DIP 1 Profª Christiane Rangel

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Manejo sindrômico das DST´s

DIP 1

Profª Christiane Rangel

DST´s

• Adolescentes são as mais acometidas pelas DST’s devido ao início precoce da atividade sexual, maior exposição sexual e características da cérvice (Epitélio colunar).

• No BR, as estimativas de infecções de transmissão sexual na

população sexualmente ativa são: Sífilis: 937.000

Gonorreia: 1.541.800 Clamídia: 1.967.200 Herpes genital: 640.900 HPV: 685.400

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Abordagem sindrômica das DST’s

• Por que a abordagem sindrômica é

preconizada pelo MS?

• Classifica os principais agentes etiológicos,

segundo as síndromes clínicas por eles causados; • Utiliza fluxogramas que ajudam o profissional a

identificar as causas de uma determinada síndrome;

• Indica o tratamento para os agentes etiológicos mais freqüentes na síndrome;

• Inclui atenção dos parceiros, o aconselhamento e a educação sobre redução de risco, a adesão ao tratamento e o fornecimento e orientação para utilização adequada de preservativos, além da oferta da sorologia para sífilis, hepatites e para o HIV.

Síndrome Sintomas mais

comuns Sinais mais comuns Etiologias mais comuns Corrimento vaginal Corrimento vaginal Prurido Dor à micção Dor durante a relação sexual Odor fétido Edema de vulva Hiperemia de vulva corrimento vaginal e/ou cervical Vulvovaginite infecciosa: • Tricomoníase • Vaginose bacteriana • Candidíase Corrimento uretral Corrimento uretral Prurido Estrangúria Polaciúria Odor fétido

Corrimento uretral (se necessário, peça para o paciente ordenhar a uretra)

Gonorréia

Infecção por Clamídia Tricomoníase Micoplasma Ureoplasma

Úlcera genital Úlcera genital Úlcera genital Aumento de linfonodos inguinais Sífilis Cancro mole Herpes genital Donovanose Dor ou desconforto pélvico Dor ou desconforto pélvico Dor durante a relação sexual Corrimento cervical Dor à palpação abdominal Dor à mobilização do colo Temperatura >37,5ºC Gonorréia Infecção por Clamídia

Infecção por germes anaeróbios

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Secreção Vaginal Fisiológica

• Constituição:

- Muco cervical, células vaginais e cervicais

esfoliadas, secreção das glândulas de

Bartholin e Skene, transudato vaginal,

pequena

quantidade

de

leucócitos

e

microorganismos da flora vaginal;

-

Cor branca ou transparente;

- Lactobacillus acidophilus (ácido lático):

espécie bacteriana predominante;

- pH normal: 3,8 – 4,2.

Corrimento Vaginal

• Mais frequentes em mulheres adultas

• Condições predisponentes:

• DM, antibióticos, uso de hormônios,

contraceptivos orais ou tópicos, duchas vaginais, medicações vaginais, relações sexuais, DST’s, estresse, mudança de parceiro, traumas, absorvente interno e externo, depilação exagerada, roturas perineais.

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Tricomoníase

• Trichomonas vaginalis.

• Homens geralmente são assintomáticos;

Mulheres: maioria sintomáticas.

• Comportam-se como vetores, mas algumas

vezes desenvolvem quadro de uretrite

não-gonocócica.

• Somente se relaciona com a prática da

atividade sexual desprotegida.

Tricomoníase

• Diagnóstico:

-

Corrimento abundante, amarelo ou

amarelo-esverdeado, mal cheiroso e bolhoso.

-

Sintomas inflamatórios da vulva e da vagina:

ardência, hiperemia, edema vulvar e

vaginal,além de prurido vulvar.

-

Sintomas urinários: disúria, polaciúria e dor

suprapúbica.

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Tricomoníase

• Diagnóstico:

• Colo em framboesa

• Teste de Schiller em “pele de onça” ou

aspecto “tigróide”

• pH: = ou > 5,0

• Teste de Whiff: frequentemente positivo

• Microscopia a fresco: Protozoário móvel

• Cultura em meio de Diamond (em casos

não confirmados pela microscopia)

Tricomoníase

Colo em framboesa - achado peculiar da Tricomoníase

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Tricomoníase

Teste de Whiff ou Teste das Aminas Protozoário flagelado

Tricomoníase

• Tratamento:

• 1ª. Opção: Metronidazol 2g, VO, DU ou Metronidazol 400-500mg, 12/12hs, 7 dias

• 2ª. Opção: Secnidazol 2g, VO, DU ou Tinidazol 2g VO, DU

• Gestantes após o 1º. Trimestre ou nutrizes: Metronidazol 400mg, 12/12hs, 7 dias ou

Metronidazol 250mg, 8/8, 7 dias ou Metronidazol 2g, VO, DU

Tratar os parceiros e abstinência sexual durante o tratamento são obrigatórios!

