Fatores determinantes da decisão sobre a prática da cesariana em Natal-RN

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. FATORES DETERMINANTES DA DECISÃO SOBRE A PRÁTICA DA CESARIANA EM NATAL-RN.. NILMA DIAS LEÃO COSTA. Natal – 2010. .

(2) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. FATORES DETERMINANTES DA DECISÃO SOBRE A PRÁTICA DA CESARIANA EM NATAL-RN.. NILMA DIAS LEÃO COSTA. Tese apresentada ao Programa Pós-Graduação em Ciências da Saúde Centro de Ciências da Saúde Universidade Federal do Rio Grande Norte, como requisito para a obtenção Título de Doutor em Ciências da Saúde.. de do da do do. Orientador: Prof. Neir Antunes Paes - PhD. Natal – 2010. .

(3) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Profª. Dra. Tecia Maria de Oliveira Maranhão. iii .

(4) CATALOGAÇÃO NA FONTE C837f Costa, Nilma Dias Leão. Fatores determinantes da decisão sobre a prática da cesariana em Natal‐RN / Nilma Dias Leão Costa. – Natal, 2010. 169f. : Il.. Orientador: Profº Drº. Neir Antunes Paes. Tese (Doutorado) – Programa de Pós‐Graduação em Ciências da Saúde. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. 1. Parturição –Tese. 2. Planejamento familiar – Tese. 3. Saúde reprodutiva – Tese. I. Paes, Neir Antunes. II. Título. RN‐UF/BS‐CCS CDU: 618.4(813)(043.2) . 1 .

(5) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. FATORES DETERMINANTES DA DECISÃO SOBRE A PRÁTICA DA CESARIANA EM NATAL-RN.. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Neir Antunes Paes MEMBROS TITULARES Presidente: Neir Antunes Paes Instituição/Departamento: Universidade Federal da Paraíba/ Estatística Membro Externo: Tânia Maria Ribeiro Monteiro de Figueiredo Instituição/Departamento: Universidade Estadual de Campina Enfermagem. Grande/. Membro Externo: Kleber Fernandes de Oliveira Instituição/Departamento: Universidade Federal de Sergipe/ Estatística e Ciências Atuariais Membro Interno: Ana Cristina Pinheiro Fernandes de Araújo Instituição/Departamento: Universidade Federal do Rio Grande do Norte/ Ginecologia e Obstetrícia Membro Interno: José Brandão Neto Instituição/Departamento: Universidade Federal do Rio Grande do Norte/ Medicina Clínica. iv .

(6) DEDICATÓRIA. É para Everton, Angelina, Helena e Enio, a minha maior gratidão, por terem acreditado e incentivado a concluir este árduo doutorado. Quanta espera!. Ao meu pai, Evilásio (in memorian), quanto mais o tempo passa a distância aumenta na insistência de me fazer esquecêlo. Porém, o meu amor e admiração por ele eram tão verdadeiros que nunca morrerão.. Para minha mãe, Francisquinha Dias (in memorian), minha eterna gratidão, admiração e carinho por todo sacrifício que fez, para fazer-nos diferentes.. v .

(7) AGRADECIMENTOS Um agradecimento especial a Deus, por ter escutado minhas orações e, ao mesmo tempo, ter compartilhado das minhas horas de silêncio para aceitar as incertezas, as dúvidas, as angústias e, ao mesmo tempo, ter me dado força e perseverança para conseguir concluir com muita serenidade este doutoramento. Ao meu orientador, Professor Neir Antunes Paes, que, aceitando o desafio desse compromisso, dedicou horas a fim na leitura e nas sugestões para o aprimoramento do artigo e da organização final da tese.. A sua. paciência e tranqüilidade, foram primordiais para a realização desse árduo trabalho. Ao meu co-orientador e amigo, Professor Paulo César Formiga Ramos, que não mediu esforços em sempre dar a sua mais alta colaboração, em todos os momentos da efetivação desse trabalho. Fosse com sua valiosa contribuição. na. contextualização. do. referencial. teórico,. na. correção. permanente da versão em português ou inglês, no aval de um relatório ou plano de atividade, na configuração final das tabelas e gráficos, na seleção de um bolsista, ou, ainda, para algumas orientações na utilização do SPSS, ele estava sempre pronto para resolver todas as minhas pendências. A minha grande amiga e orientadora permanente, Maria Célia de Carvalho Formiga, que, mesmo sem ter o papel definido de orientadora, muito compartilhou comigo o seu saber e admiração pelo assunto.. Ela foi uma. grande idealizadora dessa tese. Com seu cuidado, seu carinho, sua amizade e vi .

(8) sua sensibilidade, diante das situações mais adversas que, juntas, tivemos de enfrentar, lá estava esta amiga querida. Obrigada pela alegria de trabalharmos juntas. À coordenadora do Grupo de Estudos Demográficos, Maria Célia de Carvalho Formiga, que colocou o GED à minha disposição, onde pude contar com as mais distintas colaborações (Willis, Flávia, Ana Amélia, Kalinne, Iane, Audilene e de Glenda). Ao Joseph Potter, Elza Berquó, Inês Perpétuo, Ondina Leal e Maria Célia de Carvalho Formiga, responsáveis pelo estudo multicêntrico nas capitais envolvidas (São Paulo, Belo Horizonte, Porto Alegre e Natal), permitindo que os resultados do Município de Natal, resultassem nessa tese. Ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, estruturado com várias linhas de pesquisa multidisciplinar, que proporcionou a realização desse doutoramento. Aos meus colegas do Departamento de Saúde Coletiva, que me concederam. um. afastamento. parcial. no. início. do. doutoramento. e. compartilharam comigo das minhas angústias, sempre acreditando nesta minha realização. Agradeço a Glenda Fernanda Alves Lins, que produziu os inúmeros cruzamentos; ao amigo, Anecildo Batista Carvalho, que, criteriosamente, fez a correção geral do texto escrito e as minhas amigas e companheiras de trabalho, Severina Alice da Costa Uchoa e Maria Helena Constantino Spyrides, pela leitura e compartilhamento dos saberes. vii .

(9) À professora Áurea Nogueira de Melo, pelas incansáveis orientações na formatação desse trabalho. A minha amiga, Evânia Leiros de Souza, que foi muito mais que uma amiga e confidente.. Ela, pacientemente, fez toda a normatização das. referências bibliográficas tanto do artigo como dessa tese. A minha mãe (in memorian), a quem agradeço toda a minha formação, pela sua dedicação, perseverança e espírito de muita luta realizou seu sonho, formando seus cinco filhos, com muita dificuldade.. Minha mãe sempre foi. exemplo de verdade, equilíbrio e pulso para toda a família. Sua determinação, competência, responsabilidade e lucidez fizeram com que, a cada dia, estivéssemos sempre em busca de novos ideais. Este título é todo dela. O amor, o carinho e a confiança depositados em mim, por Everton, meu marido, companheiro, amigo e amante de 34 anos, sempre me fizeram ser uma pessoa feliz e realizada. Por isso, a conquista deste título é fruto de todo um caminhar juntos em harmonia, cumplicidade e muito amor. Obrigada pelas horas que abriu mão de minha companhia. Mesmo vez ou outra não entendendo o porquê de tanta demora na realização da defesa do doutorado se tudo já estava pronto. Aos meus filhos, Angelina, Helena e Enio, que acreditaram e, muitas vezes, perante os desânimos, até me cobraram para tornar o sonho e satisfação profissional uma realidade. Obrigada, por vocês existirem e serem tão bons.. viii .

