Temas da aula. Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 15/01/2009

Temas da aula

Etiologia

Anatomia e classificação das hérnias Hérnias simples Semiologia e diagnóstico Classificação topográfica a. Inguinal b. Crural ou femoral c. Incisional ou eventração d. Epigástrica ou da linha branca e) de Spiegel

f) Umbilical g) Lombar h) Pélvica i) Perineal

Complicações das hérnias Hérnia estrangulada Tratamento

Recorrência

Disciplina: Cirurgia Prof.: Dr. Albuquerque

Tema da Aula TeóricaTeorico-Prática: Hérnias da parede abdominal Autores: Diva Trigo

Introdução

Uma hérnia é uma exteriorização espontânea, temporária ou permanente, de uma estrutura ou de uma víscera intra-abdominal (total ou parcial), através de um ponto fraco da parede abdominal.

A patologia afecta cerca de 5% da população, sendo mais frequente entre os 45 e os 50 anos de idade.

Etiologia

Têm que estar presentes dois factores, para o aparecimento ou progressão de uma hérnia:

 Existência de um ponto fraco na parede abdominal;

 Existência de factores que aumentem a pressão intra-abdominal e/ou diminuam a resistência da parede abdominal.

P

o Hérnia umbilical

o Hérnia inguinal congénita: devido a persistência do canal peritoneo-vaginal (canal por onde migram os testículos na cavidade abdominal para o escroto e que se encerra após o termo desta migração), existe um trajecto para o aparecimento de hérnias inguinais indirectas.

 Traumatismos

o Hérnia incisional: forma-se sobre uma cicatriz resultante de uma intervenção cirúrgica. O plano musculo-aponevrótico não cicatriza, mas a pele e o peritoneu sim, sendo portanto um defeito iatrogénico.

o Hérnia diafragmática

A

-

o Tosse crónica (ex: bronquite, com aumento intermitente da pressão intra-abdominal)

o DPOC o Ascite o Gravidez o Obesidade

o Posição ortostática o Esforços físicos

D

 Fumo do tabaco: contém substâncias que provocam alterações ao nível da síntese e da estrutura das fibras de colagénio, enfraquecendo as estruturas musculo-aponevróticas. Isto ocorre por:

o Aumento da actividade da elastase, particularmente a dos neutrófilos; o Diminuição da actividade anti-proteolítica.

Sabe-se, ainda, que fumar durante a gravidez aumenta a incidência de hérnias da virilha na criança.

 Doenças do tecido conjuntivo1

Sabe-se que, mesmo sem estarem associados a uma doença específica, factores genéticos influenciam a doença, uma vez que 25% dos doentes têm história de hérnias na família.

 Envelhecimento: leva a perda progressiva das fibras elásticas da fascia transversalis (a barreira final contra a herniação inguinal) e associa-se a obesidade e maior tempo de exposição ao fumo de tabaco.

 Atrofia muscular: atrofia dos músculos pequeno oblíquo e transverso (bem como dos restantes elementos do aparelho muscular que rodeia o anel inguinal) contribui para defeitos de contenção ao nível do anel inguinal interno.

Anatomia e classificação das hérnias

O orifício /anel herniário corresponde às estruturas musculo-aponevróticas que falharam.

O saco herniário consiste num divertículo (geralmente, peritoneu parietal) que é arrastado pelo órgão que se encontra herniado. É constituído por:

Gola ou colo - orifício por onde sai a hérnia

Corpo - saco herniário propriamente dito (constituído por peritoneu parietal e pele) Fundo - porção anterior do saco herniário (falha na continuidade ao nível do músculo e aponevrose)

A hérnia é revestida pelos tecidos presentes no local onde a tumefecção aparece (estruturas envolventes da hérnia) - pele, tecido subcutâneo, etc.

1

Osteogenesis imperfecta, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Hunler-Hunter, síndrome de mArfan, síndrome de Williams, síndrome de Robinow, síndrome de Alport, doença de Kawasaki.

