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CONVITE PARA LICITAÇÃO

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Academic year: 2021

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CONVITE PARA LICITAÇÃO

A Caixa Escolar Revmº Padre Leopoldo Silveira Seabra, convida a empresa:

___________________________________________________, para participar do processo

licitatório, cujo objeto é Aquisição de gêneros alimentícios para Merenda Escolar para

atender os alunos da E. E. Dom João Antônio dos Santos em conformidade com Edital nº

06/2017 e seus anexos.

São Gonçalo do Rio Preto,

23

de outubro de 2017.

__________________________________________________________

Presidente da Comissão de Licitação

Recebi em ____/____/_____

_____________________________________________________________

(2)

Caixa Escolar Revmº Padre Leopoldo Silveira Seabra

Escola Estadual Dom João Antônio dos Santos

São Gonçalo do Rio Preto – Minas Gerais

1ª RETIFICAÇÃO EDITAL Nº 06/2017 – AQUISIÇÃO

Alteração da data de entrega e abertura de 01/112017 para 07/11/2017

A Caixa Escolar Revmº Padre Leopoldo Silveira Seabra, inscrita no CNPJ 19.120.310/0001-78,

localizada à Praça XV de agosto,09 – Centro, município de São Gonçalo do Rio Preto, informa que

realizará processo licitatório na modalidade Convite, para aquisição de: gêneros alimentícios para

Merenda Escolar e convida os interessados a apresentarem documentação de habilitação e

proposta comercial dos itens constantes nos Anexo I e Anexo II, parte integrante deste edital,

mediante condições abaixo:

OBJETO:

Constitui objeto do presente processo licitatório a aquisição de gêneros alimentícios para Merenda

Escolar dos alunos da E.E. Dom João Antônio dos Santos, descritos e especificados no Anexo I e

Anexo II deste instrumento convocatório.

RECURSOS FINANCEIROS:

Os recursos para aquisição do objeto acima descrito estão assegurados e são originários de:

Secretaria de Estado de Educação: Termo de Compromisso nº 839389/2017

1.

ENTREGA DOS ENVELOPES DE “PROPOSTA COMERCIAL” E “DOCUMENTAÇÃO DE

HABILITAÇÃO

”.

1.1 -

Os envelopes “Proposta Comercial” e “Documentação de Habilitação” deverão ser entregues

lacrados à Comissão de Licitação conforme endereço, dia e horário especificados abaixo:

LOCAL: Escola Estadual Dom João Antônio dos Santos

ENDEREÇO: Praça XV de agosto, 09

– centro – São Gonçalo do Rio Preto - MG

ATÉ A DATA:

07/11/2017

HORÁRIO: Até às 12:00 horas

1.2 - Os envelopes deverão ainda indicar em sua parte externa e frontal os seguintes dizeres:

CAIXA ESCOLAR: REVMº PADRE LEOPOLDO SILVEIRA SEABRA

PROCESSO DE LICITAÇÃO N.º 06/2017

ENVELOPE N.º 1 - PROPOSTA COMERCIAL

PROPONENTE: ____________________________________________

CAIXA ESCOLAR REVMº PADRE LEOPOLDO SILVEIRA SEABRA

PROCESSO DE LICITAÇÃO N.º 06/2017

ENVELOPE N.º 2 - DOCUMENTOS DE HABILITAÇÃO

PROPONENTE: ______________________________________________

2. FORMA DE APRESENTAÇÃO DA PROPOSTA COMERCIAL E DOCUMENTOS DE

HABILITAÇÃO:

2.1.

A proposta comercial deverá ser entregue de forma legível em uma via, sem

emendas ou rasuras, contendo preço(s) unitário(s) e total(is) propostos em moeda

corrente do país;

(3)

a) atos constitutivos (contrato social e/ou declaração de firma individual devidamente registrado na

Junta Comercial ou Cartório de Registro Civil de PJ);

b) alterações contratuais referentes ao quadro societário, razão social e ramo de atividade ou

última alteração contratual consolidada, se houver;

c) CNPJ atualizado;

d) certidão negativa de débitos relativos aos tributos federais e à dívida ativa da união

e) certidão negativa de débito relativa aos tributos estaduais

f) certificado de regularidade do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS);

g) declaração negativa de vínculo (Conforme Modelo Anexo);

h) Certidão Negativa de Débitos Trabalhistas (CNDT).

