UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS (UFG) FACULDADE DE ODONTOLOGIA (FO)
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA (PPGO)
IGOR CÉSAR RIBEIRO DE CARVALHO
correlação entre cor da coroa dentária e a saturação de
oxigênio em dentes submetidos a procedimentos
clareadores
GOIÂNIA 2021
IGOR CÉSAR RIBEIRO DE CARVALHO
correlação entre cor da coroa dentária e a saturação de
oxigênio em dentes submetidos a procedimentos
clareadores
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás para a obtenção do título de Mestre em Odontologia
Área de concentração: Clínica Odontológica
Linha de pesquisa: Perspectiva em Odontologia clínica e desempenho de materiais odontológicos
Orientador: Professor Doutor Carlos Estrela
Co-orientadora: Professora Doutora Ana Helena Gonçalves de Alencar
GOIÂNIA 2021
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço aos meus pais, Eliane Alves e Divino César, por me trazerem até aqui onde cheguei, com total apoio e dedicação e por me ensinarem que a educação, o estudo e o aprendizado são coisas que transformam o indivíduo e o mundo.
Ao meu orientador, Prof. Carlos Estrela, por todo momento de aprendizado e troca de experiências e por ser um exemplo de pesquisador, professor e um ser humano iluminado.
A minha co-orientadora Prof.ª Ana Helena Gonçalves de Alencar, por ser um exemplo de professora, pesquisadora, profissional e além disso um exemplo de ser humano empático, dedicado e gentil. Obrigado por cada momento de aprendizado não só acadêmico, mas pessoal também.
A Prof.ª Terezinha de Jesus Esteves Barata, por ser um porto seguro em quem confiar em todos os momentos de graduação e pós graduação. Por todo aprendizado e pelos laços de amizades que foram formados.
Aos demais professores do nosso grupo de pesquisa da endodontia, Daniel de Almeida Decúrcio, Júlio Almeida Silva e Patrícia Correia de Siqueira, por estarem sempre dispostos a me ajudar no meu trabalho e atividades da pós graduação.
Aos professores do Programa de Pós Graduação em Odontologia da UFG, por todo empenho na transmissão de conhecimento aos alunos.
Ao Prof Rodrigo Borges Fonseca, a Prof Lorena Ferreira de Lima e Prof Isabella Negro Favarão pela disponibilização de dados e o ensinamento de que a colaboração na pesquisa é uma realidade para eles.
Aos meus queridos amigos e companheiros que estiveram juntos comigo durante a pós graduação, Higor Almeida, Marina César, Patrick Borges e Thalles Eduardo. Obrigado por poder contar com vocês para o que fosse necessário, esse tempo foi mais leve e prazeroso com vocês ao meu lado.
Aos meus amigos Lanussy, Gabriela, Cleisson, Douglas, Rafael, Jéssica e Victória, por estarem comigo em todos os momentos, bons ou ruins. Obrigado pelo apoio, amizade e pelo lugar de descanso que vocês me proporcionam.
Ao meu companheiro Max Moreira, pelo apoio em todos os meus planos e projetos. Obrigado por ser um porto seguro para mim.
Ao Programa de Pós Graduação em Odontologia e a Universidade Federal de Goiás, que trabalham sempre em prol do acesso ao ensino e a pesquisa.
“O correr da vida embrulha tudo. A vida é assim: esquenta e esfria, aperta e daí afrouxa, sossega e depois desinquieta. O que ela quer da gente é coragem”
RESUMO
Objetivo: Avaliar a correlação entre a cor da coroa dentária e o resultado do oxímetro de pulso em dentes hígidos antes e após procedimentos clareadores. Materiais e métodos: De acordo com o cálculo amostral seria possível com 62 dentes detectar como estatisticamente significativos coeficientes de correlação entre a cor da coroa dentária e o resultado do oxímetro de pulso, com magnitude moderada (r=0,40) considerando um poder de 90%. Trata-se de um ensaio clínico com amostra constituída por 70 participantes. A cor da coroa dentária de 70 incisivos centrais superiores hígidos foi avaliada usando espectrofotômetro e o nível de saturação de oxigênio da polpa foi registrado por meio do oxímetro de pulso. Ambas as mensurações foram efetuadas antes e 30 dias após o término dos procedimentos clareadores. O clareamento foi realizado pela técnica combinada, com aplicação do gel clareador peróxido de hidrogênio 35%, na etapa do consultório, e com peróxido carbamida 10%, na etapa caseira, por 16 dias. A influência de cada coordenada na diferença de cor da coroa dentária foi analisada de acordo com a ABNT (2004). A simetria das variáveis foi verificada pelo teste de Kolmogorov Smirnov, e as variáveis quantitativas descritas pela média e o desvio padrão. A correlação entre as variáveis quantitativas foi estabelecida através do coeficiente de correlação de Pearson. O nível de significância considerado foi de 5%. Resultados: Foi observada alteração estatisticamente significativa entre valores registrados pelo oxímetro de pulso antes (85,0% ± 4,1) e após 30 dias do término dos procedimentos clareadores (86,4% ± 2,3), assim como entre os valores das coordenadas de cor detectados inicialmente (L*=89,0 ± 2,8; a*= -1,7 ± 0,7; b*= 20,7± 3,2) e 30 dias depois da conclusão do clareamento dentário (L*=91,2 ± 2,6 ; a*=-3,0 ± 0,6 ; b*= 13,5 ± 2,5). Após 30 dias do término dos procedimentos clareadores, as coroas dentárias mostraram-se mais claras com a diferença entre L*s igual a 1,4, mais esverdeadas com diferença entre a*s igual - 1,3, e mais azuladas, com diferença entre b*s igual -7,2. Não foi verificada correlação entre os valores das coordenadas L*, a* e b* e os resultados registrados pelo oxímetro pulso no período inicial, r= -0,22, r= 0,02, r=0,11, respectivamente, nem após 30 dias da conclusão dos procedimentos clareadores, r= -0,20, r= 0,01, e r= -0,12, respectivamente. Conclusão: Alterações nos registros do oxímetro de pulso não
apresentam correlação com a mudança de cor da coroa dentária promovida por procedimentos clareadores.
