na Percepção de Usuárias do Sistema Único
de Saúde em Pernambuco
Ana Paula Portella Maria Sheila Bezerra Verônica Ferreira Maria Betania Ávila Rivaldo M. Albuquerque
Há pelo menos quatro décadas o uso de contraceptivos modernos faz parte do cotidiano das brasileiras. Assim como em outros países ocidentais, a disseminação massiva do uso da pílula se dá no Brasil a partir dos anos 60 e, desde então, a regulação da fecundidade se institui como parte da vida reprodutiva da maioria das mulheres. Para o movimento feminista, que também ganha força e se atualiza nesse mesmo período, a defesa do uso informado de métodos anticoncepcionais tem sido uma questão central. A contracepção permite a separação entre a sexualidade e a reprodução e, ao fazê-lo, torna a maternidade uma escolha das mulheres e não mais um destino. Contracepção e liberdade, portanto, são parte de um mesmo processo, em cujo horizonte estão as relações igualitárias entre os sexos e a emancipação das mulheres das relações sociais patriarcais.
Para a vivência desta liberdade, porém, há um caminho freqüentemente tortuoso: é preciso ter informações e conhecimentos sobre os métodos e sobre o próprio funcionamento dos processos reprodutivos; é preciso ter acesso aos métodos e saber como usá-los; é necessário ainda saber identifi car os sinais de interferência dos métodos sobre a saúde e ter condições de procurar ajuda profi ssional para resolver esse tipo de problema; é importante também que se tenha a possibilidade de identifi car entre diferentes métodos qual o mais adequado para os diversos momentos da vida e,
last but not least, é desejável algum grau de diálogo com os parceiros sobre essas questões.
Tantos senões só fazem sentido porque a maior parte dos métodos contraceptivos produzem, em maior ou menor grau, efeitos sobre a saúde e o bem-estar e, por essa mesma razão, podem ter sua efi cácia limitada e podem afetar a vida sexual e o cotidiano das mulheres. Mulheres que sentem os efeitos negativos da pílula, por exemplo, tendem a descontinuar o seu uso como uma forma de
minorar o mal estar. Além disso, a maior parte dos métodos são medicamentos produzidos pela indústria farmacêutica e manipulados por profi ssionais de saúde – médicos/as em sua maioria – e, nesse caso, o risco de ampliação do poder médico sobre o corpo das mulheres é algo que deve ser seriamente considerado, sob pena de se perder aqui a liberdade anteriormente conquistada.
Foram questionamentos desta natureza, levantados pelas feministas, que levaram à formulação dos direitos reprodutivos em meados da década de 80. Até então, as questões ligadas à contracepção eram vivenciadas pelas mulheres na esfera privada e socialmente tratadas pela via do mercado. Oferecidas como produtos, a pílula era obtida nas farmácias e a laqueadura nos serviços privados de saúde, sendo, portanto, muito mais acessíveis às mulheres de maior poder aquisitivo do que às mulheres pobres. No Brasil, o debate sobre os direitos reprodutivos é contemporâneo da formulação das propostas iniciais da Reforma Sanitária, que culminaria no Sistema Único de Saúde, e que tem como base a idéia de saúde como direito de cidadania. O PAISM-Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher foi inteiramente inspirado pelos princípios do direito, da cidadania, da liberdade e da autonomia das mulheres e, nesse sentido, incorporou em sua formulação o conceito de direitos reprodutivos, propondo-se como um programa capaz de realizá-los praticamente no âmbito do sistema público de saúde. Já naquele momento, as feministas brasileiras reconheciam a necessidade de que a contracepção, como parte dos direitos reprodutivos, deveria ser oferecida a toda a população e, para isso, certos requisitos deveriam ser observados, como, por exemplo, a qualidade na assistência, a ampliação do leque de opções contraceptivas, o respeito à autonomia e às decisões das mulheres e a universalização do acesso, entre outros.
O PAISM entra em discussão e começa a ser implementado em um contexto de ampla disseminação das ações da Bemfam – Sociedade Civil de Bem-Estar Familiar no Brasil, que operava no vazio dado pela inexistência de um sistema público de saúde nacional e universal. A distribuição gratuita de pílulas pela Bemfam e, mais tarde, a oferta de esterilizações a baixo preço por clínicas privadas e por profi ssionais da rede pública que se utilizavam do esquema clientelista da troca de votos, já havia criado um perfi l de demanda que, de certo modo, se mantém até os dias de hoje. Pílula e laqueadura são os métodos de preferência das mulheres brasileiras, pela efi cácia e facilidade de uso – e, nesse último aspecto, se inclui a capacidade de evitar confl itos com os parceiros, uma vez que são métodos femininos, que não (ou pouco) interferem com o cotidiano do casal. As proposições feministas do PAISM, incorporadas pelo governo brasileiro em seu sistema público de saúde, enfrentam-se com este perfi l já consolidado e, portanto, com resistências à ampliação do leque de métodos, especialmente por parte dos/as médicos/as e de outros/as profi ssionais de saúde.
Não se pode afi rmar que o PAISM chegou a ser inteira e satisfatoriamente implementado e, por isso, até o início do século XXI nunca houve, de fato, uma política de planejamento familiar – ou reprodutivo – que atendesse integralmente aos princípios e requisitos ali colocados. O melhor a que se chegou, e isso não é irrelevante, foi à regulamentação e normatização dos procedimentos de esterilização feminina e masculina que, sem dúvida, vêm contribuindo para desativar os esquemas clientelistas e garantir o direito de acesso gratuito a estes procedimentos (Berquó e Cavenaghi, 2003). Como conseqüência, consolida-se de tal modo o perfi l de uso de contraceptivos que, em 2006, 21,8% das brasileiras que usam métodos já estão esterilizadas (Bemfam, 1997), chegando-se a uma taxa de fecundidade total de 1,8 fi lhos por mulher – abaixo do nível de reposição. Os contraceptivos hormonais, porém, são a primeira opção das mulheres (25,7%) e, como dado novo, observa-se a ampliação do uso do preservativo masculino, utilizado por 12,9% das mulheres, muito mais associada à prevenção do HIV/aids do que à contracepção propriamente dita (Brasil, 2008).
A partir de 2003, dá-se um passo além com a formulação da Política Nacional de Assistência Integral à Saúde da Mulher que incorpora princípios e conteúdos do PAISM, alçando-lhe à condição de política do SUS. O planejamento reprodutivo e as ações de contracepção são tratados tomando-se como batomando-se a autonomia das mulheres e o direito de escolha informada a partir da oferta de todos os métodos seguros e efi cazes existentes no mercado. Em 2005, o Ministério da Saúde iniciou a distribuição dos métodos para todos os municípios. Resta saber, porém, de que forma essas ações chegam às mulheres e de que modo elas percebem as suas experiências de contracepção na relação com os serviços de saúde.
