Dermatite atópica felina

Mestrado Integrado de Medicina Veterinária

Ciências Veterinárias

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ERMATITE ATÓPICA FELINA

Rui Manuel Couto de Sousa

Orientadora: Professora Doutora Justina Maria Prada Oliveira

Co-Orientador: Professor Doutor Lluis Ferrer

Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Vila Real, 2011

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O sonho é ver as formas invisíveis Da distância imprecisa e, com sensíveis Movimentos da esp’rança e da vontade, Buscar na linha fria do horizonte … Os beijos merecidos da Verdade.

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ESUMO

A atopia está definida como uma tendência, de predisposição genética, para o desenvolvimento de uma reacção de hipersensibilidade do tipo I a alergénios ambientais. A Dermatite atópica (DA) está definida como uma doença alérgica cutânea, inflamatória e pruriginosa, predisposta geneticamente, e com manifestações clínicas características, que está associada a anticorpos IgE a alergénios ambientais. Nos felinos reconhece-se a presença de DA desde 1982, contudo, os mais recentes estudo colocam em causa a existência de uma verdadeira Dermatite atópica felina (DAF).

O objectivo desta dissertação foi de agrupar os mais recentes conhecimentos da DAF e exemplificar algumas das dificuldades que o Médico Veterinário encontra na abordagem e terapêutica desta doença através do seguimento de seis casos clínicos suspeitos de DAF atendidos no Hospital Clinic Veterinari da Universitat Autònoma de Barcelona.

A DAF é uma doença crónica, podendo ser sazonal ou perene. O sinal clínico comum a todos os casos é o prurido; as lesões clínicas mais comuns são a alopécia auto-induzida, prurido cervicofacial, dermatite miliar e lesões do complexo eosinofílico felino. O diagnóstico é essencialmente clínico, uma vez que os testes diagnósticos alérgicos apresentam bastantes limitações no gato, e baseia-se por exclusão de diagnósticos diferenciais. As opções terapêuticas existentes incluem tratamento sintomático e etiológico. Os casos clínicos descritos apresentavam uma história clínica e uma sintomatologia compatíveis com DAF. Após o despiste de diagnósticos diferenciais, iniciou-se tratamento sintomático, tendo-se registado algumas dificuldades na obtenção de uma dose mínima efectiva para o tratamento de manutenção.

No gato está por provar uma predisposição genética da doença; existe um estudo que afirma a possibilidade de uma predisposição familiar. O papel da IgE na patogenia da doença também permanece obscuro, dado que os valores de IgE específicas de alergénios nos gatos normais não são diferentes daqueles observados nos gatos suspeitos de DAF. A eficácia da imunoterapia foi avaliada em estudos abertos, não controlados, o que dificulta a avaliação da sua utilidade no tratamento da DAF. Com base nestas informações existe a proposta de alteração do termo DAF para Síndrome dermatite alérgica felina (SDAF), enquanto não forem totalmente elucidadas as dúvidas existentes.

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BSTRACT

Atopy is defined as a tendency, genetically predisposed, to the development of a hipersensitivity reaction Type I envolving environmental allergens. Atopic dermatitis (AD) is defined as a allergic skin disease, inflammatory and pruritic, genetically predisposed, with caracteristic clinic manifestations, associated with IgE antibodies to environmental allergens. The presence of AD in cats is recognized since 1982, however, more recent studies call into question the existence of a real feline atopic dermatitis (FAD).

The aim of this thesis was to group the most recent knowledge of FAD and exemplify some of the difficulties that the veterinarian encounters in the approach and treatment of this disease through the following of six clinical cases suspected of FAD seen at the Hospital Clinic Veterinari of the Universitat Autònoma de Barcelona.

DAF is a chronic disease, that can be seasonal or perennial. The commom clinical sign seen in all cases is pruritus; the most commom clinical lesions are self-induced alopecia, cervicofacial pruritus, miliary dermatitis and feline eosinofilic dermatoses. The diagnosis is essentially clinical, since allergic diagnostic tests have many limitations in the cat; and is based on exclusion of differential diagnoses. The existing treatment options include symptomatic and etiologic treatment. The clinical cases described had a medical history and symptoms compatible with FAD. After exclusion of differential diagnoses, symptomatic treatment was initiated, and there were some difficulties in obtaining a minimun effective dose for maintenance treatment.

In the cat there is still to prove a genetic predisposition of the disease; there is a study that affirms the possibility of a familiar predisposition. The role of IgE in the pathogenesis of the disease also remains unclear, since the values of allergen-specific IgE in normal cats have no significant differance from those observed in cats suspected of FAD. The effectiveness of immunotherapy has been evaluated in open label studies, making it difficult to evaluate its usefulness in the treatment of FAD. Based on this information there is a proposal to amend the FAD term for Feline allergic dematitis syndrome (FADS), until there is a clarification of the current doubts.

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NDICE GERAL

CAPÍTULO I–REVISÃO BIBLIOGRÁFICA………1

1. INTRODUÇÃO ... 1 2. CONCEITOS ... 1 2.1. ALERGIA ... 1 2.2. ATOPIA ... 1 2.3. DERMATITE ATÓPICA ... 2 3. IMUNOPATOGÉNESE ... 2 4. INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA ... 6 5. FACTORES DE RISCO ... 6 5.1. PREDISPOSIÇÃO RACIAL ... 6 5.2. IDADE ... 6 5.3. SEXO ... 6

5.4. FACTORES GENÉTICOS E FAMILIARES ... 7

6. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ... 7

6.1 PRURIDO CERVICOFACIAL ... 8

6.2. ALOPÉCIA AUTO-INDUZIDA ... 8

6.3. DERMATITE MILIAR ... 9

6.4. LESÕES DO COMPLEXO EOSINOFÍLICO FELINO ... 9

6.4.1. Placas eosinofílicas ... 10

6.4.2. Granuloma eosinofílico ... 10

6.4.3. Úlcera Indolente ... 11

6.5. ÁREAS ANATÓMICAS FREQUENTEMENTE AFECTADAS ... 12

6.6. OUTRAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ... 13

6.7. LIMIAR PRURÍTICO E DOENÇAS ALÉRGICAS CONCOMITANTES ... 13

7. DIAGNÓSTICO ... 14

7.1. HISTÓRIA CLÍNICA ... 15

7.2. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS ... 15

7.2.1. Reacção adversa a alimentos ... 17

7.2.2. Dermatite alérgica à picada da pulga ... 18

7.2.3. Ectoparasitas ... 19

7.2.4. Dermatofitose ... 21

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7.2.6. Hipertiroidismo ... 22

7.2.7. Pioderma superficial felino ... 23

7.2.8. Dermatite por Malassezia ... 23

8. MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO ... 24

8.1. TESTES ALERGOLÓGICOS ... 24 8.1.1. Teste intradérmico ... 24 8.1.2. Testes serológicos ... 26 8.1.3. Métodos alternativos ... 27 8.2. HISTOPATOLOGIA ... 28 8.2.1. Dermatite miliar ... 28 8.2.2. Placas eosinofílicas ... 29 8.2.3. Granuloma eosinofílico ... 30 8.2.4. Úlcera indolente ... 30 8.3. EXAME CITOLÓGICO ... 30 9. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO ... 31 9. TRATAMENTO SINTOMÁTICO ... 33 9.1. TRATAMENTO SISTÉMICO ... 33 9.1.1. Ciclosporina ... 33

9.1.2. Ácidos gordos essenciais ... 36

9.1.3. Glucocorticóides ... 37 9.1.4. Anti-histamínicos ... 39 9.2. TRATAMENTO TÓPICO ... 40 9.2.1. Glucocorticóides ... 40 9.2.2. Tracolimus ... 40 9.3. OUTRAS TERAPÊUTICAS ... 41 10. TRATAMENTO ETIOLÓGICO ... 41 10.1. IMUNOTERAPIA ... 41 10.1.1. Conceito ... 41 10.1.2. Mecanismo de Acção ... 42 10.1.3. Eficácia clínica ... 42 10.1.4. Escolha de paciente ... 42 10.1.5. Selecção de alergénios ... 43 10.1.6. Via de Administração ... 43 10.1.7. Protocolo de administração ... 44 10.1.8. Resposta do paciente ... 45

vii

10.1.10. Duração da ITAE ... 46

10.1.11. Reacções adversas ... 47

10.1.12. Efeitos de medicação concomitante ... 47

10.1.13. Reavaliação do paciente durante a imunoterapia ... 48

10.2. EVICÇÃO ALERGÉNICA ... 48

CAPÍTULO II -CASOS CLÍNICOS..………..51

MATERIAL E MÉTODOS ... 51 CASO CLÍNICO N.º1 ... 51 CASO CLÍNICO N.º2 ... 53 CASO CLÍNICO N.º3 ... 55 CASO CLÍNICO N.º4 ... 57 CASO CLÍNICO N.º5 ... 59 CASO CLÍNICO N.º6 ... 61

