Estimativa de idade óssea e cronológica : comparação entre as vértebras cervicais e a região de mão e punho

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SILAS HENRIQUE RABELO DE LIMA

“ESTIMATIVA DE IDADE ÓSSEA E CRONOLÓGICA:

COMPARAÇÃO ENTRE AS VÉRTEBRAS

CERVICAIS E A REGIÃO DA MÃO E PUNHO.”

PIRACICABA

2013

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

SILAS HENRIQUE RABELO DE LIMA

“ESTIMATIVA DE IDADE ÓSSEA E CRONOLÓGICA:

COMPARAÇÃO ENTRE AS VÉRTEBRAS

CERVICAIS E A REGIÃO DA MÃO E PUNHO.”

DISSERTAÇÃO APRESENTADA À FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS PARA A OBTENÇÃO DE TÍTULO DE MESTRE EM BIOLOGIA BUCO-DENTAL, ÁREA DE CONCENTRAÇÃO DE ODONTOLOGIA LEGAL E DEONTOLOGIA.

Este exemplar corresponde à versão final da Dissertação defendida pelo aluno Silas Henrique Rabelo de Lima, e orientada pelo Prof. Dr. Eduardo Daruge Júnior.

Assinatura do orientador

PIRACICABA

2013

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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA POR

JOSIDELMA F COSTA DE SOUZA – CRB8/5894 - BIBLIOTECA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA DA UNICAMP

L628e

Lima, Silas Henrique Rabelo de, 1974-

Estimativa de idade óssea e cronológica: comparação entre as vértebras cervicais e a região de mão e punho / Silas Henrique Rabelo de Lima. -- Piracicaba, SP : [s.n.], 2013. Orientador: Eduardo Daruge Júnior.

Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.

1. Desenvolvimento ósseo. 2. Odontologia legal. 3. Radiografia. 4. Crescimento. 5. Ortodontia. I. Daruge Júnior, Eduardo, 1960- II. Universidade Estadual de Campinas.

Faculdade de Odontologia de Piracicaba. III. Título.

Informações para a Biblioteca Digital

Título em Inglês: Estimation of bone age and chronological: comparison

between the cervical vertebrae and hand-wrist region

Palavras-chave em Inglês: Bone development Forensic dentistry Radiography Growth Orthodontics

Área de concentração: Odontologia Legal e Deontologia Titulação: Mestre em Biologia Buco-Dental

Banca examinadora:

Eduardo Daruge Júnior [Orientador] Marcelo Corrêa Alves

Dagmar de Paula Queluz

Data da defesa: 12-04-2013

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLIGA DE PIRACICABA

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Dedico este trabalho à minha esposa Queila e a minha filha Dária Luíza por suportar os momentos de minha ausência durante todo o caminhar deste curso.

vii Este trabalho ainda é Dedicado:

Aos meus pais, HOMERO E CLARET, que muito se esforçaram para deixar a mim e a meus irmãos a maiores heranças que os pais podem deixar a seus filhos, uma formação, o estudo, uma profissão.

Ao grande Mestre DR. EDUARDO DARUGE. Olhar terno, mansos gestos, firmeza e conhecimento nas palavras. Mestre que me deu a oportunidade de participar de um livro de sua autoria. Mestre que me abriu novos horizontes.

Ao professor DR. EDUARDO DARUGE JÚNIOR, meu orientador neste trabalho e em todo curso. Sou extremamente agradecido a ele pela oportunidade que me concedeu de conviver com grandes pessoas, fazer novos amigos e crescer profissionalmente.

Ao amigo EDUARDO DE NOVAES BENEDICTO. Não poderia ser diferente. Dedico sim, este trabalho ao amigo que muito me auxiliou durante toda esta jornada. Esteve sempre presente, nas mais variadas situações, nas maiores dificuldades. Sou eternamente grato por tê-lo como AMIGO.

Aos meus irmãos TACIANA E THIAGO, pessoas muito importantes durante toda a minha formação.

À minha sogra LAUDELINA, que muito auxiliou e cuidou de minha esposa e filha durante os períodos de ausência devido ao curso.

Á minha afilhada ANA CLARA, e minhas sobrinhas, MARIA EDUARDA E JÚLIA.

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Aos meus cunhados HEIDI, OSVALDO, GRÉDISTA, ÉRICA, HENRIQUE E DIEGO, que sempre torceram pela minha vitória.

ix AGRADECIMENTOS

Agradeço a DEUS e à VIRGEM MARIA pela oportunidade e força de estar aqui cumprindo esta etapa.

À FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA da Universidade Estadual de Campinas pela oportunidade de crescimento profissional.

Ao Professor DR. JACKS JORGE JÚNIOR, pela ajuda durante o processo de aprovação no CEP.

Ao Professor DR. MARCELO CORRÊA ALVES pela realização e interpretação estatística.

Ao Professor DR. FRANCISCO HAITER NETO, pela sua disponibilidade de orientação neste trabalho.

A Professora DRA. DAGMAR DE PAULA QUELUZ, pela ajuda e na correção e aperfeiçoamento da estrutura deste trabalho.

Ao Professor DR. LUIZ FRANCESQUINI JÚNIOR, pela ajuda desde o período do curso de especialização até a conclusão deste mestrado.

Ao grande amigo RODRIGO IVO MATOSO, pessoa que sempre somou aos meus conhecimentos e foi muito companheiro e AMIGO durante todo o período que estive no mestrado.

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Ao amigo LEONARDO SORIANO DE MELO SANTOS, que muito me ensinou o que é ter persistência e paciência nas divergências encontradas durante o caminho. Grande amigo e companheiro.

Ao amigo RAFAEL ARAÚJO, pessoa de boas atitudes, sempre prestativo e companheiro. Gostaria de ter tido mais tempo de convivência. Com ele, o trio Silas, Matoso, e Eduardo, passariam a quarteto.

Aos amigos DANIEL BRAGANÇA, MÁRIO MARQUES FERNANDES e RACHEL TINOCO, amigos que me incentivaram e ajudaram a fazer esta caminhada no mestrado.

Agradeço a DONA SAMIRA NAHASS, competente educadora que muito contribuiu na correção deste trabalho.

A todos os amigos que fiz durante todo o período do curso e, em Piracicaba, em especial, Andréa Carro, Bruna Rondon, Dario Gentil, Denise Rabelo, Eduardo Rosa, Fábio Delwing, Flávia Monteiro, Flávia Rosa, Geraldo, Laíse Lima, Loíse Barbieri, Natasha Salomão, Rhonan Silva, Sarah Teixeira, Sólon, Rafael Araújo, Renato Augusto Lourenço Fávaro, Viviane Moura, Tassiana Maciel.

Agradeço ainda aquelas pessoas que não conheci, mas que seus corpos, inteiros ou em partes, contribuíram para meu crescimento profissional.

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“Fica sempre um pouco

de perfume nas mãos

que oferecem rosas”

Trecho da música “Fica Sempre” de Alberto Costa

xii RESUMO

A estimativa da idade cronológica (IC) e idade óssea (IO) tem sua importância nos casos forenses e clínicos. O objetivo deste estudo foi comparar a estimativa de idade, obtida pelo desenvolvimento ósseo das vértebras cervicais, em relação à estimativa de idade obtida pelo desenvolvimento ósseo da região da mão e punho, usando três métodos carpais. A amostra foi composta de telerradiografias em norma lateral e radiografias carpais, realizadas na mesma data, de 288 indivíduos, selecionados de um total de 500 inicialmente, pertencentes aos arquivos da Disciplina de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Unicamp (Brasil). A referida amostra constou de 132 indivíduos do sexo feminino, com idade entre 10 e 16 anos, e 156 indivíduos do sexo masculino, com idade entre 11 e 16 anos. As vértebras cervicais foram classificadas segundo os estágios vertebrais (EVs) proposto por Hassel & Farman (1995), de uma forma modificada. Foram analisadas separadamente as bordas inferiores das vértebras cervicais CII, CIII e CIV, obtendo-se a média, e, em seguida, análise dos corpos vertebrais das vértebras CIII e CIV, obtendo-se a média, pelo mesmo método. O estágio vertebral correspondente foi obtido fazendo-se a média entre a média das bordas inferiores e a média dos corpos vertebrais. As radiografias carpais foram analisadas pelos métodos carpais Greulich & Pyle (GP), Tanner et al. (TW3), Eklöf & Ringertz (ER). Foram calculados os coeficientes de correlação intraclasse (ICC) e o coeficiente de correlação de Spearman (SCC). O CCS entre EV e IC foi de rS= 0,9026* e rS = 0,8980* respectivamente, para os sexos feminino e masculino. Os CCS entre EV e os métodos carpais foram de rS = 0,8799*, rS = 0,9113* e rS= 0,8890* respectivamente para ER, GP e TW3, no sexo feminino. Para o sexo masculino obteve-se rS = 0,8988, rS = 0,9327 e rS = 0,9426 para ER, GP e TW3. Conclui-se que a estimativa de IC e IO, avaliando-se os estágios vertebrais, pelo método modificado neste estudo, torna-se confiável na população estudada.

