Algumas palavras sobre a dysenteria nostras

Dysenteria Nostras

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Abel Fernandes Baptista Vieira

Algumas palavras

Dysenteria Nostras

ESCOLA MEDICO-CIRURGICA DO PORTO

PORTO

TYPOGRAPH1A OCCIDENTAL 8o, Rua da Fabrica, 8o

l 89 7

ESCOLA MEDICO-CIRURGICÀ DO PORTO

I.* Cadeira—Anatomia descriptiva

geral João Pereira Dias Lebre. 2.â Cadeira— Physiologia . . . Antonio Placido da Costa.

?.a Cadeira—Historia natural dos

medicamentos e materia

me-dica Illydio Ayres Pereira do Valle. 4.a Cadeira—Pathologia externa e

therapeutica externa . . . Antonio Joaquim de Moraes Caldas. 5.» Cadeira—Medicina operatória. Eduardo Pereira Pimenta. 6.a Cadeira—Partos, doenças das

mulheres de parto e dos

re-cem-nascidos Dr. Agostinho António do Souto. 7.1* Cadeira—Pathologia interna e

therapeutica interna . . . Antonio d'Oliveira Monteiro. 8." Cadeira—Clinica medica . . Antonio d'Azevedo Maia. 9." Cadeira—Clinica cirúrgica . Cândido Augusto Correia de Pinho. I0.a Cadeira—Anatomia

patholo-gica Augusto Henrique d'Almeida Brandão. ll.a Cadeira—Medicina legal,

hy-giene privada e publica e

to-xicologia Ricardo d'Almeida Jorge. 12.» Cadeira—Pathologia geral,

se-meiologia e historia medica. Maximiano A. d'Oliveira Lemos. Pharmacia Nuno Dias Salgueiro.

Professores jubilados

„ , ,. i José d'Andrade Gramaxo. Secção medica j D r, jo s é Carlos Lopes.

Secção cirúrgica Pedro Augusto Dias.

Professores substitutos

- ,. í João Lopes da Silva Martins Junior. Secção medica j A| be r t 0 Pereira d'Aguiar.

,, i Roberto Belarmino do Rosário Frias. Secção cirúrgica j C l e m e n t e Joaquim dos Santos Pinto,

Demonstrador de Anatomia

A Escola não responde peias douirinas expendidas na dissertação e enunciadas nas proposições.

A

A' MEMORIA

DE

Meu avô materno

DE

De minha avó paterna

E DE MEU TIO

A MEUS AVÓS E PADRINHOS

A M E U S IRMÃOS

A MEUS TIOS

E EM PARTICULAR A MEU TIO

Ao IlLm0 e Ex.m0 Snr.

Dr. Paulo Marcello Dias le Freitas

Lente do Instituto Industrial e Commercial do Porto

AO ILL.mo E EX.mo SNR.

DR. JOSÉ CARLOS LOPES

AOS MEUS CONDISCÍPULOS

E COM ESPECIALIDADE A

cAlvaro íMartins

cAntonio Corrêa Ferreira oAlves Joaquim da Silva Ramalho

Casimiro de Vasconcellos oAlberio Luiz da Costa Sol

Custodio da Conceição cPinto

Luiz. (Abranches Antonio Henriques Eduardo Silveira Felix de Magalhães Cardia Pires. A O S MEUS CONTEMPORÂNEOS E EM ESPECIAL A

Joaquim d'oAscensâo Corrêa Joaquim cAlves da Silveira José d'Oliveira Lima

Carlos ^Albuquerque aArthur cAleixo 'Paes

AO MEU PRESIDENTE DE THESE

O I L L .m 0 E E X .m o S N B .

DR. ALBERTO PEREIRA PINTO D'AGUIAR

i

Aos meus parentes

Aos m e u s amigos

E A

PROLOGO

Obrigado, por circumstancias extranhas á minha vontade, a desistir do assumpto que primeiro tinha escolhido para a minha dissertação e, como precisasse de satisfazer quanto antes ás exigências da lei que, para pôr termo aos trabalhos escolares, nos obriga ã defender uma these sobre um qualquer assumpto de medicina ou cirurgia, resolvi, se bem que tarde, escrevel-a sobre a

dysen-teria nostras por ter tido occasião de

obser-var alguns casos de uma epidemia d'esta doença.

Sei perfeitamente que, tratar de um as-sumpto d'esta natureza, não é coisa fácil e,

para isso, basta vêr as opiniões desencon-tradas e as dificuldades que encontram me-dicos abalisados quando se trata de uma epidemia.

A etiologia, uma das partes mais impor-tantes, se não a mais importante, é tocada aqui de passagem e, nem podia sel-o de ou-tro modo, pela falta de recursos tanto intel-lectuaes, como materiaes do auctor.

Pelas mesmas razões e ainda pela falta de autopsias, a anatomia pathologica não é estudada como devia sel-o.

A symptomatologia e o tratamento, que podiam e deviam ser tratados de um modo mais completo, estão cheios de faltas e im-perfeições pela insufficiencia de observação e pouca experiência.

Finalmente devia apresentar uma esta-tística que tentei fazer, mas não pude con-seguir por a epidemia não se limitar a uma localidade e, alem d'isso, por uma grande parte dos doentes não consultarem o medico;

mas, para dar uma ideia approximada, basta dizer que, em uma pequena povoação, tendo 316 habitantes, cerca de 40 foram tratados pelo medico desde o dia 2 d'agosto, isto é, quando ahi appareceu a dysenteria, até ao dia 13 de setembro, continuando a reinar a epidemia

O illustrado jury, que me vae julgar, conhece bem as condições em que se en-contra um estudante do quinto anno medico que escreve a sua these não por gosto, mas por obrigação, com o único fim de cumprir a lei e, por isso, só me resta pedir a bene-volência que sempre me foi dispensada du-rante os cinco annos que frequentei esta Es-cola.

Etiologia

A dysenteria é uma doença contagiosa, esporádica, endémica e epidemica, do intes-tino grosso, tendo todos os caracteres das doenças infectuosas microbianas, produzida por uma infecção, provavelmente local no seu principio e cujo agente pathogenico nos é ainda desconhecido.

Foi Radjewski o primeiro que, encon-trando micrococcus e bastonnetes nas dejec-ções dysentericas, considerou a dysenteria como doença de natureza parasitaria.

Ziegler e Roux, Koch e Babes, prose-guindo nas mesmas investigações, descreve-ram micróbios de formas variadas nas partes necrosadas do intestino e nas fezes de indi-víduos affectados d'esta doença, não tendo estes agentes nada de especifico, pois se en-contravam também em individuos sãos.

