ESTADO ACTUAL DE LOS PROGRAMAS DE VACUNACION CON BCG EN AMERICA LATINA1
Dr. Rogelio Valladares G.
Este documento de trabajo se basa en la información ob- tenida por un consultor que recolectó datos suministrados por las autoridades de salud, asociaciones antituberculosas y algunos laboratorios de producción de vacuna BCG. El con- sultor, que fue designado por mutuo acuerdo del Comité Latinoamericano de la Unión Internacional contra la Tuber- culosis y la OSP, visitó Argentina, Brasil, Chile, Honduras, Guatemala, México, Panamá, Perú, Uruguay y Venezuela, y utilizó, además, las respuestas de Colombia, Costa Rica, Ecuador y El Salvador.
Introducción
En el mes de julio de 1968, el Comité Latinoamericano de la Unión Internacional contra la Tuberculosis distribuyó a las au- toridades de salud y asociaciones antitu- berculosas de los países latinoamericanos un cuestionario, mediante el cual se solicitaba información sobre el estado de los programas de vacunación con BCG. En los meses de agosto y septiembre, el consultor designado visitó 10 de los países con miras a verificar detalles de la información suministrada en las respuestas al cuestionario, aclarar algunas preguntas del mismo, asesorar en la formu- lación de algunas respuestas y obtener de las autoridades de salud información no solicitada en el cuestionario-actitud sobre los programas de vacunación con BCG, así como alcance y efecto epidemiológico de estos. De los datos facilitados en respuesta al cuestionario se puede deducir la informa- ción que se publica a continuación.
Información epidemiológica
De los 14 países en los que se dispone de información (cuadro l), en ll utilizan para
1 Trabajo presentado en una mesa redonda sobre programas de vacunación con BCG, con motivo del XVI Congreso de la Unión Latinoamericana de Socie- dades de Tisiología, celebrado en México, D.F., del 13 al 19 de abril de 1969.
2 Director de Salud Pública, del Ministerio de Sani- dad y Asistencia Social de Venezuela.
la prueba tuberculínica el PPD RT 23 diluido a 2 UT por 0.1 ml; en 7 de ellos toman como límite de positividad la medida de 10 mm de induración, y en los otros 3 países el límite es de 6 mm, aun cuando en uno de ellos se ha modifìcado muy recientemente la norma a 10 mm. Dos países emplean oficialmente el PPD RT 23 a 2 UT por 0.1 ml, pero en una gran proporción de servicios se sigue utilizando tuberculina bruta. Cuando la prueba se hace con PPD RT 23, uno sigue la norma de 10 mm para la positividad, y otro la de 6 mm. Un país usa la cutipun- tura con tuberculina bruta leyendo como positivo cualquier tamaño de induración en el lugar de la puntura única; pero están también utilizando, en forma más bien res- tringida, el PPD RT 23 intradérmico a la dilución de 10 UT por 0.1 ml.
.
Con esta diversidad de criterios, con la falta de uniformidad en la lectura de las prue- bas y con los programas BCG en marcha, no es extraño que los resultados sean tan varia- dos y en cierta forma inexplicable (cuadro
1).
El porcentaje elevado de positividad en dos países es atribuido a la vacunación con BCG. Países donde se han hecho intensas cam- pañas de vacunación recientes dan cifras bajas (3.7 en el grupo de edad de menos
376 BOLETíN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Noviembre 1969
CUADRO l-Tasas porcentuales de positividad CI la prueba toberculínica por grupos de edad y proporción de formas wimarias sobre el total de CCISOS nuevos conocidos. en wíses seleccionados de América Latina. de 1962 a 1967.
RT 23 2 UT-6 mm y más RT 23 2 UT-10 mm y más
Países R % formas
o-4 años 5-7 años 8-15 años >15 años o-4 años 5-7 años 8-15 años >15 años primarias
A 25.7
B” 50.7 c--- 65.7 -
Da 8.0 25.0 40.0 2.0 1.04 ti 12.0 14.2 42.5 36.5 = ’ 6;‘: 18:3
E 51.0 41.3 63.7 - -
F 12.1 18.7 32.8 56.7 ’
iz 12.6 4.2
: c-- 14.8 8.0 34.6 W 55.3 21.0 58.6
6.0 12.8 29.0 61.0
10.9 26.8 54.5 1.2
12.1 - K c--- 6.4* -
L de 8.4 a 31.8 - 29.8 ’ 13.2
N 130:: 1::; 22.3 20.0 14.4 17.9 s
a En el mismo orden del cuadro de mortalidad (cuadro 2). 1> Cutipuntura con T.A. Positiva = cualquier tamaño de pápula. E Estimada.
d En la misma muestra. c Entre 15 y 19 años. * En un área limitada. p Casos en menores de 15 años.
de 5 años y 7.6 en el de 5-7 años; y 10.0 y 15.0 respectivamente). Hay dos países que emplean la misma vacuna, con una cobertura comparable, y acusan un por- centaje casi igual (aproximadamente 12% ) de positividad, a pesar de que en uno se aplica el límite de 10 mm y en otro el de 6 mm.
Es evidente que para tener una informa- ción aceptable sobre infección tuberculosa hay que adoptar y asegurar una técnica uni- forme, utilizar ‘Lmuestras” adecuadas y des- cartar todo sujeto con cicatriz de BCG. Las cifras de que se puede disponer actual- mente no son comparables internacional- mente y son de dudosa interpretación den- tro del ámbito nacional.
Diez países han suministrado informa- ción de la mortalidad por tuberculosis por grupos de edad. En el cuadro 2 se presen- tan por orden creciente del coeficiente de mortalidad en el grupo de 0 a 4 años. En este mismo orden se colocan los países en todos los cuadros del informe.
