Doenças da Próstata. Tomé Lopes. Director: Tomé Lopes

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Doenças da Próstata

Tomé Lopes

Tomé Lopes Branco da Palma Bruno Paiva Francisco Martins Helena Correia João Borda João Marcelino João Varela José Ferraz José Maria Alves Matos Pereira Miguel Apolinário Palma dos Reis Pedro Barros Pinto de Carvalho Rúbens de Deus Virgílio Vaz António Romão Carla Soares David Martinho Mafalda Melo Raúl Rodrigues Rui Formoso Sérgio Pereira Tiago Mendonça Tito Leitão

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doenças da próstata

 hiperplasia benigna da próstata (HBP)

 cancro da próstata

 prostatite

epidemiologia

diagnóstico

• semiologia • exames complementares

terapêutica

• médica • cirúrgica • outras modalidades

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glândula prostática

central (25%)

periférica (75%)

zona de transição (5%)

cancro e prostatite HBP

• anatomia

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doenças da próstata

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proporção relativa das patologias prostáticas mais comuns

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doenças da próstata

envelhecimento da população: projecções

2000 – 2035

• população com idade ≥ 60 anos vai duplicar

• população com idade ≥ 85 anos vai quadruplicar

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• diagnóstico

história clínica IPSS

toque rectal

análise de urina e secreções prostáticas função renal

PSA

urofluxometria

estudo urodinâmico

ecografia prostática transrectal biópsia prostática

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doenças da próstata

• história clínica – anamnese

HBP é o diagnóstico mais frequente

3 questões:

• levanta-se durante a noite para urinar? • o seu jacto de urina está diminuído?

• sente-se incomodado por sintomas da bexiga?

história familiar de cancro da próstata

hematúria

dor à micção

dor óssea

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• história clínica – anamnese

lower urinary tract symptoms (LUTS)

sintomas de esvaziamento

(obstrutivos)

sintomas de armazenamento

(irritativos)

− polaquiúria − noctúria − imperiosidade miccional

− incontinência por imperiosidade − disúria

− atraso no início da micção

− ↓ da força e calibre do jacto urinário − sensação de esvaziamento incompleto − gotejamento terminal

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doenças da próstata

• história clínica – anamnese

international prostate symptom score (IPSS)

Not at all Less than

1 time in 5

Less than half the time

About half the time More than half the time Almost always Incomplete emptying

Over the past month, how often have you had a sensation of not emptying your bladder completely after you finish urinating?

0 1 2 3 4 5

Frequency

Over the past month, how often have you had to urinate again less than two hours after you finished urinating?

0 1 2 3 4 5

Intermittency

Over the past month, how often have you found you stopped and started again several times when you urinated?

0 1 2 3 4 5

Urgency

Over the last month, how difficult have you found it to postpone urination?

0 1 2 3 4 5

Weak stream

Over the past month, how often have you had a weak urinary stream?

0 1 2 3 4 5

Straining

Over the past month, how often have you had to push or strain to begin urination?

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None 1 time 2 times 3 times 4 times 5 or more times

Nocturia

Over the past month, how many times did you most typically get up to urinate from the time you went to bed to the time you got up in the morning?

0 1 2 3 4 5

• história clínica – anamnese

IPSS = somatório das pontuações

international prostate symptom score (IPSS)

IPSS

sintomas

0 a 7 ligeiros 8 a 19 moderados

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doenças da próstata

• história clínica – exame objectivo

palpação abdominal (globo vesical)

toque rectal

– decúbito dorsal

– dimensão de uma noz – consistência fibro-elástica

– nódulos / zonas de endurecimento – assimetria

– mobilidade – dor à palpação

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• exames laboratoriais

urina tipo II

urocultura

citologia urinária

secreções prostáticas (leucócitos, exame cultural)

função renal

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• antigénio específico da próstata (PSA)

• revolucionou o diagnóstico do CaP

• protease produzida pelas células epiteliais • liquefacção do esperma após ejaculação • maior parte circula ligado a proteínas séricas • restante circula “livre”

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• antigénio específico da próstata (PSA)

Específico de órgão! • tumor da próstata • prostatite • hiperplasia benigna • biópsia • cirurgia • instrumentação do TUI • ejaculação • retenção urinária

