Úlcera péptica grastoduodenal.

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ROSPITAL DE CÀRIRADR Rossà SENRORA nos PRAZERRS

LâGRs_- SANTA CATARINA

TEMA: ÚLCRRA RÉRTICA GASTRODUODRNAL

cooRDRNADoREsz nr. RAULQ ALBERTO DUARTE”

'

. Dr. TELMQ ROGÉRIO Ràmos

INDICE

2. REFERÊNCIAS BIBLIoGRÁFIcâs

3. comENTÁRIos

4. APREsENTAçÃo DE càso cLÍNIco

5. RELATÓRIO DE CIRURGI

1. ÚLCERA PÉPTICA GASTRQDUODENAL

Q":- U2 ... pag 1 ... pag 29 ... pag 30 ... _Pag 31 .z... pag 35

QLCERA PÉPm1ç¿W cgsmnonuonnwât

Immnonuçšoz

A.ulcera péptica é uma doença de etiologia desconheci-

da, de evolução em geral crônica, com surtos de ativação e I

periodos de acalmia resultante de perda circunscrita de

te-~

cido, que ocorre nas regioes do trato digestivo que entram'

em contato com a secreção cloridro-pëptica do estômago.

piraasuçi PAmoLÓG1cA ENTRE úpcsaâägásmlcà CRÓNICA, ÚLCERA

AGUDA E Enosšoz

Estas três patologias devem ser diferenciadas entre si,

pois todas ocorrem no trato digestivo superior, mas se dife-

renciam por características clínicas e histopatológicas.

As "úlceras agudas" são lesõessuperficiais, multiplas, associadas a certas situações clínicas como queimaduras-ex-

tensas (úlceras de Curling), traumatismos, septicemia, cho-

que, lesões cranianas (úlcera de Cushing), uso de corticoes

terãides, doenças consumptivas ou extensos procedimentos _ci

rurgicos que envolvam ou não o trato gastroduodenal. Predo-

minam no trato digestivo superior, mais encontradas no sexo

masculino e na idade entre os 30 e 50 anos. Produzem discre ta reação inflamatória e se curam sem deixar cicatriz. Cau-.

sam com frequência sangramento digestivo, devido a erosão '

dos vasos sanguíneos da mucosa e submucosa. Devido serem su

perficiais, raramente causam perfuração da parede gastroduo denal.

O tërmo "erosão", sao as úlceras agudas, superficiais,

que comprometem apenas a mucosa. lá as "úlceras pépticas '

crônicas" são lesoës crônicas, que se cicatrízam e se abrem

000

várias vezes ao longo da vida do ulceroso. É uma lesão re-

donda ou oval, com bordas regulares e pouco elevadas. Mor-

fológicamente, o elemento mais importante na caracterização

de uma úlcera péptica crônica e que se distingue da úlcera'

aguda é a presença de "§ibrose";

3. LocALIzAgÃo=

g

úlcera péptica pode surgir no terço inferior do esô- fago; no estômago; no duodeno; no jejuno, em pacientes sub- metidos â gastroáejunostomia; no duodeno distal e no jejuno

superior. nos casos de intensa hipercloridmia da síndrome ' de Zollinger -Ellison; e no diverticulo de Meckel, quando V

ele é sede de mucosa gštrica ectopica. Logo, nas áreas do

trato digestivo que entram em contato com a secreção clori-

dro~péptica do estômago.

3.1 F A Êúlcera duodenal¶,constitui a forma predominante de

úlcera péptica, e se localiza em 95% dos casos. no bulbo '

duodenal, ã 2 cm _do músculo pilórico. Ocasionalmente, uma '

úlcera se localiza nas regioës mais distais do bulbo, ou

no

mesmo na segunda porção duodenal, sendo entao denominada _ul

cera pôs-bulbar.

Na síndrome de Zollinger-Ellison, é comum a ocorrência de várias úlceras na terceira e quarta porçôes do duodeno ,

e mesmo no jejuno superior. -

Já a "úlcera gástrica", ocorre predominantemente no an

tro e se localiza de preferência na região adjacente à muco

sa do carpo gástrico produtora de àcido. 85% das úlceras '

gástricas benignas, se localizam na pequena curvatura do es

lestômago; _5% na grande curvatura e o restante nas paredes '

anterior e posterior.

A úlcera maligna, pelo contrário, ocorrem em qualquer' região do estômago. Geralmente as úlceras gástricas, assim'

como as duodenais, são solitárias, e em apenas 4% dos casos,

surgem úlceras múltiplas. _{_..}

~

É comum ocorrer associaçao de úlcera gástrica e úlcera duo-

denal.

INCIDÊNCIA: `

Justificadas razões mantém a ulcera péptica entre as '

afecções de maior interesse médico e social. Além de sua '

elevada incidência, os custos de suas complicações, parti-

cularmente hemorragia e perfuração, constituem elevado ônus ~

para

o indivíduo e para os sistemas assistenciais. A úlcera

duodenal acomete de 10 à 20% da população do hemisfério _oci

dental, principalmente na faixa etária entre a segunda e a :v

quinta décadas. Nos EUA, a proporção UD:UG é de 5:1; no Peru

e Andes é de 1:20; na India a

UG

é rara. No Brasil, recentes

av

estudos radiológicos mostraram uma proporçao de 1:1. A inci-

dência máxima da úlcera duodenal ocorre na década entre 55 e

64 anos, e, da úlcera gástrica, na década seguinte.

SEXO: -

A UD É 5 a 10 vêzes mais frequente no homem que na mulhan

80

a 85% dos ulcerosos duodenais e 60% dos ulcerosos gástri-

cos são do sexo masculino. A incidência de

UD

é maior que a`¢

Us, e a mortalidade da UG é igual ou superior à da UD. Isto '

reflete a maior idade da população com UG, assim como a maior

incidência de doenças concomitantes e a maior frequencia de '

hemorragias graves nesses pacientes. As mulheres durante a '

gravidez estão protegidas contra a doença, ocasião em que as

úlceras quase nunca entram em atividade.

FATÕRES AMBIENTAIS:

Existem grandes variações de incidência das UG e UD entre

entre diferentes raças e paises. No Peru, na região dos Andes,

a

UG

É 20 vêzes mais frequente que a UD. No nível social, se '

observou que a UD tende a ser uniformemente destribuida entre

todas as classes, já a UG ocorre mais nas classes com baixo '

poder aquisitivo.

ÊTIOPATOGENIA:

A causa da álcera péptica constitui ainda uma grande '

incdgnita. Não está esclarecido se a UG e a UD são a mesma

doença. Se admite a hipótese, que a úlcera péptica seria o

resultado da ruptura do equilíbrio existente entre os agen-

tes de agressão e mecanismos protetores da mucosa gastroduo

denal. A

7.1 Etiopatogenia da Ulcera Duodenal:

7.1.1 Secreção Gástrica. O ácido clorídrico é

um

img;

portante fator na etiopatogenia da úlcera duodenal. Os pa-

cientes com ulcera duodenal secretam mais suco gástrico, '

mais ácido clorídrico e mais pepsina que os indivíduos norm

mais, seja em condiçôes basais ou a estímulos da secreção gástrica. A medida da acidez intragástrica é maior durante as 24 horas do dia nos pacientes com

UD

do que nos indiví-

duos normais. Com isso, o conteúdo da primeira e segunda _fz

porção do duodeno é mais acido e por período mais longo nos

ulcerosos do que nos normais. Outro fator importante a se '

considerar, é que a habilidade do estômago em secretar àci- do clorídrico, está relacionada com o número de células pa-

rietais da

mcosa

gástrica. Demonstrou-se em recentes estuä

~

dos, que o estômago normal contém 1,09 bílhao de células '

parietais no sexo masculino, e nas UD os valôres atingem '

ou

1,8 bilhao. O pepsinogênio, originário das celulas princi- pais, localizadas nas glandulas gástricas, se encontra au-

mentado nos pacientes com úlcera duodenal. Outro fator, é

o aumento da sensibilidade da célula parietal aos estímu-

av

los da célula parietal aos estímulos da secreçao gástrica.

O estômago secreta pouco acido clorídrico; já no portador '

de doença ulcerosa duodenal, este tem uma sensibilidade _anj,»

\

ormal elevada a pentagastrina. (Peptideo analcgo a gastrina)

Logo, se conclui que a mucosa gástrica dos ulcerosos duodeaa

nais á anormalmente sensível ã gastrina. O nervo vago e 0 '

hormônio gastrina, são reguladores da secreção gástrica.