O conteúdo herniário é tudo aquilo que se encontra contido no saco herniário. Praticamente qualquer víscera abdominal pode ser conteúdo herniário à excepção da cabeça do pâncreas, e dificilmente, o fígado e o baço. As estruturas mais frequentes são o intestino delgado e o epíploon.

O trajecto através da parede abdominal depende do defeito da parede abdominal, que pode ser:

o um simples orifício (exemplo: hérnias epigástrica ou umbilical)

o um verdadeiro canal (exemplo: hérnias crural ou inguinal), com um orifício interno ou profundo, um trajecto intra-parietal e um orifício externo ou superficial.

Classificação das hérnias segundo o seu conteúdo

A. Hérnia desabitada - não contém vísceras no seu interior. O conteúdo reduzespontaneamente e a única coisa que fica é o saco herniário.

B. Epiplocelo - hérnia apenas constituída por epíploon.

C. Hérnia de deslizamento - o saco, ao contrário do habitual, não é constituído apenas pelo peritoneu parietal, arrastando consigo o órgão herniado e o seu peritoneu visceral

D. Hérnia de Littré - hérnia rara1, cujo contéudo consiste no divertículo de Meckel. E. Hérnia de Richter - ocorre “pinçamento” lateral da víscera encontrando-se herniada apenas parte da sua parede. Pode cursar com abdómen agudo ( por necrose da parede), mas não provoca oclusão intestinal, pois não obstrui totalmente o lúmen intestinal.

Classificação das hérnias segundo o seu trajecto (aplica-se a hérnias com trajecto por um verdadeiro canal)

A. Ponta de hérnia - hérnia de dimensões reduzidas, com o órgão atingindo apenas o orifício profundo; este estado está associado à fase inicial do desenvolvimento da hérnia.

B. Hérnia intersticial - quando o órgão exteriorizado atinge o trajecto intra-parietal. C. Hérnia completa - quando o órgão atinge o orifício superficial do canal.

Finalmente, existe ainda uma outra forma de classificar as hérnias:

Hérnias simples

S

História clínica

A maioria das hérnias não complicadas não está associada a sintomas. Contudo, o doente pode queixar-se de vago desconforto ou ligeira dor regional (aguda, transitória, tipo picada; usualmente após episódio de esforço) e identificar uma tumefacção (pode ser indolor).

Por vezes, a tumefacção só é visível em algumas posições, aumentando geralmente com a manobra de Valsalva e podendo desaparecer com o repouso ou com a manipulação digital.

Com o aumento de tamanho, a hérnia pode implicar um aumento da intensidade da dor, bem como deformidade e limitação funcional (laboral/social).

Nas crianças, a afirmação pelas mães de que observam uma saliência na região inguinal deve motivar um alto índice de suspeição, mesmo que o exame físico seja negativo.

Classificação das hérnias segundo a sua reductibilidade

Manobra de Táxis – com o doente sentado e na posição de Trendelenburg. Segura-se o colo do saco herniário com uma mão e, com a outra, Segura-segura-Segura-se o fundo. O objectivo é alongar o colo da hérnia de forma a guiar o conteúdo do saco de volta para a cavidade a bdominal.

A. Hérnia reductível – a víscera retoma a sua posição intra-abdominal após a redução.

B. Hérnia irredutível ou encarcerada – hérnia antiga com septos fibrosos no interior do saco herniário que impedem a redução.

C. Hérnia estrangulada – hérnia irredutível em que existe aperto do colo do saco herniário com compromisso vascular do órgão, primeiramente venoso e arterial, depois. Exige intervenção cirúrgica urgente.

D. Hérnia com perda de domicílio – hérnia antiga, volumosa, em que a redução é possível, mas ocorre re-herniação imediata, assim que cessa a manipulação digital.

