ELEMENTOS DE DIREITO DA SAÚDE

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Porto Alegre – Janeiro de 2006

ELEMENTOS DE

DIREITO DA SAÚDE

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Catalogação na fonte elaborada pela Biblioteca do TJRS

Colaboradores:

Ana Paula Russomano Braun – Estagiária

Angela Maria Braga Knorr – Secretária Administrativa/Revisora Daniela Bermudez Hruby – Revisora

Sandro Pacheco da Silva – Voluntário/Capa

Editoração e Impressão: Departamento de Artes Gráficas do TJRS

B277e Barros, Wellington Pacheco

Elementos de direito da saúde / Wellington Pacheco Barros – Porto Alegre : Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, Departamento de Artes Gráficas, 2006.

446 p.

Responsabilidade editorial : Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, Centro de Estudos.

1. Direitos Fundamentais – Saúde 2. Direito à Saúde – Legislação 3. Doença – Tratamento 4. Medicamento – Especial 5. Medicamento – Excepcional 6. Medicamento – Jurisprudência I. Título.

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O direito à saúde faz parte dos chamados Direitos Sociais que se baseia na igualdade entre as pessoas. Entretanto, este Direito só foi reco-nhecido no Brasil a partir da Constituição Federal de 1988. Antes disso o Estado apenas tinha o de-ver de oferecer atendimento àqueles trabalhado-res com carteira assinada e seus familiatrabalhado-res.

Com esta introdução o Centro de Estudos do Tribunal de Justiça dá início ao seu livro ELEMENTOS DE DIREITO DA SAÚDE, o quarto de um projeto que procurou enfatizar a preocupação do Poder Judiciário Gaúcho com temas jurídicos de repercussão social.

Como os três outros livros (Estudos tópicos sobre os organismos geneticamente modificados, O servidor público na visão do Tribunal de Jus-tiça do Rio Grande do Sul e A água na visão do direito), a finalidade do que agora se apresenta é o de fornecer aos juízes e desembargadores uma visão específica de alguns temas pertinentes ao direito de saúde e, por via de conseqüência, oferecer condições mínimas ao julgador para entender alguns temas próprios da ciência médica que num crescendo aporta ao Poder Judi-ciário.

Assim, no seu capítulo inicial o livro procura dar uma noção do que seja direito de saúde, SUS, Política Nacional de Medicamentos e Programa de Medicamentos excepcionais e de como tudo isto está juridicamente estruturado no direito brasileiro.

O segundo capítulo reproduz a nomenclatura oficial existente refe-rente às doenças, nisso incluindo-se sua conceituação na medicina, sua clas-sificação internacional, critérios de inclusão e de exclusão de pacientes para tratamento, formas de tratamento, a necessidade de monitorização, entre

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Em depoimento pessoal, digo que, atuando em câmara de direito público, já tive oportunidade de constatar pedidos desproporcionais às doenças por desconhecimento absoluto do julgador, levando o Estado no seu conceito abstrato, a ser onerado indevidamente.

O terceiro capítulo trabalha com as listagens dos chamados medica-mentos excepcionais, que são os de alto custo e especiais, que são aqueles para tratamento hospitalar. Especialmente com relação aos medicamentos excepcionais o julgador deve ter o cuidado redobrado porque eles podem ser substituídos por outros.

O quarto capítulo compila decisões proferidas pelo Tribunal de Justi-ça do Estado do Rio Grande do Sul sobre direito da saúde.

E, por fim, no quinto capítulo, o livro reproduz a lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção, e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes.

Espero que este livro, inédito na nomenclatura jurídica nacional, possa contribuir para a melhoria da prestação jurisdicional que, afinal de contas, é a meta do Centro de Estudos.

Janeiro de 2006.

DES WELLINGTON PACHECO BARROS COORDENADOR GERAL

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1. GENERALIDADES ... 7

1.1 DIREITO À SAÚDE ... 7

1.2 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS ... 9

1.3 DA POLÍTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS ... 10

1.4 PROGRAMA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS ... 13

2. DOENÇAS ... 21

2.1 ACNE ... 22

2.2 ACROMEGALIA ... 27

2.3 ANEMIA EM PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA ... 34

2.4 ANEMIA EM PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA ... 39

2.5 ARTRITE REUMATÓIDE ... 44

2.6 ASMA GRAVE ... 56

2.7 DISLIPIDEMIAS EM PACIENTES DE ALTO RISCO DE DESENVOLVER EVENTOS CARDIOVASCULARES ... 66

2.8 DISTONIAS ... 79 2.9 DOENÇA DE ALZHEIMER ... 97 2.10 DOENÇA DE CROHN ... 105 2.11 DOENÇA DE GAUCHER ... 132 2.12 DOENÇA DE PARKINSON ... 144 2.13 DOENÇA DE WILSON ... 167 2.14 DOENÇA FALSIFORME ... 177 2.15 EPILEPSIA REFRATÁRIA ... 184

2.16 ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA ... 201

2.17 ESCLEROSE MÚLTIPLA – FORMA CLÍNICA SURTO-REMISSÃO ... 208

2.18 ESPASTICIDADE FOCAL DISFUNCIONAL ... 213

2.19 ESQUIZOFRENIA REFRATÁRIA ... 224

2.20 FENILCETONÚRIA ... 242

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2.22 HEPATITE VIRAL CRÔNICA B ... 253

2.23 HEPATITE VIRAL CRÔNICA C ... 267

2.24 HIPERFOSFATEMIA NA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA ... 285

2.25 HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA ... 294

2.26 HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO ... 306

2.27 NEUTROPENIA: TRATAMENTO COM ESTIMULADORES DE COLÔNIAS DAS CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA ... 313

2.28 OSTEOPOROSE ... 320

2.29 PROFILAXIA DA REINFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE B PÓS-TRANSPLANTE HEPÁTICO ... 335

2.30 RETOCOLITE ULCERATIVA ... 347

2.31 TRANSPLANTES RENAIS – MEDICAMENTOS IMUNOSSUPRESSORES . 357 3 LISTAGEM DE MEDICAMENTOS ... 371

3.1. LISTAGEM DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS ... 371

3.2. LISTAGEM DE MEDICAMENTOS ESPECIAIS ... 377

4 JURISPRUDÊNCIA SOBRE MEDICAMENTOS ... 381

5 LEGISLAÇÃO ... 393

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1.1 DIREITO À SAÚDE

O direito à saúde faz parte dos chamados Direitos Sociais que se baseia, na igualdade entre as pessoas. Entretanto, este Direito só foi reco-nhecido no Brasil a partir da Constituição Federal de 1988. Antes disso o Estado apenas tinha o dever de oferecer atendimento àqueles trabalhadores com carteira assinada e seus familiares.

Não obstante, o tema não era de todo estranho ao nosso Direito Constitucional anterior, visto que a União tinha competência para legislar sobre defesa e proteção da saúde. Porém, conforme ressalta JOSÉ AFONSO DA SILVA, “isso tinha sentido de organização administrativa de combate às endemias e epidemias. Agora é diferente, trata-se de uma direito do ho-mem”.1

Assim, o Constituinte de 1988 repensou as funções do Estado e pas-sou a considerar o Direito à saúde como um de seus deveres e, em seu art. 6º, a Constituição Federal trata a saúde como um direito social quando esta-belece que

São direitos sociais a educação, a saúde, o traba-lho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. [grifo nosso]

Em consonância com o dispositivo supra citado é possível afirmar-se que o direito à saúde faz parte do rol de direitos fundamentais, isto é, àque-les inerentes ao princípio da dignidade da pessoa humana. Este princípio, conforme magistério de MARCELO LESSA BASTOS, “tem como objetivo

ga-1 SILVA, José Afonso da. Curso de Direito Constitucional Positivo. ga-10ª. ed. São Paulo: Malheiros Editores Ltda., 1994. p. 298.

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rantir uma gama mínima de direitos sem os quais não se consegue levar uma vida digna, à altura do ser humano”.2

Além disso, a nossa Constituição Federal no capítulo voltado à seguridade social3_{traz seção dedicada à saúde e, em seu art. 196,}

estabe-lece que

A saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de ou-tros agravos e ao acesso universal e igualitária às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Portanto, percebe-se que o direito à saúde apresenta duas verten-tes, conforme MANOEL GONÇALVES FERREIRA FILHO, uma de preservação da saúde e outra de proteção da saúde. Sendo que, a primeira está relacio-nada a política que vise a redução do risco de doença, isto é, direito a um meio ambiente sadio, enquanto que a segunda, trata do direito individual à prevenção de doença, seu tratamento e à recuperação do doente4_{, sendo}

que é nesta acepção que se enquadra o fornecimento de medicamentos pelo Estado.

Assim, a partir da Constituição Federal de 1988, várias normas infraconstitucionais foram criadas de modo a viabilizar o acesso pleno ao direito à saúde. Dentre as quais podem ser citadas, por sua relevância, a Lei n.º 8.080/90, que instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS); a Portaria n.º 3916/98, do Ministério da Saúde, que aprovou a Política Nacional de Medica-mentos e a NOAS – SUS 01/02, aprovada por Portaria do Ministério da Saú-de, que trata da Norma Operacional da Assistência à Saúde.