(10) A minha filha, Angelina, que, na reta final, me acolheu em sua casa e me deu tranquilidade nas idas e vindas para as orientações na Paraíba. A todas as mulheres grávidas que fizeram parte desse estudo e, ao mesmo tempo, aos médicos que permitiram o recrutamento e a realização das entrevistas em suas clínicas. Aos Diretores das Instituições, onde a entrevista muitas vezes era realizada, nosso fraterno agradecimento. À Banca Examinadora desta Tese: Neir Antunes Paes, Tânia Maria Ribeiro Monteiro de Figueiredo, Kleber Fernandes de Oliveira, Ana Cristina Pinheiro Fernandes de Araújo e José Brandão Neto, pelas contribuições e disponibilidade por ocasião da defesa.. ix .

(11) LISTA DE TABELAS. Página. Tabela 3.1 - Distribuição amostral das gestantes entrevistadas por serviço de atendimento e paridade no Município de Natal, 2000. ______________________________________________________. 28. Tabela 3.2 - Distribuição amostral final das entrevistadas por serviço de atendimento e paridade no Município de Natal, 2000. ______________________________________________________. 29. Tabela 3.3 - Distribuição em número das entrevistadas segundo a definição das perdas por paridade e serviço no Município de Natal, 2000. _________________________________________________. 36. Tabela 3.4 - Distribuição por número das gestantes entrevistadas, segundo os motivos de perdas nas segunda e terceira entrevistas, por serviço procurado no Município de Natal, 2000. ______________________________________________________. 37. Tabela 3.5 - Síntese da pesquisa de campo em relação ao esquema amostral por número das entrevistas realizadas no Município de Natal, 2000. _________________________________. 39. Tabela 3.6 - Distribuição das entrevistadas na amostra inicial e final, por serviço de atendimento e parturição no Município de Natal, 2000. _________________________________________________. 39. Tabela 3.7 - Distribuição percentual das entrevistadas na amostra inicial e final, por parturição e serviço de atendimento agregados no Município de Natal, 2000. _________________________________. 40. Tabela 3.8 - Distribuição em percentual das entrevistadas na amostra final e nas perdas, segundo as características no perfil social no Município de Natal, 2000. _________________________. 41. Tabela 3.9 - Distribuição em percentual das entrevistadas na amostra final e nas perdas, segundo as características no perfil reprodutivo ao desejo do parto no Município de Natal, 2000. ______________________________________________________. 43. Tabela 3.10 - Distribuição em percentual das entrevistadas em relação às preferências por tipo de parto na amostra final e perdas, segundo a parturição e serviço procurado no Município de Natal, 2000. _________________________________________________. 44. Tabela 4.1 – Distribuição, em número, das entrevistas realizadas por serviço de atendimento e parturição no Município de Natal, 2000. _________________________________________________. 55. Tabela 4.2 – Distribuição, das entrevistadas, segundo condições sociais, por serviço de atendimento e parturição no Município de x .

(12) Natal, 2000. ____________________________________________. 56. Tabela 4.3 – Distribuição das entrevistadas, segundo a área geográfica de captação durante o pré-natal e tipo de parto no Município de Natal, 2000. _________________________________. 59. Tabela 4.4 – Distribuição percentual das entrevistadas, segundo perfil reprodutivo, por parturição e serviço de atendimento no Município de Natal, 2000. _________________________________. 62. Tabela 4.5 - Distribuição percentual das entrevistadas multíparas por número de partos anteriores, segundo serviço de atendimento no Município de Natal, 2000. _______________________________. 63. Tabela 4.6 - Distribuição percentual das entrevistadas, segundo condição reprodutiva e pretensão por outros filhos no Município de Natal, 2000. ____________________________________________. 64. Tabela 4.7 - Distribuição percentual das entrevistadas, segundo menção ao método anticoncepcional de uso anterior e futuro, por parturição e serviço de atendimento no Município de Natal, 2000. ______________________________________________________. 65. Tabela 4.8 - Distribuição das entrevistadas, em percentual, segundo opinião do médico sobre tipo de parto por serviço de atendimento no Município de Natal, 2000. _______________________________. 66. Tabela 4.9 - Distribuição das entrevistadas, em percentual, segundo tipo de parto desejado ou sugerido pelo médico por parturição e serviço de atendimento no Município de Natal, 2000. ______________________________________________________. 67. Tabela 4.10 - Distribuição das entrevistadas, em percentual, segundo manifestação médica, sobre tipo de parto, por parturição e serviço de atendimento no Município de Natal, 2000. ______________________________________________________. 68. Tabela 4.11 - Distribuição das entrevistadas, em percentual, segundo a realização de exames de rotina por parturição e serviço de atendimento no segundo questionário no Município de Natal, 2000. _________________________________________________. 74. Tabela 4.12 – Distribuição, em percentual, das entrevistadas que referiram se informarem através de meios de comunicação, por parturição e serviço de atendimento no Município de Natal, 2000. ______________________________________________________. 77. Tabela 4.13 – Distribuição, em percentual das entrevistadas, no segundo questionário, em relação ao tipo de parto desejado, a parturição e serviço de atendimento no Município de Natal, 2000. ______________________________________________________. 78 xi . .

(13) Tabela 4.14 - Distribuição absoluta e relativa das entrevistadas, segundo a paridade, serviço de atendimento e trajetórias realizadas no Município de Natal, 2000. _______________________________. 82. Tabela 4.15 – Distribuição em percentual, das gestantes, segundo serviços de atendimento ao parto e a realização da cesárea no Município de Natal, 2000. _________________________________. 88. Tabela 4.16 – Resultado da regressão logística univariada, tomando a realização da cesárea como variável resposta e como explicativas variáveis socioeconômicas e demográficas no Município de Natal, 2000. (n=269) __________________________________________. 91. Tabela 4.17 - Resultado da regressão logística univariada, tomando a realização da cesárea como variável resposta e as características reprodutivas como explicativas no Município de Natal, 2000. (n=269) _______________________________________________. 95. Tabela 4.18 - Resultado da regressão logística multivariada, tomando como variável resposta a realização da cesárea e como explicativas as variáveis sociais e reprodutivas no Município de Natal, 2000. (n=269). ____________________________________. 96. Tabela 4.19 - Distribuição absoluta e relativa das mulheres entrevistadas por tipo de serviço e paridade, segundo a ocorrência de conversa antecipada com o médico sobre o tipo de parto no Município de Natal, 2000. _________________________________. 99. Tabela 4.20 - Distribuição das mulheres entrevistadas (n=37), por serviço de atendimento, segundo a sugestão médica quanto ao tipo de parto* no Município de Natal, 2000. _______________________. 101. Tabela 4.21 - Distribuição das mulheres entrevistadas (n=269) por serviço de atendimento, segundo o tipo de parto no Município de Natal, 2000. ____________________________________________. 103. Quadro 4.1 - Características gerais das entrevistadas por tipo de serviço e trajetórias percorridas no Município de Natal, 2000. ______________________________________________________. 84. xii .