A gastrina, que ë um hormônio secretado pela mucosa do ana

tro gástrico, tem a função de

estimlar

a secreção gástri- ca, sendo liberado por estímulo vagal e pelos produtos da

digestão das proteínas, no estômago, e tem sua secreção '

~

inibida pela acidificaçao do antro gástrico.

Existem dois tipos ou formas de gastrina: a G-34 (ou

grande gastrina) e a G-17 (ou pequena gastrina). Ê a G-17

av

a mais potente estimuladora da secreçao gástrica. A hiper-

gastrinemia ocorre em consequencia de hipo ou acloridria,

como na ânemia perniciosa, Insuficiência renal, ressecções

intestinais e na Sindrome de Zollinger-Ellison. Outro dado

importante, relacionado com a presença mais prolongada de

acido no duodeno, 6 o fato de que os ulcerosos duodenais '

esvaziam o estômago mais rapidamente que os individuos nor

mais. Os mecanismos duodenais de defesa ainda se encontram

em estudos, mas, sabe-se que a metade do acido que entra H no duodeno é neutralizado pelo bicarbonato, que é produzia

do pelo pâncreas, e'a outra metade é absorvida ou neutrali

zada pela secreção das células mucosas do duodeno. Apenas

¡o ~

os primeiros centxnetros do bulbo duodenal sao expostos ao

acido; e é ai que ocorrem as ülceras. Em resposta, os paci entes com ulcera duodenal aumentam sua capacidade de secre tar bicarbonato. Mas se observou, que na ulcera duodenal a

liberação de secretina pela mucosa duodenal é deficiente,

e com isso haveria menor produção de bicarbonato e defici-

ente neutralização duodenal de acido clorídrico.

7.1.2 Grupos Sanguíneos. A incidência do grupo sanguí

neo O em pacientes com ulcera duodenal e elevada. São os '

Í

pacientes não secretores de substâncias semelhantes aos an

tigenos do sistema ABH.

7.1.3 Herança. A maioria dos ulcerosos duodenais apre

sentam uma história familial positiva. Se admite ser a hi-

percloridria o fator herdado. '

7.1.4 Cigarro. Tem mais ação na ulcera duodenal. Seu

mecanismo é desconhecido. Alguns autores afirmam que estimu

la

a secreção gástrica.

7.1.5 Medicamentos. Os salicilatos podem produzir dis

pepsia e provocar sangramento digestivo, por causarem lesão

aguda da mucosa gastroduodenal. Os corticoesteróides, a fe-

nilbutazona, a indometacina e a reserpina, podem provocar '

sintomas dispépticos e ãs vêzes sangramento gastrointesti-

nal. Porém, nunca se provou que são capazes de produzir ou

exacerbar uma ulcera duodenal. ~

7.1.6 Associação entre UD e _{outras doenças.} Se obser

vou maior incidência da UD em pacientes com Bnfizema pulmo-

nar

(a hiperoapnia aumenta discretamente a secreção ãcida do estômago); a Cirrose hepática (pela hipercloridria, re-

sultante de estímulos dos intestinos e defidientemente mc-

tabolizados no fígado doente); o Hiperparatireoidismo pris

mário (pela hipercalcemia, pois o cálcio eleva os níveis de

gastrina e daí ao acido clorídrico); e na Pancreatite

crô-~

nica

(relacionada com a diminuiçao de concentração de bi-

carbonato no suco pancreático e consequente diminuição de

vcapacidade neutralizante do conteudo duodenal).

7.1.7 Fatôres psicossomáticos. As emoções, a ansiedad

de e outros fatôres da vida afetiva são importantes na _gêne

ge ga filcera péptícë, Os pacientes ulcerosos estão expostos

a

um

permanente conflito psíquico, ansiedade e ou tensão.

Este estado crônico de fatôres psicossomáticos predispôe à

formação de úlcera pela estimulação da secreção clorídropé-

! ~

. .

ptica

ou pela diminuiçao da resistência da mucosa. Logo, as

ocorrências acima citadas, culminam no aparecimento de les-

ôes ulcerada e dos sintomas. Já outros autores estes fatôres

psicossomáticos tem pouca importância.

7.2 Etiopatogenia da Úfcera Gástrica:

Ao contrário da UD, a ulcera gástrica não está associa

da a hipercloridria. Estes pacientes são normo ou hipossecre

tores. Mesmo sabendo que a presença do àcido é condição fun-

damental para a caracterização de ulcera péptica, os mecanis

mos que levam ao aparecimento da lesão ulcerada dependem ma-

is da deficiência dos fatôres defensivos da mucosa. Dois são

os principais mecanismos;

7.2.1 Estase antral e Hipergastrinemia. Devido a uma

~ I r .

alteraçao da motilidade do piloro ou atonia gastrica (obs- '

\

'Ú I Í

truçao pilorica), ha um retardamento do esvaziamento gástrie

co, levando a uma distensão do antro; isto promoverá uma li-

"' .

`

o ~ . .

beraçao de gastrina, que estimula a secreçao gástrica de àci

do e este forma a ulcerar O uso de vagotomias sem drenagem '

leva ao aparecimento de ulceras gástricas; mas se assobiar

\

uma operaçao de drenagem (piloroplastia ou gastroenteroanas-

tomose _Q raramente ocorre ulcera.

_ V

A

7.2.2 Refluxo duodenogástrico ou Refluxo biliar. Por

um

distúrbio oa

mouiiaoâo

entro-àuoàonai, o

oomoúâo

aooâo-

nal reflui para o estômago; os ácidos biliares e a lisoleci-

V

¡ _

tina rompem a barreira

mcosa

do estomago e lesam a mucosa '

gástrica do estômago, pnoduzem uma gastrite antral, e esta '

~

mucosa lesada é.susceptível â ulceraçao péptica. Na ülcera '

gástrica ocorre

um

exagero do refluxo duodeno gástrico. Há '

autores que acham este exagero devido a uma inibição do esfi

ncter pilõrico pela hipergastrinemia. A mucosa gástrica nor-

malmente representa uma'barreira à passagem de íons H+ da '

luz do estômago para o sangue; e também impede a secreção H'

cloridropéptica de digerir o próprio estômago. As substânci-

as como os salicilatos, sais biliares, alcool, podem lesar a

barreira mucosa e permitir a difusão retrõgrada de íons H.

| . .

. . . .

Os íons

H

penetram na mucosa, liberam histamina, acidifi

cam a célula e alteram a mucosa gástrica. Destróem as células

e estas se descamam. A bile causa citõlise das células de re~

vestimento epitelial do estômago, rompe a barreira mucosa e '

os ions H entram para os espaços intra e intercelulares. A _lg

são da mucosa pelo contatg da bile e seus sais biliares, está

relacionada com a concentração de sais e à acidez do conteudo

gástrico. Bile com pH menor, mais grave será a lesão. Porém É

importante observar, que há pacientes com UG e a concentração

de sais biliares no suco gástrico está dentro dos limites nor

mais; logo, o papel do redluxo biliar na etiopatogenia da UG,

não está totalmente esclárecido.

§flADRO . . otírucoz

A úlcera péptica pode apresentar-se sob diferentes for-

mas clínicas. A mais comum é caracterizada por uma evolução *

cíclica, com manifestações dispépticas rítmicas e periódicas,

com evolução e duração de;meses a anos. Contudo, a úlcera po-

de apresentar-se como um episódio agudo de hemorragia ou per-

furaçao, quase sem nenhuma história anterior de doença. O sin

toma principal da úlcera gastroduodenal é a dor, que é _referi

da

como sensação de ardon, de pontada, de queimação ou de fo-

me exagerada. Melhora com a ingestão de alimentos como o lei»

te, creme e alcalinas, repouso mental e físico, e, piora com

a ingestão de ácidos, alimentos condimentados, comidas muito quentes ou muito frias, dafé e àlcool. A tensão nervosa, a fa

\

_

_

diga e a exposição ao frio podem tornar a dor mais intensa ou

prolongar sua duração. Odtra vêzes, o paciente se queixa de *

sensação de plenitude epigástrica, de cólica ou de desconfor»

to no epigástrio. A intensidade da dor é variável de indivíao

duo para indivíduo. A lodalização da úlcera tem importância ¡

na

intensidade da dor, onde as

UG

causam dor de menor intensi

I. ,

sensação dolorosa mais intensa do que as localizadas no fundo

e no corpo. A intensidade da dor se modifica com as complica-

ções, onde na hemorragia tende a šesaparecer dando sensação '

de peso e desconfõrto no epigástrio; já na perfuração a inten sidade aumenta muito. Geralmente a dor se localiza no epigás- trio; pode se irradiar para o hipocõndrio esquerdo nas UG per

furantes no pâncreas, ou para o hipocôndrio direito ou para a

face anterior do tõrax, nas úlceras perfurantes na cabeça do'

pâncreas, no fígado ou na vesícula biliar. Às vêzes pode se '

irradiar para a região pré-cordial e simular dor de angina de

peito. A característica fundamental da dor da úlcera péptica'

é sua ritmicidade. Ela tem horário certo. Geralmente é relaci onada com o esvaziamento gástrico. Outra característica é sua

periodiááâade, onde ela dura vários dias ou semanas, meses a'

ou anos, para retornar novamente com as mesmas característi-'

cas. Além da dor, podem ser encontrados outros sintomas, como

. I . I . 6 .

mal estar no epigatrio, nauseas, pirose e raramente vom1tos.'

