Prevalência da doença pulmonar obstrutiva crónica em Lisboa, Portugal: estudo burden of obstructive lung disease

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www.revportpneumol.org

ARTIGO

ORIGINAL

Prevalência

da

doenc

¸a

pulmonar

obstrutiva

crónica

em

Lisboa,

Portugal:

estudo

Burden

of

Obstructive

Lung

Disease

C. Bárbara

a,c,∗

_,

_F.

_Rodrigues

a,c

_,

_H.

_Dias

a,d

_,

_J.

_Cardoso

a,e

_,

_J.

_Almeida

a,f

_,

_M.J.

_Matos

a,g

_,

P. Simão

a,h

_,

_M.

_Santos

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_,

_J.R.

_Ferreira

a,j

_,

_M.

_Gaspar

k

_,

_L.

_Gnatiuc

b

_e

_P.

_Burney

b

a_Advisory_Board_do_Projeto_Burden_of_Obstructive_Lung_{Disease-Portugal,}_Sociedade_Portuguesa_de_Pneumologia,_Portugal b_National_Heart_and_Lung_Institute,_Imperial_College,_London,_Reino_Unido

c_Servic_¸o_de_Pneumologia_II,_Centro_de_Estudos_Doenc_¸as_Crónicas,_Hospital_Pulido_Valente,_Centro_Hospitalar_de_Lisboa_Norte

---E.P.E.,FaculdadedeCiênciasMédicas,UniversidadeNovadeLisboa,Lisboa,Portugal

d_Escola_Superior_de_Tecnologia_da_Saúde_de_Lisboa,_Instituto_Politécnico_de_Lisboa,_Lisboa,_Portugal

e_Servic_¸o_de_Pneumologia,_Hospital_de_Santa_Marta,_Centro_Hospitalar_de_Lisboa_Central_---_E.P.E.,_Faculdade_de_Ciências_Médicas,

UniversidadeNovadeLisboa,Lisboa,Portugal

f_Servic_¸o_de_Pneumologia,_Hospital_de_São_João,_Porto,_Portugal

g_Servic_¸o_de_Pneumologia,_Hospitais_{Universitários}_de_Coimbra,_Coimbra,_Portugal

h_Servic_¸o_de_Pneumologia,_Unidade_Local_de_Saúde_de_Matosinhos,_Hospital_Pedro_Hispano,_Matosinhos,_Portugal i_Servic_¸o_de_Pneumologia,_Centro_Hospitalar_de_Coimbra,_Coimbra,_Portugal

j_Servic_¸o_de_Pneumologia,_Laboratório_de_Func_¸ão_Pulmonar,_Hospital_das_Forc_¸as_Armadas,_Lisboa,_Portugal k_Departamento_de_Medicina,_Boehringer_Ingelheim_Lda.,_Lisboa,_Portugal

Recebidoa30dedezembrode2011;aceitea7denovembrode2012

PALAVRAS-CHAVE

Prevalênciada doenc¸apulmonar obstrutivacrónica; EstudoBurdenof ObstructiveLung Disease;

Obstruc¸ãodasvias aéreas

Resumo

Introdução: A prevalênciadadoençapulmonar obstrutivacrónica(DPOC) apresenta valores muitoheterogéneosemtodoomundo.AiniciativaBurdenofObstructiveLungDisease(BOLD) foidesenvolvidaparaqueaprevalênciadaDPOCpossaseravaliadacommetodologia uniformi-zada.OobjetivodesteestudofoiestimaraprevalênciadaDPOCemadultoscom40oumaisanos numapopulaçãoalvode2700000habitantesnaregiãodeLisboa,deacordocomoprotocolo BOLD.

Métodos: Aamostrafoiestratificadadeformaaleatóriamultifaseadaselecionando-se12 fre-guesias.Oinquéritocompreendiaumquestionáriocominformaçãosobrefatoresderiscopara aDPOCedoençarespiratóriaautoreportada;adicionalmente,foiefetuadaespirometriacom provadebroncodilatação.

Resultados: Foram incluídos 710 participantes com questionário e espirometria aceitáveis. AprevalênciaestimadadaDPOCnapopulac¸ãonoestadioGOLD_I+foide14,2%(IC95%:11,1; 18,1)ede7,3%noestadioii+(IC95%:4,7;11,3).Aprevalêncianãoajustadafoide20,2%(IC95%: 17,4;23,3)noestadio_i+ede9,5%(IC95%:7,6;11,9)noestadio_ii+.AprevalênciadaDPOCno estadioGOLDII+aumentoucomaidade,sendomaiselevadanosexomasculino.Aprevalência ∗_Autor_para_{correspondência.}

Correioseletrónicos:cristina.barbara@chln.min-saude.pt,cbarbara@netcabo.pt(C.Bárbara).

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estimada da DPOC no estadio GOLD I+ foi de 9,2% (IC95%: 5,9; 14,0) nos não fumadores versus27,4%(IC95%:18,5;38,5)nosfumadorescomcargatabágica de_≥20 UnidadesMac¸o Ano.Detetou-seumafracaconcordânciaentreareferênciaadiagnósticomédicoprévioeo diagnósticoespirométrico,com86,8%desubdiagnósticos.

Conclusões:OachadodeumaprevalênciaestimadadaDPOCde14,2%sugerequeestaéuma doençacomumnaregiãodeLisboa,contudocomumaelevadaproporçãodesubdiagnósticos. Estesdadosapontamparaanecessidadedeaumentarograudeconhecimentodosprofissionais de saúdesobre aDPOC, bemcomo a necessidadede maiorutilização daespirometria nos cuidadosdesaúdeprimários.

©2011SociedadePortuguesa dePneumologia.Publicado porElsevier España,S.L.Todosos direitosreservados. KEYWORDS ChronicObstructive PulmonaryDisease prevalence; BurdenofObstructive LungDisease; Airwayobstruction

ChronicObstructivePulmonaryDiseasePrevalenceinLisbon,Portugal:TheBurden

ofObstructiveLungDiseaseStudy

Abstract

Background: ThereisagreatheterogeneityintheprevalenceofChronicObstructivePulmonary Disease(COPD)demonstratesagreatheterogeneityacrosstheworld.TheBurdenofObstructive LungDisease(BOLD)initiativewasstartedtomeasuretheprevalenceofCOPDinastandardized way.WeaimedtoestimatetheprevalenceofCOPDinPortugueseadultsaged40yearsorolder ofatargetpopulationof2,700000intheLisbonregion,inaccordancewithBOLDprotocol.

Methods:A stratiﬁed, multi-stagerandom sampling procedurewas used which included 12 districts.The surveyincludedaquestionnairewithinformationonriskfactorsforCOPDand reportedrespiratorydiseaseandapost-bronchodilatorspirometryperformedatsurveycentres.