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Mais recentemente Chantemesse e Widal reconheceram que, nos dysentericos, as ma-térias fecaes, as paredes do intestino grosso, os ganglios mesentericos e o baço conti-nham micróbios que nunca se encontravam no estado normal, tendo a forma de baston-netes com as extremidades arredondadas e levemente dilatados no meio, multiplican-do-se com uma grande energia nas aguas do Sena. As suas culturas tinham caracteres es-peciaes e, inoculados no intestino do caviá, depois de praticada a laparotomia, sacrificado o animal oito dias depois, a mucosa intesti-nal apresentava-se muito espessa. Bacillos característicos appareciam em grande nu-mero no liquido diarrheico, nas tunicas do intestino e, sobretudo, nos folliculos fecha-dos. As culturas reproduziam o bacillo ino-culado, julgando estes observadores ter en-contrado o agente especifico da dysenteria.

Ogater chegou ás mesmas conclusões encontrando nas dejecções e ulcerações in-testinaes de indivíduos dysentericos bacillos que cultivou e verificou que, injectados de-baixo da pelle do rato, produziam ulcerações e hemorrhagias do intestino grosso e, intro-duzidos nas vias digestivas de caviás e gatos pela bocca ou anus, davam logar ás mesmas alterações.

Loesh, Koch e outros encontraram ami-bas em grande quantidade nas dejecções

dy-27

sentericas, mas, nada prova que ellas sejam a causa da doença.

Laveran, observando uma pequena epi-demia de dysenteria durante os mezes de ju-lho e agosto de 1893, aproveitou a occasião para procurar as amibas que os auctores ci-tados consideravam como causadoras da doença e os bacillos descriptos por Chan-temesse e Widal. Em 10 doentes examina-dos nove vezes foi-lhe impossivel encontrar as amibas; uma só vez verificou a presença de um pequeno numero de microorganis-mos correspondendo á descripção do amoeba coli. Concluiu d'estes estudos que as amibas intestinaes não deviam ser consideradas como sendo a causa da dysenteria aguda dos nos-sos paizes.

Continuando nas investigações, para ver se conseguia descobrir qual a causa da dy-senteria estival, encontrou bacillos em grande quantidade nas fezes dos seus 10 doentes, mas não conseguiu differencial-os do bacillo colli communis. Alguns auctores querem que o agente pathogenico da dysenteria seja o mesmo que o da cholera nostras, mas Hayem fez notar, a este respeito, que o acido láctico, dando bons resultados na cho-lera nostras, é completamente inefficaz na dysenteria, concluindo que, não pode ser o mesmo, o agente productor d'estas duas doenças, de modo que, no estado actual

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dos nossos conhecimentos, é impossível sa-ber qual é o agente especifico da dysenteria.

O verdadeiro berço d'esta doença são os paizes quentes onde ella é endémica, reinando continuamente e com muita intensidade em certas regiões como o Senegal, a Conchin-china, o Mexico, as Antilhas, as índias, a Algeria etc., devido a condições climatéricas, os calores excessivos d'estes paizes e a con-dições telluricas favorecendo o seu desenvol-vimento e propagação.

A dysenteria não parece ser uma das va-riadas manifestações da intoxicação palustre, como querem Cambay e Dutrouleau, pois ha regiões como Guadeloupe e outras onde a, malaria é endémica sendo os seus habitantes dizimados pelas febres palustres, ao passo que a dysenteria é ahi desconhecida ou muito rara.

Nos nossos climas a dysenteria, as mais das vezes esporádica, apparece com os gran-des calores para gran-desapparecer no fim do ou-tomno, sendo o seu desenvolvimento favore-cido pela agua de má qualidade, pelos fructos verdes etc., mas, fora d'estas condições, cau-sas especiaes taes como o encombrement, a miséria, a fome, condições de hygiene defei-tuosas formando o que se chama a consti-tuição epidemica, favorecem o desenvolvi-mento das epidemias que nos nossos paizes apparecem no fim do verão e no outomno,

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tnanifestando-se em certos logares com mais intensidade que em outros, em virtude de in-fluencias endémicas taes como a natureza do solo, favorecendo o desenvolvimento e pro-pagação dos germens dysentericos.

A dysenteria é contagiosa e o contagio é, provavelmente, devido ás dejecções dysente-ricas, gosando a agua aqui, como na febre typhoide, o papel mais importante como meio de transmissão do agente pathogenico.

Os desvios de regimen e o resfriamento, antigamente considerados como causas de-terminantes, não são mais que causas pre-disponentes. O frio, produzindo a retracção dos vasos tegumentares, repelle o sangue da peripheria para o centro, havendo uma dila-tação compensadora da rede vascular pro-funda. Se a acção do frio é rápida, vem de-pressa a reacção do lado da pelle, diminuindo a congestão visceral, mas, se esta acção é du-radoura, a congestão dos órgãos profundos é intensa e persistente, podendo até produzir hemorrhagias, no POSSO caso hemorrhagias

intestinaes, que abrem a porta á infecção de numerosos micro-organismos existentes no canal intestinal. Outro tanto acontece aos desvios de regimen e fructos verdes pela ir-ritação que provocam no intestino.

Anatomia pathologica

Anatomicamente a dj-senteria é a inflam-mação ulcerosa do intestino grosso.

O logar de predilecção das lesões dysen-tericas é o recto e o S iliaco e, nos casos gra-ves, estas lesões invadem todo o intestino grosso, chegando algumas vezes ao ileon.

Como a dysenteria pode ser aguda ou chronica e de intensidade variável em ambos os casos, mas tendo, no fundo, as lesões uma grande analogia, estudaremos a forma beni-gna e grave da dysenteria aguda, pondo de parte a dysenteria chronica por não nos in-teressar no caso de que tratamos.

