A acreditação enquanto determinante da qualidade dos cuidados de saúde no bloco operatório
Mestrado em Gestão da Saúde
Isabel Catarina Pedroso Pinto
Novembro 2020
A acreditação enquanto determinante da qualidade dos cuidados de saúde no bloco operatório
Dissertação apresentada para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Gestão da Saúde, realizada sob a orientação científica de
Professor Doutor Paulo Boto
Novembro 2020
Ao meu marido, que em ano de realização de tese ainda aceitou casar comigo…
Agradecimentos
Ao Professor Doutor Paulo Boto, não só pelo apoio, conselhos e orientação dados ao longo deste último ano mas também pelo tempo que me deu para pensar e refletir.
Ao Professor Carlos Luz, pela ajuda prestada a qualquer hora do dia.
E não por ser um clichê mas por ser um desejo, aos meus pais pelo apoio, amor destes últimos 32 anos e pela motivação que depositam sempre em mim.
Resumo
Introdução: O maior enfoque na melhoria da qualidade dos cuidados de saúde prestados originou o foco das políticas de saúde em processos de avaliação e de acreditação.
Espera-se que a acreditação hospitalar melhore a qualidade dos cuidados e proporcione melhores resultados em saúde através de avaliação sistemática e implementação de ações. Pretendeu-se comparar o desempenho de blocos operatórios de hospitais públicos acreditados com blocos operatórios de hospitais públicos não acreditados, em Portugal continental.
Metodologia: Foram selecionados os procedimentos cirúrgicos colecistectomia por laparoscopia, redução fechada de fratura fémur com fixação interna para o hospital X acreditado e para o hospital X não acreditado, bem como para o hospital Y acreditado e hospital Y não acreditado. Adicionalmente, a colecistectomia por laparotomia foi analisada apenas para o par de hospitais X e a substituição parcial da anca foi analisado para o par Y. A delimitação temporal foi o ano de 2016.
Resultados: Os resultados indicam que para o par X de hospitais, o hospital não acreditado tem uma taxa de mortalidade superior ao hospital acreditado, com uma diferença estatisticamente significativa. Relativamente à demora média, e com significância estatística, o hospital X acreditado apresentou demoras médias superiores ao seu par não acreditado para todos os procedimentos estudados. No par de hospitais Y, o Y acreditado apresenta demoras médias inferiores ao Y não acreditado, também para todos os procedimentos estudados.
Conclusão: No grupo de hospitais Y, existe uma relação entre o estatuto de acreditação e melhoria de resultados (quando medida pela demora média). No grupo de hospitais X, esta relação (acreditação – melhoria de resultados) só é verificada para a mortalidade no procedimento colecistectomia por laparotomia, não existindo nos restantes indicadores de resultados.
Palavras-chave: qualidade em saúde, acreditação, demora média
Abstract
Introduction: The greater focus on improving the quality of provided health care gave rise to focusing health policies on assessment and accreditation processes. Hospital accreditation is expected to improve the quality of care and provide better health outcomes through systematic assessment and change implementation. This study intends to compare the performance of operating rooms in accredited public hospitals with operating rooms in non-accredited public hospitals in mainland Portugal.
Methodology: Laparoscopic cholecystectomy and closed reduction of femur fracture with internal fixation were selected to compare Centro Hospitalar Lisboa Central and Centro Hospitalar Lisboa Norte hospitals, as well as Centro Hospitalar Leiria Pombal and Hospital de Santarém. Additionally, laparotomy cholecystectomy was analyzed only for the Lisbon region hospital pair, and partial hip replacement was analyzed for the Centro Hospitalar Leiria Pombal and Hospital de Santarém pair. The time frame was 2016.
Results: For the hospital pair X, mortality rate is significantly higher in the no-accreditaton hospital compared to the accredited hospital. Average delay is higher in the X accredited hospital than in the X no-accreditation hospital. Concerning the hospital pair Y, the accredited hospital has lower average delays for all the surgical procedures.
Conclusion: For the hospital pair Y, accreditation is related to improvement results (as measured by average delay). For the hospital pair X, this relation is only observed in mortality after laparotomic cholecystectomy, not existing in the other indicators
Keywords: quality of health, accreditation, average delay
ÍNDICE
1. Introdução ... 11
2. Enquadramento Teórico ... 13
2.1. Qualidade ... 13
2.2. Qualidade em Saúde ... 14
2.3. Acreditação em Saúde ... 18
2.4. Modelos de Acreditação Hospitalar ... 20
2.5. Bloco Operatório ... 23
2.6. Atividade Cirúrgica em Bloco Operatório ... 25
3. Objetivos... 27
4. Metodologia de Investigação ... 29
4.1. Tipo de estudo ... 29
4.2. População e amostra ... 29
4.3. Variáveis e procedimentos ... 31
4.4. Análise dos dados ... 34
5. Resultados ... 37
5.1. Colecistectomia via laparoscópica ... 37
5.2. Redução fechada de fratura do fémur com redução interna ... 38
5.3. Colecistectomia por laparotomia ... 39
5.4. Substituição parcial da anca ... 40
6. Discussão ... 47
6.1. Hospitais Grupo X... 47
6.2. Hospitais Grupo Y... 50
7. Conclusão ... 53
8. Referências Bibliográficas ... 57
ANEXOS ... 61
Índice de Tabelas
Tabela 1 – Procedimentos cirúrgicos selecionados Grupo X ... 30
Tabela 2 – Procedimentos cirúrgicos selecionados Grupo Y ... 30
Tabela 3 – Códigos ICD-9 de pneumonia ... 31
Tabela 4 – Códigos ICD-9 de infeção do local cirúrgico ... 32
Tabela 5 – Códigos ICD-9 de trombose ... 33
Tabela 6 – Variáveis usadas da BMDH ... 33
Tabela 7 – Nº de casos de pneumonia, infeção, readmissões e mortalidade no hospital X acreditado e X não acreditado e no hospital Y acreditado e Y não acreditado ... 37
Tabela 8 – Média de dias de internamento total no hospital X acreditado e X não acreditado e no hospital Y acreditado e Y não acreditado ... 38
Tabela 9 – Nº de casos de pneumonia, infeção, readmissões e mortalidade no hospital X acreditado e X não acreditado e no hospital Y acreditado e Y não acreditado ... 39
Tabela 10 – Média de dias de internamento total no hospital X acreditado e X não acreditado e no hospital Y acreditado e Y não acreditado ... 39
