Superior Tribunal de Justiça
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.459.849 - ES (2019/0057940-8)
RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE
EMBARGANTE : MARCELO MEDINA GUIMARAES
ADVOGADOS : RICARDO BERMUDES MEDINA GUIMARÃES - ES008544
LUCAS CUNHA MENDONÇA E OUTRO(S) - ES018183
EMBARGADO : UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS : EDUARDO MERLO DE AMORIM - ES013054
ANDRÉ ARNAL PERENZIN - ES012548
IARA SCHUBERT E SILVA E OUTRO(S) - ES022552
EMENTA
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.
1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a
reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.
2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação
restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com
tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, por maioria, negar provimento aos embargos de divergência, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Vencidos os Srs. Ministros Moura Ribeiro, Nancy Andrighi, Raul Araújo e Paulo de Tarso Sanseverino.
Os Srs. Ministros Luis Felipe Salomão, Antonio Carlos Ferreira, Villas Bôas Cueva e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento a Sra. Ministra Maria Isabel Gallotti.
Brasília, 14 de outubro de 2020 (data do julgamento).
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EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.459.849
- ES (2019/0057940-8)
RELATÓRIO
O SENHOR MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE:
Cuida-se de embargos de divergência opostos por Marcelo Medina
Guimarães contra acórdão proferido pela Quarta Turma do STJ, da relatoria do Min. Marco
Buzzi, assim ementado (e-STJ, fl. 957):
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA PROVER O APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO DEMANDANTE.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, o artigo 12, inc. VI, da Lei n. 9.656/98 impõe às operadoras de plano de saúde o reembolso de despesas custeadas diretamente pelo beneficiário somente em situações excepcionais, como nos casos de urgência e emergência, ou quando não for possível a utilização dos serviços credenciados. 2. Agravo interno desprovido.
Depreende-se dos autos que o ora embargante promoveu ação em desfavor
de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico postulando a condenação da ré ao
pagamento de indenização por danos materiais e morais decorrentes da recusa em arcar
com intervenção cirúrgica e com as despesas hospitalares e de medicamentos.
O Magistrado de primeiro grau julgou improcedente o pedido ao argumento
de que o autor teria realizado o tratamento com médico e em hospital não credenciados à
rede disponibilizada pela ré, não tendo sido comprovada a situação de urgência ou
a indisponibilidade do tratamento pelos credenciados.
Interposta apelação pelo autor, a Segunda Câmara Cível do Tribunal de
Justiça do Espírito Santo deu-lhe provimento para julgar parcialmente procedentes os
pedidos da exordial a fim de condenar a ré à restituição dos valores dispendidos pelo
segurado, nos exatos termos da tabela de referência do plano de saúde.
O acórdão está assim ementado (e-STJ, fls. 797-813):
PROCESSO CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA -
PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO POR PROCEDIMENTO
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EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE DE ATENDIMENTO - REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, é cabível o reembolso do usuário do plano de saúde pelas despesas médicas realizadas em hospitais não conveniados. Contudo, esta restituição é excepcional e cabível apenas nos casos em que a utilização do serviço médico não conveniado se deu em razão da urgência do procedimento ou nas hipóteses em que a rede credenciada não possuía estabelecimento apropriado.
2. Não se comprovou nenhum dos requisitos aptos a se embasar a pretensão ressarcitória. No tocante à urgência, depreende-se da própria narrativa da parte autora sua inexistência, já o problema em sua perna persiste durante anos, sendo submetidos a diversos tratamentos. Não há, ademais, nenhum laudo médico que contrarie tal conclusão. No tocante à inexistência de estabelecimento credenciado ou recusa de atendimento, este também não se revelou presente, pelo contrário, a parte apelada demonstrou que possui especialistas para atender o autor, colacionando listas de especialistas em ortopedia e traumatologia conveniados tanto na Grande Vitória (fls. 230/232) quanto em São Paulo (fl. 229).