Palavras-chave: Oximetria de pulso, saturação de oxigênio, polpa, clareamento, cor
ABSTRACT
Objective: To evaluate the correlation between the color of the dental crown and the result of the pulse oximeter in healthy teeth before and after bleaching procedures. Materials and methods: According to the sample calculation, it would be possible with 62 teeth to detect as statistically significant correlation coefficients between the color of the dental crown and the result of the pulse oximeter, with moderate magnitude (r = 0.40) considering a power of 90%. This is a clinical trial with a sample consisting of 70 participants. The color of the dental crown of 70 healthy upper central incisors was assessed using a spectrophotometer and the oxygen saturation level of the pulp was recorded using a pulse oximeter. Both measurements were made before and 30 days after the completion of the bleaching procedures. The bleaching was performed by the combined technique, with the application of the 35% hydrogen peroxide whitening gel, in the office stage, and with 10% carbamide peroxide, in the home stage, for 16 days. The influence of each coordinate on the color difference of the dental crown was analyzed according to ABNT (2004). The symmetry of the variables was verified by the Kolmogorov Smirnov test, and the quantitative variables were described by means and standard deviations. The correlation between quantitative variables was established using Pearson's correlation coefficient. The level of significance considered was 5%. Results: A statistically significant change was observed between values recorded by the pulse oximeter before (85.0% ± 4.1) and after 30 days after the completion of the bleaching procedures (86.4% ± 2.3), as well as between the values of the color coordinates initially detected (L * = 89.0 ± 2.8; a * = -1.7 ± 0.7; b * = 20.7 ± 3.2) and 30 days after the tooth whitening (L * = 91.2 ± 2.6; a * = - 3.0 ± 0.6; b * = 13.5 ± 2.5). 30 days after the completion of the bleaching procedures, the dental crowns were clearer with a difference between L * s equal to 1.4, more greenish with a difference between a * s equal to 1.3, and more bluish, with a difference between b * s equal -7.2. There was no correlation between the values of the coordinates L *, a * and b * and the results recorded by the pulse oximeter in the initial period, r = -0.22, r = 0.02, r = 0.11, respectively, nor after 30 days after the completion of the bleaching procedures, r = -0.20, r = 0.01, and r = -0.12, respectively. Conclusion: Changes in the pulse oximeter records do not correlate with the color change of the dental crown promoted by bleaching procedures.
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1. A) Guia de silicone para padronização do local de mensuração da cor. B) Oxímetro de pulso pediátrico BCI (modelo 3301, Smiths Medical PM Inc., EUA) e sensor SYS 103, com adaptador pré-fabricado. C) Clareamento etapa de consultório...20
Figura 2. A) Dentes na fase inicial, antes dos procedimentos clareadores. B) Dentes após o clareamento conjugado (fase de consultório + fase caseira por 16 dias) ...21
Figura 3. Representação gráfica da média dos resultados do oxímetro de pulso (%) e dos valores das coordenadas L*, a* e b*, avaliados pelo espectrofotômetro (unidades), mensuradas nos tempos inicial e após 30 dias do término dos procedimentos clareadores...23
Figura 4. Representação gráfica ausência de correlação entre o resultado do oxímetro de pulso (%) e os valores das coordenadas apresentados pelo espectrofotômetro , L*, a* e b* (unidades) antes dos procedimentos de
clareamento dentário
...24
Figura 5. Representação gráfica ausência de correlação entre o resultado do oxímetro de pulso (%) e os valores das coordenadas apresentados pelo espectrofotômetro, L*, a* e b* (unidades) após 30 dias do término dos procedimentos de clareamento dentário...25
Tabela 1. Descrição da média e desvio padrão dos resultados registrados pelo oxímetro de pulso (%) e dos valores das coordenadas L*, a* e b* detectadas pelo espectrofotômetro (unidades) antes e após 30 dias após o término do clareamento dentário ...22
ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
% Porcentagem L* Luminosidade
a* Croma vermelho-verde b* Croma amarelo-azul
CIE Comission Internacionale de L’Eclairage ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido CONSORT Consolidated Standards of Reporting Trials UFG Universidade Federal de Goiás
EUA Estados Unidos da América Et al Colaboradores > Maior < Menor Inc. Incorporated ºC Grau Celsius RU Reino Unido SP São Paulo PC Peróxido de Carbamida
SPSS Statistical Package for the Social Sciences dp Desvio Padrão
p Valor de p
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 10 2. OBJETIVOS 13 2.1. Objetivo geral 13 2.2. Objetivos específicos 13 3. MATERIAIS E MÉTODOS 14 3.1. Cálculo amostral 14
3.2. Recrutamento dos participantes 14
3.3. Desenho experimental 14
3.4. Procedimentos clínicos
3.4. Avaliação e determinação da cor da coroa dentária 16
3.5. Oximetria de pulso 17 3.6. Clareamento dentário 18 3.7. Análise estatística 19 4. RESULTADOS 22 5. DISCUSSÃO 26 6. CONCLUSÃO 32 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 33
10
1. INTRODUÇÃO
O diagnóstico preciso da condição pulpar em dentes comprometidos por cáries, traumatismos ou procedimentos restauradores é de fundamental importância para o estabelecimento do tratamento apropriado (Ciobanu et al., 2012). Na busca do aprimoramento de ferramentas diagnósticas, estudos avaliativos da vascularização do tecido pulpar têm sido realizados por meio de espectrofotometria, fluxometria por laser doopler e oximetria de pulso (Jafarzadeh ; Rosenberg, 2009; Ciobanu et al., 2012, Estrela et al., 2017), sendo a vitalidade pulpar normalmente significativa da integridade do suprimento vascular da polpa dentária (Anusha et al., 2017).