Exame objectivo

 Com o doente em ortostatismo

o Observação e palpação da massa herniária (pode não ser visível) o Sensação de impulso (expansibilidade) com a tosse

o Auscultação (possíveis sons intestinais na massa) o Transiluminação negativa

 Com o doente em decúbito

o Observar reductibilidade da hérnia: espontaneamente (por diminuição da pressão intra-abdominal) ou mediante realização de manobra de Táxis.

o Se a hérnia for redutível, reaparece com a tosse? o Palpação do trajecto herniário

o Pesquisa do lado oposto.

Exames complementares de diagnóstico

o Eco abdominal o TAC abdominal

o Herniografia – injecção intra-peritoneal de contraste seguida de obtenção de uma radiografia.

C

b. Crural ou femoral c. Incisional ou eventração d. Epigástrica ou da linha branca e) De Spiegel (ventral)

f) Umbilical

g) Lombar (do triângulo de J.L.Petit e do quadrilátero de Grynfeltt) h) Pélvica (do canal obturador e isquiática)

a) Hérnia inguinal

Surge acima da arcada crural e desenvolve-se no canal inguinal. São mais frequentes nos homens.

Na baínha posterior dos grandes rectos, desenha-se um triângulo de base inferior e vértice umbilical reforçado por três cordões: o úraco (mediano) e vestígios das artérias umbilicais (lateralmente). O peritoneu, ao revestir a parede anterior do abdómen, molda-se aos acidentes da parede e formar 3 fossetas que determinam tipos diferentes de hérnias inguinais:

o Fosseta inguinal interna - entre o úraco e a artéria umbilical

o Fosseta inguinal média - entre a artéria umbilical e a artéria epigástrica o Fosseta inguinal externa – externamente à artéria epigástrica

Hérnia inguinal directa

É mais frequente em homens de meia idade ou idosos, representando cerca de 25% das hérnias da região.

Localiza-se na fosseta inguinal média e, geralmente, é adquirida, resultando de um progressivo enfraquecimento da fascia transversalis na área de Hesselbach, no pavimento do canal inguinal (que percorre, não descendo até à bolsa escrotal).

Pode estar relacionada com defeitos hereditários ou adquiridos na síntese ou degradação do colagénio.

Normalmente, é mais fácil de reduzir e tem menor probabilidade de estrangular que as hérnias indirectas.

Hérnia inguinal indirecta (ou oblíqua externa)

É mais frequente no sexo masculino, nomeadamente em crianças e jovens adultos, representando cerca de 60% de todos os casos de hérnia da virilha.

Localiza-se na fosseta inguinal externa, onde se situa o orifício profundo do canal inguinal, que percorre acompanhando o cordão espermático (♂) ou o ligamento redondo (♀) (não atravessa directamente a parede muscular). Caso saia pelo anel inguinal superficial até ao escroto recebe a denominação de hérnia inguinoescrotal. É, muitas vezes, congénita (persistência do canal peritoneo-vaginal).

Limites do triângulo de Hesselbach - Superior: crossa da artéria

epigástrica inferior

- Interno: bordo externo do recto - Inferior: arcada crural

Se não tratada, irá inevitavelmente dilatar o anel interno e deslocar o pavimento do canal inguinal.

Anatomia do canal inguinal

O canal inguinal tem um comprimento entre 4 a 5 cm.

o Conteúdo: ramos genitais dos nervos abdominogenital e genitocrural. Também:

o Homem: cordão espermático o Mulher: ligamento redondo o Paredes:

Anterior - aponevrose do grande oblíquo

Posterior (de fora para dentro) - fascia transversalis, ligamento de Henle

(tendão de inserção do grande recto no púbis) e tendão conjunto

Inferior - arcada crural (corresponde ao bordo inferior do grande oblíquo) Superior - bordo inferior do pequeno oblíquo e transverso (fundidos: tendão

conjunto) o Orifícios:

Superficial - separação dos pilares externo e interno do grande oblíquo Profundo - ao nível da fascia transversalis, um pouco acima do ponto

Caso particular:

O peritoneu pode protuir de cada lado dos vasos epigástricos, originando uma hérnia que combina particularidades das hérnias inguinais directa e indirecta –

pantaloon hérnia (“hérnia em calção”).

b) Hérnia crural ou femoral

É mais frequente em mulheres de meia idade ou idosas. Representa cerca de 6% de todas as hérnias.

