Análise da eficiência do gasto público em ações e serviços de saúde nas capitais brasileiras

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS PROGRAMA DE PÓS

ANÁLISE DA EFICIÊNCIA DO GASTO PÚBLICO SAÚDE

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS – PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS CONTÁBEIS

FRANCISCO FELIPE DA SILVA

EFICIÊNCIA DO GASTO PÚBLICO EM AÇÕES E SERVIÇOS SAÚDE NAS CAPITAIS BRASILEIRAS

NATAL 2018

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN CCSA

GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS CONTÁBEIS – PPGCCon

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ANÁLISE DA EFICIÊNCIA DO GASTO PÚBLICO EM AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE NAS CAPITAIS BRASILEIRAS

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Contábeis da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de Mestre em Ciências Contábeis. Orientador: Prof. Dr. Anailson Márcio Gomes.

NATAL 2018

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Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências Sociais Aplicadas – CCSA

Silva, Francisco Felipe da.

Análise da eficiência do gasto público em ações e serviços de saúde nas capitais brasileiras / Francisco Felipe da Silva. - 2018.

116f.: il.

Dissertação (Mestrado em Ciências Contábeis) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências Sociais Aplicadas, Programa de Pós-Graduação em Ciências Contábeis. Natal, RN, 2018.

Orientador: Prof. Dr. Anailson Márcio Gomes.

1. Gasto Público - Dissertação. 2. Eficiência - Dissertação. 3. Saúde - Dissertação. 4. Capitais Brasileiras - Dissertação. 5. Data Envelopment Analysis - DEA - Dissertação. I. Gomes, Anailson Márcio. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III. Título.

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ANÁLISE DA EFICIÊNCIA DO GASTO PÚBLICO EM AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE NAS CAPITAIS BRASILEIRAS

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Contábeis da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências Contábeis.

Data da Aprovação: ____/____/_____

BANCA EXAMINADORA:

_______________________________________ Prof. Dr. Anailson Márcio Gomes

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Orientador

_______________________________________ Prof. Dr. Alexandro Barbosa

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Membro Examinador Interno

_______________________________________ Prof. Dr. Wenner Gláucio Lopes Lucena Universidade Federal da Paraíba - UFPB

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Dedico a Deus e a minha família, que são as coisas mais importantes da minha vida.

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AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus, autor da vida e de todas as coisas, por revigorar as minhas forças e permitir-me ir além de onde estou, guiado por seu amor, proteção e luz.

Aos meus pais, Francisco e Sandra, e aos meus irmãos, Fernanda e Vinícius. Por todo amor, paciência e compreensão nos momentos de ausência e de estresse. Vocês são meu aporte e meu suporte, minhas maiores inspirações para prosseguir, meus maiores mestres.

A todos da minha família que torceram, oraram e estiveram comigo. Em especial, minha avó Raimunda, in memorian. A saudade é tanta que quisera eu, se por um descuido, Deus te trouxesse de volta para compartilhar dessa conquista com a mesma alegria e cuidado de sempre.

Aos meus amigos, por todas as formas de apoio e incentivo. De modo particular, a Manoel Marcelino, pelas demonstrações de amizade, pelos conselhos e lições de perseverança nos momentos mais difíceis desta caminhada.

Aos colegas de mestrado, Arianne, Clara, Égon, Ivanielly, João Evangelista, João Victor, Vanessa e Yuri, pela convivência, cumplicidade e amizade que tornaram o cansaço e as dificuldades mais brandas. De modo especial, aos amigos Yuri e João Victor, que me acolheram desde meus primeiros dias e estiveram mais próximos.

Ao meu orientador, professor Dr. Anailson Gomes, pela confiança, compreensão, paciência e orientação.

Aos professores examinadores, Dr. Alexandro Barbosa e Dr. Wenner Lucena, pela disponibilidade, contribuições e considerações na realização deste trabalho.

Aos professores e técnicos da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e do Programa de Pós-Graduação em Ciências Contábeis, pelo apoio institucional e pelas lições partilhadas.

À Universidade do Estado do Rio Grande do Norte, por acreditar no meu potencial e pelo apoio institucional para realização desta capacitação.

A todos que direta ou indiretamente estiveram comigo nesta caminhada e que de algum modo contribuíram para realização deste sonho, sintam-se agraciados com toda minha gratidão!

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Consagre ao Senhor tudo o que você faz, e os seus planos serão bem-sucedidos. Provérbios 16:3

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RESUMO

Considerando os óbices para a otimização do gasto público em saúde e a obtenção de um padrão único de desempenho que atenda às diferentes realidades socioeconômicas da população, esta pesquisa objetivou identificar quais fatores estão associados com a eficiência econômica das capitais brasileiras na alocação do gasto com ações e serviços públicos de saúde, no período de 2006 a 2015. Para tanto, o primeiro estágio da pesquisa utilizou a Análise Envoltória de Dados, com retornos variáveis de escala e orientação para outputs, para identificar as capitais eficientes no período, as variações de produtividade e o conjunto de referência para as capitais ineficientes (benchmarks). O segundo estágio da pesquisa utilizou a análise de regressão por Mínimos Quadrados Ordinários (MQO), com dados em painel e efeitos aleatórios, para encontrar os seus determinantes. Foi utilizada como variável dependente os escores de eficiência calculados no primeiro estágio, e como variáveis explicativas, fatores exógenos sobre os quais os gestores não possuem controle em curto prazo. Os resultados da pesquisa revelam que dez capitais foram eficientes em todos os períodos analisados (Salvador, Rio de Janeiro, Rio Branco, Recife, Porto Alegre, Manaus, João Pessoa, Fortaleza, Boa Vista e Belo Horizonte), e apenas duas capitais foram eficientes em apenas um ano (Vitória e Campo Grande). As capitais que tiveram os melhores escores de eficiência foram aquelas que tiveram os menores gastos per capita. 57% das indicações para o conjunto de benchmarks ficaram concentradas em cinco capitais das regiões Norte (Rio Branco) e Nordeste (João Pessoa, Recife, Salvador e Fortaleza) do país. Quanto aos fatores determinantes dos níveis de eficiência, três variáveis apresentaram-se significantes: o Produto Interno Bruto per capita, a taxa de urbanização e o percentual da população beneficiada com o abastecimento de água potável. Portanto, conclui-se que o desempenho médio das capitais é considerado satisfatório, embora a variação de produtividade no período tenha sido insuficiente para maioria delas. Neste sentido, há um longo caminho a seguir pelo conjunto das capitais brasileiras para alcançar a máxima eficiência, obter maior produtividade e proporcionar maiores níveis bem-estar social. Isto passa por maiores investimentos distribuição de renda, abastecimento de água potável e urbanização.

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ABSTRACT

Considering the obstacles to the optimization of public expenditure on health and the achievement of a single standard of performance that meets the different socioeconomic realities of the population, this research aimed to identify which factors are associated with the economic efficiency of the Brazilian capital cities in the allocation of the expenditure with actions and public health services, from 2006 to 2015. In thus, the first stage of the research used the Data Envelopment Analysis, with variable returns of scale and orientation for outputs, to identify efficient capitals cities in the period, the productivity changes, and the reference set for inefficient capital cities (benchmarks). The second stage of the research used the regression analysis by Ordinary Least Squares (OLS), with panel data and random effects. It was used as a dependent variable the efficiency scores calculated in the first stage, and as explanatory variables, exogenous factors over which managers do not have control in short time. The results of the research show that ten capital cities were efficient in all the analyzed periods (Salvador, Rio de Janeiro, Rio Branco, Recife, Porto Alegre, Manaus, João Pessoa, Fortaleza, Boa Vista e Belo Horizonte), and only two capital cities were efficient in just one year (Vitória e Campo Grande). The capital cities that performed better were those with lower per capita expenditures. 57% of the indications for the benchmark set were concentrated in five capital cities of the North (Rio Branco) and Northeast (João Pessoa, Recife, Salvador e Fortaleza) regions of the country. Regarding the determinants of efficiency levels, four variables were significant: the human development index in education, the per capita gross domestic product, the rate of urbanization and the percentage of the population benefited by the provision of potable water. Therefore, it can be concluded that the average capital performance is considered satisfactory, although the productivity variation in the period was insufficient for most of them. In this sense, there is a long way to go for all Brazilian capital cities to achieve maximum efficiency, greater higher productivity and provide higher levels of social well-being. This is due to greater investments in income distribution, potable water supply and urbanization.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Índice de Desempenho do SUS (IDSUS) nos municípios – 2011 ... 51 Figura 2 – Diagrama do fluxo de aplicação da DEA ... 64