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Síndrome Sintomas mais comuns Sinais mais comuns Etiologias mais comuns Corrimento vaginal Corrimento vaginal Prurido Dor à micção Dor durante a relação sexual Odor fétido Edema de vulva Hiperemia de vulva corrimento vaginal e/ou cervical Vulvovaginite infecciosa: • Tricomoníase • Vaginose bacteriana • Candidíase Corrimento uretral Corrimento uretral Prurido Estrangúria Polaciúria Odor fétido Corrimento uretral (se necessário, peça para o paciente ordenhar a uretra)

Gonorréia

Infecção por Clamídia

Tricomoníase Micoplasma Ureoplasma

Corrimento uretral

• Divididas em Gonocócicas (Neisseria

gonorrhoea) e Não-gonocócicas.

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Gonorréia

• Transmissão essencialmente sexual.P.I: 2- 5 dias.

• Principal característica: drenagem de abundante corrimento purulento e viscoso pela uretra masculina.

• Nas mulheres, a maioria é oligossintomática (vulvovaginite ou colpocervicite).

• Infecta epitélio colunar ou de transição.

• Propagação via hematogênica, contiguidade ou carreado por espermatozóide.

Gonorréia

• Sangramento vaginal pós-coito, sangramento

vaginal anormal, disúria, dor pélvica e

sangramento uterino anormal.

• Pode envolver qualquer porção do trato

genital, orofaringe ou se tornar disseminada.

• Colo friável com corrimento cervical

purulento.

• Complicações: balanopostite, litrites,

cowperites, prostatites, epididimite.

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Gonorréia

Corrimento purulento Diplococos Gram-negativos intracelulares

Gonorréia

• Tratamento:

• 1ª. Opção:

Ciprofloxacina 500mg, VO, DU ou Ceftriaxona 250mg, IM, DU

• 2ª. Opção:

Cefixima 400mg, VO, DU ou Ofloxacina 400mg, VO, DU ou Espectinomicina 2g, IM, dose

Em menores de 18 anos e gestante está contraindicado o uso de quinolonas!

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Não-gonocócicas

• Principal agente: Chlamydia trachomatis.

• Prevalência progressivamente maior que as UG (contagioso mesmo no período de incubação – 3 a 5 semanas).

• Repercussões para tratos genitais feminino e masculino caso não receba tratamento adequado.

• A clamídia está presente em 60% dos homens que apresentam uretrite não-gonocócica pós-UG.

Não-gonocócicas

• Clínica:

• Manifestações mais brandas que a gonocócica • Prurido uretral

• Discreta estrangúria e disúria

• Pouca ou inexistente secreção uretral fluida e transparente, raramente purulenta

• Complicações:

• Potencial evolução para síndrome de Reiter, estenose de uretra, infertilidade e transmissão congênita.

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Não-gonocócicas

Bacilo gram-negativo intracelular

Colo friável

Não-gonocócicas

• Tratamento:

• 1ª. Opção:

Azitromicina 1g, VO, DU ou Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, 7 dias

• 2ª. Opção:

Eritromicina (Estearato) 500mg, VO, 6/6h, 7 dias ou Tetraciclina 500mg, oral, 6/6h, 7 dias ou Ofloxacina 400mg, oral, 12/12h, 7 dias

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Fluxograma do Corrimento Uretral

comuns Sinais mais comuns Etiologias mais comuns Corrimento vaginal Corrimento vaginal Prurido Dor à micção Dor durante a relação sexual Odor fétido Edema de vulva Hiperemia de vulva corrimento vaginal e/ou cervical Vulvovaginite infecciosa: • Tricomoníase • Vaginose bacteriana • Candidíase Corrimento uretral Corrimento uretral Prurido Estrangúria Polaciúria Odor fétido Corrimento uretral (se necessário, peça para o paciente ordenhar a uretra)

Gonorréia

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Úlcera Genital

• Diagnóstico diferencial com doenças

neoplásicas e sistêmicas.

• Vulnerabilidade biológica: aumentam

em 18,2x o risco de transmissão do

HIV.

• Avaliar simultaneamente o status

linfonodal.

Sífilis ou Cancro duro

• Espiroqueta anaeróbia: Treponema pallidum.

• Doença sistêmica de evolução crônica.

• Episódios sintomáticos + Períodos de latência.

• Contaminação durante a gestação cursa com acometimento fetal.

• Transmissão: sexual, parenteral e vertical.