2 BASTOS, Marcelo Lessa. Medicamentos – Quem tem obrigação de fornecê-los à

popula-ção? Disponível em <http://www.fdc.br/artigos/medicamentos.htm>. Acesso em 25 ago 2005.

3 Art. 194 - A seguridade social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social.

4 FERREIRA FILHO, Manoel Gonçalves. Comentários à Constituição Brasileira de 1988 –

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A Lei n.º 8.080/90, como foi dito, regulamentou o Sistema Único de Saúde, que já havia sido estabelecido na Constituição Federal de 1988, ten-do como objetivo garantir o acesso à saúde de toten-dos os brasileiros. O SUS, como é vulgarmente conhecido, é um sistema e como tal deve ser entendido como “disposição das partes ou dos elementos de um todo, coordenados entre si, e que funcionam como estrutura organizada”.5

Mas é a Constituição Federal que estabelece o Sistema Único de Saúde quando em seu art. 198 determina que as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de maneira descentralizada, com direção única em cada esfera de governo; de modo que seja propiciado o atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais e que haja a participação da comunidade.

Sendo assim, a Constituição Federal, bem como o art. 9º da Lei n.º 8.080/90 estabelecem que a direção do SUS é única, sendo exercida em cada esfera do governo pelos seguintes órgãos:

[...]

I - no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde; II – no âmbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equi-valente; e

III – no âmbito dos Municípios, pela respectiva Se-cretaria de Saúde ou órgão equivalente.

Porém, com o advento da Norma Operacional do Sistema Único de Saúde, já reeditada, ocorreu a chamada “municipalização da saúde”, isto porque, ao Município foi atribuída a responsabilidade imediata pelo atendi-mento da saúde. Tal decisão foi baseada, pois, na idéia de que o Município é o ente político que está mais próximo da população e, como tal, pode, com mais eficácia, prestar os serviços de atendimentos básicos.

5 FERREIRA, Aurélio Buarque de Holanda. Dicionário Aurélio Eletrônico – séc XXI. Rio de Janeiro: Lexikon Informática Ltda., 1999, versão 3.0. CD-ROM.

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1.3 DA POLÍTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS

A Lei n.º 8.080/90 estabelece, em seu art. 6º, VI, que está incluída no campo de atuação do Sistema Único de Saúde a formulação da política de medicamentos. Assim, a Portaria n.º 3.916/98, do Ministério da Saúde, ins-tituiu a Política Nacional de Medicamentos, sendo parte essencial da Política Nacional de Saúde e um dos elementos fundamentais para a efetiva implementação de ações capazes de promover a melhoria das condições de assistência à saúde da população.

Esta, portanto, foi aprovada pela Comissão Intergestores e pelo Con-selho Nacional de Medicamentos tendo como principal objetivo garantir a necessária segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos, bem como a promoção do uso racional e o acesso da população àqueles considerados essenciais.6

Sendo assim, os Entes Federados deverão unir esforços e ter suas ações, direcionadas para esses fins, balizadas em diretrizes, conforme especificadas pela Portaria n.º 3.916/98, quais sejam, I - a adoção de rela-ção de medicamentos essenciais; II - a regulamentarela-ção sanitária de medi-camentos; III – reorientação da assistência farmacêutica; IV – promoção do uso racional de medicamentos; V – desenvolvimento científico e tecnológico; VI – promoção da produção de medicamentos; VII – garantia da segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos e, por fim, VIII – o desenvolvimento e capacitação de recursos humanos.

A primeira das diretrizes apontadas pela Política Nacional de Medica-mentos diz respeito à adoção de relação de medicaMedica-mentos essenciais. Isto é, aqueles considerados básicos e indispensáveis para atender a grande maioria dos problemas de saúde da população.

Trata-se, pois, de uma referência nacional que deverá servir de base para que os Estados e municípios definam suas listas de medicamentos es-senciais em conformidade com a situação epidemiológica específica. Este fato, conforme anexo da Portaria n.º 3.916/98, “favorecerá o processo de descentralização da gestão, visto que estas instâncias são, com a participa-ção financeira e técnica do Ministério da Saúde, responsáveis pelo suprimen-to de suas redes de serviços”.

Além disso, esta listagem deverá ser atualizada periodicamente e, neste processo de atualização contínua da Relação Nacional de Medicamen-tos Essenciais (RENAME), deverá ser dado ênfase ao conjunto dos

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mentos voltados a assistência ambulatorial, devendo-se, entretanto, ajustá--los ao nível local de acordo com as doenças mais comuns, definidas segun-do prévio critério epidemiológico.

Outra das diretrizes esposadas pela Política Nacional de Medicamen-tos trata da regulamentação sanitária de MedicamenMedicamen-tos. Tal diretriz está centrada nas questões relativas ao registro de medicamentos e à autoriza-ção do funcionamento de empresas e estabelecimentos, bem como as res-trições e eliminação de produtos que venham a se revelar inadequados ao uso.

É dentro desta diretriz que está a questão pertinente aos medica-mentos genéricos, uma vez que o anexo da Portaria do Ministério da Saúde determina que “a promoção do uso de medicamentos genéricos será, igual-mente, objeto de atenção especial”. Para tanto, deverá haver a atenção a aspectos essenciais que favoreçam a consolidação do uso dos genéricos, tais como, conforme a Portaria n.º 3.916/98, in verbis:

a) a obrigatoriedade da adoção da denominação genérica nos editais, propostas, contratos e notas fiscais – bem como de exigências sobre requisitos de qualidade dos produtos;

b) a obrigatoriedade da adoção de denominação genéricas nas compras e licitações públicas de me-dicamentos realizados pela Administração Pública; c) a adoção de exigência específicas para o avia-mentos de receita médica ou odontológica, relati-vas à sua forma e à identificação do paciente e do profissional que a prescreve;

d) a apresentação da denominação genérica nas embalagens, rótulas, bulas, prospectos, textos e demais materiais de divulgação e informação mé-dica.7

Estas ações referentes à farmacovigilância serão descentralizadas, de modo a estarem sob a responsabilidade executiva direta do gestor municipal ou estadual. Entretanto, por se tratar de competência indelegável do Poder Público Federal, o registro de medicamentos e autorização de funcionamento de empresas permanecem sob a responsabilidade do gestor federal.

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A terceira das diretrizes de ação salientadas pela Política Nacional de Medicamentos refere-se à reorientação da assistência farmacêutica, “de maneira que não se restrinja à aquisição e à distribuição de medicamen-tos”.8_{Esta reorganização da assistência farmacêutica consiste em}

implementar, no âmbito das três esferas do SUS, as atividades relacionadas à promoção do acesso à população aos medicamentos essenciais.

E esta deverá estar fundamentada na descentralização da gestão; na promoção do uso racional de medicamentos; na otimização e na eficácia do sistema de distribuição no setor público e no desenvolvimento de iniciati-vas que possibilitem a redução nos preços, de modo a facilitar ò acesso da população aos produtos no âmbito do setor privado.

Por outro lado, conforme disposto na Portaria nº 3.916/98, a assis-tência farmacêutica do SUS englobará:

- as atividades de seleção, programação, aquisi-ção, armazenamento e distribuiaquisi-ção, controle de qualidade e utilização - nesta compreendida a pres-crição e dispensação -, o que deverá favorecer a permanente disponibilidade dos produtos, segun-do as necessidades da população, identificadas com base em critérios epidemiológicos.

Sendo que o fato principal, segundo a Portaria supra citada, para a eficaz reorientação da assistência farmacêutica diz respeito à descentralização da aquisição e distribuição destes medicamentos considerados essenciais. Porém, essa descentralização não exime os gestores federal e estadual da responsabilidade relativa à aquisição e distribuição de medicamentos em situações especiais.

Outra das diretrizes da Política Nacional de Medicamentos consiste na promoção do uso racional dos fármacos. Esta diretriz está voltada à adoção de medicamentos genéricos, no tocante à produção, comercialização, pres-crição e uso destes.

Além disso, também diz respeito a um processo educativo dos usu-ários sobre os riscos da automedicação, a troca de medicamentos prescri-tos, bem como quanto à necessidade de receita para a aquisição de medica-mentos tarjados. E estas questões serão objeto de discussões no âmbito dos profissionais da saúde.

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Outra diretriz refere-se ao desenvolvimento científico e tecnológico, que se dará mediante pesquisas na área farmacêutica, visando, conforme Barjas Negri:

“aprofundar a capacitação de recursos humanos, o aproveitamento do potencial terapêutico da flora e fauna nacionais, bem como a estimular medidas de desenvolvimento da tecnologia da produção de fármacos, especialmente constantes da RENAME, e a revisão constante Farmacopéia Brasileira”. 9

A promoção da produção de medicamentos é outra diretriz da Políti-ca Nacional de MediPolíti-camento e diz com a produção, preferencial, de mediPolíti-ca- medica-mentos essenciais nos laboratórios oficiais, de modo a suprirem as deman-das deman-das esferas estadual e municipal do SUS. Esses laboratórios têm, ainda, o papel de monitoramento de preços no mercado, bem como de contribuir para a capacitação dos profissionais.