Na forma benigna as lesões localisam-se no recto e no S iliaco. A principio a mucosa apresenta-se vermelha, congestionada, es-pessa e com ecchymoses; os folliculos que ella encerra estão tumefactos e fazem

salien-'■5 2

cia á sua superficie que é coberta por um exhudato viscoso, análogo á clara d'ovo, ou puriforme em alguns pontos e estriado de sangue, análogo ás dejecções, que caracteri­ sam n'este período as evacuações dysente­ ricas. Passados poucos dias, apparecem na mucosa ulcerações arredondadas, pequenas e outras mais largas e de contornos irregulares cobertas por um muco turvo ou transparente. O exame microscópico mostra na camada glandular, que o epithelio que as cobria ca­ hiu e na camada subjacente, ao nivel dos es­ paços interglandulares, os vasos sanguíneos estão túrgidos e rodeados de um tecido con­ junctive infiltrado de cellulas embryonarias, sendo as glândulas em tubo comprimidas e alongadas. A rede vascular subjacente está egualmente rodeada de um exhudato fibri­ noso e de um tecido conjunctivo infiltrado de cellulas embryonarias e, os folliculos fe­ chados, tumefactos e infiltrados também de cellulas lymphaticas, fazem saliência á super­ ficie da mucosa, suppuram e, esvasiando o seu conteúdo, dão nascimento a uma ulcera­ ção follicular pequena, circular e bastante profunda.

Nos casos em que a exhudaçâo é muito abundante e condensada no tecido conjun­ ctivo de modo a comprimir os vasos, sobre­ vem uma mortificação de zonas, algumas vezes consideráveis, da mucosa que não é

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suficientemente nutrida pela rede vascular e estas partes mortificadas são substituídas por ulcerações mais ou menos extensas, depois da eliminação das partes necrosadas que se encontram nas dejecções dysentericas.

Estas ulcerações estendem-se pela fusão purulenta das partes infiltradas e segregam pus á sua superficie, curando-se pela forma-ção de tecido de gommos carnosos, dando nascimento a uma cicatriz que pode, pela sua retracção, produzir apertos do intestino.

Na forma grave as lesões são as mesmas, mas com muita maior intensidade e esten-dendo-se a todo o intestino grosso, chegando até ao intestino delgado. As ulcerações são maiores e mais profundas e os seus bordos são talhados a pique.

A superficie d'estas ulcerações ora é co-berta de restos infiltrados de pus, ora aver-melhada e em proliferação.

A sua extensão pode ser considerável e, então, sobre a sua superficie lisa, unida e de côr avermelhada, apparecem, em certos pon-tos, zonas de tecido friável, restos da camada glandular. Ao nivel das porções conservadas da mucosa encontram-se as glândulas defor-madas", distendidas, tornadas irregulares, ao passo que, o tecido conjunctivo, que as ro-deia, está infiltrado d;um abundante

exhu-dato fibrino-leucocytico e os vasos sanguí-neos estão cheios de sangue e dilatados. O

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fundo d'estas ulcerações é formado por tecido cellular sub-mucoso, cuja infiltração é tal que constitue um verdadeiro phlegmon, descol-lando e destruindo a camada glandular.

Estas alterações vasculares resumem a le-são principal da dysenteria. O trabalho mór-bido concentra-se sobre a zona vascular da tunica cellulosa e sobre a sua expansão peri-pherica na mucosa, resultando que esta, pri-vada dos seus meios de nutrição, é necrosada e expulsa sob a forma de retalhos e escharas. As partes subjacentes á camada glandular são duas ou três vezes mais espessas que no es-tado normal.

A perforação do intestino é rara e o ileon é muitas vezes alterado apresentando as

Symptomatologia

Durante toda a evolução da dysenteria -são os symptotnas intestinaes que

predomi-nam, mas, antes d'esta doença apresentar o seu cunho característico, apparecem, algum tempo antes, prodromos caracterisados por falta de appetite, algumas vezes cephalalgia principalmente frontal com leves perturba-ções da vista, enfraquecimento geral, irregu-laridade nas dejecções sendo estas diarrheicas e em numero variável seguindo-se, pouco depois, difBculdade de defecação com prisão de ventre.

O abdomen torna-se muito tenso e sen-sivel á pressão, e uma dôr, por vezes muito intensa, é sobretudo notada em volta do um-bigo e na direcção do intestino grosso, irra-diando algumas vezes para a região lombar.

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seu cortejo symptomatico, queixando-se os doentes de uma sensação de peso no perineo e uma necessidade imperiosa de evacuar, não havendo em alguns casos mais de dois ou três minutos de intervallo entre as dejecções intestinaes, produzindo-se tenesmo, a maior parte das vezes acompanhado de uma dôr viva e ardente do anus, havendo, por vezes, prolapso d'esté órgão, podendo inflammar-se e produzirem-se excoriações, quando não haja desinfecção suficiente.

A frequência das dejecções intestinaes, acompanhada de dores vivas, é o que mais tortura os doentes não os deixando pegar no som no.

As fezes apresentam-se ao principio pas-tosas e de côr amarellada, consistindo, pouco depois, em um liquido sero-mucoso com grumos e uma espuma tendo a forma de es-carros batidos d'ar, algumas vezes de côrferru-ginosa, lembrando os escarros pneumonicos.

Este liquido tem em suspensão restos de matérias fecaes de um verde escuro, glóbulos mucosos tintos de sangue, estrias sanguineas e uma materia viscosa análoga ás claras de ovos. As fezes são, no principio, pouco fé-tidas; mais tarde, quando as ulcerações in-testinaes se formam, as evacuações modifi-cam-se contendo, alem das matérias viscosas, sangue puro e restos da mucosa ulcerada, bem como restos de matérias fecaes.

37-Em muitos doentes as dejecções eram constituídas quasi exclusivamente por san-gue, tendo uma côr vermelho-escura, cahindo os doentes, em virtude das grandes perdas sanguineas, numa prostração geral; a voz tornava-se sumida, o pulso pequeno e preci-pitado, a face pallida, baixando um pouco a temperatura peripherica.

As evacuações eram sempre acompanha-das de micção, por vezes muito dolorosa, havendo uma retenção passageira d'urinas de natureza espasmódica. O anus conser-va-se aberto, sendo o tenesmo devido á vio-lenta inflammação e não á contractura con-vulsiva do espbyncter.

Quasi sempre as evacuações arrastavam comsigo numerosos vermes intestinaes de tamanho variável, desde os pequenos oxyu-ris vermiculaoxyu-ris, até ás grandes ascaridas lom-bricoides.

As dores abdominaes augmentavam con-sideravelmente com os esforços de defecação que, n'este periodo, se repetiam muitas vezes por hora não permittindo aos doentes o mí-nimo descanço.

Estas dores augmentavam com a pressão e com as inspirações fundas e eram muito pronunciadas em volta do umbigo, fossa iliaca esquerda, estômago algumas vezes, baço e fígado havendo congestão d'esté ór-gão.

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Em alguns casos manifestavam-se fortes cólicas por accesses.

