ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS EM CONCUSSÃO NOS ESPORTES NEUROLOGICAL CHANGES IN CONCUSSION IN SPORTS
Cassiano Simão Assunção1 Anderson Kumio Y. Kitamura1 Daniel Henrique Mauro Pontes1
João Paulo Silveira Gandara1 Rodrigo Ippolito Bouças2 Rosi Aparecida Nunes Achar3
Eduardo Achar4 RESUMO
Em esportes de contato, a concussão consiste um dos incidentes mais comuns em atletas, tendo como consequência comum o trauma crânio-encefálico. Uma avaliação clínica correta dos sinais e sintomas associados a esse tipo de trauma e o acompa- nhamento assistencial posterior das lesões são de extrema importância para amenizar qualquer déficit neurológico decorrente e para trazer o atleta novamente à competição. A competição associada à emoção do atleta durante o espetáculo esportivo aumenta o risco de traumatismos e, para tanto, surge a necessidade de profissionais de saúde capazes de reconhecer tais lesões e promover os cuidados do retorno do atleta para as competições, evitando-se, assim, lesões futuras.
Palavras-Chave: Concussão encefálica • Traumatismos em atletas • Manifestações neurológicas.
ABST R ACT
In contact sports, concussion is one of the most common incidents in athletes and the common consequence is the head trauma. A correct clinical assessment of signs and symptoms associated with this type of trauma and the subsequent care monitoring of injuries are extremely important to minimize any neurological deficit and can bring the athlete to competition again. The competition associated with athlete’s emotion during the sports event increases the risk of injuries and for that there is need for health professionals able to recognize these lesions and promote the athlete’s return on care for the compe- titions thus preventing future injuries.
Keyw ords: Brain concussion • Athletic injuries • Neurologic manifestations.
1 Acadêmicos de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID).
2 Mest�e e Doutor em Bioquímica pela UNIFESP-EPM; Professor Adjunto pela Universidade de Santo Amaro (UNISA); Professor pela Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) e Professor pela Universidade Bandeirante – Anhang�era (UNIBAN).
3 Mest�e em Cir�rgia pelo Instit�to de Assistência Médica ao Ser�idor Público de São Paulo – IAMSPE e Professor de Habilidades Cir�rgicas da UNICID.
4 Mest�e e Doutor em Nefr ologia pela UNIFESP-EPM; Especialista em Docência pela Universidade Cidade de São Paulo; Professor Tutor e de Habilidades Cir�rgicas da UNICID.
INTRODUÇÃO
A concussão ocorre pela ação de forças biomecâ- nicas que afetam o cérebro, podendo ser provocada por um impacto direto na região crânio-encefálica por uma força que se transmite ao cérebro através do impacto na face, na região cervical ou em qual- quer outro segmento corporal, manifestando-se como uma perturbação súbita e transitória da fun- ção neurológica, normalmente sendo autolimitada.
Manifesta-se por um conjunto de sinais clínicos que podem ou não incluir a perda de consciência.
Os atletas submetidos a exames de imagem não apresentam lesões estruturais1.
Traumas crânio-encefálicos relacionados ao es- porte têm sido relatados tanto em esportes de con- tato direto, resultantes de golpes diretos na região crânio-encefálica, bem como em esportes em que não exista contato direto entre os competidores, resultantes de movimentos de aceleração, desacele- ração e rotação2, 3.
A cada ano, são estimados em torno de 300.000 traumatismos crânio-encefálicos associados às prá- ticas esportivas nos Estados Unidos4 . O Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos menciona que há em torno de 4-8% de registros de ocorrên- cias de concussão no futebol (soccer), porém acre- dita que 90% dos casos não são registrados ou não são reconhecidos, fato a pressupor uma incidência em torno de 40% a cada ano5.
De acordo com o Centro de Controle de Doen- ças dos Estados Unidos, os dados existentes indi- cam que os atletas jovens possuem um risco maior de sofrer concussões em relação aos atletas adultos, e as mulheres uma probabilidade maior de ocorrên- cia desse tipo de lesão cerebral. Outro dado é que atletas que sofreram previamente uma concussão têm maior risco para futuras concussões e menor força será requerida para lesionar seus cérebros6.