A dor persistente que não melhora com a ingestão de alimentos

~ .

I

antiácido ou com o vômito, indica uma complicaçao da doençaä

I

a ulcera penetrante no pâncreas ou outras estruturas vizinhas

5 PeTíVíSC€TiÍB. É a mais comum das complicações da UD e a sí

causa mais frequente de indicação cirúrgica.

EXAME Físico. ° `

Geralmente É pobre em achados. O unico sinal que pode '

estar presente e uma zona de hiperestesia e dolorosa â palpa-

ção profunda, na região do epigástrio. Nos casos de obstrução pildrica, se abserva sacolego gástrico, distensão epigástrica

e peristaltismo visivel, quando o paciente é magro e com _pare

Exmfms Lâsommoniâisz

l0.l Radiologia.

l0.l.l Na ulcera gástrica - Os principais pontos a se '

considerar são os seguintes: a) Localização: As ulceras lo-

calizadas no antro gástrico, em um terço são processos mali- gnos. As lesões pré-pilõricas geralmente são benignas e 85%'

das úlceras benignas se localizam no terço inferior da pe- '

quena curvatura do corpo gástrico. b) Forma e tamanho da ul-

ceração: As lesões benignas são pequenas, ovaladas ou triana

~ _I

gulares e de contorno regular. O tamanho da lesao pouco in-

flui no diagnóstico diferencial entre lesoes benignas e ma-'

na

lignas. c) Situaçao do nicho em relação à parede de estõma-'

go: Quando o nicho se projeta para fora da parede do estôma-

go é caráter benigno; mas quando situado para dentro da parg

de gástrica e sugestivo de malignidade. d) Rigidez da parede

~

gástrica: Nas lesoes malignas é comdm ocorrer rigidez da pa-

rede gástrica junto ao nicho. O peristaltismo gástrico é in-

terrompido a alguns centímetros da lesão; já nos processos '

benignos o peristaltismo chega até a lesão. e) Pregueamento

gástrico: Nas lesöes benigmas as pregas são regulares e con-

vergem para o nicho até alcança-lo. Nos processos malignos '

as pregas se interrompem antes de atingir a lesão, de forma'

irregular.

lO.l.2 Na úlcera duodenal - A presença do nicho no bul-

bo duodenal é patogmônico de úlcera péptica. Os principais '

sinais a se observar são: a) Deformidade do bulbo por tecido fibroso, resultante das cicatrizes anteriores da úlcera. b)

Espasticidade do bulbo, que dificulta seu enchimento pelo '

contraste. c) Formação de pseudo-divertículos, causados por'

retração cicatricial. d) Excentricidade do piloro, que se '

desvia de sua posição mediana em relaçao â base do _{bulbo, pe}

la

retração cicatricial. Observação: Em 5% dos casos, a UD '

se situa logo abaixo do vértice do bulbo, entre este e a pa-

pila

de Vater; é a chamada "Ulcera pós-bulbar". Deve-se sus-

peitar de Sindrome de Zollinger-Ellison.

10.2 gxame endoscõpico, Citologico e _{Eistolõgico.} Per-

mite visualizar toda a

mcosa

gastroduodenal, fotografar e '

biopsar a lesão e obter material para exame citolõgico. Tem?

indicação absoluta na UG, no diagnóstico diferencial emtre '

av

lesao benigna e maligna. As biopsias devem ser feitas nas '

bordas internas das lesões.

lu

l0.3 Gastroacidograma: É o estudo da secreçao gástrica

onde se analisa o comportamento da secreção ácida do estôma-

go, seja em condições basais ou após estímulo secretário má- ximo. Se utilizam os estimulantes da secreção gástrica _{ou me}

lhor, ácida, no caso a histamina, o _{betazole (histalog),} os'

derivados sintéticos da gastrina (pentagastrina), a insulina

e a alfa - D - glicose. As principais indicações do gastroa-

cidograma na UGD säo: a) Nas UG, quando não se dispõe de en- doscopia, pois o achado de acloridria após estímulo secretá-

rio mámimo estabelece o diagnóstico de úlcera maligna. b) Na

suspeita do gastrinoma de Zollinger-Ellison. c) No pré-opera

tõrio das operações para UGD, para se obter o perfil secreto

rio para comparar com o pôs-operatorio. d) Na suspeita de _ul

cera recorrente pós-operatória.

10.4 Pesquisa de sangue oculto nas fezes _e hemograma:' Indicado para os casos de perda crônica de sangue pela úlce- Tao

10.5 Dosagem do cálcio sérico: Na suspeita _de associa-

ção com hiperparatireoidismo.

_çor:z1>LI_cÀ çõnsz

A

A ulcera peptica é uma doença benigna que evolui duran

te anos, com períodos de acalmia e de dor, que se alteram ¿i

por espaço de tempo maior ou menor. No decorrer de sua evolu

ção, a úlcera péptica pode apresentar certas complicações, *

como:

ll l e P rfura 8 _Ção. É a complicação mais comum. Ê . a lesão

que compromete todas as camadas do estômago e duodeno; pode'

ëa abrir na cavidade abdominal e provocar

um

quadro abdomi-'

nal agudo ou pode penetrar em estruturas adjacentes, como o '

I I _'

pancreas, figado, vias biliares e grande epiploo. Com isso i

. I . . . I .

ira modificar e piorar o quadro clin1co.~

ll.2 Perfurasão aguda. A úlcera péptica perfurada em _pe

ritõnio livre é responsável por 8% das emergências abdominais

que requerem laparotomia de urgência. Incide em 6 a 11% dos '

ulcerosos. A perfuração por úlcera duodenal, no homem, é mais

comum que a gástrica em 8:1. A maioria das úlceras duodenais'

que perfuram, se localizam na face anterior do bulbo duodenaL

Já

a perfuração das úlceras gástricas, em 60% se localizam

na

pequena curvatura e o restante na parede anterior, posterior'

:U

e regiao pilórica. Com a perfuração aguda da úlcera péptica '

em peritõnio livre, o quadro clínico se altera; ocorre uma db

dor que se inicia brmscamente, de grande intensidade, tipo '

punhalada. Inicialmente o paciente refere que se iniciou no '

abdöme superior, após se irradiou para o flanco e fossa ilía-

ca direita e depois se generalizou por todo o abdome. O paci-

ente permanece imóvel no leito, em decúbito dorsal, com fáci-

es de sofrimento, respiração curta, pulso fino e rápido, Pa '

baixa, palidez e suores profusos. Com o tempo o quadro melho-

ra, mas persiste a dor forte e contínua; o abdome é em tábua,

o Sinal de Blumberg é positivo em qualquer ponto da parede '

abdominal; ruídos intestinais são ausentes. Com o passar do '

tempo surge pneumoperitôneo, distensão abdominal e o abdome

é observado como uma distensão intestinal. Pode evoluir para' nu

taquicardia, hipovolemia e hipotensao. Ê importante solicitar

radiografia simples de abdome e de tórax. (pneumoperitôneo).

ll.3 Benetragao em estruturas vizinhas. Muitas das UGD

que'se estendem além da mucosa, nunca chegam a perfurar em _pe

ritoneo livre; elas penetram em orgãos adjacentes como o pân-

creas, o ligamento gastro-hepático, as vias biliares, o fíga-

do, o grande epiploon, o mesocólon, o cólon e a parede abdo-'

minal. A penetraçao da ulcera em orgaos vizinhos está presenê

te em 20 a 30% dos casos operados. Logo, o diagnóstico aqui '

se baseia que a dor perde com o tempo a sua periodicidade e o

ritmo; š permanente, não cede com antiácidos ou alimentos e '

os vômitos surgem com frequência. Complicam com hemorragia '

digestiva, pancreatite, anemia e perda de peso. O diagnóstico ë feito durante 0 ato cirúrgico.

ll.4 Hemorragia. Se observa sangue oculto nas fezes, e,

quando for de grande intensidade ocorre hematëmese e melena.