Obsérvese que a pesar de las variaciones
del coeficiente de mortalidad por tuberculo- buir a conocer el problema de la tuberculosis Aunque esta información pudiera contri- en una comunidad. oor cuanto una mavor
sis, 10s específicos de mortalidad por menin- > k d
gitis tuberculosa están alrededor de un 3 por 100,000 entre 0 y 4 años y de un 1.5 entre 5 y 9 años, con una excepción que no es fácilmente explicable.
Se debe señalar que en países latinoa- mericanos los datos de mortalidad por tu- berculosis presentan limitaciones y errores al igual que los de mortalidad por otras causas.
La proporción de formas primarias sobre el total de casos de tuberculosis descubiertos cada año presenta también variaciones sor- prendentes.
Psis Porcentaje de formas primarias
A 25.7
B 3.8
C 67.4
D 18.3
F 6.0
H 16.2
J 21.1
L 13.2
M 14.7
Vulladures * PROGRAMAS DE VACUNACIÓN CON BCG 377
CUADRO P-Coeficientes de mortalidad por tuberculosis (todas lar formas) y mortalidad por meningitis tuberculosa por grupos de edad, en países seleccionados de América Latina, 1966-1967.
Tuberculosis (todas las formas) Meningitis tubercu-
Países n Coeficientes por 100,000 losa por 100,000
O-4 años 5-9 años lo-14 años 15-19 años 20 años y más O-4 años 5-9 años
A 3.7 1.2 2.6 3.0 22.6 1.0 0.2
c. 2
5:s
6.0 + 2.4 0.9 v 0.9 0.0 - 13.8 - 16.6 6”:0’- :*o
E $19 E 3.9 24.2 18.8 :*4 0:4
8”9
b
F s6:O 6:: 5::
15:o 23.2 = 14.j c 1%
G 51.0 3.0 i.0
F 14.7 14.8 4.: i* 18.2 12.5 4--- 3.0
EI 0.5 1.1
4.3 4 490
10.4 3.8 34.9 38.8 $3 +
5.8 33.6
< - 28.1 > 3% . 3’:: .
Nf < 66.3 29.6 6:7 75.4 - > .
il En orden creciente de1 coeficiente en el primer @Po de edad. b Entre 20 y 24 años.
c Entre 20 y 29 años. cI Para las ciudades capitales.
c Por meningitis sin especificar. Esta información llegó tarde, por lo que no correspondería a este país CI llo lugar en que aparece en este y en todos los cuadros (1965).
f Coeficientes calculados para 1964.
proporción de formas primarias expresaría una mayor posibilidad de transmisión, no podrá ser utilizada porque los criterios de clasificación varían mucho de un país a otro y de un médico a otro (compárense estas ta- sas con las de positividad tuberculínica del cuadro 1) .
En resumen, no se dispone de una infor- mación epidemiológica satisfactoria para po- der basar sobre ella una decisión sobre los programas de vacunación con BCG. Se sabe, sin embargo, que la mortalidad y la morbili- dad continúan siendo un problema .impor- tante de salud en la América Latina y que el recurso preventivo de la vacunación con BCG debería utilizarse más intensa y cons- cientemente.
Esfado actual de los servicios generales de salud y especiales de tuberculosis
Para los fines del cuestionario se enten- dió por “cobertura” la población que teóri- camente podría acudir a los establecimientos de salud en caso de necesidad. No se quiso establecer precisiones en este renglón por-
que serían inoperantes. Sobre esta base, se tiene información contenida en el cuadro 3. De once países, cuatro acusan una cober- tura del 81 al 100% de la población; en uno de estos cuatro países, la información se refiere sólo a las capitales y ciudades im- portantes. Otros cinco países acusan de un 6.5 a 77% de cobertura. Sólo dos dan 50 y 10% respectivamente. En la respuesta de uno de los países (F con 65% ) está ex- presamente incluida la cobertura que ofrece el seguro social (20 % ) .
Los servicios específicos de tuberculosis cubren lógicamente proporciones menores, sin que sea posible aproximarse siquiera a la parte de cobertura específica antitubercu- losa que pueden estar ofreciendo algunos servicios generales de salud. Cuatro países informan coberturas del 70 al 100%. Cinco cubren 35% o menos, y uno cubre el 60 por ciento. Se sugiere comparar estas cifras de cobertura con la de los cuadros 6, 7 y 8 en los que se presenta la estimación de la proporción de susceptibles vacunados.
378 BOLETíN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Noviembre 1969
CUADRO 3-Porcentaje de población “cubierto” por los servicios generales de salud y por los servicios de tubercu- losis; servicios donde se aplico la YCICU~CI BCG y tipo de trabajo para la vacunación, en países seleccionados de América Latina, de 1965 a 1967.
Paises ‘1
A
:
L
N
$6 Cobertura Servicios generales de salud Servicios tuberculosis Tipo de trabajo
Servi- Servi- cios cias zcs- tubercu-
Mata- Infan- PI%-
nidad t11es esco- Ez- Dispen- sarios otros Rutina Calll-
losis lares P~i=l~
de salud
70 60 x x x x x Proyecto x x
ambulatorio
100 100 x x - x x Unidad móvil x
75 70 - x x” x 1 -i - x Lep:a x Xb 19x68 0
‘55 100 x x i x x 7. - x -
lo x x x
84. - - - Pers&al móvil
x x
x x
80 x x - - - Dispensario BCG 1 x
Unidad m6v11
77 30 x x x x 1 x x - x Dispensario BCG Unidad móvil x x 1 14
i; 3: x x - x - - x x x x - x x x 0 x
20 x x - x x x x x
1 = muy limitado o = ocasionales y limitados. :’ El mismo orden del cuadro 2.
p La integración se Inicia en un plan piloto. e En campañas.