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Sífilis ou Cancro duro

• Sífilis primária:

• Cancro duro ou protossifiloma de 10-90

dias após contato sexual.

• Testes sorológicos provavelmente

negativos.

• Lesão desaparece de 3-12 semanas

mesmo sem tratamento, sem deixar

cicatrizes.

Sífilis ou Cancro duro

• Lesão genital:

• Coloração rósea • Geralmente única • Indolor

• Bordas bem delimitadas • Base endurecida

• Fundo limpo, liso e brilhante • Secreção serosa escassa

• Adenopatia regional (móvel, indolor, múltipla, sem sinais flogísticos)

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Sífilis ou Cancro duro

SFS

Sífilis ou cancro duro

• Sífilis secundária

• 4 – 8 semanas após desaparecimento da lesão primária

• Linfadenopatia generalizada, demorando meses para desaparecer

• Sintomas gerais: artralgia, febrícula, cefaléia, adinamia • Roséolas sifilíticas • Sifílides • Condiloma plano • Placas mucosas • Alopécia irregular • Madarose

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Sífilis ou cancro duro

• Diagnóstico:

• Microscopia de campo escuro • Sorologia treponêmica

• Sorologia não-treponêmica • PCR

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Sífilis ou cancro duro

• Tratamento:

• Sífilis Primária

1ª. opção: Penicilina G benzatina, 2,4milhões U, IM, DU (1,2 milhão em cada nádega), repetidas após 1 semana

2ª. Opção: doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, 14 dias ou até cura clínica

Alergia à penicilina: estearato de eritromicina 500mg, VO 6/6h, 15 dias

Sífilis ou cancro duro

Sífilis Congênita

• Anualmente, 3 milhões de partos (BR).

• 2004: prevalência de sífilis em 1,6% das mulheres no momento do parto - cerca de 49 mil gestantes e 12 mil NV com sífilis.(Tx de transmissão de 25%-OMS).

• A incidência de sífilis em parturientes é quatro vezes maior que a da infecção pelo HIV.

• Causa de aborto, cegueira, surdez, deficiência mental e malformações no feto.

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Sífilis ou cancro duro

Sífilis Congênita

• Diagnóstico da sífilis + tratamento adequado da gestante e do parceiro durante o pré-natal é

possível eliminar a sífilis congênita, ou seja, reduzir o agravo para até 0,5 caso por mil nascidos vivos.

• Infectada: toda gestante que durante o pré-natal, no momento do parto ou curetagem apresente evidência clínica de sífilis, com teste positivo ou não.

Cancro mole

• Agente: Haemophilus ducreyi (cocobacilo Gram negativo).

• Inoculação em solução de continuidade pele-mucosa com necessidade de abrasão cutânea.

• Transmissão exclusivamente sexual.

• Acomete mais homens.

• A mulher pode ser portadora assintomática, funcionando como reservatório.

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Cancro mole

• Lesão genital:

• Pápula dolorosa • Halo de eritema

• Evolui para pústula (48h) e finalmente para úlcera com bordas irregulares

• Múltiplas (autoinoculação) • Base amolecida

• Bordo irregular

• Fundo recoberto por exsudato necrótico amarelado

• Odor fétido

Cancro mole

• Quadro clínico:

• Áreas mais frequentes da lesão genital: áreas de maior atrito durante ato sexual (fúrcula e face interna de pequenos e grandes lábios). • Adenite inguinal satélite (bubão) cerca de 1

semana após aparecimento do cancro, dolorosa, podendo evoluir para supuração em orifício único. • Não apresenta sintomatologia sistêmica.

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Cancro mole

• Diagnóstico:

• Presuntivo:

• 1 ou mais lesões ulceradas

• Ausência de evidência do T. pallidum em exame sorológico ou de campo escuro

• Lesão + Linfadenopatia regional característicos de cancróide

• Teste Negativo para Herpes vírus na lesão

• Laboratorial:

• Bacterioscopia com Gram ou Giemsa • Cultura – Diagnóstico definitivo • Biópsia – em desuso

• Amplificação do DNA e PCR – alta sensibilidade

Cancro mole

• Tratamento:

1ª. Opção:

Azitromicina 1g, VO, DU ou Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12h, 3 dias (contraindicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos) ou Eritromicina (Estearato) 500mg, VO, 6/6h, 7 dias.

2ª. Opção:

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Donovanose

• Doença crônica, progressiva, de baixo

contágio.

• Predomina em regiões tropicais, no

sexo masculino, raça negra e pessoas

de baixo nível socioeconômico.

• Transmissão: não é somente sexual.

Pode ocorrer contaminação fecal ou

auto-inoculação.

• Região genital: 90%. Inguinal: 10%.