Estudos clínicos em dentes hígidos com o oxímetro de pulso registram níveis médios variados de saturação de oxigênio na polpa (Calil et al., 2008). Em estudo de revisão sistemática e meta-análise Lambert et al. (2020) encontraram níveis médios de saturação de oxigênio em incisivos centrais, incisivos laterais e caninos superiores de 84,94%, 89,29% e 89,20%, respectivamente, enquanto que em pré-molares o nível médio observado é de 86,2% (Estrela et al., 2017a), molares superiores de 83,59% e inferiores, de 86,89% (Estrela et al., 2017b). Estas variações têm sido associadas com fatores como a espessura de esmalte-dentina (Silva et al., 2020), o grupo dentário (Estrela et al., 2017b), a faixa etária (Estrela et al., 2017a) e a presença ou ausência de luz (Silva et al., 2020).
Solda et al. (2018) e Lima et al. (2018) monitoraram o nível médio da saturação de oxigênio pulpar de incisivos centrais superiores hígidos antes e após procedimentos clareadores. Variações significativas nos valores de saturação foram observadas e atribuídas a alterações vasculares devido a possível penetração do peróxido de hidrogênio através da dentina e alcance da polpa (Cintra et al., 2013, Cintra et al., 2016).
Entretanto, o efeito da mudança de cor da coroa dentária provocada pelos procedimentos clareadores nos valores registrados pelo oxímetro de pulso não foi considerado. Tratamentos odontológicos estéticos como o clareamento dentário, que consegue modificar a coloração dos dentes (de Geus et al., 2016), promovem maior passagem de luz pela estrutura dentária ( Baratieri et al. , 2001) e alterações na morfologia da superfície do esmalte com aumento da rugosidade
11 superficial (Moraes et al., 2015). O oxímetro de pulso por usar uma tecnologia óptica pode ser afetado por estas alterações.
Existem estudos investigativos que mostram como as cores de esmaltes de unha podem afetar as mensurações da saturação de oxigênio realizadas pelo oxímetro de pulso no dedo (Wahr et al., 1995; Hinkelbein et al., 2007). Têm sido relatados decréscimos na leitura da oximetria de pulso de 3% a 5%, dependendo da absorção das luzes vermelha e infravermelha quando estão presentes esmaltes de unha de cor verde, preta, vermelha, azul ou marrom (Alshehri, 2000 Hinkelbein, 2007; Rodden, 2007). No entanto, alguns estudos afirmam que as alterações observadas não são clinicamente significativas (Rhoden et al., 2007, Diccini et al., 2011).
Nos dentes, de acordo com Sproul (2001), a variação básica da gama de cores envolve do amarelo ao amarelo-avermelhado. A cor do dente é determinada pela combinação dos efeitos de colorações intrínsecas, que ocorrem por desordens metabólicas, traumas, pelo envelhecimento da estrutura dentária, fluorose, necrose pulpar e também devido ao uso de medicamentos como a tetraciclina, e de colorações extrínsecas associadas com a absorção de substâncias, como por exemplo, café, chá, vinho tinto ou clorexidina pela superfície de esmalte (Joiner, 2004, Kim-Pusateri et al., 2009). A definição da cor do dente é um fenômeno complexo, com muitos fatores tais como condições de iluminação, translucidez, opacidade, difração da luz, brilho, olho humano e cérebro, influenciando a percepção completa da cor (Johnston; Kao, 1989, Joiner, 2004). A determinação de cores na odontologia tem sido analisada sob dois prismas, o visual e o instrumental. O método visual é realizado em uma comparação subjetiva entre os dentes do paciente e um padrão de cores pré-determinado, usando papel, porcelana colorida ou guias de cores de resina acrílica, enquanto o método instrumental utiliza colorímetros, espectrofotômetros ou softwares de análise de imagens (Okubo et al., 1998, Joiner, 2004).
O espectrofotômetro mede a luz refletida dos objetos em cada comprimento de onda ou em faixas específicas. Ele, então, quantifica os dados espectrais para determinar as coordenadas de cor do objeto no espaço de cor L*a*b*, utilizando o conceito tridimensional de cor e apresentando a informação em termos numéricos (Chu et al., 2010). Estudos mostram que os espectrofotômetros são objetivos e confiáveis (Dozic et al., 2007, Kim-Pusateri
12 et al., 2009, Chu et al., 2010) e, são úteis na medição da cor da superfície dentária. Além disso, não são afetados pela luz ambiente (Ishikawa-Nagai et al., 2010) nem pelo metamerismo do objeto (Berns; Reiman 2002).
O diagnóstico da condição pulpar ainda é um dos maiores desafios na clínica odontológica, o que justifica o avanço das pesquisas com o oxímetro de pulso, com a perspectiva, especialmente, de diagnóstico da vitalidade pulpar em pacientes em condição hospitalar, pediátricos ou com transtornos psicológicos, sem a desagradável sensação dolorosa imposta pelos testes térmicos (Silva et al., 2020). Além de ser não invasivo, ser objetivo e reprodutível, o oxímetro de pulso tem maior aceitação e cooperação do paciente (Gopikrishna et al., 2007; Siddheswaran et al., 2011; Dastmalchi et al., 2012).
Neste contexto, torna-se oportuno identificar e analisar potenciais fatores clínicos que possam interferir nos resultados do oxímetro de pulso, consequentemente, no estabelecimento do diagnóstico preciso da condição da polpa dentária. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar a correlação entre a cor da coroa dentária e o resultado do oxímetro de pulso em dentes hígidos antes e após procedimentos clareadores.
13 2. OBJETIVO
2.1. Objetivo geral
Avaliar a correlação entre a cor da coroa dentária e o resultado do oxímetro de pulso em dentes hígidos.
2.2. Objetivos específicos
• Avaliar o nível de saturação de oxigênio da polpa de incisivos centrais superiores, hígidos, por meio de oximetria de pulso, antes e após clareamento dentário.
• Determinar a cor da coroa dentária de incisivos centrais superiores, hígidos, por meio do espectrofotômetro.
• Avaliar a correlação entre o resultado do oxímetro de pulso e a cor da coroa dentária de incisivos centrais superiores, hígidos.