CAPÍTULO III - DISCUSSÃO DOS CASOS CLÍNICOS………65

CAPÍTULO IV - DERMATITE ATÓPICA FELINA OU DERMATITE "ATOPIC-LIKE"FELINA………...71

CAPÍTULO V - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...74

CAPÍTULO VI - ANEXOS………...85

TABELA A:ANTI-HISTAMÍNICOS (ADAPTADO DE VIDÉMONT &PIN,2009) ... 85

TABELA B:CICLOSPORINA (ADAPTADO DE VIDÉMONT &PIN,2009) ... 86

TABELA C:TERAPIAS ALTERNATIVAS (ADAPTADO DE VIDÉMONT &PIN,2009) ... 87

TABELA D:IMUNOTERAPIA (ADAPTADO DE VIDÉMONT &PIN,2009) ... 88

TABELA D:ÁCIDOS GORDOS ESSENCIAIS (ADAPTADO DE VIDÉMONT &PIN,2009) ... 88

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NDICE DE TABELAS

TABELA 2DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE DERMATITE MILIAR E LESÕES DO COMPLEXO EOSINOFÍLICO FELINO. ... 16

TABELA 3PROTOCOLO DE ITAE.ADAPTADO DE SCOTT ET AL,2001. ... 45

TABELA 4 AJUSTAMENTOS AO PROTOCOLO DE ITAE.ADAPTADO DE TRIMMER ET AL,2006... 46

TABELA 5.RESUMO DOS CASOS CLÍNICOS. ... 64

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NDICE DE FIGURAS

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FIGURA 2PRURIDO FACIAL, COM EROSÕES SECUNDÁRIAS.FOTO RETIRADA DE PROST 2009. ... 8

FIGURA 3PRURIDO FACIAL GRAVE, COM CROSTAS E ULCERAÇÕES SECUNDÁRIAS.FOTO RETIRADA DE PROST 2009 ... 8

FIGURA 6.DERMATITE MILIAR.FOTO RETIRADA DE GUAGUÈRE &PRÉLAUD 2009 ... 9

FIGURA 4.ALOPÉCIA SIMÉTRICA AUTO-INDUZIDA FOTO RETIRADA DE NOLI 2009 ... 9

FIGURA 5.ALOPÉCIA SIMÉTRICA AUTO-INDUZIDA.FOTO RETIRADA DE PROST 2009 ... 9

FIGURA 7.PLACAS EOSINOFÍLICAS.FOTO RETIRADA DE PROST 2009. ... 10

FIGURA 8.PLACAS EOSINOFÍLICAS.FOTO RETIRADA DE PROST 2009. ... 10

FIGURA 9.GRANULOMA EOSINOFÍLICO LINEAR.FOTO RETIRADA DE PROST 2009. ... 11

FIGURA10.GRANULOMA EOSINOFÍLICO.FOTO RETIRADA DE PROST 2009. ... 11

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ISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

% - Percentagem ® - Marca registada Ag – Antigénio

AGE – Ácidos gordos essenciais AH – Anti-histamínico

APT – Atopy patch test CsA – Ciclosporina A

CAES – Canais auditivos externos DA – Dermatite atópica

DAF – Dermatite atópica felina

DAPP – Dermatite alérgica à picada da pulga ELISA – Enzyme-Linked Immunosorbent Assays GC – Glucocorticóides

H1 – Receptores da histamina do tipo 1

IDT – Testes intradérmicos IFN-γ – Interferão gama

IgE – Imunoglobulina do tipo E IgG – Imunoglobulina do tipo G IL – Interleucinas

ITAE – Imunoterapia alergénio-específica ITCI – Imunoterapia curta e intensa kg – Kilograma

mg – Miligrama ml – Mililitro

MV – Médico Veterinário ºC – Graus centígrados

RAA – Reacção adversa a alimentos SC – Subcutânea

TH1 – Linfócitos T-helper tipo 1

TH2 – Linfócitos T-helper tipo 2

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A

GRADECIMENTOS

Em primeiro lugar gostaria de agradecer à Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro por me ter permitido concretizar o meu primeiro grande sonho. E a Vila Real por ter sido a minha casa durante os melhores anos da minha vida.

Quero agradecer à Professora Justina por ter acolhido o meu plano para esta dissertação de braços abertos e por me ter dado a força final que muito precisei.

Um agradecimento ao Professor Ferrer por me ter dado a oportunidade de seguir de perto um departamento especializado em Dermatologia Veterinária, e por toda a sinpatia demonstrada.

Para o Hospital Veterinário de Trás-os-Montes e Alto Douro e o seu staff fantástico (Dr. Paulo, Dra. João, Dr. Luis, Dr. Ana, Dr. Rui, Dr. Caldeira, Enf. Marcelo, Enf. Liliana e a Carina) fica um agradecimento especial por tudo aquilo que aprendi nos meses que lá passei, e por todos os bons momentos lá passados.

Para o Hospital Clinic Veterinari da Universitat Autònoma de Barcelona e o seu inúmero pessoal, um agradecimento eterno pela boa recepção que tive e pela oportunidade que tive de presenciar a linha da frente da clínica de pequenos animais.

Para os meus colegas de estágio, especialmente a Sara, a Cláudia, o André, o Sérgio, a Bianca, a Claude, a Joana e a Rafaela, a Cristina e a Silvia um grande abraço e um muito obrigado/gracias/danke/grazie pelo excelente ambiente que houve entre todos. Para todos os amigos/amigas que fui ganhando ao longo da minha passagem por Vila Real um muito obrigado por todos os momentos que passei convosco. Um agradecimento especial para o Américo, o Guinhas, o Marco, o Paulo, o Rapper, o Valter e o Xico, por tudo…

Ana da Sebenta, agradeço-te tudo aquilo que fizeste por mim e por muitos outros. Obrigado!

Um obrigado especial para o Gil e o Vitó por tudo aquilo que me ensinaram no início da minha aventura na Bila, nunca me esquecerei de vós.

Ao meu pai e mãe por todo o apoio, carinho e amor que me deram em toda a minha vida e que tentarei retribuir sempre da mesma forma. Adoro-vos.

Um agradecimento especial para a Zira e o Zé que me deram o melhor presente que podia receber durante este trabalho, o meu sobrinho José Manuel, que amo e tentarei educar da melhor forma possível. Zira, és a melhor irmã do mundo!

1

C

APÍTULO

I

–

R

EVISÃO BIBLIOGRÁFICA

1.

I

NTRODUÇÃO

Segundo a Organização Mundial da Saúde, as alergias representam uma área muito actual e importante da Medicina Humana e Veterinária. O aumento acentuado da incidência das alergias poderá estar relacionado com o aumento da poluição mundial (WHO, 2003). Os estudos da atopia no cão e no gato têm assim uma maior importância, uma vez que podem servir de modelos para futuras investigações de atopia em humanos (Marsella, 2003; Roosje, 2002).

A dermatite atópica felina foi diagnosticada pela primeira vez em 1982 por Reedy, e desde então muito se tem aprendido acerca desta afecção. O propósito desta dissertação foi o de agrupar toda a informação recente disponível sobre a DAF de forma a criar uma base sólida para futuras investigações na área e, por outro lado, exemplificar as dificuldades que se evidenciam actualmente na prática clínica na abordagem desta doença alérgica.

2.

C

ONCEITOS

2.1. A

Estado de doença caracterizado por respostas hipersensíveis a alergénios, por vezes, mediado por anticorpos reagénicos de IgE (Olivry et al, 2001; Halliwell, 2006).

2.2.

A

A atopia está definida como uma tendência, de predisposição genética, para o desenvolvimento de uma reacção de hipersensibilidade do tipo I a alergénios ambientais. Neste conceito engloba-se um conjunto de doenças como a dermatite

2 atópica, conjuntivite atópica, rinite atópica e asma atópica (Olivry et al, 2001; Halliwell, 2006).