Tabela 11 – Nº de casos de pneumonia, infeção, readmissões e mortalidade no hospital X acreditado e X não acreditado ... 40
Tabela 12 – Média de dias de internamento total no hospital X acreditado e X não acreditado ... 40
Tabela 13 – Nº de casos de pneumonia, infeção, readmissões e mortalidade no hospital Y acreditado e Y não acreditado ... 41
Tabela 14 – Média de dias de internamento total no hospital Y acreditado e Y não acreditado ... 41
Tabela 15 – Distribuição dos procedimentos cirúrgicos no hospital X acreditado e X não acreditado ... 43
Tabela 16 – Regressão logística para os diferentes procedimentos cirúrgicos ... 44
Tabela 17 – Distribuição dos procedimentos cirúrgicos no hospital Y acreditado e Y não acreditado ... 45
Lista de Abreviaturas
ACSA Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía ACSS Administração Central do Sistema de Saúde AESOP Associação de Enfermeiros de Sala de Operações ARS Administração Regional de Saúde
BDMH Base de Dados da Morbilidade Hospitalar CHKS Caspe Healthcare Knowledge Systems CVL Colecistectomia laparoscópica
DGC Direção-Geral da Saúde
DQS Departamento da Qualidade na Saúde
ICD-9 International Classification of Diseases 9th Revision IOM Institute of Medicine
IQS Instituto da Qualidade em Saúde
JCAHCO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations JCI Joint Commission International
KFHQS King’s Fund Health Quality Service
OECD Organization for Economic Co-operation and Development OMS Organização Mundial de Saúde
SNS Sistema Nacional de Saúde
SPSS Statistical Package for the Social Sciences TC Tribunal de Contas
WHO World Heath Organization
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1. Introdução
O conceito e a noção de qualidade variam de pessoa para pessoa e diversos são os autores que apresentam diferentes definições acerca desta problemática. A própria evolução deste conceito para isso contribuiu, uma vez que não é estático.
A qualidade é transversal a todos os setores de atividade e nos últimos anos deixou de ser uma preocupação somente da indústria para passar a ser também da área da saúde e uma prioridade por parte dos gestores e profissionais de saúde.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), cuidados de saúde de qualidade são os que contemplam um elevado grau de excelência profissional, com riscos mínimos e resultados de saúde para os doentes e com eficiência na utilização dos recursos (WHO, 2006). A utilização eficiente dos recursos torna-se fundamental, uma vez que estes são escassos e temos de os saber utilizar de uma forma eficiente e eficaz.
A própria OMS defende a utilização racional e eficiente dos recursos tanto humanos, físicos como financeiros disponíveis, assim como a promoção da saúde das populações, a estruturação dos serviços de saúde e a garantia da competência profissional prestada aos cidadãos por forma a satisfazer plenamente as suas necessidades, como medidas para a implementação para a melhoria contínua da qualidade em cuidados de saúde (WHO, 2006).
A avaliação sistemática dos serviços de saúde é essencial no processo de melhoria contínua e pretende tornar visível o que acontece dentro de uma organização, do nível de qualidade em que está a operar, e o que pode ser feito para melhorar o seu desempenho e consequentemente os cuidados de saúde.
A avaliação da qualidade em saúde é um conceito introduzido por Donabedian (1988), em que para este autor implica o conhecimento e a relação de três dimensões: a estrutura, os processos e os resultados. Estas três dimensões estão relacionadas entre si e dependentes umas das outras, uma vez que uma “boa estrutura aumenta a probabilidade de um bom processo, e um bom processo aumenta a probabilidade de um bom resultado” (Donabedian, 1988).
A acreditação é uma prática de avaliação da qualidade organizacional e é utilizada por diversas organizações de saúde por apresentar evidência acerca das suas vantagens (Veillard et al. 2005).
A acreditação é uma estratégia utilizada de forma a garantir cuidados de saúde com qualidade e com maior segurança, culminando com a satisfação do utente. Esta medida permite garantir a conformidade com os padrões de gestão de qualidade e segurança
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de uma organização, avaliados por uma entidade externa, e possibilita o reconhecimento público das organizações de saúde pela sua prestação de cuidados.
Não existe um único modelo do processo de acreditação e as políticas nacionais e os incentivos para que os hospitais participem do processo de acreditação divergem, não sendo obrigatório em Portugal que um hospital se submeta a um processo de acreditação. Contudo, deverá ser encarada como um passo na adoção da filosofia de cuidados de saúde com qualidade.
A literatura atual acerca da acreditação, demonstra uma dicotomia sobre se a acreditação tem relação direta nos resultados em saúde, importando saber se a acreditação está associada a melhores resultados.
Existe controvérsia acerca do processo de acreditação, já que para uns autores é importante devido às mudanças que exige no hospital, incluindo a política de qualidade do mesmo, enquanto que para outros não existe um reflexo na melhoria dos cuidados de saúde.
Assim, a elaboração deste trabalho, centra-se fundamentalmente no estudo: “A acreditação enquanto determinante da qualidade dos cuidados de saúde no bloco operatório”.
Estruturalmente, este trabalho encontra-se organizado em seis capítulos. O primeiro consiste nesta introdução que faz referência à importância da temática escolhida e a toda a organização do trabalho.
O segundo capítulo engloba o enquadramento teórico, no qual é realizada uma revisão da literatura, de forma a se saber o que o estado da arte diz acerca desta problemática.
Começa por abordar o tema qualidade em saúde e de que forma os processos de acreditação influenciam essa mesma qualidade e consequentemente os resultados em saúde.
No terceiro capítulo são expostos os objetivos do presente estudo.
O quarto capítulo apresenta o tipo de estudo, o planeamento e a metodologia utilizada para a recolha dos dados e o tratamento dos mesmos.
De seguida, no quinto capítulo é realizada a apresentação dos resultados. E no capítulo seguinte, a discussão dos mesmos.