É grande o volume de estudos e pesquisas sobre contracepção, parte importante deles produzidos por pesquisadoras feministas que buscavam identifi car e compreender as vivências das mulheres nesse campo. A pesquisa que deu origem a este artigo se inscreve nessa vertente: realizada por feministas, procura entender se e como a contracepção é vivida pelas mulheres com liberdade e autonomia. Considerando que, nos últimos 20 anos, os serviços públicos de saúde se constituíram em uma das principais fontes de acesso a métodos contraceptivos, também procurou compreender como as mulheres percebem e se relacionam com os serviços. Com isso, pretendeu-se colaborar para a qualifi cação das políticas e serviços, de modo que possam se constituir em mecanismos efetivos de acesso e usufruto dos direitos reprodutivos.
Apresenta-se aqui alguns dos resultados da pesquisa Contracepção e Planejamento Reprodutivo na Percepção de Usuárias do SUS para o estado de Pernambuco. Tratou-se de uma pesquisa multicêntrica qualitativa, realizada em cinco estados do Brasil, com o objetivo de estudar o acesso e a qualidade do atendimento em planejamento reprodutivo na rede pública de saúde do
Brasil na perspectiva de usuárias residentes em áreas urbanas e rurais. A pesquisa foi desenvolvida em 2005 e 2006, por solicitação da Área Técnica de Saúde da Mulher do Ministério da Saúde1, com o
apoio do Fundo de População das Nações Unidas.
Este foi um trabalho de parceria, que envolveu as Universidades Federais do Amazonas e de Santa Catarina, as Universidades Estaduais do Rio de Janeiro e de Pernambuco e as organizações não governamentais feministas SOS Corpo Instituto Feminista para a Democracia, de Pernambuco, e Grupo Transas do Corpo, de Goiás2, contando com o acompanhamento de técnicas e pesquisadoras
do Ministério da Saúde. Neste artigo, porém, apresenta-se apenas os resultados referentes ao estado de Pernambuco.
1 Procedimentos metodológicos
Este estudo pretendeu identifi car e analisar as características do acesso e atendimento de mulheres usuárias do SUS em contracepção e planejamento reprodutivo a partir da percepção das próprias mulheres, que foram os sujeitos da pesquisa. Nestes termos, tomou como base aspectos qualitativos da relação entre mulheres e serviços de saúde, apreendidos através de entrevistas estruturadas. A investigação foi orientada por e para a apreensão da perspectiva das usuárias, tendo como objetivo geral “estudar o acesso e qualidade do atendimento em planejamento
reprodutivo na rede pública de saúde do Brasil na perspectiva de usuárias residentes em áreas urbanas e rurais” e os seguintes objetivos específi cos: i. verifi car a freqüência e a natureza da utilização dos
serviços de saúde pelas mulheres; ii. conhecer como se dá o acesso ao planejamento reprodutivo e aos métodos contraceptivos pelas mulheres usuárias do SUS; iii. conhecer quando e como as decisões acerca da utilização de métodos contraceptivos são tomadas pela usuária e a infl uência dos serviços de saúde sobre estas decisões; iv. identifi car os métodos utilizados pelas mulheres, o histórico e as características atuais de uso; v. investigar a relação entre efeitos dos contraceptivos e ocorrência de queixas e adoecimentos e o modo como foram consideradas pelas mulheres e pelos serviços de saúde (caso tenham sido tratadas nesta esfera) e vi. analisar as mútuas implicações entre utilização da contracepção, planejamento reprodutivo e vida sexual e reprodutiva das mulheres.
1 Coordenada na época pela Dra. Maria José Araújo.
2 Além das/os auotras/es deste artigo, a equipe nacional da pesquisa, responsável pelo desenho metodológico, elaboração dos instrumentos e pela análise global dos resultados foi integrada por Kátia Lenz e Denise Gutierrez (UFAM), Marta Rovery (Transas do Corpo). Maria Luiza Heilborn, Cristiane Cabral e Elaine Reis Brandão (UERJ) e Luzinete Simões Minella (UFSC).
A pesquisa foi realizada em unidades da rede pública de saúde, junto a usuárias destes serviços. O instrumento de pesquisa, um questionário semi-estruturado, foi elaborado coletivamente pela equipe nacional de pesquisa e, em paralelo a este processo, realizou-se à seleção das unidades de saúde que comporiam o universo de pesquisa, a partir da consulta a gestores/as e da visita in loco aos serviços. De acordo com os critérios defi nidos pela equipe nacional, deveriam ser selecionadas três unidades de saúde: duas localizadas na capital, uma das quais deveria ter um serviço de planejamento reprodutivo estruturado, e uma unidade localizada em município do interior do estado, que atendesse à população rural, embora não necessariamente devesse se situar em área rural. Para a unidade do interior, foi seguida a orientação de procurar municípios com baixas taxas de urbanização e facilidade de acesso à unidade em termos de distância, transporte, custos e relação com gestores. Nestas unidades, a residência em área rural foi um critério de elegibilidade das mulheres para entrevista.
Em Pernambuco, a partir do contato com as Secretarias Municipais de Saúde de Recife e de Palmares e com a diretoria do Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros, foram selecionadas as seguintes unidades de saúde: Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros – Serviço de Planejamento
Reprodutivo: unidade de saúde da capital que contava com serviço estruturado de planejamento
reprodutivo; Unidade de Saúde da Família de Três Carneiros, bairro do Ibura: unidade básica de saúde, também da capital, que oferece ações de planejamento reprodutivo como parte da assistência geral à população; Unidade de Saúde da Família do Engenho Lajedo, município de Palmares: unidade com as mesmas características da situada em Três Carneiros, estando no interior do Estado, localizada em área rural, mais especifi camente em um engenho de cana de açúcar.
O município de Palmares foi escolhido por se situar relativamente próximo da capital, cerca de duas horas de viagem por terra, e pela boa relação que a equipe mantinha com a secretaria municipal de saúde. Além disso, conta com uma área e população rural relativamente extensa, o que permitiu alcançar mulheres que residiam fora das áreas urbanas. A versão fi nal do questionário, sob a forma de roteiro com questões abertas e fechadas, contém três sessões -- Caracterização da Entrevistada, Sexualidade e Reprodução, Percepções sobre os Serviços de Saúde e Planejamento Reprodutivo -- e, no total, foram incluídas 138 questões. Em Pernambuco, assim como nos demais estados, a equipe de campo contou com duas pesquisadoras, recebendo a supervisão da equipe central, composta por quatro pessoas e que estava aqui sediada. As entrevistadoras participaram do treinamento nacional realizado em Brasília, em maio de 2005, fi zeram o pré-teste do questionário em um pequeno piloto com quatro entrevistas no próprio serviço de planejamento familiar do Cisam. A partir de suas observações, junto com as das outras equipes, foi possível ajustar o questionário e os procedimentos de campo.