• Avaliar a correlação entre o resultado do oxímetro de pulso e a cor de incisivos centrais superiores, hígidos, após 30 dias do término de procedimentos de clareamento dentário.
14 3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1. Cálculo amostral
De acordo com o cálculo amostral seria possível com 62 dentes detectar como estatisticamente significativos coeficientes de correlação entre a cor da coroa dentária e o resultado do oxímetro de pulso, com magnitude moderada (r=0,40) considerando um poder de 90%. O tamanho amostral estabelecido para este estudo foi de 70 participantes com a avaliação de 1 (um) dente por participante.
3.2. Recrutamento dos participantes
Cartazes contendo informações básicas sobre a pesquisa e um convite para que os interessados participassem do processo de triagem foram elaborados e fixados em diversos lugares do Câmpus Colemar Natal e Silva e do Samambaia da Universidade Federal de Goiás. Caso o indivíduo se interessasse em participar do estudo, e se enquadrasse nos critérios de elegibilidade, o mesmo recebia o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Após leitura de forma individual do TCLE, a equipe do estudo ficava à disposição para sanar dúvidas sobre a pesquisa. Os participantes que concordaram em participar do estudo foram agendados para o início dos procedimentos clínicos.
3.3. Desenho experimental
Tratou-se de um ensaio clínico com mensuração de duas variáveis numéricas, a cor da coroa dentária e a saturação de oxigênio da polpa, em dois momentos, antes e após 30 dias da conclusão dos procedimentos clareadores. Cada variável foi avaliada por examinadores diferentes e o acesso a todos os dados ocorreu somente ao final do experimento, seguindo as recomendações da Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). O presente estudo teve
15 início após a aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás, CAAE n. 52047115.2.0000.5083.
Nos indivíduos que concordaram em participar do estudo foi realizada a anamnese, o exame físico extra e intrabucal e radiográfico periapical, enfatizando as áreas correspondentes aos incisivos centrais superiores. O exame físico compreendeu inspeção, palpação, testes de percussão, avaliação da saúde periodontal (ausência de mobilidade, recessão ou perda de inserção periodontal) e teste térmico ao frio, feito sob isolamento relativo. Para este teste utilizou-se o gás refrigerante Green Endo Ice (-26,2ºC, Hygenic, EUA), observando se a resposta era positiva ou negativa. O tempo de resposta em segundos foi registrado por meio de cronômetro digital. A resposta foi considerada negativa após duas aplicações de 15 segundos do gás refrigerante com intervalo de 2 minutos entre cada aplicação, sem manifestação de sintomatologia dolorosa pelo paciente. Para o exame radiográfico utilizou-se posicionador de radiografia para adultos Cone Indicator (Indusbello, Brasil), leitor de placa de fósforo Express (Instrumentarium Dental, Finlândia) e aparelho radiográfico Timex 70E (Gnatus, Brasil) com o tempo de exposição de 0,5 segundos.
Os critérios de inclusão foram pacientes entre 18 e 25 anos, que possuíam incisivo central superior direito hígido, com espaço do ligamento periodontal normal, saúde periodontal, rizogênese completa, ausência de nódulos, obliterações pulpares, reabsorções e fraturas, e que apresentassem dentes com cor A2 ou mais escuros por comparação com a escala Vita Lumin® (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemanha). Foram excluídos pacientes com dentes com presença de lesões cariosas e não cariosas, tais como abfração, erosão e abrasão, com presença de trincas ou defeitos de esmalte visíveis clinicamente nas superfícies dentárias, que usassem aparelhos ortodônticos fixos, que tivessem sido submetidos anteriormente a qualquer procedimento de clareamento dentário, presença de escurecimento dentário severo (manchamento por tetraciclina ou fluorose, tratamento endodôntico), presença de hábitos parafuncionais, presença de patologia bucal, fumantes, gestantes, lactantes, com histórico de doenças sistêmicas ou drogas, história de trauma oclusal ou traumatismo dentário, com resposta negativa ao teste térmico e com
16 presença de doença periodontal (presença de mobilidade, recessão ou perda de inserção periodontal).
3.4. Avaliação e determinação da cor da coroa dentária
A área selecionada para avaliação da cor da coroa dentária foi o terço médio da face vestibular do incisivo central superior direito. Antes da mensuração com o espectrofotômetro foi realizada a moldagem do dente selecionado com a pasta densa de silicone de condensação (Perfil Cub®, Vigodent, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) para a confecção de um guia para padronização do local de mensuração da cor (Marson et al., 2008) (Figura 1.A). Na porção externa da superfície vestibular do guia de silicone foi criada uma janela com dispositivo metálico de bordas afiladas, com tamanho compatível com a ponta ativa do espectrofotômetro e o posicionamento correspondente ao terço médio da superfície vestibular dos dentes, de acordo com a técnica preconizada por Marson et al. (2008). Para a avaliação foi utilizado o aparelho Vita Easyshade® Compact (Vita Zahnfabrik, Alemanha, 2009). A ponta do espectrofotômetro foi posicionada sobre o terço médio da superfície vestibular do dente, e a cor avaliada por três vezes, sendo o resultado final a média dos três valores.
Para determinação da cor foram utilizados os parâmetros digitais do espectrofotômetro de acordo com o sistema CIELab, onde L* representa a medida da luminosidade do objeto, e a* e b* representam as cores dos eixos de vermelho-verde e amarelo-azul, respectivamente.
Para verificação da influência de cada coordenada na diferença de cor após 30 dias do término dos procedimentos de clareamento dentário, cada coordenada foi analisada separadamente, de acordo com ABNT NBR 15077 (2004): L*final - L*inicial: > zero: mais claro; L*final - L*inicial: < zero: mais escuro; a*final - a*inicial: > zero: mais avermelhado; a*final - a*inicial: < zero: mais esverdeado; b*final - b*inicial: >zero: mais amarelado; b*final - b*inicial: <zero: mais azulado.
