16/04/2015. Características dos pacientes com DPA

(1)

Aspectos relevantes relacionados

aos cuidados de doença pulmonar avançada

(DPA)

XVI Curso Nacional de Atualização em Pneumologia 16 a 18 de abril de 2015

Centro de Convenções Rebouças São Paulo/SP

Maria Christina Lombardi Machado

Ambulatório de Doença Pulmonar Avançada/Oxigenoterapia Disciplina de Pneumologia da UNIFESP/EPM/HSP

Conceito = toda pneumopatia crônica não neoplásica que determina limitação para realização das AVDS

No Brasil estima-se ~ 1,5 milhões de pacientes com DPA e que 4 em cada 100.000 hab. = hipoxemia crônica

Murray CJL and Lopez AD, eds. 1996, Boston, MA: Harvard University Press Holman H, 2000 BMJ; 320:526-527 / Davis R, 2000 BMJ 320: 525-526

www.sbpt.org.br – material evento Diretrizes sobre DPA

Doença pulmonar avançada (DPA)

1 - dependência de cuidadores para realizar AVDS 2 - dispnéia incapacitante

3- função pulmonar e trocas gasosas reduzidas 4 - depressão e isolamento social

5 - inúmeras internações 6 - idade avançada

7 - comorbidades associadas

Fatores de risco para

> morbi-mortalidade

Garrot 2006, Eur Resp J; 27:788

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Características comuns dos

pacientes com DPA

- A maioria = idososcom dificuldades próprias da idade

e inúmeras internações

- Raramente saem de casa, procuram médico somente na

urgência e dependem de familiares/ cuidadores

- Apesar da DPA = 5 - 10% casos de doenças pulmonares

crônicas consomem > 70% dos gastos direcionados às pneumopatias

In: Non - Neoplastic Advanced Lung Diseases Janet R Maurer, editora Marcel Dekker, 2003

DPOC = 70%

Doença pulmonar avançada

não-DPOC = 30%

- Doenças pulmonares intersticiais - Bronquiectasias

- Doenças da circulação pulmonar - outras

Non - Neoplastic Advanced Lung Diseases. Janet R Maurer, editora Marcel Dekker, 2003 SBPT- resumo evento Diretrizes sobre DPA –www.sbpt.org.br

Na fase terminal = tratamento de base é similar em todas

DPOC=70% Não-DPOC

Marcadores de > mortalidade

nas doenças pulmonares intersticiais

- idade > 70 anos - uso crônico c.oral -CVF < 60% predito - inúmeras internações

-DLCO < 45% predito - 2 ou + co-morbidades

- hipoxemia crônica - sedentários/depressão

(3)

Marcadores de > mortalidade nas

doenças da circulação pulmonar

-PAP (m) > 85 mmHg - inúmeras internações

-IC < 2L/min./m2 _{- 2 ou + comorbidades}

-SvO2< 63% - sedentários/depressão - hipoxemia crônica -PAD (m) > 20 mmHg

Mclaughlin 2006, Circulation; 114: 1417.

Preditores de > mortalidade na DPOC

- idade > 70 anos - IMC ≤ 24,9 Kg/m2

- tabagismo - inúmeras internações - VEF1< 1,0 L ( < 30 % pred. ) - 2 ou + comorbidades

- hipoxemia (PaO2≤55 mmHg) - sedentar./depressão

- sexo feminino - uso crônico cort.oral

Consensos GOLD e SBPT; Mannino Surveill Summ, 2002; Ambrosino Resp Med , 2007 Machado AJRCM, 2006

IMC

Chailleux 2003, Chest ; 123: 1460-1466 Morre + os mais magros

Hipoxemia crônica

Marcadores de pior sobrevida na DPOC

NOTT- Ann Intern Med 1980; 93: 391, MRC - Lancet 1981; 1: 68

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Etiologias da DPA no estudo de coorte

n = 930 pacientes

Ambulatório de DPA/ODP da Unifesp – 1997 a 2015 1= 75% 2=18% 3=7% 4,2%=4 5,6%=5 1- DPOC (~2/3 casos) 2- Fibroses pulm. 3- Bronquiectasias 4- D. circulação pulm. 5- Outras

A DPOC é a DPA

mais prevalente

Sexo feminino 539 (58,0 ) Idade, anos 65,8 (+ 10,5) DPOC 697 (75,0)

VEF1,% predito / DPOC 31,4 (+ 7,5)

CVF, % predito / Não-DPOC 55,0 (+ 4,9) Índice massa corpórea, Kg/m2 _{24,3 (+ 5,9)}

PaCO2, mmHg 45,2 (+ 6,9)

PaO2, mmHg 50,2 (+ 5,5)

Tabagismo pregresso 781 (84,0)

Cor pulmonale clínico + 782 (85,0)

Índice de co-morbidades 2,42 (+ 1,2) Sobrevida, meses 64,3 (+ 23,1)

Caracter

í

sticas basais dos 930 pacientes com DPA

Valores expressos como n (%) ou média ( ±±±±DP)

