Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o que fazer?

(1)

Doença inflamatória intestinal refratária a

medicação biológica: o que fazer?

Orientadora: professora Camila Marinho Residente: Fernando Castro

(2)

(3)

Objetivos da apresentação



Relatar caso clínico real

 Revisar a literatura sobre o tema

(4)

Relato do caso

 Identificação: MAN, 18 anos, sexo feminino, branca, estudante, natural de AP, reside no RJ há 17 anos, solteira  HDA:

2015 • Portadora de DII

• Episódios de enterorragia e hematoquezia com a diminuição do corticoide

• Em uso de: Prednisona (5 a 10mg/dia), Adalimumabe (40mg/sem), Azatioprina (150mg/d)

(5)

2002 a 2005

• Aos 5 anos → diagnóstico de AIJ

• Utilizou DARMD, AINE e corticosteroides → resposta ↓ • Em 2005 → prescrito Infliximabe → resposta ↓

• Trocado anti-TNF para Etanercepte

2006

• Aos 8 anos → enterorragia e internação em terapia intensiva • Colonoscopia → pancolite ulcerativa em atividade acentuada • Utilização de derivados de 5-ASA e imunossupressores orais • Tentativa de retornar Infliximabe → choque anafilático

2010

• Diarreia sanguinolenta

• Início de acompanhamento no HUCFF • Impressão diagnóstica → RCU

• Otimizada dose de Azatioprina

História patológica pregressa

(6)

2012

• Remissão clínica

• Colonoscopia → atividade do reto ao ângulo hepático, válvula ileocecal deformada com microerosões nos 5 cm distais de íleo terminal e também erosões ovalares no ceco

2013

• TC de abdome e enteroRNM → espessamento parietal difuso

colônico, aumento do realce mucoso e vascularização, nefrolitíase D • Iniciado Adalimumabe

• Boa resposta inicial → desmame de corticoide

2014

• Diarreia sanguinolenta

• Adalimumabe semanal e corticosteroide

• Desmame de corticoide → retorno de sintomas

(7)

 História familiar:

I. Sem doenças autoimunes e/ou neoplásicas

II. 03 irmãos saudáveis, pai saudável e mãe com HAS

 História da pessoa:

I. Nega tabagismo e etilismo

II. Sedentária

III. Testemunha de Jeová

(8)

 Ao exame:

Hipocorada (2+/4+), hipohidratada (1+/4+), anictérica, acianótica, eupneica em ar ambiente, afebril

PA 110 x 70mmHg FC 100 bpm Sat O2 98 % ACV: RCR 2T BNF

AR: MVUA sem RA

ABD: flácido, peristalse presente, indolor a palpação superficial e difusamente doloroso a palpação

profunda, sem descompressão dolorosa MMII: sem edemas, pulsos palpáveis

(9)

 Como abordar a questão religiosa?

 Quais as propostas terapêuticas atuais?

 Quais as perspectivas futuras?

(10)

(11)

 Não realizar → ausência de risco iminente de vida

 Risco iminente de vida → transfundir

(12)

(13)

 Patogênese

Revisão da literatura

DII Genoma Imunoma Microbioma Expossoma

(14)

 Patogênese

Revisão da literatura

DII Genoma Imunoma Microbioma Expossoma

(15)

Revisão da literatura

(16)

Revisão da literatura

(17)

 Fármacos atualmente aprovados

Revisão da literatura

(18)

Revisão da literatura

(19)

Revisão da literatura

(20)

 Fármacos atualmente aprovados - antiTNF: primários

I. Não respondedores

secundários

Revisão da literatura

(21)

 Fármacos atualmente aprovados - antiTNF:

I. Não respondedores → Como otimizar?

Revisão da literatura

(22)

 Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7

Revisão da literatura

(23)

Revisão da literatura

(24)

I. GEMINI 1

Revisão da literatura

(25)

I. GEMINI 2

Revisão da literatura

(26)

I. GEMINI 2

Revisão da literatura

(27)

 Fármacos atualmente aprovados - resultados

diferentes?

Revisão da literatura

(28)

 Células tronco:

I. Hematopoéticas Mesenquimais

II. Autólogo Alogênico

Revisão da literatura

(29)

 Células tronco:

I. Indicações:

i. Formas graves, sem reposta aos imunossupressores

e antiTNF

ii. Doença de Crohn ativa ou refratária que não é controlada por imunossupressores e antiTNF

iii. Indicações de cirurgia com risco de “intestino curto” iv. Doença perianal grave e recusa à cirurgia

Revisão da literatura

van Deen WK, et al. Curr Opin Gastroenterol 2013 Ruiz MA, at al. Rev Bras Hematol Hemoter 2015.

(30)

Revisão da literatura

(31)

Revisão da literatura

van Deen WK, et al. Curr Opin Gastroenterol 2013 Zhao Q, et al. Journal of Cellular Immunotherapy 2015.

(32)

(33)

Revisão da literatura

(34)

Revisão da literatura

(35)

(36)

(37)

Revisão da literatura

 Voltando ao caso...

(38)

 Conduta:

I. Solicitação da dosagem de anticorpos e nível sérico de anti-TNF

II. Avaliação em São José do Rio Preto/SP → transplante de células tronco

III. Conversado sobre Vedolizumabe

(39)

 Como abordar não respondedores?

I. Dosagens de anticorpos antiTNF e nível sérico

II. Otimizar dose ou aventar nova classe (Vedolizumabe) III. Casos refratários e urgentes → células tronco são opção IV. Novas medicações estão por vir

V. Cirurgia pode vir a ser uma opção → ileostomia terminal? VI. “Ideal” → tratamento “integrassoma”

(40)