xiii ABSTRACT

The estimation of chronological age (CA) and bone age (BA) is quite important in forensic and clinical cases.This study aims to compare the age estimation obtained by the bone development of the cervical vertebrae to that one obtained by the bone development of hand and wrist, by means of three carpal methods. The sample was composed of lateral teleradiographs and carpal radiographs which were at the same date, of 288 individuals that were selected from a total of 500 preselected. The radiographic data files belong to the Department of Dental Radiology of Piracicaba Dental Scholl – University of Campinas (Brazil). The sample consisted of 132 female specimens, of ages varying between 10-16 years-old, and 156 male specimens, varying between 11-16 years-old. The cervical vertebras were classified according to the vertebral stages (VS) proposed by Hassel & Farman (1995), within a modified way. The inferior borders of the cervical vertebras CII, CIII and CIV were separately analyzed, obtaining the average, and then the vertebral bodies of the vertebras CIII and CIV were analyzed in order to obtain the average, by the same method. The corresponding vertebral stage was obtained considering the average between the inferior borders average and vertebral bodies average. The carpal radiographs were analyzed by the carpal method of Greulich & Pyle (GP), Tanner et al (TW3), Eklöf & Ringertz (ER).The intraclass correlation coeficients (ICC) and the Spearman correlation coefficient (SCC) were calculated. The SCC between VS and CA was rS = 0,9026* and rS = 0,8980* respectively, for both male and female specimens. The SCC between VS and carpal methods were rS = 0,8799*, rS = 0,9113* and rS = 0,8890* to ER, GP and TW3, respectively, in female gender specimens. To the male specimens, that was obtained rS = 0,8988, rS = 0,9327 and rS = 0,9426 to ER, GP and TW3, respectively. In conclusion, the age estimation regarding CA and BA, concerning the vertebral stages, by the modified method in this study, becomes reliable within the studied population.

xiv LISTA DE ABREVEATURAS E SIGLAS

CVMI ... Índice de Maturação das Vértebras Cervicais CVMS ... Estágios de Maturação das Vértebras Cervicais ECA ... Estatuto da Criança e do Adolescente

ER ... Método carpal Eklöf & Ringertz (1967) EV ... Estágio Vertebral

EVs ... Estágios vertebrais

GP ... Método carpal Greulich & Pyle (1959) IC ... Idade Cronológica

ICC ... Coeficiente de Correlação Intraclasse IO ... Idade óssea

SCC ... Spearman Correlation Coefficient SV ... Stages Vertebral

xv Sumário 1 INTRODUÇÃO ... 1 2 REVISÃO DA LITERATURA ... 3 3 PROPOSIÇÃO ... 14 4 MATERIAL E MÉTODOS ... 15 5 RESULTADOS ... 20 6 DISCUSSÃO ... 35 7. CONCLUSÃO ... 47 REFERÊNCIAS ... 48 ANEXO ... 53

1 1 INTRODUÇÃO

No campo forense, tanto em âmbito cível, como criminal, estimar a idade cronológica de um indivíduo torna-se de extrema importância, pois, pode definir o meio pelo qual ele será responsabilizado por atos que cometeu.

Civilmente, a estimativa de idade cronológica tem sua importância em casos de adoções, aposentadorias, onde esta idade pode garantir acesso aos mais variados benefícios.

Criminalmente, a idade cronológica determinará os tipos de pena previstas, de acordo com as leis vigentes, assim como, tem suma importância nos casos de identificação de corpos que não puderam ser identificados por métodos mais comumente utilizados.

No campo clínico, o conhecimento do estágio de desenvolvimento do indivíduo torna-se importante, e deve ser avaliado individualmente, pois, genótipos idênticos submetidos a meios ambientes diferentes produzem fenótipos diferentes (Eveleth, 1966).

Somando a esta afirmação, pode-se definir por idade biológica, a idade de um indivíduo definida pelos processos de maturação e por influências exógenas (Machado & Barbanti, 2007).

Estas variações consideráveis no desenvolvimento entre os indivíduos de uma mesma idade cronológica levaram ao conceito de avaliação biológica ou maturidade fisiológica (Lai et al., 2008). Assim, não é incomum encontrar diferentes idades biológicas entre indivíduos de mesma idade cronológica.

Quando analisados os ossos, muitos são os termos utilizados para a denominação dos estágios de desenvolvimento. Wong et al. (2009), Moradi et al. (2012) e Pactas et al.(2012) denominam de idade esquelética, ao passo que Tanner et al.(2001) e Sachan et al. (2011) usam o termo maturidade esquelética. Greulich e Pyle (1959), Mito et al. (2003), Varshosaz et al. (2012) e Paxton et al. (2013) usam a denominação de idade óssea. Para este estudo o termo usado será de idade óssea.

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Especialidades odontológicas como a ortodontia, ortopedia funcional dos maxilares, odontologia legal, muitas vezes, utilizam-se de exames complementares de outras partes do corpo para apurar os seus diagnóstico e laudos.

As radiografias realizadas na região de mão e punho vêm sendo utilizadas desde o século XIX por Ranke e Rowland para análise da maturação esquelética (Damian et al., 2006). A escolha da região mencionada se deve em muito ao fato de ser rica em centros de ossificação, como também pela facilidade da técnica utilizada e pequena exposição à radiação ionizante (Ten, 1994; Haiter-Neto et al., 2000; Damian et al., 2006).

Autores como Greulich & Pyle (1959), Eklöf e Ringertz (1967) e Tanner

et al. (2001) desenvolveram métodos de estimar a idade óssea pela avaliação da

região da mão e punho. Estas pesquisas foram por várias vezes testadas em diferentes populações com resultados confiáveis.

A partir do trabalho de Lamparski (1972), as vértebras vêm sendo analisadas como meio de se estimar a idade óssea. Pesquisadores com Baccetti

et al. (2002) e Hassel & Farman (1995) propuseram outras formas de avaliação

das vértebras cervicais com a mesma finalidade.

Este trabalho objetivou analisar a estimativa da idade óssea e idade cronológica pela análise das alterações morfológicas das vértebras cervicais comparando com as alterações da região da mão e punho.

3 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1. Aspectos Legais e Forenses

De acordo com a Constituição da Republica Federativa do Brasil (Brasil, 1988), pessoas menores de 18 são penalmente inimputáveis, respondendo a uma legislação diferenciada, baseado no Estatuto da Criança e do Adolescente (Brasil, 1990).

Ainda, segundo o ECA, são consideradas crianças a pessoa até doze anos de idade incompletos e, adolescentes, a pessoa entre doze anos e dezoito anos de idade. Quando da necessidade de alguma forma de sansão ao adolescente, deve-se levar em consideração a idade na data dos fatos ocorridos (Brasil, 1990).

A redução maioridade penal é cada vez mais discutida, com legisladores defendendo 16 anos e outros a idade de 14 anos, como uma forma de diminuir a utilização de menores, assumindo crimes que foram cometidos por pessoas com mais de dezoito anos (Estevão, 2012).

Realizou-se uma pesquisa com o objetivo de avaliar com que frequência juízes concordam com a opinião de peritos forenses, incumbidos de estimar idade cronológica de indivíduos jovens, determinando assim, se o julgamento de delitos seriam feitos por tribunais juvenis ou adultos. Notou-se que as decisões dos magistrados, de qual tribunal a ser usado, estão fortemente associadas aos laudos periciais de estimativa de idade (Means et al., 2012).

