Indicações cirúrgicas para reconstrução do ligamento cruzado anterior combinada com tenodese extra‐articular lateral ou reconstrução do ligamento anterolateral

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Comocitaresteartigo:ArieldeLimaD,etal.Indicac¸õescirúrgicasparareconstruc¸ãodoligamentocruzadoanteriorcombinadacomtenodese SOCIEDADE BRASILEIRA DE

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

de

Revisão

Indicac¸ões

cirúrgicas

para

reconstruc¸ão

do

ligamento

cruzado

combinada

com

tenodese

extra-articular

lateral

ou

reconstruc¸ão

do

ligamento

anterolateral

夽

Diego

Ariel

de

Lima

a,b,∗

_,

_Camilo

_Partezani

_Helito

c,d

_,

_Fábio

_Roberto

_Alves

_de

_Lima

b

e

José

Alberto

Dias

Leite

a

a_Universidade_Federal_do_Ceará,_Departamento_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Fortaleza,_CE,_Brasil b_Universidade_do_Estado_do_Rio_Grande_do_Norte_(UERN),_Mossoró,_RN,_Brasil

c_Universidade_de_São_Paulo,_Faculdade_de_Medicina,_Instituto_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_São_Paulo,_SP,_Brasil d_Hospital_Sírio_Libanês,_São_Paulo,_SP,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem29deabrilde2017 Aceitoem8dejunhode2017

Palavras-chave:

Reconstruc¸ãodoligamentocruzado anterior

Joelho

Instabilidadearticular

r

e

s

u

m

o

Recentementedescritonaliteraturamédica,oligamentoanterolateraldojoelhojáé consi-deradoumimportanteestabilizadorcontraarotac¸ãotibialanterolateral,afetaopivotshift

nafalhadoligamentocruzadoanteriorecomporta-secomoumgrandeestabilizador secun-dáriorotacional.Omecanismodelesãodoligamentoanterolateralcombinadocomalesão doligamentocruzadoanteriorésemelhanteaomecanismodalesãoisoladadoligamento cruzadoanterior.Assim,oprincipalobjetivodareconstruçãoconjuntadoligamento cru-zadoanterioredoligamentoanterolateralseriaummaiorcontrolerotacionaleprevenção darerrupturadoligamentocruzadoanterior.Tendoemvistatalimportância,oobjetivodo presentetrabalhoéresumirasevidênciassobreasprincipaisindicaçõescirúrgicasdescritas parareconstruçãodoligamentocruzadoanteriorcombinadacomtenodeseextra-articular lateraloureconstruçãodoligamentoanterolateral.Foifeitaumarevisãodaliteraturaem abrilde2017,pormeiodepesquisanasbasesdedadosPubMed,Medline,CochraneeGoogle Scholar,semlimitesdedata.Apósrevisãodosprincipaisartigosnoassunto,osautores con-cluíramqueasprincipaisindicaçõescirúrgicasdescritasparareconstruçãodoligamento cruzadoanteriorcombinadacomtenodeseextra-articularlateraloureconstruçãodo liga-mentoanterolateralsão:revisãodoligamentocruzadoanterior,examefísicocompivot shiftgrau2ou3,práticadeesportecommecanismodepivote/oudealtonível,frouxidão

夽_Trabalho_desenvolvido_no_Departamento_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Universidade_Federal_do_Ceará,_Fortaleza,_CE,_Brasil. ∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:arieldelima.diego@gmail.com(D.ArieldeLima). https://doi.org/10.1016/j.rbo.2017.06.027

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Comocitaresteartigo:ArieldeLimaD,etal.Indicac¸õescirúrgicasparareconstruc¸ãodoligamentocruzadoanteriorcombinadacomtenodese

ligamentarefraturadeSegond.Secundariamente,asseguintesindicac¸õessãopossíveis: lesãocrônicadeligamentocruzadoanterior,idademenordeque25anosesinalradiológico deafundamentodocôndilofemorallateral.Todavia,valeressaltarquemaisestudosainda sãonecessáriosparacomprovaressastendências.