A

UG

sangra mais que a UD. O sangramento tem maior tendência' a ocorrer no primeiro ano de evoluçao da doença. A hemorragia ë _{mais frequente nas úlceras duodenais pós-bulbares.}

11.5 Çbstrução_pilorica. Ê a resistência oferecida pela

região antropilorodaodenal ao livre transito gastroduodenal.'

(porém a obstrução quase nunca ocorre ao nível do canal pilo-

rico). Incide em 5% dos ulcerosos. A UD É a que mais causa '

no

obstruçao, e decorre de estenose cicatricial, espasmo e

edenà

Ocorre após os 50 anos. Esta obstrução pode ser parcial ou to

tal; o quadro clínico se altera, sendo de estase gástrica, '

com vômitos frequentes e se prolongados causam alcalose meta- bölica, perda da característica da dor; no exame físico se ob

serva peristaltismo visível e a presença de vasculejo gástrie

co mais de 4 horas apds a alimentação. No exame radiolõgico ' ›v

000rIe retenção de contraste de mais de 50% após 4 horas e o

estômago se encontra dilatado e atõnico.

11.6 Cancerizagäo. Seu mecanismo é discutido. Há autora

res que consideram a úlcera como estados pré-cancerosos, prin

cipalmente a úlcera gástrica. Os dois fatôres que se discutem

são os seguintes: a) O achado frequente de pequenos carcinoma

as ulcerados, b) A presença de fossetas e glândulas atípicas

nas

bordas das úlceras crônicas.

giàonósmíco nlrsazrgçgâiz

~ _~

Ê baseado na úlcera nao complicada e nas complicaçoes.

12,1 Úlcerajião complicada - _{Deve ser diferenciada} do'

Câncer gástrico, da Colecistite crônica calculosa e da hérn-

ia de hiato esofagiano.

12.2 _Qlceras complicadas. Ocorre nos casos de perfura-

çao, estenose e hemorragia. Nos casos de UGD perfurada, o _dia

gnõstico diferencial é feito com perfuração de outras víscer-

as õcas, colecistite aguda, apendioite aguda, pancreatite _agu

da, trombose mesenterica e obstrução intestinal. Nos casos de

obstrução pilórica, e feito através do câncer gástrico, que '

provoca obstruçao ou estenose no piloro e a acalásia do pilo-

ro também faz diagnóstico diferencial. Já os casos de hemorra

gia, as causas são inumeras, pois entram todas as patologias'

que causam hematëmese e melenaê

TRAQAEENTO QLINICO:

13.1 Considerações. A indicação da terapêutica medica-'

mentosa ou cirúrgica deve surgir da harmonia dos pontos de '

vista do clínico e do cirurgião.

13.2 Repouso: Em casos espediais.

13.3 Psicoterapia.Bom relacionamento médico e paciente.

13.4 Dieta. Tem valor importante, já que certos alimen-

vv

tos alteram a secreçao gástrica, sejam aumentando ou protegem

ÕOQ

13 . 5 Ant ia cl'd o s. O seu emprego é baseado da seguinte ma

. '

I I . ^ . .

neira: a) A ulcera peptica nunca ocorre na ausencia de acidez

gástrica; b) a atividade péptica do suco gástrico diminui com a redução da acidez; c) a produção experimental de úlcera é '

ínibida pelos antiácidos; d) as operações que reduzem a acidez

geralmente curam a úlcera; e) o alivio da dor segue-se imedia

temente a ingestão de antiácido; f) os antiácidos reduzem o '

tempd de cicatrização da úlcera pépticas Observação: O ideal,

é que o antiácido mantivesse a acidez gástrica com Ph acima '

de 3 ou 3,5 durante as 24 horas do dia; com isso ele favorece

ria a cicatrização da ulcera. mas na prática isto é impraticá

vel, pois se durante o dia fösse possível, já de noite não 0

á

1

0-

Sabe-se que a ação do antiácido no estômago não ultrapassa 40

minutos, devido ao esvaziamento gástrico. Logo, teria de se '

administrar antiácido a cada 40 minutos, o que seria impossí-

vel. Os antiácidos mais usados são o bicarbonato de sódio, o'

hidróxido de aluminio, o hidróxido de magnésio, o carbonato '

de magnésio e outros. A sua eficácea se relaciona com a capa- cidade de neutralizar 0 HCl, do tipo e da quantidade de antié

cido, da massa de células parietais, do esvaziamento gástrico

e da resposta secretora ao estímulo alimentar. Os efeitos co~

laterais e as complicações ao uso de antiácidos sãol altera-'

ções do funcionamento intestinal, constipação, diarréia, hi-'

percalcemia e sindrome do leite alcalino.

13.6 Anticolinérgicos. A sua principal ação é antagoni-

zar os efeitos da acetilcolina sobre a motilidade e a secre-' ção dos orgãos digestivos. Has o fundamental no tratamento da

úlcera gastroduoden Ez (Us Í. diminuir atsecreção de HCl, e com Ã'

isso diminuir a acidez gástrica; b) diminuir a motilidade gás

trica, e com isso aumentar o tempo de esvaziamento do estôma-

go, favorecendo uma maior permanência de alimentos e antiácia

dos, prolongando o tempo de neutralização do acido clorídrico;

c) elevar o

pH

do conteúdo gástrico a niveis que inibam a ati vidads peptica, facilitando_assim a cicatrização da lesão. Os

tipos de anticolinérgicos mais usados são os naturais, como a

tintura de beladona e alcalóides da beladona planta; a Atropa

belladona (atropina); os derivados sintéticos, como são ináme

ros, não são citados. As principais contra-indicações ao uso'

dos anticolinérgicos são a esofagite de refluxo (os anticoli-

nérgicos relaxam o tônus do E.I.E., diminuem a motilidade eso

fageana e aumentam o refluxo gastroesofágico); causam esteno-

se pilõrica (prolongam o esvaziamento gástrico); após hemorra

gia digestiva (causam taquicardia, confundindo o _{quadro clíni}

co da hemorragia); glaucoma (aumentam a tensão intracelular);

e causam hipertrofia prostática, pois diminuem a capacidade '

de esvaziamento da bexiga. Os efeitos colaterais mais

comns'

são a xerostomia, impotencia e disuria. Raramente ocorre atro

pinismo, por exagero na sensibilidade â droga. 0 uso de antie

.

colinárgico deve ser individualizado para cada paciente, pois

as doses farmacêuticas são inferiores as doses terapêuticas. 13.7 Sedativos. Usados sómente em casos especiais.

13.8 Blogueadores dos _{receptores HQ da nistamina.} A his

tamina pertence ao grupo dos antacôides, sendo _{que a se} rotonina, a bradicin£na.e as prostaglandinas também pertencem

Os principais efeitos da histamina são: a) contração dos mús-

culos lisos, principalmente dos bronquios e intestinos; b) pa

rticipação no choque anafilático e fenômenos alérgicos; c) pa

rticipação no estímulo da secreção gástrica. A primeira subs-

tância anti-histemíniea âescou-zz~1,â foi e tizwx11ez1i-âieti1a-

mina, por Bovet e Staub em 1937. Mais tarde propiciou o isola

mento do maleato de pirilamina, que á

um

dos antihistamínicos

mais eficazes. Surgiram outros, mas nenhum neutralizava os e-

feitos da histamina sâbre a secreção gástrica de acido. Em '

1966, Asch e Schild descobrem

um

tipo de receptor da

histama

na

na menbrana das células da musculatura lisa; foram chama-'

dos de Receptores _Hi. Mas foi em 1972, que Black e col., des-

cobriram fármacos capazes de bloquear os efeitos da histamina

sôbre a secreção ácida do estômago. Eram descobertos os anta-

gonistas dos receptores da histamina, localizados nas células

parietais da mucosa gástrica e foram denominados de Receptor

Há. Pela ordem foram descobertos a Burinamida, a Metiamida e'

finalmente a oimezidina. A ação fundamental da oimetíaâna é '

agir na secreção gástrica, ocupando o lugar da histamina nos'

receptores _H2 das células parietais da mucosa gástrica,

exer-~

cendo,uma açao competitiva e reversível. Os principais efeit-

os colaterais ao seu uso é a cefaléia, 0 cansaço, a tonteira,

a diarréia, a dor muscular, a erupção cutânea e a constipa- '

ção intestinal. Tambem foram descritos casos de ginecomastia'

. I. . . \ . 0 .

com galacnorreia, aumento de creatinina e acido urico e anor-

malidades da funçáo hepática.