Results:Forthe710participantswithquestionnairesandacceptablespirometry,theoverall weightedprevalenceofGOLDstageI+COPDwas14.2%(95%C.I.11.1,18.1),andstageII+was 7.3%(95%C.I.4.7,11.3).Unweightedprevalencewas20.2%(95%C.I.17.4,23.3)forstageI+and 9.5%(95%C.I.7.6,11.9)forstageII+.PrevalenceofCOPDinGOLDstageII+increasedwithage andwashigherinmen.TheprevalenceofGOLDstageI+COPDwas9.2%(95%C.I.5.9,14.0)in neversmokersversus27.4%(95%C.I.18.5,38.5)inthosewhohadsmoked>20pack-years.The agreementbetweenpreviousdoctordiagnosisandspirometricdiagnosiswaslow,with86.8%of underdiagnosedindividuals.

Conclusions:The14.2%ofCOPDestimatedprevalenceindicatesthatCOPDisacommondisease intheLisbonregion.Inaddition,alargeproportionofunderdiagnoseddiseasewasdetected. ThehighprevalenceofCOPDwithahighlevelofunderdiagnosis,pointstotheneedofraising awarenessofCOPDamonghealth professionals,andrequiresmoreuseofspirometryinthe primarycaresetting.

Introduc

¸ão

A doenc¸a pulmonar obstrutivacrónica (DPOC) foi a sexta causademortemaiscomumnomundoem1990, prevendo-se que em 2030 seja a terceira1_, _estando _já _em _quarto lugar nos países desenvolvidos2---5 _com _{aproximadamente} 2,75milhõesdemortesporano,oque setraduzem4,8% dototaldemortes5_.

AprevalênciadaDPOCnapopulac¸ãogeralaumenta subs-tancialmente nos indivíduos com mais de 40 anos para valoresacimade10%eaumentaconsideravelmentecoma idade4_.

Em Portugal, os últimos dados de prevalência publica-dos eram de 5,34%6 _e _baseavam-se _num _estudo _de _2002. No entanto, este estudo apresentava algumas limitações metodológicasrelacionadas não sócom o diminuto inter-valo etário estudado (35-69 anos), mas também com o critério utilizado para a definição de obstrução das vias aéreas (critério da relação fixa FEV1/FVC<70% avaliada

antes do broncodilatador) devido à ausência de teste de broncodilatac¸ão.Narealidade,osestudosepidemiológicos que excluem as faixas etárias mais elevadas (acima dos 70anos)tornam-selimitadosumavezqueaesperanc¸amédia de vida em Portugal é superior a 70 anos (76 e 82 anos, respetivamenteparaosexomasculinoefeminino)7_.

Poroutro lado,a prevalênciadaDPOCnomundovaria consideravelmentedevidonãosóadiferenc¸as metodológi-cas amostrais e decritérios dediagnóstico, mastambém devidoadiferenc¸asnoshábitostabágicos.

ArealizaçãodeestudosrigorososdeprevalênciadaDPOC é de extrema importância para que se obtenham novas projeções doimpacto destapatologia em cada país, bem comoparaauxiliarosresponsáveisdesaúdepúblicano pla-neamentoenarespostaàcrescenteutilizaçãoderecursos desaúde.

AtravésdainiciativaBurdenofObstructiveLungDisease (BOLD)desenvolveram-semétodosnormalizadospara esti-maraprevalênciadaDPOC.Estametodologiapodeserusada

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Prevalênciadadoenc¸apulmonarobstrutivacrónicaemLisboa,Portugal:estudoBurdenofObstructiveLungDisease 3 empaísesdetodososníveisdedesenvolvimentopara

ava-liaraprevalênciadaDPOCnomundoe osseusfatoresde riscoem adultoscom40e maisanosdeidade,bemcomo parainvestigaravariac¸ãona prevalênciaentrepaísespor idade, géneroe hábitostabágicos8_. _No_total,₂₀ _países_já completaram a suaparticipac¸ão utilizando a metodologia BOLD,estandoaindaemcursonoutrostantos9_.

O objetivodesteestudo foio deestimara prevalência daDPOCnumaamostrarepresentativadeadultosnão insti-tucionalizados,com40oumaisanos,habitantesnaregião deLisboa,Portugal,utilizandoaespirometriacomprovade broncodilatac¸ão(pós-BD),deacordocomoprotocoloBOLD.

Material

e

métodos

Foi implementado um estudo populacional, com desenho transversal,aplicadode acordocomo protocoloBOLD,já publicado10_.

Todos os intervenientes (entrevistadores, técnicos e médicos)envolvidosnotrabalhodecampoforamtreinados ecertiﬁcadosnametodologiadoestudo.

Amostra

Assumindoumaamostragemcomaleatorizac¸ãosimples,foi consideradaumaamostramínimade600indivíduosparaa obtenc¸ão deumnívelde precisãoaceitável na estimativa deprevalência10_.

Populac¸ãodeestudo

OestudoincidiunaregiãodeLisboacujapopulação repre-sentacerca de27% dototalda população portuguesa, de acordo com a informação disponívelnos censos de 2007. Aáreaaestudarfoidivididaem 2zonas distintas,noque dizrespeitoàestruturademográfica,características socio-económicas,densidadepopulacionaleagressãoambiental: azonaurbana, comcercade800000residentes,e azona suburbana,comcercade1900000residentes.

A amostrafoi estratificadadeformaaleatória multifa-seada selecionando-se, numa primeira fase, 8 concelhos suburbanose4concelhosurbanos,deumtotalde173 conce-lhossuburbanose53concelhosurbanosdaregiãodeLisboa. Numasegundafaseforamselecionadosaleatoriamente,por amostragem telefónica (cobrindo mais de 90% dos habi-tantes),domicíliosdosconcelhosselecionados.Naterceira fasedeamostragem,osindivíduosdosdomicílios seleciona-dos foramconvidadosa participar setivessem 40oumais anos.Paraosparticipantesquenãoquiseramresponderao protocolocompleto(nãorespondedores)existiaum questio-nárioderecusacominformaçãomínima.Foicontratadoum centro profissional especializado em inquéritos para efe-tuaroscontactoseoconviteparaparticipaçãonoestudo. Ainformaçãofoirecolhidaentre16dejunhoe7de novem-brode2008.