<1 Limitado por motivos económicos.
aplica BCG en forma más o menos extensa de campañas, aun cuando excepcionalmente (C, 1968) bien organizadas y ejecutadas en vista de una cobertura nacional útil. En un país, G, se aplica exclusivamente por este sistema y con personal especializado; en otro país se aplica también en las maternida- des y servicios maternoinfantiles de la capital de la república; y, en todos los demás países, además de utilizar el sistema de campañas incompletas u ocasionales, se aplica tam- bién en maternidades, servicios para infan- tes, higiene escolar y dispensarios antituber- culosos. No es posible precisar qué porcen- taje de población es realmente vacunada a través de estos servicios porque no se conoce la población respectiva que atienden, ni cuán- tos en el grupo de atendidos son realmente vacunados con BCG. Por ejemplo, en ma- ternidades se vacuna desde un 62% de recién nacidos hasta un 13 por ciento.
Provisión y calidad de la vacuna
Durante la visita se tuvo conocimiento de la existencia, en ocho países, de 15 labora- torios dedicados a la producción de vacuna
BCG (anexo 1). Tres países la importan del Laboratorio de México de donde la reci- ben con regularidad y en buenas condiciones de conservación.
En general, la impresión es que en cada laboratorio se cree estar produciendo una vacuna de muy buena calidad, aunque no se practican, con la objetividad científica necesaria y en forma sistemática, las dife- rentes pruebas de calidad hoy recomendadas. Es excepcional el caso en que el laboratorio encargado de hacer las pruebas sea uno dis- tinto del laboratorio que elabora el pro- ducto. La vacuna recién salida del labora- torio se somete, con bastante regularidad, a las pruebas más clásicas; el conteo de uni- dades viables se aplica irregularmente, y la prueba de virulencia residual en conejos o en cricetos prácticamente no se hace.
Valladares * PROGRAMAS DE VACUNACIÓN CON BCG 379
alergénico) de la vacuna aplicada rutinaria- mente a la población.
La aplicación sistemática de todas las pruebas de laboratorio y de campo han de exigir una revisión de los recursos materiales y sobre todo de personal con que cuentan los actuales laboratorios de producción de BCG, donde con relativa facilidad se colo- can equipos costosos (liofilización) y no se dispone del personal que permita el control de la calidad del producto que está saliendo al campo ni del conocimiento sobre cómo conservar y aplicar este producto una vez salido del laboratorio.
No va a ser fácil tarea tratar y decidir so- bre la producción de vacuna BCG liofilizada
para consumo de Latinoamérica, debido a la fuerza de la tradición de estos laborato- rios y a la inversión que ya se ha hecho en muchos de ellos. Sin embargo, para asegurar la calidad y uniformidad de una vacuna BCG liofilizada se considera necesario limi- tar la producción a dos laboratorios regio- nales en los cuales los países y la 0Ps pu- dieran concentrar un cuerpo de técnicos de alto nivel. En general, se tiene la impresión de que en materia de producción de vacunas
(fiebre amarilla, polio, sarampión, posible- mente rabia, BCG, etc.) se adoptará un cri- terio económico dentro de los lineamientos de un mercado común. Una sola cuestión queda claramente definida: que la vacuna que se produzca debe ser liofilizada por las ventajas que ella presenta.
En casi todos los países se ha importado en algún momento, 0 se importa regular- mente, vacuna producida en otros países
(México, Japón, Inglaterra, Suiza y Checos- lovaquia). Hay países que importan toda la vacuna liofilizada que utilizan porque les resulta muy económica y consideran que no es aconsejable para ellos dedicarse en este momento a montar un laboratorio para lio- filizar su propio BCG líquido.
A pesar de que se han utilizado vacunas liofilizadas internacionalmente reconocidas como buenas, no existe conocimiento sino
de tres experiencias en las que se hayan comparado con vacunas de producción na- cional.
Procedimiento de aplicación de la vacuna BCG
La vía para la aplicación de la vacuna es la intradérmica en ll países; en dos existe preferencia definida por la vía oral; en uno se usan ambas vías. Es de notar que la posición oficial en dos de estos últimos tres países favorece y tiende a implantar la vía intradérmica, y en el tercero se llevan a cabo actualmente experiencias con la vía intradérmica clásica y con la multipuntura. En uno de los países del primer grupo de 11, se lleva a cabo una extensa experiencia con vacuna oral en recién nacidos en institu- ciones del seguro social.
El inyector a presión (“jet-injector”) se ha utilizado en gran escala en cuatro países: en uno, se han confrontado problemas prác- ticos en relación con el funcionamiento del aparato manual por lo que lo han desechado; en dos, la experiencia parece haber sido bien seguida y sería muy conveniente que ellos aportaran sus observaciones; en el cuarto país no se recogió información que permita un juicio al respecto. En el Cen- tro Nacional de Lucha Antituberculosa de Recreo, República Argentina, realizaron una experiencia controlada que condujo a la misma conclusión que se puede leer en otros trabajos, en el sentido de que deberá utili- zarse una mayor concentración de la va- cuna (doble) para obtener con el inyector el mismo tamaño promedio de la reacción vacuna1 y de la prueba tuberculínica posva- cuna1 que se obtiene con la jeringa y la aguja a dilución estándar.
Existe un gran interés en los países para poder llegar a una decisión sobre la aplica- bilidad y eficiencia del inyector a presión como forma de extender la cobertura.
380 BOLETíN DE LA OFICINA SANITARLA PANAMERICANA ’ Noviembre 1969
via. Con muy pocas excepciones, en casi todos los países se han hecho experiencias no bien controladas con este procedimiento. En dos países existe información sobre estas experiencias, en escolares, cuyos resultados coinciden con las experiencias ya publica- das, en el sentido de que no se obtienen reac- ciones vacunales importantes que interfieran con el procedimiento y que rinde mayor nú- mero de vacunados en el grupo.