á

'

13.9 Carbenoxolona. Age por ação tópica, reduzindo a ' ~

descamaçao epitelial e aumentando o conteudo mucoso das célu

las gástricas. Porem, as manifestações colaterais, como

ede-~

ma

e hipertensao, limitam o seu uso.

13.10 Prostaglandinas. Atuam reduzindo a secreção basa

sal de acido e a estimulada pela histamina, e também possui'

efeito citoprotetor da mucosa gástrica.

13,11 Êormônioswgastrointestinais. A secretina atua at

raves da estimulação do bicarbonato pancreático, alcalinizan

do o bulbo duodenal e também inibindo a secreção ècida do es

A urcgastrona se encontra ainda em testes. Existem '

C9' O)

Ê

UnO0

-..

l

outros, como o peptídeo inibidor da secreçao gástrica (GIP)

e o peptídeo intestinal vasoativo QVIP); porem nenhum deles

foi testado na ulcera peptica.

_~. 13.12 Congelamento gástrico. Produz hipossecreção'gáss

trica atraves da destruição das glândulas gástricas pelo con

gelamento. Foi aboandonado por causar perfuraçao do estômago

§ R _L

13.13 _{Irradiaçao do estomago. Ainda} se encontra em tes

tes controlados. Levava a recorrências.

13.14 Outros. Estrogenos, Inibidores da pepsina, Far-'

nesil-acetato de geralina, proglumide, sulpiride, sulfogli-L

copeptideo, metoclopramida, sais de bismuto, sucralfate e os

antidepressivos como a pirenzepina e a trimipramina.

TRATAMENTO Çimfaclcgz

A cirurgia é indicada nos câccc ac

imracabiliâaâc

clí

nica e'das complicações, como as hemorragias, as obstruções'

e as perfurações. Também é indicada nos casos de recidivas '

de úlcera, ulcera gástrica associada a ulcera duodenal ativa ou cicatrizada, mas com duodeno fibrosado; na úlcera pré-pi; lorica, nas ulceras muito grandes e úlceras multiplas. Tam-'

bem entra em discussão os paaientes com total incapacidade '

Q

entes portadores de úlcera duodenal necessitam de terapeuti-

ca cirúrgica. Importante também, são as características da '

própria úlcera pšptica do estômago, como recidiva, possibili

tando que a lesão pode se malignizar; logo, _{tudo isto favore} ce em 20 a 60% a indicação cirúrgica.

14.1 Indicações cirúrgicas e tipos de _{operações na} dl-

cera gástrica: A escolha depende do tipo de úlcera. Os méto-

"' . '

1

dos são os mesmos, e as operaçoes consistem em gastrectomia

parcial distal e vagotomia associada à antrectomia.

l4.l.l Qastrectomia _{parcial distal.} Se realiza uma gas

trectomia distal de 50%, com remoção da úlcera e reconstitui

ção do trânsito ã Billroth I, ou seja, anastomose gastrojeju

nal. Tem grande indicação nas úlceras tipo 1 de Johnson. Se'

remove o antro, elimina-se a estase, diminui a sensibilidade

1:

das celulas parietaís aos estímulos, reduz a secreção de â-'

.¬ r. . 1 r.' _{r .}

cido cloridrico em 80% e se mantem um reservatorio gastrico'

.

I.

¡ ~ ~

I.

satisfatorio. as amplas ressecçoes sao desnecessarias, sendo

que ultimamente a tendência é ressecar apenas o antro. É a '

operação de escolha _para a úlcera gástrica.

\

Nas ulceras altas do segmento proximal da pequena curvatura,

t Ê\

se faz ressecção em goteira, segundo a técnica de Pauchet; '

após se faz reconstrução à Billroth I.

n

\

f

/S

\\ a

l4.l.2 Yagotomia e antreotomia. Indicada nas úlceras tipo

II e III de Johnson. Também É indicada nas ilceras pré-pilôri-'

cas, pilõricas e dlcera gástrica associada à Ulcera duodenal. '

Se o duodeno está normal ou pouco alterado, se faz anastomose 5

gastroduodenal, tipo Billroth I. Já nos casos em que o duodeno'

5 muito deformado, se realiza a técnica Billroth II.

l4.l.3 yagotomia superseletiva. Tem maior indicação _{na ul} cera duodenal, mas pode ser feita na ulcera péptica do estômago tipos II e III de Jonhson, desde que a lesão seja benigna. Por-

I na

em

os resultados sao melhores com a gastrectomia parcial distal

â 51111-«mz I. -

l4.l.4 Qperações menores. São operações indicadas nos ses

~

guintes casos: a) impraticabilidade de remoçao de úlcera locali

zada perto da cárdia, onde a gastrectomia proximal pode

compro-~

meter o mecanismo da junçao esofagogástrica, _b) nos doentes _ido

sos e debilitados , c) nos pacientes com ulcera gástrica henorr

agica, submetidos â _operação de emergencia, omde a mortalidade'

é grande. às operações menores são:

~

1) Bessecçao em cunha: \

U`› I

¿_`

2) Bessecção em cunha associada a _vag› tomia e piloroplastía:

`

ú \

3) Ressecçäo em cunha associada a vagotomia e gastrojejunostomia

\

I ë ,`/

I

0

4) Vagotomia e pilor lastia:

'

c

14,2_ _{šndigaçëes} cirúrgicas _g tipos de operações na ül-

ci era duodenal. ' _A cirurgia para _a úlcera duodenal evoluiu mui-

~ . . . I

to durante os anos; atualmente sao 4 os principais metodos

_pa

ra se tratar a filcera duodenal:

l4.2.l Qastrectomia sub-totaI. Consiste naressecção de'

2/3 ou 3/4 distais do estômago; após se realiza anastomose en

tre o estômago e o duodeno, atraves _de Billroth _{I ou ao jejua}

no, seja Bilroth II. Com isso se remove o antro, que é a _prin

cipal fonte de gastrina e também se reduz em 65% a secreção '

ácida, por retirar a metade da massa de células parietais do'

estômago. Entre os métodos BI e BII, é preferível a BII, pois

I . - ^ . \ . I . I

e menor a incidencia de ulcera recurrente, pois os niveis pos

prandiais de gastrina no sangue são _{mais altos após} a BI.

/É ~

/1//Ã

'

l4.2.2 yagotomia _{trono ar (ou} seletiva) e antrectomia:

A interrupção completa da _{inervação vagal do estÔmago,'}

reduz a _{secreção ácida porque elimina a fase vagal de secre-'}

"' I . . . . .