Dos7123indivíduoscontactados2776aceitaram (tele-fonicamente) participar no estudo. Destes, 745 (27%) completaramoprotocolo(questionáriobaseeespirometria pós-BD),noentanto35participantes nãocumpriamos cri-térios dequalidade daespirometriadaAmericanThoracic

População alvo n = 7123 Recusaram ou não-respondedores n = 4347 Aceitaram participar n = 2776 Abandonos n = 1742 Dados parciais ou mínimos

n = 284 Idade inelegível n = 5 Questionário-base e espirometria pós-BD completa n = 745

Espirometria não aceitável n = 35

Respondentes com informação válida para análise

n = 710

Figura1 Amostraﬁnaldosparticipantesnoestudo.

Society(ATS).Destemodo,aamostraparaanálisefoi cons-tituídapor710respondentes(331dosexomasculinoe379 dosexofeminino)(ﬁg.1).

Cadaparticipanteassinouumconsentimentoinformado tendooestudosidoaprovadopelaComissãodeÉticado Hos-pitalPulido ValenteepelaComissão NacionaldeProtec¸ão deDados(CNPD).

Espirometria

Noscentrosdeinquéritodecadaconcelhoforamrealizados portécnicostreinadosecertiﬁcadostestesdeespirometria préepós-BDcomorecursoaumespirómetronddEasyOneTM

(ndd Medizintechnik; Zurique, Suíça), de acordo com as normas da ATS11_. _Foram _realizados _pelo _menos ₃ _testes espirométricostecnicamenteaceitáveis,naposiçãode sen-tado,paraseobterummínimode2 testes reprodutíveis, comumavariabilidadeinferiora200ml,paraasmedições do volume expiratório forçado no 1◦ segundo (FEV1) e

da capacidade vital forçada (FVC). Foram administradas 2 inalações de salbutamol (200␮g) com um inalador de dosecontroladaacopladoaumacâmaraexpansora(15cm decomprimento/2,1cmdediâmetro),sendooteste repe-tido após 20min (espirometria pós-BD). As espirometrias foram definidas como aceitáveis desde que estivessem livres de artefactos, nãotivessem pausas bruscas e volu-mesdeextrapolação maiores que 5,0%daFVC ou150ml, considerando-seomaiordestes11_.

Osdadosespirométricosforamenviadoseletronicamente para umcentro de controlo de qualidade da função pul-monar(CentrodeCoordenaçãonoReinoUnido)ondecada espirometriafoirevistaeclassificadadeacordocomasua qualidade,tendoemcontaoscritériosdoprojetoBOLD11_. Ostécnicosdoestudoforammonitorizadoscontinuamente e sempre que os resultados de qualidade de um técnico

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diminuíramabaixodonívelpré-determinado,essetécnico foisubmetidoanovotreinoerecertiﬁcac¸ão.

Questionários

TodososparticipantesresponderamaosquestionáriosBOLD cominformaçãodemográficaeclínica,incluindoa referên-ciaacondiçõesrespiratóriascomdiagnósticomédico10_.

Os questionários originais do estudo BOLD foram tra-duzidos do inglês para o português e posteriormente retrovertidos para assegurar o seu rigor e equivalência conceptual.Osquestionários foramobtidosporentrevista presencial com técnicos treinados e certificados para o efeito. Todos os indivíduos considerados respondedores completaram o questionário base. No grupo de não res-pondedores foi preenchido o questionário de recusa com informaçãomínima.Osnãorespondedoreseramindivíduos elegíveis para o estudo que não responderam ao ques-tionário base ou não efetuaram espirometria pós-BD. Os respondedores completaram ambos. Todos os questioná-rios foram revistos até 48h após a entrevista, por uma equipa de 7 médicos certificados, de forma a confirmar a sua completude, rigor e consistência. Posteriormente, todaainformaçãorecolhida eraenviadaparaoCentrode CoordenaçãoBOLDnoReinoUnido,paracontrolode quali-dade.

Deﬁnic¸ões

A DPOC foi deﬁnida com base na espirometria pós-BD. De acordo com as normas da Global Initiative for COPD (GOLD)12_, _deﬁniu-se _obstruc_¸ão _das _vias _aéreas _não total-mentereversívelcomoumvalordeFEV1/FVCpós-BD<0,7.

EstadefiniçãofoitambémusadaparaodiagnósticodaDPOC estadioi+.AgravidadedaDPOCfoidefinidacomoestadioii+ seovalordeFEV1pós-BDera<80%dovalorprevisto,estadio

iii+ se o valor de FEV1 pós-BD era <50% do previsto e

estadioivseovalordeFEV1pós-BDera<30%doprevisto.

Apercentagemdosvaloresprevistos13_para_caucasianos_de ambosossexosfoicalculadamedianteorecursoàsequac¸ões dereferênciadoNationalHealthandNutritionExamination Survey(NHANES)III13_.

Em conformidadecomo protocoloBOLD,odiagnóstico daDPOCbaseou-senoscritériosdefunc¸ãorespiratória pós-BD independentemente da exposic¸ão ou não aos agentes causais8---10_.

O diagnóstico médico prévio da DPOC foi considerado sempreque,noquestionário,oinquiridoreferisseter-lhejá sidodiagnosticadopelomédicoenﬁsema,bronquitecrónica ouDPOC.

Os indivíduos foram classificados como «fumadores atuais»,«algumavez fumadores» ou«nãofumadores». Os «algumavezfumadores»(incluindofumadoresatuaisou ex-fumadores)foramdefinidoscomoosindivíduosquefumaram maisde20maçosde cigarros navida oumaisdoque um cigarro por dia durante um ano. O número de Unidades MaçoAno(UMA)parafumadoresdecigarrosfoidefinidopela médiadonúmerodecigarrosfumadospordiadivididopor20 (ouseja,númerodemaçosfumadospordia)vezesonúmero deanoscomofumador.

Devidoà baixaocorrênciadaDPOCestadioivna amos-trapopulacional,osestadiosiiie ivforamagregadosneste estudo.

Análiseestatística

Nestaanáliseforamincluídos710participantesportugueses quecompletaramoquestionáriobaseecomavaliac¸ões espi-rométricasapós-BDtecnicamenteaceitáveis.Osresultados são apresentadosestratiﬁcados por género, idade, UMAe valorestotais.

As estimativas de prevalência foram calculadas para a população global de Lisboa e também para os sub-grupos definidos por género, idade e hábitos tabágicos. Verificou-se que a distribuição dos participantes respon-dentes no estudo diferia ligeiramente da distribuição da população de Lisboa, pelo que os resultados foram ajus-tados de acordo com a idade e o género para que as estimativasdeprevalênciafossemrepresentativasdaregião de Lisboa.Noprocesso deajustamento dosresultados foi atribuídaumaponderaçãoacadaindivíduo,que correspon-diaaonúmerodepessoasqueesseindivíduorepresentava na população. Desta forma, os resultados ajustados ou estimados para a população ultrapassavam as limitações associadasàamostragem,taiscomoasdiferentestaxasde não resposta observadas ou a insuficiente abrangência dealgumassubpopulações.