3. A situação posta a deslinde indica que a rede da Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico era suficiente para tratar o sr. Marcelo Medina, apesar de, em tese, não possuir o mesmo nível de excelência do Dr. José Carlos Bongiovani, apresentado pelo apelante como um dos maiores especialistas na área, introdutor do método "ilizarov" no Brasil.
4.Contudo, a opção ou não de utilizar os serviços de primeira linha deve passar por um juízo de valor a ser cotejado por aqueles que se encontram na situação de enfermidade, haja vista que os serviços médicos por ele prestados não são acessíveis a maior parte da população brasileira, mesmo aquela parcela privilegiada que paga às instituições privadas o complemento ao sistema único de saúde.
5. Aliás, o valor da prestação mensal que se paga à operadora do plano de saúde é diretamente proporcional aos serviços que ela (operadora) disponibiliza aos usuários, de maneira que eventual inchaço pela via judicial dos hospitais que os usuários podem utilizar ocasionaria um desequilíbrio econômico-financeiro na relação contratual, o que deve ser coibido.
6. Este tribunal tem decidido que em casos como esse, ainda que não haja uma negativa indevida de cobertura, optando o paciente por um procedimento efetuado fora da cobertura contratual, surge para a empresa seguradora a responsabilidade de restituir ao segurado apenas o montante que seria dispendido caso fosse realizado em um estabelecimento e por profissionais credenciados.
7. A pretensão de reembolso deverá ser acolhida parcialmente, limitada ao valor correspondente às despesas efetuadas com o procedimento, conforme tabela própria da empresa recorrida, se houvesse a opção de tratamento em sua rede credenciada, nos exatos termos do contrato firmado entre as partes relativo ao primeiro
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procedimento cirúrgico realizado em 11/11/2009, já que com relação aos outros gastos datados a partir de 2010 não há discriminação de quais procedimentos foram realizados.
8. Em relação ao ônus sucumbencial, com a reforma parcial da sentença para julgar parcialmente procedente um dos dois pedidos contidos no bojo na inicial, ocorrendo sucumbência recíproca, imperioso determinar a condenação das partes ao pagamento de eventuais custas processuais na proporção de 70% para a parte autora e 30% para a parte ré, nos termos do artigo 21 do CPC/73 e honorários sucumbenciais aos patronos de cada parte, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 20, § 3°, do CPC/73, a serem compensados na formado artigo 21 do CPC/73. Mesmo que o Código de Processo Civil tenha eliminado a figura da "compensação de honorários advocatícios" em caso de sucumbência parcial (art.85, § 14, do CPC), é inaplicável o novel Diploma Processual ao caso em exame, na medida em que a verba honorária é de natureza material e, assim sendo, deve observar as regras vigentes ao tempo da sua fixação (prolatação da sentença). 9. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Opostos embargos de declaração (e-STJ, fls. 816-825) foram rejeitados
(e-STJ, fls. 833-840).
A operadora do plano de saúde interpôs recurso especial, fundamentado na
alínea a do permissivo constitucional, apontando violação ao art. 12, VI, da Lei n.
9.656/1998 (e-STJ, fls. 843-853).
Sustentou, em síntese, ser indevido o reembolso das despesas
médico-hospitalares, tendo em vista que foram realizadas fora da rede credenciada ao
plano de saúde sem que tenha sido comprovada a situação de urgência, emergência ou
indisponibilidade de profissionais credenciados.
Contrarrazões às fls. 862-869 (e-STJ).
Negado seguimento ao recurso pela Vice-Presidência do TJES (e-STJ, fls.
871-872), a recorrente interpôs agravo (e-STJ, fls. 875-885).
Em decisão monocrática proferida pelo Min. Marco Buzzi, conheceu-se do
agravo para dar provimento ao recurso especial a fim de restabelecer integralmente a
sentença de improcedência (e-STJ, fls. 923-929).
Irresignado, Marcelo Medina Guimarães apresentou agravo interno (e-STJ,
fls. 934-944), o qual foi desprovido (e-STJ, fls. 957-967).