Todas as avaliações para determinação da cor da coroa dentária foram realizadas por um único pesquisador, especialista em Dentística Restauradora,
17 com experiência no uso do espectrofotômetro, em condições idênticas de iluminação indireta e no mesmo equipo, sem a utilização de refletor.
3.5. Oximetria de pulso
O nível de saturação de oxigênio da polpa foi mensurado utilizando-se o oxímetro de pulso (Figura 1.B), pediátrico BCI (modelo 3301, Smiths Medical PM Inc., EUA) e sensor SYS 103, com adaptador pré-fabricado confeccionado de acordo com o estudo de Giovanella et al. (2014). Como neste estudo, o dispositivo de adaptação para o sensor foi fabricado especificamente para uso em dentes anteriores possibilitando que os 2 diodos ficassem paralelos entre si, o que garante que a luz seja emitida de forma adequada e que o nível de saturação de oxigênio na polpa dentária seja medido com precisão.
O participante da pesquisa sentado, com braço posicionado sobre o equipo, foi orientado a manter-se imóvel durante a avaliação. Após a confirmação da ausência de esmalte de unha no dedo mínimo do participante, este foi posicionado para a mensuração do nível de saturação de oxigênio (%) e do pulso (bpm). Foram realizadas duas medidas do nível de saturação de oxigênio, sendo a primeira efetuada 30 segundos após o sensor adaptado no dedo e a segunda, 30 segundos decorridos da primeira.
Após a mensuração da saturação de oxigênio no dedo, a coleta do nível de saturação pulpar foi realizada sob isolamento com roletes de algodão e sugador de saliva, secagem das superfícies dentárias envolvidas e na ausência de luz do refletor. Os pacientes foram posicionados deitados e orientados a manterem-se imóveis durante todo o teste. O adaptador pré-fabricado foi fixado ao sensor do aparelho e levado ao dente a ser avaliado, cuidando para que a incidência da luz atingisse a região do terço médio da coroa e proporcionasse paralelismo entre o diodo emissor e fotodetector. Foram realizadas duas medidas para cálculo da média da saturação de oxigênio, como o descrito anteriormente, sendo o resultado final a média dos dois valores.
As mensurações foram efetuadas com a temperatura da sala controlada em 24ºC (± 1ºC) e luz ambiente. O nível de saturação de oxigenação pulpar foi avaliado antes da primeira aplicação do gel clareador e 30 dias após o término
18 dos procedimentos de clareamento dentário, por um único pesquisador, especialista em endodontia e com experiência em oximetria de pulso.
3.6. Clareamento dentário
Uma semana antes de iniciar o procedimento clareador, os participantes tiveram um primeiro atendimento, no qual realizou-se profilaxia, orientações quanto à higiene bucal e hábitos dietéticos. Nesta consulta foi realizada a moldagem das arcadas dentárias com alginato Plastalgin Tipo II (Zhermack, Inglaterra, RU), desinfecção dos moldes e vazamento destes com gesso pedra Tipo III (Asfer Indústria, Brasil) para a confecção de moldeiras de clareamento com placa de silicone de 1mm de espessura em plastificadora a vácuo (PlastVac P7, Bioart Equipamentos Odontológicos Ltda, Brasil). Ainda, nesta sessão todos os pacientes receberam tubo contendo pasta dentária e foram instruídos a utilizar o mesmo em todas as escovações. Orientou-se também realizar esfregaço manual por um minuto com o dentifrício em todos os dentes (para minimizar possível sensibilidade dental) e lavagem abundante com água antes da inserção da moldeira com gel de clareamento caseiro.
Os procedimentos de clareamento foram realizados pela técnica combinada, consultório e caseiro, com aplicação do gel clareador peróxido de hidrogênio 35% (Total Blanc Office® H35, Nova DFL, Brasil) na etapa do consultório (Figura 1.C), seguindo as instruções do fabricante, e com peróxido carbamida (PC) 10% (Total Blanc Home® C10, Nova DFL, Brasil) na etapa caseira. Para a proteção dos tecidos moles foi empregado afastador labial e de língua e barreira gengival do kit Total Blanc Office (Nova DFL, Brasil). O gel de peróxido de hidrogênio a 35% foi aplicado sobre a superfície dentária dos dentes anteriores e pré-molares, permanecendo o tempo especificado (duas aplicações de 20 minutos). Finalizado o clareamento, o gel foi sugado e os dentes limpos com algodão, sendo então lavados com jato d’água. Todas as intervenções clínicas foram realizadas pelo mesmo operador, especialista em Dentística Restauradora. O agente clareador PC 10% foi utilizado em moldeira individual por duas horas diárias na técnica de clareamento caseiro, por 16 dias, finalizando assim a etapa de clareamento dentário (Figura 2A e 2B).
19
3.7. Análise estatística
Os dados foram digitados no programa Excel e posteriormente exportados para o programa SPSS v. 20.0 para análise estatística. Foi avaliada a simetria das variáveis pelo teste de Kolmogorov Smirnov. Foram descritas as variáveis quantitativas pela média e o desvio padrão e usado o teste t de Student para comparação de amostras emparelhadas. A correlação entre as variáveis quantitativas foi estabelecida através do coeficiente de correlação de Pearson. Foi considerado um nível de significância de 5%.
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Figura 1. A) Guia de silicone para padronização do local de mensuração da cor. B) Oxímetro de pulso pediátrico BCI (modelo 3301, Smiths Medical PM Inc.,EUA) e sensor SYS 103, com adaptador pré-fabricado. C) Clareamento etapa de consultório.
C
A
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Figura 2. A) Dentes na fase inicial, antes dos procedimentos clareadores. B) Dentes após o clareamento conjugado (fase de consultório + fase caseira por 16 dias).
A
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4.RESULTADOS
Os dados do presente estudo foram coletados de 70 incisivos centrais superiores direitos, hígidos, correspondentes a pacientes de ambos os sexos (63,33% feminino e 36,67% masculino), cuja média de idade foi de 21,1 2,2 anos, com nível médio de saturação de oxigênio no dedo de 97,75%.
