Suporte ventilatório
Condições para desmame?
Quadro 1
TRE-AYRE/PSV SUCESSO?
Quadro 2
Seguir avaliação diária NÃO
SIM
EXTUBAR com VMNI
Retorno para VM/
buscar causa de falha Quadro 4
Manter em ventilação e
‘descanso por 24h” e reavaliar Desmame difícil SIM
SIM
Grupo de alto NÃO risco?
Quadro 3
NÃO
Seguir extubação Iniciar cuidados que antecedem
extubação
Recediva de falha e ventilação prolongada
considerar traqueostomia Condições de desmame?
NÃO SIM
Quadro 1 CRITÉRIOS DE DESMAME:
- Resolução da causa de VM - Despertar obeceder a comandos - ESCALA RASS ou ECG - Drive ventilatório adequado - FiO2 <40%, p/f >200, peep <10 - Acidose corrigida
- Estabilidade HMD; dose baixa de DVA
Quadro 2 CRITÉRIOS DE SUCESSO TRE
- Adequada troca, sat >90%
- Conforto ventilatório, sem esforço, boa expansão
- Estabilidade HMD (FC<120, PA estável) - Manutenção de nível de consciência - Cuff leak test negativo – (pacientes de risco:
IOT difícil, IOT > 6d; COT > 8,0mm
Quadro 3 RISCO DE Re-IOT
- Idade >65 anos
- Insuficiência cardíaca; isquêmicos - DPOC moderada ou grave - Desmame difícil ou prolongado - Obesos e polineuropatas - VM por mais de 7 dias
- Inabilidade no manuseio de secreções
Quadro 4
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO CLÍNICA (Pulmonar-Cardiaca e Neurológica)
- Demanda ventilatória aumentada
* Hipoxemia *Aumento do espaço morto, excessiva produção de CO2* hipersecretivo * infecção não controlada
* Cardíacas - Isquemia miocárdica - Disfunção cardíaca Balanço Hídrico BNP Hipofostanemia
* Causas Neurológicas - polineuromiopatia
Padronizar a prática multiprofissional do desmame do ventilatório, avaliando diariamente condições de retirada deste suporte de forma segura.
Aplica-se às equipes médicas e de enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva da Unimed Vale do Sinos.
CPAP: Pressão positiva continua nas vias aéreas;
DVA: Droga vasoativa;
FiO2: Fração inspirada de oxigênio;
FR: Frequência respiratória;
PaO2: Pressão parcial de oxigênio arterial;
PEEP: Pressão expiratória Final;
PS: Pressão de suporte;
TRE: Teste de respiração espontânea;
UTI: Unidade de Terapia Intensiva;
VC: Volume corrente;
VM: Ventilação mecânica;
VCV: Ventilação assistida controlada;
VAC: Volume de ar corrente;
VMNI: Ventilação mecânica não invasiva.
Reintubação de Pacientes na UTI
Pacientes Traqueostomizados na UTI
A avaliação da retirada da ventilação mecânica é uma medida importante na terapia intensiva. O processo de retirada do suporte ventilatório representa em média 40% do tempo total de ventilação mecânica. A literatura tem demonstrado que protocolos de identificação sistemática de pacientes em condições de interrupção da ventilação mecânica podem reduzir significativamente sua duração e com isto tempo de internação e eventos deletérios de seu uso.
Desmame é a transição da ventilação mecânica para a respiração espontânea, sendo dado da seguinte forma:
Desmame simples: extubado no primeiro teste de respiração espontânea (TRE)
Desmame difícil: há falha em TRE, até três tentativas, dentro do período de até 7 dias.
Desmame prolongado: há falha pelo menos em três TRE, com tempo >7dias
Sucesso de desmame: não retorno a VM em até 48 horas e/ou até 7 dias nos pacientes em ventilação mecânica prolongada.
Modo espontâneo (PSV) – 8 cmH2O, PEEP < 8 cmH2O por um período de 30 minutos
Teste de Ayre ou Tubo T, por período de 30 minutos, não se tendo benefícios períodos mais prolongados.
Teste de Ayre com falha, realizar novo teste em 24 horas.
Adequada troca gasosa;
Conforto ventilatório, sem uso de musculatura acessória;
Parâmetros Critérios
Resolução e controle dos motivos que levaram a VM Nível de consciência Glasgow ≥12 e drive respiratório estável
Oxigenação PaO2 /FiO2≥ 150 -200 com PEEP ≤ 5-8 cmH2O
Ventilação pH 7,30 e VC 5ml/kg e FR ≤35(ou FR / VC ≤105) com CPAP= 5-8
Estabilidade hemodinâmica PA sistólica 90mmhg, mesmo com uso de baixas doses de drogas vasoativas. Ausência de arritmias complexas ou angina instável Equilíbrio acidobásico 7,3 ≥Ph ≤7.6
Equilíbrio hidroeletrolítico Potássio, magnésio, cálcio e fosforo dentro da normalidade Secreção Manejo de secreção, volume seguro
Sedação Desligar sedação /titular conforto Balanço hídrico Equilibrado
Dieta Se indicação extubação, pausar dieta 1 hora antes
Estabilidade hemodinâmica – FC<120, PA estável, DVA em baixa dose;
Manutenção do nível de consciência adequado;
Tobin <105 e VM <10l/min;
Considerar Cuff leak test em pacientes de alto risco para estridor - (IOT difícil ou traumática, IOT> 6 dias, Re-IOT).