Amb DPA/ODP da Unifesp – estudo de coorte : 1997-2015

Maior sobrevida em pacientes com DPOC avançada

do que em pacientes com outras DPAS

Log rank test: * p<0,004

DPOC não-DPOC

Cox multivariada : RR = 0,21 , 95% IC= 0,05-0,90 , * p<0,03

(5)

Pior sobrevida em 426 portadores de DPA

hipoxêmica com > 2 comorbidades

Log Rank test: *p < 0,001

≤2 comorbidades

>2 comorbidades

Queiroga –Jr, Machado et al, AJRCCM 179; 2009: A 1079 Característica RR 95% IC valor p > 2 comorbidades 0,16 0,039 - 0,72 p< 0,001

FE < 0,45 é preditor de pior sobrevida em

portadores de DPOC hipoxêmica

Log rank test: p=0,01

FE >0,45 FE ≤ 0,45

FE≤ 0,45 em 140 pacientes (25,5%)

Coorte de 550 pacientes com DPOC hipoxêmica Ambulatório de DPA/ODP da Unifesp, 1997- 2010

Machado et al. AJRCCM, 2008. v. 177. p. A-780. Log-rank test, p<0,01

Pior sobrevida em portadores de DPOC avançada

com SAOS grave sem o uso de CPAP

n= 94 pacientes com DPOC hipoxêmica + SAOS grave = 15% da coorte total = 550 pacientes com DPOC hipoxêmica

Machado et al. 2010, Eur Respir J ; 35: 132-137 Característica RR IC 95% Valor p Uso de CPAP 0,19 0,08 – 0,48 < 0,001*

*p< 0,001

com CPAP

(6)

Pior sobrevida em mulheres com DPOC avançada

n= 435 pacientes com DPOC hipoxêmica

Machado et al 2006, AJRCCM ; 174: 524 - 529 Survival Functions SURVIVAL 100 80 60 40 20 0 C u m S u rv iv a l 1,2 1,0 ,8 ,6 ,4 ,2 0,0 GENDER 2,00 2,00-censored 1,00 1,00-censored Características RR IC 95% Valor p Sexo fem. 1,54 1,14 - 2,07 0,004* PaO2 0,54 0,45 - 0,72 < 0,001* IMC<18,5 2,22 1,15 – 4,28 0,01* mulheres homens

Mulheres fumam menos, são + jovens, tem mesmo grau de disfunção pulmonar

que homens, mas morrem 54% +

DPOC - Pacientes no Brasil

195.000.000 hab.

~30 % fumantes com > 40 anos =

~ 40 milhões de indivíduos

Prevalência da DPOC : 15,8% = 7 milhões de brasileiros 1/3 = leve - 1/3 = moderada - 1/3 = grave DPOC extremamente grave = 3 a 15% do total =

~ 200 mil a 1 milhão de indivíduos DPOC = 5ª causa de

morte no Brasil

DPOC na cidade de São Paulo

Internações e mortalidade

11 milhões de habitantes 30% fumantes > 40

anos = 1.500.000

15,8% = 150.000 pacientes com DPOC (40 a 50 mil com DPOC grave)

Internações/ano por DPOC : 12.000 = 20% total das internações

por doenças respiratórias

Causas óbito na cidade SP 1ª : D. C-V = 35% total 2ª : Câncer = 20% total 3ª : Doenças respiratórias = 15%

64.518 dias/ internação por DPOC duração em média = 9 dias

Coordenação de Epidemiologia e Informação -Ceinfo/SMS-SP,

(7)

Internações e mortalidade na DPOC

> 70% gastos com DPOC

é com internações

Morre + DPOC grave

em qualquer faixa etária

Devereux 2006, BMJ ; 332: 1142-1144

GOLD 2011: estadiamento

da DPOC

(C)

(B)

VEF1≤30% prev. Hipoxemia + Hipercapnia crônicas MRC 4 >2 exacerb/ano

(D)

(A)

E x a c er b a ç õ es / a n o ≥2

1

GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3 GOLD 4 MRC > 2 CAT > 10 MRC 0−−−−1 CAT <10 R is c o zero Sintomas

Manejo da Dispnéia

A dispnéia é um sintoma incapacitante que geralmente indica o início da fase final da doença

Os tratamentos mais eficazes para a dispnéia são: 1 - otimização do uso do O2

2 - otimização da terapêutica com BD 3 – CRVP

4- VNI

melhoram a mecânica da caixa torácica 5 - reabilitação pulmonar

6- uso de opiáceos e ansiolíticos reduzem a demanda ventilatória

Transporte de O2e programa educacional

(8)

Estudos clássicos mostram que a ODP aumenta a sobrevida

de portadores de DPOC com PaO2< 60 mmHg

NOTT 1980, Ann Intern Med 93: 391 - MRC 1981, Lancet ; 1: 68 Agusti et al, Eur Resp J, 2000;16,1035-1036