2.3.

D

A dermatite atópica é uma doença alérgica cutânea, inflamatória e pruriginosa, predisposta geneticamente, e com manifestações clínicas características. Está associada a anticorpos IgE a alergénios ambientais (Olivry et al, 2001; Halliwell, 2006).

3.

I

MUNOPATOGÉNESE

A imunopatogénese da dermatite atópica felina tem sido considerada semelhante à afecção no cão, embora muito do trabalho relevante permaneça por realizar (Foster & Roosje, 2005).

As evidências mais actuais sugerem a existência de irregularidades na barreira cutânea que acarretam um aumento da penetração de alergénios ambientais (Marsella & Samuelson, 2009), no entanto faltam estudos no gato que o confirmem.

Nos seres humanos, presume-se que a ligação das IgE às células de Langerhans epidérmicas facilite a activação dos linfócitos T alergo-específicos (Mudde et al, 1990 citado por Foster & Roosje, 2005). Após esta captura, o alergénio é processado e apresentado ao linfócito através do MHC II (major histocompatibility complex class II) (Brodsky & Guagliardi, 1991 citado por Foster & Roosje, 2005). A epiderme e a derme da pele lesionada de gatos com dermatite atópica contêm um número superior de células CD1a+ (células de Langerhans) e células MHC II+ comparadas com a pele saudável de animais controlo (Roosje et al, 1997).

Os linfócitos T desempenham um papel importante na patogénese da dermatite atópica, e exames histológicos de pele humana e felina revelam uma predominância de linfócitos T CD4+ (Roosje, 2002). Mais especificamente, foi demonstrada uma elevação no número de linfócitos T IL-4+ na pele lesionada e intacta de gatos com dermatite atópica (Roosje et al, 2002). Foi demonstrado que a IL-4 foi produzida primariamente pelos linfócitos T e não pelos mastócitos (Roosje et al, 2002).

3 O papel exacto dos mastócitos do tecido conjuntivo na dermatite atópica humana é desconhecido (Foster & Roosje, 2005). Em dermatite atópica lesional aguda, o número de mastócitos na pele não está aumentado, mas observa-se a sua desgranulação. O número de mastócitos apresenta-se, contudo, aumentado na dermatite atópica humana mais crónica (Soter, 1989 citado por Foster & Roosje, 2005).

Os mastócitos são células predominantes no infiltrado perivascular na pele lesionada de gatos alérgicos (Gross et al, 2005b; Yager & Wilcock, 1994, citado por Foster & Roosje, 2005). Eles estão em números superiores na pele lesionada e intacta de gatos com dermatite atópica, comparado com gatos não alérgicos (Roosje, 2002; Noli et

al, 2003).

Nos gatos, porém, o número de mastócitos e eosinófilos pode estar elevado noutras doenças não alérgicas, como penfigus foliáceo (Preziosi et al, 2003). Adicionalmente, os mastócitos são células heterogéneas fortemente influenciadas pelo microambiente. A maioria dos mastócitos de gatos saudáveis e gatos com doenças eosinofílicas contêm quimase e triptase (Noli et al, 2003; Beadleston et al, 1997, citado por Foster & Roosje, 2005). Foi observada, significativamente, menos triptase na pele lesionada e intacta de gatos com dermatite atópica, o que indica um efeito generalizado nos mastócitos (Roosje et al, 2004). Em 1965, McCusker demonstrou que a pele de gatos com dermatite atópica apresentava um aumento quatro vezes superior no número de mastócitos e histamina (McCusker, 1965 citado por Foster & Roosje, 2005). Bevier e Dunston reportaram que os mastócitos apresentaram uma desgranulação de tipo fragmentada após a injecção intradérmica de alérgenos em gatos alérgicos (Bevier & Dunston, 1998 citado por Foster & Roosje, 2005).

Os eosinófilos podem ser encontrados em números ampliados na pele lesionada de gatos alérgicos e, por vezes, no sangue periférico. Contudo, o valor de eosinofilia sanguínea periférica nos gatos é limitada, uma vez que pode ser provocada por várias doenças, incluindo infecções endo e/ou ectoparasitárias (Center & Randolph, 1990 citado por Foster & Roosje, 2005).

Embora o conteúdo exacto dos grânulos eosinofílicos não seja conhecido, um estudo reportou a presença de grânulos eosinofílicos contendo proteínas básicas principais e ribonuclease associada a eosinófilos, enquanto as proteínas granulares possuem actividades peroxidase, ribonuclease e bactericidas (Fondati, Carreras & Fondevila, 2004).

4 São esperadas substâncias semelhantes à dos eosinófilos humanos, uma vez que as lesões análogas às “figuras em chama” no homem também ocorrem nas dermatoses eosinofílicas felinas e foram demonstrados conteúdos granulares livres (Bardagi, Fondati & Ferrer, 2003; Fondati, Fondevila & Ferrer, 2001). O desenvolvimento do APT (atopy patch test) provou ser uma ferramenta valiosa para elucidar o desenvolvimento da doença em humanos. O APT permite ultrapassar o problema de resultados conflituosos, derivados das diferenças na cronicidade das lesões de doentes com dermatite atópica (Foster & Roosje, 2005).

Foi desenvolvido um APT em gatos numa tentativa de estudar o processo inflamatório alérgico nesta espécie. Num pequeno estudo, 3 de 6 gatos com dermatite atópica apresentaram reacções cutâneas eritematosas a aero-alergénios aplicados topicamente, em contraste com gatos controlo saudáveis e locais controlo negativo que não apresentaram qualquer reacção. Foi encontrado num gato com dermatite atópica, com reacções positivas ao APT, um aumento significativo no número de células IL-4+, CD4+, CD3+, MHC II+ e CD1a+. Cinco dos seis gatos atópicos tinham um número significativamente superior de linfócitos T IL-4+ às 24 e/ou 48 horas (Roosje, Thepen, Rutten et al, 2004). São necessárias mais investigações para determinar a significância deste achado. Porém, em linha com esta observação estão os estudos da expressão de mRNA para citocinas na pele lesionada de gatos com placas eosinofílicas. A expressão do mRNA das quimiocinas da família CC, quimiocina regulada e activada do timo (TARC) e quimiocina regulada sob activação normalmente expressa e secretada por linfócitos T normais (RANTES), foi superior por RT-PCR na pele lesionada, comparativamente com a pele intacta desses gatos e na pele controlo de gatos saudáveis (Maeda et al, 2003; Kimura, Kano & Maeda, 2003). As quimiocinas são consideradas um importante factor no recrutamento e activação de células inflamatórias em várias doenças alérgicas (Nickel et al, 1999). A RANTES está associada com a atracção química de células, incluindo eosinófilos, enquanto a TARC é expressa selectivamente nos linfócitos Th2, mas não nos Th1; portanto, estes achados no APT e na detecção de quimiocinas suportam a teoria de uma reacção dirigida por linfócitos Th2 (Imai et al, 1999).

A complexidade da imunopatogénese da dermatite atópica é tanta que qualquer representação esquemática da cadeia de eventos envolvidos é necessariamente especulativa. Mesmo assim, é útil documentar a visão corrente do processo, se bem que de uma forma simplista: o comprometimento da função de barreira da pele facilita a

5 absorção percutânea do alérgeno; o alérgeno é capturado pelas células de Langerhans armadas com anticorpos IgE; na resultante resposta imune ao alérgeno, as características genéticas do traço atópico favorecem o desenvolvimento de uma resposta da IgE (Th2), que é elaborada principalmente no linfonodo local; a exposição dos mastócitos, armados com anticorpos IgE, inicia a libertação de mediadores pré-formados e recentemente gerados, o que promove o influxo de células inflamatórias; por sua vez, esta reacção leva a uma libertação de outros mediadores pró-inflamatórios; na fase crónica, particularmente, ocorre uma resposta Th1 concomitante com IFN-γ; infecções secundárias agravam o problema, levando a respostas Th1 adicionais; uma falha na regulação imune permite a perpetuação das respostas imunes e na resultante inflamação (Halliwell, 2009).