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embargante aponta a discrepância entre o posicionamento adotado por aquela Turma
julgadora e o entendimento perfilhado pela Terceira Turma do STJ no julgamento do REsp
n. 1.760.955/SP e REsp n. 1.575.764/SP.
Argumenta que o acórdão embargado considerou que o reembolso das
despesas médico-hospitalares custeadas diretamente pelo beneficiário será devida
somente em situações excepcionais, como nos casos de urgência e emergência ou
quando não for possível a utilização dos serviços credenciados.
Por sua vez, os acórdãos paradigmas, proferidos pela Terceira Turma do
STJ, deram interpretação mais abrangente ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998,
considerando ser prescindível a comprovação dos requisitos exigidos pelo acórdão
embargado.
Caracterizada a divergência, os embargos foram admitidos (e-STJ, fls.
1.028-1.030).
Impugnação às fls. 1.036-1.045 (e-STJ).
É o relatório.
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EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.459.849
- ES (2019/0057940-8)
VOTO
O SENHOR MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE (RELATOR):
Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é
obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento
cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada, até o limite que arcaria
se a cirurgia fosse realizada em hospital credenciado.
Consoante acima relatado, a sentença julgou improcedente o pedido da
exordial ao argumento de que, não obstante seja aplicável o Código de Defesa do
Consumidor ao caso, o autor teria realizado o tratamento com médico e hospital não
credenciados pela operadora do plano de saúde, não tendo sido comprovada nenhuma
situação de urgência ou emergência, assim como não foi demonstrada a indisponibilidade
do tratamento ou falta de capacitação do corpo médico credenciado.
Por sua vez, a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Espírito
Santo deu parcial provimento ao apelo interposto pelo beneficiário a fim de julgar
parcialmente procedente o pedido, para determinar a restituição dos valores dispendidos,
nos exatos termos da tabela de referência do plano de saúde.
O aresto a quo também reconheceu a ausência da comprovação do estado
de urgência ou emergência, bem como a falta de demonstração de que a rede
credenciada não possuiria estabelecimento e profissionais apropriados.
Entretanto, o Tribunal estadual argumentou que a opção de utilizar os
serviços de primeira linha deve passar por um juízo de valor daquele que se encontra na
situação de enfermidade, tendo em vista que os serviços médicos prestados pelo
especialista da escolha do beneficiário não são acessíveis à maior parte da população, o
que faz surgir à operadora do plano de saúde o dever de restituição dos valores pagos,
porém limitada à tabela de referência por ela utilizada com seus credenciados.
Desse modo, nota-se ser incontroverso o fato de que o tratamento não era
de urgência ou emergência e a rede credenciada do plano de saúde, ainda que em tese
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não possuísse o mesmo nível de excelência, era suficiente para tratar o beneficiário.
À vista disso, constata-se que o acórdão embargado, proferido pela Quarta
Turma do STJ, manteve a deliberação unipessoal proferida pelo relator, Min. Marco Buzzi,
a qual reformou o acórdão estadual sob o fundamento de que a jurisprudência desta Corte
Superior entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de
saúde fora da rede conveniada somente é admitido em casos excepcionais, conforme
prevê o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.
Por sua vez, os acórdãos paradigmas, proferidos pela Terceira Turma do
STJ, entenderam que a exegese do artigo supracitado deve ser extensiva, em homenagem
aos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas.
Ao ensejo, transcrevem-se as ementas dos julgados paradigmas:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO
NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA.
RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE
ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO
DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ.
PROTEÇÃO DA CONFIANÇA.
1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência.
3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.
4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.
5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.
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desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.
RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (REsp 1.760.955/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/06/2019, DJe de 30/08/2019)
RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.
RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE
HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO.
1. Ação ajuizada em 12/03/10. Recurso especial interposto em 28/03/14 e atribuído ao gabinete em 25/08/16.
2. O propósito recursal consiste em dizer: i) da necessidade de ratificação da apelação após o julgamento de embargos de declaração da sentença; ii) da manutenção das astreintes fixadas em decisão provisória posteriormente revogada em sentença; iii) da exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde (LPS).