Donovanose

-

Calymmatobacterium ( Klebsiella)

granulomatis : bacilo gram-negativo,

raramente cultivável.

-

P.I: 30d- 6m.

-

Pápula ou nódulo indolor (lábios ou

intróito vaginal ) ulceração de borda

plana ou hipertrófica, bem delimitada,

fundo granulomatoso, vermelho-viva e

friávellesão vegetante ou

úlcero-vegetante.

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Donovanose

• Auto-inoculaçãolesões satélites

extensas áreas.

• Não há adenite; somente

pseudo-bubões (granulações subcutâneas)

maioria unilaterais.

• Na mulher: lábios menores,região

perineal.

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Donovanose

• Diagnóstico:

- Identificação dos corpúsculos de

Donovan em esfregaço com coloração

de Wright,Giemsa ou Leishman ou

histopatológico.

Donovanose

Corpúsculos de Donovan: Corpos intracelulares com largas células mononucleares encontrados em raspados do tecido ou em material de biópsia

.

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Donovanose

Tratamento:

Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no

mínimo, 3 semanas ou até cura

clínica; ou

Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6

horas por, no mínimo, 3 semanas

ou até a cura clínica; ou

Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160

mg), VO, 12/12 horas por, no

mínimo, 3 semanas, ou até a cura clínica.

Donovanose

Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas,

durante 3 semanas ou até cura clínica ;

ou

Azitromicina 1 g VO em dose única,

seguido por 500mg VO/dia por 3

semanas ou até cicatrizar as lesões .

Alertar o paciente para a longa duração

do ttt e solicitar retornos semanais para

avaliação da evolução clínica.

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Herpes genital

• HSV tipo 2 (predominante).

• Transmissão sexual.

• Incurável e recorrente - permanecem

nos glânglios sensoriais após infecção

primária.

• P.I: 4 dias.

Herpes genital

-

Infecção Primária:

Sintomas mais graves; pode ser

assintomática.

Prurido, ardência, hipersensibilidade,

queimação e parestesia (pródromos) 

pápulas eritematosas  vesículas

agrupadas com conteúdo citrino

ulcerações dolorosas  crostas

sero-hemáticas  cicatrização.

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Herpes genital

• H: glande e prepúcio.

• M: pequenos lábios, clítoris, grandes

lábios, fúrcula e colo do útero.

-

Infecção Recorrente :

- Diminuem com o passar do tempo;

- É mais branda,complica menos e tem

menor duração.

-

HSV2 (80%).

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Herpes genital

• Reativação:

- Episódios febris, exposição solar,frio

intenso,traumatismos, menstruação,

estresse, antibioticoterapia prolongada.

Herpes genital

• Diagnóstico:

• Anamnese + exame físico;

• Citologia: citodiagnóstico de Tzanck.

• Sorologia: elevação dos títulos em 4

semanas.

• IFD: anticorpos

• Cultura

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Herpes genital

Citodiagnóstico de Tzanck - multinucleação e balonização celular.

Herpes genital

• Tratamento:

-

Sintomático: analgésicos e

antiinflamatórios.

• 1o episódio: Aciclovir 200 mg, 4/4 hs,

5x/dia, por 7 dias ou 400 mg, VO, 8/8

horas, por 7 dias ou Valaciclovir 1 g,

VO, 12/12, horas por 7 dias; ou

Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por

7 dias.

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Herpes genital

• Recorrências:

Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5

dias (ou 200 mg, 4/4hs, 5x/dia, 5 dias);

ou Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas,

por 5 dias; ou 1 g DU diária, 5 dias

ou Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas,

por 5 dias.

Herpes genital

• Casos recidivantes (6 ou mais

episódios/ano):

- Aciclovir 400 mg, 12/12 hs, por até 6

anos ou Valaciclovir 500 mg por dia por

até 1 ano; ou Famciclovir 250 mg 12/12

hs por dia por até 1 ano.

- Obs: Gestantes: tratar o 1 episódio em qualquer trimestre da gestação.

- Herpes e HIV (manifestações severas com lesões mais extensas), recomendado o tratamento injetável:

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Fluxograma da Úlcera Genital

comuns Sinais mais comuns Etiologias mais comuns Corrimento vaginal Corrimento vaginal Prurido Dor à micção Dor durante a relação sexual Odor fétido Edema de vulva Hiperemia de vulva corrimento vaginal e/ou cervical Vulvovaginite infecciosa: • Tricomoníase • Vaginose bacteriana • Candidíase Corrimento uretral Corrimento uretral Prurido Estrangúria Polaciúria Odor fétido Corrimento uretral (se necessário, peça para o paciente ordenhar a uretra)