Por último, no sétimo capítulo, serão apresentadas as conclusões do estudo, bem como recomendações para investigações futuras nesta área e algumas reflexões sobre os resultados e as suas limitações.
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2. Enquadramento Teórico
A preocupação com a qualidade na saúde tem vindo a ganhar peso e os gestores das organizações de saúde são responsáveis pelas escolhas, daquelas que consideram ser as melhores e mais adequadas metodologias para garantirem uma maior segurança dos cuidados, bem como o sucesso e a satisfação dos utentes.
A acreditação dos hospitais surge como um método que origina o reconhecimento formal, por uma entidade externa ao hospital, da competência da organização de saúde para cumprir as suas funções, tendo como base normas e diretrizes definidas e conhecidas previamente.
Servindo esta metodologia, para medir a efetividade das intervenções realizadas, avaliar a qualidade dos cuidados prestados e consequentemente intervir nas áreas necessárias, será que a acreditação e a qualidade estão relacionadas?
Torna-se fundamental perceber o conceito de qualidade, bem como a sua evolução, assim como o papel da acreditação na melhoria continua da qualidade dos cuidados.
2.1. Qualidade
O conceito de qualidade tem sofrido alterações ao longo do tempo e diversas são as definições sugeridas pelos autores, que diferem consoante a perspetiva analisada.
Os diferentes significados estão relacionados com o facto do termo qualidade ter tido origem na indústria e posteriormente ter sido adaptado à área da saúde (Pisco e Biscaia, 2001). Sendo que, enquanto noutros setores a qualidade está relacionada com a procura (de novas oportunidades e aumentando a oferta), na saúde está orientada para a satisfação e diminuição das necessidades (para a prevenção e obtenção de respostas), tal como referem os autores anteriormente citados.
Qualidade pode ser definida para a industria como a capacidade de um produto se ajustar às necessidades do cliente (adequação ao uso), com o mínimo de deficiências, de forma a reduzir os erros, o desperdício, as provas, o tempo para colocação no mercado, os custos (a má qualidade implica custos) e contribuir para uma melhoria do resultado (Juran, 1988).
Para este autor, uma gestão eficiente da qualidade tem que servir para uma melhoria contínua da mesma, de forma a existir o melhor desempenho possível. Em que, não interessa somente um produto que cumpra a função desejada, mas que seja simultaneamente eficiente, tal como refere Kaoru Ishikawa (1993), qualidade está
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relacionada com uma produção económica e também com a utilidade do produto bem como com a satisfação do consumidor.
Indo ao encontro de Juran & Deming (1986) que defendem que a qualidade de um produto deve “traduzir as futuras necessidades do cliente em características mensuráveis, de modo que o produto possa ser projetado para garantir a sua satisfação, ao preço que o mesmo está disposto a pagar”. Assim, percebe-se que com as alterações das necessidades e da expetativa dos clientes, também o conceito de qualidade varia.
Este autor, adotou como processo de melhoria contínua da qualidade dos produtos um método denominado por ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Action) ou ciclo de Deming.
A fase “plan” do ciclo inicia-se com o planeamento e análise dos procedimentos que devem ser melhorados, depois com a implementação das novas ideias e de seguida com a monitorização das medidas implementadas. Por fim, na fase “action” é realizada uma avaliação dos resultados observados e a concretização ou não de novas medidas (Deming, 1986).
Mesmo para a área da saúde, este método pode ser utilizado, servindo de base para a avaliação e melhoria continua da qualidade, uma vez que analisa os processos, implementa novas medidas e avalia as mesmas, de forma cíclica. Neste ciclo, todos os intervenientes são responsáveis nas tomadas de decisões, podendo ser afirmado que a qualidade é responsabilidade de todos.
Assim, surge o conceito Gestão da Qualidade Total, que se carateriza por ser um modelo de gestão de qualidade bottom-up. Neste modelo, todas as “decisões são partilhadas por todos os envolvidos no processo de produção, da melhoria contínua do mesmo e da qualidade” (Osório, 2014), ao inverso de um modelo top-down que se centra numa gestão de topo.
A gestão da qualidade deve ainda ter associado um carater dinâmico, permitindo conseguir o melhor desempenho e não tendo como visão a manutenção do desempenho atual (Juran, 1988).
Tal como Deming, também Juran defende um processo que visa a obtenção do melhor desempenho, denominado por trilogia de Juran.
2.2. Qualidade em Saúde
Tal como na indústria, também na área da saúde existem diferentes definições do conceito de qualidade, devido às diferentes variáveis e dimensões existentes neste setor.
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A OMS entende como cuidados de saúde de qualidade os que contemplam um elevado grau de excelência profissional, com riscos mínimos e resultados de saúde para os doentes e com eficiência na utilização dos recursos (WHO, 2006).
E ainda, define como objetivos essenciais das políticas de melhoria contínua da qualidade dos cuidados de saúde, a promoção da saúde das populações, a estruturação dos serviços de saúde, a utilização racional e eficiente dos recursos tanto humanos, físicos como financeiros disponíveis e a garantia da competência profissional prestada aos cidadãos por forma a satisfazer plenamente as suas necessidades (WHO, 2006).
Para o Institute of Medicine (IOM), qualidade em saúde deve ser definida como o “grau em que os serviços de saúde, para os indivíduos e populações, aumentam a probabilidade de se atingirem os resultados de saúde desejáveis de acordo com o conhecimento profissional corrente” (IOM, 2000). Esta definição torna clara a relação existente entre os profissionais de saúde e os utentes.
Já Heater Palmer, considera que qualidade em saúde é o “conjunto de atividades destinadas a garantir serviços acessíveis e equitativos com prestações dos profissionais ótimas, tendo em conta os recursos disponíveis e conseguindo a adesão e satisfação dos utentes para os cuidados recebidos”, mostrando assim que a qualidade e o impacto nas condições de vida do utente estão relacionados entre si (Gomes, 2011).
Donabedian (1988), reforça a importância do utente neste conceito defendendo que qualidade em saúde é “o tipo de prestação de cuidados em que se espera a maximização do bem-estar do doente, depois de o mesmo ter em consideração o balanço entre os ganhos e as perdas esperados nas várias fases do processo de prestação de cuidados de saúde”.