Além disso, deve-se ainda promover a produção de medicamentos genéricos, bem como dàqueles voltados ao tratamento de patologias “cujos resultados tenham impacto sobre a saúde pública ou que são adquiridos em sua quase totalidade pelo setor público”.10

A última diretriz apontada pela Portaria n.º 3.916/GM refere-se ao desenvolvimento e capacitação de recursos humanos, de modo a que os setores da saúde pública possam dispor de recursos humanos não só em quantidade, como também, e principalmente, em qualidade. Para tanto essa capacitação deverá ser feita através de mecanismos de articulação intersetorial.

1.4 PROGRAMA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS

O conceito do que sejam medicamentos essenciais é primordial para condução satisfatória da política de saúde pública. Assim,

“Medicamentos essenciais são aqueles que satis-fazem as necessidades de atenção à saúde da maioria da população; portanto, eles devem estar

9 NEGRI, Barjas. Da Política Nacional de Medicamentos. CD-ROM Diretrizes Terapêuticas. 10 Conforme anexo da Portaria n.º 3.916/98.

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disponíveis a todo momento em quantidades ade-quadas e nas formas e dosagens apropriadas (WHO, 1997).”11

O Direito à Saúde é um direito assegurado, constitucionalmente, a todos os brasileiros e, dentro deste contexto, está o efetivo acesso da popu-lação aos medicamentos essenciais. Sendo assim, o SUS procura garantir aqueles medicamentos que estão incluídos no tratamento hospitalar, os cha-mados medicamentos “especiais” -, bem como aqueles medicamentos de alto custo e/ou cronicidade, denominados medicamentos “excepcio-nais”, através do Programa de Medicamentos Excepcionais. 12_{. Assim}

con-ceituados

“Medicamentos denominados excepcionais, de dispensação em caráter excepcional ou de alto custo, são aqueles medicamentos cuja aquisição, governamental, é feita em caráter excepcional, individual, e com recursos finan-ceiros independentes daqueles destinados aos medicamentos da RENAME, utilizando critério especial para dispensação.”13_(grifo

nosso).

Esse Programa de Medicamentos Excepcionais é gerenciado pela Secretaria de Assistência à Saúde e abrange tanto medicamentos de eleva-do valor unitário, bem como os que, pela cronicidade eleva-do tratamento, se tornam excessivamente caros para serem suportados pela população14_{, caso}

esses medicamentos não fossem distribuídos gratuitamente, acabariam se tornando inacessíveis para grande parte de seus usuários.

Atualmente o gerenciamento feita pela Secretaria de Assistência a Saúde consiste

11 SILVA, Regina Célia dos Santos. Medicamentos excepcionais no âmbito da assistência

farmacêutica no Brasil. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde

Públi-ca; 2000.

12 SOUZA, Renilson Rechem de Souza. Do Programa de Medicamentos Excepcionais. CD-ROM Diretrizes Terapêuticas.

13 Idem. 14 Idem.

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na ampliação do financiamento, no controle nomi-nal de pacientes e no estrito monitoramento do comportamento do mercado farmacêutico – que define o valor de tabela de cada medicamento e o adequado gerenciamento da precrição e forneci-mento dos medicaforneci-mentos.

Para tanto, foram elaborados Protocolos Clínicos e Diretrizes Tera-pêuticas para cada um desses medicamentos, fato que procura racionalizar sua prescrição e dispensação. Estes Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêu-ticas nada mais são do que “o consenso sobre a condução da terapêutica para determinada patologia”. 15

Isto porque estes Protocolos tem como objetivo:

estabelecer claramente os critérios de diagnóstico de cada doença, o tratamento preconizado com os medicamentos disponíveis nas doses corretas; os mecanismos de controle; o acompanhamento, a verificação de resultados, a racionalização da pres-crição e do fornecimento dos medicamentos.16

Estes Protocolos foram estruturados em seis módulos interrelacionados que abordaram aspectos médicos, farmacêuticos e de gerenciamento. Os módulos são: 1 – Diretrizes Terapêuticas; 2 – Termo de Consentimento Informado; 3 e 4 – Fluxogramas; 5 – Ficha Fármaco-tera-pêutica e 6 – Guia de Orientação ao Paciente.

O Módulo 1, assim como o módulo 2, passaram por um período de Consulta Pública e, posteriormente, foram publicados no Diário Oficial da União, sob forma de Portaria da S.A.S., assim, os Protocolos são apresenta-dos nos seguintes subitens:

· Introdução: refere-se à conceituação da situação clínica a ser trata-da, “com uma revisão de sua definição: epidemiologia, diagnósticos, potenciais complicações e morbi-mortalidade associadas às doen-ças, além dos benefícios esperados com o tratamento”;17

15 Disponível em http://www.saude.sc.gov.br/DIAF/medexp/protocolos_clinicos.htm#oquesao 16 PICON, Paulo Dornelles. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. CD-ROM Dire-trizes Terapêuticas.

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· Classificação: conforme a CID 1018_{da situação clínica;}

· Diagnóstico: apresenta os critérios de diagnósticos, sendo divididos em diagnóstico clínicos e laboratóriais, quando necessário;

· Critério de inclusão: são àqueles que devem ser preenchidos pelo paciente para serem incluídos no protocolo de tratamento, estando relacionados com o diagnóstico;

· Critérios de exclusão: estes, por sua vez, são o inverso do anterior, isto é, os que desaconselham a participação do paciente no protoco-lo de tratamento que, via de regra, referem-se ao medicamento ou a situações clínicas peculiares;

· Casos Especiais: são àqueles peculiares de certos tratamentos ou doenças que devem ser levados em conta, em uma análise por parte do prescritor de risco-benefício. Tais casos podem ser analisados, para a decisão final, por um comitê de especialistas nomeados pela Gestor Estadual.

· Comitê Técnico/Centro de Referência: em alguns protocolos, em de-corrência da subjetividde de diagnóstico ou da complexidade do tra-tamento, faz-se necessária a avaliação dos pacientes em Centros de Referência;

· Tratamento: indica as opções de tratamento e cotejamento com as evidências que as embasam. Está dividido em: a) fármacos, isto é, medicamentos que são aconselhados para tal caso, bem como, ha-vendo mais de uma opção, são apresentados em ordem crescente de prioridade, devendo ser seguido de ordem alfabética; b) esque-ma de administração, inforesque-mando a dose de medicamentos, as vias de administração e, quando houver, os devidos cuidados especiais; c) Tempo de tratamento e critérios de interrupção; d) relatório dos benefícios esperados.

· Monitorização: descrição de como e quando será monitorizada a res-posta do paciente ao tratamento, bem como possíveis efeitos adver-sos e contra-indicações que possam mudar a orientação terapêutica.

18 A 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças adoptou a denominação “Classifi-cação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde” sendo, na prá-tica conhecida por “CID-10”. Esta Classificação foi aprovada pela Conferência Internacional para a 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças, convocada pela Organização Mundial de Saúde, realizada em Genebra no ano de 1989, tendo a CID-10 entrado em vigor apenas a 1 de Janeiro de 1993, após a necessária preparação de material de orientação e for-mação. A sua implementação em Portugal ocorreu antes do ano 2000, sendo já utilizada nas estatísticas oficiais de saúde. (Disponível em www.psicologia.com.pt/instrumentos/dsm_cid/ +%22CID-10%22&hl=pt-BR).

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· Consentimento informado: refere-se ao próximo módulo, isto é, a necessidade de preenchimento do Termo de Consentimento Infor-mado.

· Referência Bibliográfica: a listagem de quais as bibliografias que fo-ram utilizadas quando da elaboração do Protocolo Clínico e da defi-nição das condutas.

O Módulo 2, como citado anteriormente, trata do Termo de Consen-timento Informado. O Termo de ConsenConsen-timento Informado (TCI) é assinado pelo paciente ou seu representante legal após terem sido esclarecidas as dúvidas com o médico, tendo por escopo o comprometimento das partes no tratamento, como condição para a dispensação do medicamento.