Parágrafo único. A apresentação do Certificado de Registro Cadastral (CRC) emitido pela

Secretaria de Estado de Planejamento e Gestão (SEPLAG) pela empresa, substitui os documentos

nele previstos, não dispensando a apresentação dos demais. Os documentos integrantes do CRC

que tenham prazo próprio de vigência, quando vencidos no período de validade do Certificado,

deverão ser apresentados em versão atualizada dentro do envelope de habilitação.

2.3. A validade mínima da proposta é de 60 (sessenta) dias, contados da data da entrega do

envelope "Proposta Comercial". A omissão desta informação caracteriza aceitação pelo proponente

do prazo mínimo estabelecido, não invalidando a proposta comercial.

2.4. A apresentação da proposta pressupõe o conhecimento e aceitação pelo licitante, das

exigências/condições deste edital, não cabendo qualquer alegação futura em contrário.

2.5. Os documentos exigidos acima, deverão ser apresentados de acordo com modelo padrão

adotados pelos órgãos responsáveis por seu gerenciamento.

2.6. Os documentos emitidos por via eletrônica (Internet), deverão ser confirmados pela comissão

de licitação à sua autenticidade através dos seus endereços eletrônicos.

2.7. Caso necessário, a Comissão de Licitação poderá solicitar os documentos originais para fins

de autenticação.

3. DA ABERTURA DOS ENVOLOPES

3.1.

Os envelopes contendo as propostas comerciais serão abertos no dia

07/11/2017

às 12:30 horas na sede da escola e verificados pela Comissão de Licitação

que, após julgamento da proposta comercial de menor preço, serão abertos os envelopes e

examinados os documentos de habilitação.

4. ANÁLISE E JULGAMENTO DA PROPOSTA

4.1.

Será escolhida para o fornecimento do(s) material (ais), a empresa que ofertar o

menor preço por item, desde que apresente toda documentação solicitada neste edital.

4.2.

O resultado do processo Licitatório a ser Adjudicado pelo Presidente Comissão de

Licitação da Caixa Escolar deverá ser o de menor preço, desde que a empresa esteja com a

documentação regular.

4.3. Será homologado pelo presidente da Caixa Escolar o resultado do processo Licitatório

conforme julgamento da Comissão de Licitação.

5. DOS RECURSOS

5.1. Caberá recurso administrativo das decisões de habilitação e julgamento proferidas pela

comissão de licitação, que poderá ser interposto até o segundo dia útil subsequente à divulgação

da decisão.

5.2 O recurso, contendo fundamentação clara e sucinta, será dirigido à comissão de licitação da

caixa escolar.

5.3 A interposição do recurso será imediatamente comunicada pela comissão aos demais licitantes,

para que, caso queiram, apresentem impugnação, no prazo de 2 (dois) dias úteis, contados da

notificação.

(4)

a) reconsiderar sua decisão ou

b) mantê-la, remetendo o recurso para apreciação final do Presidente da Caixa Escolar;

5.5 Recebido o recurso, o Presidente decidirá, motivadamente, no prazo máximo de três dias úteis.

5.6 O recurso previsto neste Capítulo têm efeito suspensivo.

5.7 Decididos os recursos e constatada a regularidade dos atos praticados, o presidente da caixa

escolar adjudicará o objeto e homologará o processo licitatório.

6. AUTORIZAÇÃO DE FORNECIMENTO/CONTRATO

6.1. Tão logo seja homologado o resultado do processo licitatório, o presidente da Caixa Escolar

emitirá a competente autorização de fornecimento ou convocará o licitante vencedor para

assinatura do contrato.

6.2. Após convocado, o licitante vencedor terá o prazo máximo de 03 (três) dias úteis para

assinatura do contrato, sob pena de perda do direito à contratação do objeto homologado.

7. CONDIÇÕES DE ENTREGA

7.1. As mercadorias adquiridas através deste edital deverão ser entregues pela empresa vencedora

na sede da escola, no(s) seguinte(s) prazo(s): entrega imediata, a partir da autorização de

fornecimento ou assinatura do contrato.

8. FORMA DE PAGAMENTO

8.1. Para as aquisições com entrega imediata, o pagamento será feito no ato da entrega da

mercadoria, mediante apresentação de documento fiscal.

8.2. Para as aquisições com entrega parcelada, a forma de pagamento será prevista no contrato

celebrado entre as partes.

9. DISPOSIÇÕES GERAIS

9.1. O licitante responderá pela fidelidade e legitimidade das informações e dos documentos

apresentados em qualquer fase deste processo licitatório.