Observei um doente atacado de uma vio-lenta cólica que se repetia de dez em dez mi-nutos sendo acompanhada de vómitos ao principio alimentares, depois biliosos, che-gando algumas vezes a ser fecaloides; ao mesmo tempo notava-se neste individuo, na região do colon ascendente, um empas-tamento muito apreciável á palpação e dando à percussão som baço.

N'um periodo mais avançado da doença as fezes tornavam-se muito fétidas, contendo pouco muco, porque as glândulas mucosas tinham sido em parte destruidas. As evacua-ções eram constituídas por um liquido se-roso e avermelhado, tendo em suspensão partes necrosadas da mucosa intestinal e pus em grande quantidade.

Appareciam alguns casos de dysenteria benigna, pouco febril em que o tenesmo, as dejecções dysentericas e as dores, limitan-do-se á fossa iliaca esquerda, eram pouco intensas, entrando os doentes, passados oito dias, em convalescença.

Ao lado d'esta forma benigna, eram muito frequentes as formas inflammatoria, biljosa, intermittente, rheumatismal e, sobretudo, a adynamica.

Na forma inflammatoria havia uma forte reacção febril, chegando a temperatura

algu-39

mas vezes a 40o, mas não passando d'ahi; o

pulso era duro e frequente. Nos casos de forma inflammatoria a evolução da doença era rápida, mas os doentes conservavam, du-rante bastante tempo, uma susceptibilidade do intestino e diarrheia, apparecendo, de vez em quando, estrias de sangue.

Na forma biliosa as dores abdominaes e o tenesmo eram menos intensos que nas outras formas. Havia, por vezes, nauseas e vómitos. As evacuações dysentericas eram ao mesmo tempo diarrheicas e misturadas de matérias biliosas e a temperatura não era muito ele-vada.

A forma intermittente, caracterisada por remissões seguidas de exacerbações, appare-cia em todas as formas de dysenteria, mas principalmente na biliosa.

A forma rheumatismal, apparecia em al-guns doentes, sobretudo na declinação da doença, quando entravam em convalescença, começando por dores principalmente nas ar-ticulações tibiotarsicas, joelho, coxo-femoral e pequenas articulações dos dedos do pé e da mão.

Estas arthropathias pseudo-rheumatis-maes não eram acompanhadas de outras ma-nifestações do verdadeiro rheumatismo; não havia febre e estas arthropathias appareciam quando as dores abdominaes cessavam, dura-vam muito tempo, produzindo fraqueza

mus-4o

cular e alterações da marcha que lembrava a dos doentes affectados de mal de Pott.

A forma adynamica era muito frequente, sobretudo nos individuos escrophulosos, nos velhos e nos doentes que soffriam grandes perdas sanguíneas.

Esta forma era caracterisada pela prostra-ção, resfriamento das extremidades, pulso pequeno e precipitado, pallidez da face ; o pro-gnostico era grave como veremos adeante.

Na maior parte dos casos os symptomas do lado do estômago, a não ser a anorexia completa, eram insignificantes, consistindo em nauseas, eructações e vómitos algumas vezes muito frequentes em seguida.á inges-tão d'alimentos e mesmo no intervallo das refeições, sendo também, por vezes, expulsos com o vomito vermes intestinaes.

A bocca apresentava-se secca e amargosa e a lingua coberta d'um inducto polposo. branco, acinzentado e, algumas vezes, verme-lha no meio e branca dos lados.

A marcha thermica nada apresentava de caracteristico nem de typico.

Alguns doentes, principalmente aquelles que perdiam muito sangue, conservavam-se durante a evolução da doença apyreticos che-gando até, em alguns, a haver hypothermia; em outros a temperatura elevava-se a 38°,5,

39° e 40o como já vimos.

apresenta-4 i

va digno de menção, a não ser uma dyspnea pouco intensa em alguns casos.

Do lado do systema nervoso notava-se, por vezes, agitação, delírio mais ou menos intenso e, em casos raros, aphasia passagei-ra; somente em um doente que, pouco de-pois de tomar um purgante, se foi banhar no rio, em procura de remédio para o seu mal, por conselhos de um visinho, somente n'este individuo appareceram symptomas de menin-gite sobrevindo, em pouco tempo, a morte.

Do lado da pelle nada apparecia de notá-vel nos casos que observei, mas soube de um individuo, de constituição forte e tempera-mento sanguineo, a quem, no 6.° dia da dy-senteria, appareceram manchas róseas na par-te anpar-terior do thorax e, dois dias depois, um rash escarlatiniforme nos cotovellos, espa-lhando-se em breve pelo corpo todo.

Quanto aos órgãos genitaes, só tenho a mencionar um caso de aborto produzido no quinto mez da prenhez.

Marcha e prognostico

A'parte alguns casos benignos, em que as manifestações intestinaes eram pouco in-tensas, desapparecendo em poucos dias, mas conservando os doentes durante algum tem-po uma susceptibilidade do intestino que, pelo abuso da alimentação, dava muitas vezes em resultado uma dysenteria mais grave, a du-ração da doença era muito variável, sendo de

12 a 15 dias n'uns casos e, chegando a três semanas e mais, em outros.

Algumas vezes, passava-se muito tempo sem que os doentes estivessem completa-mente restabelecidos, mas não tive tempo bastante, para verificar se esta doença passa ao estado chronico.

O prognostico dependia do tratamento. Quando este era instituído logo desde o principio da doença, o prognostico era em

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geral benigno. Pelo contrario, quando, os doentes ou a família se descuidavam, o que não era raro ver-se, ou, quando se tratavam, não seguiam o tratamento prescripto pelo me-dico, antes commettiam toda a casta d'abu-sos, desde que sentiam as primeiras melho-ras, eram frequentes os casos fataes.

Algumas vezes, era o medico consultado depois do padre, quando os doentes se apre-sentavam em estado de coljapso, as extremi-dades frias, agitação e delírio, o olhar vago, os olhos encovados, a bocca entre-aberta, o pulso imperceptível, a temperatura muito baixa, suores frios, incontinência das fezes e urinas e um cheiro cadavérico espalhava-se por todo o quarto onde estava o doente, que pouco depois era cadaver.

Tratamento

Depois de terem atravessado a cavidade estomacal, as diversas substancias alimenta-res, penetram no intestino onde sofïrem as ultimas transformações que as tornam assi-miláveis. Juntamente com estas substancias são introduzidos numerosos micróbios vdos do exterior, pois, como se sabe, no in-testino do recemnascido não se encontram, apparecendo pouco tempo depois do nasci-mento. O organismo não tendo sufficientes meios de defesa contra a penetração dos mi-cróbios nas vias digestivas, estes chegam ao intestino onde muitos se tornam seus hos-pedes habituaes.