Surgical

indications

for

cruciate

ligament

reconstruction

combined

with

extra-articular

lateral

tenodesis

or

anterolateral

ligament

reconstruction

Keywords:

Anteriorcruciateligament reconstruction

Knee

Jointinstability

a

b

s

t

r

a

c

t

Recentlydescribedinthemedicalliterature,theanterolateralligamentofthekneeis alre-adyconsideredanimportantstabilizeragainsttheanterolateraltibialrotation,affecting thepivotshiftinthefailureoftheanteriorcruciateligamentandbehavingasanimportant secondaryrotationalstabilizer.Themechanismofanterolateralligamentinjurycombined withanteriorcruciateligamentinjuryissimilartothemechanismofanteriorcruciate liga-mentinjuryalone.Thus,themainobjectiveofthejointreconstructionofanteriorcruciate ligamentandanterolateralligamentwouldbeincreasedrotationalcontrolandprevention ofanteriorcruciateligamentre-rupture.Inviewofthisimportance,theaimofthe pre-sentstudyistosummarizetheevidenceonthemainsurgicalindicationsdescribedfor anteriorcruciateligamentreconstructioncombinedwithlateralextra-articulartenodesis oranterolateralligamentreconstruction.AreviewoftheliteraturewasconductedinApril 2017,throughasearchofthePubMed,MEDLINE,Cochrane,andGoogleScholardatabases, withnodatelimits.Afterreviewingthemainarticlesinthesubject,itwasconcludedthat themainsurgicalindicationsdescribedforanteriorcruciatereconstructioncombinedwith extra-articularlateraltenodesisoranterolateralligamentreconstructionare:anterior cruci-ateligamentrevision,physicalexaminationwithpivotalshiftgrade2or3,practiceofsport withpivotand/orhighlevelmechanism,ligamentlaxityandSegondfracture;Secondly,the followingmayalsobeindications:chronicanteriorcruciateligamentlesion,agelessthan 25yearsold,andradiologicalsignoflateralfemoralcondyledepression.However,itisworth mentioningthatmorestudiesarestillneededtoprovethesetrends.

Introduc¸ão

Atualmente,podem-seobservarmuitaspublicaçõessobreo ligamentoanterolateral(LAL)dojoelho.Tem-sedefendidoa importânciadessaestruturaaopossivelmentedesempenhar umpapelnaestabilidaderotacionalanterolateraldojoelho esuareconstrução,quandocombinadacomligamento cru-zadoanterior(LCA)podeserbenéficaparaalgunsgruposde pacientes.1

Ainstabilidadeperceptívelpelo pacienteapós aruptura do LCA é geralmente provocadapelo pivot shift do joelho. Estima-sequeaté25%dasreconstruc¸õesdoLCAevoluemcom umpivotresidual,revelaaincapacidadedasatuaistécnicas reconstrutivasdoLCA derestauraracinemáticanormaldo joelhoemmuitoscasos.2

Aslesões doligamento cruzadoanterior são muito fre-quentes em nosso meio, principalmente em decorrência da prática de esportes.3,4 _Só _nos _Estados _Unidos _mais _de

100.000 lesõessão reportadasanualmente.5 Muitos autores defendem que o ligamento anterolateral do joelho contri-bui para aestabilidade do joelho, tem umaac¸ão sinérgica ao LCA, principalmente naestabilidade rotacional.5,6 _Esses

autores defendem a tese de que a lesão combinada do LCA e do LAL pode ser responsável por uma porcenta-gem depacientesquenãoevoluemdemaneirasatisfatória após areconstruc¸ãointra-articularisoladadoLCAe defen-demareconstruc¸ãodoLALpararestauraraestabilidadedo joelho.5,7

O objetivodonosso estudofoi revisarsistematicamente aliteraturaembuscadoqueexisteatualmenteemrelação às indicações clínicas de reconstrução do ligamento cru-zadoanteriorcombinadacomtenodeseextra-articularlateral oureconstruçãodoligamentoanterolateral.Nossahipótese foi que situações como instabilidade rotacional grosseira, evidenciada por um teste do pivot shift explosivo, e a necessidade de revisãodoLCA figurem entreas principais indicações.