9.2. A divulgação deste edital e a realização dos demais atos do processo de licitação, desde que

ainda não assinado o contrato ou autorizado o fornecimento imediato, não atribui aos interessados

o direito de contratação, assegurando-se à Caixa Escolar o direito de revogação do processo a

qualquer momento, por ato devidamente motivado e justificado de seu presidente.

9.3. Não poderão se habilitar em licitações ou contratar com a Caixa Escolar pessoas físicas que

tenham vínculo com o serviço público de qualquer ente federativo, bem como pessoas jurídicas que

tenham como administrador servidor público, quando os recursos destinados à contratação forem

de origem pública.

São Gonçalo do Rio Preto, 23 de Outubro de 2017.

_______________________________________________

Presidente da Caixa Escolar

(5)

ANEXO I

Item Descrição Quantidade Unidade Marcas Valor Unit. Valor Total

01

Arroz beneficiado, polido, longo fino, tipo 1.Coloração perolada e translúcida Rendimento após cozimento de no mínimo 2,5 vezes a mais o peso antes da cocção. Isento de sujidades e mofos. Embalagem plástica, atóxica, transparente, não violada, contendo dados do produto: identificação, procedência, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega do produto. Fardos com 06 pacotes de 05 kg cada

04 fardos Fardos

02

Açúcar tipo cristal. Textura em grânulos finos e coloração branca. Isento de impurezas e empedramento. Embalagem plástica, atóxica, transparente, não violada, contendo dados do produto: identificação, procedência, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6 (seis) meses a contar da data de entrega do produto. Fardo com 05 Pacotes com 5 Kg cada.

07 fardos Fardos

03

Macarrão, tipo cortado com ovos. Enriquecido com ferro e ácido fólico. Após cozimento manter-se solto com o sabor e aspecto característicos. Embalagem plástica, atóxica, transparente, não violada, contendo dados do produto: identificação, procedência, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega do produto. Fardo com 20 de Pacotes 500 gramas cada.

09 fardos Fardos

04

Macarrão tipo espaguete com ovos. Enriquecido com ferro e ácido fólico. Após cozimento manter-se solto com o sabor e odor característico. Embalagem plástica, atóxica, transparente, não violada, contendo dados do produto: identificação, procedência, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega do produto. Fardo com 30 Pacotes de 500 gramas cada.

08 fardos Fardos

05

Leite em pó Integral: Embalagem plástica, atóxica, de cor opaca, não violada, contendo dados do produto: identificação, procedência, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega do produto. Pacote de 400 gramas.

150 pacotes Pacotes

06

Extrato de tomate: massa de tomate, concentrado de pura polpa simples. Acondicionado em lata folha de flandres. Não apresentar fermentação, vazamentos, ferrugem, amassados e estofamentos. Conter dados do produto: identificação, procedência, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega do produto. Latas com 860 gramas

30 Unidades Unidades

07

Feijão carioca tipo1: safra nova. Grãos inteiros e isento de outros tipos de feijões e grãos, de material terroso e sujidades. Embalagem plástica, atóxica, transparente, não violada, contendo dados do produto: identificação, procedência, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega do produto. Pacotes de 05 Kg.

16 Pacotes Unidades

08

Creme de milho amarelo. Obtido pela moagem de grãos de milho sãos e maduros, enriquecido com ácido fólico e ferro. Pó fino tipo. Isento de sujidades, umidade e materiais estranhos. Embalagem plástica, atóxica, transparente, não violada, contendo dados do produto: identificação, procedência, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses Pacotes de 500 gramas.

(6)

09

Sal refinado iodado: Isento de sujidades e mofos. Certificação pelo Ministério da Saúde quanto a suplementação de iodo. Embalagem plástica, atóxica, transparente, não violada, contendo dados do produto: identificação, procedência, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega do produto. Pacotes de 1 Kg.

10 pacotes Pacotes

10

Canjica branca despeliculada, tipo1. Após cozimento deverá manter-se macia. Embalagem plástica, atóxica, transparente e não violada, contendo dados do produto: identificação, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega .Pacotes de 500 gramas.