2.2. Estimativa da idade cronológica

Para a estimativa da idade cronológica, a avaliação dos dentes tem sido utilizada, como na pesquisa da população brasileira, o método de Cameriere et al. (2006) foi avaliado, quanto a sua confiabilidade na determinação desta idade. Foram estudados 160 indivíduos, divididos igualmente em ambos os sexos, com idade entre 5 e 15 anos de idade. Os examinadores realizaram as avaliações sem o conhecimento da idade e aplicaram a fórmula proposta pelo referido autor. Os

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resultados demonstraram que o método é confiável a população estudada (Fernandes et al., 2011).

Estudo investigou a relação entre os estágios de calcificação dentária e a idade óssea das vértebras cervicais. A população estudada foi de 256 indivíduos entre 10 e 16 anos. Os coeficientes de correlação entre a Idade óssea e a idade cronológica foram considerados altamente significantes, (rs = 0,726). . A

correlação entre a Idade óssea e a idade dentária (rs = 0,668), assim como a

correlação entre a idade dentária e a cronológica(rs = 0,629) ocorreu com valores

menores. Os autores concluíram que a idade óssea é altamente correlacionada com a idade cronológica (Zhang et al., 2012).

Em pesquisa realizada com 200 pacientes ortodônticos, com idades entre 7 e 17 anos, comparou-se os métodos de estimativa de idade por meio dos dentes, Dermirjian e Cameriere, e a relação entre a idade dental e a maturidade por meio das vértebras cervicais, segundo Hassel & Farman (1995), em crianças da Nova Zelândia. Os resultados mostraram que os métodos de estimativa pelos dentes e a maturidade pelas vértebras cervicais são confiáveis e úteis para a avaliação dental e a maturidade esquelética, podendo serem usados nos casos de desastre em massa para identificação de indivíduos de mesma faixa etária(Timmins et al., 2012).

2.3. Avaliação da idade óssea por meio de radiografias carpais Greulich & Pyle (1959) após análise de radiografias carpais dos gêneros masculino e feminino, desde a época da primeira infância até o fim do crescimento, publicaram um trabalho com imagens das referidas radiografias para cada idade, separando os gêneros. Este trabalho tornou-se referência no meio científico como um padrão para comparações com radiografias de pacientes que se quer estabelecer a idade óssea.

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Comparou-se os métodos de Greulich & Pyle e Tanner & Whitehouse (TW2) com o objetivo de se determinar o nível de concordância na estimativa da idade óssea. Os autores observaram que há variações não significantes estatisticamente, e concluíram que as diferenças apuradas, nos dois métodos estudados, apresentaram altas correlações com a idade cronológica (Haiter-Neto

et al., 2000).

Um estudo comparativo entre três métodos de avaliação dos estágios de desenvolvimento ósseo, Greulich &Pyle (GP), Tanner & Whitehouse (TW3) e Eklof & Ringertz (ER), foi realizado para verificar a confiabilidade em brasileiros e constatou-se que estes métodos podem ser usados na população analisada com confiança, não apresentando diferença estatística significante (Haiter-Neto et al., 2006).

Estudando 138 adolescentes norte-americanos, 62 do sexo masculino e 76 do sexo feminino, com idade entre 12 e 18 anos, avaliou-se a relação entre a idade óssea e a idade cronológica. Utilizou-se o método Greulich & Pyle para se determinar a idade óssea. Após análise estatística notou-se que a idade óssea foi superior a idade cronológica em torno de 2 anos no sexo feminino com idades entre 12 e 15 anos, e com a mesma discrepância no sexo masculino. O estudo conclui que a idade cronológica foi inferior à idade óssea, sendo, o sexo feminino com maior discrepância entre 12 e 15 anos(Calfee et al., 2010).

Uma população iraniana, composta de 425 indivíduos, sendo 303 do sexo masculino e 122 do sexo feminino, com idade cronológica entre 6 e 18 anos, foi avaliada objetivando testar a confiabilidade do Método GP para a referida população. Obteve-se, como resultado que em meninos, a idade óssea foi 4,5 meses a menos que a idade cronológica, ao passo que, em meninas, a idade óssea foi 0,5 mês a mais que a idade cronológica. Concluiu-se que o método carpal pode ser aplicado nesta população com precisão aceitável(Moradi et al., 2012).

Realizou-se uma comparação entre o método GP e TW3 por meio de uma pesquisa onde foram avaliados 63 crianças entre 5 e 18 anos, com o objetivo

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de avaliar o tempo gasto no exame e a precisão dos dois métodos. Os autores concluíram que o método GP torna-se mais prático na clínica diária por gastar menor tempo de exame. Concluíram, ainda, que nenhum dos métodos carpais é claramente superior ao outro(Horter et al., 2012).

Comparou-se,também na população coreana, os métodos carpais TW3 e GP em estudo com 378 indivíduos, sendo 141 meninos e 237 meninas, cujas radiografias de mão e punho foram feitas no período entre 2000 e 2009. O objetivo da pesquisa foi de testar sua aplicabilidade na referida população. Verificou-se, por estes estudos, que o nível de maturidade esquelética em coreanos foi maior que em outras etnias, assim como a idade óssea foi maior que a idade cronológica nos dois métodos comparados. Conclui-se que os dois métodos são aplicáveis aos coreanos para avaliação do nível de maturidade esquelética(Oh et al., 2012).

Pesquisa australiana com 406 indivíduos, sendo 276 do sexo masculino e 130 do sexo feminino, menores de 18 anos de idade, que foram atendidas em setor de trauma de um hospital, objetivou determinar a precisão do método GP na idade óssea de crianças daquele país. Os autores obtiveram bons resultados de correlação entre a idade óssea e a idade cronológica, e concluíram que o referido método é útil e confiável para a aplicação na população estudada. Ainda relatam que pode haver diferenças entre observadores(Paxton et al., 2013).

2.4. Avaliação da idade óssea por meio das vértebras cervicais Estudo com as vértebras cervicais C2 a C6, avaliou as variações morfológicas e comparou com o método de avaliação carpal de Greulich & Pyle (1959), na obtenção do grau de desenvolvimento esquelético. Foram propostos seis estágios de maturação conforme a morfologia do corpo vertebral e borda inferior das vértebras cervicais para a definição do grau de desenvolvimento ósseo (Lamparski, 1972).

Análise com radiografias carpais e telerradiografias em norma lateral, dos centros de ossificação da mão e punho e a morfologia das vertebras cervicais,

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respectivamente, comparou o crescimento facial, a idade cronológica e a idade esquelética. O autor não conclui pela existência de uma correlação entre a idade cronológica e a idade esquelética, na maioria dos casos, afirmando ainda que a idade cronológica não é fiel para estipular o grau de desenvolvimento em que o indivíduo se encontra (Fishman, 1979).

Uma amostra de 220 indivíduos, divididos em 11 grupos de 10 homens e 10 mulheres, com idade entre 8 e 18 anos foram avaliados. Todos os indivíduos possuíam radiografias de mão e punho e telerradiografias e foram analisados. As radiografias carpais foram analisadas pelo método de Fishman. As vértebras cervicais forma analisadas pelo método Índice de Maturação das Vértebras Cervicais (CVMI). Obtendo boa correlação entre a maturidade esquelética carpal e vertebral, os autores propuseram um esquema baseado nas alterações morfológicas da vértebra cervical C3, figura 1. Estabeleceram ainda, percentuais de estimativa de crescimento para cada estágio vertebral, ficando assim distribuídos: Estágio 1 (inicialização), com estimativa de crescimentos de 100% a 80%; Estágio 2 (aceleração), de 85% a 65%; Estágio 3 (transição)de 65% a 25%; Estágio 4 (desaceleração), de 25% a 10%: Estágio 5 (maturação) de 10% a 5%, e Estágio 6 (finalização) sem estimativa de crescimento (Hassel & Farman, 1995).

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Figura 01 – esquema proposto de avaliação para as vértebras cervicais (Hassel & Farman, 1995) Fonte: Hassel & Farman, 1995.

Um total de 30 indivíduos, sendo 18 do sexo masculino e 12 do sexo feminino, foi estudado objetivando propiciar uma versão nova de avaliação da maturidade esquelética pelas vértebras cervicais e com isso detectar o pico de crescimento mandibular. Cada indivíduo possuía seis telerradiografias. A análise de cada sujeito consistiu na avaliação de duas telerradiografias consecutivas, compreendendo o intervalo de máximo crescimento mandibular, medida pela distância entre dois pontos cefalométricos, juntamente com duas telerradiografias anteriores e duas posteriores a esta fase. As vértebras analisadas, visualmente, foram C2, C3 e C4, pelo método dos seis estágios de maturação, CVMI. Com os resultados obtidos, os autores propuseram cinco Estágios de Maturação das Vértebras Cervicais (CVMS). E ainda propuseram um esquema, figura 2, para auxiliar a determinação do estágio de maturação (Baccetti et al., 2002).