A entrada nas unidades foi formalmente autorizada pelos respectivos gestores, após a apresentação e discussão sobre a proposta da pesquisa, momento em que também foram acordados os procedimentos éticos e técnicos a serem seguidos pela equipe. O trabalho de campo foi realizado entre junho e setembro de 2005. A pesquisa foi avaliada e recebeu parecer positivo do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco e, posteriormente, do Comitê Nacional de Ética em Pesquisa, do Ministério da Saúde, por se tratar de pesquisa multicêntrica nacional.
As entrevistas foram feitas em locais reservados nas próprias unidades de saúde, de modo a assegurar a privacidade das mulheres. Foram entrevistadas mulheres que foram à unidade de saúde em busca de qualquer tipo de atendimento, antes ou depois da consulta e procurou-se diversifi car o grupo selecionado do ponto de vista etário e do tipo de atendimento procurado, entrevistando-se mulheres mais jovens e mais velhas, grávidas e não grávidas, em busca de planejamento familiar e de outro tipo de atenção. Todas as mulheres assinaram o Termo de Consentimento Informado antes de iniciar a entrevista e este está anexado a cada um dos questionários. Além de anotadas no próprio roteiro, as entrevistas foram gravadas e foi solicitado às mulheres que consentissem explicitamente no uso do gravador, havendo um campo específi co para esta informação no Termo de Consentimento. As entrevistas tiveram a duração de cerca de uma hora, havendo muito poucas recusas, em geral porque a mulher temia perder a hora da consulta. Como previsto, foram entrevistadas 60 mulheres, 20 em cada unidade de saúde.
2 Breve contexto dos serviços de saúde em Pernambuco
Na área da saúde, Pernambuco apresenta, junto com a Bahia e o Ceará, uma das melhores situações da região, em termos de estruturação da rede física, leitos e equipamentos. Pernambuco tinha, em 2005, 3509 mil estabelecimentos de saúde, dos quais 77% eram públicos (24.121) ou conveniados ao SUS (293), e 22.489 leitos, com 18.299 disponíveis para o SUS (IBGE, 2006). Junta-se a essa estrutura uma oferta razoável de profi ssionais de saúde (19.000 médicos/as e 3.954 enfermeiros/ as ocupados/as, em 2002), mas, a despeito disso, nos últimos dez anos, o setor público de saúde vem passando por uma crise na qual é evidente a desestruturação dos serviços e a baixissima qualidade da assistência, especialmente no interior do estado. O processo de descentralização do SUS vem encontrando resistências por parte dos gestores municipais e estaduais, que relutam em liderar os acordos relacionados aos pactos de gestão necessários.
No que se refere à saúde da mulher, a secretaria estadual de saúde conta com uma coordenação específi ca para esta área, mas, assim como para as demais áreas, suas ações e resultados
deixam muito a desejar. Em 2005, em todo o estado, havia apenas três serviços credenciados para a realização da esterilização masculina e feminina: o Hospital Agamenon Magalhães, o Hospital das Clínicas e o CISAM.
São signifi cativas também as discrepâncias regionais em Pernambuco e, em cada região, os contrastes entre áreas urbanas e rurais são marcantes. Esta pesquisa foi realizada na capital do estado, Recife, e em Palmares, município da Zona da Mata sul, onde entrevistamos usuárias de uma unidade básica de saúde localizada em um engenho de cana de açúcar. Na capital, uma das unidades estava localizada em um bairro central e outra em um bairro de periferia. Com isso, pretendemos nos aproximar de diferentes contextos – todos precários -- nos quais vivem as mulheres usuárias do SUS. Apresenta-se abaixo um quadro-síntese de alguns indicadores sócio-econômicos, no qual é possível perceber as diferenças entre as duas cidades.
QUADRO 1
Indicadores sócio-econômicos, Recife e Palmares
Indicadores Recife Palmares
População (estimativa 2005) Rural 0 43.452 % 0 77,90% Urbana 1.422.911 12.338 % 100,00% 22,10% Total 1.422.911 55.791 % 100,0% 100,0%
Rendimento nominal – médio mensal homens (2000) R$ 974,68 R$ 411,44 Rendimento nominal – médio mensal mulheres (2000) R$ 639,89 R$ 267,85 Pessoas com renda insufi ciente (abaixo de 50% do SM) (2000) 13,6% 31,4%
Pessoas pobres (2000) 31,5% 55,0%
Taxa de escolaridade (2004) 79,4% 62,8%
Acesso a serviços básicos (2004)
Rede de água 88,5% 78,0%
Rede de esgoto 41,1% 36,7% Coleta de lixo 96,1% 72,8% Rede elétrica 99,9% 96,2% Fonte: www.ibge.gov.br; PNUD, 2000
Quase 20% das famílias de Recife são chefi adas por mulheres com fi lhos e sem cônjuges; esse percentual sobe para 30% quando se incluem parentes nestas famílias. Pouco mais de 6% das famílias têm um rendimento nominal mensal per capita abaixo de ¼ de salário mínimo, mas quando consideramos aquelas chefi adas por mulheres, essa proporção sobe para 9,6%. Recife foi a segunda capital do Nordeste a apresentar a maior proporção de adolescentes de 15 a 17 anos com fi lhos: 8,13% em 2000. Em 1991, elas representavam 5,48%. Para as mulheres, a expectativa de vida ao nascer é de 68,6 (PNUD/PCR, 2005). Em 2005, havia em Recife 353.409 mulheres em idade reprodutiva (15 a 49 anos). A taxa de fecundidade total foi de 1,8 em 2000, abaixo da taxa de reposição (IBGE, 2006).
Nos últimos seis anos, a rede pública de saúde de Recife passou por um completo reordenamento. A estratégia Saúde da Família vem sendo implementada com o objetivo de atingir 100% da população de baixa renda da cidade. Em 2005, já se havia alcançado 70% desta população. A área técnica de saúde da mulher do município é coordenada por uma feminista e é perceptível o esforço da gestão em implementar suas ações em diálogo com os movimentos sociais e com a população feminina do município. Como resultado, pode-se verifi car uma maior atenção à saúde reprodutiva e sexual, inclusive no que se refere ao planejamento familiar (www.recife.pe.gov.br).