As estimativas de prevalência da DPOC ajustadas à populaçãoecorrespondentesintervalosdeconfiançaa95% (IC)foramcalculadosatravésdemetodologiasaplicadas a inquéritos com o softwareSTATA(STATA Corporation, Col-lege Station,Texas,Estados Unidos).Estescálculos foram efetuadosdeformaaassegurarqueasprevalências estima-daseoscorrespondentesICa95%refletiamadequadamente odesenhoamostral.

Resultados

Natabela 1verifica-se quenãohouvediferençasentreos gruposderespondedoreseosnãorespondedoresque com-pletaramoquestionáriodeinformaçãomínima,excetopara ogénero,emqueosnãorespondedoreseram predominan-tementedosexomasculino.

Atabela2correspondeàcaracterizaçãodaamostrafinal departicipantesnoestudo.Maisdemetadedos participan-tes(63,0%) tinham60oumaisanose 53,4%eramdosexo feminino.Osfumadores atuaise ex-fumadoresforammais frequentementedosexomasculino,enquantoosnão fuma-doresforammaisprevalentesnosexofeminino.Natabela 3apresentam-se asestimativasajustadas dehábitos tabá-gicos por sexo e idade (os resultados não ajustados são apresentadosnoanexoeletrónico[tabela1a]).A prevalên-cia defumadores atuais é de 17,9% (IC 95%: 12,5; 25,0). Neste grupo, os valores mais elevados de prevalência de hábitostabágicosverificaram-senosexofeminino,nogrupo comidadeentre40e 49anos(33,1%;IC95%:21,0;48,0), constatando-seumadiminuiçãocomaidade.Nosexo mascu-lino,aprevalênciamaiselevadaregistou-senafaixaetária dos50-59anos.Nogrupodos«algumavezfumadores»a pre-valênciamaiselevadaregistou-senosexomasculinonafaixa etáriados70oumaisanos.

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Prevalênciadadoenc¸apulmonarobstrutivacrónicaemLisboa,Portugal:estudoBurdenofObstructiveLungDisease 5

Tabela1 Comparac¸ãodaamostraderespondedoresenãorespondedoresdoBOLDPortugal

Respondedoresa _Não_{respondedores}b _Valor_de_pc

Idade(anos) n=745 n=2026 40-49 99(13%) 252(12%) 0,89 50-59 174(23%) 473(23%) 60-69 217(29%) 581(29%) 70+ 255(34%) 720(36%) Sexo n=745 n=2030 Masculino 349(47%) 1086(53%) 0,002 Feminino 396(53%) 944(47%) Hábitostabágicos n=745 n=283 Fumadoratual 99(13%) 30(11%) 0,18 Ex-fumador 197(26%) 65(23%) Nãofumador 449(60%) 188(66%)

Diagnósticomédicodeasma, enﬁsema,bronquitecrónica ouDPOC n=743 n=283 Sim 113(15%) 33(12%) 0,15 Não 630(85%) 250(88%) Outrascomorbilidades n=745 n=283 Sim 397(53%) 159(56%) 0,41 Não 348(47%) 124(44%) Valoresapresentadosemn(%).

a _{Respondedores}_são_indivíduos_que_efetuaram_espirometria_pós-BD_e_completaram_o_{questionário}_base.

b _Não_{respondedores}_são_indivíduos_elegíveis_para_o_estudo_que_não_responderam_ao_{questionário}_base _ou_efetuaram_espirometria

pós-BD,paraosquaisseconhecemosvaloresdestavariável.

c _Valores_de_p_baseados_no_teste_qui-quadrado_de_Pearson_bilateral.

Tabela2 Característicasdaamostradoestudo

Características Masculino Feminino Total

Sexo 331(47%) 379(53%) 710(100%) Idade(anos) 40-49 35(11%) 61(16%) 96(14%) 50-59 74(22%) 93(25%) 167(24%) 60-69 114(34%) 91(24%) 205(29%) 70+ 108(33%) 134(35%) 242(34%) Hábitostabágicos Fumadoratual 52(16%) 42(11%) 94(13%) Ex-fumador 149(45%) 41(11%) 190(27%) Nãofumador 130(39%) 296(78%) 426(60%) Sintomas Tossecrónica 20(6%) 54(14%) 74(11%)

Expetorac¸ãocrónica 38(11%) 55(15%) 93(13%)

Pieira 86(26%) 111(29%) 197(28%)

Dispneia 51(18%) 85(29%) 136(24%)

Diagnósticomédicodeasma, enﬁsema,bronquitecrónica

ouDPOC

48(15%) 60(16%) 108(15%)

Diagnósticomédicodeasma 35(11%) 47(12%) 82(12%)

DiagnósticomédicodeDPOC 2(1%) 2(1%) 4(1%)

Outrascomorbilidades 182(55%) 192(51%) 374(53%)

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Tabela3 Estimativadaprevalêncianapopulac¸ãodehábitostabágicos,porsexoeidade

40-49 50-59 60-69 70+ Total

Masculino

Fumadoratual 27,1(20,6;34,9) 29,5(12,8;54,3) 15,5(8,3;27,0) 11,0(3,8;28,1) 22,1(13,5;34,1) Algumavezfumador 57,7(34,5;77,9) 67,6(49,7;81,4) 53,0(40,4;65,3) 64,4(50,5;76,2) 60,7(54,3;66,7) Nãofumador 42,3(22,1;65,5) 32,4(18,5;50,3) 47,0(34,7;59,6) 35,6(23,8;49,5) 39,3(33,3;45,7)

Feminino

Fumadoratual 33,1(21,0;48,0) 12,3(7,3;19,9) 7,0(2,7;16,7) 3,0(1,0;8,6) 14,4(10,0;20,3) Algumavezfumador 51,0(34,4;67,3) 25,1(13,1;42,6) 21,6(15,4;29,4) 13,5(5,9;27,9) 28,3(21,3;36,6) Nãofumador 49,0(32,7;65,6) 75,9(57,4;86,9) 78,4(70,6;84,6) 86,5(72,1;94,1) 71,7(63,4;78,7)

Total

Fumadoratual 30,2(21,4;40,9) 20,4(12,9;30,7) 10,9(6,8;17,1) 6,0(3,1;11,5) 17,9(12,5;25,0) Algumavezfumador 54,2(40,7;67,0) 45,1(37,1;53,5) 36,0(30,2;42,2) 32,8(24,5;42,3) 42,9(36,6;49,4) Nãofumador 45,8(33,0;59,3) 54,9(46,5;62,9) 64,0(57,8;69,8) 67,2(57,7;75,5) 57,1(50,6;63,4) Estimativaajustadaàpopulação,comintervalodeconfiançaa95%entreparênteses.Resultadosnãoajustadosreferentesàamostrade respondedoressãoapresentadosnoanexoeletrónico.