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LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 – Despesa geral do governo brasileiro (% PIB) – 2012 ... 39

Gráfico 2 – Aumento esperado do gasto com saúde nos países emergentes (% do PIB) – 2015 a 2030 ... 40

Gráfico 3 – Projeção do índice de envelhecimento da população brasileira – 2017 a 2060 .... 41

Gráfico 4 – Composição do gasto público brasileiro por função (% do gasto total)– 2015 .... 44

Gráfico 5 – Evolução do gasto com saúde e educação no Brasil (% do gasto total)– 2006 a 2015 ... 45

Gráfico 6 – Evolução do gasto público em saúde no Brasil (em R$ bilhões) – 2006 a 2015 .. 46

Gráfico 7 – Evolução do gasto público em ASPS no Brasil (% do PIB) – 2006 a 2015 ... 47

Gráfico 8 – Média de gasto público em saúde, por esfera de governo – 2006 a 2015 ... 48

Gráfico 9 – Gastos per capita em saúde nos estados e capitais – 2015 ... 49

Gráfico 10 – Gasto per capita médio em ASPS – 2006 a 2015 ... 82

Gráfico 11 – Escores de eficiência DEA-BCC output orientado ... 87

Gráfico 12 - Índice de Malmquist de produtividade dos fatores – 2015/2006 ... 94

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Classificação da despesa pública por função de governo ... 42

Quadro 2 – Classificação funcional da despesa pública em saúde ... 43

Quadro 3 – Variáveis inputs e outputs do modelo DEA ... 67

Quadro 4 – Modelos CCR primal (forma dos multiplicadores) ... 71

Quadro 5 – Modelos CCR dual (forma envoltória) ... 71

Quadro 6 – Modelos BCC primal (forma dos multiplicadores) ... 72

Quadro 7 – Modelos BCC dual (forma envoltória) ... 73

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Estatísticas descritivas das variáveis inputs e outputs. ... 81

Tabela 2 - Estatísticas descritivas das variáveis utilizadas no modelo econométrico. ... 83

Tabela 3 - Teste de postos com sinais de Wilcoxon para amostras relacionadas ... 86

Tabela 4 - Escores DEA-BCC com supereficiência. ... 86

Tabela 5 – Ranking dos escores de eficiência DEA-BCC – 2006 a 2010 ... 88

Tabela 6 – Ranking dos escores de eficiência DEA-BCC – 2011 a 2015 ... 89

Tabela 7 – Distribuição das capitais por faixas de escores – 2006 a 2015 ... 90

Tabela 8 – Índice de Malmquist para produtividade total dos fatores – 2015/2006 ... 93

Tabela 9 – Resultados da estimação da regressão em painel com efeitos aleatórios ... 97

Tabela 10 – Projeção das DMUs ineficientes sobre a fronteira de eficiência - 2015 ... 113

Tabela 11 - Conjunto de referência (benchmarks) para as DMUs ineficientes – 2006 ... 114

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Art. Artigo

ASPS Ações e Serviços Públicos de Saúde BCC Banker-Charnes-Cooper

BRICS Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul

CCR Charnes-Cooper-Rhodes

CF/88 Constituição Federal do Brasil de 1988 CMS Conselho Municipal de Saúde

CO Centro-Oeste

COLS Corrected Ordinary Least Squared CRS Constant Return Scale

DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde DEA Data Envelopment Analysis

DF Distrito Federal

DMUs Decision Making Units FINBRA Finanças do Brasil

FMI Fundo Monetário Internacional

FPP Fronteira de Possibilidades de Produção G-20 Grupo dos 20

G-7 Grupo dos 7

hab. Habitante

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDH Índice de Desenvolvimento Humano

IDSUS Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde IFDM Índice Firjan de Desenvolvimento Municipal

Km² Quilômetro Quadrado

LRF Lei de Responsabilidade Fiscal

MF Ministério da Fazenda

MOG Ministério do Orçamento e Gestão MQO Mínimos Quadrados Ordinários

N Norte

NE Nordeste

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OMS Organização Mundial da Saúde ONU Organização das Nações Unidas

PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde

PIB Produto Interno Bruto

PMF Programação Matemática Fracionária PML Programação Matemática Linear

PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento PSF Programa de Saúde da Família

RCE Retornos Constantes de Escala RNC Retornos Não Crescentes de Escala RND Retornos Não Decrescentes Escala

S Sul

SE Sudeste

SFA Stochastic Frontier Analysis

SIACS Sistema de Acompanhamento dos Conselhos de Saúde SNIS Sistema Nacional de Informações sobre Saneamento STN Secretaria do Tesouro Nacional

SUS Sistema Único de Saúde TEP Teoria da Escolha Pública

UE União Europeia

UF Unidade da Federação

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SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 17 1.1 PROBLEMA ... 19 1.2 OBJETIVOS ... 19 1.2.1 Objetivo geral ... 19 1.2.2 Objetivos específicos ... 20 1.3 JUSTIFICATIVA ... 20 1.4 ESTRUTURA DO TRABALHO ... 23 2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 25 2.1 TEORIA DA AGÊNCIA ... 25

2.2 TEORIA DA ESCOLHA PÚBLICA (TEP) ... 28

2.3 ACCOUNTABILITY ... 30

2.4 EFICIÊNCIA NO SETOR PÚBLICO ... 33

2.5 GASTO PÚBLICO BRASILEIRO EM AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE ... 37

2.5.1 O gasto público brasileiro no contexto internacional ... 38

2.5.2 Indicadores do gasto público em saúde no Brasil ... 42

2.6 ESTUDOS ANTERIORES SOBRE EFICIÊNCIA DO GASTO PÚBLICO ... 52

3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ... 59

3.1 TIPOLOGIA DA PESQUISA ... 59

3.2 PRIMEIRO ESTÁGIO: ANÁLISE ENVOLTÓRIA DE DADOS (DEA) ... 60

3.2.1 Definição do conjunto de DMUs (Amostra) ... 64

3.2.2 Seleção dos fatores de avaliação e coleta dos dados ... 65

3.2.3 Aplicação dos modelos DEA ... 69

3.2.4 DEA com retornos constantes de escala - CCR ... 70

3.2.5 DEA com retornos variáveis de escala - BCC ... 72

3.2.6 Verificação de outliers ... 74

3.2.7 Índice de Malmquist de produtividade ... 75

3.3 SEGUNDO ESTÁGIO: DETERMINANTES DA EFICIÊNCIA ... 76

4 RESULTADOS ... 81

4.1 ESTATÍSTICAS DESCRITIVAS ... 81

4.2 ANÁLISE DA EFICIÊNCIA DO GASTO ... 85

4.2.1 Índice de Malmquist de produtividade ... 92

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4.3 DETERMINANTES DA EFICIÊNCIA DO GASTO EM ASPS ... 95

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 101

REFERÊNCIAS ... 104

APÊNDICE A ... 113

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1 INTRODUÇÃO

A expansão rápida e contínua do crescimento populacional pode levar a sérias implicações em vários aspectos da vida. De acordo com o prospecto da Organização das Nações Unidas (ONU, 2017), a população mundial em meados do ano de 2017 era de quase 7,6 bilhões de pessoas, quase o triplo da população de 1950, que era de 2,6 bilhões.