As substancias alimentares vão sendo absorvidas á superficie da mucosa sob a acção, sobre estas substancias, de diversos fermen-tos digestivos. Quanto aos micróbios alguns

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auctores descreveram uma multidão de espé-cies e, estudando a sua acção sobre as substan-cias alimentares, verificaram que cinco espé-cies dissolvem a albumina, uma fal-a in-tumescer, cinco dissolvem a fibrina, duas intumescem-a, quatro dissolvem o gluten, uma saccharifica o amido, outra a fécula, oito coagulam o leite, quatro dissolvem a caseí-na, dez transformam a lactose em acido lá-ctico, dez a glycose em alcool, sete invertem a saccharose, mas não sabemos ainda se es-tas transformações são úteis, tornando-se po-derosos auxiliares dos suecos digestivos e talvez indispensáveis á vida, ou se, pelo con-trario, podem supprimir-se sem inconve-nientes.

. Ao lado d'estas transformações estes ger-mens microscópicos provocam no seio das matérias intestinaes, a formação de substan-cias toxicas taes como: a leucina, tyrosina,

hypoxantina, etc.; corpos da serie aromática como o indol e o escatol; gazes como o hy-drogenio sulfurado, o acido carbónico e o ammoniaco. Podemos incluir, n'um segundo grupo, as toxinas produzidas pela influencia microbiana constituindo as ptomainas, pro-duetos que a experimentação physiologica demonstrou serem extremamente tóxicos.

Finalmente, n'um terceiro grupo, pode-mos considerar as tubstancias toxicas resul-tando da vida dos micróbios.

Al

Todas estas substancias produzem-se so-bretudo, quando as matérias estão ao abrigo do ar e a temperatura oscilla entre 39o e 40o,

encontrando, portanto, no intestino, condi-ções favoráveis ao seu desenvolvimento. No estado normal, a superficie epithelial da mu-cosa do intestino constitue uma barreira que protege o organismo contra a penetração dos agentes infecciosos, mas, desde o momento em que esta mucosa esteja alterada por uma inflammação ou por um traumatismo e, ha-vendo ulcerações, como na dysenteria, os mi-cróbios, encontrando uma larga porta aber-ta, invadem os tecidos e infectam a eco-nomia.

Portanto, no tratamento da dysenteria a primeira indicação consiste em evacuar o conteúdo intestinal de modo a impedir a re-tenção e putrefacção das fezes, conservando depois o intestino tão aseptico, quanto pos-sível, por meio dos diversos antisepticos in-testinaes.

Gilbert e Dominici dando a um homem adulto são, de manhã em jejum, um purgante composto de quinze grammas de sulfato de soda e egual dose de sulfato de magnesia, observaram que, em seis evacuações que se produziram no dia do purgante, attingindo o peso total de 1,510 grammas, o numero de micróbios, contidos n'estas evacuações era, em media, de 272:253 por milligramma e o

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numero total eliminados em todo o dia foi de mais de 411:000.000.000.

As fezes do individuo em experiência con-tinham, em condições normaes, 67:000 ger-mens por milligramma e o numero total de micróbios que eliminava cada dia era de cerca de 12:000.000.000, tornando-se, portanto, sob a acção do purgante, a eliminação 34 ve-zes mais activa. No dia seguinte, fazendo a mesma experiência no mesmo individuo, en-contraram, n'uma evacuação diarrheica que se produziu de manhã, 55:000 micróbios por milligramma e cerca de 20.000.000:000 na totalidade.

Proseguindo nas experiências, ao terceiro dia, as fezes apresentavam os caracteres nor-maes, o seu peso era de 430 grammas sendo, portanto, muito abundantes, mas muito po-bres em microorganismos, pois só continham 1:350 por milligramma e pouco mais de 500.000:000 na totalidade. Concluíram en-tão que, se o purgante não tinha produzido uma asepsia absoluta, desinfectara, pelo me-nos, duma maneira notável o intestino. Mas, como esta asepsia não é muito duradoura, voltando as fezes rapidamente ao seu typo microbiano normal, a medicação purgativa não é suficiente sendo, portanto, necessário completal-a e manter o intestino constante-mente aseptico, tanto quanto possivel, por meio'd'um regimen dietético apropriado,

pe-49

los antisepticos intestinaes e clysteres éva-cuantes e antisepticos.

O regimen lácteo é susceptível de produ-zir uma asepsia quasi absoluta do tubo di-gestivo, a sua acção é lenta e progressiva, produzindo effeito somente passados cinco dias, mas este effeito conserva-se emquanto fôr mantido este regimen, ao contrario dos purgantes cuja acção é rápida, mas pouco persistente.

De entre, os diversos antisepticos intesti-naes deve o calomelanos occupar o primeiro logar, pois é, ao mesmo tempo, purgante e antiseptico. Este medicamento, administrado em doses elevadas, determina effeitos pur-gantes, sobretudo nas creanças, no fim d u m tempo variável e persistindo ordinariamente durante 20 ou 30 horas; as dejecções tomam uma côr verde, devido á acção do calomela-nos sobre a secreção biliar, actuando, por-tanto, este medicamento como cholagogo, devendo, por isso, empregar-se todas as ve-zes que quizermos tornar as feve-zes biliosas. O calomelanos é um bom medicamento para creanças em razão da pequena quantidade de substancia a ingerir e, sobretudo, por não ter um sabor desagradável. Nos adultos podemos empregal-o só ou associado a outros purgan-tes como o rhuibarbo, a jalapa e a escammo-nea. Ao lado das vantagens que offerece este medicamento, ha grandes inconvenientes que

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reclamam muita prudência no seu emprego, assim as substancias salgadas, a agua de louro cereja, não devem administrar-se juntamente com o calomelanos, que se pôde transformar em sublimado corrosivo, sob a acção d'estas substancias. Estão no mesmo caso os antise-pticos intestinaes como o salicylato de bis-mutho, o benzo-naphtol e muito principal-mente o salol, porque se pôde produzir um composto solúvel ao contacto dos ácidos ori-ginados na sua decomposição. Quando o ca-lomelanos não produz efFeito purgante, é ne-cessário dar um clyster algumas horas depois da ingestão d'esté medicamento, para activar a sua acção.

