Abordagem das Disfunções Miccionais Neurogênicas
Avaliação Neurourológica:
clínica e laboratorial
Disfunção neurogênica do trato urinário inferior:
•
“lower urinary tract dysfunc2on due to disturbance of the
neurological control mechanisms (…) in presence of
neurological pathology only”
1•
“lower urinary tract disease secondary to confirmed
pathology of the nervous supply”
21-‐ Neurourol Urodyn, 1999. 18(2): p. 139-‐58 2-‐ EAU Guidelines on Neuro-‐Urology 2015
Disfunção neurogênica do trato urinário inferior
•
CompromeOmento do SN:
– Congênito ou adquirido
– Doença progressiva X aguda
•
Evolução da doença:
– Progressiva X estável
•
Lesão
– Localização – Extensão
Lesões suprapon9nas
Lesões infrapon9nas-‐suprassacrais
Lesões sacrais e infrassacrais
Adaptado de Madersbacher et al Paraplegia 1990. 28(4): P. 217-‐29
Congênitas e
perinatais Adquiridas estáveis Adquiridas progressivas
Cérebro e tronco cerebral Paralisia cerebral Acidente vascular
encefálico TraumaOsmo craniano Esclerose múlOpla Parkinson Demência
Atrofia sistêmica múlOpla
Suprassacral espinal Paraparesia espásOca
hereditária
Disrafismo espinal
Trauma Esclerose múlOpla
Espondilose com mielopaOa
Sacral espinal Disrafismo espinal
Agenesia sacral
Anomalias anorretais
Lesão de cone Tumor
Subsacral Disrafismo espinal
Disautonomia familiar Sindr. cauda equina Lesão de nervo pélvico
Tumor
NeuropaOa periférica
Fiah InternaOonal ConsultaOon on InconOnence 2013 Neurourol Urodyn e-‐pub -‐2016 DOI 10.1002/nau.23027
Categorização das lesões neurológicas
Avaliação clínica
• Urológica
– Armazenamento e esvaziamento vesical
– ITU – frequência
• IntesOnal
• Função sexual
• Condições clínicas associadas “normais”para a idade (ex. HPB)
Avaliação clínica
•
Neurológica (em especial em pacientes “sem traumas”)
Pacientes com
lesões acima de T6
–
Avaliar Disreflexia autonômica
• Cefaléia • Piloereção
• Tonturas
• Rubor cutâneo e sudorese acima do limite da lesão
Qualidade de vida
• Presente e perspecOvas futuras • Atentar para independência social • Depende:
– Suporte familiar e social
– Financeiro
– Grau de educação
– Auto-‐esOma
Diário Miccional
Data
Hora Líquidos ingeridos Micções (volume) Cateterismos e resíduos (volume)
Urgência Incon9nência
Exame qsico
• Geral
Exame qsico
–
Abdome
• globo vesical palvável ?? • percusvel ??
• grau de sensibilidade da “bexiga”
Exame qsico
Genital Feminino
– Meato –posição e aparência
– Trofismo – hipoestrogenismo ??
– Teste de esforço (tosse e Valsalva)
Exame qsico
Genital Masculino
• Distribuição dos pelos pubiano • Meato –posição e aparência • Escroto e tessculos
Retal – Sensação perineal – Reflexo anal – Tônus anal – Contração voluntária
Exame qsico
Neurológico
– Neuropsicológico
– Equilíbrio e marcha
– Motricidade
– Nervos cranianos
– Sensibilidade
– Funções neuro-‐vegetaOvas
Neurológico
– Sensibilidade
– Reflexos
– Função/ moOlidade muscular
Neurológico
– Reflexo bulbo-‐cavernoso
Neurológico
1-‐ Normal
2-‐ Neurônio Motor Inferior
(ex. Lesões medulares baixas)
3-‐ Neurônio Motor Superior
(ex. Lesões medulares altas)
4-‐ Mista
(ex. Spina bífida)
Exame qsico
§ Diminuição do tônus muscular
§ Diminuição da força
§ Diminuição de reflexos
§ Sensibilidade ausente
§ Aumento do tônus muscular
§ Espasmos musculares
§ Aumento de reflexos
§ Sensibilidade ausente
•
Urina I + urocultura
•
Uréia, CreaOnina
•
Clearence de creaOnina (eventual)
•
USG de rins e vias urinárias
– Mensuração do resíduo pós-‐miccional – Espessura da parede vesical
Exames Laboratoriais
•
Urina I + urocultura
•
Uréia, CreaOnina
•
Clearence de creaOnina (eventual)
•
USG de rins e vias urinárias
– Mensuração do resíduo pós-‐miccional – Espessura da parede vesical
Pacientes com quadro clínico estável
AnualmenteGR A
Semestralmente GR A
Testes neurofisiológicos
• Avaliação eletromiográfica -‐ neurofisiológica
– Assoalho pélvico
– Esqncter uretral
– Esqncter anal
• Estudos de condução do nervo pudendo
• Medidas da latência dos reflexos anal e bulbo-‐cavernoso • Potenciais evocados de clítoris e glande
Estudo (vídeo)-‐urodinâmico
• Gold Standard para avaliação da disfunção neurogênica do trato urinário
inferior (1)
• É essencial no seguimento da história natural da doença ou para checar a
eficácia do tratamento (2)
• Deve sempre ser realizada quando há mudança de comportamento vesical ou nos exames de roOna (2)
1-‐ Urol Clin N Am 41 (2014) 445-‐452 2-‐ EAU Guidelines on Neuro-‐Urology 2015
Nosseir at al.
