Organizacion y desarrollo de la campaña de vacunacion en masa con BCG en el Ecuador

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de la

Oficina Sanitaria Panamericana

(REVISTA MENSUAL)

Año 30. Val. xXx1 Noviembre de 1951 No. 5

ORGANIZACION Y DESARROLLO DE LA CAMPARA DE VACUNACIÓN EN MASA CON BCG EN EL ECUADOR*

Por el Dr. ICNUT B. OWIE

Jefe de la Misión de la ‘K’ampaña Internacional Contra la Tuberculosis” La vacunación antituberculosa con BCG no era un hecho nuevo en el Ecuador en 1950. La primera vacunación con BCG se llevó a cabo en Quito en 1940, y para fines de 1940 ya se habfa vacunado a 40,000 personas. Sin embargo, aunque ya contaba con una organización de lucha bastante desarrollada, el Gobierno se mostraba hondamente preo- cupado por el terrible problema de la tuberculosis, y al enterarse de que la UNICEF, la OMS y algunas instituciones escandinavas estaban efec- tuando programas de vacunación en masa con BCG en algunas partes del mundo, por conducto de sus representantes internacionales solicitó en 1949 ayuda para el desarrollo de una campafia en el pafs. Las nego- ciaciones culminaron en la firma, a fines de enero de 1950, de un acuerdo cooperativo para una campaña de vacunación en masa que debia reali- zarse de julio 1950 a junio 1951.

Para dar una idea de la topografía y clima de la zona en que se desa- rrolló la campaña conviene ofrecer una ligera descripción del pafs. Las dos cordilleras paralelas de los Andes atraviesan el Ecuador de norte a sur, dividiéndolo en tres partes, o sean la Costa, la Sierra y el Oriente. El programa comprendfa tan solo la Costa y la Sierra. Estas dos regiones del país son enteramente distintas. La planicie de Ia Costa tiene una longitud aproximada de 700 km, por unos 100 km de ancho. Las condiciones meteorológicas indican un breve período de lluvias entre diciembre y abril, y un clima seco durante el resto del año. Esto revistió mucha importancia en el planeo de la campaña. La Sierra se levanta desde la planicie de la Costa hasta una altura de 3,000 a 4,000 mt. El clima varfa poco, y por consiguiente, era indispensable tomar en cuenta estos hechos al planear la campaña.

En el Ecuador hay dos organizaciones fntimamente ligadas con la campaña contra la tuberculosis, a saber: el Servicio Nacional Antituber-

*Trabajo presentado al IX Congreso Panamericano de la Tuberculosis, Quayaquil-Quito, jul. 14-22, 1951.

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culos0 (Dependencia de la Dirección General de Salubridad) y la Liga Ecuatoriana Antituberculosa (institución de carácter privado). Por tra- tarse de un programa cooperativo, el Director del Servicio Nacional Ant’ituberculoso fué nombrado representante del Gobierno Nacional en est,a campaña.

A principios de julio 1950 llegó al Ecuador una misión de la “Cam- paña Internacional contra la Tuberculosis,” compuesta de cinco médicos y nueve enfermeras, todos ellos con vasta experiencia en esta clase de campañas. El personal ecuatoriano comprendia 11 médicos, 18 vacunadoras y 16 choferes. Si se incluyen los traductores y otros empleados, se contaba con un total de 72, de los cuales 17 eran miembros de la Misión de la “Campaña Internacional contra la Tuberculosis.”

El cuartel general y centro de operaciones de la Campaña fué ubicado en Guayaquil. La Sección Administrativa estaba compuesta de un administrador ecuatoriano, a cargo de todos los asuntos nacionales, y de un administrador extranjero, que vigilaba el personal de la Misión y los equipos suministrados por UNICEF.