As concussões representam em torno de 70%
de todos os traumatismos crânio-encefálicos e so- mente 15% dos comprometidos apresentarão defi- ciências cognitivas ou comportamentais posterio- res, como esquizofrenia, mania e pânico6.
No Brasil, não há a existência de dados estatís- ticos sobre lesões concussivas na prática esportiva.
Tal fato demonstra o atraso nessa área da medicina e o quanto é necessário trabalhar para aprimorar dados epidemiológicos e estatísticos de uma condi- ção médica tão frequente, por vezes capaz de deter- minar deficiências cognitivas ou comportamentais de curta, média ou de longa duração e, ainda, se- quelas de gravidade.
METODOLOGIA
Este trabalho consiste em um estudo descriti- vo sobre as principais alterações neurológicas em concussão nos esportes. Assim, realizou-se uma revisão crítica da literatura entre os anos de 1998 a 2013, utilizando-se artigos indexados na base de dados periódicos especializados da LILACS (Lite- ratura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), ScieELO (Scientific Electronic Library Online), EBSCO e PUBMED.
A busca na literatura foi realizada recorrendo-se às seguintes palavras-chave: concussões cerebrais, lesão e traumatismo em atletas.
Para a coleta de dados foi utilizado o seguinte procedimento: exploração de fontes bibliográficas referentes à área temática, leitura do material para seleção, compilação e análise do material e elabo- ração do texto.
DISCUSSÃO
A Academia Americana de Neurologia define concussão como uma alteração traumática induzi- da no estado mental que pode ou não envolver a perda de consciência. Pode ser caracterizada como uma síndrome clínica decorrente de um trauma
podendo se manifestar como alteração do nível de consciência, distúrbios da visão ou do equilíbrio.
A severidade está relacionada com o grau da con- cussão, os sintomas e o tempo de persistência des- tes. A concussão pode ocorrer em qualquer tipo de esporte, sendo mais comum nos esportes de conta- to, especialmente se praticados como competição, ocasionando, assim, uma incidência 6 vezes maior do que nos esportes de recreação, no gênero fe- minino em comparativo com o gênero masculino.
Devido às diferenças na resposta fisiológica perante o stress mecânico, à configuração anatômica da ca- beça e do cérebro e às propriedades estruturais do crânio, foi demonstrado que é necessário um im- pacto relativamente grande para produzir sintomas clínicos de concussão em crianças e adolescentes comparados aos adultos7, 8, 9.
Deve-se suspeitar de uma concussão se o atle- ta apresentar sintomas como cefaleia e tonturas, se houver a presença de desorientação, confusão men- tal, amnésia, sinais de desequilíbrio ou perda da coordenação e o aparecimento de comportamento inadequado. A perda de consciência não é obriga- tória, porém é frequente nesses casos. Embora a perda de consciência possa ser o sintoma mais cor- relacionado com a concussão, não é nem o mais comum nem o mais grave. A cefaleia ocorre em até 85% dos atletas que sofreram concussão, sendo o sintoma mais comum. A amnésia tem um valor
preditivo de um prolongado déficit neurocognitivo.
Outros sintomas que podem aparecer incluem náu- seas, visão dupla ou turva, tonturas, fadiga, sen- sação de nevoeiro ou lentificação e dificuldade de concentração. A concussão em homens apresenta mais sintomas cognitivos, como confusão mental e falta de concentração, enquanto que em mulheres, sintomas como sonolência, sensibilidade à luz, náu- seas e vômitos são os mais frequentes10, 11.
Os sintomas precoces e tardios da concussão podem ser visualizados na Tabela I.