Legenda: Ag – antigénio; IL – interleucina; TNF – factor de necrose tumoral; IFN – interferão;

Th2 – linfócito T helper 2. Irregularidades na barreira cutânea levam a uma perpetuação de alergénios na pele (1), que se ligam às células apresentadores de Ag (2). As células apresentadoras activadas migram para os linfonódulos (3) onde o Ag é apresentado aos linfócitos T (4). Os linfócitos Th2 secretam citocinas (5). Estas citocinas activam os eosinófilos e a produção, por parte dos linfócitos B, de IgE que se vão ligar aos receptores dos mastócitos. O Ag ao qual o animal é sensível entra em contacto com as IgE dos mastócitos, produzindo-se desgranulação mastocitária e libertando-se substâncias inflamatórias (6). Estas substâncias vão interagir com outras células inflamatórias (7). Os linfócitos T produzem citocinas e os eosinófilos libertam os seus grânulos (8), desencadeando-se alterações vasculares relacionadas com a inflamação e consequentemente surgem as manifestações clínicas da DA.

Figura 1. Representação esquemática da imunopatogenia de DA (adaptado de Loewenstein & Mueller, 2009)

6

4.

I

NCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA

A incidência da DAF é controversa, sendo que alguns investigadores declaram que é a causa mais comum de alergia em gatos (73% de todos os gatos alérgicos) ou a segunda, atrás da DAPP (Scott et al, 2001d; O’Dair et al, 1996). Outros autores consideram a DAF como a causa de 15% de todas as dermatites alérgicas (Bevier, 2009).

5.

F

ACTORES DE RISCO

5.1. P

Estudos prévios referem que não existe uma predisposição racial na DAF, embora existam estudos que sugerem os Abissínios como uma raça predisposta (Foster, 2002; Hobi et al, 2011).

5.2. I

Na maioria dos gatos os sinais clínicos desenvolvem-se numa idade jovem (6 meses a 3 anos), todavia, na literatura está descrita uma faixa etária mais ampla. Apesar dos muitos estudos em gatos referenciados, a idade a partir da qual os primeiros sinais se desenvolvem não é indicada, o que influencia os dados disponíveis (Foster & Roosje, 2005; Prélaud & Gilbert, 1999; Scott et al, 2001d).

5.3. S

Não existe qualquer referência que suporte uma predisposição sexual da DAF (Scott et al, 2001d), no entanto um recente estudo sugeriu uma maior frequência de dermatites hipersensíveis não provocadas por pulgas em fêmeas (Hobi et al, 2011).

7

5.4. F

G

F

Está descrita a possibilidade da existência de uma predisposição genética, com base num estudo com três gatos irmãos com DAF (Moriello, 2001). Porém faltam estudos mais aprofundados que suportem esta hipótese.

6.

M

ANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A DAF é tipicamente crónica e caracterizada por remissões e exacerbações. Os sinais de doença podem ser sazonais ou perenes. Em doentes referenciados, esta história pode ser influenciada por uma terapia repetitiva ou de manutenção com corticoesteróides (Foster & Roosje, 2005).

O sinal mais consistente de atopia é o prurido, que 100% dos animais com esta afecção dermatológica apresentam. Contudo, o prurido pode não ser óbvio para o dono, particularmente em animais que apresentam alopécia não inflamatória e alguns gatos com sinais de doença respiratória. Nestes casos, outras evidências de prurido podem ser encontradas, como vómito de bolas de pêlo, pêlo nas fezes, tufos de pêlo nos locais mais frequentados pelo gato, pêlo nos dentes do gato, e tricogramas revelando pêlo quebrado e cortado, sugerindo que o acto de lamber e mastigar foi a causa da perda de pêlo (Scott et al, 2001d).

As lesões clínicas da atopia felinas são bastante variáveis. Os quatro padrões cutâneos são a alopécia auto-induzida, lesões do complexo eosinofílico felino, dermatite miliar e prurido da face, pescoço e ouvido externo inicialmente não lesional. Alguns gatos manifestam variadas combinações destes quatro padrões (Reedy et al, 1997, citado por Scott et al, 2001d); um estudo indicou que 46% dos gatos com dermatite hipersensível não provocada por pulgas ou alimentos apresentavam múltiplos padrões cutâneos (Hobi et al, 2011). Podem ser visíveis máculas eritematosas, pápulas e escoriações, normalmente associadas com uma ou mais lesões comuns. Pode, ainda, ocorrer edema recorrente do queixo ou lábio inferior (granuloma eosinofílico) (Scott et

8

6.1

P

O prurido cervicofacial leva a lesões inflamatórias graves, incluindo erosões, úlceras e crostas (Prost, 2009). Hobi et al (2011) detectaram sinais dermatológicos resultantes de prurido cervicofacial em 56% dos gatos com dermatite hipersensível não provocada por pulgas ou alimentos. A localização do prurido nessa região pode dever-se ao comportamento do animal, ao escasso pêlo nas áreas periauriculares, região nasal dorsal e do pavilhão auricular, ou a particularidades anatómicas como as volumosas glândulas sebáceas no queixo (Prost, 2009).

6.2. A

-

A alopécia auto-induzida ou alopécia simétrica felina, apresenta-se como uma perda de pêlo devido a um lamber constante, sem lesões inflamatórias. O abdómen ventral é comummente afectado, mas os membros, flancos e região lombossacral também podem estar envolvidos (Prost, 2009). Num estudo recente, Hobi et al (2011) registaram alopécia simétrica em 57% dos gatos com dermatite hipersensível não provocada por pulgas ou alimentos.

Figura 3 Prurido facial grave, com crostas e ulcerações secundárias. Foto retirada de Prost 2009

Figura 2 Prurido facial, com erosões secundárias. Foto retirada de Prost 2009.

9

6.3. D

A dermatite miliar é a dermatose eosinofílica mais específica do gato. É caracterizada por pequenas pápulas crostosas, mais ou menos erosivas ou ulceradas, que podem estar localizadas ao longo do dorso, face e pescoço, ou generalizadas (Gross et al 2005d; Prost, 2009). Este padrão cutâneo, segundo um estudo por Hobi et al (2011), foi encontrado em 18% dos gatos com dermatite hipersensível não provocada por pulgas ou alimentos.

Figura 6. Dermatite miliar. Foto retirada de Guaguère & Prélaud 2009

6.4.

L

No gato atópico podem estar presentes lesões do complexo eosinofílico felino, principalmente as placas eosinofílicas (Prélaud & Gilbert, 1999), sendo que as

Figura 5. Alopécia simétrica auto-induzida. Foto retirada de Prost 2009

Figura 4. Alopécia simétrica auto-induzida foto retirada de Noli 2009

10 diferentes formas eosinofílicas podem ocorrer simultaneamente, ou em diferentes alturas no mesmo gato (Prost, 2009). Num estudo por Hobi et al (2011), este padrão cutâneo foi registado em 26% dos gatos com dermatite hipersensível não provocada por pulgas ou alimentos do estudo.

6.4.1. PLACAS EOSINOFÍLICAS

As placas eosinofílicas são acompanhadas por prurido intenso e são tipicamente localizadas no abdómen ventral, região medial das coxas e região perianal. São estruturas firmes e elevadas, muitas vezes ulceradas e marcadamente inflamadas. O trauma crónico, devido ao lamber constante, pode contribuir para o desenvolvimento destas lesões (Gross et al, 2005c; Prost, 2009).

6.4.2. GRANULOMA EOSINOFÍLICO

O granuloma eosinofílico é uma entidade clínica que surge muito frequentemente no gato. Apresenta-se sobre diversas formas: placas ou pápulas muito firmes, eritematosas e ocasionalmente amareladas, bem circunscritas e com uma distribuição linear, localizando-se na porção caudal da coxa ou, mais raramente, no pescoço, tórax e membros anteriores; placas ou nódulos nos pavilhões auriculares; pododermatites com ulcerações nas almofadas plantares, eritema interdigital, ou edema nas almofadas plantares; edema no lábio inferior ou queixo; nódulos muito firmes que afectam a língua e/ou palato, por vezes ulcerado, sendo acompanhados por outros sinais Figura 8. Placas eosinofílicas. Foto retirada de

Prost 2009.

Figura 7. Placas eosinofílicas. Foto retirada de Prost 2009.

11 como respiração fétida, anorexia, disfagia ou hipersiália. As diversas aparências clínicas do granuloma eosinofílico tornam difícil o seu diagnóstico, sendo muitas vezes necessárias biopsias cutâneas para distinguir a forma nodular de granuloma eosinofílico de neoplasia, micose ou abcessos (Gross et al, 2005a; Prost, 2009).