A média dos resultados registrados pelo oxímetro de pulso e dos valores das coordenadas L*, a* e b* apresentados pelo espectrofotômetro, inicialmente e 30 dias após o término dos procedimentos clareadores, estão apresentadas na Tabela 1 e ilustradas na Figura 3.
Pode ser observada uma alteração estatisticamente significativa nos valores registrados pelo oxímetro de pulso antes e após 30 dias do término dos procedimentos clareadores, e também entre os valores das coordenadas de cor detectados inicialmente e 30 dias depois da conclusão do clareamento dentário.
Tabela 1. Descrição da média e desvio padrão dos resultados registrados pelo oxímetro de pulso (%) e dos valores das coordenadas L*, a* e b* detectadas pelo espectrofotômetro (unidades) antes e após 30 dias do término do clareamento dentário
Variáveis Média ± dp Inicial Média ± dp 30 dias P Saturação de oxigênio (%) 85,0 ± 4,1 86,4 ± 2,3 0,009 L* 89,0 ± 2,8 91,2 ± 2,6 <0,001 a* -1,7 ± 0,7 -3,0 ± 0,6 <0,001 b* 20,7 ± 3,2 13,5 ± 2,5 <0,001
Dados apresentados pela média ± desvio padrão e comparados pelo teste t de Student para amostras emparelhadas.
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Figura 3. Representação gráfica da média dos resultados do oxímetro de pulso (%) e dos valores das coordenadas L*, a* e b*, avaliados pelo espectrofotômetro (unidades), mensuradas nos tempos inicial e após 30 dias do término dos procedimentos clareadores
A avaliação da influência de cada coordenada na diferença de cor, de acordo com a ABNT (2004), mostrou que após 30 dias do término dos procedimentos de clareamento, os dentes estavam mais claros desde que a diferença entre L*s foi igual a 1,4, mais esverdeados desde que a diferença entre a*s foi igual - 1,3, e mais azulados, b* igual -7,2.
Não foi verificada correlação entre os valores das coordenadas L*, a* e b* detectados pelo espectrofotômetro e o resultado registrado pelo oxímetro pulso no período inicial, conforme pode ser observado na Figura 4. A coordenada L* inicial apresentou correlação com o resultado do oxímetro de pulso de r= -0,22 (p = 0,070), a a* de r=0,02 (p=0,873) e a b* de r=0,11 (p =0,357).
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Figura 4. Representação gráfica ausência de correlação entre o resultado do oxímetro de pulso (%) e os valores das coordenadas apresentados pelo espectrofotômetro, L*, a* e b* (unidades) antes dos procedimentos de clareamento dentário
Após o período de 30 dias do término dos procedimentos de clareamento dentário também não foi observada correlação entre o resultado do oxímetro de pulso e as coordenadas registradas pelo espectrofotômetro. A coordenada L*, mostrou uma correlação com o resultado do oxímetro de pulso de r= -0,20 (p=0,102), a a* de r= 0,01 (p=0,931) e a b* de r= -0,12 (p=0,34), conforme a ilustração na Figura 5.
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Figura 5. Representação gráfica ausência de correlação entre o resultado do oxímetro de pulso (%) e os valores das coordenadas apresentados pelo espectrofotômetro , L*, a* e b* (unidades) após 30 dias do término dos procedimentos de clareamento dentário
26 5. DISCUSSÃO
No presente estudo foi verificada alteração estatisticamente significante entre valores registrados pelo oxímetro de pulso antes (85,0 % ± 4,1) e após 30 dias do término dos procedimentos clareadores (86,4% ± 2,3), em concordância com resultados de 84,76% antes e 86,52% após 30 dias, relatados por Lima et al. (2018). Neste estudo, onde foi avaliada a saturação de oxigênio em vários tempos, foi observado que houve redução significativa na saturação de oxigênio imediatamente após o clareamento dentário do consultório, variação dos níveis durante os procedimentos clareadores caseiros e elevação após 30 dias do término do tratamento. Resultados semelhantes foram encontrados no estudo de Solda et al. (2018) no qual a saturação de oxigênio inicial (85,0%) apresentou-se diminuída logo após o clareamento dentário, voltando aos níveis basais após 30 dias da conclusão dos procedimentos clareadores. Esses resultados têm sido justificados pela observação de alterações vasculares pós clareamento dentário como infiltrado inflamatório, vasos dilatados e congestionados, polpa desorganizada, deposição de dentina reacionária e alguns pontos de necrose em estudo em animais (Cintra et al., 2013). Ainda, existem relatos do efeito citotóxico trans-amelodentinário dos agentes clareadores para as células odontoblastóides resultando em redução do metabolismo das células (Sacono et al., 2010). E a elevação do nível de saturação de oxigênio após sessões de clareamento, têm sido justificada por estudos de Cartagena et al. (2015), que por meio de laser doppler, mostrou aumento do fluxo sanguíneo pulpar inicial após 7 dias do término dos procedimentos clareadores, em incisivos centrais hígidos, com valores maiores que os iniciais, e também de Vaz et al. (2016), que em estudo microscópico de polpa de molares humanos, observaram aumento do número de vasos sanguíneos após sete dias do término de tratamentos clareadores.
Entretanto, em nenhum dos estudos citados foi considerada a mudança de cor da coroa dentária ou as possíveis alterações estruturais no esmalte e dentina devido aos procedimentos clareadores, os quais poderiam atuar como potenciais fatores de interferência nos registros do oxímetro de pulso.