El Departamento Estadktico, también localizado en la Oficina Cen- tral, quedó bajo la dirección de un especialista de la Oficina de Investi- gaciones y Estadística de la Tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud en Copenhague. Un estadistico ecuatoriano trabajó parte del tiempo, y además se contó con la ayuda de tres empleados. Este departamento tuvo que trabajar con el material recibido del campo de operaciones antes de ponerlo a disposicibn de la Oficina de Copenhague. En resumen, en la Oficina Central trabajaron 10 ecuatorianos y cuatro extranjeros, incluyendo los dos directores de la Campaña.

El personal de campo fué dividido en tres grupos distintos: el grupo de propaganda, el grupo planificador, y el grupo de vacunaci6n.

El grupo de propaganda, o “equipo preparador del terreno,” estuvo integrado por un médico nacional (el Subdirector ecuatoriano) y un médico de la ITC,* especializado en estos trabajos. Los equipos consis- tieron de un altoparlante, pelfculas, proyector cinematográfico y todo el material impreso de propaganda. El trabajo principal de este grupo era preparar al público y especialmente las personas en la ciudad más importante de la Provincia, para la futura vacunaci6n.

Integraron el grupo planificador dos médicos escandinavos, cada uno con automóvil propio y secretario bilingüe. Estos médicos tenfan la obli- gación de visitar sistem6ticamente todos los lugares donde iban a hacerse las vacunaciones; debían visitar hasta los pueblos mbs pequeños, y elaborar itinerarios detallados de los grupos vacunadores, que llegaban posteriormente.

Al grupo de vacunación le correspondió ejecutar los ex&nenes y las vacunaciones. Aunque en otros paises estos grupos habían sido inte- grados por un médico y dos enfermeras, provistos de un automóvil y su

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respectivo chofer, en el Ecuador se organizó un grupo especial a base de los recursos disponibles, tomando en consideración las condiciones eco- nómicas y la cooperación de expertos profesionales. El grupo ecuatoriano consistía de un médico, una enfermera escandinava especializada, que actuaba de asesor técnico, y dos vacunadoras ecuatorianas. Cada grupo contaba con un automóvil, un altoparlante y dos equipos estándard de vacunación del tipo ITC.

La ventaja principal de esta clase de grupo es que se le puede dividir en dos unidades de trabajo, y en esta forma aumentar su eficacia. Al dividir este grupo, una unidad quedaba constituida por un médico y una vacunadora ecuatorianos, y la segunda por una enfermera escandinava y la otra vacunadora ecuatoriana. El automóvil del grupo podía así llevar a una unidad a su próxima base avanzada. El poder dividir el grupo en dos unidades aumentaba su eficacia en un ciento por ciento en casi todas las regiones con poblaciones dispersas. La Campaña disponfa de nueve grupos de este tipo.

El equipo médico de la campaha era muy simple. La unidad principal era eI equipo de vacunación, del cual cada grupo tenía dos. En una cajita pequeña de aluminio, cubierta con una funda de lona, cabe todo el equipo necesario para examen y vacunación, que consiste en lo siguiente: 3 jeringuillas de 2 CC con

agujas de acero para el examen, debidamente empacadas en un estuche metálico; además, 3 jeringuillas con agujas de platino para la vacunación con BCG, igualmente en un estuche metQico debidamente marcado con las letras BCG, para no usar las jeringuillas del examen para la vacunación. Además, el equipo contiene lámparas para esterilizar las agyljas entre cada inyecci&, los materiales necesarios para marcar las personas examinadas y toda clase de repuestos. Tanto en el campo como en la oficina matriz se mantuvo una existencia de agujas y jeringuillas. Para la vacunación de 650,000 personas se usaron 300 jeringuillas, 90 docenas de agujas de platino y 123 docenas de agujas de acero.

Además del equipo médico, fué necesario obtener un equipo completo de campaña, pues no hubiera resultado siempre posible conseguir alojamiento y alimentos para 50 personas en algunas partes del pds. Cada miembro de la cam- paña tenía una cama plegadiza con mosquitero, cobijas, sábanas y almohadaa, además de cubiertos. Para cada tres grupos de trabajo, se contaba con un equipo portátil de cocina.

Para el servicio de transporte la Campafia contaba con 16 vehículos motorizados de los cuales dos eran automóviles para el uso de los directores.