Localiza-se no triângulo de Scarpa2, saindo da cavidade abdominal abaixo da arcada crural, através do anel crural (limite superior do canal femoral, por onde passam os vasos femorais, do abdómen para o membro inferior ipsilateral).

Geralmente, é adquirida (etiologia associada a anel femoral alargado) e de pequenas dimensões. O conteúdo consiste em epíploon ou ansas do intestino delgado.

O estrangulamento é uma complicação frequente (mais do que nas hérnias inguinais).

2

Limites: Sup – ligamento inguinal; Ext – músculo costureiro; Int – longo adutor da coxa.

Limites do anel crural Anterior - arcada cruraI

Posterior - ligamento de Cooper (ou ligamento pectíneo; o feixe posterior do músculo grande oblíquo)

Interno - ligamento lacunar ou de Gimbernat Externo - arcada ileopectínea

Semiologia das hérnias da região inguinal

Observação

O ligamento inguinal tem correspondência na superfície do abdómen numa linha que une a espinha ilíaca antero-superior e a espinha do púbis -

Linha de Malgaigne. Tendo esta linha como referência: Hérnias inguinais directas - acima e para dentro desta linha; tumefacção elíptica.

Hérnias inguinais indirectas - acima e para fora desta linha; tumefacção simétrica e regular.

Hérnias crurais ou femorais - abaixo desta linha

Palpação

Manobras:

o Invaginação do escroto com o indicador da mão homolateral, de modo a atingir o orifício inguinal superficial, procurando-se, de seguida, com o esforço da tosse, sentir a impulsão do conteúdo herniário:

Hérnias inguinais directas – sente-se internamente ao dedo Hérnias inguinais indirectas – sente-se na ponta do dedo Hérnias crurais ou femorais – sente-se externamente ao dedo

o Manobra dos três dedos: coloca-se a mão na região inguinal, com um dedo na linha de Malgaigne, outro acima e o terceiro abaixo. Com a tosse, verifica-se sob que dedo se encontra a tumefacção:

Hérnias inguinais directas – no dedo acima da linha Hérnias inguinais indirectas – no dedo sobre a linha Hérnias crurais ou femorais – no dedo abaixo da linha

Diagnóstico diferencial (com outras tumefacções da região inguinal)

• Adenopatias inguinais (ø impulso com tosse) • Dilatação venosa da crossa da safena

• Hidrocelo do cordão espermático (presença de líquido seroso na túnica vaginal)

• Quistos do cordão espermático (transiluminação positiva) • Abcesso do psoas

• Lipoma (herniação de gordura pré-peritoneal através do canal inguinal)

c) Hérnia incisional ou eventração

O factor fundamental para que ocorram estas hérnias é a incompetência aponevrótica. A passagem do saco herniário é feita através de cicatrizes operatórias (ou outras), podendo atingir grandes dimensões. Aproximadamente 10% das cirurgias abdominais originam uma hérnia incisional (menos frequente no caso de incisões transversais). As causas mais comuns são:

• Infecção da ferida cirúrgica (a mais frequente)

• Más condições pré-operatórias (p.e., avitaminoses, hipoproteinémia, obesidade3 ou corticoterapia)

• Má técnica cirúrgica (p.e., mau encerramento, tensão nos limites da fascia ou drenagem incorrecta)

• Colocação de drenos e estomas na ferida operatória

• Complicações pulmonares pós-operatórias que aumentem o stress da cicatriz (p.e., tosse vigorosa)

• Idade (cicatrização mais demorada e menos eficaz nos idosos) • Outras doenças (cirrose, carcinoma, doenças crónicas)

A profilaxia passa por cuidados pré-operatórios, como a correcção de desequilíbrios nutricionais e metabólicos, do peso e de tudo que possa levar ao aumento de pressão abdominal.

d) Hérnia epigástrica ou da linha branca

Esta designação inclui todas as hérnias da linha mediana (excepto a umbilical). Em torno da cicatriz umbilical, denomina-se hérnia paraumbilical. É mais frequente em jovens.