Natabela2a(anexoeletrónico)apresentam-seas preva-lênciasnãoajustadasdaDPOCporgéneroecargatabágica, comvaloresde20,2%(IC95%:17,4;23,3)ede9,5%(IC95%: 7,6; 11,9), respetivamente para os estadios i+ e ii+. Glo-balmente, a estimativa ajustada da prevalência daDPOC na população foi de 14,2% (IC 95%: 11,1; 18,1) para o estadioGOLDI+,comvaloresde18,7%(IC95%:12,6;26,8) nosexomasculino ede 10,5%(IC 95%:7,5; 14,7)no sexo feminino(tabela 4). Nosindivíduos que reportaram sinto-masrespiratóriosaprevalênciaestimadaparaapopulação paraoestadioi+foisuperior,comvaloresde19,9%(IC95%: 8,7;39,3)nosparticipantescomtossecrónica,de21,7%(IC 95%:13,1;33,7)paraaexistênciadeexpetoraçãocrónica, de23%(IC95%:17,3;29,8)parapieiraede22,7%(IC95%: 11,5;39,9)paradispneia(valoresnãoapresentados).Para oestadioGOLDII+ aprevalênciaestimadadaDPOCfoide 7,3%(IC95%:4,7;11,3)ede1,4%(IC95%:0,23;2,47)para oestadio GOLD III+,com registo devalores maiselevados

napopulac¸ãomaisidosa(+70anos:5%)eausentenogrupo 40-49anos(ﬁgs.2e3).

Deacordocomosdadosapresentadosnatabela4,a esti-mativa deprevalência daDPOC na populaçãofoi de 9,2% (IC 95%:5,9; 14,0) parao estadioGOLD I+nos não fuma-dores, verificando-se um aumento com a carga tabágica (UMA),atingindo 27,4%(IC95%:18,5;38,5)nosindivíduos comhábitostabágicos≥20UMA. Domesmo modo,parao estadioGOLDII+aestimativadeprevalêncianapopulação foide4,3%(IC95%:2,6;7,1)nosnãofumadoresede15,4% (IC95%;7,9;27,8)nosparticipantescomhábitostabágicos ≥20UMA.

Aprevalênciaglobalestimadadediagnósticomédico pré-vio daDPOCna populac¸ão foi muitomaisbaixa do que a detetadaatravésdaespirometria(6,3versus14,2%).A pre-valência daDPOCcom base nodiagnóstico médicoprévio nãomostrouassociac¸ão comoaumentodacargatabágica (tabela4).

Tabela4 EstimativadaprevalênciadeDPOCnapopulac¸ãodeacordocomosestadiosGOLDI+eII+,ediagnósticomédicoprévio porsexoecargatabágica(UMA)

Nãofumadores 0-10UMA 10-20UMA 20+UMA Total

GOLDestadioi+

Masculino 11,2(5,5;21,5) 19,8(6,8;45,4) 8,6(2,2;28,1) 27,9(20,4;40,0) 18,7(12,6;26,8) Feminino 8,2(4,5;12,2) 5,0(0,9;22,9) 22,6(6,3;55,7) 26,0(8,1;58,3) 10,5(7,5;14,7) Total 9,2(5,9;14,0) 11,5(4,7;25,4) 13,4(6,4;26,0) 27,4(18,5;38,5) 14,2(11,1;18,1)

GOLDestadioii+

Masculino 3,7(1,4;9,6) 3,6(0,7;17,0) 3,3(0,5;18,1) 17,2(8,6;31,5) 9,1(4,4;17,7) Feminino 4,6(2,7;7,6) 3,3(0,7;14,6) 22,6(6,3;55,7) 10,4(3,5;27,2) 5,8(3,8;8,8) Total 4,3(2,6;7,1) 3,4(1,3;8,6) 9,9(3,4;25,4) 15,4(7,9;27,8) 7,3(4,7;11,3)

Diagnósticomédicoprévio

Masculino 1,3(0,4;4,3) 3,5(0,4;23,2) 21,3(5,0;58,2) 9,8(5,1;18,1) 6,8(3,8;11,8) Feminino 5,0(3,1;8,1) 8,4(3,6;18,3) 10,9(3,1;32,2) 6,0(1,6;20,3) 5,8(4,4;7,6) Total 3,9(2,2;6,7) 6,2(2,4;15,0) 17,1(4,8;45,7) 8,8(5,9;12,9) 6,3(4,7;8,3) Estimativaajustadaàpopulação,comintervalodeconfiançaa95%entreparênteses.Resultadosnãoajustadosreferentesàamostrade respondedoressãoapresentadosnoanexoeletrónico.

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Prevalênciadadoenc¸apulmonarobstrutivacrónicaemLisboa,Portugal:estudoBurdenofObstructiveLungDisease 7 60% 40% 50% 30% 20% 10% 0% Prevaiência (%) 40-49 50-59 60-69 70+ Total

Grupo etário (anos)

Masculino Feminino Total

2,6% 1,4% 2,0% 11,5% 9,0%10,2% 27,0% 18,4% 10,6% 21,5% 47,2% 30,8% 18,7% 14,2% 10,5%

Figura2 PrevalênciadeDPOCnoestadioGOLD_I+poridadeesexo.

DototaldeparticipantescomodiagnósticodeDPOC efe-tuadoporespirometria,86,8%nãoreferiramterdiagnóstico médico prévio (subdiagnóstico). Por outro lado, no grupo deindivíduosquereferiamterdiagnósticomédicoprévioda DPOC,em61,2%doscasos,omesmonãofoiconﬁrmadopela espirometria(sobrediagnóstico).

Discussão

AprincipalconclusãodonossoestudoéqueaDPOCéuma doenc¸amuitoprevalentenaregiãodeLisboa(Portugal),com umaprevalênciaestimadade14,2%em adultoscom40ou maisanos.

A prevalência global da DPOC deﬁnida pelo GOLD foi superiornosexomasculinocomparativamenteaosexo femi-nino.AprevalênciadaDPOCaumentoucomaidadeehábitos tabágicos, sendoa prevalência estimada maiselevada no sexomasculino(47,2%)com70oumaisanos.Osnossos resul-tadosconﬁrmamníveiselevadosdesubdiagnóstico (86,8%) evaloresinesperadamenteelevadosdeprevalêncianosnão fumadores(9,2%). 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 40-49 50-59 60-69 70+ Total

Grupo etário (anos)

Prevalência (%)

Estadio l+ Estadio Il+ Estadio IIl+

2,0% 10,2% 18,4% 30,8% 14,2% 6,6% 10,2% 14,6% 7,3% 1,1% 5,0% 1,4%

Figura3 EstimativadeprevalênciadaDPOCporidadee gra-vidade.