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Material

e

métodos

Emabrilde2017,pesquisamosnasbasesdedadosPubMed, Medline,CochraneDatabaseeGoogleScholar,semlimitesde data.

Usamososseguintestermosdeindexação:“anterolateral ligament reconstruction”;“lateraltenodesis combined with ACL reconstruction” e “anterolateral ligament reconstruc-tioncombinedwithACLreconstruction”.Usamosostítulos eresumosparaselecionarartigosqueresponderamonosso objetivodepesquisa.Assim,apenasosartigosque apresen-tassemindicação ouum protocolo detratamento cirúrgico dereconstruçãodoligamentoanterolateralemseutítuloou resumoforamselecionados.

Os artigos selecionados foram lidos em sua versão completa e suas listas de referência foram pesquisadas manualmenteembuscade adicionaispublicac¸ões relevan-tes.Selecionamosapenasartigosqueapresentassemversão completaoupelomenosoresumoeminglês.

Oscritériosdeinclusãoforamaapresentaçãodeindicação para reconstruçãodoligamento anterolateraldojoelho ou tenodeseextra-articular,combinadacom areconstruçãodo ligamentocruzadoanteriorintra-articularipsilateral.Foram

excluídososestudosnosquaisospacientesforamseguidos pormenosdeumanoeexcluídososartigosdeestudos pura-mentebiomecânicoseanatômicos.

Foramencontrados336artigosnoPubMed,296noMedline, 15noCochraneDatabasee153noGoogleScholar.Apósexcluir osartigosqueestavamindexadossimultaneamenteemmais deumabasededados,chegamosaonúmerode380artigos.

Dos380artigos,358foramexcluídosporquesetratavamde artigospuramentebiomecânicosouanatômicosenão apre-sentavamsugestõesdeindicaçõesprecisasparareconstrução doligamento emquestão.Dos 22artigosrestantes,apenas cinco6,8–11_preenchiam_nossos_critérios₍_fig.₁_).

Resultados

Dos cinco artigos selecionados, todos apresentaram segui-mento detécnicasdereconstruçãodoLCAeLAL. Todosos estudos juntos incluíram807 pacientes,429 foram subme-tidos areconstruçãodoLCA eLAL. Um artigocomparou a reconstruçãodoLCA isoladacom areconstruçãodoLCA e LAL.9_Outro_estudo_comparou_três_técnicas_de_{reconstrução}

do LCA: reconstruçãocom banda única, reconstrução com banda dupla e reconstrução anatômica com banda única

Registros identificados nos bancos de dados n=800

Registros identificados em outras fontes n=0

Registros após eliminar os duplicados n=380

Artigos selecionados após leitura do título e resumo n=22

Artigos selecionados n=5

Artigos excluídos n=17 por não apresentarem

seguimento Artigos excluídos n=358 por serem artigos puramente biomecânicos ou anatômicos e não apresentarem indicações

precisas para reconstrução do ligamento em questão

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associadaàreconstruc¸ãodoLAL.11_Um_terceiro_estudo

tam-bémcomparoutrêstécnicasanatômicasdereconstruçãodo LCA:comenxerto dotendãopatelar, enxertoquádruplode tendõesflexoreseenxertodetendõesflexorescombinadocom reconstruçãodoLAL.10 _Os_demais_estudos_fizeram _o

segui-mento da reconstruc¸ão doLCA e LAL, sem comparar com outrastécnicas.6,8

Níveldeevidência

Nenhumdosestudosforneceuevidênciasdenível1.Dois estu-dosalcanc¸aramníveldeevidência2,prospectivos,umdeles comrandomizac¸ão.Osdemaisapresentaramnívelde evidên-cia3e4.

Pacientes

Oscincoestudosincluíram807pacientes,amaioriadosexo masculino,entre20e30anosecomlesãodecorrentede prá-ticaesportiva.Todostiveramumaavaliac¸ãoclínica(testede gavetaanterior,Lachmanepivotshift)edeimagem(radiograﬁa eressonância)pré-operatórios.