çao gastrica, diminui a sensibilidade das _{células parietais} '

aos estímulos da secreção gástrica e abole a liberação _{de gas}

trina resultante do estímulo vagal. A vagotomia troncular, co

nsiste na ressecção de 4 a 6 cm de cada tronco vagal ou de se

us ramos, ao nivel do _{esôfago distal. Os efeitos indesejáveis}

~ ~ ~

sao a _{desnervaçao nao só do estômago, mas também das vias_äi¢}

liares, pâncreas e _{intestino, até a parte media do cólon tran}

sverso. Pode levar a _{hinotonia * ou a estasz “' gástrica äiarréia}

1

~ . . I , _{_}

_ _

e alteraçoes fisiologicas _{das vias biliares}

u

_

A _{vagotomia seletiva consiste na secçao dos ramos vagais} desti-

nados ao estômago, preservando os ramos hepáticos do vago ante-

rior e o ramo celiaco do vago posterior. Porém este método não'

levou vantagem sobre a _{vagotomia tronculat. A a} '

con-' ntrectomia

siste na ressecção do antro, ou seja, de 30 a 40% distais do es

tõmago. Ê associada à vagotomia troncular ou seletiva.

l4.2.3 Vagotomia _e drenagem. Usadas para evitar a`estase '

gástrica que é resultante da vagotomia troncular, e, se fazem '

uso das seguintes operações de _{drenagem: gastrojejunostomia, pi-}

loroplastia e a gastroduodenostomia ou operação de Jaboulay. A '

piloroplastia, idealizada por Heinecke e Mikulicz e também por '

variações tecnicas como as de Weinberg, Finney e outros, é o mé-

todo de escolha. As vantagens são a simplicidade técnica, o mens

or traumatismo cirurgico, a baixa mortalidade, e ela é ainda re- versível, ou seja, pode ser desfeita se ocorrer redidiva de ülce

ra ou outro problema p¿s~operat6rio. A sua desvantagem é a reco-

rrência de filcera, que ocorre em 10%.

l4.2.4 Qastroíejunostomia. Gcasionalmente 6 efetuada.isola

U) Os I . .

damente no tratamento da ulcera duodenal. e indicada quando o

IU `

. I fi I '

cirurgião é forçado a fazer o minimo possivel, devido as precari

4 ~

as condiçoes do paciente, como ocorre por uma obstruçao duodenal

por úlcera péptica em doente idoso, cardiopata, insuficiente pul

monar, desnutrido e com mau cirúrgico. Neste caso, o principal '

objetivo seria o alivio da obstrução. A gastrcduodenostomia faci

_ _ _ \ _

y \ .

lita a cicatrizaçao da ulcera porque desvia a secreçao acida do'

duodeno e neutraliza a acidez pelo refluxo de _{secreções alcali}

nas biliar e pancreática, através da bôca anastomótica. _Entre-

tanto, na ausência da vagotomia associada, a alcalinização do'

antro estimula a liberação de gastrina e com isso aumenta a _at

ividade secretora do estômago. As desvantagens desta cirurgia' isolada são as ulceras de zbôca anastomótica, que ocorre em '

25% dos pacientes operados e os vômitos biliosos que ocorre em

los.

l4.2.5 Vagotomia superseletiva. Ê a cirurgia de escolha' para a úlcera duodenal crônica _{e clinicamente intratável. Con-}

siste em desnervar seletivamente a area das células parietais'

do estômago, deixando intacta a inervação do antro e do pilora

Com isso, se reduz a acidez gástrica, preserva a ação de bomba

do antro e mantem a _{integridade do mecanismo esfincteriano do'}

piloro. O esvaziamento gástrico permanece _{bom, não sendo nece-}

ssário associar ressecção gástrica ou _operação de drenagem. Na sua técnica se seccionam os ramos vagais do fundo e do corpo '

do estômago ao longo da pequena curvatura, desde o estômago ao

longo da pequena curvatura, desde o esôfago distal até a incie av

sura an 8 ularis. A inerva ao va al _â do antro e do iloro ermane _{_}

se integra. As complicações são praticamente nulas.

gomrticâçõas _{Paacoors Do} maàrâmanmo claüaeicoz

.U1m

15.1 _{fiímorragia na linha de sutura intraluminal. Resulta}

por hemostasia _{operatôria inadequada dos vasos da parede gástw}

rica,'ou mais raramente intestinal. Clinicamente ocorre por _es

coamento de sangue vivo, não digerido, pela sonda nasogástrica ou por vômitos de sangue, que geralmente ocorrem nas primeiras 24 a 48 horas pôs-operatôrias. Nos casos graves ocorre palidez

taquicardia e choque. O tratamento é com lavagem gástrica com

^ . . V . _,¬ ~

soro _{fisiologico gelado pela oNG, transfusoes de sangue. Se 0}

quadro persistir, se reopera.

15.2 Qbstrução de bâca anastomótica. Também chamada de'

~

retençao gástrica prolongada. Ocorre mais na alça aferente, '

apds gastrectomia a Bilroth II e â nível de bšca anastomõtica

em gastrectomia â Billroth II. As principais causas são a ato

nia gástrica, o edema, o hematoma, a peritonite perianastomó-

tica, a bôca anastomôtica pequena, a inversão excessiva _{de te}

cido na anastomose, compressão pelo mesocdlon ou epliploon '

gastrocõlico, a herniaçao de alça eferente sob a alça aferen_

te e a _{pancreatite. Ocorrem em 6%. Mas a obstrução maior é} '

quando se realiza vagotomia troncular ou seletiva e gastro3e-

junostomia, em paciente portador de estenose pilórica com di-

latação gástrica acentuada. Clinicamente ocorre drenagem volu

mosa de _{líquido pela SNG depois do 29 ou 39 dia pós-operatórá}

rio, e náusea, vômito, plenitude gástrica e dor. O tratamento

É _{baseado em aspiração por SNG, reposição do equilíbrio H.E.'}

e AC»B3, transfusão de sangue, albumina humana e vitaminas. '

Se persfstir apds duas semanas, se reopera..

15.3 Qeiscencia de _{côto duodenal.} É a mais comum causa

de morte apás gastrectomia à Billroth II. Incide em 1 a 4% '

dos operados. As principais causas são as suturas técnicamen

te incorretas, o pinçamento traumatizante da parede duodenaL

as mobilizaçães e desvascularizações excessivas do duodeno,'

a inflamação da parede duodenal e dos tecidos adjacentes, cb

com edema e exsudação e hipertensão intraluminal por obstru-

ção da alça aferente ao nivel da anastomcse gastrojejunal. '

As manifestaçães clínicas ocorrem entre o 49 e o 79 dia, com

dor sfibita e intensa no epigastrio ou hipocõndrio direito, '

dor, febre, sinais de peritonite, drenagem de líquidoucorado

de bile e pode ocorrer ictericia pela absmrção de bile pelo'

peritönio. O tratamento é com drenagem cirúrgica imediata, e

aspiração continua local, aspiração por SNG, contrôle _metabé

lico e antibioticoterapia. Nessa fase e desaconselhável tenà

15.4 Pancreatíte aguda. Causa 1 a 2% de mortalidade ap- Õs gastrectomia. As principais causas são o traumatismo do _pa

rênquima hepático, lesão de vasos sanguíneos da glândula, es-

pasmo esfincteriano, obstrução de _{alça aferente} e lesão direa

ta dos canais pancreáticos. Geralmente se instala nas primei-

ras 24 ou 48 horas pós-operatorias. A gastrectomia por ulcera

duodenal ocupa o segundo lugar entre as operações que causam'

pancreatite aguda pos-operatória, perdendo apenas por interve

~

nçoes sobre as vias biliares.

15.5 Disfagia. Ocorre em l a _7% após vagotomia. Resulta

por

desnervação do esôfago distal, e, geralmente esta disfagia

š transitória.

«D oz tám m FJ

2

e C)

gometlcà _, TARDIAS Dojpdgçg ççoiminelcoçz

16.1 Sindrome de Dumping. Geralmente ocorre em cirurgias

que eliminam a capacidade do estômago em regular seu esvazia-'

mento, tais como gastrogejunostomia, piloroplastia e ressecçõe

es gástricas. Ocorre em 13 a 46%. Ê constante em gastrectomia' total. As principais causas säo: distenção do estômago, passaa

gem

rápida de alimentos hipertônicos para o jejuno atraindo lá

quido para a luz, redução do volume sanguíneo circulante, hi-'

perglicemia, liberação de serotonina e bradicinina pelas célu-

las argentafins do intestino. Os sintomas ocorrem durante ou '

logo após as refeições; o paciente refere desconforto no epi-'

gastrio, náusea, sudorese, taquicardia, palpitações, desejo de

deitar-se, tonteira, síncope, vômitos e diarréia. Melhora com' -v

a posiçao de decúbito. O tratamento clinico é feito através de

medidas dieteticas e as vêzes drogas anticolinérgicas. O trata

mento cirúrgico consiste em transformar uma BII em uma BI; con

struçab de neobolsa com alças intestinais, para aumentar o re» -u

servatõrio gástrico, e colocaçao de segmento jejunal antiperis

taltico entre o cõto gástrico e o duodeno, com a finalidade de

retardar o esvaziamento do estômago, se associando nesta últi-

. . \¬ ¬^

I.

ma

vagotomia, para evitar uicera de coca anastomotlca.

16.2 _{Êlcera peptica} recorrente. Tambem chamada de ulcera

recorrente pós-operatória, marginal, gastrojejunal ou de bôca.