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Figura 02 – esquema proposto de avaliação para as vértebras cervicais Fonte: Baccetti et al., 2002

.

Uma população brasileira foi estudada com o objetivo de estabelecer dois novos métodos para determinar a maturação esquelética. Os indivíduos pesquisados foram divididos dois grupos. O grupo 1 foi composto por 238 indivíduos, sendo 128 do sexo feminino e 110 dos sexo masculino, com idades entre 7 e 15,9 anos. Os indivíduos deste grupo possuíam telerradiografias em norma lateral. O grupo dois foi composto 109 indivíduos, sendo 55 do sexo feminino e 54 do sexo masculino, com a mesma idade, e que possuíam telerradiografias em norma lateral e radiografias carpais. O grupo 1 foi usado para a obtenção de uma fórmula e o grupo 2 para testar a confiabilidade da fórmula proposta comparando-se a idade óssea obtida pelo método carpal TW3. Todas as telerradiografias foram usadas no grupo 1. As vértebras cervicais foram analisadas medindo-se a altura anterior e posterior e o comprimento anteroposterior dos corpos vertebrais C3 e C4, figura 3. Os autores concluíram que os métodos propostos pelo estudo podem estimar a maturidade esquelética com confiança, na população estudada (Caldas et al., 2007).

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Figura 03 – Esquema proposto de avaliação para as vértebras cervicais Fonte: Caldas et al., 2007.

Estudo realizado com 400 indivíduos, sendo 200 do sexo masculino entre 12 e 17 anos, e 20 do sexo feminino entre 10 e 15 anos, do sul da China, objetivou avaliar a maturação esquelética por meio das vértebras cervicais, comparando-se com um método carpal. As vértebras cervicais foram avaliadas segundo método proposto por Baccetti (2002). Já as radiografias de mão e punho foram avaliadas de acordo com o método de Hägg e Taranger (1980). Os autores apuraram que método de avaliação por meio das vértebras cervicais mostrou alta correlação com a avaliação realizada por meio das radiografias carpais, mostrando que o método vertebral pode substituir o carpal no período circumpuberal(Wong et al., 2009).

As formas das vértebras cervicais foram medidas com o objetivo de avaliar a correlação e o poder preditivo de maturação esquelética. Para esta pesquisa foram usadas telerradiografias e radiografias de mão e punho de 98 indivíduos, sendo 40 do sexo masculino e 58 do sexo feminino, com idade entre 8,1 e 17,7 anos. As vértebras cervicais foram medidas por meio de programa de

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computador, colocando-se pontos sobre o contorno vertebral. As radiografias carpais foram analisadas com o método de Sempé (1987). Os autores concluíram que a idade alcançada por meio das vértebras cervicais é altamente correlacionada com a alcançada pelo método carpal (Chatzigianni & Halazonetis, 2009).

Objetivando o desenvolvimento de um software de avaliação da maturação das vértebras cervicais, foram estudados 717 indivíduos brasileiros, de quatro regiões diferentes, com idade entre 7 e 15,9 anos que possuíam telerradiografias em norma lateral e radiografias de mão e punho. As radiografias carpais foram analisadas pelo método TW3 e as vértebras cervicais por um programa de computador, figura 4, criado para estas medições, baseando-se um trabalho anterior, de 2007, do mesmo autor. Não foram encontradas diferenças significativas nas correlações entre a idade óssea pelas vértebras cervicais e a idade cronológica. Tal fato não se repetiu quando analisada a correlação entre a idade óssea pelas vértebras e a idade óssea carpal, pois em algumas regiões específicas a diferença estatística foi significante(Caldas et al., 2010).

Figura. 04 – Esquema proposto de avaliação para as vértebras cervicais por meio de programa de computador

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Indicadores de crescimento em pacientes de ortodontia foram estudados em 393 indivíduos entre 8 e 18 anos de idade. A pesquisa constou da comparação entre as idades obtidas das radiografias carpais e as obtidas de telerradiografias, analisando-se as vértebras cervicais. Estes dois índices ainda foram relacionados com a idade cronológica. Observou-se que houve correlação da idade esquelética obtida pelas vértebras com a as idades esquelética obtidas pelos métodos carpal e com a idade cronológica, sendo maior com a primeira (Litsas & Ari-Demirkaya, 2010a).

Objetivando a validação do método de maturidade esquelética pela análise das vértebras cervicais, foram avaliados 100 indivíduos com idade entre 8 e 18, sendo 50 indivíduos do sexo masculino e 50 do sexo feminino. Estes indivíduos foram divididos igualmente em 10 grupos. As radiografias carpais foram analisadas com o método de Fishman (1979) e as telerradiografias foram analisadas com o método de Hassel & Farman (1995). Os resultados obtidos mostraram uma associação significativa entre os métodos. Os pesquisadores concluíram pela validade do método das vértebras cervicais(Mahajan, 2011).

Utilizando o método de estimativa de idade segundo Demirjian et

al.(1985) os estágios vertebrais foram analisados em uma população polonesa de

718 indivíduos, sendo 431 do sexo feminino e 287 do sexo masculino, com idade entre 6 a 17 anos. Os valores obtidos foram submetidos a teste estatístico, inclusive, analisando cada um dos dentes. Notou-se que o sexo feminino apresentou uma precocidade em relação ao sexo masculino de cerca de seis meses. A correlação entre os estágios vertebrais e o método de Demirjian foi de nível moderado. Os estudos ainda mostraram que os dentes com maior correlação com os estágios vertebrais foram os segundos molares, no sexo feminino e os caninos, no sexo masculino. Encontrou, ainda, que o incisivo central foi o elemento dental com menor correlação (Rozylo-Kalinowska et al., 2011).

Pesquisa realizada com 90 indivíduos, sendo 45 do sexo masculino, com idade entre 10 e 13 anos, e, 45 do sexo feminino, com idade entre 9 a 12

13

anos, objetivou avaliar a relação dos indicadores de maturidade esquelética pelo método carpal com a maturidade esquelética pelas vértebras cervicais e os estágios de calcificação dos caninos. Os dados foram submetidos à análise estatística e os resultados mostraram que a associação entre o método carpal e vertebral foi forte e maior que a associação entre o método carpal e os estágios de calcificação dos caninos. Concluíram que os estágios vertebrais e os estágios de calcificação dos caninos podem ser usados para avaliar a maturidade esquelética (Sachan et al., 2011).

Em estudo realizado com 91 iranianos, com idade entre 8 e 18 anos, considerando apenas as vértebras cervicais C3 e C4, procurou estimar a idade óssea, figura 5. O estudo ainda utilizou o método carpal de Greulich & Pyle (1959) como referência. O maior índice de correlação encontrado foi da altura anterior do corpo vertebral da vértebra C4. Após analise estatística, com índice de correlação de 0,831, o autor conclui que as telerradiografias podem fornecer a estimativa de idade óssea, diminuindo a radiação sofrida pelo paciente, uma vez que a telerradiografia em norma lateral já esta presente nas documentações ortodônticas(Varshosaz et al., 2012).

Figura 05 – Esquema proposto de avaliação para as vértebras cervicais.

14 3 PROPOSIÇÃO

Em um aspecto geral o objetivo deste trabalho foi avaliar a estimativa da idade óssea e cronológica, comparando o método vertebral e três métodos da região da mão e punho.

De um modo mais específico, este trabalho analisou:

 Sob o aspecto Legal, este estudo buscou avaliar a possibilidade e a confiabilidade do uso das vértebras cervicais na estimativa da idade cronológica, para ser usada em âmbito cível e criminal.  Sob o aspecto terapêutico, este estudo buscou avaliar a

possibilidade e a confiabilidade do uso das vértebras cervicais na estimativa da idade óssea e determinação da maturidade esquelética e melhor posicionamento do paciente na curva de velocidade do surto de crescimento puberal.

 No que diz respeito aos pacientes, diminuir as doses de radiação ionizante e diminuir custos de exames de diagnósticos.