Para tanto o TCI deve constar, em linguagem fácil e acessível ao pa-ciente, as informações relativas ao seu tratamento, como, os possíveis efeitos adversos que tenham maior incidência, conforme descrito pelo fabricante ou pela literatura internacional. Além disso, poderá ainda se referir a um único medicamento ou um conjunto de medicamentos, devendo, entretanto, ficar claro ao paciente quais deles dizem respeito ao seu tratamento.19

Os 3º e 4º Módulos se referem ao fluxograma de tratamento e de dispensação, sendo que os primeiros são a representação gráfica do Proto-colo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, “apontando os principais passos no manejo dos pacientes”20_{, e o segundo, “apresentam as etapas a serem}

seguidas pelos farmacêuticos dispensadores desde o momento em que o paciente solicita o medicamento até sua entrega”.21

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Entretanto, os fluxogramas de tratamento variam uma vez que as situações clínicas são diversas. Os fluxogramas de dispensação, porém, se-guem uma estrutura geral comum, no qual alguns aspectos previamente estabelecidos facilitam a sua compreensão, são eles: análise do correto pre-enchimento da Solicitação de Medicamentes Excepcionais (SME); a verifica-ção de que as doses prescritas estão de acordo com a Diretriz Terapêutica; os exames necessários para abertura do processo, bem como o Termo de Consentimento Informado; a entrevista inicial do paciente com o farmacêu-tico com a devida utilização da Ficha Farmacoterapêutica; encaminhamento ao Centro de Referência para avaliação clínica por especialistas o qual deve-rá informar à unidade de dispensação se o processo foi deferido ou não. Todavia, se o paciente for proveniente do Centro de Referência o fluxograma deve pular a etapa de encaminhamento ao mesmo; avaliação do processo, sendo que naqueles casos em que não estão preconizados Centros de Refe-rência, a avaliação do processo deve ser feita por peritos da própria unidade de dispensação; deferimento ou não do processo, devendo ser explicado para o paciente em ambos os casos; orientação (oral) ao paciente sobre o uso correto do medicamento dispensado, entregando-lhe o respectivo Guia de Orientação ao Paciente integrante de cada Protocolo; entrevista de monitorização com o paciente realizado pelo profissional farmacêutico, que deve voltar a utilizar a Ficha Farmacoterapêutica; entre outros.

O Módulo 5 consiste na Ficha Farmacoterapêutica que nada mais é do que um roteiro de perguntas que, não obstante, outras podem ser incor-poradas pelo farmacêutico quando este julgar necessário. Esta Ficha Farmacoterapêutica tem como intuito

servir como instrumento para o controle efetivo do tratamento estabelecido, promovendo o acompa-nhamento dos pacientes quanto à reações adver-sas, interações medicamentoadver-sas, contra-indicações, entre outros.23 19 Disponível em http://www.saude.rs.gov.br/protocolo_clinico/06_estrutura.pdf. 20 Disponível em http://www.saude.rs.gov.br/protocolo_clinico/06_estrutura.pdf. 21 Idem. 22 Idem. 23 Disponível em http://www.saude.rs.gov.br/protocolo_clinico/06_estrutura.pdf.

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A Ficha Farmacoterapêutica, via de regra, será concebida para um ano de acompanhamento, constando os quatro elementos seguintes: 1. Dados do Paciente; 2. Avaliação Farmacoterapêutica; 3. Monitorização do Trata-mento e 4. Registro da Dispensação.

O Módulo 6 corresponde ao Guia de Orientação ao Paciente que é “um material informativo com as principais orientações sobre o medicamen-to a ser dispensado”. Deve ser em linguagem fácil, voltada para o entendi-mento do paciente e devem, quando possível, estar assinalados os medica-mentos que o paciente utiliza.

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2. DOENÇAS

Introdução

Há diferentes conceitos de “doença”. O mais simples e amplo ao mesmo tempo, está no Dicionário Aurélio, que define-a como uma “de-nominação genérica de qualquer desvio do estado normal”.

Outra definição, sustenta a DOENÇA não como um momento úni-co, estanque, mas sobretudo, como um processo, uma seqüência de fatores que vai desde a percepção até o alívio do sofrimento. Langdon24

, ao abordar o tema, diz:

“...para entender a percepção e o significado é necessário acompanhar todo o episódio da do-ença: o seu itinerário terapêutico e os discursos dos atores envolvidos em cada passo da seqüência de eventos. O significado emerge des-te processo entre percepção e ação. Um episó-dio apresenta um drama social que se expressa e se resolve através de estratégias pragmáticas de decisão e ação.

Em termos gerais, os seguintes passos caraterizam a doença como processo: (a) o re-conhecimento dos sintomas do distúrbio como doença, (b) o diagnóstico e a escolha de trata-mento, e (c) a avaliação do tratamento.”

24 Langdon. E. Jean. In “A Doença como Experiência: A Construção da Doença e seu Desafio para a Prática Médica. Site http://www.cfh.ufsc.br/~nessi/A%20Doenca%20como%20Experiencia.htm, visita-do em 23.12.2005.

(23)

Cientificamente, no entanto,

“Doença é a perda da homeostasia corporal, to-tal ou parcial, estado este que pode cursar devi-do a infecções, inflamações, isquemias, modifi-cações genéticas, sequelas de trauma, hemorra-gias, neoplasias ou disfunções orgânicas. O médico faz a anamnése e examina o paciente a procura de sinais e sintomas que definem a síndrome da doença, solicita os exames com-plementares conforme suas hipóteses diagnósticas, visando chegar a um diagnóstico. O passo seguinte é indicar um tratamento.”25

Nesse diapasão, o Estado, através dos órgãos ligados à saúde, a partir de critérios técnico-científicos elaborou uma listagem oficial de doen-ças – seu diagnóstico e respectivo tratamento -, as quais se encontram elencadas nos protocolos clínicos que serviram de base para a realização das diretrizes terapêuticas.

2.1 ACNE

Portaria SAS/MS nº 389, de 19 de setembro de 2001. Medicamento indicado: Isotretinoína

A acne vulgar ou juvenil é uma das dermatoses mais freqüentes. Seu tratamento justifica-se pela possibilidade de evitar tanto lesões cutâneas permanentes quanto o aparecimento ou agravamento de transtornos psi-cológicos, oriundos do abalo à auto-estima ocasionado pelas lesões, que freqüentemente acometem face e tronco26_{. É uma doença originada por}

queratinização anômala do infundíbulo folicular associada à hipersecreção sebácea. Com a retenção sebácea, há proliferação de bactérias e

forma-25 Conceito retirado do site: http://pt.wikipedia.org/wiki/Doen%C3%A7a, visitado em 23.12.2005. 26 Sampaio S, Rivitti EA. Dermatologia 2a ed, São Paulo, Artes Médicas 2000: 291-300. Minelli L, Neme LC. Acne Vulgar – Como diagnosticar e tratar. Edição Especial. Rev Bras Med., 1997; 54.

(24)

ção de processo inflamatório que dá origem às lesões27_{. É classificada}

como não–inflamatória e inflamatória e subdividida em graus. • Acne não-inflamatória: Acne comedônica (grau I) • Acne inflamatória: Papulopustulosa (grau II)

Nodulocística (grau III) Conglobata (grau IV) Fulminante (grau V)

A isotretinoína é um análogo sintético da vitamina A. Seu exato mecanismo de ação não é conhecido. Sabe-se que diminui o tamanho das células das glândulas sebáceas, aumenta a separação das células foliculares pilossebáceas e diminui a produção de sebo. Afeta o processo de queratinização, diminui o número de precursores da queratina, torna os desmossomos menores e menos desenvolvidos; o estrato córneo se torna menos organizado e mais fino pela perda de camadas superfi-ciais28_{. Por esses efeitos, reduz significativamente o crescimento do}

Propionibacterium acne nas lesões29_.

2.1.2 CLASSIFICAÇÃO CID 10 • L 70.0 Acne vulgar

• L 70.1 Acne conglobata • L70.8 Outras formas de acne 2.1.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Devido ao grande potencial teratogênico e às várias reações adver-sas possíveis, o tratamento com isotretinoína oral para acne deve ser restrito aos casos mais graves e refratários a outras medidas terapêuti-cas, bem como àqueles pacientes em que se espera ótima adesão aos cuidados necessários durante o tratamento30_.

27 Orfanos C, Zouboulis C, Almond-roesler B, Geilen C. Current use and future potential role of retinoids in Dermatology. Drugs 1997; 53:358-88.

28 Gollnick HM, Zouboulis CC, Akamatsu H, Kurokawa I, Schulte A. Pathogenesis and pathogenesis related treatment of acne. J Dermatol 1991; 18:489-99.

29 USP DI 2000 – Information for Health Care Proffessional. 20 a ed. Englewood. Micromedex Inc. 2000. v.1.

30 USP DI 2000 – Information for Health Care Proffessional. 20 a ed. Englewood. Micromedex Inc. 2000. v.1

(25)

Para segurança dos pacientes e melhor controle do Gestor Estadual do SUS, este deverá indicar Centros de Referência aos quais será limita-da a prescrição e o acompanhamento do uso limita-da isotretinoína, em confor-midade com o presente Protocolo.

Para ser incluído neste protocolo de tratamento o paciente deverá apresentar pelo menos um dos itens abaixo e necessariamente o quarto:

Portaria SAS/MS nº 389, de 19 de setembro de 2001. • acne nodulocística (grau III);

• acne conglobata (grau IV); • outras formas de acne grave;

• ausência de resposta satisfatória ao tratamento convencional, incluindo antibióticos sistêmicos administrados por um período de pelo menos 2 (dois) meses.