Em 1993, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHCO) definiu o conceito de qualidade como “o modo como os serviços de saúde, com o atual nível de conhecimentos, aumentam a possibilidade de obter os resultados desejados e reduzem a possibilidade de obtenção de resultados indesejados”. Defendendo assim, a ideia de que as intervenções realizadas pelos profissionais de saúde pretendem contribuir para uma melhoria dos resultados, através de cuidados de saúde eficientes, eficazes, humanizados e realizados em tempo útil (Pereira, 2003).
Os diversos autores mencionados anteriormente parecem tornar clara a distinção do conceito de qualidade de acordo com os 3 atores, nomeadamente: i) utentes; II) profissionais de saúde e III) gestores. Assim, e de acordo com o referido nos parágrafos anteriores parecem existir diferentes preocupações e interesses de acordo com o perfil do ator. Deste modo, pode-se então afirmar que para os utentes a qualidade está
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relacionada com o acesso aos cuidados de saúde e com a melhoria do seu estado de saúde. Para os profissionais de saúde, a qualidade associasse aos recursos e capacidades existentes para a obtenção dos resultados. Enquanto que para os gestores, o cerne da preocupação com a qualidade está relacionado com a eficiência e com a redução dos custos.
Pode-se então afirmar que a qualidade tem diferentes variáveis e a divisão do conceito por partes torna-se útil para se perceber as diferentes dimensões.
Donabedian, apresentou a qualidade basada em sete pilares, são eles: eficácia, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade de custos. E ainda, a triologia da qualidade em saúde: estrutura, processo e resultado.
Esta triologia é aceite como uma possibilidade de medir a qualidade dos cuidados de saúde. Estrutura pode ser definida como as características do ambiente físico em que os prestadores de cuidados trabalham, as características dos mesmos (qualificações académicas e experiência profissional), bem como os recursos que têm ao seu dispor.
Por exemplo, o rácio enfermeiro-utente existente num serviço hospitalar ou o número de instrumental cirúrgico disponível num bloco operatório.
Importa referir, que a existência de uma boa estrutura não origina por si só a qualidade, contudo é uma condição necessária para a promoção da mesma.
Por processos, entende-se o conjunto de atividades, diagnósticas e terapêuticas, que são desenvolvidas pelos profissionais de saúde aos utentes, incluindo a própria relação estabelecida. O número de utente operados que foram submetidos a profilaxia antibiótica é um exemplo de um indicador de processo.
E por fim, resultados são os efeitos que se obtêm após a prestação de cuidados de saúde, ou seja, a alteração do estado de saúde do utente, seja ele favorável ou não.
Estão incluídos resultados clínicos mas também económicos e o grau de satisfação dos utentes (Donabedian, 1988; Ferreira, 1991).
Como exemplo de indicadores de resultados temos a taxa de mortalidade, o número de readmissões após a alta, as complicações que podem surgir, bem como a demora média.
A mortalidade diz respeito ao número de utentes falecidos durante um período de tempo e pode ser encarada como um indicador de resultado que reflete a prestação dos cuidados de saúde. Devido à sua relevância clínica e por serem dados que estão facilmente disponíveis e geralmente registados de forma correta e de fácil utilização e interpretação, é um indicador muito usado em saúde (Lopes, 2010).
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Não importa estudar apenas a mortalidade mas também as complicações enquanto resultados adversos que podem surgir durante o internamento com consequências negativas para a saúde dos utentes.
As complicações não podem ser encaradas apenas como um resultado dos cuidados dos profissionais de saúde, uma vez que também são determinadas pelas caraterísticas dos utentes internados (Lopes, 2010).
Por demora média entende-se o número de dias que, em média, os utentes permanecem hospitalizados (OECD, 2011). Pode ser um indicador de eficiência e consequentemente de qualidade, na medida em que uma maior duração do internamento pode afetar a saúde dos utentes de forma negativa pelos riscos associados à permanência do utente em ambiente hospitalar, assim como aumentar os custos relacionados (Lopes, 2003).
Os dias de internamento pode também ser usado como medida de avaliação do desperdício, caso sejam dias em excesso (Resar et al., 2011). A identificação destes dias em excesso é apontada como uso inapropriado de recursos, devendo os hospitais adoptar a sua identificação como uma prática com vista a reduzir a dimensão de inapropriação (Portugal. Ministério da Saúde, 2011), a controlar os gastos e os resultados em saúde (Kulinskaya et al., 2005; Park et al., 2013).
Relativamente aos custos serem maiores quando associados a uma demora média superior, Taheri (2000) defende que os primeiros dias de internamento correspondem a custos mais elevados, já que os utentes consomem mais recursos em fases iniciais de internamento e não no seu fim. Assim, os primeiros dias de internamento estão associados a um maior consumo de recursos e consequentemente a maiores custos.
Este indicador é fortemente influenciado, quer por fatores inerentes ao hospital, por exemplo a prática clínica do médico, os protocolos existentes relativamente à alta hospitalar e lotação praticada. Quer por fatores associados ao utente, como exemplo a complexidade da patologia, do nível de severidade e das comorbilidades (Clarke, 1996). Estes três aspetos da triologia designados acima, estrutura, processos e resultados, estão relacionados entre si e são dependentes, uma vez que uma “boa estrutura aumenta a probabilidade de um bom processo, e um bom processo aumenta a probabilidade de um bom resultado”, tal como refere Donabedian (1988).
A avaliação da qualidade dos cuidados de saúde pode utilizar como base a tríade de Donabedian, podendo a avaliação incidir na estrutura, nos processos ou nos resultados.
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Diferentes são os modelos de avaliação da qualidade e foram sendo desenvolvidos para um rigoroso controlo da qualidade dos cuidados, determinando se estes estavam em conformidade com normas definidas.
A acreditação está diretamente relacionada com a garantia da qualidade, uma vez que identifica de um modo formal e sistemático a existência de não conformidades na prestação dos cuidados de saúde, promovendo a implementação de ações de culminem na melhoria dos cuidados prestados (Ministério da Saúde, 2008).