A prevalência de uso de contraceptivos em Recife era, em 2002, superior a 80% (Miranda-Ribeiro e Caetano, 2005), sendo a demanda insatisfeita por contracepção de apenas 7% (Lacerda, 2002). Cerca de 40% das mulheres que usam contraceptivos estavam esterilizadas em 1996, último ano para o qual se tem dados sobre o uso de contracepção no município (Bemfam, 1997). Esse dado foi reconfi rmado em 2002, na pesquisa de Miranda-Ribeiro e Caetano, quando observou-se ainda que entre as mulheres esterilizadas as negras superam as brancas em 23%. De acordo com Gualberto (2002), as mulheres negras, diferentemente das mulheres brancas, tendem a “preferir” a esterilização, mesmo que não tenham abandonado completamente a idéia de ter fi lhos.
O município é responsável pela oferta de serviços de planejamento familiar, o que deve ser feito pela rede de atenção básica, para a maior parte dos métodos e para as ações educativas, e pelos serviços credenciados que realizam esterilização feminina e masculina e procedimentos de reprodução assistida.
Os métodos contraceptivos, assim como as palestras de orientação e educação em saúde, devem ser oferecidos em todas as unidades de saúde da família do município, ainda que seja o Ministério da Saúde o responsável pela compra e envio dos mesmos. Segundo a Secretaria Municipal de Saúde, estas ações estão implementadas em unidades da rede básica e em maternidades ou serviços de maior complexidade. Recife conta com três maternidades municipais e cinco maternidades estaduais e/ou federais.
Em 2004, em todas as unidades de Recife que realizam ações de planejamento familiar, foram registradas 20,5 inserções de DIU por 10 mil mulheres, em 2004. Já para o diafragma, só há registro de 0,1 (dispersão) para 10 mil mulheres. Para a laqueadura tubária e para a vasectomia, esses valores foram de 58,97 e 9,63 por 100 mil mulheres e homens, respectivamente (Datasus)3.
Em pesquisa realizada em 2004, Alves et al encontrou que 47% dos profi ssionais de saúde da rede pública de Recife sabiam da existência da contracepção de emergência (CE) nos serviços, mas
apenas 43,7% a divulgavam. Quase um quinto destes profi ssionais consideravam a CE abortiva, mas 91,1% reconheciam a CE como um direito das mulheres, inclusive das adolescentes, embora nunca a tivessem prescrito (85,2%). Os resultados mostram que mesmo sendo ofertada nos serviços, a CE não consegue chegar à população, o que se deve, segundo o estudo, a uma junção entre a falta de conhecimento técnico dos/das profi ssionais agregado a valores morais.
Palmares é uma das cidades mais antigas e tradicionais de Pernambuco. Distante 125km de Recife, está localizada na Zona da Mata Sul de Pernambuco e tem como principal atividade econômica a agroindústria açucareira.
Em Palmares, estão cadastrados 26 estabelecimentos de saúde: 18 públicos e 8 privados, sendo que, destes, três são conveniados ao SUS. Existem 215 leitos para o município, dentre os quais 208 estão disponíveis para o SUS.
De maneira geral, nos últimos anos há melhoria em todos os indicadores básicos de saúde (aumento da cobertura vacinal básica; ampliação do número de consultas de pré-natal; redução nas taxas de mortalidade infantil por diarréia, na prevalência de desnutrição, nas taxas de hospitalização por pneumonia e de hospitalização por desidratação) como resultado da implementação do PSF. À exceção da proporção de crianças com aleitamento materno exclusivo, que sofreu redução, todos os demais indicadores apontam para uma melhoria da situação de saúde a partir de 2000. A cobertura de consultas de pré-natal, por exemplo, passa de 39% para 71% nesse período. Não há dados sobre o uso de contraceptivos no município.
Mais especifi camente na área rural, a população local enfrenta problemas para acessar os serviços de saúde, especialmente quando o período é chuvoso e as localidades fi cam alagadas e as famílias ou passam a depender de caronas para chegar aos serviços de saúde, ou se submetem à longas caminhadas.
Na unidade de saúde do Engenho Lajedo são realizados 85 atendimentos diários, e a população atendida é, em sua maioria, de trabalhadores e trabalhadoras rurais e prestadores(as) de serviço da usina Catende, com um perfi l sócio-econômico e cultural extremamente carente. Não há saneamento básico ou água tratada; o abastecimento hídrico fi ca por conta dos rios e açudes próximos aos engenhos. A unidade de saúde localizada no engenho não possui telefone, o contato com a sede do município é feito através de rádio.
3 Os serviços de saúde na percepção das mulheres
As mulheres vão aos serviços para consultas de clínico geral, ginecologia e pediatria. A díade materno-infantil, ainda que institucionalmente não haja integração formal entre essas duas áreas,
continua a dar o tom nas relações entre as mulheres e os serviços de saúde. E as mulheres continuam a ir aos serviços para cuidar de si e de outros familiares, o que reafi rma seu lugar de cuidadora do grupo familiar – em Pernambuco, apenas duas mulheres não cumprem com essa função, indo aos serviços exclusivamente para cuidar de sua própria saúde.
Em geral, as mulheres têm opiniões positivas sobre os serviços, com uma preferência muito clara pelo atendimento por profi ssional de medicina ou de enfermagem, pela capacidade que apresentam de dar solução aos problemas e necessidades que elas levam aos serviços. A idéia de resolutividade e/ou de efi cácia está presente aqui e irá aparecer nas respostas das mulheres associadas a outras questões. Importa reter aqui a idéia de que os serviços e as ações de saúde são vistos como mecanismos de resolução dos problemas de saúde e é para este resultado fi nal que as mulheres parecem olhar quando avaliam o atendimento recebido. Se o problema de saúde foi resolvido, ainda que tenha se tratado, por exemplo, apenas do alívio temporário de uma situação dolorosa, a tendência é que a avaliação fi nal ou global do serviço seja positiva (Espiridião, 2005; Espiridião e Trad, 2006).
Isso não quer dizer que elas não tenham críticas aos serviços, sendo a principal a difi culdade para marcar consultas e ser atendidas, expressas na espera em longas fi las, que ainda se iniciam na madrugada, e na recepção da unidade. Apesar da estratégia Saúde da Família ter se expandido signifi cativamente nesses últimos anos, seus impactos sobre a reorganização dos serviços ainda não se fi zeram sentir completamente entre as mulheres que foram entrevistadas para esta pesquisa. A adscrição de clientela, que limita o número de pessoas atendidas e reduz a demanda espontânea, e a presença das agentes comunitárias de saúde, que se responsabilizam pela marcação das consultas, são os mecanismos que teriam como resultado o fi m das fi las e da espera. De qualquer forma, em Pernambuco há um bom número de mulheres que marcou consulta por telefone ou através da agente comunitária de saúde – embora nem sempre este mecanismo tenha sido bem avaliado. Talvez por isso tenha se encontrado uma grande proporção de avaliações “ótimas” para a categoria ‘tempo de espera’ para ser atendida.