(14) LISTA DE GRÁFICOS. Página. Gráfico 4.1 - Distribuição das entrevistadas, segundo reação do médico quanto à possibilidade da LT, por parturição e setor de atendimento, no segundo questionário, no Município de Natal, 2000. _________________________________________________________. 70. Gráfico 4.2 – Distribuição das entrevistadas, segundo o momento em que pretende fazer a LT, por parturição e setor de atendimento, no Município de Natal, 2000. ____________________________________. 71. LISTA DE MAPAS. Página. Mapa 1 - Distribuição das entrevistadas, segundo a área geográfica de captação durante o pré-natal e tipo de parto no Município de Natal, 2000. ____________________________________________. 59. xiii .

(15) LISTA DE ABREVIATURAS GED. Grupo de Estudos Demográficos. CEDEPLAR. Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional. NUPACS. Núcleo de Pesquisa em Antropologia Corpo e Saúde. NEPO. Núcleo de Estudos Populacionais. PN. Parto Normal. PC. Parto Cesáreo. SUS. Sistema Único de Saúde. IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. SINASC. Sistema Nacional de Nascimentos. PNDS. Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde. DATASUS. Dados do Sistema Único de Saúde (banco de dados). BENFAM. Bem-Estar Familiar no Brasil. xiv .

(16) RESUMO O objetivo deste estudo é analisar os fatores que contribuíram para as diferentes decisões para o parto cesáreo e a ligadura de trompas entre as mulheres de 18 a 45 anos de idade no Município de Natal, no Nordeste do Brasil, no ano de 2000. Tratou-se de um estudo longitudinal, originado da base de dados de um Estudo Multicêntrico, envolvendo outras localidades do Brasil, composta de mulheres em idade fértil que procuraram o serviço público ou privado. Foram realizadas três entrevistas: no início da gestação, no mês anterior à data provável do parto e até um mês após o parto, perfazendo um total de 433 entrevistas, sendo finalizada com uma amostra de 269 mulheres. O estudo satisfez a um critério de elegibilidade, abrangendo uma amostra das mulheres de 18 a 40 anos de idade, que residiam em Natal e que estavam grávidas no máximo, na 22a semana de gestação, e procuraram o serviço público ou privado para a realização do pré-natal. Não entraram no estudo, aquelas mulheres que faziam um acompanhamento em ambulatórios especiais (hipertensão ou diabetes gestacional, HIV/AIDS). A análise consistiu, primeiramente, num estudo descritivo, seguido de uma discussão sobre a trajetória do desejo à realização do parto e testou-se a significância. estatística. dos. partos. com. variáveis. socioeconômicas.. Sequencialmente adotou-se uma análise bivariada centrada nos testes de associação, onde foi considerada a variável tipo de parto como sendo a variável resposta e as demais variáveis, relacionadas à condição sóciodemográfica e a saúde reprodutiva da mulher, como sendo as variáveis de xv .

(17) risco ou independentes. Para o cálculo da razão de chance (OR), foi utilizado o modelo de regressão logística múltipla. Das 269 mulheres entrevistadas, 56,0% foram submetidas ao parto normal. Este tipo de parto foi desejado independente da categoria, por 71% das entrevistadas. Os resultados mostraram como fatores determinantes para cesárea, o serviço ser privado (OR = 5,6), a mulher ter idade acima de 20 anos (OR=2,87), ser primípara (OR=4,56) e a realização de ligadura de trompas (OR=12,94). Independente da parturição, 84% das mulheres do serviço público foram submetidas a um parto normal, enquanto que, 74% das primíparas do serviço privado, fizeram uma cesárea. Os resultados sinalizam um distanciamento efetivo entre o desejo por um tipo de parto e a sua realização, quando os fatores considerados, não foram somente técnicos, podendo, também, refletir a falta de prática do parto normal, pelo obstetra e a necessidade de uma maior consciência ética nos procedimentos obstétricos, de modo a favorecer uma maior abertura na participação da gestante na escolha pelo tipo de parto. PALAVRAS-CHAVES: parturição, parto cesáreo, planejamento familiar, saúde reprodutiva, desigualdade social.. xvi .

(18) . SUMÁRIO. Página. 1. INTRODUÇÃO. 1. 2. REVISÃO DA LITERATURA. 10. 3. MÉTODO. 26. 4. RESULTADOS. 54. 5. DISCUSSÃO. 104. 6. CONSIDERAÇÕES GERAIS. 124. REFERÊNCIAS. 130. ABSTRACT. 142. APÊNDICE. 144. xvii .

(19) 1. INTRODUÇÃO. O estudo da saúde reprodutiva, ao longo dos últimos 30 anos, tem sido estimulado por uma série de trabalhos que se diferenciam pelas experiências focalizadas pelos pesquisadores.. Alguns debatem sobre as questões. demográficas, voltadas para a queda da fecundidade, nascimentos por cesárea e mortalidade materna 1,2,3,4. Outros abordam a questão social, como a falta de escolaridade, da idade, do problema do emprego, de renda, de condições de vida. 5,6. .. Em outros, a abordagem recai na prestação da assistência. 7,8. ,. mostrando, também, a importância do poder público, através das inúmeras portarias e resoluções, para atingir às agendas de políticas públicas9. Oliveira e Rocha (2001)10 mostram que esse tema ultrapassa as fronteiras do universo da vida privada individual e integram todas as agendas, sejam elas de políticas públicas, de organizações não governamentais e de reivindicações do movimento social, além da pauta da mídia. A saúde reprodutiva e as práticas obstétricas, no Brasil, têm sido eixo de muitos estudos, realizados ao longo das últimas décadas. 1,2,11,12. . Em 1995, foi. iniciada uma discussão sobre um estudo multicêntrico para o Brasil, que contou com a participação de pesquisadores do Núcleo de Estudos Populacionais NEPO - da Universidade de Campinas, do Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional – CEDEPLAR - da Universidade Federal de Minas Gerais, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, através do Grupo de Estudos Demográficos e do. . Population. Research. Center. da. Universidade. do. Texas. 1.

(20) (PRC/UTexas/Austin/USA).. Na ocasião, foi aplicado um questionário a. médicos, a fim de conhecer os discursos e suas respectivas práticas obstétricas em hospitais da capital e do interior com algum sinal de índices preocupantes de parto cesáreo e para verificar a existência ou não de infraestrutura adequada para a viabilização desse procedimento cirúrgico.. A. importância dessas questões levou a dar continuidade ao estudo, tendo como público-alvo as próprias gestantes. O estudo multicêntrico teve sua importância maior, devido ao fato de ter trabalhado com a própria gestante, o que favoreceu a um ineditismo do estudo, uma vez que não se tinha em nenhuma das capitais estudadas, qualquer estudo dessa natureza. A coorte do estudo favoreceu um conhecimento e reconhecimento do desejo ao parto, da esterilização e contraceptivo e as concomitantes políticas públicas na garantia dos direitos reprodutivos da mulher. Natal, capital do Rio Grande do Norte, foi o Município que representou a Região no Nordeste, no referido estudo multicêntrico, que, também, teve sua importância, uma vez que não consta, até hoje, nenhum trabalho dessa natureza, comprovada por um levantamento da literatura.. Constatou-se,. porém, a existência de vasta produção científica, voltada para a saúde da mulher, com destaque para questões da mortalidade materna, componentes da síndrome metabólica, terapia hormonal, prematuridade, eclâmpsia, síndrome HELLP, hipertensão, climatério etc. Por esta razão, registra-se a relevância do reconhecimento do estudo multicêntrico para o País e, consequentemente, para Natal.. . 2.