15 4 MATERIAL E MÉTODO

Para esta pesquisa foram analisadas telerradiografias em norma lateral do crânio e radiografias da mão e punho, que foram feitas na mesma data, de 500 indivíduos leucodermas, provenientes dos arquivos da disciplina de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP/UNICAMP) do período compreendido entre os anos de 1997 e 2008.

Este estudo utilizou-se de material somente de arquivo já existente na referida instituição, e, não foram realizados exames radiográficos com interesse para esta pesquisa, respeitando a Resolução da ANVISA 453/98.

Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, FOP/UNICAMP, onde foi aprovado sob o protocolo de número 11/2012 (Anexo).

Todas as idades foram transformadas em meses.

Inicialmente foram analisados 500 indivíduos, sendo 250 do sexo feminino, com idade entre 118 e 204 meses, e 250 do sexo masculino, com idade entre 130 e 216 meses.

Para o sexo feminino, a amostra foi dividida em grupos, iniciando no grupo de 120 meses (10 anos), sendo que o intervalo entre estes grupos é de seis meses, até a idade de 204 meses (17 anos).

Para o sexo masculino, a amostra foi dividida em grupos, iniciando no grupo de 132 meses (11 anos), sendo que os grupos subsequentes tem idade de seis meses a mais que o anterior, até a idade de 216 meses (18 anos).

A separação dos indivíduos para a inclusão nos grupos etários deu-se de forma que eles tivessem idades cronológicas entre 2 meses antes e três depois da idade que identifica o grupo.

Foram descartados os grupos que não tiveram um mínimo de 12 indivíduos. Assim, para ambos os sexos, o último grupo estudado foi o de 192 meses, sendo que, também para ambos os sexos, não foram excluídos nenhum grupo entre as idades iniciais o os grupos de 192 meses.

16

Em ambos os sexos, a maioria dos grupos excedeu o número de 12 indivíduos. Desta forma foram descartados, primeiramente, os indivíduos cujas imagens radiográficas não estavam de boa qualidade. Em seguida foram descartados os indivíduos que cujas idades cronológicas estavam mais distantes da idade principal do grupo.

Depois da seleção dos indivíduos mencionada anteriormente, a amostra do estudo passou a contar com 156 e 132 indivíduos, respectivamente, do sexo feminino e masculino, totalizando 288 indivíduos pesquisados neste estudo.

As imagens das radiografias foram digitalizadas por um scanner, objetivando diminuir as distorções.

Para o método Greulich & Pyle (1959), (GP), as imagens foram visualizadas em computador com o programa “Visualizador de Fotos do Windows” e comparadas a imagens do atlas dos referidos autores, verificando, assim a maior semelhança entre a imagem do atlas e a radiografia de cada indivíduo, obtendo-se, desta forma, a estimativa de idade.

No método de Tanner et a.(2001), (TW3), as imagens das radiografias carpais foram visualizadas em computador com o programa “Visualizador de Fotos

do Windows”, e analisadas por meio de um programa de computador, “RusUtils”

que acompanha a obra literária do referido autor para o cálculo dos “Scores” da estimativa da idade.

O cálculo da estimativa de idade esquelética foi realizado segundo o método preconizado por Eklöf & Ringertz(1967), (ER), sendo as imagens das radiografias carpais analisadas por meio do programa de computador “Radiocef

Studio 2”

Para a avaliação das vertebras cervicais, as imagens das telerradiografias em norma lateral foram vistas em computador com o programa “Visualizador de Fotos do Windows”, e analisadas segundo o método proposto por Hassel e Farman (1995), modificado por Lima (2012). O método consiste na análise das bordas inferiores das vértebras cervicais C2, C3 e C4, onde para cada uma das bordas é dado o valor referente ao estágio vertebral. Em seguida

obtém-17

se a média, que foi considerado o estágio vertebral das bordas inferiores. Posteriormente, analisam-se os corpos vertebrais das vértebras C3 e C4, calculando-se a média, pelo mesmo método, obtendo-se, assim o estágio dos corpos vertebrais. O estágio vertebral foi obtido fazendo-se a média entre a média das bordas inferiores e a média dos corpos vertebrais.

A figura 06 representa, em esquema, o estado morfológico das vértebras cervicais, separando-se as bordas inferiores dos corpos vertebrais. Este esquema foi usado na determinação do estágio vertebral desta pesquisa.

18

As imagens das radiografias foram identificadas com números para garantia do sigilo dos indivíduos.

A análise foi realizada por um único examinador e 25% da amostra foi reavaliada duas semanas após o término da avaliação inicial. Este procedimento objetivou a avaliação da confiabilidade intra-examinador.

Para cada um sujeito de pesquisa foi preenchido uma ficha específica onde constaram as iniciais do nome e números referentes à data de nascimento, idade cronológica, gênero.

Após a caracterização das variáveis observadas no estudo através da construção de tabelas de contingência e correlatos testes de qui-quadrado e de estatísticas descritivas básicas para as variáveis numéricas, os dados foram submetidos a uma análise para se aferir a confiabilidade da execução das medições através do cálculo do Coeficiente de Correlação Intraclasse – ICC (3,1) (Shrout & Fleiss, 1979). Em seguida, foi avaliada a aderência à distribuição Gaussiana através do teste de Shapiro-Wilk e dos coeficientes de assimetria e curtose. Não havendo conclusão da aderência dos dados à distribuição normal, foi testada e quantificada a associação entre as variáveis através do Coeficiente de Correlação de Spearman, de natureza não paramétrica. Tendo-se detectado sólidos indícios de associação entre as variáveis, foram estimados modelos de regressão linear para predição dos valores de idade cronológica e das demais medidas a partir das medidas dos Estágios Vertebrais. Em todos os testes estatísticos foram adotado o nível de significância de 5% e os cálculos foram efetuados através do sistema SAS (SAS Institute Inc. The SAS System, release 9.3. SAS Institute Inc., Cary:NC, 2010).

Os parâmetros utilizados para a avaliação do ICC estão apresentados na tabela 1, um critério bastante recorrente é o descrito por Weir (Weir, 2005).

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Tabela 1. Critério para interpretação do coeficiente de correlação intraclasse.

ICC Confiabilidade 0,00 ––| 0,20 Pobre 0,20 ––| 0,40 Razoável 0,40 ––| 0,60 Boa 0,60 ––| 0,80 Muito boa 0,80 ––| 1,00 Excelente

Fonte: Weir JP. Quantifying test-restest reliability using the intraclass correlation coeficient and the SEM. J Strength Cond Res. 2005;19(1):231-40.

20 5 RESULTADO

Os resultados obtidos por meio deste estudo são descritos a cada item, como se segue:

5.1. Estudo da confiabilidade intra-examinador.

Neste estudo, os coeficientes de correlação intraclasse apurados são apresentados na tabela 2.

Tabela 2. Coeficiente de Correlação Intraclasse (3,1) das medidas avaliadas e critérios de interpretação.

Medida cefalométrica ICC (3,1) Interpretação

Idade estimada (Eklöf & Ringertz) 0,9952 Excelente

Estágio Vertebral 0,9962 Excelente

Idade estimada (Greulich & Pyly) 0,9940 Excelente

Idade estimada (Taner et al.) 0,9817 Excelente

Os coeficientes de correlação intraclasse são todos muito superiores a 80%, que, de acordo com os critérios adotados para o presente estudo, revelam uma Excelente confiabilidade quando se avalia a questão da precisão das medidas.

Diante destes resultados, deduz-se pela ausência de evidências de mudança de critérios no decorrer das medições e, consequentemente, pela confiança na precisão dos dados coletados.

5.2. Estudo das correlações

5.2.1. Estudo da Correlação da idade cronológica e as vértebras cervicais.

A correlação da idade cronológica (IC) com as variáveis EV, ER, GP e TW3 foi realizada, por meio do cálculo dos coeficientes de correlação de Spearman para quantificar a associação entre as IC e as medições efetuadas (EV, ER, GP e TW3).

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Tabela 3. Coeficientes de correlação de Spearman e teste para hipótese de nulidade de ausência de associação entre as medidas observadas e a idade cronológica por gênero.