En tres países se ha aplicado el BCG en forma directa, masiva y universal (sin prueba tuberculínica previa, en forma -de campaña y a todas las edades); pero sólo uno de ellos ha recogido información siste- mática, no disponible en el momento de redactarse este informe. Este tipo de pro- grama, masivo y universal, presenta hasta ahora el defecto de que no se han hecho evaluaciones periódicas para conocer la efi- cacia del trabajo de la vacunación. Por otra parte, en los países donde se ha aplicado en alguna forma la vacunación intensiva BCG, con excepción de dos, se la ha acompañado
con la aplicación simultánea de otros agentes inmunizantes; más frecuentemente la vacuna antivariólica, pero también el DPT y la vacuna oral Sabin. No se sabe de complica- ciones, pero lo cierto es que no han sido ex- periencias sistemáticamente controladas.
Programas de vacunación con BCG
En general, los países consideran como población susceptible, que debe vacunarse, a todos los recién nacidos hasta 30 días de edad, más los tuberculinonegativos de 1 a 15 años, aun cuando este límite de edad llega hasta 20 ó 25 años en algunos países. En la información suministrada en los cues- tionarios y presentada en los cuadros 5-8, la población vacunable ha sido calculada, en general, como un porcentaje del total de sus- ceptibles, cifras que los países consideran como “metas” de trabajo. En este informe la palabra vacunable sólo se refiere a este último grupo.
En consecuencia, la mayoría de los datos que figuran en la columna de vacunables en
CUADRO 4-Origen de la vacuna utilizada y procedimiento para su apkación, en países seleccionados de América Latina, de 1966 CI 1967.
M
N
Orige”
Nacional Importada
(4 b Japón-Suiza (B) Brasil (0)
Vía de administración y dcsis Intradér-
mica Dosis Oral Dosis
0.1 CC No
0.1 CC 0.1 mg (0) 10 CC 100 mg variable se- 200 mg 0.1 CC gún el origen No - (B) D
(A) a (Al - (x-l b
FE?
Japón $x; (0) Japón (A) Glaxo (A) México (A) México (B)
No Glaxo-Japón Dinamarca CC) gc& Japón (0)
torios
México “::: (A) (CI n No
0.1 CC 0.1 CC 0:: :c z:: :c 0.1 CC 0.1 CC 0.1 CC
0.1 mg variable. se- gún el origen 0.0375 mg 0.0375 mg 0.0375 mg 0.025 mg 0.050 mg 0.050 me variable-se gún el origen 0.075 mg
No -
PWCU- tánea
sí
NO No
-
1 dosis de 30 mg
No 1
No - No No
4 CC 100 mg 3 CC 100 mg 4 CC 200 mg niños 100 mg adultos 200 mg
0.1 CC 1 X 100 U.V.c No - 0.1 CC 0.1 mg No -
N:
No
PPD previo
Sí No
X x
x -
x campaña x ocasional x
x -
x -
x ocasional x
x
x ocasiona1
x x
- ocasional
(A) Suficiente para la demanda actual. (B) Con pequeño déficit.
(C) Definidamente msuficiente.
(0) Importación ocasional por defectos de la propia producción. n Producen vacuna liofilizada.
Valladares . PROGRAMAS DE VACUNACIÓN CON BCG 381
CUADRO 5-Población “vacunable” y número de vacunc~ciones practicadas, según información de países seleccionados de la América Latina, 1966-7967.
Países =
1966 1967
Grupos Vacunables Vacunados Grupos Vacunables Vacunados
Criterio “vacunabk”
541,713 85,154 736,990 156,120 1,278,703 241,274
04 años :z% 72,743 5-;50;;J 1,320:657 218,180 145,437
Recién nacidos 59,645 42,680
- ..‘ . . .
PreeZares 6,412 . . . 16,039 ESyoFay ::::95; 47,151 31,112
Recién nacidos 411,396 1 mes a 3 años 1,326,335 Preescolares 823,455
““FoYa” 4,171,872 1,610,686 950,455 1
Recién nacidos 265,637 \ 1 mes a 4 años
“-“o 1,8”;;;;; > 2,461:592
j Hf;
361,616 04 años 5.794.800 . 5-14 años 10,677,122
Total 16,471,922 i,391,774
Recién nacidos 1 mes a 3 aiix 296,074 162,534 1:,:;; Preesco?ares 357,147 14’830 Escolares 579,644 1261156 Total 1,395,399 163,417
< 1 año 14 49,377 ‘-T0%Y años
170,541
%g7’ 92,723 1
Recién nacidos 181,747 4,770 1 mes a 3 años 732,497 14,256 Preescolares :8x! 30,920
EXO% 2,456:344 69,426 19,480
< 1 año 14
5-t&kTs años 4,179,296 2,032,002 518,808 :x1: 6,739,106 775,923 5081967
Tuberculinonegativos < 10 mm y recién nacidos
{ Recién nacidos 60,463 42,769 Recién nacidos y PPD negativos < 6 mm Recién nacidos
1 mes a 3 años Preescolares Escolares
. . . .
(meta: 80%) Resolvieron hacer campaña masiva en 1968 6,tijS ;$,;%;
296,058 302,136 36212 1 Total
Recién nacidos 1 mes a 3 años Preescolares
366,516 19;;4;;; 1,567:535 4,026,255 652,300
Recién nacidos y PPD negativos < 10 mm (meta: 75%) D
Recién nacidos 1 mes a 4 añcs 5-YoFaos
Recién nacidos y PPD negativos < 6 mm (meta: 80%)
E
PPD nkgativos en 15 años con < 6 mm En los últimos tres años (65, 66, 67) F
i
Recién nacidos 1 mes a 3 años Preescolares Es~~!~.e
180,000 17,466 307,000 10,926 377,000 21,853 630,000 50,356 1,494,OOO 100,601
Recién nacidos y PPD negativos < 10 mm G
80% de la población de menos de 15 años
... ... ... ... ... ... ... ...