Os dados do prospecto evidenciam que a população mundial continua a crescer no ritmo de 1,10% ao ano, ou seja, aproximadamente 83 milhões de pessoas a mais, por ano, no mundo. Estima-se que esse contingente deva aumentar em mais de 1 bilhão de pessoas nos próximos 13 anos, atingindo a marca de 8,6 bilhões em 2030, 9,8 bilhões em 2050 e 11,2 bilhões até 2100 (ONU, 2017).

No Brasil, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2016b) revela que a população brasileira foi estimada em 206.081.432 habitantes no ano de 2016, ocupando uma área territorial de 8.515.767,049 km². No decorrer dos últimos dez anos, a população brasileira cresceu cerca de 12%, o que representa um acréscimo populacional de mais de 22 milhões de habitantes, no período.

Para a ONU (2017), esse rápido crescimento populacional expõe diversos problemas relacionados com o bem-estar social, como a disseminação de doenças. Nesse sentido, a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2003, 2008) defende que os investimentos em saúde estão diretamente relacionados com o crescimento econômico e social de um país, e que o passo mais fundamental que pode ser dado para fomentar a equidade em saúde é promover a cobertura universal, isto é, amplo acesso a todo um leque de serviços de saúde – direito fundamental do ser humano enunciado na Declaração Universal dos Direitos Humanos (ONU, 1948).

Nesse sentido, a Constituição Federal do Brasil de 1988 (CF/88) estabelece a dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil (art. 1º, III) e a saúde como um direito social (art. 6º), assegurando a saúde como um direito de todos os cidadãos e um dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988).

Para conferir efeitos concretos ao dispositivo constitucional, a Lei nº 8.080/1990 e a Lei Complementar nº 141/2012 dispõem que a União, os Estados, o Distrito Federal (DF) e os Municípios devem aplicar, anualmente, recursos mínimos em ações e serviços públicos de saúde (ASPS), de modo que estes integrem uma rede regionalizada e hierarquizada,

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constituindo um Sistema Único de Saúde (SUS), organizado de acordo as diretrizes de descentralização, atendimento integral e participação da comunidade (BRASIL, 1990, 2012).

Entretanto, sabe-se que no setor público não é suficiente somente aplicar os recursos em ações e serviços públicos. É preciso que o gasto seja realizado com eficiência, de modo a proporcionar maiores níveis de bem-estar social.

Um estudo conduzido pelo Banco Mundial sobre a eficiência e equidade do gasto público no Brasil aponta como principais conclusões que o Governo Brasileiro gasta mais do que pode e, além disso, gasta mal, e que, ao longo das duas últimas décadas, o Brasil observou um consistente aumento dos gastos públicos, o que agora coloca em risco a sustentabilidade fiscal (BANCO MUNDIAL, 2017).

Benício, Rodopoulos e Bardella (2015) discorre que a despesa total do governo brasileiro no ano de 2012 superou o padrão de gasto de outros países emergentes, representando 37% do Produto Interno Bruto brasileiro. Entretanto, a questão não é simplesmente o tamanho do gasto, mas quanto esse gasto está contribuindo para a melhoria das condições de vida da população.

O Fundo Monetário Internacional (FMI, 2015a) apontou que, em termos prospectivos, os gastos com saúde no Brasil irão elevar-se em cerca de 1,9 pontos percentuais do PIB, nos próximos 15 anos, atingindo o patamar de segundo maior impacto dentre os países emergentes pesquisados.

Trata-se de um padrão de gasto elevado e que não atende aos anseios da população. Ao compararem o padrão de gasto brasileiro com 24 países em desenvolvimento de diferentes continentes, Afonso, Schuknecht e Tanzi (2006) revelam que o nível de eficiência do gasto público brasileiro apresenta-se na antepenúltima posição e chamam atenção para a necessidade repensar a dinâmica do gasto público, com foco na racionalização e maximização de sua eficiência.

Nesse sentido, em virtude do princípio federativo, que confere aos estados e municípios maior autonomia, descentralização e proximidade no provimento das necessidades da população, os entes federados tendem a atrair o interesse de diversos segmentos da sociedade, demandando uma intervenção mais efetiva na responsabilização dos agentes públicos na aplicação e prestação de contas dos recursos públicos.

Assim, como forma de controle social, a Lei Complementar n° 101/2000 – Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) – repercute na gestão dos recursos públicos, mais fortemente na esfera estadual e municipal, a partir do estabelecimento de diretrizes para a gestão fiscal e equilíbrio das contas públicas.

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Com fundamento nos princípios do planejamento, transparência, controle e responsabilidade, a LRF estabelece, além de outros, os percentuais mínimos a serem aplicados na saúde, de acordo com a Emenda Constitucional nº 29/2000, bem como prevê as penalidades em caso de descumprimento.

Nessas circunstâncias, em função do aumento da demanda por ações e serviços públicos de saúde e do aumento dos mecanismos de controle social, a gestão pública, sobretudo a municipal, pode sofrer constantes aumentos de gastos em seu orçamento, o que demanda a utilização de instrumentos que permitam aferir a eficiência do gasto, além de possibilitar a apuração e comparação do desempenho de cada governo em relação a outros de características semelhantes (JUBRAN, 2006).

Em um exame mais atento da realidade brasileira, Chalfun (2005) evidencia que, apesar de todos os municípios brasileiros fazerem parte do mesmo ambiente institucional e estarem submetidos à mesma legislação, aos mesmos controles e obrigações constitucionais, eles apresentam desempenhos distintos em relação à eficiência do gasto público e à qualidade dos serviços prestados.

1.1 PROBLEMA

Assim, posta a discussão sobre o aumento da demanda do gasto público com saúde versus eficiência desse gasto, e considerando os óbices existentes para a otimização do gasto e obtenção de um padrão único de desempenho que atenda às diferentes realidades socioeconômicas da população brasileira, chegou-se a seguinte questão de pesquisa: quais fatores estão associados com a eficiência econômica das capitais brasileiras na alocação do gasto com ações e serviços públicos de saúde (ASPS)?

1.2 OBJETIVOS

Considerando o problema exposto, esta pesquisa teve os seguintes objetivos: 1.2.1 Objetivo geral

O objetivo geral desta pesquisa consistiu em identificar quais fatores estão associados com a eficiência econômica das capitais brasileiras na alocação do gasto com ações e serviços públicos de saúde.

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1.2.2 Objetivos específicos

Especificamente, para alcançar o objetivo geral, esta pesquisa visa:

i) mensurar os escores de eficiência do gasto público em ASPS nas capitais brasileiras e as variações de produtividade ao longo do período;

ii) desenvolver o ranking dos escores de eficiência econômica do gasto em ASPS; iii) identificar as capitais que se apresentaram tecnicamente eficientes no período; iv) apresentar o conjunto de referência para as capitais ineficientes (benchmarks)

v) identificar os fatores associados aos escores de eficiência econômica do gasto em ASPS.

1.3 JUSTIFICATIVA

Nos últimos anos, a literatura das finanças públicas tem se dedicado à análise do comportamento do gasto público. Especificamente no Brasil, tendo vista a baixa qualidade dos serviços públicos ofertados, frente à elevada carga tributária imposta à sociedade, a discussão sobre o gasto público incide em sua maior parte sobre os resultados da sua execução, elevando o interesse pela avaliação da eficiência em várias áreas do setor público (FERREIRA; SILVA, 2015).

De acordo com Rocha et al. (2015), a saúde e a educação, por serem os serviços mais importantes providos pelo setor público, recebem atenção especial no que se refere ao estudo da eficiência. Sobretudo, a partir da década de 1990 e, principalmente, após o advento da Lei de Responsabilidade Fiscal (BRASIL, 2000), a eficiência do gasto público tem sido elevada à categoria de tema de grande relevância, tanto para pesquisadores das Ciências Sociais Aplicadas quanto para os gestores públicos.