20 Unidades Und

11

Óleo de soja, refinado, tipo1. Aspecto límpido com cor e consistência característica. Embalagem plástica, atóxica, transparente e não violada, contendo: identificação, procedência, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega . Caixa com 20 frascos de Frasco com 900 ml

03 Caixas Caixa

12

Biscoito tipo rosquinha sabor coco. Produzido com farinha de trigo fortificada com ferro e ácido fólico, crocante, livre de gorduras trans. Embalagem plástica, atóxica, de cor opaca, não violada, contendo dados do produto: identificação, procedência, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega do produto. Caixa de 1.450 kg

10 Caixas Caixa

13

Suco de frutas: Concentrado, sem adição de açúcar. Diversos sabores: abacaxi, caju, goiaba, manga, laranja e outros. Embalagem plástica ou de vidro, atóxica, transparente, tampa lacrada, contendo dados do produto: identificação, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega. Frascos de 500 ml

80 Unidades Und

14

Café torrado e moído. Pó fino, coloração castanho escuro. Embalado à vácuo, conter na embalagem dados do produto: identificação, procedência, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Obedecer a norma de qualidade recomendável por ABIC/PQC. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega do produto. Pacotes de 500 gramas.

20 pacotes Pacote

15

Amendoim torrado e moído. Isento de sujidades, impurezas e toxinas. Embalagem plástica, atóxica, transparente, não violada, contendo dados do produto: identificação, procedência, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega. Pacotes 500 Kg.

10 Pacotes Pacotes

16

Polvilho Azedo: textura fina e coloração branca: Isento de sujidades e mofos, Embalagem de papel Kraft branca, atóxica, não violada, contendo dados do produto: identificação, procedência, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses Pacotes de 01 kg

20 pacotes Pacotes

17

Farinha de trigo com fermento: especial, pó uniforme, sem formação de grumos, coloração branca. Isento de sujidades, fortificada com ferro e ácido fólico de acordo com legislação vigente. Embalagem plástica, atóxica, transparente, não violada, contendo dados do produto: identificação, procedência, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses Pacotes de 01 kg

30 pacotes Pacotes

18

Feijão Preto tipo1: safra nova. Grãos inteiros e sãos, isento de outros tipos de feijões e grãos, de material terroso e sujidades. Embalagem plástica, atóxica, transparente, não violada, contendo dados do produto: identificação, procedência, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega do produto. Pacotes de 01 Kg.

(7)

19

Mistura para bolo: textura fina e homogenia. Produzida com farinha de trigo enriquecida com ferro e ácido fólico e demais ingredientes de qualidade. Diversos sabores: baunilha, chocolate, coco, laranja) . Embalagem plástica, atóxica, transparente e não violada, contendo dados do produto: identificação, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega .Pacotes de 500 gramas.

20 pacotes Pacotes

20

Margarina: margarina vegetal cremosa, com sal. Isenta de ranço e mofos. Embalagem plástica atóxica, não violada contendo dados do produto: identificação, procedência, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega do produto. Potes de 500 gramas

05 Unidades Und

21

Azeite: óleo composto de soja e oliva 15% . . Embalagem atóxica, não violada contendo dados do produto: identificação, procedência, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega do produto. Embalagem de 500 ml

05 Unidades Und

22

Milho verde: milho verde em conserva. Acondicionado em lata folha de flandres. Não apresentar fermentação, vazamentos, ferrugem, amassados e estofamentos. Conter dados do produto: identificação, procedência, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega do produto. Latas com peso líquido de 3,100kg e peso drenado: 2,0 kg

04 Unidades

Total

Validade do orçamento: ____ dias. Entrega: Imediata

(8)

DECLARAÇÃO NEGATIVA DE VÍNCULO

A empresa

___________________________________________________________

, inscrita no CNPJ sob o nº

_____________________________________________

,

na

pessoa

de

seu

representante:

_______________________________________________,

CPF_______________________________

declara para fins de habilitação em pesquisa de preços e/ou contratação com a caixa Escolar Revmº Padre

Leopoldo Silveira Seabra, não haver na função de sócio gerente dessa empresa funcionário detentor de cargo

ou função pública de qualquer ente federativo.

Afirmo, sob as penas da lei, que as informações supras são verdadeiras.

São Gonçalo do Rio Preto,____ de ______________ de 2017.

________________________________________________

Assinatura do responsável

(9)

Anexo II

Item

Descrição

Quantidade

Unidade

Valor Unitário

Valor Total

01

Carne bovina: (acém, músculo, capa de costela), moída, fresca, resfriada, de coloração vermelha e brilhante, elástica, firme, isenta de gordura aparente, sebo e similares. Odor agradável. Embalagem plástica, atóxica, transparente e não violada, com peso médio de 01 Kg. Conter rótulo com registro do MAPA SIF/DIPOA e data de vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega do produto.