H
En los últimos tres años (65,66,67) Recién nacidos
1 mes a 3 años Preescolares
175,756 5,162 708,358 9,964 830,856 37,471 660,424 2,375,394 ;:,9”%2” ,
502,740 1,969,068 105,597 4,049,856 69,080 6,521,bb4 336,811 511,488
PPD negativos con <6mm
(meta: 75%) 1
C< laño
1 14 años ‘-“fo
75% de la población de menos de 15 años J
K
L
M
ll .ooo,ooo 55% de la pobla-
(1966 y 1967) ción total
Recién nacidos 4,288 Récien nacidos ll ,907 5,279 1 mes a 3 años :x:: 10,907 1 mes a 3 años 9,779 Preescolares 70:249 Preescolares
17,861 “Sudar”” 146,709 243,750 37,819 89,780
142,794 EspoFae 259,720 151,898 78,054 138$39 8%::
PPD negativos con < 10 mm en menores de 15 años
Recién nacidos 1’ 180,000 Recién nacidos
1 mes a 3 años 612,000 XJ;;; 186,000 60,543 Preescolares , Preescolares 1 mes a 3 años 620,000 ‘4’gj Es~~z 1,550,000 758,000 102,000 40,000 ESFoFaes 800.000 1,279:108
1,606,OOO 1,55$148
1967-campaña ma- siva y universal sin PPD previo
382 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Noviembre 1969
CUADRO ó-Población vacunable y número de vocu- naciones con BCG en los años 1966 y 1967, según información suministrada por países seleccionados de América latina.
Países a Vacunables b Vacunaciones e %
A 1,465,937” 459,454 30.3
B 120,108 c 85,449 71.1
D 4,538,388 397,959 d 1,602,755 83,363 20.9 35.3
E 2,619,412 664,636 25.4
F 18,126,929 2,391,774* 13.2 H 1,410,865 535,457 264,118 92,723 f 18.7 17.3 : 7,231,846 2,632,100 1,287,5 149,338 ll 1::: M 11,000,000 270,437 280,973 1oG N 1,996,800 1,660,148s 83.1 Total 39,876,301 8,562,688 21.5
n En el mismo orden que en el cuadro 2.
b Corresponde al total de “vacunables” en 1967 más los nacimientos de 1966.
e La suma de vacunaciones de 1966 y 1967.
a Se estimaron los recién nacidos porque no fueron dados en el cuestionario.
c Sólo recién nacidos, 1965 y 1966. f En los años 1965, 1966 y 1967.
s Campaña masiva, universal e indiscriminada en 1967.
los cuadros expresan sólo una fracción (del 25 al 85% ) de los susceptibles que debe- rían vacunarse. Aun dentro de esta limita- ción del universo de susceptibles, se hace evidente lo reducido de la cobertura efectiva de los programas de vacunación con BCG. En cuanto a los recién nacidos, sólo en cifras de ocho países se encuentra la in- formación del cuadro 7; con excepción de
dos países, la proporción de vacunados en los primeros 30 días de vida es definitiva- mente baja. Dos países arrojan cifras medias
(30.2% y 42.3%); pero su estimación de vacunables es tan baja que al tomar como base las cifras de recién nacidos, esos por- centajes pasan a 14.8% y 4.9%, respec- tivamente, en la última columna del cuadro.
En el grupo de 1 a 4 años, que representa aproximadamente el 12.5% de la población latinoamericana es imposible tener una in- formación ni siquiera aproximada.
En cuanto al grupo de escolares (en el que se incluyen los de 5 a 14 años de edad para tratar de homogeneizar un tanto las cifras del cuadro 6) la información está con- tenida en el cuadro 8. Existen en él deficien- cias estadísticas, como en otros cuadros del informe; pero parecen suficientemente vá- lidas para presentar una situación. En los porcentajes de los dos países que pasan del 100% de vacunados hay que tomar kn cuenta que en ambos se incluyen cifras de vacunaciones masivas indiscriminadas, a veces realizadas casa por casa, lo que se traduce en estos hechos: a) se vacunan más niños en edad escolar de los que pueden figurar inscritos en los registros escolares y b) se vacunan más niños en edad escolar de los que se hayan calculado como vacunables sobre la base de la negatividad al PPD y de la accesibilidad del grupo. Además, en
CUADRO 7-Alcance del programa de vacunación con BCG en recién nacidos en países seleccionados de América Latina, 1966-l 967.
Países a Nacidos vivos b Recién nacidos “vacunables” c Recién nacidos vacunados e “vacunables” % sobre recién nacidos ,% sobre
128,518 710,086 593,155 388,796 454,243 1,331,223 947.864
194;180 22,624
744,798 366,000
120,108 779,912 549,256 342,534 357,503 ,021,548
71.1 32.9 62.0 28 22:1
4i.3
30.2
66.5 g.; (?)
8.; 16:9
. .
14:; :l En el mismo orden que en el cuadro 2.
1’ Organización Panamericana de la Salud: Las cortdiciones de kr rrrlud WI h A&ri&rx. 1961-1964. Cuadro E, página 25. Publicackk Científica 138. Años 1963 y 1964 con excepción de un país (1962 y 1963).
Valladares - PROGRAMAS DE VACUNACIÓN CON BCG 383
‘P
CUADRO (I-Alcance del programa de vacunaci6n con BCG en grupos de 5 a 14 años (escolares), en países seleccionados de América Latina, 19661967.
Países a Población ESCOlareS
5 a 14 años b “vacunables” c “vacunables” % sobre
% sobre población 5-14 años
.454,583 c 2,320,OOO 2,100,000 11,060,OOO
1,260,OOO 330.000 : 1,450,000 4,512,OOO
K 4,350,ooo
N 3,080,000 621,000
764,782 3 15,547 1,610,686 804.351 10,677;122 579,644 270,739 682,930 4,179,296 151,858 800,000
176,Sli 42,795 845,778 177,Gi 1,279,108
39.4 15.5 Gi.7 3ci.i
.
2::; iii.0 159.9
38.2 10.8 5.6 i4.a 1% 2i.i; 41.5 al En el mismo orden del cuadro 2.
b Organización Panamericana de la Salud. Las condiciones de salud en las Américas, 1961-1964. Cifras para 1965 estimadas sobre datos de los cuadros B y D, páginas 22 y 24.
e Sólo para 1967.