A quantificação da prevalência da DPOC é importante para documentar os efeitos desta patologia na incapaci-dade, qualidadede vida e custos de saúdeque lhe estão associados, mas também para alertar os governos e as autoridades de saúde pública de forma a que o seu pla-neamento se adeque à crescente procura de cuidados assistenciais8,10_._A_iniciativa_BOLD_desenvolveu_métodos nor-malizados para estimar a prevalência da DPOC e obter informação sobre os fatores de risco. O primeiro estudo BOLD, reportando a prevalência mundial da DPOC, mos-trouheterogeneidade entreos paísese entreos géneros. Adicionalmente, os valores de prevalência encontrados revelaram-sesuperioresaosdisponíveisanteriormente8_.

OestudoBOLDna regiãodeLisboaé oprimeiroestudo de prevalência português, implementado internacional-mente,commetodologiauniformizada,equepermiteuma comparaçãoentrepaíses.Opontofortedonossoestudofoi autilizaçãodoprotocoloBOLD,comoseumétodorigoroso nãosóparaobtençãodaprecisãomáximaecompletudedo inquérito,mastambémcomumaelevadaqualidadeda espi-rometriapós-BD.Estametodologiapermitegarantirqueos resultadossãocomparáveiscomoutrosestudosBOLD10_.

Umadaslimitac¸õesaapontaraesteestudoéasuabaixa taxaderesposta(27%).

Este achado pode justiﬁcar-se por uma eventual ati-tudereativa dosparticipantes faceaoelevado númerode telefonemasusualmenteefetuadospelasempresasde mar-ketingem Portugal.No entanto,a nossataxade resposta foisemelhanteàpublicadaporoutrosestudosBOLD (Van-couvereKentucky)8_que_também_usaram_como_metodologia derecrutamentodosparticipantes atécnica demarcac¸ão aleatorizadadedígitos(Random-Digit-Dialling[RDD]).

Paragarantirqueaamostraestudadaerarepresentativa dapopulaçãoalvofoirecolhidainformaçãomínimadosnão respondedores,deforma a queambos osgrupos (respon-dedoresenãorespondedores)sepudessemcomparar.Não seencontraramdiferenças entreosgruposnoquediz res-peitoaidade,fatoresderiscoehistóriaclínica,excetuando quantoaogénero.Assim,deformaaultrapassaraelevada taxadenãorespostaeasdiferençasentregéneros,foram

(8)

efetuadosmaistelefonemasparaseobterumarespostade pelomenos300homense300mulheres.Porúltimo,eaﬁm deultrapassaropossívelviésderesposta,osresultadosde prevalênciaforamajustadosàpopulac¸ãoalvo10_.

Antes deosresultadosdesteestudoBOLDestarem dis-poníveis,aprevalênciaoficialdaDPOCemPortugalerade 5,34%,combasenumestudoefetuadoem20026_._Os_dados doBOLDparaLisboa(Portugal)mostraramvaloresde pre-valência da DPOC mais elevados (14,2%). Até esta data, todososprojetoseplanosdeaçãorelacionadoscomaDPOC tiveramporbaseosvaloresdeprevalênciaanteriores, tra-duzindoportantoumasubestimaçãodorealimpactodesta doença.

Uma vez que as metodologias utilizadas nos 2 estudos (estudode2002e estudoatual)foramdiferentes,osseus resultadosnão sãocomparáveis14_. _No _que _diz_respeito _ao estudode2002,algunsaspetosmetodológicosinviabilizam estacomparação.Efetivamente,nesteestudoapopulação abordadafoidiferente,tendosidorestritivarelativamente ao intervaloetário, ao critério dediagnóstico usadopara diagnosticare estadiaraDPOC(sem realização de espiro-metriapós-BD)etambémnoquedizrespeitoàsequações dereferênciautilizadas.

Comparando os nossos resultados com outros estudos BOLD internacionais concluímos que a prevalência portu-guesadaDPOCfoiinferioràdealgunspaíses2,8,16---19_,_ainda que semelhante à prevalência noutros países da Europa como a Alemanha (13,2%)20 _e _a _Suécia _(16,2%)21_. _Estas diferençaspodemseratribuídasadiferenteshábitos tabá-gicosdaspopulaçõesestudadasoupossivelmenteaoutros fatores de risco, não analisados neste manuscrito e que necessitamdeinvestigaçãoadicional(p.ex.exposição ocu-pacionalabiomassasoupoluiçãodoar).

NesteestudoforamusadasasequaçõesNHANESIIIpara estimaraprevalênciadaDPOCestadioii+deformaapermitir comparaçõescom outrospaíses.Noentanto,convém sali-entarqueaescolhaadequadadasequaçõeséumaquestão controversaepodeinfluenciarasestimativasobtidas.

Nosnossos resultadosverificou-seque aprevalênciada DPOC aumenta com a idade, mostrando-se mais elevada acimados70anos.Denotarquecomoaumentodaidadea prevalêncianosexomasculinoé2vezesovalorda prevalên-cianosexofemininoparaomesmogrupoetário,refletindo provavelmenteaprevalênciadefumadoreseoefeito cumu-lativodotabacoaolongodosanos.Tendoem contaqueo estadioi+ da DPOC foi definidopelo critério fixo de uma razãoFEV1/FVC<0,7%equeestarazãodiminuicomaidade

emindivíduossaudáveis22_,_os_elevados_valores_de prevalên-ciaregistadosnosindivíduosmaisvelhospoderãosigniﬁcar queexisteumsobrediagnósticodestapatologia,nos esca-lõesetáriosmaiselevados(47,2%noestadioi+versus17,2% noestadioii+).Contudo,contraestaanálisetemosaapontar aconstatac¸ãodamesmatendênciadeprevalênciaelevada daDPOCnoestadioii+nosindivíduosmaisvelhos,aindaque menospronunciada.

No sexo feminino e para uma carga tabágica de 10-20UMA, a prevalência daDPOCencontrada para os esta-diosGOLDI+eII+foiexatamenteamesma(tabela4),oque signiﬁcaquenaamostraemestudonãohouveparticipantes dosexofemininocomFEV1/FVC<0,7eFEV1>80%dovalor

previsto.Apesardepoucoprováveis,estesdadosforamos encontrados,tendosidoveriﬁcadosereconﬁrmados.