(21) Este Município foi escolhido como representante do Nordeste, devido ao reconhecimento do suporte dado pelo Grupo de Estudos Demográficos da UFRN e do alto índice de cesárea apresentado pelo SINASC13, de 30,0%, que já representava um elevado índice de cesárea, quando a OMS, em 1988, admitia como índice máximo de 20%14. Em 1995, a taxa oficial já declinava para 15%, segundo a OMS15, o que significava muito mais ainda a ser feito, para que Natal chegasse a patamares desejáveis.. Hoje, esta proposta de. estudo continua válida, uma vez que o parto cirúrgico chega a um patamar de 33,4%, segundo o SINASC13. Este dado levantou uma reflexão sobre as causas da problemática em questão, a cesárea, quando se busca resposta mais convincente sobre os fatores determinantes ou que contribuíam para a ascensão, então observada, em que pese a existência de estudos com a abordagem a respeito do despreparo psicológico da mulher para o parto normal, correlacionando pelas questões sociais, pela influência dos meios de comunicação ou pela falha na assistência ao pré-natal2,14,16. Pode-se ressaltar, como evidência maior sobre o uso da cesárea, que este tipo de parto deixou de ser uma decisão estritamente médica e transformou-se entre a população feminina, num fenômeno cultural e que ganhou em popularidade17. A cesárea, como é sabido, se constitui em uma intervenção cirúrgica e que só deveria ser utilizada quando a vida da criança ou do bebê estivesse em risco, quando permite um parto sem complicação. Não sendo assim, é bom lembrar que a mulher parece ter perdido espaço na assistência durante o ciclo. . 3.

(22) gravídico-puerperal, como aponta Câmara, Medeiros e Barbosa “este período ao longo do tempo, tornou um processo de domínio médico, com nova lógica, onde a mulher passa de sujeito da ação a objeto desse processo”. Assim, a cesárea é indicada para salvar a vida da mãe e do bebê, quando estas se apresentam em risco, em casos de apresentações anômalas, quando a mãe é acometida de doença sexualmente transmissível (DST/AIDS), alguns casos de Papilomavírus Humano (HPV), deslocamento placentário prematuro, placenta prévia, diabetes gestacional e síndrome de Hellp ou, ainda, alguma outra complicação no andamento do parto15. Além disso, o parto cesáreo, ainda, apresenta uma grande discussão em seu uso, entre público e privado, uma vez que o serviço privado, também não se exclui de tal preocupação e tem levantado questionamentos e provocado discussões, quando propõe que os planos de saúde passem a prestigiar ou favorecer àquelas mulheres que foram submetidas ao parto normal, uma vez que a prática da cesárea é muito maior nesse respectivo serviço. Tal questão continua em pauta, quando se refere ao valor pago ao parto tanto pelo SUS como pelo convênio16.. Apesar desse debate não ter sido enfocado neste. estudo, há muito se sabe que o parto cesáreo tem uma maior frequência entre as usuárias de convênio ou particular, do que entre as usuárias SUS. Alguns estudos, com base na última PNDS (2006), mostraram esta relação muito claramente 2,10,16,18,19. Ademais, tem-se que levar em consideração a opinião do médico e sua prática mais efetiva no que se refere à preparação ao trabalho de parto, podendo amenizar ou eliminar dúvidas sobre tais decisões, que podem ser. . 4.

(23) não-médicas. 16,20,21. . Daí, é que se sugerem pesquisas que possam estudar e. evidenciar essas lacunas detectadas, quando se procura justificar a realização da cesárea, ao mesmo tempo em que sugerem uma melhoria no cuidado da assistência ao pré-natal e ao parto. Neste trabalho, não se entrou na questão ética, mas buscou-se levantar todas as considerações médicas que foram apontadas como relevantes para justificar a decisão final pelo tipo de parto, quando, na atualidade, a discussão é com base na vulnerabilidade da paciente frente à decisão médica22. Observando a cesárea no mundo, pode-se constatar que este tipo de parto apresentou certa ascensão. Nos Estados Unidos, a prática da cesariana passou de uma taxa de 4,5%, de todos os partos em 1965, para 22,7% em 1985 e para 23,0%, no ano de 1998, enquanto o Canadá apresentava-se com um percentual de 19,0% e a Austrália com 16,0%. O Brasil e a Costa Rica são considerados campeões nesta prática. 2,12,23. . O Brasil apresentou uma taxa de. 36,4% de cesarianas em 199824,25. Para mostrar a situação da cesárea de forma mais recente, o que se pode observar segundo dados da Agência Nacional de Saúde em 200626, é que a França, a Noruega e a Holanda, apresentavam taxas bem próximas ou até menores aos 15%, preconizada como máxima aceitável pela OMS. Segundo dados da PNDS (2006)27, a prática da cesárea, no Brasil, foi de 43,8% e para o Nordeste, este patamar chegou a 32,0%, sendo o mais frequente entre as regiões Sudeste (51,7%) e Sul (51,6%), demonstrando que essa prática obstétrica ainda é preocupante.. . 5.

(24) Mesmo sabendo da defasagem temporal dos dados provenientes da realização da pesquisa do estudo multicêntrico para Natal, iniciada em 1998 e encerrada em 2000, somente em 2001 é que os dados da pesquisa, no geral, para as quatro capitais, começaram a ser trabalhados28.. Na verdade, a. publicação a respeito dos resultados no âmbito do conjunto das capitais do estudo não abrange todo o conhecimento gerado através dos instrumentos de coleta. Por esta razão, tomou-se a decisão de trabalhar e mostrar de forma mais. minuciosa. e. criteriosa. o. cenário. proporcionado. pela. pesquisa. multicêntrica, para esclarecer algumas lacunas a respeito da saúde reprodutiva em Natal. Isto para poder melhor aprofundar sobre os resultados encontrados na pesquisa multicêntrica, uma vez que, na abordagem conjunta com que os dados das capitais foram inicialmente trabalhados28, não favoreceu aos esclarecimentos desejados e nem as possíveis políticas públicas que deveriam ser propostas para melhoria da assistência, da formação e da preparação para o parto. O que representou, então, o estudo multicêntrico para Natal? Como dito anteriormente, ele foi de grande importância por seu ineditismo, uma vez que não se conhecia, através de nenhum outro estudo, o desejo e a realização do parto, assim como o uso de contraceptivo ou esterilização, voltado para a paridade e serviço de assistência.. O estudo. também, possibilitou uma interface com a opinião do médico a respeito do seu conhecimento sobre a preparação para o trabalho do parto (PTP), com o cruzamento das variáveis sociais demográficas e reprodutivas.. . 6.

(25) Certamente que o estudo multicêntrico poderá ser expandido para além do Município de Natal, bem como atualizado, onde a prática da cesárea continua alta. Segundo dados do SINASC 200429, o percentual para Natal foi de 34,9%, enquanto que para o RN os nascimentos, por cesárea, representaram um percentual de 34,4%, o que demonstra muito ainda a ser feito. O estudo multicêntrico adotou, como sistemática, o acompanhamento à gestante, realizado através da aplicação de entrevistas em três momentos distintos: durante o pré-natal, estando a gravidez até a 22ª semana; no período entre o 30º ao 40º dia antes da data provável do parto e após o nascimento da criança (entre 15º e 45º dia pós-parto) fossem elas usuárias de serviço de saúde público e/ou privado, para que se obtivessem informações sobre a existência de uma real demanda pela esterilização e pelo parto cesáreo. Também se desejou explorar a associação entre esses fatores, seus determinantes e diferenciais, que pudesse remeter à geração de um conhecimento necessário para uma proposta de intervenção capaz de viabilizar a redução das taxas de cesáreas no Brasil. O respectivo estudo foi realizado nas regiões metropolitanas de São Paulo, Porto Alegre, Belo Horizonte e Natal. Foram utilizadas como base para a realização dessa tese, apenas as entrevistas referentes à Natal. As análises apresentadas foram norteadas para responder às seguintes questões centrais: 1. Fatores sociodemográficos da mulher como: idade (ter acima de 25 anos), ocupação (trabalhar fora de casa), renda (fixa), serviço procurado. . 7.

