DOI: 10.1590/0047-2085000000195
1 Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (USP-EERP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.
2 Universidade de São Paulo, Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto (USP-FFCLRP), Ribeirão Preto, SP, Brasil. 3 Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP-FMRP), Departamento de Neurociências e Ciências do
Com-portamento, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
4 Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (USP-EERP), Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
5 Universidade de São Paulo, Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto (USP-FFCLRP), Departamento de Psicologia, Ribei-rão Preto, SP, Brasil.
Endereço para correspondência: Julia Corrêa Gomes Rua Cerqueira César, 580, ap. 93, Centro 14010-130 – Ribeirão Preto, SP, Brasil Telefone: (16) 98116-2905
E-mail: julia.correa.gomes@hotmail.com Recebido em
5/9/2017 Aprovado em
25/1/2018 Palavras-chave
Internet, transtorno de déficit de atenção com hiperatividade, adolescente, comportamento aditivo, dependência de internet.
déficit de atenção com hiperatividade
(TDAH): revisão integrativa
Internet Addiction and Attention Deficit Hyperactivity
Disorder (ADHD): integrative review of the literature
Helena Cristina Medeiros Vieira Schmidek
1, Julia Corrêa Gomes
2, Patricia Leila dos Santos
3,
Ana Maria Pimenta de Carvalho
4, Luiz Jorge Pedrão
4, Clarissa Mendonça Corradi-Webster
5RESUMO
Objetivo: Realizar uma revisão integrativa identificando na literatura trabalhos que
pudes-sem sintetizar resultados que refletispudes-sem a possível relação entre dependência de internet (DI) e transtorno de déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) na população adolescente, bem como achados desses estudos que agreguem informações para o aprimoramento e diagnóstico de DI. Métodos: Revisão integrativa da literatura em três bases de dados: Psy-cINFO, Scopus e Cinahal, com os seguintes termos: “internet addiction”, “adolescent” e “
atten-tion deficit disorder with hyperactivity”, de 2007 a 2017, com informações sobre a relação da
dependência de internet e o TDAH. Resultados: A amostra ficou composta por 12 artigos
originais, provenientes, em sua maioria, da Ásia e Oriente Médio. De sua análise emergiram as seguintes categorias: Relação entre DI e TDAH; Outros fatores associados à DI; Instrumentos para avaliação de DI e dados de incidência. Há ausência de critérios definidos de diagnóstico de dependência de internet, tendo sido identificados quatro instrumentos para mensurar a DI, todos os questionários foram preenchidos pelos próprios adolescentes, com índices na população variando entre 2,4% e 10,6%. Nos adolescentes diagnosticados com DI, as
desor-dens de ansiedade e depressão foram as comorbidades mais citadas depois do TDAH.
Con-clusões: Há evidências de associação importante entre os dois transtornos identificados,
ABSTRACT
Objective: To perform an integrative review of the possible relationship between internet
addiction (ID) and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adolescents aged 12 to 18 years. Also to gather informations in these studies for a more efficient diagnosis of
DI. Methods: Integrative review of the literature in three databases: PsycINFO, Scopus and
Cinahal, with the following terms: “internet addiction”, “adolescent” and “attention deficit disorder with hyperactivity”, 2007-2017, with information about the relationship between Internet addiction and ADHD. Results: The sample consisted of 12 original articles, mostly from Asia and the Middle East. From their analysis, the following categories emerged: Rela-tionship between ID and ADHD; Other factors associated with ID; Instruments for evaluation of ID and incidence data. There is a lack of defined criteria for diagnosis of internet addiction, and four instruments were identified to measure ID, all questionnaires were completed by the adolescents themselves, with rates ranging from 2.4% to 10.6%. Anxiety and depression disorders were the most cited comorbidities after ADHD in the adolescents diagnosed with
ID. Conclusions: There are evidences of an important association between the two
identi-fied disorders, however without conclusive results on the interaction process. In order to establish therapeutic interventions and strategies to prevent the problem, it is necessary to advance research on the definition of the diagnostic criteria of ID, prevalence rates and predictors of the problem.
Keywords
Internet, attention deficit hyperactivity disorder, adolescent, behavior addictive, internet addiction.
INTRODUÇÃO
O desenvolvimento e o uso da tecnologia cada vez mais se expandem e ocupam espaços de atividades diárias, fazendo com que o computador seja veículo para diversas possibili-dades de expressões e tarefas. De modo repentino, nas úl-timas décadas, a internet revolucionou a maneira como as pessoas aprendem, trabalham e, principalmente, interagem umas com as outras. Apesar dos inúmeros benefícios e fa-cilidades proporcionados, essa ferramenta também pode ocasionar danos aos indivíduos que a utilizam demasiada-mente. Existem diversas terminologias utilizadas para des-crever problemas relacionados ao uso excessivo da internet1.