Se refere à recidiva da uloeração após tratamento cirúrgico. '

Atinge 30% após gastrojejunostomia. Entre as principais causas estão a hiperacidez consequente a ressecšo gástrica insuficien

te, vagotomia incompleta ou incorreta, antro residual, drena~'

gem

inadequada associada ã vagotomia troncular ou seletiva e '

gastrinoma. Clinicamente o paciente sente uma recidiva dos sin tomas da ulcera; a dor e mais intensa, continua, com periodos' de exacerbaçóes, de localização variável e resistente ao trata

mento clinico. Ocorre hemorragias em 20 a 56% dos casos. Perda

de peso. Ocorre também elevada secreção basal de HC1 e após _te

ste com histalog. O tratamento cirúrgico e o idela, onde incl~

ui vagotomia, ressecção gástrica ou combinação dos dois.

16.3 Fistula gastrojeiunocólica. Besulta de perfuração d

de ulcera gastrojejunal no cólon transverso, estabelecendo com

unicaçšo entre o estômago, jejuno e cólon. Clinicamente ocorre

dor sugestiva de recidiva de úlcera, diarréia com fezes aquosa contendo alimentos não digeridos, eructaçóes fétidas, halitose

fecal, vómitos fecalóides e emagrecimento. O tratamento e cirá

. ^ . .

.

rgico, onde se ressecam os segmentos do estomago, do Jeguno e

do cólon transverso, e restabelecem-se os transitos gastrointe

stinal e cólico. '

16.4 Gastrite alcalina de refluxo. Também chamada de gas trite biliar. Ocorre depois de operaçoes que abolem o mecanisfi

mo esfincteriano pilórico, possibilitando excessivo refluxo de

liquido duodenal para o estômago ou o coto gástrico. Incide _ma

is após gastrectomia à Billroth II ou gastrojejunostomia. O _me

canismo básico š o refluxo do liquido duodenal, com ácidos bil

mr $\>~ _U)

iares lesando a mucosa ~ _{trica. A sintomatologia compreende} '

queimação, dor epigástrica continua e persistente, não aliviaë

da pelos antiácidos, vômitos biliosos e perda de pêso. O trata

~

l) interposiçao de segmento jejunal de lO a 12 cm de compri-' mento, isoperistáltico, entre o côto gástrico e o duodeno. '

2) estabelecer o trânsito gastrointestinal através de alça '

jejunal excluída em.Y de Roux, de 40 cm de comprimento. Logo

visam eliminar o refluxo dos sucos duodenais para o estômago.

16.5 Síndrome_de alça aferente. Ocorre após gastrectomâ

ia à Billroth II, ou gastrojejunostomia sem ressecção gastrifi

ca. Resdlta de obstrução do jejuno, devido a _angulação ao ní- vel da gastrojejunostomia. Ocorre obstrução parcial da alça ?

aferente durante a refeição, onde os alimentos passam depreaê

ssa para a alça aferente. A liberação de secretina, colecisto nú

cinina e pancreozimina estimula a secreçao biliar e pancreáti

ca, que rapidamente se acumulam e distendem o duodeno e a alg

_ I ` ~

ca _Y aferente obstruida. Quando a ressao vence o obstáculo, ha

inundação do estômago pelo líquido acumulado e vômito. Os sin

.-~

sao 0 desoonfôrto e dor no epigástrio, vômitos biliosos

(+-

2

É

(D

volumosos pôs-prandiais, tipo em projétil, sem conter alimen-

tos, logo apos as refeições. O tratamento visa abolir a obs-'

trução e com isso evitar acúmulo de secreção e distenção da '

~

alça aferente. Os métodos mais usados sao: _{1) anastomose entr}

re as alças aferente e eferente, pela tecnica de Brown, 2) ou a transformação de BII em BI, 3) ou a gastrojejunostomia com'

alça excluída de Y de Roux. Nesses métodos se associa vagotcw

mia.

16.6 Diarréia. Surge apos vagotomia troncular ou seleti

ou

va. Ocorre alteraçao do esvaziamento gástrico, colonização an

ormal da flora bacteriana no jejuno, inclusive anaerôbios; “fl

~

teraçoes estruturais da mucosa intestinal, deficiente produç- ão de lactose pelo intestino; alteração da função vesicular e

I

insuficiência pancreática exôcrina. No quadro clínico ocorre'

.,. 1.

.I.

.l.

.

.i

_¿.

surtos ciarreicos, episodios de inicio imprevisivel, com lun-

cionamento Êormal nos intervalos. Ras formas graves , as evacu 1

urgen-.-

te de evacuar ou mesmo incontinência. Também ocorre emagreci~

mento e desnutrição. O tratamento é clin iCOo

16.7 Perda de peso. Ocorre muito nas gastrectomias subt

otais. Quanto maior a ressecção, maior a perda de peso.

16.8 Ánemia. Ocorre após gastrectomia parcial. Resuhta'

Q.:

(D P4) F'

de 'ciencia isolada ou associada de ferro, vitamina Bl2 e'

raramente de acido fólico. Clinicamente há anemia e pa1idez.'

O tratamento é clinico.

16.9 _{Qeficiencia de} cálcio. Surge

aparecem a longo prazo. Ê devido a ingestão ou absorção

ífl _*U O\ U) gastrectomias, e

Oz _(D Pb |..J

.

:L

ciente de cálcio e baixa absorção de vitamina D. Pode surgir'

osteomalácea e osteoporose 7 a 14 anos apos a operação.

16 10

"

' ' `

. Parece haver relaçäo entre vago-'

. nitiase biliar

tomia e aumento na incidência de litiase biliar. Após a vago-

tomia, a vesícula aumenta de volume, ocorrendo estase e com '

isso favoreceria a formação de cálculos. L11 U2 CF _(D argumento é dis

¿_ . ~ . ¿_I

cutido, pois no homem.a contraçao vesicular depende de estimu lo hormonal, causado pela colecistocenina.

16.11 Fitobezoar. Ocorre por acúmulo de material fibroe

so no estômago ou no _{delgado, que é} facilitado pela menor ca-

pacidade digestiva do suco gástrico e reduzida função tritura

dora do antro.

16.12 lnvaginacšo Jejunogastrica. Complicaçäo rara. l6.l3 Gastroileostomia inadvertida. Complicação rara. '

~

I

Consiste na execuçao de gastroileostomia em lugar da anasto-

. . - r ~ _. l _.

mose gastrogegunal. O tratamento e _a correçao cirurgica.

l

XXX

naõ.

imônio

aoâoifo Lisboa Reis

Hospital Nossa Senhora dos Prazeres

Lages - _{Santa Catarina}

Junho de 1982 '

gsssgâuçlâs B ,IBL1oGRÃFIcAs

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, Guanabara Koogan S.Ae,

77

I

co1›mNTÃRIos

Como foi descrito anteriormente, a ülcera péptica gastro-

duodenal e uma doença de causa desconhecida, e que a terapêuti-

ca em uso não é capaz de curar definitivamente a doença. Vários

são os mecanismos que levam a ruptura do equilibrio existente '

entre os agentes que agridem e os que defendem a mucosa gastro-

duodenal. A falta de um melhor conhecimento sôbre a sua etiolo-

gia, impede um tratamento mais eficaz. Atualmente existem medi-

das clínicas que aceleram a cicatrização, como é o caso dos blg

queadores dos receptores _{H2 da} nistamina, no caso a Cimetidina. A anamnese bem feita, somando-se aos recursos laboratoriais, le

QJ H. H) H.

va o medico a não encontrar muitas culdades para chegar a '

seu diagnóstico. Talvez o que se encontra em maiores discussões

são as indicaçöes para o tratamento clínico ou cirúrgico. Outro

problema,é manter os esquemas de tratamento para os vários ti-'

pos de pacientes ulcerosos.

As indicações cirúrgicas são aplicadas principalmente nos

~

casos das complicaçoes e também nas falhas do tratamento clíni-

co. Entre os métodos propostos cirurgicamente para as úlceras '

gastricas, estão as gastrectomias parciais distais e vagotomia, e também a antrectomia. A escolha do método vai depender do ti-

po da lesão ulcerosa e de sua localização. Já nos casos de ulce ras duodenais, o que se faz atualmente e com bons resultados '

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operatorios e recidivas minimas, e'a vagotomia superseletiva.

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Ddo. Antônio Rodolfo Lisboa Reis

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L C O S A C E D O ~A C_ A mu

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APRBsEN'w;Â<>r12E .QA S0. ÇLÍNIÇQ

IDENTIFICAÇÃO: À.N.O., 38 anos, sexo masculino, branco, pro-

cedente de Lages, Santa Catarina.