Indicac¸ãodereconstruc¸ãodoLAL

Amaioriadosartigosusoucomoindicaçãodereconstrução doLAL anecessidade dereconstrução doLCA associada a pelo menosum dos seguintesfatores: pivot shift explosivo (grau3),práticadeesportecommecanismodepivotefratura deSegond.9–11

Umartigoincluiu,alémdosjámencionados,arevisãode LCA,frouxidãorotacionalsubjetivaevalordeTelos>10mm comoindicativodareconstruc¸ãodoLALassociadaàdoLCA.8

Outroartigoadvogaaindicac¸ãotambémnoscasosdelesão crônicadeLCA,altoníveldeatividadeesportivaesinal radi-ográﬁco de afundamentodocôndilo femorallateral (lateral

femoralnotch)6₍_tabela₁_).

Acompanhamento

OestudoquepropôsasindicaçõesdoGrupoAeB(tabela1) chegouàconclusãodequeareconstruçãocombinadadoLCA associadaàtenodeseanterolateralsuprimeaaceleraçãotibial agudapatológicanodeslocamentodopivot.8

UmdosestudoscomasindicaçõesGrupoA(tabela1) con-cluiuqueareconstruçãoassociadafoieficaznamelhoriados

Tabela1–IndicaçãodereconstruçãodoLALassociadaà reconstruçãodoLCA

GrupoA Pivotshiftgrau3,práticadeesporte commecanismodepivotou fraturadeSegond

GrupoB RevisãodeLCA,frouxidão

rotacionalsubjetivaouvalorde Telos>10mm

GrupoC LesãocrônicadeLCA,altonívelde atividadeesportivaousinal radiográﬁcodeafundamentodo côndilofemorallateral

resultados subjetivoseobjetivos.Contudo, essesresultados nãoforamsigniﬁcativamentesuperioresàreconstruc¸ão iso-ladadoLCA,excetoosqueapresentavamfrouxidãorotacional grande.9

NoartigodeSonnery-Cottetetal.,10_que_indicava_o

trata-mento noscasos doGrupoA(tabela1),ataxa defalha da reconstruc¸ãodoLCA+LALfoi2,5a3,1vezesmenordoque comastécnicasquenãoreconstruíamoLAL.

OestudodeZhangetal.,11_que_usou_também_as_{indicac¸ões}

doGrupo A(tabela1),concluiu que areconstrução combi-nadadesempenhapapelcrucialnaestabilidadedojoelhoe nafunçãoarticular,especialmentenaestabilidaderotacional. Porfim,oestudoqueusouasindicaçõesdoGrupoAeC (tabela1)demonstrouqueumareconstruçãocombinadapode ser um procedimento eficaz sem complicações específicas comumseguimentomínimodedoisanos.6

Discussão

Atualmente,tem-sedadomaisatenc¸ãoaoLAL.12_Ele_é_descrito

como uma estrutura triangular na topograﬁa anterolateral dojoelhoeencontradoprofundamenteaotratoiliotibial.13,14

Medeentre34e59mmdecomprimentoecercade2mmde espessuranohomeme1mmnamulher.Suaorigemépertodo epicôndilolateralnofêmureainserc¸ãoentreotubérculode Gerdyeafíbula,comumaexpansãoparaomeniscolateral.5,15

EstudosbiomecânicosmostraramqueoLALéum impor-tanteestabilizadorcontraarotac¸ãotibialanterolateraleafeta opivotshiftnafalhadoLCA.6,16–18_Em_média,_o_LCA_tem₁₁_mm

deespessura.19_Mesmo_tendo_apenas_entre₁₀_a_20%_da

espes-suradoLCA,oLALcomporta-secomoumgrandeestabilizador secundáriorotacional.12,16_O_mecanismo_de_lesão_do_LAL

com-binadocomalesãodoLCAésemelhanteaomecanismoda lesãoisoladadoLCA.12

Deacordocomoquefoiexplanado, oprincipalobjetivo dareconstruc¸ãoconjuntadoLCAeLALseriaummaior con-trolerotacionaleprevenc¸ãodarerrupturadoLCA.12_Assim,

podemosinferirqueasmelhoresindicaçõesdareconstrução conjuntaseriamascondiçõesclínicasqueexpressemmaior instabilidaderotacionalemaiorriscodererruptura.