Os dois tecidos mineralizados, esmalte e dentina que compõem a coroa dentária, não apresentam espessura uniforme e são, respectivamente, estruturas translúcidas e opacas (Figun, Garino, 1997). Estas características
27 influenciam tanto a cor da coroa dentária quanto os registros do oxímetro de pulso (Silva et al., 2020), ou seja, quando a luz incide sobre o dente, parte dela é refletida pela superfície do esmalte e parte o atravessa e incide sobre a dentina. Nela, a luz ou é absorvida alcançando o tecido pulpar, e a seguir, o receptor do oxímetro de pulso, ou é refletida novamente para o esmalte, atravessando-o e impregnando a visão do observador (Van Der Burgt et al., 1985, Phillips,1993). Algumas condições podem alterar a transmissão e reflexão da luz através da coroa dentária, como: a desidratação, em consequência da substituição da água pelo ar ao redor dos prismas (Russel et al., 2000), a textura ou rugosidade da superfície, e as curvaturas diferentes entre incisivos, caninos, pré-molares e molares que refletem a luz de forma diferente, modificando as propriedades ópticas de esmalte e dentina nas faixas espectrais do ultravioleta, e do vermelho e infravermelho empregados na oximetria de pulso.
O aumento da luminosidade é um dos mais esperado e importante efeito óptico na análise da eficácia do tratamento do clareamento dentário (Dietschi et al., 2010). Os resultados do presente estudo demonstraram que os procedimentos clareadores alteraram a cor da coroa dentária com o aumento da luminosidade, tornando-a mais azulada e esverdeada, visivelmente mais clara.
Foi observado alteração estatisticamente significativa entre os valores das coordenadas de cor detectados inicialmente (L*= 89,0 ± 2,8; a*= -1,7 ± 0,7; b*=20,7± 3,2) e 30 dias após a conclusão do clareamento dentário (L*=91,2± 2,6; a*=-3,0 ± 0,6; b*= 13,5 ± 2,5).
A maioria dos sistemas de clareamento usa peróxido de hidrogênio como agente oxidativo ativo para degradar os compostos orgânicos que causam manchas na coroa dentária (Rotstein et al., 1992). Devido ao seu baixo peso molecular, o peróxido de hidrogênio se difunde na matriz orgânica do dente, quebrando e produzindo radicais livres, que por sua vez atuam sobre os compostos orgânicos, levando ao resultado de clareamento (Rodriguez-Martinez, 2019). De acordo com Carey (2014), os géis clareadores atuam pela quebra de ligações de carbono insaturadas de moléculas de pigmentos, fazendo-as menores e menos complexfazendo-as, reduzindo a capacidade absortiva e aumentando a reflexão e transmissão da luz (Carey, 2014), fatores estes que podem ter contribuído para a alteração observada nos valores registrados pelo oxímetro de pulso nos dentes clareados, desde que as mensurações de
28 oximetria foram realizadas 30 dias após o término dos procedimentos clareadores, quando supostamente, os agentes clareadores não estariam atuando, tendo portanto, a circulação sanguínea da polpa retornado à normalidade.
Adicionalmente, vários estudos in vitro revelam que os agentes clareadores utilizados nas técnicas de clareamento, podem causar alterações morfológicas nas estruturas mineralizadas (Zalkind et al., 1996; Hegedüs et al., 1999). Diminuição da microdureza da dentina (Lewinstein et al., 1994), aumento da permeabilidade (Dezotti et al., 2002) e alteração da morfologia da superfície (Zalkind et al., 1996) foram relatadas após procedimentos clareadores. Vilhena et al. (2019) analisaram as alterações morfológicas resultantes do clareamento dentário, e observaram que após 14 dias, ocorre o início das alterações na superfície do esmalte clareado, com exposição do esmalte prismático, perda da porção central dos prismas com manutenção dos limites interprismáticos. Torna-se evidente a necessidade de estudos que avaliem a interferência do tipo da superfície da coroa dentária na reflectância e transmitância da luz do oxímetro de pulso para que seja determinada com precisão a sua acurácia no diagnóstico do nível de saturação de oxigênio da polpa.
No presente estudo não foi verificada correlação entre os valores das coordenadas L*, a* e b* e os resultados registrados pelo oxímetro pulso no período inicial nem após 30 dias da conclusão dos procedimentos clareadores. Estes achados sugerem que a mudança de cor na coroa dentária provocada pelos procedimentos clareadores não interferiu sistematicamente nos registros do oxímetro de pulso. Estes resultados poderiam ser justificados por estudos (Vilhena et al., 2019) que mostram que apesar das alterações químicas que resultam em aumento da luminosidade da coroa dentária, ou seja, mudança óptica, os cristais de hidroxiapatita mantêm um padrão organizacional da estrutura mineral, não ocorrendo mudança na organização estrutural do esmalte e da dentina após o clareamento dentário, diferentemente do que ocorre com a idade.
No presente estudo foram avaliados incisivos centrais superiores de indivíduos com idade média de 21,1 2, com o objetivo de minimizar variedades anatômicas, como espessura esmalte/dentina e morfologia da superfície externa apresentadas pelos diferentes grupos dentários, e que interferem nos registros
29 do oxímetro de pulso como demonstrado em estudo de Silva et al. (2020), e, ainda, reduzir variações devido a faixa etária, desde que, estudo realizado por Estrela et al. (2017a) mostrou níveis médios de saturação de oxigênio semelhantes em pré-molares entre indivíduos de 20 e 39 anos de idade, porém, níveis mais baixos na faixa etária de 40-44 anos, sugerindo que os pacientes com idade mais avançada apresentam registros do oxímetro de pulso menores. Com a idade a cor do dente tem uma tendência de tornar-se mais escura e mais amarela (Odioso et al., 2000, Hasewaga et al.,2000 Cook; McAree, 1985). Uma redução no diâmetro do lúmen nos túbulos dentinários ocorre na dentina como parte do envelhecimento dentário através de seu preenchimento progressivo com conteúdo mineral (Porter, 2005). O croma da dentina torna-se mais saturado e o valor global da cor do dente torna-se mais baixo. Adicionalmente, o decréscimo da espessura do esmalte resultante do uso dos dentes ao longo da vida, faz com que a dentina domine a escala de cor e contribua para o aumento do amarelo em dentes anteriores (Ten Bosch; Coops, 1995). Estudo com um grupo de 180 adultos e adolescentes cuja cor dos incisivos superiores foi avaliada com espectrofotômetro, mostrou que a cada ano de vida, a média de cor muda mais para o amarelo alcançando aproximadamente 0,10 b* unidades e a média de luminosidade decresce em 0,22 L* unidades (Odioso et al., 2000). Alterações ópticas, como o amarelamento da coroa dentária causado pelo envelhecimento e por obliteração pulpar, por serem devido a mudanças estruturais de esmalte e dentina, podem interferir nos registros do oxímetro de pulso (Estrela et al., 2017).