6.4.3. ÚLCERA INDOLENTE

A úlcera indolente é uma condição muito comum, embora a sua patogénese não seja conhecida. As lesões são úlceras bem definidas, com bordos firmes e elevados, variando entre 2 mm a 5 cm de tamanho. A localização mais comum é a junção da pele com a membrana mucosa do lábio superior justaposto ao dente canino inferior, lateralmente ao philtrum. As lesões são, normalmente, solitárias e unilaterais e, por vezes, bilaterais. Elas podem criar uma aparência monstruosa da face. A lesão é incomodativa para o animal, especialmente porque dificulta a alimentação, mas não é dolorosa. Pode estar acompanhada de linfadenopatia (Gross et al, 2005d; Prost, 2009). Figura 9. Granuloma eosinofílico

linear. Foto retirada de Prost 2009.

Figura10. Granuloma eosinofílico. Foto retirada de Prost 2009.

12 Figura 11. Úlcera indolente bilateral. Foto retirada de Prost 2009.

6.5. Á

O prurido e as lesões podem ser localizados ou generalizados (Scott et al, 2001d). Várias áreas do corpo foram claramente associadas com dermatite hipersensível não provocada por pulgas ou por alimentos, entre elas a cabeça, pescoço, abdómen e membros, no entanto ao contrário do que acontece na Dermatite atópica canina, nos gatos o envolvimento dos membros é raro (Hobi et al, 2011). A figura 12 ilustra as zonais mais frequentemente afectadas numa dermatite hipersensível não provocada por pulgas ou alimentos.

Figura 12. Silhueta representando a proporção da distribuição das lesões em gatos com dermatite hipersensivel não provocada por pulgas ou alimento. Adaptado de Hobi et al, 2011.

13

6.6. O

Embora o pavilhão auricular seja frequentemente envolvido, o canal auditivo é normalmente poupado. Alguns gatos apresentam uma otite externa ceruminosa, prurítica e recorrente, que é tipicamente mal interpretada como uma infestação por ácaros do ouvido (Scott et al, 2001d). Num estudo recente, 20% de gatos com dermatite hipersensível não provocada por pulgas ou alimentos manifestaram otites externas (Hobi et al, 2011). Os gatos manifestam, de foram rara, uma erupção papulo-pustular eritematosa caracterizada clínico-patologicamente como uma foliculite/furunculose eosinofílica estéril (Scott et al, 2001d).

Podem estar presentes sinais não cutâneos. Foi descrita a presença de sinais respiratórios como espirros em 50% dos gatos de um estudo (Carlotti & Prost, 1988 citado por Scott et al, 2001d), porém um outro estudo mais recente apenas referiu a presença de sinais respiratórios em 6% dos gatos com dermatite hipersensível não provocada por pulgas ou alimentos (Hobi et al, 2011). A blefaroconjuntivite eritematosa bilateral também pode estar presente (Prélaud & Gilbert, 1999; Scott et al, 2001d). A tosse crónica e a asma felina pode ocorrer em 7,4% dos gatos atópicos, com ou sem doença dermatológica simultânea. Este valor pode subir à medida que os gatos asmáticos forem testados para atopia (Scott et al, 2001d). A linfadenopatia é comum em casos crónicos que tenham dermatite miliar, escoriações ou placas eosinofílicas (Scott et

al, 2001d).

A liquenificação, o pioderma secundário e a dermatite por Malassezia spp. são raramente descritos em gatos atópicos (Prélaud & Gilbert, 1999), embora existam autores que refiram uma elevada frequência de pioderma secundário (Scott et al, 2001d) e de dermatites por Malassezia spp. (Ordeix et al, 2007).

6.7. L

A teoria do limiar prurítico afirma que existe uma série de estímulos que podem contribuir para o nível de prurido do indivíduo. A teoria pressupõe que cada indivíduo é capaz de tolerar alguns estímulos pruriginosos sem se tornar prurítico. Contudo, quando uma série de estímulos está presente ao mesmo tempo, esse limiar pode ser excedido

14 resultando em prurido. Isto deve-se à soma de efeitos de diferentes doenças (Marsella & Sousa, 2001; Mueller & Jackson, 2003).

A incidência de doenças simultâneas é bastante controversa. Foi descrita uma grande variação na incidência simultânea de RAA. Um estudo mostrou que 25% dos gatos atópicos podem desenvolver simultaneamente RAA, DAPP ou as duas (Carlotti & Prost, 1988 citado por Scott et al, 2001d). Outro estudo retrospectivo indicou que 48% dos gatos atópicos tinham um componente alérgico alimentar (Halliwell, 1997 citado por Scott et al, 2001d). Num estudo prospectivo de 66 gatos atópicos, 8% tinham RAA e 50% tinham DAPP. Apenas um gato neste estudo tinha todas as afecções (Prost, 1998 citado por Scott et al, 2001d). Num outro estudo prospectivo 100% dos gatos atópicos tinham DAPP simultaneamente, e nenhum tinha RAA (O’Dair et al, 1996 citado por Scott et al, 2001d). Um estudo de 29 gatos alérgicos reportou que apenas um possuía simultaneamente RAA (Bettenay, 1998 citado por Scott et al, 2001d).

A presença simultânea de DAPP e/ou RAA pode complicar o protocolo diagnóstico e o regime terapêutico (Scott et al, 2001d). Os sinais clínicos acima descritos não são patognomónicos de uma única hipersensibilidade e existem numerosas afecções sem etiologia alérgica que podem apresentar os mesmos sinais clínicos (Hobi

et al, 2011). Num estudo recente, 24% dos gatos com sintomatologia prurítica não

tinham uma etiologia alérgica, o que vem realçar a importância de uma completa e rigorosa avaliação diagnóstica dos gatos pruríticos (Hobi et al, 2011).

7.

D

IAGNÓSTICO

Considerando que existe uma grande variedade de doenças com sinais clínicos semelhantes, é por vezes difícil realizar um correcto diagnóstico de dermatite atópica nos gatos. O padrões cutâneos de DAF não são patognomónicos e podem ser apresentados por DAPP e RAA. É essencial a realização de um exame físico completo e obter uma historia clínica detalhada antes de proceder para testes diagnósticos ou ensaios terapêuticos, de forma a excluir diagnósticos diferenciais e confirmar dermatite atópica felina. Os testes alergológicos estão reservados para aqueles doentes onde a alergia ambiental está fortemente suspeita. O objectivo é identificar os alérgenos agressores para a sua inclusão em imunoterapia específica (Prost, 2009).

15

7.1. H

O conhecimento detalhado da história clínica do gato alérgico é extremamente importante. Deve-se obter informações quanto à duração do problema dermatológico e idade do animal, ao seu aparecimento, desenvolvimento e sazonalidade da doença, tipo e distribuição dos sinais clínicos e resposta a anteriores tratamentos médicos. Para além disso, durante a anamnese o MV deve focalizar as questões de forma a obter informações úteis não só para o diagnóstico e mas também para um futuro tratamento. Entre as informações a retirar destacam-se: presença de outros animais; tipo de dieta alimentar; locais onde passa a maioria do tempo; tipo de cama onde dorme; controlo de pulgas (Willemse, 2007).

7.2. D

A enorme variabilidade das lesões clínicas descritas no gato atópico requer a consideração de uma longa lista de diagnósticos diferenciais para a atopia felina. É mais prático considerar a lesão presente e a história clínica e posteriormente desenvolver um diagnóstico diferencial. As apresentações clínicas mais comuns incluem a alopécia auto-induzida, lesões do complexo eosinofílico felino, dermatite miliar e prurido cervicofacial. Para estas apresentações clínicas o diagnóstico diferencial mais comum inclui a DAPP, RAA, queiletiose, sarna otodécica, dermatofitose e alopécia psicogénica (Scott et al, 2001d).