Conformeconstatadonoutrosestudos8,15,18---20_, verificou-se também uma associação positiva de prevalência crescente com o aumento da carga tabágica, sugerindo queoshábitostabágicossãoumimportantefatorderisco para o desenvolvimentodadoença12_. _Acima_de ₂₀ _UMA _a prevalência da DPOC duplicou (27,4 versus 14,2%), o que representará certamente ummaior impacto na utilização derecursosdesaúdeecustosassociados23_.

Outro ponto importante deste estudo foi a estimativa da prevalência de 17,9% de fumadores atuais em adul-tos portugueses com mais de 40 anos. Estes resultados estão em concordância com a prevalência oficial (17,2%) obtidaatravésdoInquéritoNacionaldeSaúde2005/200624_. Osvaloresmaiselevadosdeprevalênciadehábitos tabági-cosregistaram-senogrupoetário(40-49anos)dasmulheres mais novas, o que, no que diz respeito a projeções para o futuroapontapara umaumentodaDPOC nosexo femi-nino,etambémparaanecessidadecrescentedeabordaros adolescentes e as mulheres jovens nas campanhas de cessação tabágica. Relativamente aos não fumadores, registaram-se valores inesperadamente elevados de pre-valência da DPOC (9,2%), o que pode sugerir um sobrediagnóstico associado ao diagnóstico espirométrico. Aindaassim,umaprevalênciadaDPOCde4,3%noestadio ii+ parece apontar para a existência de outrosfatores de risco quedevemviraserinvestigados(p.ex. exposição a biomassas em zonas rurais, infeçõesdo trato respiratório na infância,históriadetuberculose).Por outrolado,para alguns indivíduos, estes valores elevados de prevalência podemtambémestar associadosaasmacomremodelação das pequenasvias aéreas8_. _Resultados_semelhantes _foram descritosnoutrospaíses5_.

O achado de valores mais elevados de prevalência da DPOCemindivíduossintomáticoscomparativamenteà pre-valência da DPOC na populac¸ão geral era esperado12_, devendoalertar osmédicosdos cuidadosdesaúde primá-riosparaanecessidadederealizarespirometriasemdoentes sintomáticos.

Neste estudo encontrou-se uma grande discrepância entre a presença de obstrução das vias aéreas definida peloscritériosGOLDeaprevalênciadediagnósticos médi-cosprévios àrealizaçãodaespirometria.Nototal,apenas 6,3% dos participantes referiram diagnóstico médico pré-viodeDPOC,tendo-seregistado14,2%decasoscomDPOC estadioGOLDI+.Estadiferençamostra-sedemaior dimen-sãose tivermos porbase o nível deconcordânciaentre o diagnósticomédicopréviodeDPOCe odiagnósticoobtido por espirometria. Narealidadeapenas13,2% dos diagnós-ticos efetuadoscombase na espirometriacoincidiam com a referência ao diagnóstico prévio (subdiagnóstico). Estes resultados estão deacordo comos resultadosde Espanha em que apesarde uma eventual diminuição da prevalên-cia da DPOC se continuam a verificar elevados níveis de subdiagnóstico25---27_._Além_disso,_no_nosso_estudo,_61,2%_dos casos reportadospelos participantes como tendo diagnós-ticopréviodeDPOComesmonãoseveioaconfirmarapósa realizaçãodaespirometria(sobrediagnóstico).Estesdados revelam,claramente,umelevadoníveldeerrono diagnós-ticoeaurgênciaemaumentaroconhecimentodosmédicos sobre o diagnóstico da DPOC e a necessidade de aumen-tarorecursoàespirometria,particularmenteemindivíduos sintomáticos.

(9)

Prevalênciadadoenc¸apulmonarobstrutivacrónicaemLisboa,Portugal:estudoBurdenofObstructiveLungDisease 9

Conclusões

Aprevalênciaestimadade14,2%demonstraque aDPOCé umadoençacomumnaregiãodeLisboa.Oselevados valo-resdeprevalênciadaDPOCencontrados,associadosauma elevadaproporçãodedoençasubdiagnosticada,salientam não só a importância da sensibilização para a DPOC que deveser dirigidaaos profissionais desaúde, mastambém anecessidadedeaumentarautilizaçãodaespirometriano âmbitodoscuidadosdesaúdeprimários.

Apesardeaidadeeoshábitostabágicospermanecerem como osfatoresdemaior riscopara aDPOC, deverão ser investigados,emestudosfuturos,outrosfatoresderiscoque possamcontribuirparaapresenc¸adestapatologiaemnão fumadores.

Financiamento

OprojetoBOLDem Portugalfoi conduzidopelaSociedade PortuguesadePneumologiaem colaboraçãocom oCentro deCoordenaçãosediadonoImperialCollege,ReinoUnido, efoipatrocinadopelaBoehringerIngelheimepelaPfizer.

Conﬂito

de

interesses

OprojetoBOLDem Portugalfoi conduzidopelaSociedade PortuguesadePneumologiaem colaboraçãocom oCentro deCoordenaçãosediadonoImperialCollege,ReinoUnido, efoipatrocinadopelaBoehringerIngelheimepelaPfizer.

Agradecimentos

Os investigadores do BOLD gostariam de agradecer aos seguintesintervenientes:

- SoniaBuist(OregonHealthandSciences University, Por-tland,Oregón,EstadosUnidos),WilliamVollmer,MaryAnn McBurnieeSuzanneGillespie(KaiserPermanenteCenter for Health Research, Portland, Oregón, Estados Unidos) e Robert Jensen (Latter Day Saints Hospital, Salt Lake City, Utah, Estados Unidos) por todo o apoio prestado aFátimaRodrigues e HermíniaDiasnoprotocoloBOLD, incluindoacertificaçãodosquestionárioseespirometrias eavalidaçãodosquestionáriosparaalínguaportuguesa. - AopessoaldoCo-ordinatingCentrenoReinoUnido, espe-cialmente a Richard Hooper, Anamika Jithoo e Sonia Coton.

- Entrevistadores certificados: Ana Bandarra, Andreia Machado,JoãoSilva,TâniaFonsecaeÂngelaAntunes. - Médicoscertificados:InêsFaria,AnaSofiaOliveira,

Már-ciaMan,PatríciaGarrido,Ana Margarida Alvese Susana Carreira,pelasuaparticipac¸ãonarevisãodos questioná-riosem conjunto com FátimaRodrigues e submissão da informac¸ãoaoBOLDUKCentre;

- Técnicosdecardiopneumologiacertificados:AnaCristina Lutas,AnaSofiaCachola,AndreiaCarinadeJesusColaço, Andreia Descalço, Cátia Lígia Oliveira, Cláudia Pereira, DanielaRicardo, Joana Quaresma,Marta Landeiro, Sara Matos,SaraSerranhoeSusanaFilipaGomesMarcelino,da

EscolaSuperiordeTecnologiadaSaúdedeLisboa/Instituto PolitécnicodeLisboa.