80 pacientes -‐ traumaOsmo medular Média de seguimento 67,3 meses
77 dos 80 pacientes (96%) – modificaram conduta baseados na urodinâmica
68% das modificações não teriam ocorrido baseado apenas nos sintomas
UDN -‐ Cuidados:
•
Pressão arterial -‐ deve ser medida antes, durante e após o estudo
urodinâmico à
disrreflexia autonômica
•
Realizar em consonância com as “boas práOcas em urodinâmica”-‐ ICS
•
Velocidade de infusão baixa
Fluxometria
Sem hiperaOvidade
Pves 20cmH²O/Div Pabd 20cmH²O/Div Pdet 20cmH²O/Div Vur 100ml/Div Flux 5ml/s/Div Vinf 100ml/Div Ev entos: Tempo: 0" 1'15'' 2'30'' 3'45'' 5' 6'15'' 7'30'' 8'45'' 10' 11'15'' 12'30'' 13'45'' 15' 16'15'' 17'30'' 18'45'' 20' 21'15'' 22'30'' 23'45'' 25' 26'15'' 27'30'' V P i ni =0 . 5 V V i nf=4 6 6 V P fi m=4 . 2 V P e r=-0 B F V V ur=4 4 0 1 1 4 PD=196 Pabe=105.2 Pabe=67.8 Pabe=37.4 Qabe=0.6 Pqmax=104.0 Pqmax=59.3 Pqmax=44.8 Qmax=21.0 Pf ec=35.0 Pf ec=3.1 Pf ec=31.9 Qf ec=0.2 C i s t o m e t r i a E s t u d o m i c c i o n a lAtlas of Urodynamics-‐2007 second ediOon Blaivas J, Chancellor M, Weiss J and Verhaaren M
HiperaOvidade sem perdas
Atlas of Urodynamics-‐2007 second ediOon Blaivas J, Chancellor M, Weiss J and Verhaaren M
HiperaOvidade detrusora com perdas
Atlas of Urodynamics-‐2007 second ediOon Blaivas J, Chancellor M, Weiss J and Verhaaren M
DLPP – Detrusor Leak Point Pressure
EAU Guidelines on Neuro-‐Urology 2015
• “Lowest value of detrusor pressure at which leakage is observed in the
absence of abdominal strain or detrusor contrac2on”
• McGuire et al. (1) -‐ n = 42
– DLPP < 40 cm H2O à baixo risco de lesão do trato urinário superior
– DLPP > 40 cm H2O à alto risco de lesão do trato urinário superior à 15/22
(68%)
• Tarcan et al (2) – n = 918 destes – 193 -‐ perdas urinárias (DLPP)
1-‐ J Urol 1981; 126:205-‐9 2-‐ J Urol 2009;181(Suppl 4):312
Detrusor Leak Point Pressure x Lesão do trato urinário superior
DLPP % Lesão trato urinário superior
> 40 cm H2O 37,8 (37/98)
20-‐40 cm H2O 43,5 (27/62)
• McGuire et al. (1) -‐ n = 42
– DLPP < 40 cm H2O à baixo risco de lesão do trato urinário superior
– DLPP > 40 cm H2O à alto risco de lesão do trato urinário superior à 15/22
(68%)
• Tarcan et al (2) – n = 918 destes – 193 -‐ perdas urinárias (DLPP)
1-‐ J Urol 1981; 126:205-‐9 2-‐ J Urol 2009;181(Suppl 4):312
Detrusor Leak Point Pressure x Lesão do trato urinário superior
DLPP % Lesão trato urinário superior
> 40 cm H2O 37,8 (37/98)
20-‐40 cm H2O 43,5 (27/62)
< 20 cm H2O 18,1 (6/33)
Valores de DLPP > 20 cm H2O apresentam maior sensibilidade para risco de lesão
Diminuição de complacência
• Pressão detrusora no enchimento máximo:
< 40 cm H2Oà baixo risco de lesão do trato urinário superior
> 40 cm H2O à alto risco de lesão do trato urinário superior
• Interromper exame quando pressão vesical ultrapassar 40 cm H2O
Recomendações – ICS Teaching Module: DLPP
• UOlização do DLPP deve ser parte da cistometria e ajuda a predizer (e prevenir) lesões de trato urinário superior (B/C)
• Discriminação de pacientes de alto risco ainda é impreciso, se baseado apenas no DLPP (B/C)
• DLPP – não deve ser uOlizado como único parâmetro para decidir condutas • Pesquisas futuras devem ser direcionadas para definir os valores limites de
DLPP
Tarcan et al. Neururol Urodyn 2015 Epub ahead of print DOI 10.1002/ nau22947
• Şekerci et al.
• N=80 crianças com mielodisplasia • Dois grupos –
• Crianças com lesões renais (CinOlografia) x controles • Crianças com DLPP > 40 cm H2O x controles
• Şekerci et al.
• N=80 crianças com mielodisplasia • Dois grupos:
• Crianças com lesões renais (CinOlografia) x controles
• Crianças com DLPP > 40 cm H2O x controles
Aumento dos biomarcadores -‐ TGF-‐b 1, NGF e TIMP-‐2 Espessamento da parede vesical