2.1.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO • Gestação;

• Amamentação;

• Hipersensibilidade à isotretinoína ou parabenos (conservante na formulação);

• Insuficiência hepática;

• Crianças com idade inferior a 15 anos. Esses casos, quando re-quererem tratamento, só poderão ser atendidos em Serviços de Referência;

• Alterações no metabolismo das gorduras, expressas pelo nível sérico de triglicerídeos acima de 500 mg/dl ou nível sérico de colesterol acima de 300 mg/dl31_;

• Ausência de condições de compreender e executar as orientações médicas.

31 Giannini SD. Aterosclerose e Dislipidemias: Clínica e terapêutica: fundamentos práticos. Editora BG 1998;6:27.e 4:16.

Executive summary of the third report of national cholesterol education program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation and reatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285:2486-97.

Marsden JR. Lipid metabolism and retinoid therapy. Pharmac Ther 1989; 40:55-65.

Marsden JR. Hyperlipidaemia due to isotretinoin and etretinate: possible mechanisms and consequences. Br J Dermatol, 1986; 114:401-7.

Lestringant GG, Frossard PM, Agarwal M, Galadar IH. Variations in lipid and lipoprotein levels during isotretinoin treatment for acne vulgaris with special emphasis on HDL-colesterol. Int J Dermatol 1997; 36:859-62.

McCarter TL Chen YK. Marked hyperlipidaemia and pancreatitis associated with isotretinoin therapy. The American Journal of Gastroenterology 1992; 87:1855-.

(26)

2.1.5 CASOS ESPECIAIS 2.1.5.1 Gravidez

Em mulheres com possibilidade de gravidez, o uso é contra-indica-do, exceto se todas as condições abaixo forem satisfeitas32_:

• apresentar lesões císticas severas, refratárias à terapia usual; • mostrar-se confiável para compreender e executar as

orienta-ções dadas;

• ter recebido orientações verbais e por escrito sobre os riscos do uso de isotretinoína durante a gestação e riscos de possíveis fa-lhas dos métodos contraceptivos utilizados;

• ter teste sorológico negativo para gravidez nas duas semanas anteriores ao início da terapia;

• iniciar o tratamento no segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual regular;

Em mulheres com possibilidade de engravidar e que preencham as condições acima, recomenda-se o uso de dois métodos anticoncepcio-nais desde um mês antes do tratamento até um mês após seu final.

2.1.5.2 Outras situações especiais

Devido aos possíveis efeitos adversos do fármaco, a relação entre o risco e o benefício deve ser cuidadosamente avaliada nos pacientes com predisposição a desenvolver alterações nos seguintes órgãos ou sis-temas:

• Sistema nervoso central: fadiga, cefaléia, pseudotumor cerebral (hipertensão intracraniana), alterações visuais e depressão; • Pele e mucosas: ressecamento de pele e mucosas (xerose,

conjuntivite, queilite, uretrite) e fotossensibilidade;

• Fígado: elevação de enzimas hepáticas e hepatite medicamentosa; • Trato gastrointestinal: boca seca, náuseas, vômitos, dor

abdomi-nal, doença inflamatória intestinal e sangramento intestinal; • Trato geniturinário: proteinúria, hematúria e perda de função

re-nal;

• Sistema musculoesquelético: artralgia, dor muscular e hiperostose; • Olhos: conjuntivite, opacidade corneana, fotofobia, intolerância a

lentes de contato e diminuição da visão noturna;

(27)

• Sistema hematopoiético: anemia, leucopenia, trombocitopenia e trombocitose;

• Sistema endocrinológico: alterações no metabolismo lipídico, ex-pressas por triglicerídeos séricos acima de 200 mg/dl e nível sérico de colesterol acima de 250 mg/dl, devendo ser seguidos, do pon-to de vista clínico e laborapon-torial, com avaliações a cada três ses. Os pacientes excluídos por apresentarem alterações no me-tabolismo dos lipídios poderão ser incluídos neste Protocolo após correção da dislipidemia por tratamento específico.

• Possibilidade de interações medicamentosas em usuários de: carbamazepina (diminuição de seu nível sérico); tetraciclina e minociclina (aumento da incidência de pseudotumor cerebral e papiledema); vitamina A (potencialização dos efeitos tóxicos da isotretinoína); álcool (reação semelhante à do dissulfiran, com náuseas, cefaléia, hipotensão e síncope).

2.1.6 TRATAMENTO Fármaco

Isotretinoína: cápsulas de 10 mg e 20 mg. Esquema de Administração

A dose varia de 0,5 a 2 mg/kg/dia, em uma ou duas tomadas diárias, ingerida(s) com os alimentos durante a refeição, por 20 a 40 semanas. Dose preconizada: 0,5 a 1,0 mg/kg/dia (dose total cumulativa de 120 a 150 mg/kg)33_.

Pacientes com lesões muito avançadas ou preponderantemente no tronco podem receber doses de até 2 mg/kg/dia. A dose pode ser ajus-tada conforme a resposta clínica e a ocorrência de efeitos adversos. Um segundo período de tratamento pode ser iniciado dois meses após a in-terrupção do anterior se as lesões persistirem ou houver recorrência de lesões severas.

2.1.7 MONITORIZAÇÃO

A resposta terapêutica esperada é a redução do número e da gra-vidade das lesões, em graus variáveis de intensidade, que, na grande

33 USP DI 2000 – Information for Health Care Proffessional. 20 a ed. Englewood. Micromedex Inc. 2000. v.1.

(28)

maioria dos casos, chegam à remissão completa. Dosar antes do início do tratamento: enzimas hepáticas (AST, ALT), colesterol total, triglicerídios, glicemia, hemograma, plaquetas e tempo de protrombina (TP). Repetir após 30 dias e a cada 3 meses de tratamento: triglicerídios e enzimas hepáticas. Realizar inspeção oftalmológica antes do tratamento e vigiar o aparecimento de alterações visuais. A secura dos lábios e das mucosas dos olhos pode ser prevenida e tratada com o uso de umectantes labiais e colírios apropriados. Não doar sangue até 1 mês após o término do tratamento.

2.1.8 CONSENTIMENTO INFORMADO

É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo, o que deverá ser for-malizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento Infor-mado.

2.2 ACROMEGALIA

Portaria SAS/MS nº 471, de 23 de julho de 2002.

Medicamento indicado: bromocriptina, cabergolina, lanreotida e octreotida

Acromegalia é uma desordem debilitante resultante da exposi-ção, a longo prazo, a elevados níveis de hormônio do crescimento (GH). A incidência anual é de 3-4 casos/milhão, com prevalência de 40-90 casos/milhão. A idade média do diagnóstico é 40 a 45 anos. O risco relativo de mortalidade, em relação à população normal, é 2 a 3, s e n d o a s p r i n c i p a i s c a u s a s d e m o r t a l i d a d e c o m p l i c a ç õ e s cardiovasculares e respiratórias. Tal risco é revertido com o tratamen-to. A principal causa da hipersecreção de GH é adenoma benigno de pituitária; no momento do diagnóstico, cerca de 75% dos pacientes apresenta macroadenomas.

Outras causas muito mais raras são produção excessiva de hormônio liberador de hormônio de crescimento (GHRH) por tumor hipotalâmico e secreção ectópica de GHRH ou de GH por tumores neuroendócrinos. As manifestações clínicas são decorrentes de efeito direto do GH e também

(29)

mediadas por fator de crescimento tipo insulina 1 (IGF-1) e, ocasional-mente, pela própria massa tumoral34_.

2.2.1 CLASSIFICAÇÃO CID 10

E22.0 Acromegalia e gigantismo hipofisário 2.2.2 DIAGNÓSTICO

2.2.2.1 Diagnóstico clínico

Por ser a apresentação clínica insidiosa, o diagnóstico comumente é retardado de 4 a 12 anos desde o início da doença35_{. A característica}

clínica marcante é a desfiguração cosmética; alterações articulares, neuropatia e cardiopatia estão entre as principais manifestações sistêmicas. Os pacientes podem apresentar macrognatia, crescimento exage-rado de mãos e pés, hipertrofia de tecidos moles. Outras características incluem cefaléia, hiperidrose, bócio, osteoartrite, síndrome do túnel do carpo, fadiga, distúrbios visuais, aumento do número de sinais cutâneos, hirsutismo, polipose colônica, macroglossia, apnéia do sono, sonolência, desordens reprodutivas (amenorréia, impotência, perda do libido), hipogonadismo e doenças cardiovasculares (insuficiência cardíaca, arritmias, hipertensão)36_{. Em pacientes no período puberal, pode ocorrer}

34 Melmed S. Clinical manifestations of acromegaly. UpToDate 9.2 – OnLine Software. Melmed S. Diagnosis of acromegaly. UpToDate 9.2 – Online Software.

Newman CB. Medical Therapy for Acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28(1):171-91.

Giustina A, Barkan A, Casanueva FF, Cavagnini F, Frohman L, Ho K, et al. Criteria for Cure of Acromegaly: A Consensus Statement J Clin Endocrinol Metab 2000 85:526-29.