Dentreasprincipaiscondiçõesencontradas,asmais cita-daspelosautoressão:pivotshiftexplosivo(grau3),práticade esportecommecanismodepivote/oudealtonívelerevisão de reconstruções.Outrasindicações como lesãocrônica de LCA,frouxidãorotacionalsubjetivaeossinaisradiológicosde fraturadeSegondeafundamentodocôndilofemorallateral tambémforamencontradas.6,8–11

Otestedopivotshiftavaliaainstabilidade,combinadacom arotaçãointernaeatranslaçãoanteriortibiofemoral.A espe-cificidade do testeé muito alta, chega emmédia a 98%.20

Taltesteéusadonãosóparadiagnosticarainsuficiênciado LCAcomotambémparaavaliarseaindaexisteinstabilidade pós-reconstrução. Todavia, suasensibilidade é considerada baixa (média de 49%)20 _devido _à _má _técnica _de _execução

dobloqueiomuscularinvoluntáriodopacientenomomento do exame.12,20 _O _teste _pode _ser _dividido_em _quatro _graus,

nenhumainstabilidade(Grau0),glideou“deslizamento”(Grau 1),clunkou“pancada” (Grau2)egrossou“explosivo”(Grau 3),deacordocomamagnitudedofenômenosubjetivamente

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Figura2–FraturadeSegond.

determinadapeloexaminador.21_{Objetivamente,}_a_frouxidão

rotatóriaaindaédifícildeserquantiﬁcada,emboraa instabi-lidadeanteroposteriorpossasermensuradaporartrômetros comooTeloseoKT-1000.8,22

OsresultadosemlongoprazodareconstruçãodoLCAsão bonsnoquedizrespeitoàrestauraçãoda estabilidade arti-cular, a melhoria dos sintomas e ao retornoàs atividades anterioresàlesão. Todavia,0,7%a20%dospacientes apre-sentaminstabilidaderecorrentedevidoàfalhadoenxerto23,24 eataxaglobalderevisãoficapertode8,4%.25

Indubitavelmente,acirurgiaderevisãodoLCAéumdesafio técnicopara ocirurgiãodejoelho erepresentaumaaflição paraopaciente,oqualsempreficaapreensivoquantoaoseu retornoàsatividadesanterioresàlesão.Dentreascondições queaumentamoriscodererrupturadoLCApodemoscitara práticadeesportecommecanismodepivote/oudealtonível. Alémdisso,quantomaisjoveméopacientequeapresentaa lesãodoLCA,maisriscodererrupturaeletem.25–27

Em1879,Segond28_descreveu_um_padrão_de_{fratura-avulsão}

natíbiaproximalanterolateralcomoresultadodeumarotação internaforçadadojoelho(fig.2).Posteriormente,talfratura foitidacomosinalpatognomônicodalesãodoLCA.29,30 _Em

2014,Claesetal.31_chegaram_à_conclusão_de_que_essa_fratura_é

umaavulsãoósseadoLAL,éumpreditorparaainstabilidade anterolateraldojoelho.32

Osulcocondilopatelarlateral,conhecidocomolateral femo-ralnotch,geralmenteéumsulcoraso,nãomuitoprofundo,no centrodocôndilo femorallateral.Esse sulcopodeservisto nasradiografiasemperfilenoscortessagitaisde ressonân-ciamagnéticadojoelho(fig.3A).Oaumentodaprofundidade dessenotchestáintimamenterelacionadoàrupturadoLCA.33

Em1992,Cobby etal.34 _relataram_que _um_sulco_com _mais

de1,5mmfoiumsinalindiretoconfiávelderupturadoLCA esugeriramqueoaumentodosulcoeradevidoà compres-sãoósseaduranteotraumatismodojoelho(fig.3B).Em2015, Herbstetal.35encontraramassociaçãoentrelesãodomenisco lateralcomumnotchmaiordoque2mm.Semelhanteà

fra-turadeSegond,oafundamentodocôndilofemorallateralé umsinalradiológicoútilparaodiagnósticodalesãodoLCA.