De mucha importancia eran los medios de propaganda. Se contó con 10 altoparlantes, a fin de que cada grupo tuviera uno. No puede recalcarse lo suíiciente que en una campaña con fines de propaganda los altoparlantes son de importancia capital. Se contó, además, con proyectores para pelfculas habladas de 16 mm. Las películas eran de dos clases: la una instructiva para los médicos, mostrando la técnica del examen, la vacunación y la organización; la otra para el público, mostrando los beneficios de la vacuna y algunas vistas del trabajo de la campaña en otros países. Algunas de las películas para el público eran de 35 mm, para poder dar funciones en los cines públicos antes de que principiara la película principal.

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y para distribucibn general. Ademas se contaba con anuncios grandes para colocar en las paredes anunciando la fecha en que los grupos trabajarían en la ciudad.

Otro factor importante es el equipo para llevar el control y las anotaciones de las personas que han sido examinadas y vacunadas. Las tarjetas individuales, los formularios y los archivos eran del tipo estandard para campañas, a fin de que el material de todas partes del mundo pueda ser usado y evaluado en la misma forma.

El suministro de tuberculina es un problema importante. En esta Campaña se utilizó PPD del Instituto del Suero de Copenhague, facili- tado en solución concentrada con 500,000 unidades por CC. La dilución y el envase quedaron a cargo de una especialista escandinava de labo- ratorios, quien trabajó en el Instituto Nacional de Higiene de Guayaquil y quien a la vez entrenó personal con este propósito para el futuro. La vacuna BCG fué preparada por el Laboratorio del Instituto del BCG de la Ciudad de M6xico.

Para el transporte de la vacuna BCG desde México se emplearon los envases refrigerados de la ITC, que consisten en dos cajas de cartón, de un espesor de 2 cm. Una de las cajas es un poco más grande que la otra, y las dos juntas forman un envase para el transporte. Por el lado interior, las cajas están forradas con papel de aluminio para evitar la radiación del calor, y el espacio vacío entre las dos se llena con una capa de poco más o menos 2% cm de lana de vidrio, que sirve de aislamiento. Los envases tienen una tapainterior y exterior igualmente forradas con papel de aluminio y con una capa de lana de vidrio entre ellas. Para la re- frigeración se emplea hielo común. Para cada caja se emplean aproximadamente 3 kg de hielo, que van en dos latas de aluminio que a su vez se colocan dentro del cartón interior y encima de la vacuna a refrigerar. Empacado en forma debida este envase mantiene una temperatura interior que no excede de 8” C y que no desciende a menos de 1” C por lo menos durante 20 horas, con una temperatura ambiente de 30’ C. Antes de preparar el empaque, tanto el envase como la vacuna deben refrigerarse a una temperatura de 4” C aproximadamente. Al preparar remesas grandes, se colocan trozos de madera, aproximadamente de 1 cm de diámetro, entre los envases de vacunas para mantener la circulación natural del aire. Un envase como el descrito contiene 300 ampollas cada una con 10 CC de vacuna BCG, o sea una cantidad suficiente para 15,000 inyecciones.

Se utilizó el mismo tipo de envase para el transporte de vacunas desde Guayaquil a todos los lugares donde trabajaron los grupos de la campaña, y cada automóvil llevaba un envase para el transporte de vacunas. Para el transporte a distancias menores, en las zonas montañosas de temperaturas más bajas, aproximadamente de 13” C, se empleó una caja especial de madera de balsa forrada con papel de aluminio. Estos envases eran mas pequeños, con capacidad para una cantidad apropiada de hielo y 50 ampollas de vacuna. Esta cantidad bastaba para las zonas montañosas, y el envase resultb más conveniente y resis- tente que el de cart6n para el transporte en mulas y canoas. En la Campaña fu6 posible mantener una cadena continua de refrigeración, sin permitir que jamás se calentara la vacuna.