Newman CB. Medical Therapy for Acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28(1):171-91. Giustina A, Barkan A, Casanueva FF, Cavagnini F, Frohman L, Ho K, et al. Criteria for Cure of Acromegaly: A Consensus Statement J Clin Endocrinol Metab 2000 85:526-29. Melmed S, Jackson I, Kleinberg D, Klibanski A. Current Treatment Guidelines for Acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2646-52.

Newman CB. Medical Therapy for Acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28(1):171-91. Giustina A, Barkan A, Casanueva FF, Cavagnini F, Frohman L, Ho K, et al. Criteria for Cure of Acromegaly: A Consensus

Statement J Clin Endocrinol Metab 2000 85:526-29.

Melmed S, Jackson I, Kleinberg D, Klibanski A. Current Treatment Guidelines for Acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2646-52.

(30)

crescimento estatural exagerado, levando a um quadro de gigantismo. Sintomas relacionados à massa tumoral também podem ocorrer, uma vez que a maioria dos pacientes apresenta volumosos adenomas hipofisários.

2.2.2.2 Diagnóstico laboratorial

A dosagem normal de IGF-1 descarta o diagnóstico; estando ele-vada, deve ser realizada a dosagem de GH após sobrecarga de glicose (75g)3 7_{. A supressão dos níveis de GH (inferior a 1 ng/ml por}

radioimunoensaio convencional ou inferior a 0,3 ng/ml nos ensaios ultra-sensíveis) descarta o diagnóstico; caso contrário, o confirma. Após a confirmação diagnóstica, deve-se verificar a origem do aumento de se-creção do GH: tomografia computadorizada ou ressonância nuclear mag-nética da pituitária devem ser realizadas e, se for visualizada massa selar, confirma-se o diagnóstico de adenoma hipofisário. Raramente ocorre sela vazia. Se não forem observadas alterações selares, deve ser realizado exame de imagem do tórax e/ou abdômen em busca de fonte ectópica para a produção exagerada de GH (acromegalia extrapituitária)38_.

2.2.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Serão incluídos pacientes de qualquer idade e sexo que preenche-rem os requisitos abaixo:

a) confirmação diagnóstica através de:

• dosagem de GH após sobrecarga de glicose e/ou dosagem de IGF-1; • exame de imagem confirmando adenoma hipofisário.

b) refratariedade ao tratamento cirúrgico ou contra-indicação para o mesmo.

37 Giustina A, Barkan A, Casanueva FF, Cavagnini F, Frohman L, Ho K, et al. Criteria for Cure of Acromegaly: A Consensus Statement J Clin Endocrinol Metab 2000 85:526-29.

Newman CB. Medical Therapy for Acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28(1):171-91.

(31)

2.2.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Serão excluídos pacientes que apresentarem qualquer uma das con-dições abaixo:

• colelitíase sintomática (contra-indica a utilização de análogos da somatostatina);

• hipersensibilidade conhecida a qualquer uma das medicações ou a componentes de sua formulação.

2.2.5 CASOS ESPECIAIS

• Pacientes muito sintomáticos (cefaléia ou apnéia do sono, por exemplo) podem ser incluídos no protocolo enquanto aguardam a cirurgia.

• Portadores de tumores volumosos e/ou invasivos (graus III e IV na classificação de Hardy39_{) e com risco cirúrgico significativo}

devido a alterações clínicas secundárias à acromegalia podem se beneficiar do pré-tratamento com análogos da somatostatina por um período de semanas antes da cirurgia na tentativa de levar a uma redução da massa tumoral e/ou de uma estabilização clíni-ca, embora os benefícios desta conduta pareçam ser apenas a curto prazo40_.

39 Quabbe HJ, Plöckinger U. Somatotroph Adenomas. In Thapar K, Kovacs K, Scheithauer BW, Lloyd RV. Diagnosis and Management of Pituitary Tumors. Humana Press – Totowa, New Jersey. 2001 Chapter 17.

40 Thapar K, Laws Jr ER. Pituitary Surgery. In Thapar K, Kovacs K, Scheithauer BW, Lloyd RV. Diagnosis and Management of Pituitary Tumors. Humana Press – Totowa, New Jersey. 2001 Chapter 13.

Stevenaert A, Beckers A. Presurgical octeotide treatment in acromegaly. Acta Endonocrinologica 1993;129(suppl 1):18-20.

Barkan AL, Lloyd RV, Chandler WF, Hatfield MK, Gebarski SS, Kelch RP, et al. Preoperative Treatment of Acromegaly with Long-Acting Somatostatin Analog SMS 201-995: Shrinkage of Invasive Pintuitary Macroadenomas and Improved Sugical Remission Rate. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:1040-48.

Colao A, Ferone D, Cappabianca P, del Basso De Caro ML, Marzullo P, Monticelli A, et al. Effect of Octreotide Pretreatment on Surgical Outcome in Acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:3308-14.

Plockinger U, Reichel M, Fett U, Saeger W, Quabbe HJ. Preoperative Octreotide Treatment of Growth Hormone Secreting and Clinically Nonfunctioning Pitutary Macroadenomas: Effect on Tumor Volume and Lack of Correlation with Immunohistochemistry and Somatostatin Re-ceptor Scintigraphy. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:1416-23.

Biermasz NR, van Dulken H, Roelfsema F. Direct Postoperative and Follow-Up Results of Transphenoidal Sugery in 19 Acromegalic Patients Pretreated with Octreotide Compared to Those in Untreated Matched Controls. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:3551-55.

(32)

2.2.6 CENTRO DE REFERÊNCIA

Recomenda-se a criação de centros de referência cadastrados pelo Gestor Estadual para avaliação diagnóstica e acompanhamento terapêutico por endocrinologistas, cuja avaliação periódica será considerada como indispensável para a dispensação dos medicamentos.

2.2.7 TRATAMENTO

Entre as opções farmacológicas disponíveis, os análogos da somatostatina apresentam maior eficácia, sendo considerados o trata-mento de escolha. Alternativa com eficácia inferior a eles são os agonistas dopaminérgicos bromocriptina e cabergolina, que podem ser utilizados isolada ou conjuntamente com os primeiros, em casos de resistência41_{. A}

cabergolina apresenta menor incidência de efeitos adversos que a bromocriptina.

2.2.7.1 Fármacos E Esquema De Administração

a) octreotida: 0,1-0,25 mg, por via subcutânea, 3 vezes ao dia, até um máximo de 1,5 mg/dia42_.

Na preparação de liberação prolongada, iniciar com 20 mg, por via intramuscular, a cada 28 dias, aumentando a dosagem até o máximo de 40 mg/28 dias, dependendo da avaliação de GH/IGF-1.

Os incrementos de dose devem ser realizados a cada 3 meses se os níveis de GH se mantiverem acima de 2,5 ng/ml17,18 e se persistir a elevação de IGF-1. Tal dose pode ser reduzida para 10 mg a cada 28 dias de acordo com a resposta clínico-laboratorial. A administração do prepa-ro da liberação pprepa-rolongada deve ser realizada por um pprepa-rofissional da saúde. As doses devem ser ajustadas de acordo com a função renal.

b) lanreotida: 30 mg, por via intramuscular, a cada 14 dias, poden-do o intervalo entre as poden-doses ser reduzida para 10 e posteriormente para 7 dias de acordo com a resposta terapêutica. Os incrementos de dose

41 Razzore P, Colao A, Baldellli R, Gaia D, MarzulloT P, Ferreti E, et al. Comparison of six months therapy with octreotide versus lanreotide in acromegaly patients: a retrospective study. Clin Endocrinol 1999;51:159-64.

42 Newman CB. Medical Therapy for Acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28(1):171-91.

Ezzat S, Snyder PJ, Young WF, Boyajy LD, Newman C, Klibanski A, et al. Octreotide Treatment of Acromegaly. Ann Intern Med 1992;117:711-18.

Lamberts SW, van der Lely AJ, de Herder WW, Hofland LJ. Drug Therapy-Octreotide. N Engl J Med 1996;334:246-54.

(33)

devem ser realizados a cada 3 meses se os níveis de GH mantiverem-se acima de 2,5 ng/ml e se a IGF-1 permanecer elevada43_.

c) bromocriptina: inicia-se com 2,5 mg/dia, com aumentos gradativos a cada 3-7 dias (dose usual de 20-30 mg/dia)44_.

d) cabergolina: inicia-se com 1 mg por semana, aumentando até 3,5 mg conforme a necessidade e a tolerância do paciente45_.

2.2.7.2 Tempo de Tratamento

O tratamento deve ser mantido até obtenção da cura da moléstia, definida como redução dos níveis de GH abaixo de 1 ng/ml após teste de

Hunter SJ, Shaw JA, Lee KO, Wood PJ, Atkinson AB, Bevan JS. Comparison of monthly intramuscular injections of Sandostatin LAR with multiple subcutaneous injections of octreotide in the treatment of acromegaly; effects on growth hormone and other markers of growth hormone secretion. Clin Endocrinol 1999;50:245-51.