(26) (público ou privado), estado civil (solteira ou casada) interferem na decisão para um parto cesáreo? 2. Que fatores reprodutivos são favoráveis a uma cesárea? 3. O fato de a mulher ser primípara ou multípara implica em um tratamento diferenciado, segundo o tipo de serviço procurado? 4. A opinião da mulher é levada em consideração na decisão pelo tipo de parto? 5. A esterilização configura-se como fator determinante para uma cesárea? Esta proposta do estudo permitiu enfocar importantes questões de saúde pública, quando a mesma explorou os fatores condicionantes ao parto cesáreo e à esterilização, a partir da demanda real das mulheres, entendendo os motivos alegados a preferir um determinado tipo de parto e do método anticoncepcional em detrimento de outros existentes. A peculiaridade investigatória em relação ao tipo de parto ao qual a mulher foi submetida ou as influências que podem ter em relação às características da mulher, do local de ocorrência do parto, a conduta médica e as motivações decisórias que conduziram a tal procedimento, foi estudada como forma de conhecer os fatores determinantes para o parto. O estudo permitiu, também, o acompanhamento, do conhecimento e das expectativas de intenção da mulher, desde o início da gestação até o nascimento do bebê, quanto ao tipo de parto desejado e à esterilização, verificando se as restrições legais à esterilização, para fins estritamente anticoncepcionais, incentivam a realização de partos cesáreos e, ainda, se a proporção de mulheres com múltiplos partos cesáreos contribui para o aumento da incidência da esterilização. . 8.

(27) Devido à inexistência de estudos mais aprofundados sobre a temática em questão, em Natal-RN, o presente estudo vem trazer uma contribuição mais voltada para um perfil da saúde reprodutiva da mulher durante o período de gravidez e pós-parto, centrado na decisão do tipo de parto e suas implicações. Mediante a importância das questões apresentadas e respaldadas pela sua inserção como problemática de saúde pública, espera-se que os resultados venham a fornecer subsídios, que possibilitem estabelecer políticas mais efetivas, que permitam modificar o status quo. Dessa forma, o estudo objetivou analisar os fatores condicionantes da alta incidência de partos cirúrgicos, o desejo por dado tipo de parto e sua associação com a esterilização e fatores sociais no Município de Natal/RN. Para discorrer sobre a temática em questão, vivenciada em Natal, essa tese foi estruturada no formato tradicional, da seguinte maneira: “Introdução”, “Referencial teórico”, que subsidiou a discussão sobre o parto cesáreo no Brasil, tanto no âmbito da saúde reprodutiva como na assistência obstétrica, o “Método”, no qual foram descritos o desenho da pesquisa, composição amostral, critérios de elegibilidade (inclusão e exclusão) para a captação das mulheres gestantes e a descrição dos instrumentos utilizados nas entrevistas. O capítulo “Resultado” foi dividido em dois grandes blocos, para facilitar às análises, sendo a primeira parte uma apresentação do perfil sociodemográfico e reprodutivo das entrevistadas e na segunda parte, as razões que levaram à cesárea. Em seguida, a “Discussão”, onde se buscou argumentar sobre os achados em relação ao referencial teórico, que embasou as afirmações em julgamento e as “Considerações finais”, destacando-se os principais resultados. . 9.

(28) encontrados e suas implicações, colocando as limitações do estudo e propondo desdobramentos futuros.. . 10.

(29) 2. REVISÃO DE LITERATURA. 2.1. Introdução. Para uma melhor compreensão da crescente evolução da prática da cesariana e da busca por seus possíveis determinantes, faz-se indispensável resgatar o comportamento de algumas variáveis teoricamente influentes e suas inter-relações, tais como a fecundidade, o uso da esterilização tubária, como método contraceptivo, e as concomitantes políticas públicas na garantia dos direitos reprodutivos da mulher. Outro ponto importante, que merece resgate na contextualização dessa evolução, é a que diz respeito à opinião do médico, revelada pelos registros bibliográficos de diversos estudos, uma vez que, na decisão pelo tipo de parto, constitui-se no principal protagonista da direção da citada evolução.. 2.2. A queda da fecundidade. Até a década de 1960, as taxas de fecundidade permaneceram elevadas e relativamente estáveis, como afirmaram França30 e Caetano31. Contudo, nas últimas décadas, o que se pode perceber foi um declínio rápido e de forma generalizada dessa fecundidade, atingindo todas as regiões do Brasil, nos vários estratos sociais e com suas peculiaridades quanto às diferenças regionais. Este declínio não foi verificado somente no Brasil. Esteve pautado . 11.

(30) em países desenvolvidos, com a questão levantada em relação ao equilíbrio entre os níveis de mortalidade e de natalidade. Souza32 relatou que muitos estudos foram realizados para subsidiar ou respaldar a questão levantada para o declínio da fecundidade, podendo-se destacar o de Mortara, na década de 1950, como estudo pioneiro, o qual centrou sua análise nos dados do censo, como alerta para os problemas populacionais do país.. Era a fecundidade estudada para os diversos. segmentos da população brasileira, segundo suas categorias de classificação da população, adotada pelo censo. Hutchinson, em 1970, foi o pioneiro em trabalho de campo que abordava as implicações demográficas das mudanças sociais, culturais e econômicas, coletados em seis cidades do Centro-Sul do país. Alves33. (p.30). , fazendo uma disposição sobre as políticas populacionais. dos países latino-americanos e os direitos reprodutivos, com base em algumas referências da década de 80, aponta primeiramente para o crescimento e o incentivo ao propósito natalista, através de programas de proteção à família, à maternidade e à infância.. Enquanto isso, outros adotavam a proibição do. aborto, da esterilização e consideravam ilegal a venda e a propaganda de qualquer produto contraceptivo.. No Brasil, até meados do século XX, em. decorrência da economia de subsistência e parcerias agrícolas, regia um padrão de casamento precoce e famílias numerosas, que ajudavam nas atividades agrícolas. Ainda fazendo referência à reflexão de Alves33. (p.37). , que aborda, até a. década de 1970, a falta de visão da elite brasileira para o alto crescimento populacional como uma ameaça ou obstáculo ao crescimento. Ao contrário, . 12.