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Para el trabajo de estadística se utilizaron tarjetas individuales. en las cuales se anotaron los datos relacionados con las personas examinadas y vacunadas. Las tarjetas eran del tipo estándard, que se utiliza en todas partes del mundo donde trabaja la Campaña Internacional. Miden 10 x 15 cm, son de color blanco para los varones y rojo para las mujeres; llevan columnas especiales para anotar todos los datos necesarios, tales como nombre, edad, dirección, nombre de la provincia y ciudad, fecha del examen y de la vacunación, resultado del examen expresado en milímetros, número del lote de vacuna, nombre del vacunador, y un espacio adicional para anotar los resultados de un segundo examen o con- troles posteriores.

La mayor parte de los datos que contienen las tarjetas son para fines de estadística. Sin embargo, para poder llevar a cabo investigaciones posteriores relacionadas con un segundo examen, es preciso poder identificar con toda seguri- dad a la persona, aunque sea meses o años mas tarde. Si no puede confiarse en la información obtenida es preferible limitarse a anotar los pocos datos indis- pensables para la interpretación analítica, como sexo, edad, región en que se hizo el examen y el resultado del mismo. Estos grupos de pocos datos estadísticos se denominan Grupos no Organizados, en comparación con los Grupos Organizados, en los cuales se obtienen suficientes datos estadísticos para comprobación posterior. Los grupos organizados se componen de todos los escolares, soldados, estudiantes, trabajadores de fábricas, empleados de oficina, etc.

Un grupo organizado se forma de la manera siguiente, en una escuela, por ejemplo. Los profesores reciben un aviso previo de que los alumnos serán examinados en cierto dia, y que para esa fecha debe haberse llenado la tarjeta de cada niño, anotando el nombre, nombre del padre, dirección, día, mes y año de nacimiento, nombre de la escuela y otros datos. Cuando los examinadores de la Campana visitan el colegio por primera vez, el niño se presenta tarjeta en mano, para que el Secretario de la Campaña se asegure de que se ba llenado en forma debida, y al mismo tiempo se anota la fecha de examen en la columna corres- pondiente. En la segunda ocasión el niño se presenta de nuevo tarjeta en mano, y se anota entonces el resultado de la prueba en mihmetros, el número del lote de la vacuna y el nombre del vacunador.

Tratándose de grupos no organizados, se pone una marca en el brazo izquierdo para indicar que se ha hecho el examen. Se hace una marca especial para cada día de la semana, y en esta forma el examinador puede estar seguro de que han transcurrido por lo menos 72 horas entre la prueba y la lectura. Esta marca se coloca 2 cm más arriba del sitio de la inoculación con tuberculina. Al principio se empleó para hacer la marca una solución de mercurocromo al 5%, pintando con un palito de madera, pero como la marca se desteñía rápidamente, se utilizó más tarde con buenos resultados una solución alcoh6lica de azul de metileno con el extracto de un fruto nacional llamado en el psis “jagua.” En los grupos no organizados no se emplean tarjetas individuales, sino que ~610 se lleva un control numérico, con una columna para los varones y otra para las mujeres.

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Los informes y detalles que suministran las tarjetas se utilizan en el Departa- mento Estadístico que ordena el material por provincias, en grupos urbanos (poblaciones de más de 5,000 habitantes), zonas rurales, grupos organizados y grupos no organizados. Los resultados se expresan gr8ficamente para cada grupo, estableciendo así la relación entre la edad y la tuberculinorreacción positiva para mujeres y hombres. Con los resultados finales se prepara un mapa de todo el pais, mostrando el coeficiente de reacciones positivas y el número de personas vacunadas en cada provincia. La interpretación final se hacía en la Oficina de Investi- gaciones y Estadística de la Tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud, en Copenhague.

En los párrafos anteriores se han mencionado las bases de la Campaña. A continuación se describe sucintamente el desarrollo del

programa

en el Ecuador.

Preparativos en el cuartel general

En vista de las condiciones climatológicas y meteorológicas ya men- cionadas, se resolvió principiar la Campaña en la Provincia del Guayas y después seguir sistemáticamente con las demás provincias de la Costa para concluir durante el mes de diciembre, en que comienzan las lluvias y seguir de allí a las provincias de la Sierra.