” Suma de vacunados en 1966 y 1967. *Tomada de “Importancia de campañas
zación en los países en desarrollo”. intensivas de vacunación como fase inicial de los programas de inmuni- f Estimada. Cifras para 1958. Publicación del Ministerio de Salud Pública,
ambos casos se observa que la estimación de vacunables sólo representa el 24.5% y el 28.6 % de los susceptibles, lo que hace que r los porcentajes de vacunados bajen a 3 1.0 y 41.5, respectivamente, en la última co- lumna del cuadro 8. De los demás países del mismo cuadro se alcanza un máximo de 32% de los vacunables y de 18% de los suscepti- bles.
Es, pues, evidente que la acción de los programas de vacunación con BCG en los países informantes, para América Latina en conjunto, es prácticamente nula si se considera que debería vacunarse el 75% de la población susceptible. Esta realidad es la que ha llevado a varios países a estable- cer programas de vacunación masiva, indis- criminada y universal, como fase inicial de la protección de la población contra la tuber- culosis. Estos programas deben ser cuida- dosamente estudiados para no caer en un derroche de recursos o en un empirismo in- justificado. Debería estudiarse la limitación hasta un cierto grupo de edad razonable- mente establecido según las cifras de infec- ción y de morbilidad tuberculosa. El pro- grama debe prever una evaluación continua de las acciones- de campo haciendo pruebas
tuberculínicas previas y posteriores a la va- cunación en muestras periódicas en el trans- curso del trabajo. No debe bastar el acumu- lar cifras, al costo que sea, y sin tener base para juzgar sobre su efecto útil.
Dentro de esta tendencia de campaña in- tensiva se observa la de asociar varias in- munizaciones aplicables por un mismo equipo humano, simultáneamente. Como, en general, hay en Latinoamérica un déficit importante y constante de programas de pro- tección de la salud por agentes inmunizantes, surge la posibilidad de que los servicios de epidemiología hayan de incorporar la va- cunación con BCG a sus acciones (situa- ción que no se observa todavía) y, por otra parte, que los servicios de tuberculosis y de lepra incorporen rutinariamente a sus pro- gramas de vacunación la aplicación de otras inmunizaciones, lo que comienza ahora a practicarse aisladamente.
384 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Noviembre 1969
ocupan de vacunar con BCG o no lo hacen en forma sistemática.
Todos los países que producen BCG mencionan algún problema en relación con la imposibilidad de obtener una producción constante en cantidad y de calidad buena y uniforme. Aun cuando sólo dos países ha- cen referencia expresa a la conveniencia de la vacuna’ liofilizada, es evidente que todos e.stán ‘de acuerdo con las ventajas de esta forma de vacuna.
Pocos hacen referencia al problema de transporte y conservación de la vacuna y sólo un país cita como dificultad la falta de personal adiestrado. Estos hechos registra- dos en los cuestionarios contrastan con la realidad observada en varios países, espe- cialmente en cuanto a la falta de personal adiestrado.
Se observa una tendencia marcada a bus- car soluciones de tipo intensivo; se pro- pone ampliar la vacunación directa o indis- criminada; se muestra gran interés por cono- cer la experiencia con el inyector a presión, y un país propone hacer legalmente obligatoria
la vacuna BCG.
Aproximadamente la mitad de los 13 países tienen legislación sobre la obligatorie- dad de la vacuna BCG. No fue incluido este dato en el cuestionario porque se pensó que 10 que se haga o se deje de hacer en relación con la vacunación con BCG no está significativamente influenciado por dis- posiciones legales.
En resumen, el alcance de los programas de vacunación con BCG, en los países lati- noamericanos que han suministrado infor- mación, es deficiente en su cobertura; se atribuyen como principales factores de este defecto la insuficiencia de los servicios que atienden desde el recién nacido hasta el escolar, o la no incorporación de la vacuna- ción con BCG al trabajo rutinario de esos mismos servicios.
La impresión es que falta un enfoque for- mal de la programación de la vacunación con BCG; que se han establecido esquemas
teóricos que se repiten tradicionalmente pero que, de hecho, no funcionan, o que se bus- can soluciones masivas pero un tanto empí- ricas que se dice responden a una realidad sociocultural y que llevan consigo el riesgo de entorpecer un estudio más técnico de1 problema planteado.
Conclusiones y recomendaciones
En relación con la forma de responder al cuestionario del Comité, es evidente que existe mucha dificultad en proporcionar in- formación sobre la infección tuberculosa, ya que depende de factores específicos (vacu- nación con BCG previa, límite de positivi- dad, técnica empleada) e inespecíficos (es- pecialmente en relación con la calidad de la “muestra”) casi inevitables en la situa- ción actual.
La información sobre mortalidad está su- jeta a los errores conocidos en las estadís- ticas de salud en Latinoamérica.
No se conoce con certeza la calidad del producto BCG que se está empleando, ni cuál es su efecto en el momento de su apli- cación en el campo, porque no se usan sis- temáticamente las pruebas de laboratorio ni se’hace la evaluación de la aplicación de la vacuna. Aun cuando algunas de las prue- bas clásicas imprescindibles (inocuidad, po- der alergénico y potencia) se emplean ruti- nariamente, sólo se han hecho ensayos ais- lados para conocer el estado de la vacuna devuelta del campo o su efecto sobre la reacción tuberculínica en sujetos reciente- mente vacunados (8 a 12 semanas).
Existe una preocupación cierta por exten- der la aplicación de la vacuna BCG, para lo cual se aspira a disponer de vacuna lio- filizada; se espera la decisión sobre la efi- ciencia y uniformidad de su aplicación con el inyector a presión y, en general, se aprecia una tendencia definida a recurrir a la va- cunación indiscriminada y acompañada de otras inmunizaciones, en especial, la antiva- riólica.