Em termos gerais, os primeiros estudos sobre eficiência são atribuídos a Koopmans (1951), sendo atribuído a Evans et al. (2001) o pioneirismo na análise da eficiência do gasto público em saúde, quando estimaram a fronteira de produção da saúde para 191 países entre 1993 e 1997 para detectar aqueles com níveis de produção eficiente.

Nessa mesma perspectiva, no âmbito internacional, destacam-se os estudos de Gupta e Verhoeven (2001) e Afonso e St. Aubyn (2005), que analisaram a eficiência do gasto público em saúde, adotando-se municípios como amostra de estudo. Mais recentemente, aparecem os estudos de Baciu e Botezati (2014); Fonchamnyo e Sama (2014); Pérez-Romero et al. (2017) e Afonso e Kazemi (2016).

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No contexto brasileiro, a eficiência do gasto público em saúde também vem sendo objeto de investigação de diversos pesquisadores, que abordam o assunto a partir de diversas perspectivas e métodos, sendo as funções de governo saúde e educação também as mais estudadas, e tendo Análise Envoltória de Dados ou Data Envelopment Analysis (DEA) como metodologia de investigação mais utilizada.

Dentre os estudos nacionais, destacam-se como os mais atuais: Machado Júnior, Irffi e Benegas (2011); Queiroz (2012); Varela, Martins e Fávero (2012); Queiroz et al. (2013); Souza et al. (2013); Passoni e Gomes (2014); Schulz et al. (2014); Mazon, Mascarenhas e Dallabrida (2015); Daniel e Gomes (2015); Andrett e Rosa (2015); Dalchiavon e Melo (2016), e Andrade et al. (2017). No âmbito internacional, destacam-se os estudos Baciu e Botezati (2014), Fonchamnyo e Sama (2014), Afonso e Kazemi (2016), Banco Mundial (2017).

Essa intensificação dos estudos sobre a temática reside no fato de que a avaliação do desempenho dos sistemas na saúde é de grande importância entre os gestores da saúde, constituindo etapa essencial para o planejamento das ações voltadas para garantir a qualidade dos serviços e subsidiar decisões que atendam às reais necessidades da população (SZWARCWALD et al., 2005).

De acordo com Benício, Rodopoulos e Bardella (2015), a despesa total do governo brasileiro no ano de 2012 representou 37% do Produto Interno Bruto (PIB) do país, um padrão superior ao gasto realizado por outros países emergentes. Na década que antecede 2014, as despesas públicas com saúde cresceram a uma taxa real média de 7%, aumentando os gastos públicos com saúde proporcionais ao PIB em 0,5 pontos percentuais (BANCO MUNDIAL, 2017).

Todavia, a questão não é simplesmente o tamanho do gasto, mas o quanto esse gasto está contribuindo para a melhoria das condições de vida da população brasileira. Conforme o diagnóstico do Banco Mundial (2017), há ineficiências significativas nas despesas com saúde no Brasil em comparação ao desempenho de outros países. A economia potencial nos gastos com saúde no Brasil está relacionada a uma escala ineficiente de prestação de serviços, e para lidar com a demanda crescente dos serviços de saúde, o sistema brasileiro de saúde necessita de algumas reformas estratégicas.

Dessa forma, é importante analisar a qualidade do gasto público em saúde nas capitais brasileiras, considerando que é no conjunto das 26 capitais que se concentram 46,1 milhões de habitantes, isto é, 22,37% da população brasileira. Além disso, deve-se considerar que são

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elas que constituem os núcleos dos maiores arranjos populacionais e concentrações urbanas no país (IBGE, 2016a), o que denota a sua relevância como objeto de estudo.

Contudo, um dos desafios que se constituem para a gestão eficiente do gasto em saúde nas capitais é o fato de lidar com limitação de recursos financeiros, o tamanho da sua população residente e ainda considerar os residentes em municípios limítrofes que também se deslocam em busca dos serviços de saúde oferecidos pelas capitais.

Desse modo, a limitação dos recursos que são disponibilizados para a saúde, sobretudo em tempos de crise e ajustamento fiscal, aliada ao fato de que esta é uma das funções de governo que mais demandam recursos, constituem as principais motivações de estudar a eficiência do gasto público em saúde nas capitais brasileiras.

A escolha do período de análise deste estudo levou em consideração a última década em que todos os dados necessários à análise estão publicamente disponíveis em portais eletrônicos, isto é, de 2006 a 2015. Para consecução dos objetivos, utiliza-se a técnica não paramétrica de análise por envelopamento de dados, que, de acordo com Ferreira e Gomes (2009), é uma ferramenta cada vez mais utilizada para orientar decisões estratégicas das organizações empresariais e beneméritas.

Portanto, discutir nesta pesquisa a qualidade do gasto público em saúde nas capitais brasileiras reveste-se de relevância social, por se tratar de um assunto de interesse dos gestores públicos, dos órgãos de controle e da sociedade, tendo em vista que uma gestão eficiente deve conciliar gastos e serviços eficientes.

Em que pese à literatura existente sobre o tema no âmbito brasileiro, este estudo diferencia-se dos demais, pois nenhum outro foi encontrado avaliando em conjunto todos os constructos aqui utilizados, o que aponta para sua originalidade e reforça a sua importância, sobretudo no que se refere à utilização concomitante das variáveis de análise especificadas na metodologia, numa série de dez anos, sob a perspectiva das ações e serviços públicos de saúde em sua totalidade, e tendo como amostra final as vinte e cinco capitais brasileiras.

Além disso, este estudo destaca-se por seu ineditismo ao contemplar variáveis que buscam captar, em segundo estágio de pesquisa, o efeito de variáveis exógenas que se relacionam com aspectos educacionais da população, perfil dos gestores da saúde, distribuição de renda e condições de abastecimento de água e saneamento básico, no desempenho do gasto público em ações e serviços de saúde. Logo, o estudo contempla a interligação de variáveis da saúde e da educação que, na perspectiva de Rocha et al. (2015), consistem nos serviços públicos mais importantes.

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O Banco Mundial (2017) aponta que o SUS poderia oferecer mais serviços e melhores resultados de saúde com o mesmo nível de recursos, se fosse mais eficiente. Para tanto, faz-se necessário enfrentar reformas para solucionar desafios atuais, tais como a qualidade, eficácia e ineficiências.

Frente a esta realidade, este trabalho dá sua contribuição na medida em que reúne esforços para levantamento de indicadores de eficiência e seus determinantes, além de apontar padrões de eficiência a serem perseguidos principalmente pelos municípios menos eficientes. Desse modo, os resultados desta pesquisa possibilitarão aos gestores e aos profissionais que atuam na área da saúde o acesso a instrumentos para reflexão sobre o cenário atual, avaliação do que já foi realizado, revisão das estratégias e planejamento de novas políticas públicas.

Por fim, outra potencial contribuição social deste estudo ancora-se no fato de que seus resultados apresentarão à sociedade civil a realidade da eficiência do gasto em ações e serviços de saúde gerados para a população, a partir do tratamento dado às informações disponibilizadas por entidades oficiais de estatística e de monitoramento, o que apontará caminhos para outras análises quantitativas de possíveis fatores explicativos da eficiência. 1.4 ESTRUTURA DO TRABALHO

Esta dissertação foi organizada em cinco seções primárias que, por sua vez, foram divididas em seções secundárias e terciárias, de modo a expor em uma sequência lógica o inter-relacionamento da matéria e, consequentemente, alcançar os objetivos propostos.

Nesta primeira seção foram apresentados os aspectos introdutórios do trabalho, contemplando a contextualização do tema abordado, a questão de pesquisa, os objetivos, a justificativa e estrutura do trabalho.

A segunda seção apresentou o referencial que sustenta teoricamente o presente estudo, em que se discute, inicialmente, as teorias da agência e da escolha pública, e em seguida aborda a fundamentação conceitual sobre a eficiência e suas formas de mensuração. Além disso, foi apresentado um panorama do gasto público no Brasil a partir da sua contextualização no cenário internacional. E, fechando a revisão da literatura, foram apresentados os estudos empíricos recentes que abordam a eficiência do gasto público no contexto internacional e nacional.