Se resolvió organizar la Campaña de manera que todos los grupos trabajaran simultáneamente en la misma zona, en vez de dispersarlos por todo el pais. Esto facilitaría la propaganda, que sería más concentrada e intensa; el planeo y vigilancia del trabajo; la distribución de los suministros; la coordinación del personal, etc.

Tan pronto como la Campana habia escogido una provincia para la vacunaci6n, el Gobierno daba aviso al Gobernador, e igualmente a la Sección de Sanidad, directores de educación, etc., que deberían cooperar en todo lo posible con la Campaña. Las autoridades eclesiásticas proce- dían

en

la misma forma.

Grupo de Propaganda

El prdximo paso correspondía al grupo de propaganda, que tenía

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funciones principales: hacer la propaganda, informar a los representantes de la administraci6n pública (que ya tenían noticias oficiales), y recopilar información para la planificación posterior. El grupo recababa informa- ción, por ejemplo, sobre caminos, obteniendo mapas de la provincia, sobre comunicaciones inalámbricas, estaciones de radio, ubicación de escuelas y colegios, y datos similares.

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la Tuberculosis,” y la cooperación del Gobierno Nacional; se mostraban las películas de propaganda; se distribufan impresos y se solicitaba que los asistentes dieran aviso a sus subordinados en toda la provincia.

Después de lo que podría llamarse presentación oficial, el grupo co- menzaba a preparar a los distintos grupos económicos o profesionales de la provincia. Por ejemplo, en un dfa dado se arreglaba una reunión exclusiva para médicos, y se discutían los detalles profesionales de la prueba a base de tuberculina y la vacunación con BCG. También se exhibía la película especial para médicos, y se les repartfa propaganda especial. En forma semejante se establecía el contacto con los profesores y padres de familia.

Para las personas que no podfan asistir a estas reuniones, se hacfa la propaganda general. Se anunciaba la vacunación en las iglesias; en los periódicos aparecían artfculos y anuncios, se preparaban lemas especiales para la campaña; por radio se daban discursos breves cada hora del día, por las estaciones más escuchadas; en los cines se exhibían películas antes de la función principal, y además, se exhibían las mismas películas en teatros al aire libre. Estas funciones iban siempre seguidas de una exph- cación breve e instructiva. En los muros se pegaban afiches grandes, y se distribuían volantes por aviones en todas las zonas pobladas en donde era posible obtenerlos sea de parte del gobierno o por contrato con compañías comerciales. Con los altoparlantes ambulantes se alcanzaba a toda la población.

Esa propaganda tan activa se reservaba para los grupos de mayor densidad de población, en donde el personal encargado de preparar Ia campaña permanecía algún tiempo. Al salir de la zona el grupo preparador debfa haber obtenido todos los informes necesarios, para que pudiera entrar en actividad el grupo siguiente, o sea el grupo planificador.

Grupo Planificador

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Al llegar a un pueblo, el médico del grupo se entrevistaba con las personas más importantes del lugar, y organizaba un comité encargado de informar al príblico y hacerlo llegar al puesto de vacunación el día y la hora indicada.

Conviene hacer notar que resulta

muy

práctico desde muchos puntos de vista principiar siempre la campaña con los escolares pues no se pierde tiempo, la escuela está siempre llena, y el trabajo puede comenzar en seguida. Mientras se trabaja en las escuelas, el chofer recorre el vecindario haciendo propaganda con el altoparlante. Además, los escolares constituyen excelentes agentes de propaganda. En las ciudades grandes el trabajo en las escuelas puede durar algunas semanas, lo que permite hacer aún más propaganda, porque los niños llevan a sus hogares la noticia de la vacunación.

Los planificadores designan los puestos de vacunación, escogiendo de preferencia los sitios en que se congrega la gente, como por ejemplo, mercados, parques, portales de iglesias o edificios públicos, etc. En las ciudades grandes se anuncia la ubicación de los puestos de vacunación por medio de la prensa, la radio y los altoparlantes.