16 Tabela 1 Diagnósticos diferenciais de alopécia auto-induzida e prurido cervicofacial.

Alopécia auto-induzida Prurido cervicofacial

DAPP DAPP

RAA RAA

DAF DAF

Ectoparasitas Ectoparasitas

Dermatófitos Dermatófitos

Alopécia psicogénica Alopécia psicogénica

Hipertiroidismo Imunomediadas/autoimunes (pênfigus foliáceo, reacções adversas a fármacos) Outras causas mais raras: síndrome

paraneoplásico, reacções adversas no local de inoculação, pseudopeladas, defluxão anagénica e efluxão telogénica, outras causas metabólicas, imunomediadas, quimioterapia e reacções adversas a fármacos

Vírus (dermatite por herpesvirus felino 1; papilomavirus; dermatites associadas a FeLV)

Neoplasias/condições pré-neoplásicas (queratite actínica, carcinoma de células escamosas)

Idiopática (dermatite idiopática facial do Persa; dermatite ulcerativa idiopática do pescoço)

Tabela 2 Diagnósticos diferenciais de Dermatite miliar e Lesões do Complexo eosinofílico felino. Dermatite miliar Complexo eosinofílico felino

DAPP DAPP

RAA RAA

DAF DAF

Ectoparasitas Ectoparasitas

Dermatófitos Etiologia infecciosa: bactérias, fungos (criptococose), micobactérias, dermatites virais (herpesvirus, calicivirus, poxvirus) Alopécia psicogénica Neoplasia (carcinoma de células escamosas,

mastocitomas, linfoma, fibrossarcoma) Hipertiroidismo Alergia por contacto; reacções adversas a

fármacos; idiopático Doenças imunomediadas (reacções adversas a

fármacos, pênfigus foliáceo, síndrome hipereosinofílico)

17

7.2.1. REACÇÃO ADVERSA A ALIMENTOS

A RAA refere-se a todas as manifestações clínicas de alergia a alergénios alimentares, por mecanismos imunológicos, e intolerância, por mecanismos não imunológicos. No entanto, na maioria dos casos não é possível identificar os alergénios responsáveis e os mecanismos imunológicos exactos envolvidos, sendo portanto mais correcto utilizar o termo intolerância alimentar. A prevalência descrita de RAA varia entre 1% a 11% de todas as dermatoses felinas, sendo considerada a terceira causa mais importante de alergia felina (Guaguère & Prélaud, 2009; Scott et al, 2001d; Bryan & Frank, 2010).

O sinal clínico mais consistente é o prurido que está presente em todos os gatos. O prurido é tipicamente não sazonal, e envolve face, cabeça, pavilhão auricular e pescoço. Também pode ocorrer um prurido generalizado. Outras reacções cutâneas comuns são a alopécia auto-induzida, dermatite miliar, e lesões do complexo eosinofílico felino. Alguns gatos desenvolvem uma dermatite esfoliativa, caracterizada histologicamente por uma foliculite mural linfocítica. Mais raro é a presença de erupções eritematosas papulo-pustulares, caracterizadas clínico-patologicamente como uma foliculite/furunculose eosinofilica estéril. Outros sinais não pruríticos incluem angioedema, urticária e conjuntivite. Distúrbios gastrointestinais estão presentes em 10 a 33% dos casos (Scott et al, 2001d; Hobi et al, 2011).

Na prática, estabelecer um diagnóstico definitivo pode ser difícil e requer uma abordagem rigorosa. O diagnóstico de RAA é baseado na história clínica, exame físico e dermatológico e resultados de uma dieta de eliminação. A história do animal deve ser revista exaustivamente, incluindo os hábitos de vida e alimentares do animal, e a dieta alimentar, especialmente as fontes de carbohidratos e proteínas. O exame físico deve ser metódico. A hipersensibilidade alimentar deve ser sempre considerada em animais com uma dermatose prurítica não parasitária (Bryan & Frank, 2010; Guaguère & Prélaud, 2009; Scott et al, 2001d). Os IDT, testes alérgicos serológicos e testes de sensibilidade alimentar por gastroscopia não são fiáveis para a detecção de alergias alimentares (Bryan & Frank, 2010).

A marcha diagnóstica inicia-se através de um ensaio com uma dieta de eliminação com produtos alimentares que o gato nunca comeu. Este passo pode ser difícil de executar, uma vez que é difícil estabelecer uma dieta estrita em alguns animais, e algumas das comidas comerciais disponíveis contêm uma grande variedade

18 de diferentes proteínas. Antes de executar a dieta, é necessário avaliar a motivação do proprietário (Guaguère & Prélaud, 2009). A duração óptima da dieta de eliminação pode variar entre seis a oito semanas. Podemos observar uma resposta ao fim da terceira semana, mas pode demorar até dez semanas para a dieta ter qualquer efeito (Carlotti et

al 1990, Guaguère, 1993, Guaguère & Prélaud, 1999, Rosser, 1993, Rosser, 1998,

Verlinden et al, 2006, White & Sequoia, 1989, Willis, 1992 citado por Guaguère & Prélaud, 2009). No caso de não existir qualquer resposta com uma dieta hipoalergénica comercial, deve ser instigada uma dieta de eliminação caseira (Roudebush et al, 1994 citado por Guaguère & Prélaud, 2009). Se não existir qualquer resposta ao final de dez semanas, o diagnóstico deve ser revisto (Guaguère & Prélaud, 2009).

Com uma resposta positiva, o plano diagnóstico segue através de uma dieta de provocação. O princípio deste teste consiste na reintrodução, a intervalos regulares, de cada um dos alimentos da dieta habitual do animal por um período de uma semana e monitorizar o reaparecimento de sinais clínicos. Este é um processo exigente, que deve ser devidamente explanado ao proprietário do animal, uma vez que em 90% dos casos apenas estão envolvidos um ou dois alergénios (Carlotti et al, 1990, Guaguère, 1993, Rosser, 1998, White & Sequoia, 1989, Willis, 1992 citado por Guaguère & Prélaud, 2009). A vasta maioria dos gatos não recidiva com a reintrodução dos alimentos da dieta habitual. Isto pode dever-se a uma modificação na resposta imune com o tempo ou, provavelmente, devido ao facto de a ingestão de comida altamente digestível por um tempo dar ao intestino a oportunidade de restabelecer uma normal permeabilidade (Guaguère & Prélaud, 2009).

7.2.2. DERMATITE ALÉRGICA À PICADA DA PULGA

A DAPP é a doença dermatológica alérgica felina mais comum nas regiões geográficas onde estejam presentes as pulgas (Scott et al, 2001d).

O gato com DAPP pode apresentar uma variedade de sinais clínicos, incluindo dermatite miliar localizada ou generalizada, alopécia focal, simétrica ou assimétrica e inflamatória ou não, e lesões do complexo eosinofílico felino (placa eosinofílica, granuloma eosinofílico e úlcera indolente) (Kunkle & Halliwell, 2003; Noli, 2009; Hobi

et al, 2011; Scott et al, 2001d). Pode ocorrer trauma auto-induzido, porém os donos

19 O diagnóstico de DAPP é realizado pela observação dos sinais clínicos e suportado pela resposta favorável ao controlo de pulgas (Kunkle & Halliwell, 2003). A observação directa de pulgas ou de seus dejectos não é um critério obrigatório, uma vez que uma ou poucas pulgas podem provocar um prurido intenso. Os gatos alérgicos limpam-se com frequência e podem eliminar todos os detritos das pulgas. O melhor processo de identificar a DAPP é tratar todas as infecções secundárias e todas as outras possíveis ectoparasitoses e, de seguida, realizar um correcto controlo de pulgas por pelo menos dois meses e reavaliar o animal (Noli, 2009).

7.2.3. ECTOPARASITAS

Existe uma série de ectoparasitas que podem desenvolver sinais clínicos compatíveis com a dermatite atópica, entre os quais se encontram espécies do género

Cheyletiella, Demodex, Notoedres, Sarcoptes, Otodectes, Trombicula, Lynxacaurus e os

piolhos (Foster, 2002). Para identificar estes parasitar podemos recorrer a exames diagnósticos como teste do pente para pesquisa de detritos, raspagens cutâneas, exame microscópico do pêlo, biopsias de pele e Scotch test (teste da fita cola) (Foster, 2002; Guaguère, 1999; Wolberg & Blanco, 2008).

7.2.3.1. Sarna notoédrica

A sarna notoédrica é uma ectoparasitose altamente contagiosa, especialmente por contacto directo a gatos, cães e humanos (Guaguère, 1999; Scott et al, 2001b).