Paciente modo ventilatório VCV, avalia-se volume inspirado e expirado, desinflar o cuff e verificar a variação de VAC. Uma diferença de VAC<110mL ou <12% do volume exalado infere risco de estridor laríngeo.
>>se negativo> considerar corticoide/extubação com VMNI.
A enfermagem tem papel fundamental no processo de desmame da ventilação mecânica e quando indicado precisa desenvolver habilidades e competência para atuar no processo de forma segura, restabelecendo ventilação espontânea.
Instalar suporte logo após a extubação, com período mínimo idealmente de 18 horas, conforme tolerância e conforto.
Avaliações e cuidados de enfermagem antes do processo extubação.
Higiene de mãos;
Programar o melhor momento para extubação junto a equipe multidisciplinar
Avaliar nível de consciência pela escala de Glasgow e escala de RASS
Avaliar temperatura corporal (elevação da temperatura, Indicativos de infecção respiratória, dificulta respiração)
Avaliar estabilidade hemodinâmica (sinais vitais, diurese, BH, saturação de O2, FC, PAM)
Manter o paciente em jejum (pausa dieta enteral 1 hora antes) reiniciar COM
Avaliar necessidade de suspensão de sedativos e analgésicos.
Organização do leito paredes montadas e testadas (aspiração, oferta de O², bolsa válvula mascara)
Dispor de dispositivos que serão utilizados neste processo (Ayre, ON, máscara de VNI, CNAF)
Verificar pressão do cuff manter 20 ° -30° cm cH2O, no momento da retirada pressão em 0.
Aspirar cavidade oral, avaliar necessidade de aspiração de vias aéreas superiores (TOT) com ausculta pulmonar.
Manter cabeceira do leito elevada de 30 a 45 graus
Realizar higiene oral com clorexidina0,12% antes da extubação.
*As reavaliações após a extubação são fundamentais, considerando a adaptação e tolerância do paciente à VMNI, assim como manejo de secreção.
*Pode-se considerar a associação de cateter nasal de alto fluxo (CNAF) como estratégia para desmame de alto risco com hipoxemia mantida (embolia pulmonar, fibrose pulmonar, DPOC).
Idade maior 65 anos;
Insuficiência cardíaca como indicação de ventilação;
Obesos;
Doença pulmonar obstrutiva moderada ou grave;
Hipercapnia após extubação (PaCO2 > 45 mmHg);
Desmame difícil ou prolongado com polineuromiopatia;
Risco de desenvolver edema laringeo pós-extubação (mulher, TOT difícil, trauma);
Inabilidade no manejo de secreções respiratórias.
NÃO instalar a VNI de forma curativa após a extubação, retardando a indicação de reintubação.
A mobilização precoce é indicada em todas as fases da assistência respiratória e sua progressão vai depender das condições clínicas e nível de consciência
Os pacientes na chegada da UTI realizarão avaliação gasométrica e radiografia de tórax (posição e débito de drenos).
Recomenda-se volumes correntes (6 a 8 ml/kg – peso predito) para todos pacientes.
Sugere-se, se condições ventilatórias, a modalidade de “pressão de suporte”.
Recomenda-se o uso rotineiro de níveis limitados de PEEP (6 a 8 cm H2O). Não há evidências que demonstrem que altos níveis de PEEP previnam complicações pulmonares. Exceto, em situações específicas, como SARA.
As estratégias de desmame ventilatório serão discutidas com a equipe multidisciplinar.
O uso de ventilação não invasiva após a extubação é segura, conforme clínica.
A extubação precoce (em até 6 horas) será usada, conforme literatura, como indicador de qualidade assistencial. Essa estratégia está relacionada com a diminuição de permanência na UTI e menor tempo de internação hospitalar.
Estudos sugerem traqueostomia em pacientes intubados há mais de 14 dias, sem perspectiva de desmame sendo sua avaliação individualizado.
Em casos como doenças neurológicas de progressão lenta ou irreversível e/ou doença de via aérea superior podem ter benefício de sua prática precoce (nas primeiras 48 h de intubação traqueal).
Seus benefícios contemplam, diminuição da resistência e o trabalho ventilatório, bem como manejo de secreção e possibilidade de despertar.
Salienta-se que mantendo boas práticas em relação à insuflação do balonete, o tubo traqueal pode ser mantido por tempo superior a três semanas sem injúria laríngea ou traqueal.
- Tal procedimento deve ser avaliado em equipe, com aplicação de termo de consentimento pela família. (FM-NEG-6.0235 – Termo de Autorização e Responsabilidade – Consentimento Informado UTI Adulto).
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Maziak DE, Meade MO, Todd TR. The timing of traqueostomy: a systematic review.
Chest. 1998
Dra. Bárbara Fior Dr. Luciano Furlanetto
Dr. Júlio Ibarra Enfª Cleide Albino Enfª Daniela Pruss
Dr. Gilberto Cardoso Enfª Edivanea Zavaski Enfª Silvana Rovedder
Dr. Damásio Macedo Trindade Dr. Pedro Hugo Teixeira Fernandes Filho