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ÍÔSQ

É-É. Cí 0 B1*_n

- _{Dor no estômago, dificuldade para} se alimentar, vômi-

~ Ha mais ou menos 12 anos, refere o paciente, come-' çou a sentir uma dor no estômago, que apareceu insidiosamen~

te, relacionada com a ingestão de alimentos gordurosos e con

dimentados, e que piorava com o stress emocional; relata que ~

r , . . ~ _¬

e uma dor com sensaçao de queimor, localizada na regiao oo '

epigástrio, e que se irradia para o hemitórax esquerdo e às'

vêzes para a região lombar. Ê uma dor de intensidade moderaaf

da, chegando a ser forte quando ocorre os períodos de piora.

Evoluiu durante os ultimos anos com períodos de exacerbações

e remissëes, de carater rítmica. Procurou tratamento médico'

I'

e obteve melhora. Porem com o tempo a mesma aparecia e os '

sintomas pioravam. Neste período passou a apresentar náuse-'

as, sensação de peso no abdomen e mais tarde surgiram vëmis'

\ A ,,

tos. Refere certo grau de emagrecimento nos ultimos meses. '

Diz ser

um

paciente extremamente nervoso. Atualmente as suas

queixas Sšg as mesmas, Não refere hematemese e nem melena.

H. . . - Aoslõ anos de idade, começou a apresentar ataques '

H P F

epilépticos (tipo grande mal), sendo que atualmente vem fa-'

zendo uso de medicamentos. Refere que teve o ultimo episódio

na

mais ou menos l mês atrás. Refere doenças próprias da in~

fãncia; foi acometido de doença venerea (cancro duro), vermi _-›

~

nose na infância. Nega hipertensao arterial, tuberoulose¬e '

alergia à drogas e medicamentos. Atualmente faz uso de gar-'

denaí, D Q? â noite.

H.Fis. - _Nasceu de parto normal, teve desenvolvimento neuro-

psicomotor normal. Aproveitamento escolar até o 59 ano. '

H.Fal. - Casado, esposa e 3 filhos com saúde, pai falecido '

de neoplasia gástrica há 8 anos atrás, mas viva e hiperten '

sa. ?rimo deficiente mental, internado e fazendo tratamento'

psiquiátrico.¬N§o refere antecedentes de diabete na familia,

e nem de outras doenças.

§¿§9g. - Mora em casa de material, com agua e luz própria; é

aposentado por sua doença neurológica; fuma cigarro de papel desde os l2 anos de idade, 1 maço por dia; bebia socialmente

até a um ano atrás, sendo que agora parou pelo tratamento '

das drogas anticonvulsivantes. Seu relacionamento com a fa-'

milia e parentes, apesar de sua doença crõnica é bom. Mas re

fere ser emotivo e nervoso.

bjM Ls fa I Estado geral bom, lácido

e orientado. mucosas'

__ Físico. ¬ _

discretamente _{descoradas. PA 100/80 mmHg; R 28; FR 18; FC 70}

T 379€- Abdomeâ Abdome plano, sem presença de cicatrizes ou'

de _{massas abdominais, ausëndia} de _{circulação colateral; na} '

~ I ' ~

palpaçao superficial e doloroso na regiao _{do epigástrio, pa}

rede de expessura normal, hidratada. Fígado palpável â mais'

ou menos 2 cm do ROD, na _{LHCD, de bordos fino e indolor. Ba-}

ÇO ímPalPáV€l~ V8SÍCula impalpável. Na ausculta se observa '

presença de _{RHA. TÕrax:Expansibilidade normal, sem abaulamen}

~

tos ou _{retraçoes, sem cicatrizes, FTV normal, MV suave e pre}

sente bilateralmente, som claro e atimpânico. Tdrax normal.'

Qardiovascular: Bulhas cardíacas suaves, ritmo cardíaco regu lar. FC 70 bpm. Ictus invisivel. Pulsos arteriais palpáveis.

. ! . . _

Q§¿n¿r¿g: Nada a _{anotar. menbros inferiores: Sem edema. Nada}

a anotar. ~

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_ ÊX de Esõfago, Estômago e QUOÕBHQ; m0§

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trando segmento de elasticidade diminuida, de contorno irre-

gular ao nivel da região pré-pilórica. Bulbo e arco duodenal

~ A I ₊

bem configurados. Esôf DJ Oi?O e relaçoes esofago-gas.ricas confi

scopia e Biopsia: Esöfago - mobilidade e pregas normais'

t-fi _K3 Q,O

na junção esôfago-gástrica. Estômago - _mucosa de aspecto _nor

mal, pregas bem sistematizadas, sem erosoes ou ulceraçoes. '

Antro gástrico com mucosa hiperemiada e presença de ulcera-'

ção â nivel da pequena curvatura justa-pilórica. Presença de

~

outra ulceraçao pilšrica de rebordo direito, tipo _A2 da cla- ssificação endoscopica. Ef] U) pasmo pil6rico,_porem com boa per-

meabilidade. Foram biopsiadas as lesões para estudo. Conclu-

são: Dupla lesão ulcerada de antropildrico. '

Uma dlcera _{Al de} antro, para o lado da pequena curvatura. '

Observação: O material foi _{enviado para šrame anátomoipatolé}

gigg, e o resultado foi o seguinte: Exame macroscópico - o '

espécime foi fixado em formalina e consiste de 6 fragmnetos'

irregulares, medindo cada um deles em tôrno de 0,2 x 0,2 x '

0,1 cm. Apresenta superficie externa de aspecto granuloso, '

acinzentado, de consistência firme. Foi submetido a exame '

hi U) ci- ico. Blocos: l com multiplos fragmentos. Exame micro

Ó 'Ízf' Wu UCI

scópico - Os cortes histologicos demonstraram fragmentos de'

KIT] _U) çf'

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mucosa gástrica. revestidos por células cilíndricas ou

caliciformes, sem atipias nucleares. As glândulas gástricas'

estão revestidas por células cilíndricas e caliciformes, sem

atipias nucleares. No cdrion inter-glandular se observa in-'

filtrado de linfócitos e plasmõcitos. Um dos fragmentos é re

presentado por areas de necrose, tendo neutrófilos no meio.'

Não há sinais de malignidade. Diagnostico: Úlcera duodenal.'

ÊYQLUÇÃO E TRATAMENTO: O paciente foi encaminhado ao serviço

de Cirurgia Geral, onde foi feita avaliação operatdria, hi-'

dratado e e indicado cirurgia. _{šescrição da Operação:} Pacien

te em decúbito dorsal. Anestesia geral. Assepsia com alcool'

. 'l¬ ."" , ,` ~

iodaoo na regiao a ser operada e proximidades. Colocaçao dos

campos operatörios. Incisšo mediana para retal interna, su~'

pra umbelical. Abertura por planos da cavidade abdominal. '

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~ . . , ~ A

:xploraçao da cavidade abdominal. Dissecçao do esofago distal.

Identificação e dissecção dos troncos vagais, anterior e poste

/ N _

~ n

rior. Vagotomia troncular. Fixaçao por pontos nos pilares do '

diafragma. Piloroplastia. (na abertura do piloro, se observouf .z

a presença de duas ülceras - _{"KISSING ULCER"} - _localizadas na'

.

regiao pre-pilorica). A sutura na cirurgia de drenagem, foi '

usado fio mersilene OOO. Lavagem da cavidade abdominalficom SF.

Fechamento da cavidade abdominal por planos. Fechamento do pe-

ritônio em sutura continua, com fio categute cromado O; aproxi

mação do tecido muscular com fio de seda OOO, com pontos sepa-

rados; sutura da aponevrose com fio de seda O, com pontos sepa

rados; aproximação do tecido adiposo com fio vicril OO e sutu-

ra da pele com fio mononylon 0000, contínua, subcutãnea. Cura-

tivo seco. ° lu - r X J ^ i _

Ddo. Antonio Rodolfo Lisboa Reis

Hospital Nossa Senhora dos Prazeres Lages - _{Santa Catarina}

Junho de 1982 ^ ' Í C: ( . l

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TCC UFSC CC 0044 Ex.l N~Ch2m- _{TCC UFSC CC 0044} Autor: Reis, Antônio Rodo

Título: Úlcera péptipa grastoduodenal.

972812927 AC. 252880