Grupo Vacunador

Terminadas las labores del grupo de propaganda y del grupo planificador, entra en acción el grupo vacunador. Estos grupos se sujetan estrictamente a los itinerarios elaborados por los médicos planificadores, empleando los medios de transporte indicados.

Como

ya se ha indicado, el trabajo se inicia con los escolares, mientras que el altoparlante llama a los demás habitantes. En los pueblos pequeños conviene recalcar que el grupo ~610 permanecerá pocas horas, para seguir después al pueblo próximo. Generalmente un solo grupo puede atender cuatro o seis poblaciones pequeñas por día. La capacidad de un grupo se calcula en 1,000 hasta 1,500 personas por día, según el tiempo em- pleado en los viajes. Si la gente ya está esperando a los vacunadores, la

capacidad es mucho más elevada, o sea hasta 4,000 personas por día. Desde el primer día se debe hacer una propaganda intensa para que la gente regrese el tercer día para la lectura de la prueba. La enfermera y la persona que pone la marca, repiten a cada uno de los inoculados que tiene que regresar al tercer día para que el tratamiento produzca efecto. También se ha indicado esto en los volantes y folletos, y los altoparlantes lo mencionan casi continuamente.

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ningíar esfuerzo para que los examinados regresen para la interpretaciún del examen, y para este trabajo nada puede compararse a los altoparlantes.

El entusiamo de un grupo puede resultar decisivo para la calidad del trabajo. La calidad del trabajo puede justipreciarse por el numero de personas que regresan para la interpretación del examen. Un grupo despreocupado y sin iniciativa puede dañar por completo todos los resultados, aunque la propaganda previa haya sido de lo mejor.

Problemas

Aunque en los párrafos anteriores no se ha hecho mención ninguna de las dificultades encontradas, éstas no faltaron. Hay que mencionar pri- mero las horas de trabajo. Debido a la naturaleza de la campaña, muchas veces un grupo tuvo que trabajar 12 6 14 horas al día. Se estableció como base una semana de trabajo de 48 horas, compensando las horas extras con días francos. Esto constituyó una ventaja para la Campaña, pues en ocasiones resultaba necesario suspender el trabajo debido a fiestas o vacaciones escolares. Además, al trasladarse la Campaña de una provincia a otra, hubo pérdidas de tiempo inevitable. En realidad, todos los dias feriados, las vacaciones escolares, etc., demoraron consi- derablemente el progreso normal de la Campana.

No se tropezó con la menor dificultad con los indfgenas, pues gracias a informaciones confidenciales obtenidas de antemano, se sabía cuál era la mejor forma de captarse la confianza de los pobladores, sea por medio del párroco, el profesor de la escuela, etc., pero en muchas localidades el empleo temporal de un intérprete de la Iengua “quichua” fu6 de gran ayuda.

Hubo dos accidentes graves. Un médico ecuatoriano fu6 herido acci- dentalmente por una bala de rev6lver y otro sufrió una fractura en un accidente automovilístico; lamentablemente los gastos de tratamiento de estos médicos fueron cubiertos

de

costos imprevistos

del

presupuesto nacional y por esto resulta consejable tener un rubro de seguro para estar a cubierto de estos importes.

Los caminos, o más bien, la falta absoluta de medios de comunicación, constituyeron en algunos lugares problemas graves. En algunas ocasiones no fu6 posible conseguir caballos, o los caminos de herradura resultaron bastante peligrosos. En las alturas de la Sierra no podían hacerse largas jornadas a pie. En la costa se usaron los vapores

fluviales para

el transporte.

Se hicieron algunas inoculaciones en el Oriente. Para llegar allf hubo que utilizar aviones, y despuk canoas. Se tropezó con muchas diíicul- tades al cruzar los Iíos, porque el nivel del agua puede cambiar de un momento a otro debido a las fuertes lluvias. Los indígenas

de la

región se mostraron muy hospitalarios.