Tabela I. Sintomas precoces e tardios da concussão SINTOMAS RELACIONADOS À CONCUSSÃO
PRECOCES TARDIOS
Cefaleia
Tontura e Vertigens Náusea e Vômitos Desorientação
Cefaleia Persistente Alterações de Concentração Alterações de Memória Irritabilidade
Fotofobia ou dificuldade de focar a visão
Ansiedade ou depressão Problemas de sono
A concussão pode ser classificada como leve( grau 1), moderada (Grau 2) ou grave (Grau 3) (Tabela II). O grau de concussão é baseado nos sintomas e
CANTU
1992; 2001 Colorado Medical Society 1991 American Academy of Neurology 1997 Grau I
(leve)
Sem perda de consciência, amnésia
pós-traumática < 30 min Sem perda de consciência, confusão sem amnésia.
Sem perda de consciência, confusão e tempo de duração de défi cit neurológico
<15 min Grau II (moderada) Perda de consciência < 5min, amné-
sia pós-traumática >30 min Sem perda de consciência, confusão com amnésia.
Sem perda de consciência, confusão e tempo de duração de défi cit neurológico
>15 min Grau III
(grave)
Perda de consciência > 5min, amné-
sia pós-traumática > 24 h Presença de perda de consciência Presença de perda de consciência, breve (segundos) ou prolongada (minutos) Tabela II. Classifi cação da concussão
sinais clínicos, a maioria dos sistemas de classificação leva em consideração a presença ou a ausência e/ou duração de perda de consciência, confusão, amnésia e uma combinação de outros sinais ou sintomas. Es- tudos sugerem que a gravidade e o resultado depois de uma concussão moderada ou grave podem estar correlacionados com a duração de inconsciência ou amnésia pós-traumática12, 13, 14.
Para lesões de Grau 1 e 2 deve-se examinar o atleta no local, buscando sinais que levem a suspei- tar de alterações intracranianas. O atleta deve ser examinado novamente no dia seguinte e posterior- mente. Deve ser realizado um exame neurológico completo a fim de liberá-lo para suas atividades es- portivas mesmo após ficar uma semana assintomá- tico. Caso haja cefaleia presente e que perdure mais de uma semana ou aumente de intensidade, é reco- mendada a realização de uma tomografia computa- dorizada de crânio ou uma ressonância magnética.
Para as lesões de Grau 3, deve-se realizar exames de imagem para a avaliação do atleta.
Quando um atleta com sintomas persistentes pós-concussão sofre um segundo golpe na cabeça, há a possibilidade de se desenvolver a síndrome do segundo impacto7 que é caracterizada por um rápi- do desenvolvimento de edema cerebral e herniação com uma alta taxa de mortalidade2, 7, 9. Devido ao potencial de risco de vida, um atleta com todos os sintomas de uma concussão não deve ser autorizado a voltar para a atividade.
A avaliação do atleta deve ser realizada segundo protocolos específicos de trauma (ATLS), iniciando por avaliação da via aérea, bem como estabilização da coluna cervical, avaliação da respiração e cir- culação, e uma avaliação neurológica e cognitiva.
Sendo comprovada a concussão cerebral, o atleta deve ser retirado da prática esportiva e reavaliado por pessoal médico, sendo realizado exame neuro- lógico que englobe a avaliação das funções cogniti- vas, do estado mental, da marcha e do equilíbrio1.
Há diversos fatores modificadores que podem influenciar a investigação e o tratamento da con- cussão (Tabela III). Estes devem ser considerados para a avaliação da capacidade de o atleta retomar à prática esportiva1, 15.
Tabela III. Fatores Modifi cadores da Concussão Cerebral Fatores Modifi cadores da Concussão Cerebral
Sintomas Duração (> 10 dias) e intensidade Sinais Perda de memória prolongada ( >1min),
amnésia
Sequelas Convulsões
Perfi l Temporal Frequência, intervalo entre os episódios, proximidade do último episódio.
Limiar Repetidas, com menor força de impacto e recuperação mais prolongada.
Idade Crianças e adolescentes (<18 anos)
Morbidade Défi cit de atenção, depressão, défi cit cognitivo, hiperatividade, perturbações do sono Medicação Anticoagulantes
Comportamento Estilo de jogo perigoso
Tipo de Esporte Atividade de alto risco, esporte de contato e colisão, nível de prática.