O calomelanos dá excellentes resultados na dysenteria, mas, nem sempre se pôde em-pregar, por alguns doentes não se sujeitarem á dieta prescripta com a administração d'esté medicamento, sendo necessário substituil-o pelos purgantes salinos, quando quizermos obter effeitos cholagogos.

Os desinfectantes intestinaes mais empre-gados são: o subnitrato e o salicylato de bis-mutho, o benzo-naphtol, o salol e o carvão; O subnitrato de bismutho, introduzido no estômago, é absorvido em muita pequena quantidade; passa quasi todo para o tubo in:

testinal e elimina-se com as fezes que elle cora de negro pela formação de sulfureto de bismutho. A sua acção no tubo digestivo è

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absorvente e tópica; apodera-se dos ácidos livres, embebe-se nos liquidos intestines, neutralisa os detrictos viciados que se encon-tram no tubo digestivo e modifica a funcção e vitalidade das superficies secretoras, dimi-nuindo-lhes a secreção. Segundo Traube este medicamento actua, nas ulcerações do intes-tino, formando á sua superficie uma camada

protectora que põe .as terminações dos ner-vos sensíveis ao abrigo das irritações, oppon-do-se, assim, ás contracções peristalticas re-flexas do intestino!

Segundo Trousseau e Pidoux o subni-trato de bismutho actua, não como pó absor-vente, mas pela transformação em sulfureto de bismutho. N'esta transformação o bismu-tho absorve ou fixa uma grande quantidade

de acido sulphydrico e o acido nítrico é pos-to em liberdade, não se sabendo o que acon-tece a este acido e qual o seu papel, talvez antiseptico, n'estas circumstancias. Na dy-senteria emprega-se associado a outros anti-septicos e ao ópio e á morphina, sobretudo, para combater as dores.

O salicylate de bismutho tem as mesmas propriedades e as mesmas applicações que o subnitrato, tendo sobre este a vantagem de ser um bom antiseptico.

O benzo-naphtol, apesar de haver quem lhe negue a acção parasiticida, é um

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roso desinfectante intestinal que não irrita corno o naphtol a e p .

Esterilisa nas vias digestivas os productos solúveis de origem bacteriana e combate os accidentes febris por elles provocados. Evoald, deitando uma pequena quantidade de deje-cções diarrheicas em duas provetas, verificou que, ajuntando benzo-naphtol a uma d'ellas, só se observava uma fermentação insignifi-cante e na outra, a que não deitou o benzo-naphtol, a fermentação era muito enérgica.

Bruck, administrando o benzo-naphtol a creanças em varias doenças do tubo digesti-vo, taes como: a enterite aguda ou chronica, a dysenteria, a gastro-enterite, o catarrho do estômago e mesmo a enterite tuberculosa, verificou os excellentes resultados d'esté me-dicamento n'estas doenças.

Sob a influencia do benzo-naphtol as fe-zes fétidas tornaram-se inodoras; ao mesmo tempo desappareciam todos os phenomenos mórbidos devidos á absorpção de substancias pútridas.

Nos casos agudos a febre baixava rapida-mente mesmo quando se tratava da tubercu-lose, obtendo-se também, pelo menos tem-porariamente, uma attenuação dos sympto-mas e melhoramento do estado nutritivo do doente.

A sua acção therapeutica produz-se geral-mente passados quatro ou cinco dias,

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festando-se primeiro pelo melhoramento dos symptomas geraes e só mais tarde é que as fezes são modificadas favoravelmente sob o ponto de vista da sua qualidade e da sua quan-tidade. Todavia, em alguns doentes, o effeito anti-diarrheico do benzo-naphtol era insuffi-ciente sendo Bruck obrigado, para completar o tratamento, a recorrer aos adstringentes cujo effeito era sempre prompto, mesmo nos casos em que estes não davam resultado an-tes da administração dó benzo-naphtol.

Muitas vezes havia augmento de diurese sob a influencia d'esté medicamento. O salol ou salicylate de phenol é decomposto pelo sueco pancreativo em acido salicylico e nol, contendo cerca de 38 por 100 de phe-nol; d'esta reacção vem-lhe as propriedades antísepticas e antipyreticas. Tem sido empre-gado com bom resultado e em doses progres-sivamente crescentes nas diarrheias choleri-formes e cholericas, sendo bem tolerado pelo estômago e chegando até a fazer cessar as nauseas e os vómitos.

Valkovitch chegou a empregar 8 e 10 grammas em 24 horas não havendo o menor symptoma de intoxicação.

O carvão vegetal actua como absorvente, desinfectante e anti-putrido. Empregado só faz desapparecer o mau cheiro, mas é insuffi-ciente para destruir os germens, sendo ne-cessário, quando se quizer obter uma acção

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antiseptica, associal-o ao naphtol, iodofor-mio, salicylate de bismutho, etc.

A insolubilidade d'estas substancias tem a grande vantagem de lhes permittir atraves-sar, sem sofírer modificação alguma, as vias digestivas superiores. O maior inconveniente da insolubilidade d'estes medicamentos é a sua accumulação que é fácil de evitar, tendo o cuidado de os administrar em doses frac-cionadas e successivas.

O iodoformio, empregado por Bouchard na febre typhoide ao lado dos outros desin-fectantes de que falíamos, deu a Depied e Barre excellentes resultados na dysenteria, sendo bem claros os seus effeitos numa mu-lher affectada d'esta doença no sétimo mez da prenhez â qual se tinha primeiro prescripto, como tratamento, o sulfato de soda, regimen lácteo e dois clysteres de ipecacuanha um de tarde e outro na manhã seguinte.

Apezar d'esté tratamento a dysenteria continuava e dois dias depois do segundo clyster, manifestaram-se ameaças d'aborto, talvez, devido em parte á influencia da ipe-cacuanha que, como alguns auctores demons-traram, é capaz de provocar contracções

ute-rinas.

Barre observou n'esta doente, além das contracções uterinas, uma dilatação do collo do tamanho d'uma moeda de cinco francos, prescrevendo então capsulas com

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mio e ópio, assim como clysteres boricados. Este tratamento fez desapparecer rapida-mente as cólicas, o tenesmo, as dejecções sanguinolentas, bem como as contracções uterinas, curando-se a dysenteria em quatro dias e seguindo a prenhez o* seu curso nor-mal. Tive occasião de verificar os bons effei-tos do iodoformio na dysenteria, empregan-do este medicamento em capsulas associaempregan-do aos outros desinfectantes e ao ópio em al-guns casos.