Valladares - PROGRAMAS DE VACUNACIÓN CON BCG 385
modalidades de trabajo adoptadas en algu- nos países, los esquemas de aplicación para cubrir recién nacidos, infantes, escolares y, en algunos casos, grupos de 15 a 20 años, se quedan en la formulación teórica y ha sido imposible precisar cuál ha- sido el alcance de la vacunación en los grupos “vacunables” en las diferentes edades. Es decir, no se sabe cuál es la cobertura real de los pro- gramas de vacunación con BCG. Un país , parece estar alcanzando más de 70% de vacunación en la población susceptible, siendo de advertir que en ninguna de las informaciones se pueden diferenciar los va- cunados y revacunados. En cifras globales sólo el 21% de los vacunables accesibles >I (mefas) han sido vacunados en 2 años de actividad, con variaciones de 5.7% a 35.3, exceptuando el país que pasa del 70 por ciento.
En países donde se aplica la vacunación con BCG en forma intensiva, indiscriminada y a tõdas las edades, no se ha establecido la evaluación periódica de su aplicación, lo que es imprescindible para conocer la cali- dad de la vacuna en el momento de aplicarla y la eficiencia del equipo humano que la aplica. Por otra parte, no se registra sis- temáticamente la presencia de cicatriz pre- via y se lleva la vacunación a edades de más de 40 años.
En consecuencia, se podrían considerar las siguientes recomendaciones:
1) Por creer que las condiciones todavía 10 permiten, un estudio inicial de las tasas de infección, teniendo en cuenta la posible
presencia de sensibilidad inespecífica y de la vacunación previa, que pudiera servir de base, en cada área del país, para determinar el grupo de edad en que debería iniciarse ía aplicación de la vacuna, y aquel hasta donde estaría justificada la extensión del programa.
2) La adopción, por acuerdo técnico in- ternacional, de un procedimiento estándar para producir la vacuna BCG liofilizada a nivel de dos laboratorios regionales apoya- dos por todos los países y con la participa- ción de la OPS/OMS.
3) El estudio y adopción por los países de un protocolo estándar de evaluación pe- riódica de la aplicación de la vacuna en el campo, así como de un formulario de in- formación internacional de las vacunaciones con BCG practicadas, por grupos de edad, y con mención de la presencia o ausencia de.
cicatriz previa.
4) La programación y ejecución de los programas de vacunación con BCG en las que se incluyan una primera fase de ataque, combinada con la aplicación simultánea de otras inmunizaciones, y una fase efectiva de mantenimiento a través de los servicios generales de salud, según normas para su aplicación. Se deja constancia expresa de que deben incluirse los servicios de las insti- tuciones del seguro social, beneficencias .y similares.
5) El estudio de una política de revacu- nación. A la luz de los actuales conocimien- tos experimentales, parece conveniente esta- blecer un lapso de tiempo para la revacuna- ción sistemática entre 5 y 10 años.
Anexo 1
Laboratorios de produccidrz de vacu~m BCG
Brasil Instituto Viscondeza
de Morais ’ Instituto Butantán Laboratorio Comercial ISSA
Laboratorio Comercial FISIA
oral oral oral oral
386 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Noviembre 1969
Uruguay Laboratorio BCG l’
Argentina
Chile
Instituto Carlos Malbrán’
Laboratorio BCG Liga Argentina contra la Tuberculosis Laboratorio BCG de Córdoba
Laboratorio BCG de La Plata
Laboratorio Comercial Dupomar
Laboratorio BCG n
Perú Laboratorio BCG ’
Ecuador Laboratorio BCG
México Laboratorio BCG
Venezuela Laboratorio BCG R Visitado en el recorrido.
oral intradérmica percutánea intradérmica y oral intradérmica y oral intradérmica y oral intradérmica y oral intradérmica intradérmica intradérmica intradérmica intradérmica y oral intradérmica
líquida líquida
líquida líquida
liofilizada líquida y liofilizada
líquida y liofilizada líquida líquida liofilizada
Present Status of BCG Vaccination Programs in Latin America (Summury) This study of BCG vaccination programs
in Latin America is based on the information supplied by health authorities, antituberculosis associations and certain BCG vaccine produc- tion laboratories. Data are included from Argentina, Brazil, Colombia, Costa Rica, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Mexico, Panama, Peru, Uruguay and Vene- zuela. The information received on tubercu- losis infection is related to specific factors- previous BCG vaccination, criterion for positive reaction, techniques employed-and other non- specific factors, such as the quality of the “sarnple,” that are almost inevitable in present circumstances. Account must also be taken of the errors known to occur in health statistics in Latin America, the lack of certainty as to the quality of the BCG produced, and the absînce of a complete and adequate evaluation of the application of the vaccine. In general, a definite trend is noted towards administering vaccination direct and in association with other immunizations, particularly against smallpox, but it is not known what the actual coverage of the BCG vaccination programs is. One country appears to have attained over 70%
of vaccinations among the susceptible popula- tion, but there is no way of differentiating between those vaccinated and those revacci- nated. Only 21% of accessible vaccinable persons, with upper and lower limits of 5.7 and 35.3 per cent, have been vaccinated in the course of two years’ work, except for the country where the figure is over 70 per cent. In those countries where BCG vaccination is intensive, direct and administered to al1 age groups, no arrangements have been made for periodic evaluation of its application. Further- more, the presente of a scar from a previous vaccination is not systematically recorded and vaccination is administered to age groups over 40.
Valladares - PROGRAMAS DE VACUNACIÓN CON BCG 387
adoption of a standard protocol for periodic zations, and their maintenance through the evaluation of the administration of the vaccine, general health services, also utilizing the serv- and of an international reporting form on ices of social security, charitable and similar BCG vaccination; (4) planning and execution institutions; (5) the formulation of a policy of of BCG vaccination programs, combined with systematic revaccination after a period of 5 to the simultaneous application of other immuni- 10 years, which it seems would be desirable.