80

Kg

02

Carne bovina: (filé, contra filé e alcatra) fresca, resfriada, de coloração vermelha e brilhante, elástica, firme, isenta de gordura aparente, sebo e similares. Odor agradável. Embalagem plástica, atóxica, transparente e não violada, com peso médio de 01 Kg. Conter rótulo com registro do MAPA SIF/DIPOA e data de vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega do produto.

20

Kg

03

Carne suína (pernil) fresca, resfriada, de coloração vermelha e brilhante, elástica, firme, isenta de gordura aparente e similares. Odor agradável. Embalagem plástica, atóxica, transparente e não violada, com peso médio de 01 Kg. Conter rótulo com registro do MAPA SIF/DIPOA e data de vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega do produto.

60

Kg

04

Carne de frango: (peito), congelada. Embalagem plástica, atóxica, transparente e não violada, com peso médio de 1 Kg em cada pacote. Conter rótulo com registro do MAPA SIF/DIPOA e data de vencimento. Validade mínima de 6 (seis) meses a contar da data de entrega do produto.

40

Kg

05

Linguiça suína tipo toscana, preparada com partes comestíveis de suínos de boa qualidade. Embalagem plástica, atóxica, transparente e não violada, com peso médio de 1 Kg. Conter rótulo com registro do MAPA SIF/DIPOA e data de vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega do produto.

80

Kg

06 Batata Inglesa - Tamanho médio, coloração branca, livre de amassado, mofos, partes estragadas e sem brotar. Grau de

amadurecimento apropriado para consumo.

120

Kg

07 Alho - Cabeça de tamanho médio, sem brotos e partes estragadas.

10

Kg

08 Abóbora Moranga -Tamanho médio – fresco, com casca de coloração característica e sem amassados e

partes estragadas.

50

Kg

09

Carne de frango: (coxinha da asa), congelada. Embalagem plástica, atóxica, transparente e não violada, com peso médio de 1 Kg em cada pacote. Conter rótulo com registro do MAPA SIF/DIPOA e data de vencimento. Validade mínima de 6(seis) meses a contar da data de entrega do produto.

20

Kg

10 Pimentão: Tamanho pequeno a médio, coloração esverdeada. Sem partes apodrecidas. Grau de

amadurecimento apropriado para consumo.

10

Kg

11 Tomate: Tomate salada -Tamanho médio – fresco, com casca de coloração característica e sem amassados

e partes estragadas.

30

Kg

12 Maça Gala - Tamanho pequeno a médio, coloração vermelha, casca lisa e brilhante. Sem partes

apodrecidas. Grau de amadurecimento apropriado para consumo.

60

Kg

13

Pão Francês Integral 50 gramas. Produto obtido pela cocção, em condições técnicas e higiênico sanitárias adequadas, preparado com farinha de trigo integral, fermento biológico, sal, açúcar, margarina, podendo conter outros ingredientes desde que declarados e aprovados pela ANVISA.

150

Kg

14 Cenoura -Tamanho médio – fresca, com casca de coloração característica e sem amassados e partes

estragadas.

20

Kg

15

Iogurte de frutas. Diversos sabores: ameixa, coco, maçã, morango, pêssego, entre outros. Isento de sujidades e mofos. Embalagem plástica, atóxica, selada com tampa de alumínio, não violada, conter dados do produto: identificação, procedência, ingredientes, informações nutricionais, lote, gramatura, datas de fabricação e vencimento. Validade mínima de 30(trinta) dias a contar da data de entrega do produto. Frasco individual de 120 gramas

2000

Kg

16

Ovo branco, fresco, isento de sujidades, rachaduras, fungos. Tamanho médio, peso mínimo de cada unidade 50 gramas. Acondicionados em embalagens apropriadas (pente com capacidade para quarenta e oito unidades ou caixa para uma

dúzia). Procedente de galinhas sadias.

100

Dúzias

Total:

Validade do Orçamento _________ dias.

Prazo de Entrega: conforme cronograma

(10)

DECLARAÇÃO NEGATIVA DE VÍNCULO

A empresa

___________________________________________________________

, inscrita no CNPJ sob o nº

_____________________________________________

,

na

pessoa

de

seu

representante:

_______________________________________________,

CPF_______________________________

declara para fins de habilitação em pesquisa de preços e/ou contratação com a caixa Escolar Revmº Padre

Leopoldo Silveira Seabra, não haver na função de sócio gerente dessa empresa funcionário detentor de cargo

ou função pública de qualquer ente federativo.

Afirmo, sob as penas da lei, que as informações supras são verdadeiras.

São Gonçalo do Rio Preto,____ de _________________ de 2017.

________________________________________________

Assinatura do responsável

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