Será utilizado nesta revisão o termo “internet addiction”(IA), traduzido para o português (a partir de diferentes leituras) como “dependência de internet” (DI). Esse termo foi descrito por Young em 1996, para designar uma série de comporta-mentos das pessoas que podem desenvolver desconfortos emocionais associados a dificuldades em controlar o seu uso da internet, acarretando com isso prejuízos tanto no âmbito profissional quanto familiar ou social, de jovens e adultos, devido ao acesso em demasia. O diagnóstico de DI é difícil e complicado, já que a internet é uma ferramenta tecnológica muito utilizada e pelo fato de que, atualmente, não existe um conjunto aceito de critérios para a dependência listados
no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais2.
Apesar da falta de consenso entre os pesquisadores a res-peito dos critérios diagnósticos da DI, muitos apontam para uma similaridade entre esse comportamento e o transtorno por uso de substâncias, tanto no funcionamento comporta-mental quanto no neurobiológico1.
No Brasil, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei nº 8.069, de 1990, define a adolescência como um perío-do da vida compreendiperío-do entre a faixa etária perío-dos 12 aos 18 anos de idade3. A adolescência é uma fase crítica para o
de-senvolvimento de comportamentos de risco e, devido ao crescente tempo gasto pelos jovens utilizando a internet, faz-se importante estudar essa população em sua relação com o uso excessivo dessa tecnologia4. É também uma fase
caracterizada pela imaturidade dos sistemas cerebrais mo-noaminérgicos cortical frontal e subcortical, o que faz com que a impulsividade seja um traço comportamental transi-tório típico dessa etapa5. Esse dado pode explicar o fato de
os adolescentes possuírem menos habilidade em controlar o entusiasmo por algo que lhes desperta interesse6 e serem os
principais acometidos pela DI7.
Estudos têm apontado para uma alta comorbidade de DI com outros transtornos mentais, destacando-se em incidên-cia o transtorno de déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) e outros transtornos psiquiátricos6,8.
O TDAH é um transtorno do desenvolvimento de forte in-fluência neurobiológica, com etiologia multifatorial, incluin-do fatores genéticos e ambientais. Sua prevalência mundial
é de cerca de 5,29% em crianças e adolescentes9, o que
determina uma grande procura por atendimento médico e psicopedagógico10. É caracterizado por desatenção,
uma não associação com a DI8,11. Há, no entanto, indícios de
que o TDAH pode influenciar o surgimento da DI11.
Diante desse contexto, levantou-se a seguinte questão: o que a comunidade científica que se dedica à investigação da DI já conhece sobre a possível relação entre DI e TDAH em indivíduos de 12 a 18 anos de idade? Assim, o objetivo desta investigação foi realizar uma revisão integrativa no período entre 2007 e 2017, identificando na literatura trabalhos que pudessem sintetizar resultados que refletissem a possível re-lação entre a DI e o TDAH na popure-lação adolescente, bem como achados desses estudos que agreguem informações para o aprimoramento e o diagnóstico de DI.
MÉTODOS
O levantamento bibliográfico foi conduzido concomitante-mente pelas duas primeiras autoras, buscando-se minimi-zar possíveis vieses no processo de identificação e seleção dos documentos. Foram consultadas três bases de dados: PsycINFO, Scopus e Cinahal. Considerando a dificuldade em identificar descritores precisos para o termo “internet addic-tion”, optou-se pelos seguintes termos, por resultarem em um número maior de documentos afins à temática investigada:
“internet addiction”, “adolescent” e “attention deficit disorder
with hyperactivity”. Foi utilizado, em todas as bases de dados, o
operador booleano AND conectando os termos selecionados e foi considerado apenas um limite de busca: artigos inde-xados no período compreendido entre os anos 2007 e 2017.
A leitura primária de títulos e resumos foi realizada con-juntamente, sendo então aplicados, critérios adicionais de inclusão e exclusão com vistas a selecionar apenas aqueles artigos que potencialmente respondessem ao objetivo da presente revisão.
Os critérios de inclusão foram: estudos sobre DI que bus-cavam conhecer a relação entre DI e TDAH, realizados com adolescentes de 12 a 18 anos; artigos publicados em espa-nhol, português ou inglês. Os critérios de exclusão foram:
es-tudos em não humanos; eses-tudos relacionados com bullying
virtual; estudos que investigassem o uso de jogos eletrôni-cos e não distinguissem entre jogos on-line e off-line; estudos com foco apenas no diagnóstico ou no tratamento do TDAH ou da DI; artigos repetidos.
Após a leitura completa dos textos selecionados, dúvidas e divergências quanto a inclusão/exclusão de artigos foram discutidas conjuntamente pelos pesquisadores e decididas por consenso. O processo de seleção dos artigos está suma-rizado na Figura 1.
RESULTADOS
A amostra ficou então composta por 12 artigos originais, todos escritos na língua inglesa, sobre a relação entre DI e TDAH em adolescentes. Foi organizada uma planilha para extração dos dados, com as características dos estudos e seus principais achados, que é apresentada na Tabela 1.
Figura 1. Fluxo de seleção de artigos que investigam a relação entre DI e TADH.
PsycINFO (N1 = 67)
Número total de artigos resgatados nas buscas (n = 158)
Artigos excluídos por limite de data 2007-2017 (n = 5)
Número total de artigos submetidos aos critérios de inclusão e exclusão (n = 153)
Número total de artigos incluídos na revisão integrativa (n = 12) Critérios de inclusão:
• estudos sobre DI que buscavam conhecer a relação entre DI e TDAH;
• estudos realizados com adolescentes de 12-18 anos;
• artigos publicados em espanhol, português ou inglês.