Os aspectos metodológicos da pesquisa foram apresentados na seção 3, que detalhou a tipologia da pesquisa, a definição das unidades tomadoras de decisão a serem analisadas, os procedimentos e critérios de coleta, tratamento e análise dos dados.

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Na seção 4 foram apresentados e ilustrados os resultados da pesquisa, sua interpretação e análise. E, na sequência, a seção 5 apresentou as conclusões desta pesquisa, enfatizando suas contribuições, limitações e recomendações para pesquisas futuras. Por fim, compõem o encerramento deste trabalho as referências utilizadas e os apêndices.

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2 REFERENCIAL TEÓRICO

Esta seção apresentou o referencial que sustenta teoricamente o presente estudo. Para tanto, inicialmente discorreu-se sobre a Teoria da Agência, Teoria da Escolha Pública. Além disso, apresentou-se a fundamentação conceitual sobre a eficiência e suas formas de mensuração quando aplicada ao setor público.

Em seguida apresenta-se um panorama do gasto público no Brasil, partindo de sua inserção no contexto internacional, até os aspectos peculiares do gasto com ações e serviços de saúde pública no país. Por último, foram apresentados alguns estudos recentes que abordam a análise da eficiência do gasto público em saúde no contexto brasileiro e internacional.

2.1 TEORIA DA AGÊNCIA

De acordo com Eisenhardt (1989), a Teoria da Agência encontra suas bases na década de 60 e de 70, quando economistas como Wilson (1968) e Arrow (1971) exploraram o compartilhamento de risco entre indivíduos, sendo aperfeiçoada com a inclusão do conceito de problema de agência por Jensen e Meckling (1976).

Entretanto, Mitnick (2011) afirma que os responsáveis pelo desenvolvimento inicial da Teoria da Agência, tal como é conhecida atualmente, foram Stephen Ross, em 1972, e Barry Mitnick, em 1973, responsáveis pela origem da Teoria Econômica da Agência e da Teoria Institucional da Agência, respectivamente, cujas abordagens são suportadas por conceitos semelhantes.

Para Eisenhardt (1989), apesar de cercada de controvérsias, esta é uma importante teoria que tem sido utilizada por estudiosos de diversas áreas, como, por exemplo, Contabilidade, Economia, Finanças, Ciências Políticas, Comportamento Organizacional e Sociologia.

A ideia chave dessa Teoria reside no relacionamento entre duas partes, o principal e o agente, que deve refletir a eficiência da organização e da informação, bem como os custos que implicam em riscos, a partir de um contrato estabelecido entre o principal e o agente, e considerando as suposições pessoais, organizacionais e informacionais (EISENHARDT, 1989).

Nesse sentido, Jensen e Meckling (1976, p. 308) definem o relacionamento de agência como “um contrato no qual uma ou mais pessoas (principal) engajam outra pessoa (agente)

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para desempenhar alguma tarefa em seu favor, envolvendo a delegação de autoridade para tomada de decisão pelo agente”.

Entretanto, de acordo com os autores supracitados, numa relação de agência há uma tendência de que o agente não aja no melhor interesse do principal e, por vezes, tome decisões que maximizem apenas sua utilidade pessoal, em detrimento da maximização dos benefícios do principal.

Essa, portanto, é a raiz do problema da agência: o conflito de interesses entre o agente e o principal, pois o principal pode limitar interesses divergentes aos seus, estabelecendo incentivos apropriados para o agente e incorrendo em custos de monitoramento delineados para limitar extravagâncias ou atividades anômalas do agente.

De acordo com Eisenhardt (1989) a origem dos problemas de agência não se limitam às diferenças de motivação e objetivos entre principal e agente, mas abrange também a assimetria de informação, preferência de risco das partes e horizonte de planejamento.

Dessa forma, conforme Eisenhardt (1989), Teoria da Agência está preocupada em resolver o problema de agência – que surge quando os desejos ou objetivos do principal e agente se conflitam e é difícil ou caro para o principal verificar o que o agente está realmente fazendo –, e o problema de compartilhamento do risco – que surge quando principal e agente tem diferentes atitudes em relação ao risco.

Trazendo esses conceitos para o contexto da administração pública, Slomski (2009) defende que as entidades públicas também devem ser vistas sob a perspectiva da Teoria da Agência, por considerar a existência das três condições necessárias: (i) o agente, que é o gestor público, dispõe de vários comportamentos possíveis a serem adotados; (ii) as ações do agente afetam o bem-estar de ambas as partes; e (iii) as ações do agente dificilmente são observáveis pelo principal, que é o cidadão, havendo dessa forma uma assimetria informacional.

Nesse sentido, no contrato social, formalizado pelo processo democrático de delegação de poder, o cidadão (principal) delega ao gestor público (agente) a competência de agir em seu nome para defender o interesse público, o bem estar social e zelar pelos princípios da Administração Pública.

Porém, da mesma forma que no setor privado, onde a assimetria de informação dá ao controlador o poder de perseguir objetivos que são mais de seu próprio interesse do que dos acionistas, o mesmo ocorre na esfera pública, onde as autoridades tomadoras de decisões podem impor políticas que são mais de seu interesse do que dos cidadãos (STIGLITZ, 2002).

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Para fazer frente ao problema de agência no setor público, é que se apresenta o controle social como ferramenta de fiscalização que o cidadão (principal) dispõe para fiscalizar, monitorar e avaliar as atividades efetuadas pelos gestores públicos (agentes), seja por meio do monitoramento legal – exercido por conselhos gestores, ministérios públicos, tribunais de contas e orçamentos participativos –, ou por monitoramento autônomo – por sindicatos, ONGs, observatórios sociais e universidades. Com isso, é esperado que o problema de agência, como os custos excessivos e baixa responsividade das políticas públicas, sejam minimizados (PINTO et al, 2014).

Uma vez considerado que relacionamento entre principal e agente deve refletir a eficiência da organização e da informação e os custos que implicam riscos (EISENHARDT, 1989), a Teoria da Agência se insere no contexto desta pesquisa, na medida em que as escolhas do agente podem refletir suas preferências de risco em detrimento dos anseios da população (principal).

Por outro lado, principal não dispõe de informações, ou mecanismos adequados para verificar se o agente tem se comportado de forma adequada. Desse modo, avaliação da eficiência do gasto público em saúde reflete um mecanismo de transparecer ao principal as escolhas do agente, e se estas escolhas foram eficientes do ponto de vista das políticas públicas. Pois, para Jensen e Meckling (1976), quando o principal tem informações para verificar o comportamento do agente, é mais provável que o agente se comporte de acordo com os interesses do principal.

Neste contexto, o controle social pode assegurar o vínculo da sociedade para com as ações políticas de seus gestores e pode figurar como um instrumento fundamental para a melhoria da aplicação dos recursos a fim de atender a demanda e aos interesses da sociedade (PINTO et al., 2014). Quanto mais a população estiver engajada no debate público e maior a participação social, mais o setor público verá expandida sua capacidade de ação e menor será o espaço para o oportunismo do agente.

Para Pinto et al. (2014), a teoria da agência se ajusta ao controle social, sendo esse último uma ferramenta capaz de preencher as lacunas existentes na relação o agente o principal. Na gestão pública, a distinção entre agente e principal é um pressuposto do processo democrático. Assim, por mais que no momento da escolha do agente as propostas pareçam revelar alinhamento de interesses, a falta de transparência e as dificuldades de controle na gestão, criam condições para o surgimento de comportamentos oportunistas.

Nesse sentido, Eisenhardt (1989) conclui que “a teoria da agência nos lembra que grande parte da vida organizacional, quer queiramos ou não, está baseada em interesse

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próprio”. E, nesse ponto, Kiser (1999) defende que, em algum momento, a Teoria da Agência e a Teoria da Escolha Pública se complementam, resultando na aplicação da Teoria da Agência às políticas estatais.