2.3. Acreditação em Saúde
A acreditação e a monitorização das atividades desenvolvidas pelas instituições de saúde, são dois métodos importantes que apoiam as instituições para a gestão e avaliação da qualidade através da implementação de medidas, que originam uma melhoria da prática clínica.
A monitorização das atividades desenvolvidas permite às organizações de saúde a comparação com outras organizações e deste modo contribuir para a perceção de possíveis aspetos que devem melhorar, com o objetivo de melhorarem os resultados obtidos (Boto, Costa e Lopes, 2008). Sendo assim, uma tendência importante na gestão moderna da qualidade, de forma a que sejam adotadas e implementadas práticas de melhoria (Lopes, 2007).
A acreditação pode ser definida como o processo através do qual um organismo nacional de acreditação reconhece, formalmente, que uma entidade é competente tecnicamente para efetuar uma determinada função específica, de acordo com normas internacionais, europeias ou nacionais, baseando-se, complementarmente, nas orientações emitidas pelos organismos internacionais de acreditação de que Portugal faça parte (Decreto-Lei Nº 125/2004 de 31 de Maio).
Para o Tribunal de Contas (TC), a acreditação é um “reconhecimento internacional reservado às instituições de saúde que demonstram o seu compromisso com a prestação de serviços de qualidade a utentes, profissionais e organizações externas, através de evidenciação do cumprimento dos critérios de ponderação “A”, previstos no Manual Internacional de Acreditação de Hospitais” (2012).
Deste modo, acreditação visa garantir a prestação de cuidados com qualidade, através da avaliação da estrutura e dos processos utilizados por cada prestador, “esperando-se (se não explícita pelo menos implicitamente) que tal se traduza na obtenção de melhores resultados” (Boto, Costa e Lopes, 2008).
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Segundo a OMS (2003), os relatórios de desempenho sobre avaliações externas de países como a Austrália, Escócia e Estados Unidos, são comuns em diversos aspetos, nomeadamente: os programas de acreditação devem ser consistentes, os utentes devem ser envolvidos no processo, os programas nacionais devem ser comparáveis internacionalmente e os resultados das avaliações externas devem ser transparentes e de acesso público.
A origem desta estratégia como forma de garantir cuidados de saúde de qualidade, foi implementada em 1917, nos Estados Unidos da América, através do American College of Surgeons, devido ao avanço da ciência. Na época, foram definidas regras básicas a serem cumpridas durante as intervenções cirúrgicas.
As regras foram sendo cumpridas por diversos hospitais americanos, levando ao surgimento da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, em 1951, que se expandiu para a Joint Commission International (JCI) anos mais tarde.
Atualmente, esta organização acredita 1000 instituições em mais de 60 países (Lam, M.
et al. 2018).
Este tipo de acreditação tem como missão a melhoria da segurança dos cuidados aos utentes, através da definição de normas de qualidade que possam ser aplicáveis às diferentes organizações de saúde (JCI, 2011).
Para Halasa, Y., Zeng, W., Chappy, E. e Shepard, D. (2015), a acreditação origina cuidados de saúde de melhor qualidade, menos erros, atrasos mais reduzidos, bem como uma maior produtividade. Para estes autores, a acreditação deve ser encarada como um mecanismo que certifica a conformidade de um hospital, devendo ser encarada como uma estratégia para promover a segurança dos cuidados.
Corroborando o que foi dito, também um estudo realizado num hospital de cirurgia bariátrica, revela que a acreditação está associada a resultados mais seguros, demora média diminuída e custos totais mais baixos após a cirurgia bariátrica (Morton, J. Garg, T. Nguyen, N. 2014).
Um estudo realizado em 2009, que comparava a taxa de mortalidade em 30 dias e a taxa de readmissão em 30 dias de doentes que sofreram um AVC isquémico tratados (2002) em unidades de saúde que acreditadas posteriormente (2003) pela JCI e unidades não acreditadas, permitiu concluir que os hospitais acreditados no ano seguinte obtiveram as taxas mais baixas de mortalidade e readmissão em 30 dias (por todas as causas e para complicações selecionadas) do que os hospitais não certificados.
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Os autores sugerem que para isso contribuiu o facto de serem utilizadas guidelines orientadoras no tratamento do AVC e por existirem estratégias nestas unidades de saúde para o tratamento destes doentes. Concluíram também que, os hospitais acreditados com maior volume e maior número de camas dedicadas a estes doentes, obtiveram melhores resultados do que os acreditados com menor volume (Lichtman, J.
et al. 2009).
Para a OMS (2003) há evidência científica de que os hospitais, nos meses que antecedem à avaliação externa, aumentam rapidamente a conformidade com os padrões publicados e melhoram os processos organizacionais, contudo há menos evidência de que isso origine benefícios em termos de processos e de resultados, após a acreditação.
2.4. Modelos de Acreditação Hospitalar
Existem três modelos de acreditação hospitalar em Portugal: o Caspe Healthcare Knowledge Systems (CHKS), o Joint Commission International e o programa da Agência de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA).
O CHKS é uma organização inglesa sem fins lucrativos, teve origem no King’s Fund Health Quality Service (KFHQS) no início em 1988. Tinha como objetivo a promoção, implementação e o desenvolvimento da melhoria das condições de saúde da população no Reino Unido. Só em 2005, foi integrada no CHKS.
Este modelo de acreditação tem como principais objetivos:
• Facilitar uma cultura de melhoria da qualidade;
• Promover o trabalho em equipa;
• Normalizar os procedimentos;
• Incentivar atitudes de planeamento e responsabilização.
O programa de Acreditação do CHKS é “baseado no facto de que uma boa qualidade no cuidado do paciente depende da monitorização regular e forte dos sistemas e processos de uma organização” (TC, 2012).
Em 1999, este modelo foi o primeiro a ser escolhido e implementado, em Portugal, pelo Instituto da Qualidade em Saúde (IQS). Posteriormente, foi adotado o modelo americano da JCI, ficando ambos os modelos vigentes.
Após a extinção do IQS, alguns anos depois de adoção destes dois modelos, a Direção- Geral da Saúde (DGS) criou o Departamento da Qualidade na Saúde (DQS), ficando
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este responsável pela criação “um programa nacional de acreditação em saúde baseado num modelo de acreditação sustentável e adaptável às caraterísticas do Sistema de Saúde português”, em junho de 2009.