3. A ratificação do recurso de apelação após o julgamento dos embargos de declaração somente se faz necessária se houver modificação do julgado.
4. A sentença de improcedência do pedido tem o condão de revogar a decisão concessiva da antecipação de tutela, ante a existência de evidente antinomia entre elas.
5. A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS. Constitucionalidade do art. 32 da LPS - Tema 345 da repercussão geral do STF.
6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada.
7. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.
8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1575764/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma,
Superior Tribunal de Justiça
julgado em 07/05/2019, DJe de 30/05/2019)
Verifica-se, portanto, que os acórdãos paradigmas asseveraram que, se a
operadora do plano de saúde é obrigada a reembolsar o Sistema Único de Saúde quando
o tratamento de seu beneficiário é realizado na rede pública de saúde (art. 32 da Lei n.
9.656/1998), esse raciocínio também deveria ser aplicado ao caso de reembolso do
próprio beneficiário que se utiliza de serviços médico-hospitalares fora da rede
credenciada.
Os julgados assentaram, também, que a interpretação proposta respeita, a
um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde, pois o custo diz
respeito diretamente aos produtos colocados à disposição do paciente, e o interesse do
beneficiário, que escolhe o hospital ou o profissional de sua preferência, ainda que não
integrante da rede credenciada.
Diante disso, os paradigmas entenderam as hipóteses previstas no art. 12,
VI, da Lei n. 9.656/1998 apenas como um rol exemplificativo, a fim de que seja permitido o
reembolso ao beneficiário quando não for possível a utilização dos serviços próprios,
contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de
urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual
dada aos consumidores.
Entretanto, conforme constante nos votos vencidos proferidos nos acórdãos
paradigmas, este signatário pede vênia para discordar do posicionamento da Terceira
Turma e acompanhar o entendimento adotado pelo acórdão embargado.
Importante deixar assente que o contrato de plano de assistência à saúde,
por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço (consistente
em prestações antecipadas e periódicas), a cobertura de custos de tratamento médico e
atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais, rede de hospitais e
laboratórios próprios ou credenciados.
A propósito, destaca-se a lição de Arnaldo Rizzardo:
Os planos de assistência à saúde "oferecem uma série de serviços às pessoas que aos mesmos aderem, relativamente à assistência médica, hospitalar, ambulatorial e odontológica. Organizam-se através de convênios ou de planos, custeando os atendimentos. Colocam à disposição dos interessados serviços e procedimentos médicos e de
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outros profissionais ligados à saúde, envolvendo internamentos hospitalares e o fornecimentos de remédios, de modo a objetivar a cura de pacientes" [...] "as pessoas que se filiam ou se inscrevem nos planos pagam mensalidades constantes durante um certo prazo, passando a usufruir dos benefícios oferecidos [...] As empresas
atendem os usurários, oferecendo-lhes diversos níveis de cobertura e padrões de conforto, através de rede de hospitais credenciados e próprios, médicos e outros profissionais de serviços de centros de diagnósticos" (Planos de Assistência e
Seguros de Saúde. Porto Alegre: Livraria do Advogado Editora, 1999,
p. 16-17 - sem grifo no original)
Dessa forma, a estipulação contratual que vincula a cobertura contratada
aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual
e, como tal, não encerra, em si, nenhuma abusividade.
Importante consignar que a aplicação da legislação consumerista ao caso
impõe que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente
para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e
fornecedores (cf. REsp n. 1.733.013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma,
julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).
Contudo, o princípio da vulnerabilidade objetiva garantir a igualdade material
da relação de consumo, o que não significa compactuar com exageros, isto é, cabe ao
Poder Judiciário agir cautelosamente para interpretar as cláusulas dos contratos de plano
de saúde, notadamente aquelas que estabelecem restrições ao atendimento, a fim de que
não se imponha um ônus insuportável às operadoras dos planos, mas também não se
descuide da garantia dos direitos do elo frágil da relação.