Os testes cognitivos são importantes para a ava- liação da orientação, da memória e da concentra- ção, sendo de extrema importância a sua realização logo após o traumatismo. A maioria das lesões tem resolução espontânea, sendo necessário o repouso até que os sintomas desapareçam e, após, iniciar-se um programa de retomada progressiva das ativida- des. O programa de reabilitação deve ser iniciado com exercícios aeróbios e ser gradativamente soma- do a exercícios relacionados com o tipo de esporte, exercício esportivo sem contato físico, prática da modalidade sem restrições e retorno às atividades, sendo necessário que o atleta esteja assintomático para evoluir em cada fase de seu treinamento. O atleta deve passar por frequentes reavaliações nos bastidores para se garantir que não há deterioração de seu estado neurocognitivo. Os programas de re- abilitação mais seguidos pelos atletas após concus-
Programa de Reabilitação segundo Colorado Medical Society
GRAVIDADE SINAIS E SINTOMAS 1ª CONCUSSÃO 2ª CONCUSSÃO 3ª CONCUSSÃO
Grau I (leve)
Confusão, sem perda de consciência.
Voltar à atividade se assintomático por pelo menos 20 min
Retornar à atividade se assintomático por 1 semana
Retornar à atividade se assintomático por 3 meses
Grau II (moderado) Confusão com amnésia,
sem perda de consciência. Voltar à atividade se as- sintomático por 1 semana
Considerar não retornar ao jogo nesta tempora- da, considerar voltar às atividades após 1 mês assintomático
Iniciar as atividades na próxima temporada se assintomático
Grau III (grave) Perda de consciência
Remoção para pronto socorro, voltar à atividade após 1 mês, estando 2 semanas assintomático.
Iniciar treinamento após 1 semana assintomático
Iniciar as atividades na próxima temporada se assintomático
Recomenda-se evitar es- portes de contato e colisão Tabela IV. Programa de Reabilitação após concussão em relação à gravidade da lesão segundo Colorado Medical Society
Programa de Reabilitação segundo CANTU
GRAVIDADE SINAIS E SINTOMAS 1ª CONCUSSÃO 2ª CONCUSSÃO 3ª CONCUSSÃO
Grau I (leve)
Sem perda de consciência, amnésia pós-traumática <
30 min
Voltar à atividade se assin- tomático
Voltar a atividade em 2 semanas, se assintomático por 1 semana
Retornar as atividades na próxima temporada se assintomático
Grau II (moderado) Perda de consciência < 5 min ou amnésia pós-trau- mática > 30 min
Voltar a atividade se assin- tomático por 1 semana
Restrição das ativida- des por 1 mês, voltar as atividades estando assintomático por 1 semana, considerar não voltar nesta temporada
Voltar às atividades no próximo ano se assinto- mático
Grau III (grave)
Perda de consciência > 5 min ou amnésia pós- trau- mática > 24h
Restrição das atividades por 1 mês, voltar as atividades estando assintomático por 1 semana
Voltar às atividades no próximo ano se assinto- mático
Tabela V. Programa de Reabilitação após concussão em relação a gravidade da lesão segundo CANTU
Tabela VI. Fase de Retorno do Atleta após Concussão
FASE I Suspensão da atividade física com repouso completo.
FASE II Início de atividades aeróbicas, como caminhar ou andar de bicicleta sem treinamento de resistência.
FASE III Exercícios específi cos do esporte e início do treinamento de resistência.
FASE IV Início do treinamento em esportes de contato.
FASE V Treinamento com contato total FASE VI Voltar à prática esportiva
O início precoce das atividades pode compro- meter o processo bioquímico reparativo após uma lesão. Assim, o retorno às atividades de atletas que apresentem sinais ou sintomas de concussão deve ser dividido em fases, cada uma com duração de pelo menos 24 horas (Tabela VI)1 .
