mentar drasticamente nos próximos anos, com substancial impacto global devido a morte, invalidez e vultosos gastos com recursos da saúde. Nesse sentido, com o intuito de planejar melhores estraté-gias preventivas, estudos de registros de incidência e de prevalência de fatores de risco para DCVs, já em andamento, visam urgentemente caracterizar o cenário a partir do qual intervenções sociais possam diminuir as sérias consequências desse processo.

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