Gênero Estatística Variável EV ER GP TW3 Feminino Coeficiente de correlação 0,90267 0,82441 0,91414 0,88146 Valor-p (H0:=0) 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 Número de observações 156 132 156 156 Masculino Coeficiente de correlação 0,89806 0,80190 0,84966 0,88480 Valor-p (H0:=0) 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 Número de observações 132 108 132 132

Idade: Idade cronológica (meses); EV: Estágios Vertebrais; ER: Idade estimada (Eklöf & Ringertz, 1967); GP: Idade estimada (Greulich & Pyle,1959) e TW3: Idade estimada (Tanner et al.,2001).

Os testes estatísticos nos dão fortes indícios (p<0,01) de que todas as variáveis analisadas estão verdadeiramente associadas à idade cronológica, sendo que o coeficiente de correlação nos informa deste “grau de associação”, que é forte, ponto que superou a 0,80.

Todos os coeficientes de correlação são positivos, o que nos informa que todas as variáveis mensuradas (EV, ER, GP, TW3) estão diretamente associadas à idade cronológica, ou seja, quanto maior a idade cronológica, maior é o valor de todas as medidas analisadas, independente do gênero.

Na amostra do gênero feminino, a medida mais associada à idade cronológica é GP com correlação de 0,91414. A segunda medida mais correlacionada é EV, com coeficiente de correlação de Spearman de 0,9027. Em seguida temos as correlações da idade com as medidas TW3 e ER, com coeficientes de correlação de 0,881464 e 0,82411, respectivamente.

Já no gênero masculino, a medida mais associada com a idade cronológica é EV, com coeficiente de correlação de 0,89806, seguido de TW3 com correlação de 0,88480 e as menos associadas são GP e ER, respectivamente, com coeficientes de 0,84966 e 0,80190.

22

Na figura 7, mostra-se o comportamento diferencial das medidas de acordo com o gênero e para isso, os valores dos coeficientes de correlação foram usados para construção do gráfico.

0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 GP EV TW3 ER C o ef ic ie n te d e c o rr el a çã o d e S p ea rm a n Medida Feminino Masculino

Figura 7 - Coeficientes de correlação de Spearman da idade cronológica com as medidas observadas. EV: Estágios Vertebrais; ER: Idade estimada (Eklöf & Ringertz, 1967); GP: Idade estimada (Greulich & Pyle,1959) e TW3: Idade estimada (Tanner et al.,2001).

A figura 7 permite observar que duas medidas EV e TW3 não mostram influência do gênero já que as medidas em ambos os casos são muito próximas. Em GP há uma diferença bastante evidente já que o coeficiente é superior a 90% nas mulheres e próximo a 85% nos homens enquanto que também se observa alguma diferença na medida ER, na qual também há menor associação no gênero masculino.

23

5.2.2. Estudo da Correlação das medidas carpais com os estágios vertebrais.

De maneira similar à correlação das medidas com a idade, foram desenvolvidos estudos para avaliar a associação da medida EV com as demais variáveis mensuradas (GP, ER e TW3). Foi usada a mesma ferramenta de análise e o resultado é apresentado na tabela 4.

Tabela 4. Coeficientes de correlação de Spearman e teste para hipótese de nulidade de ausência de associação entre as medidas observadas e os estágios vertebrais por gênero.

Variável Gênero Estatística ER GP TW3 Feminino Coeficiente de correlação 0,87997 0,91132 0,88905 Valor-p (H0:=0) 0,0001 0,0001 0,0001 Número de observações 132 156 156 Masculino Coeficiente de correlação 0,89881 0,93273 0,94261 Valor-p (H0:=0) 0,0001 0,0001 0,0001 Número de observações 108 132 132

ER: Idade estimada (Eklöf & Ringertz, 1967); GP: Idade estimada (Greulich & Pyle,1959) e TW3: Idade estimada (Tanner et al.,2001).

Nesta fase deste estudo obtiveram-se fortes indícios (p<0,01) de que as medidas ER, GP e TW3 estão associadas com a medida EV. Todos os coeficientes de correlação são maiores que 0,80, confirmando-se a ideia de que as associações são muito fortes.

Na figura 8 nota-se que todas as variáveis (ER, GP e TW3) são mais associadas com EV no gênero masculino que no gênero feminino.

24 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 ER GP TW3 C o ef ic ie n te d e c o rr el a çã o d e S p ea rm a n Medida Feminino Masculino

Figura 8 - Coeficientes de correlação de Spearman da medida EV com as demais medidas observadas. EV: Estágios Vertebrais; ER: Idade estimada (Eklöf & Ringertz, 1967); GP: Idade estimada (Greulich & Pyle,1959) e TW3: Idade estimada (Tanner et al.,2001).

No caso do gênero masculino, a maior associação com EV é observada na medida TW3 com coeficiente de correlação de 0,9426 enquanto que nas mulheres, à medida que mais se correlaciona com EV é GP, com coeficiente de correlação de Spearman de 0,9113.

5.3. Análise de regressão linear

Partindo-se da existência de associação entre os dados do estudo, propôs-se um modelo matemático para se estimar as idades IC, ER, GP e TW3 a partir de EV.

No estudo de regressão linear simples, há necessidade de se analisar duas variáveis de cada vez, as quais assumirão as posições de y e de x no modelo abaixo:

25

A variável y é chamada de variável de resposta ou variável dependente, ou seja, é a variável que ser quer conhecer, sendo que para este estudo são IC, ER, GP e TW3.

A variável x é a variável preditora (ou variável independente), ou seja, é a variável ou valor que se tem conhecimento. Em vista dos objetivos deste estudo, apenas EV foi especificada como variável preditora, sendo assim, através de seus valores pôde-se predizer o comportamento das demais variáveis.

Os valores de α e β foram estimados através do processo de regressão linear que utilizou o método dos mínimos quadrados. A partir destes parâmetros é que pudemos representar a relação que existente entre as variáveis preditora e de resposta.

Seguindo as premissas do estudo, foram desenvolvidos modelos independentes para os gêneros em vista da maior adequação de modelos mais específicos.

A qualidade do modelo também pôde ser aferida por meio de estatísticas específicas, antes de se apresentar os modelos na tabela 5 foram apresentadas estatísticas que permitiram avaliar a qualidade do processo de ajuste dos modelos de regressão linear.

Tabela 5. Estatísticas para avaliação da qualidade do ajuste dos modelos de regressão linear, construídos com base na variável preditora EV.

Gênero

Variável de resposta

Teste de Shapiro-Wilk Ajuste do modelo Estatística W Valor-p (H0:Normal) Valor-p R2 Feminino Idade 0,98850 0,23048 0,0001 0,8047 ER 0,99282 0,74283 0,0001 0,7940 GP 0,98854 0,23292 0,0001 0,8057 TW3 0,97908 0,01798 0,0001 0,8179 Masculino Idade 0,98578 0,18727 0,0001 0,8028 ER 0,98408 0,22604 0,0001 0,7098 GP 0,98925 0,39828 0,0001 0,8149 TW3 0,97929 0,04138 0,0001 0,8591

Idade: Idade cronológica (meses); EV: Estágios Vertebrais; ER: Idade estimada (Eklöf & Ringertz, 1967); GP: Idade estimada (Greulich & Pyle,1959) e TW3: Idade estimada (Tanner et al.,2001).

26

O teste de Shapiro-Wilk aplicado mostrou que, através dele, somente se pôde inferir que não há indícios de que a variável TW3 apresenta resíduo normalmente distribuído, ao passo que, as demais variáveis (IC, ER e GP), não existem indícios de que os resíduos não sejam aderentes à distribuição normal.

Sendo assim, se pôde assumir que, para as variáveis IC, ER e GP, as estatísticas são exatas; não havendo, portanto, qualquer problema para a interpretação dos resultados. Já para a variável TW3, como não houve soluções que se mostraram eficientes em relação à obtenção de erros normalmente distribuídos, assume-se que os testes estatísticos são aproximados, cabendo apenas avaliar a questão da aceitabilidade destas aproximações.

O teste estatístico aplicado nos dá fortes indícios (p<0,01) da significância do modelo, o que nos permitiu concluir, mesmo para TW3 que a associação entre a variável preditora (EV) e as variáveis de resposta (Idade, ER, GP e TW3) não são casuais, e que a relação é significativa, ou seja, não restrita casualmente a esta amostra.

Observando que os coeficientes de determinação (R2), são superiores a 0,80 no caso das variáveis IC, GP e TW3, nos permitiu concluir que o modelo representa uma relação substancial, ou seja, muito forte. No caso da variável ER, esta relação beira a uma associação muito forte (R2: 0,7940) no caso do sexo feminino e uma relação forte (R2: 0,7098) no caso do sexo masculino.