Com relação especifi camente às unidades de saúde, é possível traçar uma gradação entre elas que vai da pior (Três Carneiros) para a melhor (Cisam). Esperava-se que, dada a precariedade dos municípios da zona da mata, a USF de Palmares apresentasse o pior quadro ou fosse pior avaliada pelas usuárias mas o que verifi cou-se foi que, na periferia de Recife, as condições de acesso e assistência são negativamente avaliadas pelas usuárias.
De maneira geral, as mulheres conhecem pouco os serviços de planejamento reprodutivo e os utilizam com alguma freqüência, obtendo os métodos que procuram. O foco do conhecimento
das mulheres está sobre a oferta de métodos, o que indica que a sua relação com este tipo de serviço pode estar limitada às idas periódicas para apanhar os métodos. Confi rma essa suposição a indicação generalizada de que os métodos oferecidos pelos serviços são a pílula e a camisinha; todos os demais foram referidos por um número reduzido de mulheres. A exceção aqui fi ca por conta do Cisam, para o qual as usuárias referiram participação nas palestras.
A partir das informações dadas pelas mulheres que usaram estes serviços, vimos que, em geral, eles funcionam diariamente, as consultas são feitas por médicos/as e enfermeiras e o atendimento inclui a entrega dos métodos e, em muitos casos, as palestras – preconizadas pelo Ministério da Saúde como uma ação fundamental para garantir o direito à escolha livre e informada. Esse processo, porém, é severamente limitado pelas poucas opções de métodos oferecidos pelos serviços (Osis et al, 2006). No próprio Cisam, serviço mais estruturado e melhor avaliado, houve queixas quanto aos limites na oferta de métodos: “É muito difícil [conseguir o que se quer], pois só dão comprimido e camisinha, injeção vc tem que comprar e não colocam DIU. O atendimento não é bom”. No Ibura, houve queixas explícitas quanto ao atendimento: “não gostei do atendimento, a médica era muito grossa”
O problema da limitação da oferta, aliás, tem conseqüências na própria confi guração da demanda das mulheres por contraceptivos. Em geral, elas procuram pela pílula e pela camisinha e, nos serviços especializados, procuram pela laqueadura. Instala-se, como já foi verifi cado em vários estudos (Citeli et al, 1998; Correa e Ávila, 1983; Ávila, 1993; Portella, 2005) um círculo vicioso do qual, por falta de informação e de condições concretas de mudanças através do acesso a outros métodos, difi cilmente as mulheres poderão sair. Nesse contexto, a resposta dos serviços às demandas das mulheres é, na maior parte das vezes, positiva, pois elas procuram apenas o que o serviço tem a oferecer.
A proporção de mulheres que não utilizou o serviço é grandemente determinada pelas esterilizadas, que já fi zeram uso dos serviços para isso, e pelas grávidas. As poucas que não os utilizam obtém contracepção em outras fontes. Não parece haver, portanto, uma demanda não atendida por contracepção; não se esperava, ademais, que isso ocorresse, considerando o perfi l reprodutivo e contraceptivo das brasileiras, já moldado pelo uso de métodos modernos, particularmente pela pílula e esterilização. Por outro lado, o fato de as mulheres conseguirem pílula e preservativo masculino em outras fontes pode indicar a ocorrência de problemas nas unidades básicas de saúde, já que o planejamento reprodutivo deveria ser parte da rotina de assistência neste nível do sistema.
As palestras, que são parte integrante e fundamental na tríade educação-assistência-oferta de métodos, não ocorrem com a freqüência desejada – que, de acordo com o Ministério da Saúde, deveria
ser em todos os casos de busca pelo planejamento reprodutivo. Parte das mulheres, especialmente em Três Carneiros e em Palmares, nunca participou de qualquer ação educativa relacionada a estas questões. A ausência das ações educativas rompe mais uma vez com o princípio da decisão livre e informada, limitando as possibilidades de escolha das mulheres. Reforça essa afi rmação a avaliação positiva que as mulheres fazem das palestras, quando tiveram a oportunidade de delas participar: “são ótimas, esclarecem muitas coisas na vida da pessoa. Ensinam como usar remédios, como se prevenir, mostra tudo direitinho, mostra os métodos para que as pessoas conheçam” (usuária do Ibura). Informativas e instrutivas foram os qualifi cativos mais utilizados para descrever a utilidade das palestras nos seus processos de decisão reprodutiva, o que confi rma a importância desses mecanismos no planejamento reprodutivo.
4 Uso de contraceptivos: escolha e decisão
Como seria de esperar, verifi cou-se que no Cisam, unidade com serviço estruturado de planejamento reprodutivo, há uma maior oferta e maior diversidade de uso de métodos por parte das mulheres: são elas que mais usam métodos reversíveis e que apresentaram o menor número de gestações indesejadas, parecendo ter também maior possibilidade de interrompê-las. A melhor avaliação do Cisam certamente está associada a essas respostas concretas às demandas das mulheres.
São duas as principais situações nas quais as mulheres se colocam para conversar e decidir sobre o uso de métodos contraceptivos. A mais citada foi a orientação recebida nos serviços de saúde, muitas vezes sob a forma de indicação médica, que irá pesar decisivamente nas suas escolhas. Em seguida, buscam ouvir outras pessoas, pedindo informações sobre métodos, considerando a experiência pessoal de amigas e familiares e ouvindo a opinião do parceiro. Como se vê, as duas situações não são excludentes, o que se ressalta aqui é a ênfase dada pelas mulheres a cada uma delas como sendo a forma principal através da qual elas decidem sobre o uso de métodos.
Os serviços de saúde têm um papel central nesse processo. É nele que as mulheres conseguem as poucas informações que têm sobre os métodos e é aí também que recebem as “indicações médicas”, que lhes levam a usar sobretudo a pílula, mas também a esterilização. A infl uência dos serviços não se restringe a esses dois métodos: é lá também que as mulheres conseguem informações sobre vários outros métodos. Há, porém, uma importante lacuna no que se refere às injeções, implantes e adesivos hormonais, que são pouco debatidos nas palestras e pouco indicados nas consultas médicas – e o seu uso tampouco é acompanhado pelos serviços. A obtenção de métodos hormonais, incluindo a pílula, diretamente nas farmácias é uma prática comum para boa parte das mulheres,
havendo uma certa banalização do seu uso, acompanhada de negligência quanto aos seus efeitos sobre a saúde e quanto à redução de efi cácia dada pelo uso incorreto dos mesmos.