Melmed S. Treatment of acromegaly. UpToDate 9.2 – Online Software.

Morange I, De Boisvilliers F, Chanson P, Lucas B, DeWailly D, Catus F, et al. Slow Release Lanreotide Treatment in Acromegaly Patients Previously Normalized by Octreotide. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:145-51.

Baldelli R, Colao A, Razzore P, Jaffrain-Rea ML, Marzullo P, Ciccarelli E, et al. Two-Year Follow-Up of Acromegalic Patients Treated with Slow Release Lanreotide (30mg). J Clin Endocrinol Metab 2000;85:4099-03.

Razzore P, Colao A, Baldellli R, Gaia D, MarzulloT P, Ferreti E, et al. Comparison of six months therapy with octreotide versus lanreotide in acromegaly patients: a retrospective study. Clin Endocrinol 1999;51:159-64.

Hunter SJ, Shaw JA, Lee KO, Wood PJ, Atkinson AB, Bevan JS. Comparison of monthly intramuscular injections of Sandostatin LAR with multiple subcutaneous injections of octreotide in the treatment of acromegaly; effects on growth hormone and other markers of growth hormone secretion. Clin Endocrinol 1999;50:245-51.

Lamberts SWJ, Zweens M, Verschoor L, Pozo DE. A Comparison among the Growth Hormone- Lowering Effects in Acromegaly of the Somatostatin Analog SMS 201-995, Bromocriptine, and the Combination of Both Drugs. J Clin Endocrinol Metab 1986;63:1619. Jaffe CA, Barkan AL. Treatment of Acromegaly With Dopamine Agonists. Endocrinol Metab Clin North Am 1992;21(3):713-35.

45 Melmed S. Treatment of acromegaly. UpToDate 9.2 – Online Software.

Abs R, Verhelst J, Maiter D, Van Acker K, Nobels F, Coolens JL, et al. Cabergoline in the Treatment of Acromegaly: A Study in 64 Patients. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:374-78.

(34)

tolerância à glicose. Ocorre cura em cerca de 80% dos pacientes com microadenomas e em menos de 50% dos com macroadenomas subme-tidos à cirurgia46_.

2.2.7.3 Radioterapia

Considerando que para os pacientes com a doença ativa após cirur-gia não há perspectiva de cura com o tratamento farmacológico, pode ser indicada radioterapia sobre a hipófise associada ao tratamento farmacológico, embora hipopituitarismo e neoplasias possam advir47_.

2.2.8 MONITORIZAÇÃO

O benefício esperado com o tratamento é a normalização dos níveis de GH (níveis abaixo de 2,5 ng/ml por radioimunoensaio ou abaixo de 1 ng/ml por ensaios imunoradiométricos ou quimiluminescência) e de IGF-148_,

com conseqüente melhora da qualidade de vida49_{e dos sinais e}

sinto-mas50_{. Teste de supressão do GH e dosagem IGF-1 devem ser}

realiza-dos mensalmente; não havendo resposta ao tratamento após 3 meses de dose máxima, quando utilizadas preparações de depósito, ou em

46 Giustina A, Barkan A, Casanueva FF, Cavagnini F, Frohman L, Ho K, et al. Criteria for Cure of Acromegaly: A Consensus Statement J Clin Endocrinol Metab 2000 85:526-29.

47 Shimon I, Melmed S. Management of Pituitary Tumors. Ann Intern Med 1998;129:472-83. Barrande G, Pittino-Lungo M, Coste J, Ponvert D, Bertagna X, Luton JP, Ferretti§ e, et al. Hormonal and Metabolic Effects of Radiotherapy in Acromegaly: Long-Term Results in 128 Patients Followed in a Single Center. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3779-85.

Brada M, Ford D, Ashley S, Bliss JM, Crowley S, Mason M, et al. Risk of second brain tumour after conservative sugery and radiotherapy for pintuitary adenoma. BMJ 1992;304:1343-6.

Eastman RC, Gorden P, Glatstein E, Roth J. Radiation Therapy of Acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am 1992;21:693-712.

Thalassinos NC, Tsagarakis S, Ioannides G, Tzavara I, Papavasiliou C. Megavoltage pituitary irradiation lowers but seldom leads to safe GH in acromegaly: a long-term follow- up study. Eur J Endocrinol 1998;138:160-63.

48 Giustina A, Barkan A, Casanueva FF, Cavagnini F, Frohman L, Ho K, et al. Criteria for Cure of Acromegaly: A Consensus Statement J Clin Endocrinol Metab 2000 85:526-29. Melmed S. Treatment of acromegaly. UpToDate 9.2 – Online Software.

49 Sonino N, Scarpa E, Paoletta A, Fallo F, Boscaro M. Slow-Release Lanreotide Treatment in Acromegaly: Effects on Quality of Life. Psychother Psychosom 1999;68:165-67.

50 Giustina A, Barkan A, Casanueva FF, Cavagnini F, Frohman L, Ho K, et al. Criteria for Cure of Acromegaly: A Consensus Statement J Clin Endocrinol Metab 2000 85:526-29. Lim MJ, Barkan AL, Buda AJ. Rapid Reduction of Left Ventricular Hypertrophy in Acromegaly after Suppression of Growth Hormone Hypersecretion. Ann Intern Med 1992;117:719-26.

(35)

1 mês, quando adotada terapia subcutânea diária, este deve ser suspenso51_.

Havendo resposta, deve ser realizado acompanhamento a cada 4 meses com avaliação clínica e laboratorial.

2.3 ANEMIA EM PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA RE-NAL CRÔNICA

Portaria SAS/MS nº 437, de 08 de outubro de 2001.

Medicamento indicado: Eritropoetina Humana Recombinante A eritropoetina é uma glicoproteína que estimula, na medula ós-sea, a divisão e a diferenciação dos progenitores das células vermelhas do sangue. A eritropoetina alfa, produzida por tecnologia de DNA recombinante, é idêntica e tem os mesmos efeitos biológicos da eritropoetina endógena52_{. Sua reposição sistemática e a conseqüente}

correção da anemia levam à redução da necessidade de transfusão sangüínea, da morbidade, da mortalidade e à melhora da qualidade de vida em portadores de insuficiência renal crônica (IRC). Após 2 meses de tratamento, virtualmente todos os pacientes não mais necessitarão trans-fusões sangüíneas. O alvo terapêutico recomendado tem sido manter a hemoglobina entre 11 g/dl e 12 g/dl ou o hematócrito entre 33% a 36%, devendo ser o tratamento acompanhado de manutenção de adequados estoques de ferro53_{. Para tanto, é indispensável avaliar as reservas de}

51 Melmed S, Jackson I, Kleinberg D, Klibanski A. Current Treatment Guidelines for Acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2646-52. Ezzat S, Snyder PJ, Young WF, Boyajy LD, Newman C, Klibanski A, et al. Octreotide Treatment of Acromegaly. Ann Intern Med 1992;117:711-18.

Melmed S. Treatment of acromegaly. UpToDate 9.2 – Online Software.

Chanson P. Predicting the effects of long- term medical treatment in acromegaly. At what cost? For what benefits? Eur J Endocrinol 1997;136:359-61.

52 Drug Facts and Comparisons 2000. 54ed. St.Louis. Facts and Comparisons, 2000. 53 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia para a condução da anemia na insufi-ciência renal crônica. J Bras Nefrol 2000;22 (supl 5):1-48.

NKF-DOQI clinical practice guidelines for the treatment of anemia of chronic renal failure. National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative. Am J Kidney Dis 1997;30(suppl 3).

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ferro e prover sua reposição quando necessário (ver protocolo de reposi-ção de ferro intravenoso).

2.3.1 CLASSIFICAÇÃO CID 10 • N18 – Insuficiência renal crônica;

• D63 – Anemia em doenças crônicas classificadas em outra parte. 2.3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Serão incluídos no protocolo de tratamento todos os pacientes que apresentarem (cumulativamente) os itens abaixo54_:

a) paciente de qualquer idade portador de insuficiência renal crônica; b) paciente portador de anemia, caracterizada por hemoglobina abaixo de 11 g/dl ou hematócrito inferior a 33%;

c) paciente com adequados estoques de ferro;

d) ausência de outras causas de anemia, como, por exemplo: sangramento, hemólise, anemia perniciosa ou hemoglobinopatias.

2.3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Os diversos fabricantes recomendam evitar o uso da medicação nas seguintes condições:

a) pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica, enquan-to estiver descontrolada: PA>140/90 mmHg a despeienquan-to de tratamenenquan-to regular com 3 drogas incluindo diurético;

b) pacientes com hipersensibilidade à albumina humana ou a pro-dutos derivados de células de mamíferos.