Aliás, o sinalagma da espécie contratual ora em análise está justamente no
rol — de diferentes níveis de qualificação — de profissionais, hospitais e laboratórios
próprios ou credenciados postos à disposição do consumidor/contratante, devidamente
especificados no contrato, o qual será determinante para definir o valor da contraprestação
a ser assumida pelo aderente.
Por consectário, quanto maior a quantidade de profissionais e hospitais
renomados, maior será a prestação periódica expendida pelo consumidor, decorrência
lógica, ressalta-se, dos contratos bilaterais sinalagmáticos.
Superior Tribunal de Justiça
que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou
conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas
despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo,
aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
O art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 é expresso nesse sentido:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(...)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
Constata-se, assim, que a lei de regência impõe às operadoras de plano de
saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de
emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da
rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo
produto à data do evento.
Trata-se, pois, de garantia legal mínima conferida ao contratante de plano de
assistência à saúde, a ser observada, inclusive, no denominado plano-referência, de
cobertura básica, de modo que não se pode falar em ofensa ao princípio da proteção da
confiança nas relações privadas, já que os beneficiários do plano estarão sempre
amparados, seja pela rede credenciada, seja por outros serviços de saúde quando aquela
se mostrar insuficiente ou se tratar de situação de urgência.
Na hipótese dos autos, contudo, o procedimento cirúrgico realizado pelo
autor não se enquadrava nas situações de urgência ou emergência, conforme
expressamente reconhecido tanto na sentença quanto no acórdão recorrido, razão pela
qual não era caso de se determinar, tal como feito pelo Tribunal de origem, o reembolso
das despesas médicas correlatas, por completa ausência de previsão legal e contratual
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que embasasse esse desembolso pela operadora de saúde.
Ressalte-se, inclusive, que esse entendimento também já foi adotado pela
Terceira Turma do STJ:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DESTINADA À OBTENÇÃO DE REEMBOLSO PELAS DESPESAS MÉDICAS EXPENDIDAS EM
HOSPITAL E EQUIPE MÉDICA NÃO
CREDENCIADOS/CONVENIADOS, EM VIRTUDE DE ACIDENTE AÉREO. 1. TRATAMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. DEVER LEGAL DE REEMBOLSO, LIMITADO, NO MÍNIMO, AOS PREÇOS DO PRODUTO CONTRATADO À ÉPOCA DO EVENTO. DEVER LEGAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI N.
9.656/98. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. IRRELEVÂNCIA.
PROSSEGUIMENTO DO TRATAMENTO MÉDICO, APÓS ALTA HOSPITALAR E CESSAÇÃO DA SITUAÇÃO EMERGENCIAL, NO HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. COBERTURA. EXCLUSÃO. 2. PRETENSÃO DE ANULAR A DECLARAÇÃO DE QUITAÇÃO,
ASSINADA PELO RECORRENTE, ENTÃO CURATELADO.
IRRELEVÂNCIA DA QUESTÃO. RECONHECIMENTO. CURATELA REQUERIDA POR ENFERMO, NOS TERMOS DO ART. 1.780 DO CÓDIGO CIVIL, QUE NÃO PRESSUPÕE, NECESSARIAMENTE, A
PERDA DE DISCERNIMENTO DO CURATELADO E, POR
CONSEGUINTE, A COMPLETA INCAPACIDADE PARA OS ATOS CIVIS. RECURSO IMPROVIDO.
1. O contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço, a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados. A estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade. Aliás, o sinalagma deste contrato está justamente no rol de diferentes níveis de qualificação de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do consumido, devidamente especificados no contrato, o qual será determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida pelo aderente. Por consectário, quanto maior a quantidade de profissionais e hospitais renomados, maior será a prestação periódica expendida pelo consumidor, decorrência lógica, ressalta-se, dos contratos bilaterais sinalagmáticos.