Este novo departamento ficou responsável pela criação de um novo modelo de acreditação que permitisse a acreditação não apenas dos grandes centros hospitalares, como era a realidade, mas também de “cuidados de saúde primários e cuidados continuados e as unidades de saúde com dificuldades estruturais que, não tendo condições para obter uma acreditação de toda a estrutura, também não tinham nenhuma solução alternativa” (DGS, 2014). Assim, tinha como objetivo a evolução e melhoria da qualidade dos cuidados de saúde em Portugal e ainda a criação de um modelo adaptado à realidade portuguesa.
Segundo a DGS, as vantagens para a criação de um programa nacional de acreditação de unidades de saúde, tutelado pelo Ministério da Saúde são inúmeras.
Primeiro porque permite a articulação entre “os diferentes eixos estratégicos da Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde, que foi desenhada para promover e desenvolver a qualidade nas unidades de saúde do Sistema de Saúde português” (DGS, 2014). De seguida, o Ministério da Saúde é responsável por garantir a qualidades dos cuidados de saúde e por verificar continuamente a mesma e ainda por definir políticas de saúde que permitam uma gestão eficiente dos recursos.
Por último, a partilha dos resultados entre os diferentes departamentos técnicos do Ministério da Saúde e a disseminação da informação a nível nacional.
Um aspeto importante a referir, é o facto de que toda a informação obtida durante o processo de acreditação, exemplos de boas práticas das diferentes unidades, a experiência obtida e a análise daquilo que deve ser melhorado, “ficam ao dispor de um organismo central do Ministério da Saúde e podem, assim, ser partilhadas e disponibilizadas” (DGS, 2014).
Assim sendo, em 2009, a Direção-Geral da Saúde assumiu a responsabilidade de criar e desenvolver um Programa Nacional de Acreditação em Saúde, tendo em conta as caraterísticas do Sistema de Saúde Português (SNS) e adaptado para qualquer que seja a tipologia das unidades de saúde SNS.
Uma vez que a criação de um modelo totalmente novo iria implicar demasiado tempo, optou-se pela adoção de um modelo que fosse possível adaptar à nossa realidade, que fosse cumprir os requisitos definidos e validado. Como tal, foi adotado o modelo de acreditação da ACSA.
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Este modelo de certificação e reconhecimento público, desenvolvido inicialmente pela Conselheria de Saúde da Região Autónoma da Andaluzia, em Espanha, foi posteriormente aplicado em Portugal.
O modelo ACSA é então um modelo oficial e nacional de acreditação de unidades de saúde do Ministério da Saúde e como principal referência para as unidades de saúde do SNS (DGS, 2014). O modelo permite, mais do que uma acreditação generalista, uma acreditação de serviços.
Para a DGS, este tipo de acreditação irá promover a envolvência de todos os serviços que servem de suporte ao serviço acreditado e assim também irão progredir numa lógica 20/80. Ou seja, quando 20% dos principais serviços hospitalares estiverem acreditados, os restantes 80% irão garantir “normas de boa prática clínica e de segurança” na prestação de cuidados aos utentes (2014).
Em Portugal, é voluntária a decisão das instituições a serem submetidas a um processo de acreditação. Contudo, em países como Itália, Inglaterra e França é obrigatória (WHO, 2003).
Uma revisão sistemática da literatura realizada pela Haute Autorité de Santé (entre 2000 e 2010), com o objetivo de avaliar o impacto da certificação de hospitais, revela que a grande maioria dos estudos sobre o tema em França sugerem que os processos de certificação em hospitais têm um impacto positivo na melhoria da organização, gestão e prática profissional em hospitais, que poucos estudos demonstram uma relação entre acreditação e melhoria nos resultados de saúde (incluindo a satisfação dos utentes), os profissionais de saúde têm uma perceção positiva acerca da acreditação e impacto da mesma, contudo os profissionais também destacam alguns efeitos negativos (como por exemplo, aumento da carga de trabalho).
Uma outra revisão sistemática mais recente, concluiu que apesar da acreditação hospitalar ter vindo a crescer e a ganhar cada vez mais importância, quer pelos utentes quer pelas administrações hospitalares, não existe evidência para se concluir que a acreditação está associada a uma melhoria da qualidade (Brubakk, K. Vista, G.
Bukholm, G. Barach, P. Tjomsland, O. 2015).
Corroborando o que foi referido no paragrafo anterior, um estudo que pretendia comparar hospitais acreditados com outros não acreditados (para as patologias mais frequentes nos mesmos), concluiu que os acreditados não apresentavam melhores resultados (taxa de mortalidade e de readmissão), assim como a The Joint Commission, que é a forma mais comum de acreditação hospitalar nos Estados Unidos da América,
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não foi associada a melhores resultados, quando comparada com outros tipos de acreditação (Lam, M. et al. 2018).
Embora diversos estudos revelem que a acreditação hospitalar não demonstra melhores resultados, há autores que defendem a influência numa melhor experiência por parte do utente, em que se verifica que hospitais acreditados originam utentes mais satisfeitos (Andres, E. Song, W. Song, W. Johnston J. 2019).
A melhoria da qualidade em saúde deve estar enraizada nas diferentes valências e serviços existente numa unidade de saúde. Os cuidados de saúde prestados no bloco operatório ao doente que necessita de cuidados cirúrgicos, devem garantir uma boa prática e cumprir critérios de qualidade e de segurança. Assim, a acreditação em saúde permite garantir a qualidade dos cuidados prestados e uma melhoria dos resultados obtidos na área cirúrgica (Ministério da Saúde, 2013).
2.5. Bloco Operatório
As primeiras salas de bloco operatório surgiram no início do sec. XIX (em 1820), estando associadas às enfermeiras, como salas contíguas. Apesar da divisão existente e permitindo algum isolamento cirúrgico, não existiam condições anti-sépticas para a realização das cirúrgias (Dias, M. Costa, M. e Rodrigues, T. 2006).