PSA total sérico

↑

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• antigénio específico da próstata (PSA)

marcador tumoral, elevado na maioria dos casos de CaP homens com idade ≥ 50 anos

valor sérico aumenta com a idade e com volume da próstata valor normal até 4 ng/mL

PSA total entre 4 e 10 ng/mL: determinação do PSA livre PSA livre baixo: sugestivo de cancro da próstata

PSA está elevado em 25% dos casos de HBP

PSA total > 10 ng/mL: probabilidade de cancro de 60% PSA > 50 ng/mL: sugestivo de metastização

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• urofluxometria

medição da urina residual

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doenças da próstata

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hiperplasia benigna

da próstata

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• nódulos microscópicos do estroma aos 40 anos • progressão clínica lenta

• proliferação de tecido prostático ocorre com a idade • componentes estático e dinâmico

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hiperplasia benigna da próstata

• prevalência da HBP histológica e clínica aumenta com a idade

• mais comum na raça negra

• rara no extremo oriente

• efeitos da dieta e do ambiente

histológica

clínica

50% aos 60 anos 90% aos 80 anos 20% aos 50-60 anos 55% aos 80 anos

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obstrução do fluxo urinário

irritativos

(armazenamento) sintomas do aparelho urinário inferior

(LUTS)

obstrutivos (esvaziamento)

• infecções urinárias • hiperactividade vesical

• retenção urinária (aguda ou crónica) • incontinência por regurgitação

• insuficiência renal

homem 60 anos com LUTS e aumento de volume prostático tem 23% de probabilidade de episódio de retenção urinária aguda

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• efeitos tardios sobre o aparelho urinário

retenção urinária aguda

retenção urinária crónica

próstata aumentada de volume sintomas graves urina residual fluxo baixo idade avançada

risco

completa

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hiperplasia benigna da próstata

• terapêutica

avaliar

• gravidade dos sintomas

• impacto sobre a qualidade de vida • volume da próstata

• redução do fluxo urinário

terapêutica

médica cirúrgica alternativa

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• terapêutica médica

principal indicação: sintomatologia moderada a severa

contraindicações

– retenção urinária aguda ou crónica

– insuficiência renal / uretero-hidronefrose – hematúria recorrente

– infecção urinária recorrente – litíase vesical

– divertículos vesicais

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hiperplasia benigna da próstata

• terapêutica médica

α-bloqueantes

– alfuzosina – tansulosina

relaxamento do músculo liso prostático e do colo vesical diminuição da resistência ao fluxo urinário

sem interferência na contractilidade do detrusor

modo de acção:

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• terapêutica médica

inibidores da 5α-reductase

– finasteride – dutasteride

inibição da conversão da testosterona em dihidrotestosterona (DHT) redução do tecido epitelial

redução do volume da próstata

diminuição da resistência ao fluxo urinário

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hiperplasia benigna da próstata

• terapêutica médica

inibidores da 5α-reductase

– finasteride – dutasteride acção em 6 meses

diminuição em 20% do volume da próstata

PSA total cai para 50% do valor pré-tratamento

disfunção sexual em 3-5% dos doentes

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• terapêutica médica

fitoterapia

extractos de plantas – Serenoa repens

mecanismo de acção não totalmente esclarecido melhoria da sintomatologia

aumento do fluxo urinário

terapêutica combinada

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hiperplasia benigna da próstata

• terapêutica cirúrgica

(33)

• terapêutica cirúrgica

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hiperplasia benigna da próstata

• terapêutica cirúrgica

prostatectomia aberta

(35)

• terapêutica cirúrgica

prostatectomia aberta

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hiperplasia benigna da próstata

• terapêutica cirúrgica

prostatectomia aberta

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• terapêuticas alternativas

electrovaporização da próstata incisão transuretral da próstata

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hiperplasia benigna da próstata

• terapêuticas alternativas

vaporização com LASER

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• terapêutica cirúrgica – complicações

hemorragia

incontinência urinária

aperto da uretra

disfunção sexual

• ejaculação retrógrada

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cancro mais frequente no homem

segunda causa de morte no homem

mais comum a partir dos 50 anos

80% diagnosticado após os 65 anos

70% têm origem na zona periférica da próstata

• epidemiologia

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cancro da próstata

• epidemiologia

– história natural lenta

– maior agressividade em homens jovens

– incidência mais baixa no oriente do que no ocidente – maior risco na raça negra