(31) era visto como uma sinergia entre o crescimento populacional e o econômico. Neste sentido, o Brasil andava em direção contrária àquela adotada na Conferência sobre Meio Ambiente, em Estocolmo, em 1972, e nas que antecederam a preparação para Conferência Mundial de População de 1974, realizada em Genebra, em 1973. Os efeitos negativos do alto crescimento demográfico só foram percebidos, quando começou a surgir o “aprofundamento da crise econômica, da recessão devido à dívida externa, do desemprego, da violência e da pobreza”. Esses problemas foram se agravando, à medida que aumentava o consumo interno em grande parte da população e as exportações começavam a ser suplementadas. Por outro lado, a Igreja Católica diminuía o entusiasmo na defesa do aumento da natalidade e começava a defender a questão da “qualidade de vida dos brasileiros”. Com o restabelecimento da democracia no país, foi iniciado o debate, na década de 1980, sobre o crescimento da população, deixando de ser preocupação apenas o ritmo e tamanho, passando a uma discussão mais ampla, voltada para as condições de vida da população dos brasileiros, os problemas sobre as desigualdades sociais e regionais e sobre a degradação do meio ambiente. Isso sendo abordado no plano macro e no plano micro, tais discussões se estendiam sobre a regulação da fecundidade e o planejamento familiar, não no sentido de definir o tamanho da população, mas como um meio de pessoas ou casais definirem o tamanho da família desejada. Berquó e Sawyer34, responsáveis por um estudo comparativo sobre fecundidade em oito países da América Latina, sob perspectiva sociológica e econômica, concluíram que a decisão dos casais, no sentido de planejar ou não os. . 13.

(32) nascimentos, estaria afetando os interesses vigentes em cada um desses países. A queda da fecundidade, no Brasil, se deu em aproximadamente 30 anos, exigindo com essa velocidade uma reflexão e atenção dos responsáveis pelo planejamento das políticas públicas. Em países da Europa, no Canadá, nos Estados Unidos e alguns outros, essa queda transcorreu num período de 90 anos, em média. Como consequências dessa vertiginosa queda, ter-se-á, num futuro bem próximo, uma taxa de crescimento da população cada vez menor, uma redução da população infantil e juvenil, como, também, uma redução da taxa de dependência30. Essa transição ocorreu sem que, no país, tivesse sido adotada uma política controlista de sua população.. As causas dessa transição são. complexas e muitas são as abordagens teóricas que possam levar a uma definição33. (p.30). .. No mesmo sentido, Carvalho, Paiva, e Sawyer35, quando. abordaram que a “queda da fecundidade era proveniente da questão proletária e da diversificação do consumo que proporcionavam uma desestabilização do padrão de casamento precoce e a elevada fecundidade entre os casais”. Enquanto isso, Faria36 defendia que a expansão das políticas sociais, após 1964, interferiu na redução do tamanho desejado das famílias, “devido ao acesso ao crédito direto ao consumidor, às telecomunicações, à previdência e ao cuidado à saúde”. Merrick e Berquó37 mostraram, então, o “quanto o processo de industrialização e urbanização tinha aumentado o nível de escolaridade e com a entrada das mulheres, no mercado de trabalho, foram condições decisivas. . 14.

(33) para redução da fecundidade”. Os fatores principais, então considerados para a queda da fecundidade no Brasil, são as “mudanças nas relações de gênero, devido à maior autonomia e status da mulher” ou a “queda na taxa de mortalidade infantil”. Quanto. à. questão. da. autonomia,. da. autodeterminação. e. do. conhecimento e utilização de algum método anticoncepcional por grande parte das mulheres, foram, sim, fatores associados ao declínio da fecundidade, uma vez que o homem brasileiro, praticamente, ainda não participa com nenhum método contraceptivo23,38. Outros estudos retomam essa questão, mostrando a associação entre a queda da fecundidade e o uso da esterilização tubária, como método contraceptivo, conforme se pode ver pelas discussões a seguir apresentadas.. 2.3. A contribuição da esterilização para a queda da fecundidade. Perpétuo1, descrevendo sobre a contracepção e a queda da fecundidade, mostrou que esse declínio, contudo, aconteceu entre as mulheres socialmente menos privilegiadas, moradoras de zona rural e com menor grau de instrução, não existindo diferença socioeconômica em relação à esterilização e que esse método, tem sido mais usado por mulheres jovens, com menos filhos ou baixa parturição.. Apontando assim, como fatores. redutores da fecundidade o padrão de casamento, a infertilidade e o aborto. Esta autora faz a sugestão de novos estudos que possibilitem uma investigação mais sistemática nesse sentido. . 15.

(34) Wong, Badiani e Quental39 ressaltaram alguns pontos importantes da compreensão da abrangência geográfica da PNDS-96, ligadas à área da saúde reprodutiva.. Com relação à queda da fecundidade, mostraram que esse. declínio ocorreu desde a década de 60, constatando que os nascimentos tiveram um espaçamento superior a dois anos, mesmo ainda ocorrendo nascimentos com curtos intervalos entre mulheres sem instrução e moradoras de regiões menos favorecidas. Argumentaram que estes fatos comprometiam as chances de sobrevivência da criança, devido às questões do cuidado. Outro ponto relevante, discutido no mesmo estudo, diz respeito à associação da queda da fecundidade com a alta prevalência do uso de outros métodos, como a esterilização, que poderiam ser justificados pelo tamanho da família. Segundo dados da PNDS de 2006, mostram que a média de filhos, por mulher, continua em queda, alcançando um patamar de 1,8 filhos por mulher40. No Brasil, em 1996, o uso da esterilização, como um método contraceptivo, chegou a um patamar de 42,0%, sendo de 44% o percentual para o Nordeste, das mulheres que adotavam algum método contraceptivo, segundo os dados do censo demográfico41 e de 43,0% segundo a Sociedade Civil de Bem-Estar Familiar - BENFAM25. Estes dados são preocupantes, uma vez que o fenômeno ocorre em maior proporção entre mulheres mais jovens na faixa etária de 25 a 30 anos. Geralmente, a esterilização se acentua, a partir do segundo filho, com a mulher na idade de 30 anos ou mais. Em relação aos dados da PNDS 2006, Perpétuo e Wong42 mostram uma análise em que a esterilização. apresentou. um. diferencial. entre. as. condições. sociais,. sobressaindo-se a pílula que ultrapassou a ligadura de trompas, para aquelas de poder aquisitivo mais elevado, enquanto entre as mulheres de classe . 16.

(35) econômica mais baixa, ela continua sendo mais prevalente.. Quanto à. participação do homem no uso de algum método, a sua participação continua baixa e representa menos de 10% nas classes menos favorecidas. Muitos são os estudos que relatam a questão da esterilização, demonstrando que, na verdade, não existe um único fator determinante para o predomínio desta prática, sendo vários aspectos enfatizados, tanto de interesse social quanto reprodutivo, podendo-se citar vários autores que já abordam esta questão há muito tempo 12,42,43,44. A prevalência da prática da esterilização, no Nordeste, aumenta ligeiramente com o grau de instrução da mulher, sendo o seu uso mais comum nas áreas rurais, enquanto que, na região Sudeste, a situação se apresenta de forma inversa41.. Estas constatações foram levantadas em outros estudos,. realizados em Pelotas, quando relacionou a esterilização com o nível socioeconômico, demonstrando que a renda mais elevada levou a uma prática maior de esterilização45. Apesar da pílula ainda continuar sendo o método contraceptivo mais utilizado, outro que se tem destacado é a esterilização feminina, como prática comum dentre os muitos métodos. Além disso, muitos estudos apontam a esterilização feminina como um dos fatores determinantes da queda da fecundidade, observando-se que ela ocorreu, primeiramente, entre mulheres de classe social mais elevada, com maior escolaridade e moradoras da zona urbana1,25,41,46. Documento, produzido pelo Ministério da Saúde47, mostra que a drástica queda da fecundidade fez-se acompanhar do aumento do uso da pílula e da. . 17.