De qualquer forma, todos os indicadores indicam que a associação entre as variáveis não é casual (p<0,01) e que o modelo matemático é eficiente em representar a associação entre as variáveis, permitindo inclusive, que seja utilizado para predição.

5.3.1. Idade cronológica (meses)

Para a análise da estimativa da IC, em meses, a partir dos valores da medida EV, foi realizado, de maneira independente, um modelo para o gênero

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masculino e um segundo modelo para o gênero feminino. Os parâmetros estimados e as estatísticas básicas são apresentados na tabela 6.

Tabela 6. Modelo estimado para representar a relação entre a idade cronológica e os estágios vertebrais.

Gênero Parâmetros estimados Equação Limite de confiança da média (95%) Intercepto EV

Feminino 99,50190 13,91195 Idade=99,50+13,91 x EV(**R2:80,47%) ± 1,56 Masculino 118,71706 11,82690 Idade=118,72+11,83 x EV(**_R2_{:80,28%) ± 1,45}

EV: Estágios Vertebrais; R2:Coeficiente de determinação; Idade: Idade cronológica (meses); ** Significativo com nível de significância de 1%

Do teste estatístico realizado obtiveram-se as equações, apresentadas na tabela 6, para a estimativa de IC para cada gênero.

As equações apresentadas se referem às equações de uma reta, as quais são representadas na figura 9.

Feminino Masculino

Idade=99,50+13,91 x EV(**R2:80,47%) Idade=118,72+11,83 x EV(**R2:80,28%)

Figura 9 - Equações de regressão para representação da associação entre Idade Cronológica (meses) e Estágios Vertebrais (EV).

A relação entre a variável preditora (EV) e de resposta (IC) pode ser sintetizado através dos parâmetros estimados. No caso feminino temos um coeficiente linear (intercepto) de 99,50. Essa seria uma idade cronológica básica

28

predita para um EV = 0, substituindo-se o valor 0 na equação, no lugar de EV, fica-se somente com a constante.

Já na equação para o gênero masculino, tempos um intercepto de 118,72 meses, mais alto, portanto que o das mulheres. Desta forma nota-se que o mesmo EV nos homens se associa a uma idade maior que nas mulheres.

Em ambos os casos, temos coeficientes angulares positivos o que indica que o acréscimo de 1 unidade de EV se associa com o aumento da idade cronológica, os coeficientes, todavia, também são diferentes e a cada unidade de EV acrescentada acrescenta-se 13,91 meses na idade cronológica dos sujeitos do gênero feminino enquanto que se acrescenta 11,83 meses na idade dos sujeitos do gênero masculino.

Comparando-se os resultados para ambos os sexos, justapondo as duas equações de regressão em um mesmo gráfico na figura 10, justifica-se a manutenção das análises independentes para cada gênero.

Idade = 95,502 + 13,912x EV (**_{R² = 80,47%)} Idade = 118,72 + 11,827 x EV (**_{R² = 80,28%)} 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 0 1 2 3 4 5 6 7 Id ad e C ron ol ógi ca (m es es )

Estágio Vertebral (EV)

Feminino Ma sculino

Figura 10 - Análise de regressão dos dados da idade cronológica em função dos Estágios Vertebrais separado por gênero.

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Foi observado que em ambos os gêneros a evolução da idade é diretamente associada aos estágios vertebrais, ou seja, o aumento de uma variável se associa ao aumento da outra.

5.3.2. Idade estimada (Elöf & Ringertz) – ER

Para a comparação de EV com a variável ER, os parâmetros estimados e as estatísticas básicas para avaliação do modelo estimado através do processo de regressão estão apresentados na tabela 7.

Tabela 7. Modelo estimado para representar a relação entre ER e os estágios vertebrais.

Gênero Parâmetros estimados Equação Limite de confiança da média (95%) Intercepto EV

Feminino 99,50190 13,91195 Idade=99,50+13,91 x EV(**R2:80,47%) ± 1,56 Masculino 118,71706 11,82690 Idade=118,72+11,83 x EV(**R2:80,28%) ± 1,45

EV: Estágios Vertebrais; ER: Idade estimada (Eklöf & Ringertz,1967); R2:Coeficiente de determinação; ** Significativo com nível de significância de 1%

Os modelos estimados para se representar a associação entre ER e EV são altamente significativos e os coeficientes de determinação (R2) são suficientemente consistentes para indicar uma associação forte entre as variáveis estudadas.

As inclinações das retas são bastante parecidas já que no caso do gênero feminino o coeficiente angular é 12,44 enquanto que na análise dos dados do gênero masculino se observa um coeficiente angular de 12,14, sendo as duas linhas, praticamente paralelas.

Os coeficientes lineares evidenciam que os valores de EV se associam a valores mais altos de ER no caso masculino (119,15) que no sexo feminino (107,99).

As equações apresentadas se referem às equações de uma reta, as quais são representadas na figura 11.

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Feminino Masculino

ER=107,99+12,44 x EV(**R2:79,40%) ER=119,15+12,14 x EV(**R2:70,98%)

Figura 11 - Equações de regressão para representação da associação entre ER (Idade estimada de Eklöf & Ringertz, 1967) e Estágios Vertebrais (EV).

A justaposição das regressões em um mesmo gráfico é apresentada na figura 12. ER= 107,99 + 12,438 x EV (**_{R² = 79,40%)} ER = 119,15 +12,143 x EV (**_{R² = 70,98%)} 0 50 100 150 200 250 0 1 2 3 4 5 6 7 E R ( E si m ta ti v a d e E lö f & R in g e r tz )

Estágio Vertebral (EV)

Feminino Ma sculino

Figura 12 - Análise de regressão dos dados da estimativa ER (Idade estimada de Eklöf & Ringertz, 1967) em função dos Estágios Vertebrais separado por gênero.

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5.3.3. Idade estimada (Greulich & Pyle) – GP

Comparando-se as variáveis preditora e de resposta, EV e GP, respectivamente, os parâmetros estimados e as estatísticas básicas para avaliação do modelo estimado através do processo de regressão são apresentados na tabela 8.

Tabela 8. Modelo estimado para representar a relação entre GP e os estágios vertebrais.

Gênero Parâmetros estimados Equação Limite de confiança da média (95%) Intercepto EV Feminino 93,62642 18,06040 GP=93,63+18,06 x EV(**R2:80,57%) ± 1,92 Masculino 106,10462 17,73245 GP=106,10+17,73 x EV(**R2:81,49%) ± 2,19

EV: Estágios Vertebrais; GP: Idade estimada (Greulich & Pyle, 1959); R2:Coeficiente de determinação; ** Significativo com nível de significância de 1%

Em ambos os casos se observa uma associação positiva, ou seja, diretamente proporcional o que permitiu concluir que o aumento de uma variável ocorre de maneira associada ao aumento da outra variável.

As inclinações das retas são bastante parecidas já que no caso do gênero feminino o coeficiente angular é 18,06 enquanto que na análise dos dados do gênero masculino se observa um coeficiente angular de 17,73, sendo as duas linhas, praticamente paralelas.

Os coeficientes lineares (intercepto) evidenciam a variável EV se associa a valores mais altos de GP no caso masculino (106,10) que no sexo feminino (93,63), repetindo o efeito observado nas regressões desenvolvidas anteriormente.

Os modelos estimados para se representar a associação entre GP e EV são altamente significativos e os coeficientes de determinação (R2) indicam a existência de uma associação muito forte entre as medidas, conforme evidenciado na figura 13.

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Feminino Masculino

GP=93,63+18,06 x EV(**R2:80,57%) GP=106,10+17,73 x EV(**R2:81,49%)

Figura 13 - Equações de regressão para representação da associação entre GP (Idade estimada de Greulich & Pyle, 1959) e Estágios Vertebrais (EV).

A justaposição das regressões em um mesmo gráfico é apresentada na figura 14. GP = 93,626 + 18,06 x GP (**_{R² = 80,57%)} GP = 106,10 +17,732 x EV (**_{R² = 81,49%)} 0 50 100 150 200 250 0 1 2 3 4 5 6 7 G P ( E st im a tiv a d e G r e u lic h & P y ly )

Estágio Vertebral (EV)

Feminino Ma sculino

Figura 14 - Análise de regressão dos dados da estimativa GP (Idade estimada de Greulich & Pyle, 1959) em função dos Estágios Vertebrais separado por gênero.