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Aumenta a incidência de seromas e hematomas (gordura na ferida operatória oculta as outras camadas de tecido)

NOTA: as hérnias crurais e inguinais são, no seu conjunto, duas vezes mais

frequentes no lado direito:

Hérnias inguinais – a obliteração do canal peritoneo-vaginal direito ocorre tardiamente em relação ao esquerdo.

Localiza-se normalmente acima da linha média, passando através da linha branca, entre os músculos grandes rectos do abdómen. Geralmente, é de pequenas dimensões, contendo apenas epíploon (sem saco: expansão aponevrótica). Usualmente dolorosa, podendo manifestar-se por epigastralgias pós-prandiais.

e) Hérnia de Spiegel

É rara; mais frequente em mulheres idosas. Geralmente, é de pequenas dimensões, contendo intestino delgado.

Ocorre em qualquer ponto ao longo da linha semilunar de Spiegel4, abaixo da cicatriz umbilical, mas é mais comum ao nível da linha arqueada, que corresponde à linha que une as espinhas ilíacas antero-superiores.

O diagnóstico é, muitas vezes, difícil, recorrendo-se a ecografia e TC. Estrangula frequentemente.

f) Hérnia umbilical

Exterioriza através da cicatriz umbilical, tendo frequentemente por base um defeito congénito ao nível do anel umbilical.

Na criança, pode ser:

 Congénita (precoce – embrionária, tardia – fetal, ou intermédia)

Indicação cirúrgica quando causa complicações ou alarga (ou, segundo alguns autores, quando se mantém após os 2 anos de idade).

 Adquirida

Mais frequente na raça negra e entre os 6 meses e os 3 anos de idade. O encerramento espontâneo antes dos 3 anos é frequente, sendo que a criança não deve ser operada antes desta idade.

Indicação cirúrgica quando a hérnia é sintomática, de grandes dimensões ou se mantém após os 3 anos de idade.

No adulto é adquirida, predominando no sexo feminino (principalmente obesas e multíparas). Pode também surgir em situações de ascite (frequente em cirróticos).

4

Zona de transição entre a aponevrose do músculo recto anterior e as bainhas dos músculos largos do abdómen.

g) Hérnia lombar

É rara e faz diagnóstico diferencial com abcesso renal.

A protusão do saco herniário dá-se através de dois pontos fracos da parede posterior do abdómen: o triângulo de Jean Louis Petit e o quadrilátero de Grynfeltt.

h) Hérnia pélvica

Hérnia obturadora

É mais frequente em mulheres e em idosos enfraquecidos.

O seu saco passa através do buraco obturador, sendo geralmente adquirida e de pequenas dimensões. O diagnóstico é difícil sendo, muitas vezes, sugerido por uma dor na face interna da coxa até ao joelho, resultante da compressão do nervo obturador. O estrangulamento é muito frequente, podendo, então, palpar-se uma massa ao exame rectal ou vaginal.

Limites do quadrilátero de Grynfeltt - Interno - massa comum

sacrolombar

- Externo - bordo posterior do pequeno oblíquo

- Inferior - crista ilíaca

- Superior - músculo pequeno dentado postero-inferior e 12ª costela

Obliterado pelo transverso do abdómen

Limites do triângulo de J.L.Petit - Interno - bordo anterior do grande dorsal

- Externo - bordo posterior do grande oblíquo

- Inferior - crista Ilíaca

Hérnia isquiática

Exterioriza pelos buracos grande ou pequeno ciáticos.

i) Hérnia perineal

Exterioriza por um defeito no pavimento pélvico, podendo ser anterior ou posteior. É habitualmente redutível e sem tendência para estrangulamento.