(36) esterilização cirúrgica, como, também, do aborto, como métodos muitas vezes habituais. Por outro lado, muitos estudos internacionais têm mostrado o efeito do consumo da pílula no aumento do risco para as doenças cardiovasculares e os co--fatores no processo de desenvolvimento de câncer de colo de útero48,49,50.. É visível a mudança na procriação e, já tendo sido objeto de. exaustivas análises epidemiológicas e demográficas, agora desperta a atenção no impacto sobre a saúde das mulheres brasileiras em todos os seus aspectos. Como se pode ver, o uso da esterilização, como opção contraceptiva, foi disseminado entre as mulheres de todos os estratos sociais, estando, muitas vezes, associada à prática do parto cirúrgico ou mesmo justificando a opção por este tipo de parto em detrimento do vaginal, conforme constatado pelas exposições subsequentes.. 2.4. A cesárea utilizada como viés para a esterilização. A esterilização, utilizada como forma de contracepção, adotada no país, demonstra a omissão do setor de saúde pública quanto a um planejamento familiar eficaz e representa metade de toda a contracepção que, em sua maioria, está sendo realizada durante o parto cesáreo 12,23. Dados nacionais, apresentados pelo levantamento realizado pela BENFAM em 1997, confirmam a tendência de crescimento desse tipo de parto, que alcançou 36% no Brasil, com taxas maiores em São Paulo (52%) e na Região Centro-Oeste (49%), sendo as menores, nas Regiões Nordeste (20%) e. . 18.

(37) Norte (25%). Observa-se, ainda, que o parto cesáreo é mais frequente na região urbana (41,8%), do que na região rural (20,1%) e mostra-se, também, fortemente associado ao grau de instrução da mulher, aumentando progressivamente com o número de anos de estudo25. Campos e Carvalho18, também, mostraram essa tendência de variabilidade das taxas de cesárea, de acordo com as diversas unidades de análise, como estados, municípios, bairros ou hospitais. Nos Estados Unidos, a prática da cesariana passou de uma taxa de 4,5%, de todos os partos em 1965, para 22,7% em 1985 e para 23,0% no ano de 1998, enquanto o Canadá apresentava-se com um percentual de 19,0% e a Austrália com 16,0%. O Brasil e a Costa Rica são considerados campeões nesta prática12,18,23. O Brasil apresentou uma taxa de 36,4% de cesarianas em 199825. Para São Paulo, no estudo apresentado por Souza32, como resposta do estudo multicêntrico daquele Município, o percentual encontrado foi de 49,7%. No contexto desse estudo multicêntrico, trabalho desenvolvido por Costa, Ramos e Formiga51, aponta um percentual de 44,23% de parto cesáreo para Natal,. enquanto. dados. mais. recentes,. provenientes. do. Sistema. de. Nascimentos Vivos – SINASC28 mostram um patamar de 36,3% em 2006. Segundo a PNDS (2006)19, a prática da cesárea, no Brasil, foi de 43,8% e para o Nordeste, este patamar chegou a 32,0%, sendo o mais frequente entre as regiões Sudeste (51,7%) e Sul (51,6%), demonstrando que essas práticas obstétricas ainda são preocupantes.. . 19.

(38) A cesariana, agendada, aumenta ainda mais entre as regiões mais pobres, como Norte (43,7%), Nordeste (40,0%) e Centro-Oeste (49,5%), mesmo que declinando ente às regiões Sudeste (47,2%) e Sul (50,7%)19. A decisão de um profissional optar por uma cesariana, muitas vezes, é decorrente da utilização de recursos de diagnósticos, através de monitorização e de ultrassonografia, de modo a evitar o sofrimento fetal. Outro fator, que muito tem contribuído para a elevação da taxa de partos cirúrgicos, é a cesariana de repetição. No Brasil, o crescimento desta prática independe da classe social, porém, cada vez mais está associada com a ligadura de trompas12,19.. A Organização Mundial de Saúde admite 15%, como índice. aceitável de cesáreas8,9. Em Ribeirão Preto, no Estado de São Paulo, um estudo com mulheres, provenientes de várias categorias de admissão (SUS, convênios e pré−pagamento), em relação ao tipo de parto, mostrou que, apesar de apresentarse em declínio, a admissão para a realização do parto, por parte do SUS e dos convênios, aumentou a categoria pré-pagamento. A percentagem de cesariana aumentou de 68,3% para 81,8% na categoria privada e de 69,1% para 77,9% na categoria pré-pagamento e diminuiu de 38,7% para 32,1% na categoria SUS, mostrando que a prática da cesariana vem aumentando, dependendo da categoria de admissão ao serviço2. De fato, o que está sendo verificado é que a prática da cesariana está se tornando mais comum nas mulheres de nível socioeconômico mais elevado do que naquelas dependentes exclusivamente do SUS.. . 20.

(39) Foi observada, ainda nesse mesmo estudo, a indicação da cesariana em relação aos três tipos de admissão, onde o sofrimento fetal variou entre 9,0% e 10,0% nas três categorias e a distócia céfalo-pélvica foi de 5,8% para categoria particular; 3,9% para o SUS e de 6,5% pré-pagamento, não havendo correspondência com o risco obstétrico3. Situação similar à apresentada anteriormente, mostrou que 45% do total de partos, realizados, são cesáreos, e destes, 18% são realizados em hospitais estaduais e 69% nos privados e que, o percentual de parto cesáreo aumenta à medida que aumenta o número de consultas de pré-natal3,28.. Um estudo,. realizado com base na PNDS de 2006, pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, também, mostra a abusividade da cesárea em relação ao atendimento particular ou conveniado, que chega a 78,8%, contra 33,6% do SUS2. O estudo multicêntrico52 sobre saúde reprodutiva, realizado no Brasil, mostrou que foi excessiva a prática de partos operatórios, com predomínio da contracepção cirúrgica, constituindo-se, dessa forma, como um problema de saúde pública, afetando não só a morbi-mortalidade reprodutiva, como as condições do recém-nascido e os custos hospitalares para o sistema previdenciário, que crescem desnecessariamente. A cesárea é um procedimento cirúrgico originalmente desenvolvido para salvar a vida da mãe e/ou da criança, quando ocorrem complicações durante a gravidez ou o parto e utilizável quando surge algum tipo de risco para a mãe, o bebê ou ambos, durante a evolução da gravidez e/ou do parto. Portanto, como todo procedimento cirúrgico, “a cesárea não é isenta de riscos, estando associada, no Brasil e em outros países, a maior morbi-mortalidade materna e . 21.

(40) infantil, quando comparada ao parto vaginal”11,28,53.. A escolha de qualquer. intervenção médica, em termos éticos, deve se basear no balanço entre riscos e benefícios 54,55. No Brasil e em outros países, no entanto, a cesárea tem sido abusivamente utilizada sem benefícios para as mulheres e recém-natos 7,17,42,43. .. As altas taxas de morbidade e mortalidade materna, na América Latina e no Caribe, indicam que nos programas de métodos anticoncepcionais deveria haver uma cobertura total dos serviços de saúde de planejamento familiar, numa promoção de qualidade, eficiência e eficácia na prestação desses serviços56. Este contexto diz respeito ao desenvolvimento de políticas públicas, em nível nacional e local, cujo resgate, em termos da conjuntura brasileira, apresenta-se, sucintamente, a seguir.. 2.5. As políticas públicas como forma de garantir à saúde reprodutiva uma atenção de qualidade.. A implantação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), do Ministério da Saúde, foi iniciado em 1983 e preconizava uma política global de assistência materno-infantil. Este programa traduzia a grande preocupação do serviço de saúde com esse grupo e assegurava as necessidades da reprodução social, sem deixar de fora aquela mulher que precisava de cuidados, embora não associados à gravidez e ao puerpério. O programa contemplava, também, o planejamento familiar 56,57. Mesmo tendo sido implantado, para dar um atendimento integral à mulher, não foi capaz disso, uma vez que não foi suficiente, para que se . 22.