– cádmio / indústria da energia nuclear – predisposição genética

– efeito do PSA sobre a mortalidade

indolente

letal

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• fisiopatologia

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cancro da próstata

• anatomia patológica

95% são adenocarcinomas

4,5% são carcinomas do epitélio de transição (urotélio)

0,5% são tumores neuroendócrinos ou sarcomas

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• sistema de Gleason

classificação histológica

aspecto microscópico em baixa ampliação

varia entre 1 e 5

resultado sob a forma de “score”

adenocarcinoma da próstata Gleason 7 (3+4)

adenocarcinoma da próstata

• padrão 3 é o mais frequente naquela amostra

• padrão 4 é o segundo mais frequente naquela amostra

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cancro da próstata

• sistema de Gleason

Gleason 1 Gleason 2 Gleason 3

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• diagnóstico

como é que se diagnostica habitualmente?

toque rectal suspeito

elevação do PSA total

clinicamente

laboratorialmente

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cancro da próstata

• clínica

sintomas sugerem

doença avançada!

estadios precoces

assintomático

• laboratório

alterações indicam quase sempre

doença avançada

• elevação da ureia e creatinina séricas • anemia

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• estadiamento

• toque rectal • biópsia

• PSA total

• RMN / TC (se PSA > 10 ng/mL)

• cintigrafia óssea (se PSA > 20 ng/mL)

• cistoscopia

• imagiologia do aparelho urinário alto

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cancro da próstata

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• estadiamento

cintigrafia óssea positiva para metastização óssea múltipla

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cancro da próstata

• estadiamento

não palpável Gleason ≤ 6 PSA < 10 ng/mL

baixo risco

palpável Gleason 7 PSA 10 a 20 ng/mL

risco intermédio

órgãos adjacentes Gleason ≥ 8 PSA > 20 ng/mL

alto risco

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• tratamento

decisão terapêutica baseada em:

• estadiamento clínico

• esperança de vida

• capacidade de assegurar sobrevida livre de doença

• morbilidade associada a cada modalidade

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cancro da próstata

• tratamento

doença localizada

prostatectomia radical

• incontinência urinária • disfunção eréctil

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radioterapia externa

• tratamento

doença localizada

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cancro da próstata

• tratamento

doença avançada / metastática

tratamento hormonal antiandrogénico

– orquidectomia bilateral

– antiandrogénios (ciproterona) – análogos LHRH

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• tratamento

doença avançada / metastática

efeitos indesejáveis

perda da libido e disfunção eréctil afrontamentos (hot flashes)

ginecomastia

dismineralização óssea e perda de massa muscular aumento do risco cardiovascular

toxicidade hepática

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• terceira causa mais prevalente de patologia prostática

• patologia prostática mais comum no homem com menos de 50 anos

• dor perineal é o principal sintoma

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• classificação do NIH (National Institute of Health)

prostatite

categoria I

prostatite bacteriana aguda

categoria II

prostatite bacteriana crónica

categoria III

prostatite abacteriana crónica

síndrome doloroso pélvico crónico

a – inflamatório

b – não inflamatório

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presença de dor genitourinária na ausência de bactérias

uropatogéneas detectadas pelos meios microbiológicos standard

• classificação do NIH (National Institute of Health)

“prostatite abacteriana e prostatodinia” substituídas por…

síndrome doloroso pélvico crónico (sdpc)

com ou sem inflamação (análise do ejaculado)

leucócitos no esperma, secreções prostáticas e urina (após massagem)

ausência de leucócitos

sdpc inflamatório

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prostatite

• tratamento

prostatite aguda

antibiótico activo contra Gram-negativos

prostatite crónica

antibioterapia prolongada (fluoroquinolonas / co-trimoxazol)

α-bloqueantes

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Tomé Lopes Branco da Palma Bruno Paiva Francisco Martins Helena Correia João Borda João Marcelino João Varela José Ferraz José Maria Alves Matos Pereira Miguel Apolinário Palma dos Reis Pedro Barros Pinto de Carvalho Rúbens de Deus Virgílio Vaz António Romão Carla Soares David Martinho Mafalda Melo Raúl Rodrigues Rui Formoso Sérgio Pereira Tiago Mendonça Tito Leitão