Complicações das hérnias

 Estrangulamento (a mais frequente e mais grave)  Irreductibilidade (hérnia apenas encarcerada)

 Contusão (traumatismo directo com ruptura do conteúdo da hérnia)  Perda de domicílio (em hérnias muito volumosas)

 Engasgamento herniário (o doente não consegue ou tem medo de reduzir a hérnia, correspondendo ao estrangulamento numa fase inicial; o anel de constrição iniciou o aperto e ainda é possível a redução nas duas horas seguintes, correndo o risco de estar a reduzir um órgão que já se encontra em isquémia – hérnia estrangulada)  Peritonite (consequência do estrangulamento ou ruptura do conteúdo herniário).

HÉRNIA ESTRANGULADA

Uma hérnia estrangulada é a constrição permanente de uma víscera ou outra estrutura intra-abdominal, no interior de um saco herniário, condicionando alterações vasculares (primeiro venosas e depois arteriais). É mais frequente no sexo feminino, pois os dois tipos de hérnia que mais estrangulam são mais frequentes neste sexo: hérnias crural e umbilical.

Podem ser reduzidas, embora apenas nas fases iniciais (nunca após 3 ou 4h!) e com certo custo. Deve existir muito cuidado ao reduzir a hérnia: o doente deve ficar em observação pelo menos 12-24h, pois pode ocorrer ruptura acidental de uma víscera abdominal ou redução de uma hérnia já em necrose  peritonite. Para além disso, ao fazer a redução pode introduzir-se no abdómen o saco e a constrição, mantendo-se o estrangulamento dentro do abdómen - redução em massa.

Fisiopatologia

Agente constritor: anel herniário, colo do saco herniário, ou brida ou aderência intra-sacular

Mecanismo: encarceração temporária da víscera seguida de estado irreversível - há estase venosa e edema

Órgão estrangulado: qualquer estrutura contida no saco herniário (p.e., epíploon, ansa do delgado, cólon).

Lesões viscerais

1) Edema – resposta inicial e ainda reversível da víscera lesada. Há compromisso do retorno venoso, estando a víscera com aspecto avermelhado, distendida, edemaciada e circundada por um líquido amarelo citrino. Em lesões maiores, na base da hérnia observa-se um sulco correspondente ao aperto.

2) Isquémia – quando a hérnia não foi operada ou reduzida, a víscera torna-se escura, com sufusões hemorrágicas e falsas membranas. O líquido torna-se sanguinolento. 3) Necrose – gangrena do órgão por lesão arterial irreversível com perfuração iniciada no local do sulco. Víscera de cor negra e líquido circundante purulento.

4) Esfacelo – placas de necrose e destruição do órgão, estando circundado por um líquido fecalóide. Exige actuação imediata devido ao risco de morte a curto prazo por peritonite fecal.

Semiologia

 Dor marcada no local da hérnia

 Náuseas e vómitos (tardios nas oclusões intestinais5 baixas)

 Paragem de emissão de gases e fezes (tardias nas oclusões instestinais altas)  Irreductibilidade

Tratamento

Obedece aos seguintes princípios básicos e gerais: 1. Tratamento de qualquer factor agravante

2. Encerramento da fraqueza adjacente após exploração do saco herniário e sua laqueação alta

3. Obter estruturas firmes de ancoragem, respeitando as linhas de força presentes na região

4. Não deixar estruturas sob tensão

5

Perante um quadro de oclusão instestinal (urgência cirúrgica) devem ser sempre examinados os pontos herniários - hérnia estrangulada é a 2ª causa +freq de oclusão intestinal na urgência.

H

Devem ser sempre reparadas, excepto se existirem contra-indicações específicas, pois o risco de complicação da hérnia supera largamente o risco cirúrgico, sendo que a cirurgia melhora sempre a qualidade de vida do doente. O diagnóstico diferencial entre hérnias directas e indirectas é difícil, portanto, uma hérnia directa também deve ser reparada.