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5.3.4. Idade estimada (Tanner et al.) – TW3

Comparando-se as variáveis preditora e de resposta, EV e TW3, respectivamente, os parâmetros estimados e as estatísticas básicas para avaliação do modelo estimado através do processo de regressão são apresentados na tabela 9.

Tabela 9. Modelo estimado para representar a relação entre TW3 e os estágios vertebrais.

Gênero Parâmetros estimados Equação Limite de confiança da média (95%) Intercepto EV Feminino 100,68832 15,09615 TW3=100,69+15,10 x EV(**R2:81,79%) ± 1,62 Masculino 115,70399 14,14952 TW3=115,70+14,15 x EV(**R2:85,91%) ± 1,42

EV: Estágios Vertebrais; TW3: Idade estimada (Taner et al., 2001); R2:Coeficiente de determinação; ** Significativo com nível de significância de 1%

De maneira similar às análises anteriores se observa uma associação positiva, ou seja, diretamente proporcional o que nos permite concluir que o aumento de uma variável ocorre de maneira associada ao aumento da outra variável.

As inclinações das retas são bastante parecidas já que no caso do gênero feminino o coeficiente angular é 15,10 enquanto que na análise dos dados do gênero masculino se observa um coeficiente angular de 14,14, sendo as duas linhas, praticamente paralelas.

Os coeficientes lineares evidenciam a variável EV se associa a valores mais altos de TW3 no caso masculino (115,70) que no sexo feminino (100,69), repetindo o efeito observado nas regressões desenvolvidas anteriormente.

Os modelos estimados para se representar a associação entre TW3 e EV são altamente significativos e os coeficientes de determinação (R2) indicam a existência de uma associação muito forte entre as medidas, conforme evidenciado na figura 15.

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Feminino Masculino

TW3=100,69+15,10 x EV(**R2:81,79%) TW3=115,70+14,15 x EV(**R2:85,91%)

Figura 15 - Equações de regressão para representação da associação entre TW3 (Idade estimada de Taner et al, 2001.) e Estágios Vertebrais (EV).

A justaposição das regressões em um mesmo gráfico é apresentada na figura 16 onde fica evidente o aproximado paralelismo entre as equações.

TW3 = 100,69 + 15,10 x EV (**_{R² = 81,79%)} TW3 = 115,70 + 14,15 x EV (**_{R² = 85,91%)} 0 50 100 150 200 250 0 1 2 3 4 5 6 7 T W 3 ( E st im a ti v a d e T a n e r e t a l. )

Estágio Vertebral (EV)

Feminino Ma sculino

Figura 16 - Análise de regressão dos dados da estimativa TW3 (Idade estimada de Taner et al, 2001.) em função dos Estágios Vertebrais separado por gênero.

35 6 DISCUSSÃO

6.1. Quanto aos aspectos legais e forenses.

As ciências forenses tem se tornado cada vez mais presentes e importantes nas decisões judiciais, investigações policiais, processos de identificação humana, e concessão de benefícios previdenciários.

A constituição Federal e o Estatuto da Criança e do Adolescente estabelecem que pessoas com até 18 anos incompletos respondam a uma legislação específica (Brasil, 1988, 1990).

Participando como vítima de algum ato criminoso, o conhecimento da idade torna-se importante, pois a menor idade é fator agravante na quantificação da pena aplicada (Brasil, 1940).

Desta forma, a determinação ou a estimativa da idade cronológica de um indivíduo, cuja idade se tem dúvida ou desconhecimento, é importante, pois, determinará a legislação a ser aplicada nos processos penais (Wittschieber et al., 2013).

Em âmbito cível, como por exemplo, os processos de adoção de menores torna-se importante o conhecimento da idade para uma correta documentação do indivíduo.

Nos processos de identificação de corpos, onde os métodos tradicionais de identificação não são possíveis de serem aplicados, a estimativa da idade auxilia o perito, pois com o conhecimento da idade, pode-se diminuir o leque das possíveis vítimas.

A odontologia tem muito a oferecer de contribuição, seja pela avaliação dos dentes, avaliação da região de mão e punho, avaliação das vértebras cervicais, das suturas cranianas.

Os dentes comumente têm sido usados para a estimativa da idade cronológica, com melhores resultados até o final da mineralização. (Demirjian et

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A avaliação dos ossos carpais também é utilizada com o objetivo de averiguar a idade óssea e de estimar a idade cronológica.

Tais métodos podem se tornar inaplicáveis dependo do meio e do grau de decomposição em que se encontra um corpo ou partes deste.

Não é incomum que, em corpos esqueletizados, não se encontre os ossos das extremidades de membros superiores e inferiores.

Da mesma forma, com o processo de putrefação, os dentes podem cair dos seus respectivos alvéolos. Cabe lembrar que ainda que os processos de recolhimentos dos corpos possam perder ou deixarem no local, partes importantes.

Quando se tem a necessidade de identificação de um corpo ou de restos mortais, e há ausência de dentes, os métodos disponíveis em odontologia ficam mais limitados do que em corpos com apresentam os dentes(Jain & Chowdhary, 2013).

As vértebras cervicais são pesquisadas muitas vezes como meios de se estimar a idade esquelética (Lamparski, 1972; Hassel & Farman, 1995; Baccetti et

al., 2002; Mito et al., 2002; Casanova et al., 2006; Caldas et al., 2007; Wong et al.,

2009; Caldas et al., 2010; Litsas & Ari-Demirkaya, 2010a; Mahajan, 2011; Lima et

al., 2012; Patcas et al., 2012; Timmins et al., 2012; Varshosaz et al., 2012). A

associação destas estruturas anatômicas com a idade cronológica tem mostrado índices de correlação relativamente baixos, fragilizando, assim, a confiabilidade desta estimativa(Litsas & Ari-Demirkaya, 2010a).

A correlação entre os EV e a idade cronológica foi de 0,73 para indivíduos do sexo feminino e 0,72 para indivíduos do sexo masculino (Litsas & Ari-Demirkaya, 2010b).

Os estágios vertebrais obtidos pelo método adotado neste estudo de análise das vertebras cervicais, associadas à idade cronológica dos indivíduos pesquisados produziram índices de correlação maior que a pesquisa citada anteriormente.

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O índice de correlação entre o estágio vertebral e a idade cronológica, no sexo feminino, somente não superou a correlação entre a idade cronológica e o método carpal Greulich &Pyle (1959), (rs= 0,9141), mesmo assim com valores

muitos próximos (r= 0,9026). Já no sexo masculino, o índice de correlação entre os estágios vertebrais e a idade cronológica, (rs = 0,8980) superou todos os

métodos carpais. Estes dados mostram que o aumento da idade cronológica está fortemente correlacionado ao aumento dos estágios vertebrais.

Considerando as fórmulas de estimativa de idade cronológica pelas vértebras cervicais obtidas neste estudo, podemos descrever.

Idade=99,50+13,91 x EV (**R2:80,47%) ( feminino) Idade=118,72+11,83 x EV (**R2:80,28%) (masculino)

Os estágios vertebrais começam a partir de valor “1”, ou seja a idade cronológica estimada inicia-se em 113,4 meses no sexo feminino e no masculino em 130,5 meses no sexo feminino. Pelo método tradicional dos estágios vertebrais, a cada unidade de EV corresponderá a quase 14 meses e 12 meses nos sexo feminino e masculino, respectivamente. Levando-se em consideração a dificuldade de estabelecimentos dos estágios vertebrais, narrados por alguns autores(Hassel & Farman, 1995; Ozer et al., 2006; Ball et al., 2011; Shim et al., 2012), estes valores podem sub ou super estimar a idade cronológica. Ao passo que, um décimo de um estágio corresponde a quase 1,4 meses e 1,2 meses, respectivamente, nos sexos feminino e masculino. Desta forma acredita-se que a obtenção dos estágios vertebrais como preconizado nesta pesquisa, ou seja, fracionado, pode ser de maior validade, uma vez que as frações correspondem a um intervalo menor, em meses, do que os estágios em números inteiros.

Analisando a equação obtida pela regressão linear, nota-se que tais valores nos dão subsídios para afirmar que as alterações morfológicas nas vértebras cervicais iniciam-se mais precocemente no sexo feminino. Este fato foi notado também em outros trabalhos(Timmins et al., 2012).