1.1 Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
1.2 Afigura-se absolutamente eivada de nulidade a disposição contratual que excepciona o dever de reembolsar, mesmo nos casos de urgência ou de emergência, as despesas médicas efetuadas em hospital de tabela própria (compreendido como de alto custo). A lei de
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regência não restringe o reembolso nessas condições (de urgência ou emergência), levando-se em conta o padrão do hospital em que o atendimento/tratamento fora efetuado, até porque, como visto, a responsabilidade é limitada, em princípio, justamente aos preços praticados pelo produto contratado.
1.3 Na espécie, em que pese a nulidade da estipulação contratual acima destacada, a recorrida, em estrita observância à lei de regência e não por mera liberalidade como chegou a argumentar e as instâncias precedentes, de certo modo, a reconhecer procedeu ao reembolso, no limite dos preços do respectivo produto, à época do evento, como seria de rigor.
1.4 O tratamento médico percebido pelos demandantes no Hospital de alto custo, com renomada e especializada equipe médica, após a alta hospitalar e, portanto, quando não mais presente a situação de emergência ou de urgência do atendimento/tratamento, ainda que indiscutivelmente importante e necessário a sua recuperação, não se encontrava, nos termos legitimamente ajustados, coberto pelo plano de assistência à saúde em comento. Improcede, por conseguinte, a pretensão de ressarcimento da totalidade da despesas expendidas.
2. Verifica-se a própria ausência de proveito prático do provimento ora perseguido (qual seja, o de anular a própria declaração de quitação), pois as instâncias precedentes, ao julgarem improcedente o pedido vertido na inicial, em momento algum, adotaram como razão de decidir o fundamento de que a quitação, concebida como transação extrajudicial, obstaria, supostamente, a propositura da presente ação destinada a obter o integral ressarcimento, caso em que se justificaria o interesse dos recorrentes em discutir a questão. Diversamente, a improcedência, como visto, encontrou-se calcada, exclusivamente, no reconhecimento de que a recorrida não tem obrigação legal e contratual de reembolsar as despesas médicas remanescentes, entendimento que ora se ratifica, in totum. Constata-se, pois, a própria ausência de interesse dos recorrentes de discutir a validade da declaração de quitação, não se olvidando, inclusive, que, seus termos os beneficiaram, indiscutivelmente.
3. Nos termos do art. 1.780 do Código Civil, possível ao enfermo ou portador de deficiência física requerer a sua interdição, para que lhe seja nomeado um curador, a fim de cuidar de todos ou alguns de seus negócios ou bens. Esta peculiar espécie de curatela, que, segundo doutrina autorizada, aproxima-se do instituto do mandato, não pressupõe a perda de discernimento do curatelado e, por conseguinte, a completa incapacidade para os atos civis.
4. Recurso especial improvido. (REsp 1.286.133/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 05/04/2016, DJe de 11/04/2016 - sem grifo no original)
Processual Civil. Recurso especial. Ação de cobrança c/c obrigação de fazer. Plano de saúde. Despesas com tratamento e internação hospitalar. Reembolso negado. Hipóteses autorizadoras não configuradas em 1º e 2º graus de jurisdição. Reexame de provas.
Superior Tribunal de Justiça
Interpretação de cláusulas contratuais.
- O reembolso das despesas efetuadas com tratamento médico e internação em hospital, ambos não abrangidos pelo contrato de plano de saúde estabelecido entre a empresa cooperativa de trabalho médico e o consumidor, pode ser admitido tão-somente em hipóteses especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc.). Precedentes.
- Mesmo sendo o câncer uma enfermidade que traz em seus próprios contornos a evidente característica de gravidade e urgência nos procedimentos de controle da evolução da doença, somado ao fato de ser o tratamento a que foi submetido o paciente somente oferecido no hospital em que foi prestado o atendimento, o referido caráter de urgência e emergência não foi reconhecido, nem em 1º, nem em 2º graus de jurisdição.
- Se o beneficiário do plano de saúde não formulou pedido de autorização do tratamento indicado de forma prévia ao estabelecimento com o qual mantém o contrato, não pode ele depois valer-se do Judiciário para ter o reembolso das despesas por ele adiantadas.