Número total de artigos excluídos (n = 141) Critérios de exclusão
• estudos em não humanos;
• estudos relacionados com bullying virtual; • estudos que investigassem o uso de jogos eletrônicos, sem distinção entre on-line e off-line;
• estudos com foco apenas no diagnóstico ou no tratamento do TDAH ou DI;
• artigos repetidos.
Tabela 1. Descrição dos artigos selecionados em ordem crescente do ano de publicação
Referência completa País Desenho
de pesquisa Objetivo Amostra Instrumentos Principais resultados
Cao F, Su L, Liu T, Gao X. The relationship between impulsivity and Internet addiction in a sample of Chinese adolescents. Eur Psychiatry. 2007;22(7):466-71.12
China Estudo transversal
Obter informações sobre a relação entre a DI e a impulsividade entre adolescentes chineses.
n = 2.620 12-18 anos Masc.: 1.316 Fem.: 1.304 - YDQ; - DSM-IV; - K-SADS; - BIS-11; - GoStop
Dos 2.620 participantes, 64 preencheram os critérios para DI. Desses 64, 8 apresentaram
TDAH (12,5%).
Yen JY, Ko CH, Yen CF, Wu HY, Yang MJ. The comorbid psychiatric symptoms of Internet addiction: attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD), depression, social phobia, and hostility. J Adolesc Health. 2007;41(1):93-8.22
Taiwan Estudo transversal
Determinar a associação entre DI, depressão, TDAH,
fobia social e hostilidade; avaliar as diferenças entre os gêneros na DI e os sintomas psiquiátricos acima mencionados entre os
adolescentes.
n = 2.114 Idade média: 16,26 (0,99) Masc.: 1.204 Fem.: 910 - CIAS; - ADHDS; - DSM-IV TR;
- CES-D; - SPIN; - CHI-SF - Questionário dos dados demográficos
Adolescentes com DI apresentaram sintomas mais
elevados de TDAH.
Ko CH, Yen JY, Chen CS, Yeh YC, Yen CF. Predictive values of psychiatric symptoms for internet addiction in adolescents: a 2-year prospective study. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(10):937-43.19
Taiwan Estudo transversal longitudinal
Avaliar os valores preditivos de sintomas psiquiátricos e determinar as diferenças de gênero no valor preditivo de sintomas psiquiátricos para a ocorrência da DI em
adolescentes.
n = 2.293 Idade média: 12,36 (0,55) Masc.: 1.179 Fem.: 1.114 - CIAS - ADHDS
Desordem de hostilidade e TDAH foram os preditores mais significativos na DI em homens e mulheres adolescentes,
respectivamente.
Bozkurt H, Coskun M, Ayaydin H, Adak I, Zoroglu SS. Prevalence and patterns of psychiatric disorders in referred adolescents with Internet addiction. Psychiatry Clin Neurosci. 2013;67(5):352-9.13
Turquia Estudo transversal
Investigar as características sociodemográficas e a prevalência de padrão de desordens psiquiátricas em
jovens com DI.
n = 60 10-18 anos Masc.: 45 Fem.: 15 - YIAS - K-SADS-PL - DSM-IV
Todos os indivíduos tinham uma e 88,3% (n = 53) tinham pelo menos duas comorbidades
psiquiátricas, sendo o TDAH (n = 53) = 83,3%.
Kaess M, Durkee T, Brunner R, Carli V, Parzer P, Wasserman C, et al. Pathological Internet use among European adolescents: psychopathology and self-destructive behaviours. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2014;23(11):1093-102.14
Alemanha Suíça
Estudo transversal
Investigar a associação entre o uso patológico da internet (PIU), psicopatologia
e o comportamento autodestrutivo em adolescentes escolares em 11
países europeus.
n = 11.356 Idade média: 14,9 (0,88) Masc.: 4.856 Fem.: 6.500 - TDQ - YDQ - SDQ
Uso patológico da internet: (4.2%) Uso patológico da internet: feminino (3,9%) masculino (4,7%) Hiperatividade/
inatenção (37,2%)
Yen CF, Chou WJ, Liu TL, Yang P, Hu HF. The association of Internet addiction symptoms with anxiety, depression and self-esteem among adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Compr Psychiatry. 2014;55(7):1601-8.15
Taiwan Estudo transversal
Examinar as associações entre DI e ansiedade, depressão e autoestima em adolescentes diagnosticados com TDAH em Taiwan.
n = 287 adolescentes/ TDAH Idade média: 13,1 (2,0) Masc.: 251 Fem.: 36 - CIAS - MASC-T - CES-D - RSES - SNAP-IV - DSM-IV
15,7% dos adolescentes já diagnosticados com TDAH
apresentaram DI.