Lemieux (2015) corrobora que as relações de agência no setor público são tratadas frequentemente sob a ótica da teoria da escolha pública, que considera que cabe ao Estado, representado pelos políticos democraticamente escolhidos para ocupar seus postos, promover políticas públicas que sirvam aos interesses da sociedade civil.

2.2 TEORIA DA ESCOLHA PÚBLICA (TEP)

A Teoria da Escolha Pública (TEP) tem origem em meados da década de 60, como uma crítica à economia do bem-estar. Os economistas James Buchanan e Gordon Tullok são considerados os fundadores e autores mais importantes desta teoria, com a publicação Calculus of Consent, em 1962.

No entanto, sua notoriedade deu-se, sobretudo, a partir de 1986, quando Buchanan recebeu o Prêmio Nobel de Economia, por mobilizar esforços para aplicar princípios de análise econômica à política, o que resultaria na Teoria da Escolha Pública, que lhe rendeu o prêmio.

Sob a perspectiva da Teoria da Escolha Pública, Tullock, Seldon e Brady (2002) afirmam que “pessoas são pessoas” e por isso estão sujeitas às mesmas motivações tanto na vida pública quanto na vida privada. Para a TEP, o comportamento dos gestores públicos é ditado pelos mesmos princípios utilitários e não pelo altruísmo ou interesse público. Desse modo, se os agentes atuam no mercado no sentido de maximizar apenas a sua utilidade pessoal, por que eles deveriam agir de outra maneira na gestão pública? (BUCHANAN; TULLOK, 1962).

Assim, uma das principais conclusões dessa teoria é que a simples alternância de poder não produz grandes mudanças nas políticas públicas, isto é, eleger pessoas melhores não produz, necessariamente, um governo melhor. De acordo com Downs (1957), em certas ocasiões os gestores públicos atendem o interesse público apenas como um meio de realizar seus objetivos pessoais, que seria vencer as eleições, e nunca um fim em si mesmo.

Nesse sentido, é possível observar que nos processos de decisão coletiva das democracias, se produzem determinadas “ineficiências” ou “custos” para o conjunto da sociedade, pois os recursos à disposição do agente, ainda que utilizados para defesa dos interesses da população, convergem para maximização dos interesses próprios do agente

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político – conquistar e manter-se no poder. Nesse ponto, a TEP põe em questionamento a capacidade de o Estado manter-se eficiente na gestão e execução das políticas públicas.

Frente a isso, a TEP enfatiza a importância da criação de normas que mantenham os governantes fiscalizados e controlados pela sociedade, pois, apesar de as pessoas serem as mesmas, na vida pública o agente deve atuar em nome da Administração Pública e na defesa dos interesses da coletividade, em detrimento dos interesses particulares.

Para Borges (2001), democracia e eficiência são incompatíveis desde quando a eficiência econômica é avessa às considerações de caráter redistributivo. Neste caso, é a TEP que resolve a tensão estabelecida entre democracia e eficiência ao defender um Estado liberal capaz de abrir espaço para o livre mercado limitando sua intervenção ao mínimo necessário.

Esses mercados livres e competitivos, na visão do autor, além de promoverem a eficiência econômica (Ótimo de Pareto), retroalimentam positivamente a ordem democrática. Muito embora, na visão de Borges (2001), o processo democrático dificilmente produza resultados Pareto-eficientes, por considerar que na esfera política sempre há a possibilidade de indivíduos melhorarem sua posição à custa de outros.

Portanto, como uma vertente do pensamento neoconservador, a TEP se destaca por sua influência na agenda de governos e agências internacionais que se empenham em promoverem programas de ajustes estruturais e de reforma do Estado (BORGES, 2001).

Neste estudo, do ponto de vista da Teoria da Escolha Pública, o Estado não pode ser visto como uma entidade dominante, mas como o produto de trocas políticas, que existe com o intuito de servir à sociedade (BUCHANAN, 1975). Isto possui semelhança com o conceito de relação de agência de explicado por Jensen e Meckling (1976), considerando-se que a sociedade civil pode ser encarada como o principal e o Estado, o agente. As decisões tomadas pelos agentes políticos consistem nas escolhas públicas, que tratam, basicamente, da definição de quais bens públicos devem ser produzidos e em qual quantidade (SILVA, 1996).

Portanto, sob a perspectiva deste estudo, as escolha dos agentes políticos, por refletirem, em muitas das situações, suas acepções pessoais, relegam as necessidades da sociedade e pode incorrer em resultados menos eficientes, uma vez que, para a TEP, os eleitores, embora racionais, tendem a ser ignorantes nos assuntos do governo ou apenas desinteressados, e na medida em que são racionalmente ignorantes, os políticos não tem como saber a priori a vontade do público (BORGES, 2001).

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2.3 ACCOUNTABILITY

De acordo com Rocha (2011), um dos problemas mais importantes dos regimes democráticos modernos consiste em desenvolver formas e instrumentos de accountability, isto é, processos de avaliação e responsabilização dos agentes públicos que permitam ao cidadão controlar o exercício do poder concedido aos seus representantes.

Para Schedler (1999, p. 25), “se o exercício do poder fosse transparente, não seria preciso que alguém fosse accountable1. A demanda por accountability origina-se da opacidade do poder”. A accountability, portanto, consiste no dever do agente público de prestar contas, seja a organismos de controle, ao parlamento ou à própria sociedade (CLAD, 2000). E essa obrigação ocorre exatamente porque a transparência das ações e do exercício do poder público é deficiente.

Pinho e Sacramento (2009) ressaltam que reduzir a assimetria informacional entre governo e cidadãos não é uma tarefa simples e que, mesmo que todas as instituições democráticas clássicas estejam funcionando bem, elas não são suficientes para garantir a accountability e para capacitar os cidadãos a obrigarem os governos a cumprirem com o seus deveres, pois eles sempre terão informações privadas sobre seus objetivos e sobre as relações entre as políticas e seus resultados.

O surgimento da accountability, portanto, está associado às reformas dos Estados em diversos países do mundo nas décadas de 80 e 90, acompanhando a concepção de “administração pública gerencial” que introduziu mecanismos fundados na lógica economicista na atuação do Estado, com fundamentos, dentre outros, no pensamento liberal e na Teoria da Escolha Pública.

Apesar de não haver consenso em torno de uma única palavra que expresse “accountability” em português, as diferentes traduções parecem convergir ou aproximarem-se de “responsabilização”. Campos (1990) credita a Frederich Mosher (1968) as primeiras luzes na busca da compreensão da accountability, ao apresentá-la como sinônimo de responsabilidade objetiva ou obrigação de uma pessoa ou organização de responder por algo ou algum tipo de desempenho perante outra pessoa, fora de si mesma.

Ao analisar as tentativas de tradução do termo, Pinho e Sacramento (2009) corroboram que a ideia contida na palavra accountability encerra a responsabilidade, a obrigação e a

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responsabilização de quem ocupa um cargo em prestar contas segundo os parâmetros da lei, estando envolvida a possibilidade de ônus, no caso de não cumprimento dessa diretiva.

A divisão clássica da accountability, originalmente proposta por O’Donnell (1998), classifica-a em duas dimensões que se complementam de acordo com a posição ocupada pelos atores envolvidos no processo: a horizontal e a vertical.

A primeira dimensão se efetiva mediante a mútua fiscalização entre os Poderes, por meio de órgãos governamentais que controlam a atividade pública, principalmente as agências estatais que têm o direito, poder legal, disposição fatídica e capacitação para realizar ações que vão desde a supervisão de rotina a sanções legais ou até mesmo a instauração de processos de impeachment contra ações ou omissões de outros agentes do Estado que possam ser qualificadas como delituosas.

A segunda dimensão diz respeito ao poder da sociedade em premiar ou punir seus governantes, mantendo-os ou retirando-os do poder por meio do voto democrático, embora O’Donnell (1998) advirta que há certa desconfiança de que as eleições não sejam um mecanismo muito efetivo de punição.