Com as teorias desenvolvidas por Florence Nightingale acerca da proliferação de microrganismo e transmissão da infeção, juntamente com as descobertas de Pasteur, originaram uma maior preocupação e consciencialização da importância do isolamento dos utentes, com a criação de circuitos bem definidos (ACSS, 2011).
Segundo a Administração Regional de Saúde Lisboa e Vale do Tejo, o bloco operatório pode ser definido como uma unidade orgânico-funcional “constituída por um conjunto integrado de meios humanos, físicos e técnicos destinados à prestação de tratamento cirúrgico ou de realização de exames que requeiram elevado nível de assepsia e em geral anestesia.” (Ministério da Saúde. 2015).
A Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), refere que o bloco operatório é um serviço com grandes exigências técnicas e “de grande diferenciação e de utilização transversal pelas diversas especialidades cirúrgicas” (2011). As intervenções cirúrgicas realizadas, podem ser urgentes ou eletivas, podendo os utentes terem origem do serviço de urgência, do internamento ou da cirurgia de ambulatório.
O bloco operatório é um serviço caraterizado pelo consumo elevado de recursos, quer de recursos humanos quer de recursos financeiros pelo tipo de atividade com elevada
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diferenciação tecnológica que exige (Ministério da Saúde, 2013). Assim, deve ser planeado e organizado de forma a “facilitar o fluxo interno e externo de doentes, pessoal e materiais nas diferentes áreas definidas, promovendo o controlo de infeção e a higiene ambiental” (Ministério da Saúde, 2015).
Os utentes ao serem submetidos a uma intervenção cirúrgica e pela sua situação clínica, têm de confiar nos profissionais de saúde, e ficam mais predispostos à ocorrência a qualquer tipo de risco ou acidente (AESOP, 2006). Assim, a Operating Room Nurses Association of Canada defende que as pessoas submetidas a procedimentos cirúrgicos e/ou anestésicos têm de ser cuidadas por profissionais qualificados, que garantam uma boa prática dos cuidados prestados, criando um ambiente perioperatório seguro.
A segurança deve ser transversal à estrutura e aos processos, de forma a influenciarem positivamente os resultados. Relativamente à estrutura, os processos de acreditação dos hospitais e a criação de protocolos têm sido bons exemplos que culminam com a garantia de segurança dos cuidados. Quanto ao processo, a adoção de normas de orientação clínica e de guidelines têm como objetivo reduzir a variabilidade clínica e promover cuidados baseados numa evidência científica (Cambotas, 2014).
Ao ser submetido a uma intervenção cirúrgica, existem riscos inerentes à mesma para o utente. Segundo Dias e Martins (2006 p.63), o bloco operatório é “um local onde pelos fatores ambientais, pelas técnicas utilizadas, que obrigam ao uso de inúmeros dispositivos médicos, existem riscos potenciais elevados a que podem ser expostos doentes e profissionais”.
Os riscos existentes associados a um procedimento cirúrgico podem-se concretizar e originar num dano para o doente. Por exemplo, determinas cirurgias têm maior risco de complicações que outras. Como consequências podem ser não só complicações para o próprio utente e família mas também redução de eficiência bem como aumento dos custos associados.
Os procedimentos cirúrgicos realizados no bloco operatório envolvem uma prática complexa e interdisciplinar, que inclui diversos profissionais. A interação e o trabalho de equipa torna-se essencial em todo o processo, bem como uma comunicação eficaz.
Um estudo realizado por Mazzocco et al (2009), denominado por “Surgical team behaviors and patient outcomes”, concluiu que existe uma forte relação entre o comportamento da equipa e as complicações pós-cirúrgicas, ou seja, quanto pior o trabalho em equipa, maior será o risco de complicações no pós-operatório para o utente.
Percebe-se então, sendo a atividade no bloco operatório complexa, o trabalho
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interdisciplinar e o desempenho de toda a equipa tem influência nos outcames para o utente.
Como tal, alguns dos indicadores dos processos de acreditação incluem a avaliação do trabalho em equipa com o objetivo de aumentar a segurança dos cuidados prestados e consequentemente a melhoria da qualidade dos cuidados.
Um estudo publicado em 2019, realizado num hospital universitário em Hong Kong, acerca dos efeitos da acreditação na cultura organizacional1, defende que o processo de acreditação hospitalar pode contribuir para mudanças na perceção da equipa sobre a cultura organizacional, uma vez que cultura de grupo aumentou. As mudanças estruturais e processuais no trabalho em equipa, facilitam a melhoria da qualidade dos cuidados, bem como a segurança e desempenho dos profissionais (Andres, E. Song, W. Song, W. Johnston J. 2019).
Os autores reforçam a ideia de que, a mudança de cultura observada pode estar relacionada com o otimismo inicial do processo de acreditação, uma vez que com o tempo os profissionais percebem que as mudanças não são sustentadas ou não se sentem motivados para as manter. Para os mesmos autores, a justificação para a ocorrência de um declínio pode dever-se à dificuldade em mudar a cultura organizacional das instituições, bem como a existência de subculturas dentro da mesma instituição.
2.6. Atividade Cirúrgica em Bloco Operatório
A atividade cirúrgica existente num bloco operatório depende muito da dinâmica do mesmo, bem como do hospital onde está inserido. Vejamos, um bloco operatório integrado num centro hospitalar distrital não tem o mesmo volume cirúrgico, nem o mesmo tipo de cirurgias, que um bloco integrado num hospital central. Por exemplo, o bloco operatório da Unidade Local de Saúde de Castelo Branco não tem a mesma produção cirúrgica que um bloco operatório central do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central.
Como tal, a ACSS agrupou os hospitais em “clusters”, permitindo a avaliação da performance de instituição similares e consequentemente a promoção da melhoria dos cuidados. Assim, o conjunto de hospitais pertencentes ao mesmo grupo têm iguais características permitindo a sua comparação.
1 A cultura organizacional foi avaliada antes da acreditação, 3 meses após e 15 meses após a mesma.
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A cultura organizacional de cada instituição deve promover a existência de um benchmarking interno, que seja transparente, de forma a permitir uma melhoria contínua do desempenho da organização de saúde, mas também uma oportunidade de evolução e de aprendizagem das outras organizações (OMS, 2003).