- Imperam, ademais, os implacáveis óbices que proíbem, nesta via recursal, o revolvimento do quadro fático-probatório do processo e a interpretação de cláusulas contratuais.
Recurso especial não conhecido. (REsp 685.109/MG, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/09/2006, DJ de 9/10/2006 - sem grifo no original)
Diante dessas considerações, rogando vênia ao posicionamento contrário,
deve prevalecer o entendimento adotado pela Quarta Turma do STJ no aresto impugnado,
tendo em vista que, na hipótese dos autos, é incontroverso o fato de que a situação não
envolve nenhuma daquelas situações excepcionais previstas no art. 12, VI, da Lei
9.656/1998.
Ante o exposto, nego provimento aos embargos de divergência, mantendo
incólume o acórdão embargado.
Superior Tribunal de Justiça
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº
1.459.849 - ES (2019/0057940-8)
VOTO VENCIDO
O SR. MINISTRO RAUL ARAÚJO:
Sra. Presidente, nesses casos, em que se discute o direito de o consumidor ser
ressarcido pelo plano de saúde pelo emprego de profissionais ou uso de unidades não conveniados
não considero ser essencial a distinção, quanto a se ter ou não situação de emergência. O que
sempre me pareceu relevante nessas hipóteses foi que o reembolso se fizesse dentro da tabela
estabelecida unilateralmente pelo plano de saúde.
Parece-me que a satisfação desse requisito é por si suficiente para assegurar um
equilíbrio na relação de consumo nesses contratos de operadora de plano de saúde.
Peço vênia para adotar o entendimento presente em precedentes tanto da Terceira
Turma, quanto da Quarta Turma, nesta embora de modo oscilante, no sentido de se exigir tão
somente a observância da tabela de honorários estabelecida pelo plano de saúde, com a devida
vênia do eminente Relator.
Superior Tribunal de Justiça
CERTIDÃO DE JULGAMENTO SEGUNDA SEÇÃO
Número Registro: 2019/0057940-8 PROCESSO ELETRÔNICO EAREsp 1.459.849 /
ES
Números Origem: 00086998920128080024 024120086996 024120086996201800851086 24120086996 24120086996201800851086
PAUTA: 14/10/2020 JULGADO: 14/10/2020
Relator
Exmo. Sr. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE Presidente da Sessão
Exma. Sra. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI Subprocurador-Geral da República
Exmo. Sr. Dr. SADY D´ASSUMPÇÃO TORRES FILHO Secretária
Bela. ANA ELISA DE ALMEIDA KIRJNER
AUTUAÇÃO
EMBARGANTE : MARCELO MEDINA GUIMARAES
ADVOGADOS : RICARDO BERMUDES MEDINA GUIMARÃES - ES008544
LUCAS CUNHA MENDONÇA E OUTRO(S) - ES018183
EMBARGADO : UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS : EDUARDO MERLO DE AMORIM - ES013054
ANDRÉ ARNAL PERENZIN - ES012548
IARA SCHUBERT E SILVA E OUTRO(S) - ES022552 ASSUNTO: DIREITO DO CONSUMIDOR - Contratos de Consumo - Planos de Saúde
SUSTENTAÇÃO ORAL
Sustentou oralmente pelo embargante MARCELO MEDINA GUIMARÃES o Dr. LUCAS CUNHA MENDONÇA.
CERTIDÃO
Certifico que a egrégia SEGUNDA SEÇÃO, ao apreciar o processo em epígrafe na sessão realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão:
Após o voto do Sr. Ministro Relator negando provimento aos embargos de divergência, e o voto do Sr. Ministro Moura Ribeiro abrindo a divergência e acolhendo os embargos de divergência, a Segunda Seção, por maioria, negou provimento aos embargos de divergência, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Vencidos os Srs. Ministros Moura Ribeiro, Nancy Andrighi, Raul Araújo e Paulo de Tarso Sanseverino.
Superior Tribunal de Justiça
Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