Mais recentemente,em 2017,Vundelinckx et al.32

reco-mendam tenodese extra-articular lateral para os pacientes queapresentamumacombinac¸ãodefatoresderisco especíﬁ-cos,devidoaoriscoaltodefalha:pivotshiftgrau2ou3;idade menor de que25 anos; frouxidão ligamentar generalizada;

genurecurvatum>10◦;eretornoàpráticadeesportes “pivotan-tes”(ex:futebolebasquetebol).Todavia,Noyesetal.36_em_uma

análiserobóticadaestabilidaderotativadojoelho questiona-ramoaumentodaestabilidadecomareconstruc¸ãodoLAL. Nesseestudoelesrelatamapenasumapequenaaumentoda estabilidaderotacional,nãoempregaramareconstruc¸ãodo LALdeformarotineira,indicaramapenasnoscasosdepivot

grau3ouemrevisõesdeLCA.

AlesãodoLALpodeservisualizadaemexamede ressonân-ciamagnética,principalmentenassequênciasponderadasem T2 emcortecoronal. Geralmente aslesões são vistas com descontinuidadedeﬁbrasouedemaperiligamentar,sãomais frequentesnaporc¸ãodistaldoligamento.37,38_Contudo,_a_lesão

do LAL é difícil de diagnosticar de forma consistente nas sequênciaspadrãoderessonânciamagnética,podem eventu-almentesernecessáriassequênciasespeciais.Atualmentea ressonânciasófuncionacomoumadjuvantenaidentiﬁcac¸ão enatomadadedecisãoclínicafrenteàlesãodoLAL.12,39,40

Ainda em 2017, um grupo de experts em LAL,12

atra-vés de um consenso, indicou que areconstrução LAL não deve ser feita rotineiramente para pacientes submetidos à reconstruçãodoLCA,areconstruçãocombinadadoLALeLCA éconsiderada para ospacientes nasseguintessituações: a presençadepivotshiftresidualpós-operatório;apresençade umcritérioprincipaloudoiscritériossecundários.Oscritérios principaissão:revisãodoLCA,pivotshiftgrau2ou3,fratura deSegond,práticadeesportecommecanismodepivote/ou dealtonível,hiperfrouxidão;eoscritériossecundários: rup-tura doLCA contralateral, testede Lachman maiordoque 7mm,afundamentodocôndilofemorallateralepacientecom menosde25anos.12

Emrelaçãoaonossoestudoderevisão,salientamosque umadaslimitaçõesfoiadisponibilidadeaindadeumpequeno númerodeestudosqueforamselecionadosarespeitodotema emquestão,mesmoqueexistamuitaliteraturarecentesobre oLAL.Issoocorredevidoàexistênciadepoucosestudos clíni-cosdisponíveissobreessatemaemuitosestudosanatômicos oubiomecânicos.Acreditamos quecomummaior conheci-mentosobreaciênciabásicadessaestrutura,maisestudos clínicostendemaserpublicadosemumfuturorecente. Toda-via,dentreoquehaviadisponível,foipossívelidentificaros pontosmaisimportanteseasindicaçõesmaishabituaisda reconstruçãoassociadaextra-articularnapráticaclínicaatual.

Considerac¸ões

ﬁnais

Após revisão dos principais artigos no assunto, concluí-mos que as principais indicações cirúrgicas descritas para reconstruçãodoligamentocruzadoanteriorcombinadacom tenodeseextra-articularlateraloureconstruçãodoligamento anterolateralsão:revisãodoLCA,examefísicocompivotshift

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Figura3–LateralFemoralNotch.A,setavermelhaindicalocalizac¸ãodonotch;B,setaverdeindicacomomedira profundidadedonotch.

dealtonível,frouxidãoligamentarefraturadeSegond; secun-dariamentetambémpodemserindicac¸ões:lesãocrônicade LCA,idademenordoque25anosesinalradiológicode afun-damentodocôndilo femorallateral.Todavia,vale ressaltar quemaisestudosaindasãonecessáriosparacomprovaressas tendências.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

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