O presente estudo adotou como critério de exclusão participantes com doenças periodontais. No estudo de Giovanella et al. (2014), os autores encontraram uma redução na saturação de oxigênio na polpa de dentes permanentes com perda de inserção periodontal, bolsa periodontal e recessão gengival, indicando que a doença periodontal se correlaciona com o nível de saturação de oxigênio na polpa. Percebeu-se que doença periodontal afeta de forma gradual e inversa a saturação de oxigênio na polpa dentária. Cada milímetro de perda de inserção, profundidade de bolsa periodontal e recessão gengival resulta em uma redução na saturação de oxigênio.
As mensurações da saturação de oxigênio e a avaliação pelo espectrofotômetro, no presente estudo, foram realizadas no terço médio dos
30 incisivos. Para as medições com o oxímetro de pulso, o terço médio tem sido o local de eleição por proporcionar paralelismo entre o diodo emissor de luz e o fotodiodo receptor, permitir que a luz atinja a câmara pulpar, e tenha menor interferência da circulação sanguínea do periodonto. O terço médio do dente também tem sido descrito como o local que mais representa a cor do dente, por ser a borda incisal frequentemente translúcida e afetada por seu background, enquanto a cor da cervical poderia ser modificada pela difração da luz advinda da gengiva (Goodkind et al., 1987, Schawabacher et al., 1994, O’Brien et al., 1997).
A medição de cor nos dentes pode ser feita de várias maneiras, porém, nesse estudo foi utilizado o sistema CIE L*a*b* por meio do espectrofotômetro. O espectrofotômetro tem mostrado ser uma ferramenta valiosa e confiável para determinação da cor da coroa dentária em modelos in vitro e in vivo (Brandt et al., 2017, Lehmann et al., 2017). Os espectrofotômetros não são afetados pela luz e contrastes ambientais, e como resultado, têm uma acurácia maior em relação ao método visual, sendo a reprodutibilidade uma de suas grandes vantagens (Knezović Zlatarić et al., 2015, Lehmann et al., 2017). Entretanto, o equipamento é complexo e de alto custo. Devido a dificuldades de medir a cor do dente in vivo, dispositivos de posicionamento têm sido confeccionados para aumentar a precisão, e têm mostrado serem aceitáveis para medir longitudinalmente alterações de cores de dentes (Rosenstiel et al., 1991, Myers et al., 1995, Mokhlis et al., 2000, Hindle; Harrison, 2000, Amaechi; Higham, 2002). No presente estudo para a análise com o espectrofotômetro utilizou-se um guia de silicone, o qual permitiu a padronização do local das avaliações dos dentes antes e após o clareamento dentário.
Diversas técnicas e procedimentos de clareamento em dentes vitais estão disponíveis, variando em tipo de agente clareador, concentração, tempo de aplicação, apresentação do produto e luz ativadora (Costa et al., 2010; Cintra et al., 2013). No presente estudo foi empregada a técnica de clareamento combinada, utilizando no consultório o peróxido de hidrogênio na concentração de 35% por 20 minutos, e no caseiro, o peróxido de carbamida a 10% por 16 dias. A associação das duas técnicas tem sido preconizada por promover uma potencialização no clareamento dentário e diminuir o número de sessões de
31 clareamento em consultório e também seus efeitos adversos (Kugel et al., 1997, Costa et al., 2010, Kose et al., 2016).
Oxímetros de pulso para uso odontológico não estão disponíveis comercialmente, portanto, no presente estudo, foi utilizado oxímetro médico, com um adaptador empregado em diversos estudos anteriores (Giovanella et al., 2014, Lima et al., 2018). Ainda, em detrimento do conhecimento das limitações do oxímetro de pulso, critérios de inclusão como o de pacientes saudáveis, dentes com diagnóstico clínico de polpa hígida, seleção de grupo dentário específico e protocolos de controle de movimentos do paciente e de variações de temperatura e luz no momento da mensuração foram adotados no presente estudo.
Neste contexto, o presente estudo mostrou alterações significativas nos registros do oxímetro de pulso após clareamento dentário, no entanto, os valores permaneceram dentro dos níveis de saturação estabelecidos para incisivos centrais superiores hígidos em diversos estudos (Lambert et al., 2020), mostrando-se sem relevância clínica. Não foi verificada correlação entre as alterações do oxímetro de pulso e a mudança de cor da coroa dentária promovida pelos procedimentos clareadores, sugerindo que os registros do oxímetro de pulso possam ser decorrentes de alterações vasculares.
Estudo comparando a oximetria de pulso com a inspeção direta da polpa mostrou que dentes não vitais eram corretamente identificados com sensibilidade de 100% e especificidade de 95%. A eficácia do oxímetro de pulso na avaliação da condição pulpar em dentes com polpa vital também tem sido relatada em diversos estudos (Calil et al., 2008, Siddheswaran et al., 2011, Setzer et al., 2012, Dastmalchi et al., 2012, Mejàre et al., 2012). Revisão sistemática (Lambert et at., 2020) ressalta que para aumentar a acurácia do oxímetro de pulso é necessário o desenvolvimento de uma sonda adaptada ao contorno, forma e tamanho de cada dente. Além do mais, diante do exposto, mostra-se necessário a realização de mais estudos sobre reflectância e transmitância da luz do oxímetro de pulso, para assegurar o uso desta tecnologia para diagnóstico clínico de forma precisa e confiável.
32 6. CONCLUSÃO
Alterações nos registros do oxímetro de pulso não apresentam correlação com mudança de cor da coroa dentária promovida por procedimentos clareadores.
33 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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41 ANEXO 1