O iodoformio parece ter uma acção leve-mente hemostatica, fazendo diminuir o san-gue nas dejecções; ao mesmo tempo o mau cheiro das fezes era disfarçado pelo iodofor-mio, baixando também a temperatura em se-guida á sua administração.

Para completarmos a acção desinfectante dos purgantes e antisepticos intestinaes que reduzem d'uma maneira notável, mas não absoluta as causas de intoxicação, precisamos de atacar a doença localmente e, para esse fim, empregamos os clysteres évacuantes destina-dos a esvasiar o intestino, seguidestina-dos de clys-teres desinfectantes.

Segundo Constantin Paul o hyposulfito de soda em clysteres produz a asepsia per-feita do intestino grosso. Empreguei este medicamento, bem como o sulfito de soda e o acido bórico, em agua de malvas, na pro-porção de cinco por cento em clysteres que

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eram immediatamente expulsos, notando-se, sob a sua influencia, um grande melhora-mento do estado geral e tornando-se as fezes biliosas, como depois da administração de um purgante.

Empreguei sobretudo o acido bórico por ser um antiseptico inofFensivo e pelas suas propriedades adstringentes. Para acalmar o tenesmo addicionava a estes clysteres algu-mas gottas de laudano e, por vezes agua de louro cereja, sendo o primeiro clyster expul-so, mas conservando-se, pelo menos, parte dos seguintes. Estes clysteres eram dados duas vezes por dia; de manhã e á noite. Sob a sua influencia diminuía o tenesmo, expe-rimentando os doentes um grande allivio. Para evitar as excoriações do anus, que appa-reciam algumas vezes depois d'uma inflam-mação intensa, recommendava aos doentes lavagens com agua bórica e, nos casos de prolapso do recto, estas mesmas lavagens se-guidas da applicação de vaselina iodoformada. O ópio é indispensável para acalmar as dores abdominaes, o tenesmo e para produzir o somno; para obter este resultado não ha ou-tro medicamento que lhe seja preferível, mas não deve ser administrado*na dysenteria, da mesma maneira que nas diarrheas por indi-gestão, senão quando as matérias solidas do intestino forem inteiramente evacuadas.

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a morphina em poção ou em injecções hypo-dermicas, sendo a sua acção mais rápida e, não tendo esta substancia as impurezas do ópio, a sua acção é também mais segura. Contra o tenesmo tem-se também applicado suppositorios com extracto d'opio, belladona e cocaína. Wood diz ter empregado com bom resultado o gelo sob a forma de suppositorios introduzidos de cinco em cinco minutos e continuados durante uma hora ou hora e meia. A applicação de cataplasmas de linhaça sobre o ventre e os banhos d'assento tépidos e prolongados diminuiam consideravelmente o estado de irritação intestinal.

Os vómitos, algumas vezes incessantes, que appareciam em muitos casos no começo da doença, eram combatidos pela applicação de um vomitório, estabelecendo-se em breve a tolerância p2ra os alimentos e medicamen-tos, até então expulsos com os vómitos.

Para este fim empregava a ipecacuanha que, além de vomitivo, é purgante.

A ipecacuanha emprega-se como purgante quando é tomada em uma grande quantidade d'agua, mas algumas vezes, produzem-se ef-feitos purgantes quando esta substancia é dada como vomitiva; n'este caso uma parte passa para o intestino onde provoca evacuações diarrheicas acompanhadas, segundo Legros e Onimus, de contracções intestinaes mais ou menos enérgicas. A ipecacuanha, considerada

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por alguns auctores como um especifico da dysenteria, emprega-se em poção associando-lhe agua de canella e xarope d'opio segundo o methodo brazileiro e em clysteres produ-zindo effeitos purgantes. Segundo um grande numero d'auctores a ipecacuanha, como os purgantes, actua na dysenteria substituindo a umainflammação pathologica umainflamma-ção franca. Empreguei-a principalmente como vomitivo; como purgante substituia-a, na maior parte dos casos, pelos purgantes sali-nos em pequenas doses e repetidos, porque o tratamento á brazileifa tem o inconveniente de ser caro e a quasi totalidade dos doentes não eram brazileiros. N u m período mais adeantado da doença, quando se manifestava um estado nauseoso, sobrevindo algumas ve-zes vómitos, em seguida á ingestão de ali-mentos, a poção anti-emetica de Rivière era sufficiente para melhorar este estado e esta-belecer a tolerância do estômago.

Contra as hemorrhagias empregava o ópio que, paralysandoos movimentos peristalticos do intestino, favorece a formação de coágulos nos vasos.

Este medicamento associa-se geralmente

JL outros, como já vimos, mas n'este caso, os

que mais convêm, são os adstringentes como o acetato de chumbo, a limonada sulfurica simples ou laudanisada, a agua de Rabel, etc. O iodoformio, além de ser um bom

antise-Y)

ptico, parece ter, como já atraz dissemos, uma acçào hemostatica e, por isso, deve ser sem-pre emsem-pregado quando houver hemorrhagias.

O ergotino dá algumas vezes bom resul-tado quando a hemorrhagia é muito abun-dante, mas os seus efíeitos não são seguros. Em alguns casos a hemorrhagia augmentava depois da administração d'esté medicamento. A cephalalgia, quando a havia, não pre-cisava de medicação especial, desapparecendo rapidamente com o tratamento de que temos fallado.

O mesmo acontecia á febre, sendo a qui-nina mais empregada como tónico, do que como antipyretico.

Durante o período agudo da dysenteria, estando o apparelho gastro-intestinal em es-tado de insuficiência digestiva, a dieta con-sistia em uma alimentação liquida, mas repa-radora, constituida por leite e caldos apura-dos. O leite, alem de ser um grande alimento, produz, como já vimos, uma desinfecção re-gular do canal digestivo, mas, infelizmente, os doentes não se sujeitam ao regimen lácteo e a uma grande parte causa tal repugnância que, só com grande sacrifício, conseguem to-mar pequenas porções, sendo necessário ad-dicionar a cada copo de leite uma colher de agua de cal. Como os caldos nem sempre eram apurados, para evitar o enfraquecimen-to em que vinham a cahir os doentes,

addi-6o

cionava a esta alimentação ovos que podiam ser tomados batidos nos caldos ou bebidos em separado.

Como bebida dava a agua fria bem sup-portada pelos doentes e limonadas de laranja e limão que, alem de serem uma bebida agra-dável, são úteis pelos saes de potassa que conteem os suecos de laranja e limão, sendo estes saes reparadores das perdas soffridas em potassa pelos febricitantes. A agua d'arroz e a agua albuminosa, obtida batendo em agua fervida algumas claras d'ovos, servem ao mes-mo tempo de bebida e de alimento.