Ainda nessa mesma dimensão, a accountability pode se dar pelas reivindicações que possam ser proferidas sem risco de coerção e pela cobertura regular pela mídia das mais visíveis dessas reivindicações e dos atos ilícitos de autoridades públicas.

A accountability, portanto, se insere em um sistema no regime democrático moderno, regido pelos princípios da soberania popular e do controle dos governantes pelos governados (CLAD, 2000), de modo que tomar a accountability como conceito é central para a administração pública, e a sua existência como processo é fundamental para a preservação e aprofundamento do processo democrático (ROCHA, 2011).

Nesse contexto, a accountability fortalece-se como um instrumento de controle social e responsabilização dos agentes públicos na aplicação de recursos públicos de forma responsável e na busca por resultados eficientes, como tentativa de reduzir o hiato existente entre o desempenho do governo e as necessidades da população. Desse modo, a perspectiva da accountability democrática supõe a conciliação, tanto do ponto de vista analítico quanto do ponto de vista normativo, entre as exigências da eficiência e os imperativos da democracia (ABRUCIO; LOUREIRO, 2013).

CLAD (2000) apresenta cinco formas de avaliação da administração pública, nas quais se evidencia o caráter multidimensional da accountability: a) pelos controles clássicos; b) pelo controle parlamentar; c) pela introdução lógica dos resultados; d) pela competição administrada; e e) pelo controle social.

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Essas formas, de acordo com Pinho e Sacramento (2009), relacionam-se com o paradigma da nova gestão pública, sendo que na introdução lógica dos resultados considera-se fundamental a utilização de sistemas de avaliação ex post das políticas públicas como meio para medir seu desempenho e exigir a prestação de contas dos agentes públicos, tanto por sua execução quanto pelos resultados obtidos, remetendo ao confronto entre as metas estabelecidas e os resultados obtidos.

Especificamente no que se refere ao gasto público em saúde, conforme o art. 198 da CF/88, a participação da comunidade é estabelecida como uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro. Entretanto, uma participação efetiva requer informações precisas e confiáveis que permitam aos cidadãos entenderem o contexto e avaliarem os resultados da atuação da Administração Pública.

Para tanto, as entidades que compõem a Administração Pública, pelo princípio da publicidade previsto na CF/88, tem o dever de prestar contas do uso dos recursos públicos. Esse dever ficou mais em evidência com a promulgação da LRF (BRASIL, 2000b), que estabeleceu as normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal. E, também, pela a Lei nº 12.527/2011, que regulamenta o direito constitucional de acesso às informações públicas (BRASIL, 2011b).

Essa legislação, portanto, fundamenta a necessidade de transparência pública, bem como convoca a população para que assuma o seu papel no controle social e busque inteirar-se da atuação de inteirar-seus repreinteirar-sentantes constituídos por delegação de poder, bem como de toda a Administração Pública, podendo exigir, quando necessário, que os agentes públicos justifiquem suas ações, modifiquem sua forma de atuação ou reformulem as políticas públicas.

Para Nunes, Miranda e Araújo (2017), a avaliação de políticas e de programas governamentais é vista não apenas como um instrumento de gestão, mas sobretudo como um meio para aferir o desempenho e estabelecer os parâmetros para a prestação de contas. A avaliação ex post das políticas determina, a relevância e o cumprimento dos objetivos programados e seus impactos.

Desse modo, a etapa de avaliação de desempenho vincula-se diretamente à questão da efetividade, da eficiência, da accountability e, mais amplamente, do desempenho da gestão pública.

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2.4 EFICIÊNCIA NO SETOR PÚBLICO

De acordo com Mattos e Terra (2015a), a escassez de recursos consiste no problema central apontado pela teoria econômica, que tem levado os economistas a se empenharem em desenvolver uma teoria que forneça sugestões de políticas para o melhor uso dos recursos.

Do ponto de vista econômico, os autores afirmam que resultados eficientes relacionam-se exatamente com a ideia de se obter o maior benefício possível de uma quantidade fixa de recursos. Para tanto, é importante observar os objetivos, proporcionar bem-estar ou efetivar direitos, e aplicar escolhas racionais a fim de aperfeiçoar a utilização dos recursos disponíveis para obter resultados eficientes.

A eficiência econômica relaciona-se com a maximização da riqueza e do bem-estar social, sendo um conceito comumente associado à Teoria Econômica Clássica como “Ótimo de Pareto”.

Pelo critério paretiano de eficiência, uma situação econômica é considerada “ótima no sentido de Pareto” quando a produção e a distribuição de bens/serviços não podem ser reorganizadas de modo a aumentar a utilidade de um ou mais indivíduos sem diminuir a de outros (PARETO, 1971).

Portanto, quando relacionado às políticas públicas, o “Ótimo de Pareto” pode ser enunciado como a “situação hipotética, em que ninguém possa alterar sua situação social, buscando uma posição que mais lhe agrade, sem com isso provocar uma mudança de outra pessoa para uma posição que não lhe agrada” (FERREIRA; GOMES, 2009).

Entretanto, o critério de Pareto é criticado quanto à sua ineficiência para explicar completamente uma decisão política, pois apresenta apenas a eficiência atingida sem se preocupar com a paridade dos resultados, isto é, não considera que, sob certas condições, a distribuição de recursos entre os agentes pode ocorrer de forma assimétrica ou injusta. Nesse caso, a eficiência de Pareto pode ser atingida por meio da transferência lump-sum de riqueza, realizada pelo governo por meio de impostos lump-sum2 (MATTOS; TERRA, 2015a).

Assim, tem-se que a alocação de recursos será considerada eficiente ou ótima quando, utilizando as possibilidades tecnológicas e os recursos iniciais de uma sociedade, faz-se com que os cidadãos alcancem seu equilíbrio econômico e social de forma justa.

Sob a perspectiva da Teoria da Produção, Zybersztajn e Sztajn (2005) definem a eficiência como a característica necessária para obtenção do melhor resultado possível, com a menor utilização de recursos ou esforços, inerentes aos aspectos de rendimento, produtividade

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e de adequação à função. Nesse sentido, o princípio da eficiência produtiva está no fato de que a produção de produtos finais não poderia melhorar se esta melhoria resultasse na piora de um ou mais produtos finais (KOOPMANS, 1951).

Nesse contexto, considera-se a produção como o processo pelo qual as unidades produtoras ou firmas combinam insumos para transformá-los em produtos e serviços utilizando uma tecnologia de produção.

Para Mattos e Terra (2015b), essa é a atividade principal de uma firma, cuja função de transformação é representada por 𝑄 = 𝐹(𝑋), em que 𝑄 = 𝑞 , … . 𝑞 representa o vetor de 𝑝 bens produzidos por uma firma, 𝑋 = {𝑥 , … . , 𝑥 } é o vetor que denota os 𝑚 insumos utilizados, e 𝐹(𝑋) é a tecnologia de produção. Assim, de forma sintética, a função de produção 𝑞 = 𝑓(𝑥 , … . , 𝑥 ) mostra a quantidade máxima de produto que uma firma pode obter com a utilização dos insumos (𝑥 , … . , 𝑥 ).

Nesse sentido, na avaliação de desempenho do processo produtivo, as definições de produtividade, eficiência e eficácia, embora tenham pontos comuns, possuem peculiaridades que os distinguem (FERREIRA; GOMES, 2009).

De acordo com Mattos e Terra (2015a, 2015b), a produtividade pode ser encontrada sob duas perspectivas: produtividade marginal e produtividade média. Em que a produtividade média é uma medida mais comum e simples de mensurar a eficiência, embora seja imprecisa por não considerar o formato da função de produção ou se os retornos de escala são constantes ou variáveis. Sua mensuração é dada pela razão entre produtos e insumos representada em 𝑃𝑀𝑒 = 𝑞 𝑥⁄ = 𝑓(𝑥 , … . , 𝑥 )/𝑥 , isto é, quantas unidades de produtos é possível produzir por unidade de insumo.