Chen YL, Chen SH, Gau SS. ADHD and autistic traits, family function, parenting style, and social adjustment for Internet addiction among children and adolescent Res Dev Disabil. 2015;39:20-31.23
Taiwan Estudo transversal longitudinal
Investigar a prevalência, os preditores e fatores relacionados a DI entre estudantes do 1° e 2° grau de
uma escola em Taiwan.
n = 1.153 Masc.: 573 Fem.: 580 Pais = 997
- CIAS - Questionário de frequência, uso e tempo na internet
- SNAP-IV - DSM-IV
A prevalência de DI decresceu de 11,4% (1ª onda) para 10,6% (2ª onda). Sintomas elevados de TDAH têm efeito preditivo na
adição de internet.
Chou WJ, Liu TL, Yang P, Yen CF, Hu HF. Multi-dimensional correlates of Internet addiction symptoms in adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatry Res. 2015;225(1-2):122-8.16
Taiwan Estudo transversal
Examinar a associação entre a DI com: sensibilidade ao reforço, fatores familiares, atividade em internet, entre
adolescentes em Taiwan com TDAH.
n = 287 adolescestes c/ TDAH 11-18 anos Masc.: 251 Fem.: 36 - CIAS - SNAP-IV - DSM-IV - BIS/BAS
Não se encontrou associação significante dos sintomas de DI
com os sintomas de TDAH.
Metin O, Saracli O, Atasoy N, Senormanci O, Kardes VC, Acikgoz HO, et al. Association of internet addiction in high school students with ADHD and tobacco/alcohol use. Düşünen Adam. 2015;28(3):204.17
Turquia Estudo transversal
Avaliar a associação entre DI e TDAH e tabagismo e álcool em estudantes do ensino médio que vivem na
província de Zonguldak.
n = 771 Idade média:
16,9 (0,9) Masc.: 311 Fem.: 460
- CIAS - Adult ADD/ADHD; - Formulário de dados
sociodemográficos
Taxa de TDAH era maior entre aqueles com DI (36,1%) do que entre aqueles sem DI (9,6%). A DI está associada ao TDAH e ao consumo de álcool/tabaco.
Yılmaz S, Hergüner S, Bilgiç A, Işık Ü. Internet addiction is related to attention deficit but not hyperactivity in a sample of high school students. Int J Psychiatry Clin Pract. 2015;19(1):18-23.18
Turquia Estudo transversal
Avaliar os efeitos dos sintomas do TDAH na DI entre
os estudantes do ensino médio.
n = 640 Idade média:
15,96 (0,84) Masc.: 309 Fem.: 331
- Formulário de Informação Pessoal
- IAS - CASS-S
Déficit de atenção e jogar jogos on-line foram preditores significativos de DI em ambos os sexos. A hiperatividade e outros recursos de uso da internet não
Referência completa País Desenho
de pesquisa Objetivo Amostra Instrumentos Principais resultados
Weinstein A, Yaacov Y, Manning M, Danon P, Weizman A. Internet Addiction and Attention Deficit Hyperactivity Disorder Among Schoolchildren. Isr Med Assoc J. 2015Dec;17(12):731-4.21
Israel Estudo transversal
Investigar a relação entre uso problemático da internet e TDAH entre alunos de uma escola religiosa judaica.
n = 100
13-15 anos Masc. sem TDAH: 50 Masc. c/ TDAH:
50
- IAT - Questionário sobre
horas na internet e horário de dormir
Crianças com TDAH tiveram pontuações mais altas na DI, utilizaram a internet por mais horas e foram dormir mais tarde
do que aquelas sem TDAH.
Seyrek S, Cop E, Sinir H, Ugurlu M, Şenel S. Factors associated with Internet addiction: Cross-sectional study of Turkish adolescents. Pediatr Int. 2017;59(2):218-22.20
Turquia Estudo transversal
Investigar a prevalência de DI e a relação entre características
sociodemográficas, depressão, ansiedade, sintomas de TDAH e DI em
adolescentes.
n = 468 12-17 anos Masc.: 204 Fem.: 264
- YIAS - CDI - BAI - CPRS - CTRS -
Hollingshead-Redlichscale
1,6% dos alunos foi identificado com DI, enquanto 16,2% tiveram possível DI. Houve correlação significativa entre DI e TDAH. Não foi encontrada relação estatisticamente significante entre DI e sexo,
idade, índice de massa corpórea, escolaridade e status
social.
Adult ADD/ADHD Diagnostic and Assessment Inventory; Children’s Depression Inventory (CDI); Attention-deficit /Hyperactivity Disorder Self-rated Scale (ADHDS); Beck Anxiety Inventory (BAI); Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D); Conners-Wells Adolescent Self-Report Scale-Short Form (CASS-S); Conners’ Parent Rating Scale (CPRS); Conners’ Teacher Rating Scale (CTRS); DSM-IV; Diagnostic Questionnaire for Internet Addiction (YDQ); entrevista clínica estruturada (K-SADS); Barrat Impulsiveness Scale-11 (BIS-11); escala para desordem afetiva e esquizofrenia (K-SADS-PL); GoStop Impulsivity Paradigm (GoStop); Hollingshead-Redlich scale; Internet Addiction Scale (IAS); Chen Internet Addiction Scale (CIAS); Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC-T); Rosenberg Self-Esteem Scale (RSES); DSM-IV TR; Social Phobia Inventory (SPIN); Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ); behavior inhibition system and behavior approach system (BIS/BAS); Center for Epidemiological Studies’ Depression Scale (CES-D); Chinese Hostility Inventory-Short Form (CHI-SF); Chinese version of the Swanson, Nolan, and Petham IV (SNAP-IV); Young’s Diagnostic Questionnaire (TDQ); Young’s Internet Addiction Scale (YIAS) ou Young’s Internet Addiction Test (IAT).