Esse problema, que não é novo, aponta para o dilema entre, por um lado, a necessidade de garantir a oferta e facilitar o acesso das mulheres à contracepção (permitindo-se a venda livre dos hormonais, por exemplo) e, por outro, o uso indiscriminado de métodos que, sabidamente, não são inócuos. Não se pode negligenciar aqui nem o poder da indústria farmacêutica nem a persistência de uma certa ideologia médica que compreende a morbidade contraceptiva como se fosse meros efeitos colaterais de medicamentos, quando se sabe que, salvo raríssimas exceções, a contracepção não pode ser enquadrada na categoria de medicamentos curativos. Não se pode, portanto, aceitar a ocorrência de efeitos colaterais, embora sejam esperados, como se fossem um mal menor diante do bem fi nal que advém da contracepção.
Parece ter havido, portanto, um crescimento da presença dos serviços como fonte de conhecimento e obtenção de métodos. No entanto, ainda que se reconheça que foram ampliadas as opções contraceptivas das mulheres – sobretudo pela presença do DIU e do preservativo mascu-lino --, há que se reconhecer que ainda há muito o que percorrer para garantir a oferta de todo o leque de contraceptivos disponível atualmente, fortalecendo-se a autonomia e o poder de decisão das mulheres. Os serviços de saúde parecem estar consolidando ou organizando um padrão pré-existente de uso de contraceptivos, ainda centrado na pílula e na esterilização. Os elementos novos nesse contexto são, como se disse, o DIU e o preservativo masculino, este extensivamente oferecido por toda a rede de serviços (ainda que de forma insufi ciente) e relativamente incorporado pelas mulheres como uma necessidade para a proteção contra DSTs. Mas, como se sabe, essa mudança foi resultado da expansão da Aids no país e a oferta de camisinhas é uma ação dos programas específi cos de prevenção do HIV/Aids, não estando formalmente ligada às ações de planejamento reprodutivo. A pílula e a camisinha são os métodos usados por mais tempo pelas mulheres: pouco mais de um terço delas disseram já ter utilizado ou estar utilizando a pílula por mais de cinco anos e igual número afi rmou o mesmo para a camisinha. Em geral, as mulheres informaram ter tido acompanhamento médico para os métodos que requerem assistência, mas isso foi mais freqüente para o DIU e a laqueadura e, em menor medida, para as injeções de hormônio. Há um número razoável de mulheres (18) que não tiveram acompanhamento para o uso da pílula e um número maior (27) não foi orientada nem acompanhada quanto ao uso do preservativo masculino. Quando querem ou precisam de contraceptivos procuram os serviços públicos (37) ou a compram nas farmácias (25); apenas duas referiram os serviços privados como fonte de obtenção e outras três indicaram amigas ou familiares.
A maior parte das mulheres (46) estava usando métodos contraceptivos quando da realização da pesquisa. A esterilização foi o método utilizado por cerca de metade de todas as mulheres que usavam métodos (21), seguida pela pílula, com 11 usuárias. A fi gura 1 mostra as diferentes situações em que se encontram as mulheres com relação ao uso atual de contraceptivos. Verifi cou-se o predomínio dos métodos reversíveis entre as usuárias do Cisam, contrastando com a forte presença da laqueadura entre as usuárias das outras unidades.
FIGURA 1
Uso Atual de Contraceptivos
De maneira geral, vê-se que o perfi l de uso de contraceptivos é bastante próximo daquele encontrado pela PNDS/2006 para a região Nordeste: a esterilização e a pílula são os principais métodos utilizados pelas mulheres. Também observa-se o crescimento do uso do preservativo masculino e do DIU, quando se compara com a PNDS/96. No primeiro caso, trata-se, como a literatura já demonstrou amplamente (Berquó, 2000), de efeito das políticas de prevenção do HIV/Aids e, no caso do DIU, é possível que se deva às suas novas apresentações, que implicam em menos efeitos colaterais e, portanto, maior aceitabilidade por parte das mulheres. A camisinha masculina continua associada aos momentos e às situações em que haveria risco de se contrair uma DST – relações casuais ou em fase inicial, crises ou quando um dos dois já contraiu alguma DST – e, por isso, é bem menos utilizada que a pílula ou laqueadura. No plano do discurso e do desejo, a dupla proteção e o fato de ter pouco ou nenhum efeito sobre a saúde são argumentos irrefutáveis para dar à camisinha o estatuto de um método quase tão bom quanto a pílula e a laqueadura, ainda os preferidos das pernambucanas. Porém, no diálogo com os parceiros e, sobretudo, na construção e manutenção dos valores que sustentam o casal, estes argumentos parecem perder toda sua força e são poucas as mulheres que fazem uso deste método.
Isso por que, como outros estudos já demonstraram (Citeli et al, 1998; Correa e Ávila, 1983; Portella et al, 2005), a experiência contraceptiva das mulheres se dá no contexto de suas relações com os homens, variando de acordo com os seus momentos de vida, relacionando-se com a idade, com o fato de ter ou não parceiro fi xo e com suas condições econômicas e profi ssionais. Também aqui as mulheres relataram diferentes experiências de uso de métodos ao longo da vida, o que expressa não apenas suas diferentes tentativas de encontrar o método que melhor se adeque a seu contexto mas, sobretudo, uma espécie de aprendizado por tentativa e erro, em que, a cada método, tentam superar os problemas encontrados com o uso do método anterior. Em geral, estes problemas são a ocorrência de gravidez, que atesta a baixa efi cácia e/ou o uso incorreto do método, e de efeitos nocivos sobre a saúde e o bem-estar.
Uma usuária do Cisam afi rmou que “estava sentindo tonturas e aí parei os comprimidos, fi quei usando a camisinha...” e essa opinião é compartilhada também no Ibura, desta vez para justifi car a escolha do DIU em lugar da pílula: “[a pílula] não é um método bom, prefi ro o DIU. O comprimido tem muitas reações, enjôos, a única vantagem é não engravidar.. [O DIU] não incomoda, você coloca lá e se fi zer o acompanhamento direitinho não tem problema.”
Outras mulheres também se baseiam nos efeitos para a saúde ao indicar suas razões de escolha do método atual e trazem à cena a “massinha” produzida pela pílula, já encontrada em outros estudos em Pernambuco (Citeli, 1998; Portella, 2005). Surpreendentemente, as três mulheres que fi zeram as declarações a seguir são usuárias do Cisam, onde se esperava que o grau de informação, já demonstrado a respeito de outras questões, evitasse esse tipo de crença:
“A tabela é mais saudável, porque o preservativo, embora o material seja fl exível (...), eu acho que com o tempo ele pode até machucar a parede vaginal. O anticoncepcional [pílula], com o tempo pode ser que dê problema também (...) porque fi ca formando uma massinha acumulada no útero e tem até mulheres que tem problemas para engravidar quando quer”.