Para os autores, conhecer as causas da variação da produtividade média é essencial para saber quais práticas devem ser, ou não, incentivadas por meio de políticas públicas ou privadas. Em seu discurso, os autores recorrem a Fried, Lovell e Schimit (2008) para defenderem que o estado da tecnologia de produção, o ambiente em que se dá, a eficiência e a escala de produção são os principais fatores que podem levar a variações na produtividade, sendo que apenas os fatores ligados ao ambiente de produção não são passiveis de ser ajustados para melhoria da produtividade, enquanto que os demais estão todos sobre o controle de agentes públicos ou privados.

Já a produtividade marginal de um insumo é dada pelo acréscimo no produto 𝑞 resultante de uma variação de uma unidade de insumo com a quantidade dos demais insumos mantida constante, cuja mensuração é dada por 𝑃𝑀𝑔 = 𝜕𝑞 𝜕𝑥⁄ = 𝑓 .

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A eficácia, por sua vez, é a capacidade de atingir um objetivo proposto. Em termos técnicos, representa a razão entre o produto planejado e o produto efetivamente observado. Esse é um conceito que se relaciona com o atendimento do objetivo que se deseja atingir sem considerar os recursos utilizados, ou seja, se a produção almejada foi realizada, a atividade foi eficaz, não importando quais e como os recursos foram empregados. (FERREIRA; GOMES, 2009; MATTOS; TERRA, 2015a).

Exemplificando, se uma unidade produtiva tem o objetivo de produzir uma determinada quantidade de produtos em cada período, e ela conseguiu produzir apenas 70% no primeiro período e 100% no segundo período, pode-se afirmar que esta unidade produtiva foi mais eficaz no segundo período do que no primeiro. Entretanto, isso não significa que ela foi eficiente, ou seja, conseguiu produzir da melhor forma com a menor quantidade de insumos.

Por outro lado, a eficiência consiste em produzir da melhor maneira possível ou com a menor quantidade de insumos, sendo, portanto, um conceito distinto de eficácia. Para Farrel (1957), a eficiência econômica é dividida em dois componentes: a eficiência técnica e a eficiência alocativa. Sobre isso, do ponto de vista da Teoria da Produção, Mattos e Terra (2015a) apresentam quatro conceitos de eficiência produtiva como medida de bem-estar: eficiência técnica, eficiência alocativa, eficiência total, eficiência de escala e eficiência social.

De acordo com os autores, a eficiência técnica pode ser definida pela ótica do produto ou pela ótica do insumo. A primeira perspectiva consiste na diferença entre o montante efetivamente produzido pelos insumos e o montante factível de ser produzido, considerando a tecnologia disponível, que se constitui num conjunto de conhecimentos que aplicados a uma atividade, em que o montante factível de produção é descrito pela Fronteira de Possibilidades de Produção (FPP).

Sob a ótica do insumo, a eficiência técnica consiste na diferença entre a quantidade de insumos efetivamente utilizada para produzir determinado nível de produto e o montante mínimo factível de insumos necessários para produzir esse mesmo nível de produto com a tecnologia disponível. Neste caso, a combinação de insumos factíveis para a produção de um dado nível de produto almejado é descrita pela fronteira de custos (MATTOS; TERRA, 2015).

Os primeiros estudos sobre a eficiência técnica foram realizados por Koopmans (1951). O autor discorre que o aumento no produto resultante de um determinado processo só é alcançado por meio da redução do resultado de outro produto ou pelo aumento nos insumos

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utilizados. Do mesmo modo, a diminuição de um insumo só seria alcançável pelo incremento de outro insumo diferente ou ainda pela redução na geração de produto.

Esses conceitos, quando aplicados ao setor publico não são diferentes, pois a eficiência técnica consiste em um dos parâmetros de avaliação de desempenho dos gestores, refletindo a capacidade de uma entidade obter máximos resultados com o menor consumo de insumos.

Já a eficiência alocativa “reflete a habilidade de uma firma utilizar os insumos em proporções ótimas, dados os seus respectivos preços, minimizando os custos” (FERREIRA; GOMES, 2009, p. 52). Portanto esse é um conceito que se relaciona com o objetivo e o comportamento da firma, de modo que se a firma busca maximizar os lucros, irá escolher uma quantidade a ser produzida em que a diferença entre as receitas e os custos seja máxima, ou, se a firma busca minimizar os custos, ela irá escolher o montante e a proporção de insumos que produzam o total desejado com o menor custo (MATTOS; TERRA, 2015).

De acordo com Ferreira e Gomes (2009), citando Farrell (1957), a combinação das medidas de eficiência técnica e eficiência alocativa origina o que se chama de eficiência econômica. Portanto, a eficiência econômica é o produto entre eficiência técnica e a eficiência alocativa, pressupõe a compreensão do conceito de ótimo de Pareto ou eficiência à Pareto, isto é, a situação em que a produção e a distribuição de bens/serviços não podem ser reorganizadas de modo a aumentar a utilidade de um ou mais indivíduos sem diminuir a de outros (PARETO, 1971).

Em conformidade com Mattos e Terra (2015b), a eficiência de escala é um conceito que se associa ao de eficiência técnica e acontece quando a firma opera em escala favorável tendo produtividade média máxima, isto é, produzindo o máximo possível com os seus insumos.

A eficiência técnica global consiste na eficiência técnica associada à tecnologia com retornos constantes, podendo ser decomposta em um componente de eficiência associada à escala atual de operação, e outro componente que mede a distância entre a escala atual e a ideal. Esse tipo de eficiência pode ser decomposto em um componente que associado à escala atual de atuação com retornos variáveis, e outro componente que mede a distância entre a escala atual e a ideal com retornos constantes (MATTOS; TERRA, 2015b).

Por fim, a eficiência social relaciona-se com o montante e a proporção ótima de bens do ponto de vista social, ou seja, conjunto de bens que maximiza a utilidade da sociedade. Sob a ótica do produto, a utilidade percebida pela sociedade será máxima em um ponto em que não se poderá produzir mais de um bem sem reduzir a produção de outro, ou seja, um ponto sobre a fronteira de possibilidades de produção.

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Postos os conceitos de eficiência, em termos de aplicação concreta no contexto da administração pública brasileira, embora já estivesse implícita no art. 74 da CF/88, a eficiência foi promovida a princípio constitucional em 1998, com o advento da Emenda Constitucional nº 19/98 (BRASIL, 1998) que acrescentou a eficiência aos princípios constantes no artigo 37 da CF/88 e materializou a chamada reforma administrativa como uma das grandes heranças da tentativa de implantação do modelo gerencial de administração pública no Brasil.

Esse modelo gerencial teve como objetivo incentivar a obtenção de melhores resultados na prestação de serviços com qualidade, atentando-se principalmente aos anseios da população. Nesse contexto, a eficiência surgiu como princípio plenamente vinculado à administração gerencial, visando à celeridade, eficácia, economicidade e transparência na administração pública.

Desse modo, com a redação constitucional de 1988, o art. 37 determina que a administração pública direta e indireta de qualquer dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência.

Portanto, o princípio da eficiência refere-se ao modo de atuação do agente público, do qual se espera o melhor desempenho possível de suas atribuições, para lograr os melhores resultados; e em relação ao modo de organizar, estruturar e disciplinar a Administração Pública, também com o mesmo objetivo de alcançar os melhores resultados na prestação do serviço público (DI PIETRO, 2015).

2.5 GASTO PÚBLICO BRASILEIRO EM AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE

Esta seção apresentou um panorama do gasto brasileiro em Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS). Inicialmente, situou-se o gasto público total brasileiro em relação ao cenário internacional para, em seguida, adentrar nos aspectos da composição do gasto e da oferta de ASPS no Brasil. Por fim, foram apresentados os estudos recentes que abordam a análise da eficiência do gasto público em saúde no contexto brasileiro e internacional.