Inicialmente os trabalhos foram analisados quanto a ca-racterísticas como ano de publicação, veículo em que foram publicados, desenho metodológico dos estudos, origem dos estudos , objetivos e amostra. Posteriormente, foram realiza-das leitura e análise crítica dos artigos buscando agrupar os trabalhos em categorias temáticas. As seguintes categorias foram formuladas: Relação entre DI e TDAH, Outros fatores associados à DI, Instrumentos para avaliação de DI e dados de incidência.
Observa-se uma irregularidade na publicação de estu-dos: períodos sem publicação (por exemplo, 2010 a 2012) ou com intensa concentração (em 2015, por exemplo, foram publicados cinco artigos, 41,6% do total selecionado). Nove (75%) dos 12 estudos foram resgatados na base de pesqui-sa multidisciplinar Scopus, dois exclusivamente na PsycINFO (16,7%) e um na Cinahl (8,3%). Entre os artigos analisados, sete (58,3%) foram publicados em revistas da área específica da psiquiatria12-18, dois (16,7%), da pediatria19,20, um (8,3%), da
saúde coletiva21 e dois (16,7%) são periódicos de
conheci-mento multidisciplinar22,23. Dez estudos utilizaram desenho
metodológico transversal e dois, longitudinais19,23,com o
ob-jetivo de identificar possíveis preditores da DI.
Em relação à origem dos estudos, observa-se a concen-tração de produção científica em duas regiões: Ásia (predo-minantemente Taiwan), com 50%12,15,16,19,22,23 dos artigos
se-lecionados, e Oriente Médio (predominantemente Turquia), com 41,7%13,17,18,20,21. Um dos estudos é multicêntrico,
desen-volvido em colaboração entre pesquisadores de 11 países, tendo como sedes Alemanha e Suíça14.
A maioria dos trabalhos desenvolvidos teve como obje-tivo identificar diversas psicopatologias que poderiam estar
associadas à DI, com exceção de três trabalhos que focali-zaram a relação específica entre a DI e o TDAH12,18,21 e dois
artigos que restringiram sua amostra de pesquisa a apenas
adolescentes diagnosticados com TDAH15,16, com o intuito
de identificar a incidência da DI nessa população.
Quanto à classificação de gênero na amostra, um único estudo focalizou sua pesquisa no adolescente masculino21;
todos os demais trabalhos incluíram participantes masculi-nos e feminimasculi-nos.
Relação entre DI e TDAH
Dos 12 artigos selecionados, 11 estudos indicaram haver re-lação entre DI e sintomas de TDAH, mostrando as possíveis associações entre essas condições12-15,17-23, inclusive quando
comparados adolescentes com e sem DI12,17,22.
Estudos indicaram que, entre várias comorbidades asso-ciadas à DI, o TDAH é uma das mais prevalentes12,13,17.
Sinto-mas de hiperatividade, déficit de atenção e impulsividade, de forma independente, também têm sido encontrados em associação com DI12,14,18. Algumas investigações apontaram
que o TDAH é um preditor para DI19,23 e destacaram a
im-portância de programas de prevenção de DI para esses ado-lescentes. Ainda, adolescentes diagnosticados com TDAH dispendem mais tempo na internet e apresentam escores mais elevados ou sintomas mais severos associados a DI15,21.
normal de internet e sem transtornos psiquiátricos, obser-vou-se que jovens com DI exibem índices mais elevados de impulsividade12.
Um estudo turco, realizado com objetivo de avaliar a associação entre DI, TDAH, tabagismo e uso de álcool entre estudantes, comparando grupos com e sem DI, encontrou que a prevalência de TDAH foi maior entre estudantes com DI (36,1% deles) e identificou uma correlação positiva entre as duas desordens13.
Com o objetivo de investigar características sociodemo-gráficas e a prevalência de desordens psiquiátricas em jovens com DI, pesquisadores verificaram que 83,3% dos participan-tes tinham TDAH17. Além de ter sido realizado com amostra
clínica, nesse estudo foram incluídos apenas indivíduos com escores muito elevados para DI na avaliação realizada, o que possivelmente resultou em prevalência maior do que a en-contrada em outras investigações12,14,17,20.
Ao pesquisar a associação entre DI, psicopatologia e comportamento autodestrutivo, estudantes de 11 países europeus foram avaliados e detectaram-se 4,2% deles com DI, entre os quais 37,2% apresentavam sintomas de hipera-tividade e/ou inatenção, que se mostraram como preditores para UPI. A associação entre UPI e os sintomas de hiperativi-dade/inatenção foi mais forte entre as meninas14.