“Eu achei melhor [a injeção], porque se tomasse o comprimido aí fi ca criando uma massa, aí, se for engravidar tem que fazer uma raspagem para poder engravidar. E eu tenho muito medo dessa raspagem”
“É melhor injeção, porque a pílula mesmo, cria massa dentro da pessoa, aí depois tem que fazer raspagem (...) a minha irmã mesmo, já aconteceu isso (...) a médica teve que fazer raspagem...”
Outras razões elencadas, embora em menor número, foram a dupla proteção contra DSTs e gravidez - “camisinha é bom porque evita AIDS e quando eu tomo comprimido fi co com dor no estômago”;
“eu to mais arriscada a pegar uma doença com ele [o parceiro] do que com outro” --, a facilidade de
A efi cácia esteve associada à pilula, à camisinha masculina e ao DIU, enquanto que a facilidade de uso foi mais referida para os dois primeiros. Evitar o uso diário e contínuo de hormônios foi uma vantagem associada à camisinha masculina, que seria “...bom para evitar doenças e eu não fi car
tomando comprimido direto”, e ao DIU, preferido “porque é seguro e não tem perigo do comprimido, que é esquecer e fazer mal”.
As mulheres mudam de método com uma certa freqüência e é comum o retorno a um método utilizado anteriormente. Do mesmo modo, houve relatos de um certo “revezamento” ou combinação entre os métodos como, por exemplo, usar o preservativo ou fazer tabela no intervalo da pílula ou nos primeiros meses depois da mudança demarca da pílula. Um outro exemplo é o das mulheres que relataram muitos efeitos negativos com a pílula e decidiram utilizá-los de modo intermitente como uma forma de atenuar os sintomas, utilizando preservativos nos dias em que não tomavam a pílula. Nessas idas e vindas, agrega-se aos argumentos das mulheres a facilidade de uso de um determinado método diante de outro e por facilidade podemos entender desde o grau de autonomia da mulher para começar, parar ou mudar a forma de uso até a dispensa de cuidados médicos e/ou de negociação com o parceiro, passando, obviamente, pela facilidade de obtenção, que inclui o baixo custo ou gratuidade. As injeções de hormônio são valorizadas justamente porque apresentam maior facilidade de uso diante de outros métodos; e, diante da esterilização, apresentam a vantagem da reversibilidade e de não exigir cuidados hospitalares. Porém, a maior parte das mulheres, incluindo muitas esterilizadas, não está usando o seu método de preferência e são muitas as razões para isso, relacionadas às difi culdades encontradas em seus contextos familiares e amorosos e às limitações dos serviços, já tratadas acima.
A esterilização foi o método escolhido por 30% das mulheres, sendo que pouco menos da metade destas laqueaduras foi feita antes da legislação do planejamento familiar. Apesar de estarmos lidando com um número muito pequeno de mulheres, o que se observa é que, na vigência da lei, a maior parte das laqueaduras foi feita em mulheres com mais de 25 anos, o que pode indicar a sua observância por parte dos serviços. Obedecer aos critérios de idade e número de fi lhos, porém, não foi sufi ciente para eliminar os problemas da realização de esterilizações no Brasil: encontramos ainda casos de troca de laqueaduras por votos e casos em que as mulheres pagaram ao médico para fazer o procedimento em um hospital público.
São muitas e variadas as queixas das mulheres com relação a praticamente todos os métodos, mas é a pílula e a camisinha que encabeçam essa lista. Os efeitos mais citados foram náuseas, tonturas e alterações de humor -- -- “.eu tava emagrecendo demais e tinha as náuseas”; “estava sentindo tonturas
desmaios, cólicas, dores nas pernas e dor de cabeça. Poucas mulheres procuraram os serviços para tratar desses problemas e, por isso, os métodos eram abandonados até que se chegasse à alternativa defi nitiva da esterilização. ´
Há, nesse caso, uma espécie de problema estrutural da política de planejamento reprodutivo, mais uma vez relacionado aos métodos hormonais. Sabe-se que estes métodos não são indicados para todas as mulheres e que provocam uma grande variedade de efeitos danosos que afetam a saúde e o bem estar das mulheres. Há estudos que encontraram associação entre uso de pílula e ocorrência de câncer de mama e problemas vasculares diversos, entre outras enfermidades. As respostas da ciência limitam-se a procurar novas combinações que reduzam esses problemas – já que até agora não há sinal de que seja possível eliminá-los – e, enquanto isso, minimizam-nos, tratando-os como efeittratando-os colaterais em lugar de dar-lhes a justa denominação de morbidade contraceptiva. Os serviços de saúde, por sua vez, premidos pela necessidade de garantir métodos efi cazes para toda a população, insistem no uso da pílula, não demonstrando qualquer capacidade de oferecer um acompanhamento adequado às mulheres que dela fazem uso nem de substituí-la por outro método de efi cácia similar.
O diálogo entre o casal sobre o planejamento reprodutivo é realidade para boa parte das mulheres, mas ainda existem muitas que ou não conversam porque entendem que esse é um campo de decisão que lhe diz respeito, ou não o fazem porque o parceiro decide sozinho e impõe suas escolhas para a mulher, de forma pacífi ca ou violenta. As decisões, porém, recaem majoritariamente sobre o uso de métodos femininos. O preservativo raramente é considerando como o principal método; em geral, é complementar, usado em situações específi cas. Como era de se esperar, porém, as mulheres avaliam de forma muito positiva o uso de métodos por seus companheiros e, em geral, consideram que os métodos, masculinos ou femininos, não interferem na sua vida sexual.
5 Gravidez indesejada e aborto clandestino: limites à liberdade das mulheres
O resultado mais perverso dessa conjugação entre falta de opções contraceptivas e pouca participação dos parceiros na contracepção é a alta ocorrência de gravidez indesejada. Em mais da metade de todas as gestações relatadas as mulheres não queriam ter engravidado e essa situação foi vivida pelo menos uma vez por mais de dois terços de todas as mulheres. Mais grave ainda, mas completamente esperado diante do quadro traçado acima, é o fato de que boa parte destas gestações ocorreu enquanto as mulheres usavam métodos. E o método mais citado nestas situações foi a pílula, cuja efi cácia tem justifi cado a sua ampla disseminação. De per si, estas gestações não atestam a inefi cácia da pílula, uma vez que podem ter acontecido por uso incorreto ou por parte da
mulher ou por prescrição incorreta dos serviços. Mas chamam a atenção para o fato de que a efi cácia não pode ser tratada como um fenômeno de laboratório, que está dada de uma vez para sempre em toda e qualquer situação. No caso da contracepção, em que o efeito contraceptivo ocorre em um contexto relacional, a efi cácia terá que ser balizada por todos os fatores sociais e culturais que irão orientar o uso do método. E isso, evidentemente, não se aplica só à pílula, mas à grande maioria dos métodos.