Situa+o a+ual dos programas de vacinacáo BCG na América Latina (Resumo)
Este estudo está baseado nas informaGóes prestadas pelas autoridades de saúde pública, associacóes de luta contra a tuberculose e laboratórios produtores de BCG. Compreende dados da Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, El Salvador, Equador, Guatemala, Honduras, México, Panamá, Peru, Uruguai e Venezuela. As informacóes recebidas sôbre infeccão tuberculosa estáo relacionadas com fatôres específicos: vacinacáo BCG prévia, limite de positividade, técnica empregada; e fatôres náo específicos, como a qualidade da amostra, quase inevitáveis na situacáo atual. Cumpre ter também em conta os erros conhe- cidos nas estatísticas de saúde da América Latina, a falta de certeza sôbre a qualidade do produto BCG e a avaliacáo adequada e completa da aplicacáo da vacina. Em geral,
nota-se urna tendência definida para recorrer
à vacinacáo indiscriminada e acompanhada de outras imunizacóes, sobretudo a antivariólica,
em dois anos de atividade, exceto o país onde a vacinacáo ultraoassa 70%. Nos oaíses ., onde a vacinacáo BCG’ é intensiva, indiskimi- nada e adminkrada a tôdas as idades. náo foi estabelecida a avaliacáo periódica da sua administracáo. Por outra parte, náo se registra sistemàticamente a presenta de cicatriz prévia e vacinam-se pessoas de mais de 40 anos.
Em conseqiiência, recomenda-se: 1) a reali- [email protected] de um estudo inicial das taxas de infeccáo para determinar o grupo de idade em que deveria ser iniciada a administra@0 da vacina e 0 grupo até 0 qual seria correto estendê-la; 2) a ado@o internacional de um procedimento padráo para produzir a vacina BCG liofilizada em dois laboratórios regionais; 3) o estudo e a ado@o de um protocolo padráo de avaliacão periódica da aplica@0 da vacina e um formulário de informa@0 internacional das vacinacóes BCG; 4) a programacáo e execucáo das campanhas de vacinacáo com BCG, combinada com a aplica@0 simultânea de outras imunizacóes e sua manutencáo pelos servicos gerais de saúde e os das instituicóes do seguro social, beneficiências e entidades similares; 5) e o estudo de urna política de revacinacáo sistemática, que parece conveniente estabelecer, 5 a 10 anos após a vacinacáo. mas náo se sabe qual seja a cobertura real dos
programas de vacinacáo BCG. Um país parece estar alcancando mais de 70% de cobertura da populacão susceptível, mas sem discriminacáo entre vacinados e revacinados. Apenas 21% dos vacináveis acessíveis, com variacóes de 5.7 a 35.3%) foram vacinados
Etat actuel des programmes de vaccination au BCG en Amérique Latine (Résumé)
388 BOLETíN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Noviembre 1969
ment en deux années d’activité, avec des varia- tions allant de 5.7% à 35.3%, exception faite du pays dépassant 70 pour cent. Dans les pays où la vaccination au BCG se pratique d’une manière intensive, sans discrimination, et à tous les âges, on n’a pas procédé & l’évalua- tion periodique de son application. Par ailleurs, la présence de cicatrices de primo-vaccinations n’est pas enregistrée systématiquement et la vaccination se fait sur des personnes âgées de plus de 40 ans.
Par conséquent, cette étude recommande: 1) la réalisation d’une étude préalable des taux d’infection, afin de déterminer le groupe- ment d’âge qui devrait subir la vaccination par priorité, de même que le groupement d’âge limite que le programme pourrait raisonnable-
ment atteindre; 2) I’adoption internationale d’un procédé normalisé de production du vac- cin BCG lyophilisé dans deux laboratoires régionaux; 3) l’étude et l’adoption d’un proto- cole normalisant l’évaluation périodique de l’application du vaccin, ainsi qu’un formulaire de renseignements international sur les vac- cinations au BCG; 4) la programmation et la réalisation des programmes de vaccination au BCG, combinée avec l’application simultanée d’autres immunisations, ainsi que l’entretien de ces programmes par les services généraux de la santé, y compris les services des organisa- tions de la sécurité sociale, de bienfaisance, et d’autres similaires; 5) I’étude d’une politique de rappels systématiques, qui semble devoir s’établir dans un délai de cinq à dix ans.
EPIDEMIA DE TUBERCULOSIS EN LOS ESTADOS UNIDOS
Después de diagnosticar un caso activo de tuberculosis pulmonar, cavitario, en una estudiante de 16 años, de una escuela secundaria de Denver, Colorado, en febrero de 1968, se practicó al mes siguiente la prueba de Tine en 2,300 estudiantes y maestros de la misma escuela. Mediante esta prueba se detectaron 83 nuevos reactores (antes de la prueba se conocían 61 reactores positivos). La cutirreacción positiva, empleando PPD-S, confirmó 80% de los nuevos reactores. En la Clínica de Control de Enfermedades, de Denver, se llevaron a cabo exámenes radiográficos y del esputo de 53 de los nuevos reactores y de 10 de los reactores conocidos. Se descubrieron 4 casos activos de tubercu- losis pulmonar, reactores de reciente conversión. Asimismo, la hermana del caso índice resultó también infectada. Estos 5 casos recibieron tratamiento antituberculoso apropiado. También se administró tratamiento preventivo con isoniacida a los otros reactores (menos uno), la mayor parte de los cuales eran de reciente conversión. Las investigaciones no lograron descubrir otra fuente de infección aparte del caso original conocido en la escuela.
Igualmente, entre los 30 miembros del coro de iglesia, del que formaba parte el caso original infectado, se descubrieron 8 reactores positivos, de 10s
que dos resultaron casos activos de tuberculosis; casi todos eran de reciente conversión y se administró el tratamiento antituberculoso apropiado. [WeekIy