Outro estudo, que buscou conhecer características de uso da internet entre estudantes do ensino médio e anali-sar separadamente os sintomas de déficit de atenção e de hipera tividade em adolescentes turcos, encontrou que o dé-ficit de atenção e a participação em jogos on-line foram pre-ditores significativos de DI, enquanto a hiperatividade e uso de outros recursos de internet, como busca por informação e redes sociais, não foram associados a ela18.
Ao avaliar o valor preditivo de sintomas psiquiátricos para a ocorrência de DI, pesquisadores verificaram que, entre mulheres, depressão, TDAH, fobia social e hostilidade foram preditores de DI, enquanto, entre homens, apenas TDAH e hostilidade mostraram valor preditivo. Para ambos, TDAH e hostilidade, nessa ordem, foram os preditores mais signifi-cativos de DI19. Outra investigação detectou que, além do
TDAH, gênero masculino, estilo parental protetor, desempe-nho acadêmico baixo e problemas de relacionamento com pares também se mostraram preditores de DI23.
Verificando as associações da gravidade de sintomas de DI com diferentes dimensões de sintomas ansiosos, depres-sivos e de autoestima apresentados por adolescentes com TDAH, pesquisadores encontraram que escores de sintomas físicos mais elevados e evitação de danos mais baixos (as-sociados à ansiedade), taxas de desconforto somático eleva-das (associaeleva-das à depressão) e escores de autoestima mais baixos mostraram associação significativa com sintomas
mais severos de DI15. Outro estudo comparou meninos com
e sem TDAH quanto à DI, tempo gasto com a internet e
pa-drões de sono e identificou que indivíduos com TDAH têm escores mais elevados para DI, dispendem mais tempo na internet e tendem a dormir após a meia-noite21.
Em uma amostra taiwanesa, adolescentes com DI apre-sentaram sintomas mais elevados para TDAH e depressão, fobia social e hostilidade, e este último só se associou à DI para o sexo masculino22.
Por fim, outro estudo taiwanês, realizado com 287 adoles-centes com diagnóstico de TDAH, não encontrou associação entre sintomas de DI e sintomas de inatenção, hiperativida-de e impulsividahiperativida-de, divergindo das outras investigações. A baixa satisfação com as relações familiares foi o fator predi-tivo mais forte da DI. Os resultados encontrados indicaram que nem todos os adolescentes que estavam recebendo
tra-tamento para TDAH eram vulneráveis à DI16. Como o grupo
de adolescentes participantes da pesquisa estava em trata-mento para o TDAH, os autores sugerem que é possível que os sintomas de TDAH tenham melhorado após tratamento clínico, atenuando também os sintomas de DI.
A maioria dos estudos encontrados teve como objetivo o diagnóstico da DI e a identificação de possíveis psicopatolo-gias associadas, chegando a resultados de índice associativo expressivo com o TDAH. Contudo, não tinham como objeti-vo o aprofundamento no estudo dos possíveis mecanismos que poderiam explicar essa relação, muito provavelmente pela complexidade do comportamento adicto e da associa-ção com outras comorbidades. Alguns mecanismos biopsi-cossociais, como a tendência de ficar facilmente entediado, a aversão à recompensa demorada e o déficit de motivação, foram citados para explicar a associação significativa entre DI
e TDAH13, porém não foram profundamente discutidos.
Outros fatores associados à DI
Investigações sobre possíveis associações entre DI e TDAH apontaram outros fatores associados à DI, como o maior grau de escolaridade, que apresentou impacto positivo no tempo de uso da internet (mas não na dependência), lem-brando que tempo de permanência na internet não é isola-damente um indicador de DI23. Conflitos familiares, sintomas
físicos (dores de cabeça, pescoço, costas, dormência nos dedos, lacrimação nos olhos), baixo desempenho escolar e problemas elevados com os pares13,14,23 foram queixas
au-torrelatadas pelos adolescentes acometidos pela DI. As-pectos relacionados a transtornos no sono também foram observados em adolescentes que apresentaram DI, quando
comparados ao grupo controle21. Status socioeconômico
dos pais e relações familiares menos satisfatórias estavam significativamente associados com sintomas mais severos da DI, provavelmente por causa de um estilo de vida mais sedentário16. Outros preditores são sugeridos para a DI, além
A internet pode ser utilizada de diferentes formas; as-sim, alguns estudos buscaram conhecer as atividades mais buscadas pelos adolescentes diagnosticados com DI e
en-contraram que o maior tempo gasto é com jogos on-line
(principalmente entre os adolescentes diagnosticados com TDAH), seguido por bate-papo ou redes sociais e depois por atividades escolares12,23.
Observou-se diferença entre a incidência de DI quanto ao sexo em alguns estudos. Adolescentes do sexo masculino apresentaram incidência maior de DI13,14,23, utilizaram mais
tempo com jogos on-line13 e apresentaram sintomas mais
al-tos de hostilidade19,22 associados à DI. Por outro lado,
adoles-centes do sexo feminino apresentaram menor incidência de DI13,14,23 e demonstraram maior interesse em redes sociais13.