A grande maioria dessas gestações indesejadas foi levada a termo e resultaram em fi lhos vivos; com isso, tem-se que pelo menos a metade das crianças nascidas deste grupo de mulheres não foi inicialmente desejada. Poucas mulheres recorreram ao aborto e menos ainda relataram como isso aconteceu, o que nos deixa com poucos elementos para analisar esses casos. Apenas seis mulheres falaram sobre suas experiências de aborto. Em todos os casos, tiveram apoio dos pais ou do parceiro e em três casos, acharam que pagaram caro pelo procedimento. Os meios utilizados para a interrupção da gravidez foram o citotec4, chá de quebra-pedra e injeção comprada na farmácia.
Uma usuária da unidade de Três Carneiros fez quatro abortos com citotec: “...tomei comprimido
citotec. Tomava dois e colocava dois (...) se coloca de meia noite, de cinco horas da manhã já tá querendo sair já...”. Ela fez todos os abortos em casa, usando citotec, e em um dos casos estava com seis meses
de gestação. Quando o sangramento começava, ia para a maternidade, dizia que havia tomado um susto e perdido o bebê; não dizia que havia usado o citotec. As razões para a interrupção da gravidez foram a falta de condições fi nanceiras para ter mais um fi lho – além dos quatro abortos, ela tinha quatro fi lhos vivos – e a pouca maturidade da juventude: “...foi horrível, porque às vezes
você nem quer fazer e é obrigada a fazer (...) porque eu não tinha condições, também era muito nova, adolescente, aí a cabeça não pensa nada e faz muitas besteiras...”. O seu companheiro não sabia dos
abortos provocados, pois também para ele ela dizia que havia perdido a criança. Todas as gestações foram do mesmo companheiro. Sua mãe sabia dos abortos e dizia para ela parar com isso pois iria terminar morrendo.
Outras mulheres relataram ter passado muito mal com o processo. Em quatro casos, o aborto foi feito em clínica clandestina, um foi feito em hospital público e uma mulher conseguiu completar o procedimento em casa. O relato desta usuária do Cisam descreve de maneira muito clara a difícil decisão entre o emprego formal e a manutenção da gravidez e o sofrimento físico do processo de abortamento, que só contou com assistência profi ssional depois que o sangramento já estava muito intenso:
“eu tomei quatro comprimidos. (...) Eu fazia um mês que tava trabalhando de carteira assinada, e foi difícil conseguir esse emprego, e era uma fi rma que pegava muito no pé da pessoa. Você imagina, depois de um mês no emprego, você engravidar? Eu já me arrependo e muito, sabe? Em ter feito o que eu fi z, que eu jamais queria fazer isso. Deus já me perdoou e muito... se eu não tivesse trabalhando eu teria normal, normal..., mas eu sabia que se eu fi casse do jeito que eu tava, eles iam me botar pra rua... (...) Todo mundo sabia, porque eu não ia fazer nada escondido. Se acontecesse alguma coisa comigo?(...) foi doloroso demais, é pior do que ter um fi lho. Muita cólica, muita cólica mesmo. E depois que perdi muito sangue, fui socorrida. (...) Nem curetagem eu fi z, porque eu acho que tava muito novinho. Se eu tivesse com dois ou três meses eu, com certeza, não tinha feito isso.”
Uma outra usaria do Cisam, que fez dois abortos, tomou chás antes de usar o citotec e de recorrer ao atendimento hospitalar:
“Tomei chá de quebra pedra e de outras ervas, mas não consegui. A mulher do mercado disse que não tinha mais o que fazer. Tomei dois citotec e coloquei dois (...) depois foi muita dor no local. [no segundo aborto, o companheiro] disse que se eu tirasse me deixava (...) e deixou. Minha mãe só faltou me matar, fi ca me xingando .porque ela não aceita essas coisas, não.”
A falta de apoio familiar, porém foi compensada pela boa assistência nos serviços: “O
atendimento foi bom, não me xingaram (...) ao contrário, parecia até que eu era uma menininha...”
O grande problema, porém, está evidente nessa altíssima ocorrência de gestações indesejadas levadas a termo. Em um contexto de legalidade do aborto, certamente esse número seria reduzido. E havendo, de fato, garantia de opções contraceptivas efi cazes e adequadas às diferentes situações das mulheres, reduzir-se-ia também a gravidez indesejada.
Foi em Três Carneiros, no entanto, que encontramos um perfi l reprodutivo e sexual revelador da precariedade das condições de vida e, sobretudo, da ausência de serviços, especialmente de saúde reprodutiva. O perfi l das usuárias do Cisam, ao contrário, parece revelar um maior contato com os serviços de planejamento reprodutivo. Foi nesta unidade em que encontramos um maior conhecimento, a partir de fontes variadas de informação, sobre os diferentes tipos de métodos e o maior percentual de uso de métodos reversíveis. Pode-se pensar que o menor número de gestações e, sobretudo, de gestações indesejadas deva-se à ação do serviço que estaria cumprindo efetivamente com o seu papel. Não se pode, porém, ser taxativa quanto a isso, dado o pequeno número de mulheres que foram entrevistadas e, mais importante, pelo fato de apresentarem maior escolaridade e maiores rendimentos quando comparadas às usuárias de outras unidades. Parece mais correto
afi rmar que tenha sido a interação entre escolaridade e renda -- que, juntas, representam melhor qualidade de vida --, e oferta de serviços de qualidade que levaram a esses resultados.
Hoje, como há vinte anos, as mulheres continuam a fazer suas escolhas com base na idéia do mal menor, em um contexto que não lhes oferece opções reais, algumas vezes premidas pelas relações difíceis ou violentas que vivem com seus parceiros. O resultado dessa situação é conhecido – a transição demográfi ca efetuada – e os seus efeitos continuam a se fazer presentes no corpo e no adoecimento das mulheres. Se a isso juntamos a ilegalidade do aborto, veremos que se mantém, em 2006, o quadro que vem sendo dolorosamente denunciado pelas feministas desde, pelo menos, o fi nal dos anos 70. Não se trata aqui de negar o poderoso signifi cado de que a maior parte das mulheres usa contracepção e, portanto, vem regulando a sua fecundidade e exercendo seus direitos e sua liberdade. Com poucas diferenças, essa situação já havia sido capturada em 1996 pela PNDS e, provavelmente, já estava dada antes disso. O que se verifi ca aqui é que há limites importantes no exercício desses direitos, dados pelas poucas opções contraceptivas e pela baixa qualidade da assistência, que afetam a saúde e a liberdade das mulheres.
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