2.3.5 SITUAÇÕES ESPECIAIS Recomenda-se cuidados especiais em: • gravidez;

54 Drug Facts and Comparisons 2000. 54ed. St.Louis. Facts and Comparisons, 2000.

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia para a condução da anemia na insuficiência renal crônica. J Bras Nefrol 2000;22 (supl 5):1-48.

NKF-DOQI clinical practice guidelines for the treatment of anemia of chronic renal failure. National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative. Am J Kidney Dis 1997;30(suppl 3).

Hutchison TA & Shaban DR (Eds): DRUGDEX® System. MICROMEDEX, Inc., Greenwood Village Colorado (vol 105 [2000]).

USP DI 2000 – Information for Health Care Proffessional. 20ed. Englewood. Micromedex Inc. 2000. v.1.

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• porfiria;

• hipertensão arterial sistêmica controlada; • história de epilepsia e convulsões;

• doença cardíaca;

• história de tromboembolismo arterial ou venoso; • paciente com diagnóstico de neoplasia.

2.3.6 AVALIAÇÃO E REPOSIÇÃO DOS ESTOQUES DE FERRO A maioria dos pacientes necessitará suplementação de ferro para manter a ferritina sérica e a saturação de transferrina em níveis adequa-dos para efetiva eritropoiese estimulada pelo tratamento com eritropoetina. (Ver protocolo de reposição de ferro intravenoso).

Os exames indispensáveis, que deverão ser executados antes e durante o tratamento a cada 3 meses (exceto hematócrito e hemoglobina que deverão ser mensais), são:

• saturação da transferrina (calculada pela razão entre ferro sérico e capacidade total de ligação do ferro multiplicada por 100): deve ser igual ou superior a 20%;

• ferritina sérica: deve estar em pelo menos 100 ng/ml; • hemograma completo e contagem de plaquetas. 2.3.7 TRATAMENTO

2.3.7.1 Objetivo do Tratamento

• Manter a hemoglobina entre 11g/dl e 12 g/dl ou hematócrito entre 33% e 36%.

2.3.7.2 Via de Administração

A melhor relação custo-benefício é obtida com a via subcutânea que permite uma economia de 30% a 50%. Utilizar a via subcutânea sempre que possível. Em casos de crianças ou adultos em que a dor no local da administração tornar-se um fator limitante, recomenda-se:

• aumentar o intervalo das administrações para 1 vez/semana; • alterar o local de administração;

• substituir o tampão do medicamento de citrato para fosfato e/ou administrar eritropoetina beta em lugar da alfa55_.

55 Bommer J, Ritz E, Weinreich T, Bommer G, Ziegler T. Subcutaneous erythropoietin. Lancet 1988;2:406.

Kaufman JS, Reda DJ, Fye CL, Goldfarb DS, Henderson WG, Kleinma JG, et al. Subcutaneous compared with intravenous epoetin in patients receiving hemodialysis. N Engl J Med 1998;339:578-83.

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2.3.7.3 Doses

Para pacientes com insuficiência renal crônica a dose de eritropoetina varia de 50U/kg a 300 U/kg, por via subcutânea, dividida em 2 a 3 aplicações semanais. Não existem evidências de que doses maiores se-jam mais eficazes.

Deve-se iniciar com 80 U/kg a 100 U/kg 2 a 3 doses/semana. A dose de manutenção deve ser individualizada.

Nos pacientes que realizam diálise peritoneal (CAPD, APD ou DPI) ou que estão ainda em tratamento conservador da IRC, pode-se usar a auto-administração subcutânea 1 a 3 vezes por semana.

2.3.7.4 Critérios para Modificação de Doses

• monitorizar a hemoglobina ou o hematócrito a cada 2 semanas quando em acerto ou após qualquer mudança de dose, até estabilização, e após, a intervalos regulares de 4 semanas;

• aumentar a dose em 50% se a hemoglobina não aumentar em 2 g/dl ou o hematócrito não aumentar em 5 a 6 pontos em 8 semanas e a hemoglobina continuar inferior a 11 g/dl ou o hematócrito continuar abaixo de 30%;

• reduzir a dose em 25% a 50% se a hemoglobina se aproximar de 12 g/dl ou o hematócrito se aproximar de 36% ou se a hemoglobina aumentar mais de 1,5 g/dl ou o hematócrito aumentar mais de 4 pontos em qualquer período de 2 semanas. Reduzir as doses em 25% se hemoglobina for igual ou superior a 12 g/dl ou o hematócrito for igual ou superior a 36%;

• suspender temporariamente a eritropoetina se a hemoglobina for igual ou superior a 13 g/dl ou o hematócrito igual ou superior a 40%.

A dose total semanal pode ser reduzida de 23% a 52% quando se utiliza a via subcutânea em lugar da via intravenosa. A lenta absorção subcutânea parece ser responsável por este efeito.

As doses subcutâneas requeridas para manter a hemoglobina en-tre 9,4 a 10,7 g/dl variaram de 2.800 a 6.720 unidades por semana comparadas com 8.350 a 20.300 unidades por semana quando os mes-mos pacientes recebiam a administração intravenosa56_.

56 USP DI 2000 – Information for Health Care Proffessional. 20ed. Englewood. Micromedex Inc. 2000. v.1.

Bommer J, Ritz E, Weinreich T, Bommer G, Ziegler T. Subcutaneous erythropoietin. Lancet 1988;2:406.

Kaufman JS, Reda DJ, Fye CL, Goldfarb DS, Henderson WG, Kleinma JG, et al. Subcutaneous compared with intravenous epoetin in patients receiving hemodialysis. N Engl J Med 1998;339:578-83.

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2.3.7.5 Resposta Inadequada ou Resistência

Caracterizada pela incapacidade de se atingir o objetivo do trata-mento (hemoglobina entre 11 g/dl e 12 g/dl ou hematócrito entre 33% e 36%) a despeito de dose adequada de eritropoetina (300 U/Kg 2 ou 3x, por via subcutânea, por pelo menos 4 a 6 semanas) em paciente com adequadas reservas de ferro.

Pacientes com resposta inadequada devem ser avaliados para as seguintes possibilidades:

• deficiência absoluta ou funcional de ferro;

• doença infecciosa, inflamatória ou maligna (mieloma múltiplo, por exemplo);

• perda sangüínea (aguda ou crônica);

• doença hematológica associada como talassemia, hemoglobinopatias, anemia refratária ou outra doença mielodisplásica;

• deficiência de vitamina B12 ou de folato; • hemólise;

• intoxicação por alumínio;

• hiperparatireoidismo secundário; • desnutrição importante;

• diálise inadequada.

OBS: Na ausência de uma causa para a resposta inadequada à ação da eritropoetina, sugerem-se consulta hematológica e biópsia de medula óssea.

2.3.8 BENEFÍCIOS ESPERADOS COM O TRATAMENTO • Redução do número de transfusões sangüíneas;

• Melhora sintomática e da qualidade de vida; • Redução da morbimortalidade;

• Melhora das funções neurológicas, endócrinológicas, cardíaca e imunológica;

• Prevenção e melhora da hipertrofia ventricular esquerda; • Diminuição do número de hospitalizações;

• Melhora das funções cognitivas e da capacidade funcional. 2.3.9 RISCOS E CUIDADOS ESPECIAIS

Aproximadamente 80% dos pacientes com IRC têm história de hi-pertensão arterial sistêmica. Durante a fase de aumento da hemoglobina

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ou do hematócrito, 25% dos portadores de IRC em hemodiálise podem requerer início ou aumento de dose de anti-hipertensivos. Encefalopatia e convulsões foram relatadas em pacientes com IRC em tratamento com eritropoetina. Em vista deste quadro, recomenda-se:

• manter controle rigoroso da pressão arterial;

• insistir na adesão do paciente ao tratamento anti-hipertensivo; • não ultrapassar hemoglobina de 12g/dl ou hematócrito de 36% em portadores de doença isquêmica do coração ou insuficiência cardíaca congestiva; • monitorizar sintomas neurológicos especialmente convulsões; na literatura ainda não há consenso sobre a relação entre aumento rápido do hematócrito e convulsões, sendo esta a razão para reduzir a dose toda vez que a hemoglobina aumentar mais de 1,5 g/dl ou o hematócrito aumentar 4 ou mais pontos em qualquer período de 2 semanas;

• alertar sobre a possibilidade de neoplasias uma vez que a eritropoetina atua como fator de crescimento em qualquer tipo de tumor, especialmente nos do tecido mielóide;

• considerar a ocorrência de trombose já que pacientes com IRC em tratamento crônico com eritropoetina poderão necessitar de aumen-to de doses de heparina na hemodiálise.

2.3.10 CONSENTIMENTO INFORMADO

É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso do medicamento preconizado neste Protocolo, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento Informado.

2.4 ANEMIA EM PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

Portaria SAS/MS nº 437, de 08 de outubro de 2001. Medicamento indicado: Sacarato de Hidróxido de Ferro III

A deficiência absoluta ou funcional de ferro desempenha um papel importante na gênese e manutenção da anemia na insuficiência renal crônica57_{. Além disso, é a causa mais comum de resposta inadequada ao}