CONCLUSÃO
No Brasil a ausência de dados estatísticos e epi- demiológicos sobre lesões concussivas na prática
esportiva, suas consequências para o atleta e poste- rior reabilitação do mesmo, demonstra um atraso nessa área da medicina. O relato de casos e o apri- moramento na obtenção de dados estatísticos são de extrema importância para que haja a produção de um protocolo específico para o diagnóstico, condu- ta terapêutica e um programa interdisciplinar para o retorno do atleta às suas atividades, evitando-se sequelas de maior gravidade em nossos esportistas.
REFERÊNCIAS:
1 . McCrory P, Meeuwisse W, Johnston K, Dvorak J, Aubry M, Molloy M, et al. Consensus Statement on Concussion in Sport: the 3rd International Confer- ence on Concussion in Sport held in Zurich, No- vember 2008. Br J Sports Med 2009 May;43 Suppl 1(i76-90.
2 . Bailes JE, Cantu RC. Head injury in athletes. Neuro- surgery 2001 Jan;48(1):26-45; discussion -6.
3 . Covassin T, Swanik CB, Sachs ML. Epidemiologi- cal considerations of concussions among intercolle- giate athletes. Appl Neuropsychol 2003 10(1):12-22.
4 . Gessel LM, Fields SK, Collins CL, Dick RW, Com- stock RD. Concussions Among United States High School and Collegiate Athletes. J Athl Train 2007 Oct-Dec;42(4):495-503.
5 . Eibensteiner J. Soccer head injuries. IMSoccer News; 2011 [Acesso em Disponível em: http://
www.insidemnsoccer.com/2011/02/27/soccer- head-injuries/comment-page-1/.
6. Souza CAC. A concussão e a síndrome do segun- do impacto: o que é e sua importância na clínica neurológica, dos esportes e psiquiátrica. In: Souza CAC. Avanços em clínica neuropsiquiátrica. Porto Alegre: AGE; 2005. p. 74-87.
7. McCrory PR , Berkovic SF. Second impact syn- drome. Neurology 1998 Mar;50(3):677-83.
8. Powell JW, Barber-Foss KD. Traumatic brain in- jury in high school athletes. JAMA 1999 Sep 8;282(10):958-63.
9. Ommaya AK, Goldsmith W, Thibault L. Biome- chanics and neuropathology of adult and paediat- ric head injury. Br J Neurosurg 2002 Jun;16(3):220- 42.
10. Barnes BC , Cooper L, Kirkendall DT, McDermott TP, Jordan BD, Garrett WE, Jr. Concussion history in elite male and female soccer players. Am J Sports Med 1998 May-Jun;26(3):433-8.
11. Frommer L J, Gurka KK, Cross KM, Ingersoll CD, Comstock RD, Saliba SA. Sex differences in con- cussion symptoms of high school athletes. J Athl Train 2011 Jan-Feb;46(1):76-84.
12. Collins M W, Hawn KL. The clinical management of sports concussion. Curr Sports Med Rep 2002 Feb;1(1):12-22.
13. Erlanger D, Kaushik T, Cantu R, Barth JT, Broshek DK, Freeman JR, et al. Symptom-based assess- ment of the severity of a concussion. J Neurosurg 2003 Mar;98(3):477-84.
14. Bleiberg J, Cernich AN, Cameron K, Sun W, Peck K, Ecklund PJ, et al. Duration of cognitive impair- ment after sports concussion. Neurosurgery 2004 May;54(5):1073-78; discussion 8-80.
15. McCrory P , Collie A, Anderson V, Davis G. Can we manage sport related concussion in chil- dren the same as in adults? Br J Sports Med 2004 Oct;38(5):516-9.
16. Doolan AW , Day DD, Maerlender AC, Goforth M, Gunnar Brolinson P. A review of return to play is- sues and sports-related concussion. Ann Biomed Eng 2012 Jan;40(1):106-13.
17. Luckstead EF, Patel DR. Catastrophic pediat- ric sports injuries. Pediatr Clin North Am 2002 Jun;49(3):581-91.