(41) modificasse o padrão de “escolha” de métodos contraceptivos pelas mulheres42. Com o estudo, o que se pode evidenciar, foi um aumento de uma forma geral, da esterilização feminina, mesmo em programas de contracepção extraoficiais presentes no país, pois a história de uso de anticoncepcional oral, com falhas e efeitos colaterais, abortos provocados e, por fim, uma esterilização financiada pela paciente por meio de uma cesárea, vem se repetindo e contribuindo para os altos níveis de parto por cesárea e em um perfil de uso, em que o anticoncepcional e a esterilização, reinam quase em absoluto 58. Desta forma, fica claro que não basta uma ação educativa mais eficiente, é preciso que haja uma condição de vida mais adequada em relação ao emprego, à creche, à participação do companheiro, ao acesso ao serviço de saúde, ao conhecimento e à autonomia a respeito do próprio corpo, entre outras. Para torná-la mais informada sobre a sua saúde e, principalmente, como evitar filhos.. Poderiam não ser considerados apenas os serviços de. saúde, como uma forma de comunicação, mas, também, a família, os amigos, o trabalho, a mídia, a escola ou qualquer um desses aparatos sociais. Assim, esta percepção faz criar um planejamento familiar mais aberto e colocando à disposição da mulher todo aparato contraceptivo, o que é fundamental para cumprimento dos objetivos da atividade do PAISM 58,59. O que se pode avaliar, então, da efetividade do PAISM, é que ele não conseguiu ser implantado em todo território nacional, devido o distanciamento entre o conceito e a prática, produzido pelas dificuldades de congregar. . 23.

(42) mudança de paradigmas referentes à ordem política, econômica, cultural e social que permeiam o país 59. Leite e Paes4 fizeram uma reflexão sobre a questão da assistência da saúde da mulher, partindo desde a Declaração Universal dos Direitos Humanos na década de 40 até a importância da implantação dos Comitês de Mortalidade Materna (CMM), pelo Ministério da Saúde, em cada região do País, como forma necessária de articulação com o sistema de saúde, para que constituísse importante instrumento de avaliação permanente da atenção materna.. A. implantação dos Comitês de Mortalidade Materna, não somente tem função de avaliar a assistência prestada a esta mulher, mas, também, de assegurar às mães, adequada assistência de pré-natal e pós-natal. Dando, ainda, ênfase a esta questão sobre a melhoria no acesso e na qualidade da assistência prestada à saúde da mulher, é que Leite e Paes4 levantam a indagação a respeito dessa assistência. Por esta razão, torna-se necessário ressaltar a importância de estudos dessa natureza, em que se pretende investigar suas implicações e o conhecimento indispensável para o estabelecimento de políticas e programas que permitam modificar esta situação. Ademais, não se podem relevar tais colocações, quando se considera que, no Programa de Ação da CIPD – Conferência Internacional sobre a População e o Desenvolvimento, acontecido no Cairo, em 1994, o seu princípio 8 determinava que houvesse uma melhoria no acesso universal a todos os métodos seguros e a viabilidade do planejamento familiar nos serviços de saúde pública, como meta até 2015 31. Hoje, a assistência ao planejamento familiar, no Brasil, em sua grande maioria, é prestada nos serviços de saúde pública, predominantemente pelas . 24.

(43) equipes do Programa Saúde da Família (PSF) na atenção básica de saúde (UBS), de forma que o atendimento está próximo de onde as pessoas vivem, e promovendo a autonomia dos usuários e a entrega dos insumos de forma descentralizada. O Art. 2º da Lei 9263/96 diz que planejamento familiar é um conjugado de ações de regulação da fecundidade, de modo a garantir direitos iguais de constituição, restrição ou aumento da prole pela família 60,61. No caso das mulheres em idade reprodutiva, a garantia desses direitos e de sua adequada implementação, nas diversas fases de seu período reprodutivo, pressupõe o envolvimento de equipes bem treinadas, capazes de orientá-las e informá-las dos requisitos e restrições inerentes aos mesmos. Para o caso específico da mulher grávida, o profissional gineco-obstetra assume um papel de suma importância no acompanhamento da gravidez, na realização do parto e para orientações do pós-parto, sendo o profissional que, mediante critérios e evidências médicas, tomará a decisão pelo tipo de parto. Nesse sentido, convém resgatar alguns estudos que trazem à tona a formulação da opinião médica para a decisão final quanto ao tipo de parto, procurando enfatizar a convergência existente entre os mesmos, conforme discussões subsequentes.. 2.6. A opinião médica na realização do parto. As práticas obstétricas dizem respeito à conduta dos médicos nos aspectos relativos à gravidez, ao parto, ao puerpério e à contracepção. Essas práticas, hoje referenciadas pela literatura, interferem diretamente nas. . 25.

(44) questões relativas à saúde reprodutiva da mulher que, por sua vez, repercutem nos níveis de fecundidade. Formiga, Ramos e Costa51 comentam que a esterilização é disseminada pela chamada “moderna tecnologia reprodutiva”, acompanhada da elevada prevalência de partos cesáreos, com predominância concomitante da contracepção cirúrgica, revelando-se como um problema de saúde pública. Nessa direção, o que a literatura mais tem provocado, como reflexão, é o uso dessa cesárea de uma forma abusiva19. Os resultados do estudo multicêntrico sobre saúde reprodutiva para o Brasil28 mostraram que mesmo existindo um desejo expresso de preferência pelo parto normal, a sua realização chega a pouco mais de 85% dos partos realizados. Mesma tendência é mostrada por Gama e Leal16, quando aponta um percentual de 80,7% para o ano de 2006, segundo a ANS, ponderando que os principais motivos sempre esbarraram no medo da “dor do parto”, “no histórico familiar” e nas “experiências anteriores”, associadas à vida reprodutiva da mulher. Ainda referenciando o estudo de Gama e Leal16, o mesmo revelou que a “maioria dos médicos não acha conveniente, do ponto de vista financeiro, aguardar pelo parto normal, pois este poderá chegar até a mais de dez horas e, nesse tempo, os profissionais podem realizar mais de uma cesárea ou desenvolver outras atividades no consultório”. Contudo, o elevado índice de cesárea ainda pode ser considerado como sendo uma falha de informação e diálogo entre os profissionais da saúde e a paciente. 9,16. ou, ainda, como não sendo um bom indicador da boa qualidade. assistencial ou dos serviços21, motivos para uma investigação maior e mais efetiva tanto na população como na prática profissional e de assistência. . 26.

(45) Dada a devida importância ao tema em discussão, espera-se ter trazido nessa contextualização uma considerável contribuição reflexiva e crítica, no que se refere aos fatores que possam contribuir para o parto cesáreo, uma vez que parece ser claro o distanciamento existente entre o desejo e a realização em relação às diferentes condições sociais e prática médica.. . 27.