O uso de oxigenoterapia domiciliar

aumenta a sobrevida

Otimização do uso de O

₂

O

2

suplementar diminui a carga metabólica - a hipóxia

aumenta o VM e causa dispnéia

O

₂

aos esforços na DPOC hipoxêmica = diminui a

dispnéia e melhora a tolerância aos exercícios pelos

seguintes mecanismos :

1-reduz estímulo hipoxêmico nos corpos carotídeos 2- vasodilata as artérias pulmonares

3- aumenta o conteúdo arterial de oxigênio

maior liberação de O₂ para mm. esqueléticos e diminuição da acidemia láctica diminui a dispnéia

Ambrosino 2007, Resp Med ;101: 1613

Uso de

O2 aos esforços

O

2

= reduz a hiperinsuflação pulmonar dinâmica

durante exercícios por diminuir a impedância

ventilatória

Uso de O

₂

na DPOC não-hipoxêmica em RP =

aumenta a intensidade e duração dos exercícios

(9)

Fontes de oxigênio

Cilindro de gás Concentrador de O2 O2liquido O2gasoso Estacionárias Portáteis

As fontes portáteis se associam a melhor qualidade de vida e a maior adesão ao tratamento quando comparadas as fontes estacionárias

www.sbpt.org.br– Machado; Revisão Oxigenoterapia/SBPT , 2008

Titulação dos fluxos ideais de O

₂

SpO2ideal = 92 %

De noite: 1 L a mais que o fluxo de O2em repouso de dia

Uso do O2no mínimo por 15 h/dia

em repouso

aos esforços

www.sbpt.org.br– Machado; Revisão Oxigenoterapia/SBPT , 2008

Currie & Lipworth 2006, BMJ; 332: 1439-1441

Otimização da terapêutica com BD

BDLA diminuem o volume de ar aprisionado

no repouso e exercício

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DPA/DPOC: manejo farmacológico

Otimização do tratamento

Associação de BDLA inalatórios melhora o VEF

₁

Currie & Lipworth 2006 BMJ; 332: 1439-1441

Aaron SD et al. 2007 Ann Intern Med;146:545-556

Effects of 12-Months tiotropium treatment on spirometric variables and arterial blood gases in hypoxemic patients with chronic obstructive pulmonary disease

Machado et al, AJRCCM 181;2010: A 4491

Melhora da função pulmonar e trocas gasosas

após Tiotrópio + LABA/CI na DPOC hipoxêmica

*p<0,001

*p<0,01 **p<0,001

*TREAT 1 & 2 vs. BASAL **TREAT 2 vs. BASAL

n = 67 pacientes

Importância do Programa Educacional

e da Reabilitação Pulmonar

Equipe Multiprofissional

Paciente = parceiro da Equipe

www.sbpt.org.br– Machado; Revisão Oxigenoterapia/SBPT , 2008 GOLD, SBPT, Freedman & Price 2006, BMJ ; 333: 188

Wedzicha et al 1998, Eur Respir J; 12: 363

RPD = Programa Educacional Automanejo sob orientação médica RP diminui a demanda ventilatória

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Manejo da dor

Analgesia com esteróide não-hormonal, calor local, vitamina B12, relaxantes mm, técnicas relaxamento, outros

Rocker 2007, J Palliative Med : 3: 783

Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. (2001). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century.

Washington, DC: National Academy Press.

Prevalência da dor: Câncer = 96%

SIDA = 80%

DPOC = 77%

Uso de opiáceos para dispnéia

Diminuem a demanda ventilatória Doses terapêuticas atuam +:

- no controle respiratório/SNC - diminuem a ansiedade x dispnéia - produzem vasodilatação periférica - reduzem a resistência vascular periférica - inibem a resposta dos baroreceptores efeitos que minimizam a sensação de dispnéia Morfina = 2,5 - 5 mg 4 x/dia – náuseas, vômitos, tonturas, obstipção / depressão resp. = soment

e com

doses altas

Ambrosino 2007 Resp Med ,101: 1613

Cirurgia redutora de volume e

transplante pulmonar

Indicações

CRV

• idade < 75 anos

• não fumar há pelo menos seis meses

• VEF1= 20 a 35% do previsto

• oxigênio - dependência total ou eventual • enfisema predominando LLSS

• não- melhora após Reab Pulm • alta morbi-mortalidade na DPOC grave

Transplante pulmão

• portador de enfisema

• VEF1< 20%

• sem co-morbidade • boa condição psico – social

• Complicação: bronquiolite obliterante • Sobrevida : 80%=12m, 50%= 60m, 35%=120m

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Critérios para identificar pacientes com alto

risco de morte em 6 a 12 meses = HOSPICE

Escarrabill J et al. Arch Bronconeumol 2009;45:297-303

Há muitos motivos para se otimizar

o tratamento na DPA

Aumento da sobrevida, melhora da qualidade de vida, diminuição das internações e melhora da gestão dos recursos econômicos

Antes _Após 12 anos