Os sinais clínicos aparecem inicialmente na face e pavilhão auricular, podendo posteriormente, alcançar outras zonas do corpo, como pescoço, períneo e membros. As lesões incluem alopécia, eritema, descamação e crostas. Também se pode observar hiperpigmentação, liquenificação e escoriações. O prurido é de moderado a intenso (Guaguère, 1999; Scott et al, 2001b).

A distribuição das lesões e intensidade do prurido é altamente sugestivo. Obtém-se um diagnóstico definitivo por identificação do parasita através de raspagens cutâneas (Guaguère, 1999; Scott et al, 2001b). Estudos histopatológicos revelam um grau variável de dermatite intersticial ou perivascular superficial (hiperplásica ou espongiótica). Podem ser encontrados segmentos do parasita na epiderme superficial (Scott et al, 2001b).

20

7.2.3.2. Sarna otodécica

A sarna otodécica, também denominada otocariose, é a sarna mais comum no gato, perfazendo 25% das consultas de dermatologia felina. É provocada pelo Otodectes

cynotis. A sua transmissão ocorre por contacto directo, principalmente no período

neonatal. O Otodectes cynotis tem efeitos irritantes (mecânicos e químicos) e induz reacções de hipersensibilidade (Guaguère, 1999; Scott et al, 2001b).

Esta ectoparasitose é caracterizada pela otite, normalmente bilateral e eritema-ceruminosa, com cerúmen escuro. O prurido é intenso, podendo existir erosões auto-infligidas perto do pavilhão auricular. Podem existir lesões pruríticas na face, pescoço e região dorsolombar, apresentadas sob a forma de dermatite miliar ou alopécia simétrica. Por vezes o corpo do animal está afectado, sem envolvimento dos canais auditivos (Guaguère, 1999).

O diagnóstico realiza-se por avaliação microscópica do cerúmen e por raspagens de pele (Guaguère, 1999).

7.2.3.3. Queiletiose

A queiletiose é uma infestação parasitária subdiagnosticada. É provocada principalmente pela Cheyletiella blakei, mas por vezes também se pode encontrar outras espécies como Cheyletiella yasguri e Cheyletiella parasitivorax. É uma sarna que vive na superfície da pele, alimentando-se de detritos cutâneos (Guaguère, 1999). É um parasita que afecta principalmente os animais jovens (menos de um ano); os adultos podem ser assintomáticos (Guaguère, 1999; Scott, 2001b).

É uma doença caracterizada principalmente pelo prurido, por vezes marcado, eritema, pápulas, alopécia localizada ou difusa, descamação e crostas. No gato adulto também pode manifestar na forma de dermatite miliar. A queiletiose afecta principalmente a cabeça e o tronco do animal. (Guaguère, 1999; Scott, 2001b).

O diagnóstico da queiletiose pode ser obtido por observação directa do parasita após utilização de pente para pulgas, raspagens de pele ou teste de fita-cola (scotch test) (Guaguère, 1999; Scott et al, 2001b; Curtis & Paradis, 2003). O método de identificação mais fiável aparenta ser o pente para pulgas, no entanto pode falhar na identificação do parasita em 58% dos gatos (Paradis et al, 1990, citado por Wolberg & Blanco, 2008).

21

7.2.3.4. Demodicose

A demodicose pode ser provocada pela excessiva proliferação de duas espécies de sarnas, o Demodex cati, mais longo e residente nas estruturas pilossebáceas, e o

Demodex gatoi, mais curto, que vive nas camadas superficiais da epiderme.

Normalmente está associada a uma doença sistémica grave (Guaguère, 1999; Wolberg & Blanco, 2008; Craig, 2003).

As áreas mais afectadas são a cabeça e o pescoço e, mais raramente, o tronco e membros. As lesões são caracterizadas por eritema, pápulas ou pústulas, alopécia localizada ou difusa, descamação, erosões, ulcerações, crostas, comedos e hiperpigmentação. O prurido é variável, mas mais comum com infestação por Demodex

gatoi (Guaguère, 1999; Craig, 2003).

O diagnóstico definitivo da demodicose pode ser obtido pela observação microscópica de raspagens de pele profundas, pêlos ou biopsias de pele (Guaguère, 1999; Craig, 2003; Scott et al, 2001b; Wolberg & Blanco, 2008).

7.2.4. DERMATOFITOSE

A causa mais comum de dermatofitose em gatos é o Mycrosporum canis, cerca de 98% (Foil, 2003). A infecção ocorre por contacto directo com um animal infectado, ou com o seu ambiente (Wolberg & Blanco, 2008).

As manifestações clínicas são variáveis e pleomórficas e, embora pouco comum, pode existir prurido. As lesões podem ser locais ou difusas e caracterizam-se por vários níveis de alopécia, eritema e descamação. No gato afecta principalmente a face, a cabeça, o pescoço e os membros. O tronco também pode estar envolvido, apresentando alopécia simétrica ou dermatite miliar (Scott et al, 2001a; Moriello & DeBoer, 2003; Foil, 2003; Wolberg & Blanco, 2008).

O diagnóstico definitivo pode ser obtido através do uso da lâmpada de Wood, exame microscópico directo, uma cultura de fungos ou biopsia de pele (Foil, 2003; Wolberg & Blanco, 2008).

22

7.2.5. ALOPÉCIA E DERMATITE PSICOGÉNICA

A alopécia ou dermatite psicogénica, ou neurodermatite, é uma alopécia ou uma inflamação crónica da pele produzida pelo lamber constante. Quando a dermatite não está presente, a principal queixa é o excesso de limpezas realizado pelo animal. A forma dermatítica resulta de uma situação grave de excesso de limpezas. (Scott et al, 2001c).

As áreas alopécicas mais comuns incluem a região inguinal e abdominal caudal, face medial da coxa e membro anterior. Também pode estar afectada a região dorsolombar, sacral e da cauda. A forma característica da dermatite é uma placa oval alongada e vermelha, ou uma faixa avermelhada. Casos crónicos podem desenvolver placas eosinofílicas liquenificação e hiperpigmentação. O curso da afecção é lento, podendo ficar estável por vários meses (Scott et al, 2001c; Mege, 2003).

É uma doença que está sobrediagnosticada no gato, devendo-se realizar um completo e metódico despiste dos diagnósticos diferenciais (Waisglass et al, 2006). O diagnóstico da alopécia psicogénica obtém-se, principalmente, por exclusão de outros diagnósticos diferenciais, envolvendo raspagens cutâneas, cultura de fungos, biopsias de pele, dietas hipoalergénicas e protocolos antiparasitários, IDT e testes da função endócrina (Scott et al, 2001c; Juarbe-Diaz & Frank 2003).

Muitas vezes os donos não detectam o aumento das limpezas do animal, uma vez que o gato pode ter um comportamento reservado. Daí ser importante observar os locais favoritos do animal para procurar tufos de pêlo. Alternativamente o gato pode vomitar bolas de pêlo, ou o pêlo pode ser visível nas fezes. Um simples exame microscópico do pêlo pode diferenciar a alopécia auto-induzida de uma alopécia espontânea. Na alopécia psicogénica o pêlo é difícil de depilar e está quebrado, enquanto numa alopécia espontânea a depilação é mais fácil. Para além disso o pêlo cresce de novo com a colocação de um colar isabelino. A alopécia psicogénica não responde a corticoesteróides, enquanto as alopécias de origem alérgica normalmente respondem, daí poder realizar-se um ensaio com metilprednisolona para diferenciar as duas (Scott et al, 2001c).

7.2.6. HIPERTIROIDISMO

O hipertiroidismo felino é uma doença multissistémica comum em gatos de idade adulta e velhos. A maioria dos gatos exibe perda de peso, apesar de um apetite

23 normal ou aumentado. Os sinais cutâneos não são comuns, mas podem incluir seborreia, pêlo baço e raramente alopécia simétrica, devido a excesso de limpezas pelo gato (Roosje & Henfrey, 2003).

O diagnóstico baseia-se na história, em sinais clínicos e na medição da concentração sérica de T4 total, que se encontra muito elevada (Roosje & Henfrey,

2003).

7.2.7. PIODERMA SUPERFICIAL FELINO

O pioderma superficial felino é, geralmente, secundário a distúrbios pruríticos alérgicos (DAPP, RAA, DAF), doenças sistémicas (FIV) ou terapias imunossupressoras (quimioterapia, corticoterapia). As bactérias mais frequentemente isoladas são o

Staphylococcus intermedius, S. stimulans e S. aureus. As lesões características variam

desde alopécia focal (eritematosa ou não) a pápulas, pústulas, erosões, úlceras e crostas (Mueller, 1999; Wolberg & Blanco, 2008).