Entretanto, um dos trabalhos teve resultado conflitante com os anteriores, não observando diferença significativa na DI quanto à variável sexo20. Além disso, levando-se em
conside-ração a variável sexo em adolescentes diagnosticados com DI, sintomas de depressão foram observados em jovens de ambos os sexos22.
Instrumentos para avaliação de DI e dados de incidência
Foram identificadas cinco nomenclaturas distintas de instru-mentos para avaliar e mensurar a DI correspondentes a qua-tro distintos questionários. Uma característica comum a to-dos os instrumentos nos 12 artigos é que eles consistem em questionários preenchidos pelos próprios adolescentes, ou seja, de autorrelato. O instrumento mais utilizado foi o Chen
Internet Addiction Scale (CIAS)15-17,19,22,23, seguido pelo Young’s
Internet Addiction Scale (YIAS)13,20 ou Young’s Internet Addiction
Test (IAT)21, Young’s Diagnostic Questionnaire (YDQ)12,14 e
Inter-net Addiction Scale (IAS)18.
O CIAS avalia a severidade dos sintomas de DI no último mês, a partir de 26 itens avaliados em uma escala Likert de quatro pontos, com escores que variam de 26 a 104 – valo-res mais elevados indicam maior nível de gravidade. Escovalo-res iguais ou maiores que 64 indicam a presença de DI24,25.
O YIAS, também conhecido por YIAT20 ou IAT, avalia em
que extensão o uso da internet afeta a rotina diária, vida so-cial, produtividade, padrões de sono e emoções. É composto por 20 questões respondidas em uma escala Likert de cinco pontos (variando de raramente a sempre), e os escores totais podem variar de 20 a 100, com valores mais altos indicando tendência à adição. Os escores permitem discriminar entre três condições: controle sobre o uso de internet (de 20 a 39 pontos), problemas frequentes devidos ao uso de internet (40 a 69 pontos) e problemas significativos causados pela in-ternet (70 pontos ou mais)13,26.
O YDQ ou IADQ, desenvolvido por Young em 1998, con-siste de oito questões do tipo sim/não que avaliam atividade
on-line, com base em critérios diagnósticos para
dependên-cia de substândependên-cia do DSM-IV. Quando cinco ou mais critérios estão presentes, o usuário é classificado com DI27.
O IAS consiste em um instrumento com 36 itens, tam-bém baseado nos critérios diagnósticos do DSM-IV para de-pendência de substância. É avaliado em uma escala Likert de cinco pontos, que varia de nunca a sempre, e escores mais altos representam maior DI28.
Com respeito à incidência de DI, os estudos mostram variação nas informações, inclusive em decorrência do perfil amostral. Um estudo europeu identificou 4,2% de uso pro-blemático da internet (3,9% entre mulheres e 4,7% entre homens)14. Outro estudo, chinês, identificou 2,4% de
ado-lescentes que preencheram os critérios para DI (64 em uma amostra de 2.620 adolescentes)12. Na Turquia, 1,6% de uma
amostra de 468 adolescentes foi detectado como tendo DI e 16,2% como tendo provável DI20. Entre adolescentes com
TDAH, observou-se incidência de 5,7% de DI15. Observou-se
grande variabilidade entre os estudos quanto ao delinea-mento e instrudelinea-mentos de medida de DI, bem como identifi-cou-se que várias questões referentes ao diagnóstico ainda não estão totalmente esclarecidas.
DISCUSSÃO
A literatura propõe que a DI seja considerada um novo trans-torno psiquiátrico do século XXI1,2. Uma das possíveis causas
da concentração de estudos dessa área na Ásia e no Oriente Médio talvez seja o reflexo do desenvolvimento econômico desses países, proporcionando um desenvolvimento tecno-lógico mais acelerado e facilitando o acesso a equipamen-tos e internet pela população adolescente, com índices na população de estudantes diagnosticados com DI na Ásia variando entre 2,4% e 10,6%12,23,29,30. A presença de
compu-tador em casa e o fácil acesso residencial à internet são uma realidade presente nos países em que se concentram as pes-quisas sobre DI, os quais possuem maior desenvolvimento econômico; em uma das amostras 100% dos adolescentes possuem computadores em casa13.
A ausência de critérios definidos de diagnóstico2, a
as-sociação de facilidades e dificuldades que a utilização da internet proporciona no cotidiano e o seu uso excessivo representam comportamentos disfuncionais que têm sido relacionados a fatores comuns, como a impulsividade e fa-tores específicos (por exemplo: motivos diversificados e cognições disfuncionais que perpetuam esses
comporta-mentos)31, e dificultam o diagnóstico, fazendo com que a
excessivo precisam seguir diretrizes similares e são esses os esforços de pesquisadores na elucidação de quais critérios comportamentais e/ou emocionais devem ser levados em consideração em relação ao uso saudável ou não da inter-net para a inclusão da DI como psicopatologia nas próximas edições do DSM.