Perante uma hérnia encarcerada, e na ausência de sinais de obstrucção, a abordagem inicial consiste na execução da manobra de Táxis.

Princípios cirúrgicos

 Uma hérnia indirecta deve ser isolada até à sua origem no peritoneu e ligada. Nas crianças, o procedimento pode resumir-se à ligação alta atrás referida (através de uma inscisão inguinal) acrescida de remoção do saco herniário e à redução do anel interno do canal inguinal a um tamanho apropriado – cirurgia de

Marcy.

Nos adultos, geralmente, o pavimento inguinal tem que ser reconstruído. Nas mulheres o anel pode ser completamento obliterado, de forma a pervenir a recorrência da hérnia.

 Nas hérnias directas pode ocorrer uma grande fragilização do pavimento do canal inguinal, o que aumenta a tensão da reparação; daí o uso de próteses6, actualmente.

Quando se encontra uma hérnia directa deve-se examinar também o cordão, pesquisando eventuais hérnias indirectas.

Tipos de cirurgia

No adulto, a via cirúrgica pode ser abdominal, inguinal ou pré-peritoneal (incião abdominal baixa).

Abordagem inguinal

Cirurgia de Bassini – método mais usado, no qual o tendão conjunto é aproximado

do ligamento inguinal (permanecendo o cordão espermático na sua posição anatómica normal).

6

Têm como principal vantagem não colocar os tecidos sob tensão, não forçando estruturas que estão, por si só, debilitadas, diminuindo assim a taxa de recidivas, de complicações e dor no pós-operatório.

Cirurgia de Halsted – semelhente à anterior; contudo, o oblíquo externo é colocado

inferiormente ao cordão.

Cirurgia de McVay7– remoção do saco herniário com sutura do tendão conjunto ao

ligamento de Cooper (e não ao ligamento inguinal).; requer sempre uma incisão que diminua a tensão do arranjo.

Cirurgia de Shouldice-Bassini - remoção do saco herniário com sutura contínua do

tendão conjunto, músculo oblíquo interno e fascia transversalis ao ligamento inguinal.

Abordagem pré-peritoneal

Associada a maior morbilidade e maior taxa de recorrência.

Laparoscopia

Procedimento particularmente vantajoso em hérnias múltiplas e recorrentes, casos em que se deseje uma recuperção rápida ou para tratamento simultâneo de hérnias bilaterais.

Tratamento não cirúrgico

Truss – dispositivo de suporte, usualmente semelhante a um cinto, usado para

prevenir o aumento da hérnia ou sua recorrência.

Usado quando o doente recusa a operação ou esta está contra-indicada. Deve ser usada durante o dia e retirada à noite. A pesar de o tratamento cirúrgico posterior não ser posto de parte, pode ser dificultado pelo processo de fibrose entre as estruturas anatómicas.

H

Princípios cirúrgicos

 Redução da hérnia mediante realização de cuidadosas incisões nos ligamentos que limitam o anel crural (de Gimbernat e inguinal)

 Excisão completa do saco herniário

 Correcção do defeito da fascia transversalis responsável pelo desenvolvimento da hérnia

 O ligamento de Cooper deve ser utilizado, pois é um suporte firme para as estruturas e coincide com um dos limites anatómicos do anel crural.

 Suturas devem ser não-absorvíveis

7

Tipos de cirurgia

Cirurgia de McVay – a mais utilizada; já descrita.

H

H

O tratamento varia conforme o tamanho das hérnias e etiologia específica. A alternativa à cirurgia é o Truss (já referido).

Recorrência

O tempo que a hérnia demora a recorrer permite inferir qual a etiologia da recorrência:  Até um ano – reparação inadequada

 Após dois anos – progressivo enfraquecimento da fascia

 Recorrências repetidas – sugerem um defeito na síntese do colagénio (intervanção cirúrgica mais elaborada, usando a fascia lata da coxa ou próteses não absorvíveis de polipropileno).