O diagnóstico baseia-se no exame citológico de lesões bacterianas. As amostras devem ser obtidas por esfregaços de aposição no caso de lesões erosivas e fita-cola no caso de pápulas crostosas (Wolberg & Blanco, 2008). Também podemos realizar biopsias de pele e cultura de bactérias (Mueller, 1999).

7.2.8. DERMATITE POR MALASSEZIA

A dermatite por Malassezia em gatos é menos comum do que em cães. No gato a espécie mais frequente é a Malassezia pachydermatis. O prurido é menos frequente do que nos cães. Pode estar associada a otite ceruminosa negra. As lesões características incluem eritema, descamação, exsudado ceruminoso, hiperpigmentação, liquenificação, comedos. Alguns gatos podem apresentar eritema e descamação generalizada. O diagnóstico realiza-se por citologia, cultura de leveduras e biopsia de pele (Nuttal, 2003; Scott et al, 2001a).

24

8.

M

EIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

8.1. T

Os testes alergológicos estão reservados para os pacientes onde se suspeita de uma alergia ambiental. O objectivo é a identificação dos alergénios provocadores, para uma futura inclusão numa imunoterapia específica (Prost, 2009).

8.1.1. TESTE INTRADÉRMICO

Os testes intradérmicos, também referidos como testes cutâneos, são um método

in vivo, no qual se utilizam extractos de alergénios em solução aquosa, e são

considerados como o “padrão de ouro” na medicina alérgica felina (Hillier & DeBoer, 2001; Scott et al, 2001d). O teste intradérmico consiste no processo de introdução de antigénios na derme de pacientes atópicos para desencadear reacções hipersensíveis macroscópicas. Uma provocação positiva pode manifestar-se como uma reacção de fase imediata (IPR) e/ou reacção fase lenta (LPR). As IPR são circunferências eritematosas transitórias que ocorrem até 30 minutos após a provocação com o antigénio. São causadas pela libertação de mediadores vasoactivos (histamina) pelos mastócitos, resultando em edema e congestão dérmica. As LPR são lesões cutâneas eritematosas endurecidas que ocorrem várias horas após a provocação. São causadas por libertação de factores quimiotácticos pelos mastócitos, levando a uma infiltração da derme de células inflamatórias (Olivry et al, 2001).

Vários estudos demonstraram que os gatos respondem aos IDT de forma semelhante aos cães. Contudo, nos gatos o IDT pode ser frustrante, com uma propensão para resultados negativos (Foster & Roosje, 2005). Um estudo descreveu a possibilidade de reacções cruzadas entre os ácaros do pó e Otodectes cynotis, que se mantinham mesmo após tratamento antiparasitário (Saridomichelakis, 1999). Num outro estudo, Schleifer et al (2003) confirmou apresença de reacções cutâneas positivas tanto em gatos alérgicos como saudáveis.

A selecção de alergénios sazonais a ser incluída no teste é baseada na localização geográfica do habitat do animal. Não estão recomendados testes com

25 misturas de alergénios, a menos que se tenha provado a existência de reacções cruzadas, i.e. gramíneas (Prost, 2009).

O stress induz um aumento no cortisol sérico, corticotropina e hormona estimuladora de melanócitos α (α-MSH), interferindo com a reactividade do teste. Como resultado, os gatos devem ser anestesiados de forma a limitar a resposta ao stress. Porém, num estudo os níveis de cortisol mantiveram-se elevados após o IDT mesmo sob sedação (Willemse et al, 1993 citado por Foster & Roosje, 2005). Prost (2009) recomenda que o animal não deva ser hospitalizado de antemão, e que o teste deve ser realizado logo que o animal chegue à clínica. Os gatos podem ser sedados com medetomidina, tiletamina/zolazepam, hidroclorido de xilazina ou hidroclorido de ketamina (Prost, 2009). O mesmo autor refere que a corticoterapia deve ser interrompida dois meses antes do IDT; os anti-histamínicos devem ser interrompidos duas semanas antes (Prost, 2009). Num estudo que avaliou os efeitos da ciclosporina no IDT, concluiu-se que não foram registados efeitos significativos (Goldman et al, 2009). O tórax lateral é depilado e os locais de inoculação são marcados. Depois, injecta-se intradermicamente 0,05 a 0,1 ml de cada alérgeno, um controlo positivo (histamina), e um controlo negativo (o diluente do alérgeno, que contém 0,4% de fenol) (Bettenay, 1999).

A pele do gato é mais fina e dura do que a pele do cão (Rees, 2001). A interpretação do teste intradérmica requer alguma experiência; existe, no momento, uma falta de consenso de como interpretar estes testes no gato. A interpretação deve ter lugar 10 a 15 minutos após administração, registando os seguintes sinais: presença de eritema, inchaço do local de inoculação, firmeza do inchaço, diâmetro da tumefação, e pela presença de pseudópodes. A interpretação ocorre por exame visual e manual. Usa-se uma comparação subjectiva entre o controlo negativo e positivo. Todos os controlos positivos são classificados como 4+, negativos como 0, e os outros resultados são lidos subjectivamente em comparação com os anteriores (Bettenay, 1999). O exame do local de inoculação realiza-se com o auxílio de uma luz fraca e com uma fonte de luz oblíqua para examinar as margens das zonas de reacção, o seu tamanho e volume. O eritema em gatos de pele clara é melhor visualizado sob luz normal. Na dúvida, as reacções devem ser consideradas negativas (Prost, 2009). Falsos positivos ou reacções “irritantes” vão ocorrer a menos que os extractos de alérgenos intradérmicos sejam devidamente diluídos (Bettenay, 1999). Austel et al (2006) concluíram que os alergénios testados e a sua concentração podem ser diferentes no gato em relação ao cão e ao Homem.

26 Um estudo sugere a utilização de fluoresceína líquida em solução salina 10% injectada intravenosamente (5-10 mg/kg) após a última inoculação intradérmica para facilitar a interpretação das reacções cutâneas. Após 15-30 minutos e com o auxílio de uma lâmpada de Wood, compara-se o diâmetro de cada reacção com o controlo positivo e negativo, sendo que se considera uma reacção positiva um diâmetro igual ou maior do que a média entre o controlo positivo e negativo. A intensidade da fluoresceína não é necessariamente um critério para a interpretação do teste (Schleifer & Willemse, 2003).

Quando se interpretam os resultados, o veterinário deve rever as reacções positivas, relacionando os alérgenos ambientais conhecidos e a história clínica do animal. Se não existir uma correlação entre a história clínica e ambiental e as reacções do teste intradérmico deve-se considerar que estamos perante o fenómeno do limiar alérgico (o nível a partir do qual existem sinais clínicos de alergia, e abaixo do qual o animal é clinicamente normal; i.e., o gato estritamente caseiro que é alérgico a ácaros do pó e pólenes, mas é assintomático no Inverno). Talvez o gato tenha tido uma exposição a algum alérgeno no passado, provocando uma reacção positiva que é inconsistente com a presente história. A interpretação dos resultados positivos requer uma anamnese cuidadosa e um conhecimento dos alérgenos potenciais (Bettenay, 1999).

8.1.2. TESTES SEROLÓGICOS

O teste alérgico serológico consiste no processo pelo qual a IgE alergénio-específica é identificada e quantificada no soro de um paciente suspeito de ser afectado por atopia (Olivry et al, 2001).

A medição de IgE sérica felina é disponibilizada por uma série de laboratórios; no entanto, poucos desses testes foram validados externamente em termos de especificidade e sensibilidade dos seus reagentes (Alaba, 1997 citado por Foster & Roosje, 2005). Um laboratório utiliza um reagente IgE policlonal anti-felino preparado a partir de um anticorpo quimérico composto por uma cadeia pesada épsilon felina e uma cadeia leve de rato (Mandy, 1991 citado por Foster & Roosje, 2005). Este teste foi avaliado num grupo de pacientes felinos, sendo que os resultados do teste in vitro obtiveram uma fraca correlação com o diagnóstico final, baseado em parte em IDT (Foster & O’Dair, 1993 citado por Foster & Roosje, 2005).