A utilização da internet cada vez mais faz parte das ati-vidades cotidianas de adolescentes e aos poucos vem ga-nhando espaço nas escolas, tanto no sentido motivacional quanto de apoio pedagógico no processo de ensino-apren-dizagem. Os adolescentes diagnosticados com DI fizeram maior uso da internet para jogos12,23 e em um dos estudos foi
a atividade mais frequente entre os adolescentes também
diagnosticados com TDAH23. Os resultados das pesquisas
também indicam que os adolescentes com sintomas de hipera tividade e impulsividade demonstraram maior inabili-dade em controlar o uso da internet, sendo, então, um fator de risco ao desenvolvimento da DI12. Os trabalhos não
apon-tam o uso educacional como sendo o mais atrativo para os adolescentes com características de DI12,23, mas o fato de a
adolescência ser um período em que a atividade escolar é uma atividade significativa no cotidiano. Com o incentivo ao uso da internet, sem monitoramento sobre em quais locais na rede os adolescentes estão efetivamente navegando por mais tempo, pode-se abrir espaços para o uso descontrolado da internet por eles.
Alguns mecanismos podem explicar a coexistência en-tre TDAH e DI. A resposta rápida e a recompensa imediata fornecida pela internet, principalmente nos jogos on-line, reduziriam a sensação de tédio nos indivíduos com TDAH, os quais facilmente se entediam e possuem aversão pela re-compensa atrasada11,32. A dopamina liberada durante jogos
pode ajudar os jogadores a se manterem concentrados nos jogos e, assim, a terem melhor desempenho33.
A adolescência é um período do desenvolvimento em que a impulsividade é uma característica marcante5.
Adoles-centes com TDAH, devido à melhora de seu desempenho quando utilizam a internet, preferencialmente para jogos
on--line, podem ter dificuldade de autocontrole, possibilitando
a utilização mais descontrolada e, assim, contribuindo para a vulnerabilidade à DI.
No Brasil, o número de habitantes com acesso à internet atingiu 79,9 milhões em 2011, com crescimento de 8% em relação ao ano anterior34, sendo os adolescentes os que mais
a acessam. Mesmo não tendo índices tão elevados de aces-sibilidade tecnológica quando comparados aos países mais expressivos de produção científica no tema, é inquestionável a existência da DI no Brasil1. Num estudo observacional
re-cente, com delineamento transversal, em adolescentes bra-sileiros, foi observada incidência de 20,7% de DI. Verificou-se uma porcentagem maior de adolescentes com DI entre os que estudavam em escolas particulares, cuja mãe trabalhava fora da residência e que priorizavam jogos e redes sociais,
quando comparados com aqueles cuja atividade principal era referente a e-mails, sites ou outra, não havendo diferença significativa em relação ao sexo nesse aspecto7.
Sintomas elevados de TDAH em adolescentes estão associados à DI e mais associados ao gênero masculino. Alguns estudos longitudinais consideram também que o TDAH pode ser um preditor para a DI, devido ao maior tem-po gasto com jogos do que com outras tarefas. Assim, o uso do computador e internet deveria ser monitorado de forma mais criteriosa nessa população.
Nessa revisão, o instrumento mais citado na avaliação da DI foi o CIAS, que não possui validação para o contexto brasi-leiro. Já o IAT, que é o segundo mais utilizado, possui versão traduzida para o português e encontra-se adaptado para a população-alvo brasileira desde 201235. Apesar de apresentar
consistência interna satisfatória, ainda não foram realizadas análises de equivalência de mensuração e reprodutibilidade. Assim, sugere-se maior investimento na validação de instru-mentos para avaliação da DI no contexto brasileiro35,36.
CONCLUSÕES
Há evidências de associação importante entre DI e TDAH. Contudo, há necessidade de pesquisas que avancem para uma melhor compreensão de como se estabelece a asso-ciação entre os dois transtornos, levando em consideração inclusive as atuais divergências em relação à nomenclatura e ao diagnóstico da DI. Nesse sentido, pesquisas que contri-buam para a melhor compreensão da DI, de modo a estabe-lecer estratégias na prevenção e intervenções terapêuticas, também se tornam essenciais, considerando-se que, com o avanço tecnológico, a exposição e uso da internet tendem a aumentar.
CONTRIBUIÇÕES INDIVIDUAIS
Helena Cristina Medeiros Vieira Schmidek – Contribuiu
com a elaboração do artigo, busca bibliográfica, organização dos dados, análise e interpretação destes, e foi uma das res-ponsáveis pela concepção deste artigo e pela aprovação da sua versão final.
Julia Corrêa Gomes – Contribuiu com a elaboração do
artigo, busca bibliográfica, organização dos dados, análise e interpretação destes, e foi uma das responsáveis pela con-cepção deste artigo e pela aprovação da sua versão final.
Patricia Leila dos Santos – Contribuiu com a
concep-ção, desenho, elaboraconcep-ção, revisão crítica do artigo e aprova-ção da sua versão final.
Ana Maria Pimenta de Carvalho – Contribuiu com a
Luiz Jorge Pedrão – Contribuiu com a revisão crítica do artigo e aprovação da sua versão final.
Clarissa Mendonça Corradi-Webster – Contribuiu
com a revisão crítica do artigo e aprovação da sua versão final.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não haver conflito de interesse e ne-nhum outro suporte financeiro a ser declarado.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem aos profissionais do Serviço de Revi-são Bibliográfica da Biblioteca Central de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
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