Os doentes muito fracos tomavam, ape-zar da febre, uma colher de vinho do Porto juntamente com os caldos.

Passado o periodo agudo d'esta doença, as dores abdominaes desappareciam, bem co-mo o tenesco-mo, as dejecções tornavam-se diarrheicas, a lingua apresentava-se limpa, vinha o appetite e os doentes, muito enfra-quecidos, pediam alimentos sólidos.

Em alguns a diarrhea desapparecia rapi-damente, sendo substituída pela constipação de ventre, algumas vezes; em outros conti-nuava a diarrhea durante bastante tempo em-pregando, n'estes casos, para a combater, os adstringentes como a ratanhia, a limonada sulfurica, etc. Na maior parte dos doentes, que tomavam caldos de vacca, a diarrhea era muito renitente cedendo só ao bismutho em

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altas doses para voltar logo que cessasse a administração d'esté medicamento, aconse-lhando, n'estes casos, a substituição da vacca pela gallinha ou frango. A limonada sulfuri-ca, de que já falíamos, a respeito da sua acção hemostatica, no principio da dysenteria, alem de ser uma bebida bem supportada pela maior parte dos doentes, desperta o appetite e favo-rece a digestão.

Convalescença. — Quando os doentes

en-travam em convalescença, apresentavam-se em estado de inanição precisando, portanto, • de recuperar as perdas soffridas em

conse-quência de um regimen insuficiente. Mas, como o intestino estava ainda irri-tável e muitas vezes com lesões ainda in-completamente reparadas e n'um estado dys-peptico, provocado pela inanição e intoxicação pelas ptomainas, concorrendo também para este estado a enercia causada pelos medica-mentos, principalmente pelo ópio e, além d'isso, sendo uma refeição copiosa muitas vezes sufficiente para fazer perecer um indi-viduo que acaba de passar pela inanição, convém proceder com prudência na alimen-tação que devemos dar aos doentes, porque uma alimentação muito abundante provoca peso do estômago, tympanismo, sensações dolorosas, dyspepsia, congestão da face com angustia respiratória, podendo até produzir a morte.

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Os doentes devem ser alimentados, por-tanto, progressiva e prudentemente, come-çando por substancias semi-liquidas como o leite, o caldo, sopas de leite e caldo, ovos, vinho do Porto, ao principio addicionado aos caldos, vinho quinado, etc. Mais tarde frango, carnes quasi cruas, legumes em purée, pão, etc.

Em alguns doentes o appetite de princi-pio desapparecia rapidamente, sendo necessá-rio despertal-o por meio dos amargos taes como: a noz vomica em pó ou em tintura addicionada ao vinho quinado, a calumba, a quassia, etc., e estimulal-o por meio da ca-nella, etc.

Prophylaxia

A dysenteria é uma doença contagiosa e o contagio é, muito provavelmente, devido ás dejecções dysentericas, sendo as aguas o principal meio de transmissão, mas não está provado que ella seja directamente contagiosa, apezar de se darem casos em que todas as pessoas d'uma casa são affectadas d'esta doen-ça. Como medidas prophylaticas devemos fa-zer ,p isolamento do doente, ferver as aguas suspeitas e desinfectar as evacuações e tudo o que fôr tocado por ellas. Para este fim po-demos empregar o sulfato de cobre a cinco por cento, a cal, o chloreto de cal, os ácidos sulfúrico, chlorhydrico e azotico, quando não houver roupas a desinfectar, pois estes ácidos destroem-as, mas principalmente o acido phe-nico a cinco por cento.

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O sublimado corrosivo que é um desin-fectante de primeira ordem, aqui, como ná desinfecção dos escarros, fica muito inferior aos acima apontados, porque, em contacto com os albuminóides, decompõe-se pela com-binação com elles e, com os saes sulfuricos que se encontram nas fezes, precipita for-mando-se o sulfureto de mercúrio.

As pessoas sãs, em tempo de epidemia, devem evitar todos os resfriamentos e des-vios de regimen, que augmentam a predis-posição á doença.

Nos casos que observei, osdesvi os de regi-men, como causa predisponente, tornavam-se bem claros, pois, a quasi totalidade dos indi-víduos doentes, que eram das classes mais pobres, começavam a queixar-se depois de terem comido muitas uvas, figos, etc.

Como medida prophylatica aconselhamos também as limonadas de vinagre pelo pro-cesso do dr. Kolltnann (de Wurtzbourg).

Este medico teve occasião de verificar, que o uso do vinagre constitue um excel-lente meio para prevenir as affecções agudas do tubo digestivo, tão frequentes na estação quente, sobretudo nos indivíduos da classe pobre que se alimentam principalmente de farináceos, dando esta alimentação facilmente logar a fermentações gastro-intestinaes alca-linas.

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Foi por este meio que fez desapparecer completamente as diarrheas estivaes e a cho-iera nostras d'uma prisão penitenciaria para mulheres, onde estas doenças appareciam pe-riodicamente, mandando distribuir aos pre-zos, como bebida para tomar pelo dia adeante, meio litro d'agua addicionada de uma colher de sopa de vinagre ordinário.

Proposições

Anatomia. — A disposição anatómica dos vasos, na raiz do membro inferior, torna mais graves os traumatis-mos operatórios da veia.

Fhysiologia. — As emoções agradáveis coincidem com um augmento de secreção do sueco gástrico.

Therapeutics. — A hydrotherapia marítima é indis-pensável no tratamento do lymphatismo.

Pathologia externa. — Nos tumores da ' mamma, de natureza duvidosa, faço a ablação total do seio.

Operações.— Não se deve tentar a consolidação das fracturas, por meio dos apparelhos gessados, sem primeiro verificar se ha ou não interposição muscular entre os fra-gmentos.

Partos.— A infecção puerperal é polymicrobiana. Pathologia interna. — Na cirrhose atrophica a ascite não é produzida somente por um obstáculo mechanico á circulação intra hepática.

A n a t o m i a pathologica. — As lesões do cancro são primitivamente locaes.

Hygiene e medicina legal. •— A intervenção dos cu-randeiros entra, como factor de importância, nas causas de mortalidade.

Pathologia geral.— A hypothermia, nas doenças infe-cto-contagiosas, aggrava, em regra, o prognostico.

VISTO IMPRIMA-SE

oAlberto d'oAguiar T>. Lebre.