OsinvestigadoresdoBOLDgostariamaindadeagradecer aoProf.AntónioGouveiapelosuporteestatísticoeaCarlos Capela,comogestordoprojetoporpartedopatrocinador, eatodososenvolvidosdaBoehringerIngelheimPortugale Pﬁzerpelasuacolaborac¸ãonesteprojeto.

Apêndice.

Material

adicional

Pode consultar o material adicional para este artigo na suaversãoeletrónicadisponívelemdoi:10.1016/j.rppneu. 2012.11.004.

Bibliograﬁa

1.World Health Organization. World Health Statistics 2008 [Internet]. June 2009 [consultado 20 Mai 2008; citado Jun 2011]. Disponível em: http://www.who.int/whosis/whostat/ 2008/en/index.html

2.ChapmanKR,ManninoDM,SorianoJB,VermeirePA,BuistAS, ThunMJ,etal.Epidemiologyandcostsofchronicobstructive pulmonarydisease.EurRespirJ.2006;27:188---207.

3.RaherisonC,GirodetPO.EpidemiologyofCOPD.EurRespirRev. 2009;18:213---21.

4.Schirnhofer L, Lamprecht B, Vollmer WM, Allison MJ, StudnickaM, JensenRL, et al.COPDprevalence inSalzburg, Austria:Resultsfrom theBurdenofObstructiveLungDisease (BOLD)Study.Chest.2007;131:29---36.

5.Lamprecht B, McBurnie MA, Vollmer WM, Gudmundsson G, Welte T, Nizankowska-Mogilnicka E, et al. COPD in never-smokers: Results from the population-based bur-den of obstructive lung disease study. Chest. 2011;139: 752---63.

6.CardosoJ,ReisFerreiraJ,AlmeidaJ,SantosJM,RodriguesF, MatosMJ.PrevalenceofChronicObstructivePulmonary Dise-ase (COPD) in Portugal. Am J Respir Crit Care Med. 2003: A110.

7.InstitutoNacionaldeEstatística.Dadospara2008-2010; [ace-dido15Fev2011].Disponívelem:www.ine.pt/portal

8.Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, Gillespie S, Burney P, ManninoDM,etal.,BOLDCollaborativeResearchGroup. Inter-nationalvariationintheprevalenceofCOPD(theBOLDStudy): A population-based prevalence study. Lancet. 2007;370: 741---50.

9.Burden of Lung Disease Initiative (BOLD) [Internet]. 2011 [citado Abr 2011; consultado Abr 2011]. Disponível em: http://www.boldstudy.org/

10.Buist AS, Vollmer WM, Sullivan SD, Weiss KB, Lee TA, MenezesAM, et al. The Burden ofObstructive Lung Disease Initiative(BOLD):Rationaleanddesign.COPD.2005;2:277---83. 11.Standardization of Spirometry,1994 Update. American Tho-racic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152: 1107---36.

12.RabeKF,HurdS,AnzuetoA,BarnesPJ,BuistSA,CalverleyP, etal.,GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease. Global strategyfor the diagnosis,management,and preven-tionofchronicobstructivepulmonarydisease:GOLDexecutive summary.AmJRespirCritCareMed.2007;176:532---55. 13.HankinsonJL,OdencrantzJR,FedanKB.Spirometricreference

valuesfromasampleofthegeneralU.S.population.AmJRespir CritCareMed.1999;159:179---87.

14.CerveriI,deMarcoR.Whatmakeslargeepidemiologicalstudies comparable?EurRespirJ.2010;36:720---1.

(10)

15.MenezesAM,Perez-PadillaR,JardimJR,Mui˜noA, LopezMV, ValdiviaG,etal.Chronicobstructivepulmonarydiseaseinﬁve LatinAmericancities(thePLATINOstudy):Aprevalencestudy. Lancet.2005;366:1875---81.

16.MethvinJN,ManninoDM,CaseyBR.COPDprevalencein southe-astern Kentucky: The burden of lung disease study. Chest. 2009;135:102---7.

17.IdolorLF,deGuiaTS,FranciscoNA,RoaCC,AyuyaoFG,TadyCZ, etal.Burdenofobstructivelungdiseaseinaruralsettinginthe Philippines.Respirology.2011;16:1111---8.

18.Benediktsdóttir B, Gudmundsson G, Jörundsdóttir KB, VollmerW,Gíslason T. Prevalence of COPD in Iceland - the BOLDstudy.Laeknabladid.2007;93:471---7.

19.Geldmacher H, Biller H, Herbst A, Urbanski K, Allison M, BuistAS,etal.Theprevalenceofchronicobstructivepulmonary disease(COPD)inGermany.ResultsoftheBOLDstudy.Dtsch MedWochenschr.2008;133:2609---14.

20.VanﬂeterenLE,FranssenFM,WesselingG,WoutersEF.The pre-valenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinMaastricht, theNetherlands.RespirMed.2012;106:871---4.

21.Danielsson P, Ólafsdóttir IS, Benediktsdóttir B, Gíslason T, JansonC. The prevalence of chronic obstructive pulmonary diseaseinUppsala,Sweden-theBurdenofObstructiveLung

Disease(BOLD)study:Cross-sectionalpopulation-basedstudy. ClinRespirJ.2012;6:120---7.

22.Vollmer WM, Gíslason T, Burney P, Enright PL, Gulsvik A, Kocabas A, et al. Comparison ofspirometry criteria for the diagnosisofCOPD:ResultsfromtheBOLDstudy.EurRespirJ. 2009;34:588---97.

23.LlorC.Prevalenceandimpactofundiagnosedchronic obstruc-tivepulmonarydisease.HotTopicsRespirMed.2010;5:9---12. 24.Instituto Nacional de Estatística e Instituto Nacional de

SaúdeDr.RicardoJorge.InquéritoNacionalSaúde2005/2006; p.253.

25.Pe˜naVS,MiravitllesM,GabrielR,Jiménez-RuizCA,VillasanteC, Masa JF, et al. Geographical variations in prevalence and underdiagnosis ofCOPD:Results of theIBERPOC multicentre epidemiologicalstudy.Chest.2000;118:981---9.

26.Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Mu˜noz L, Duran-TauleriaE, Sanchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: ImpactofundiagnosedCOPD onqualityoflifeand dailylife activities.Thorax.2009;64:863---8.

27.Soriano JB, Ancochea J, Miravitlles M, García-Río F, Duran-TauleriaE,Mu˜nozL,etal.RecenttrendsinCOPDprevalencein Spain:Arepeatedcross-sectionalsurvey1997-2007.EurRespir J.2010;36:758---65.