A existência de um processo de Benchmarking rigoroso serve não só de referencial a uma prática clínica de excelência e à obtenção do máximo de ganhos em saúde, mas também permite aos utentes fazerem escolhas informadas (Osório, 2014).
O controlo interno presente nas organizações influencia o comportamento dos profissionais de forma a que os resultados se ajustem aos objetivos previstos pela organização. Assim, deverá ser compreendido como um processo, e não como um fim em si mesmo (Osório, 2014), tendo todos os profissionais uma participação ativa e responsabilização em todo o processo.
Este é considerado uma ferramenta de apoio à gestão no que consiste na avaliação e melhoria dos serviços hospitalares, permitindo uma comparação dos hospitais.
Segundo a OMS (2003), a avaliação da performance de um hospitalar deve ser padronizada e incluir as seguintes seis dimensões que se relacionam entre si:
efetividade clínica, eficiência, gestão responsável, segurança, centralidade no utente e orientação para os profissionais.
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3. Objetivos
O enquadramento teórico realizado anteriormente pretendia apresentar uma abordagem teórica da problemática em estudo. Agora importa definir o objetivo geral do estudo:
• Comparar o desempenho de blocos operatórios de hospitais públicos acreditados de Portugal continental com blocos operatórios de hospitais públicos não acreditados de Portugal continental.
Sendo os objetivos específicos:
• Comparar a taxa de mortalidade nos episódios cirúrgicos de um hospital acreditado pela CHKS e JC e um hospital não acreditado do mesmo ACSS e da mesma ARS (Administração Regional de Saúde);
• Comparar a taxa de complicações nos episódios cirúrgicos de um hospital acreditado pela CHKS e JC e um hospital não acreditado do mesmo ACSS e da mesma ARS;
• Comparar a taxa de readmissões de episódios cirúrgicos de um hospital acreditado pela CHKS e JC e um hospital não acreditado do mesmo ACSS e da mesma ARS;
• Comparar a demora média dos internamentos cirúrgicos de um hospital acreditado pela CHKS e JC e um hospital não acreditado do mesmo ACSS e da mesma ARS.
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4. Metodologia de Investigação
4.1. Tipo de estudo
Em resposta ao objetivo geral e respetiva questão de partida desenvolveu-se um estudo caso-controlo a partir da análise estatística com recurso ao software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 26.0.
4.2. População e amostra
Para este estudo foi utilizada a Base de Dados da Morbilidade Hospitalar (BDMH) do ano de 2016, fornecida pela Escola Nacional de Saúde Pública, através da ACSS.
No processo de seleção da população e respetiva amostra a incluir no presente estudo, foram tidos em conta alguns critérios que serão de seguida apresentados.
Numa fase inicial foram escolhidosos hospitais que eram acreditados, no ano de 2016, dentro de cada grupo hospitalar da ACSS (ver anexo I), nomeadamente, o hospital X acreditado, que era acreditado por um determinado modelo de acreditação e o hospital Y acreditado, sendo este acreditado por outro modelo de acreditação.
Posteriormente, foram selecionadas outros dois hospitais dos mesmos grupos mas não acreditados, são eles, o hospital X não acreditado e o hospital Y não acreditado. Ficando desta forma com grupos de dois hospitais: hospital X acreditado VS hospital X não acreditado e o hospital Y acreditado VS hospital Y não acreditado.
Houve a preocupação de serem pares de hospitais do mesmo grupo da ACSS e da ARS, de forma a garantir a homogeneidade da amostra.
Os hospitais que englobam cada grupo da ACSS são similares entre si ao nível da complexidade, com dimensões, recursos humanos, oferta de cuidados e nível de produção semelhantes, pelo que cada par selecionado para o estudo engloba dois hospitais do mesmo grupo de forma a serem comparados.
Após a definição dos pares de hospitais utilizados no estudo foi necessário perceber os procedimentos cirúrgicos de maior volume cirúrgico existentes em cada hospital, ou seja, quais as cirurgias com maior volume no hospital X acreditado e no hospital X não acreditado, bem como no hospital Y acreditado e no hospital Y não acreditado (ver anexo II).
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Uma vez que as cirurgias de maior volume num dado hospital nem sempre eram comuns ao seu par ou mesmo sendo comuns possuíam uma baixa taxa de complicações, de mortalidade e de readmissões, as mesmas foram excluídas (ver anexo III). Esta exclusão do estudo tinha como objetivo obter uma amostra por conveniência.
Excluindo a cirurgias que não responderiam aos objetivos do estudo, foram selecionadas aquelas que apresentam elevado volume cirúrgico, que são comuns ao mesmo par de hospitais e poderão apresentar complicações associadas (ver anexo IV), mortalidade e readmissões.
De referir que, embora a taxa de mortalidade seja estudada, ela não deve somente ser encarada como uma falha na prestação dos cuidados e como uma variável que pode ser melhorada, uma vez que há mortes inevitáveis.
Assim, de forma a responder aos objetivos definidos, foram selecionados os seguintes procedimentos cirúrgicos para cada par de hospitais (ver tabela 1 e 2):
Tabela 1 – Procedimentos cirúrgicos selecionados Grupo X
Procedimento ICD9 Procedimento cirúrgico H. X acreditado*
H. X não acreditado*
5123 Colecistectomia por laparoscopia (CVL) 297 394
5122 Colecistectomia por laparotomia 210 127
7915 Redução fechada de # fémur com fixação interna
244 239
*Volume cirúrgico
Tabela 2 – Procedimentos cirúrgicos selecionados Grupo Y
Procedimento ICD9 Procedimento cirúrgico H. Y acreditado*
H. Y não acreditado*
5123 Colecistectomia por laparoscopia 496 176
8152 Substituição parcial da anca 81 80
7915 Redução fechada de # fémur com fixação interna
201 148
*Volume cirúrgico
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4.3. Variáveis e procedimentos
Como mencionado anteriormente foram selecionados dois hospitais acreditados e dois não acreditados e elaborados dois pares (cada par constituído por um hospital acreditado e um não acreditado) e para cada par de hospitais as cirurgias com maior volume e com maior interesse cirúrgico.
De seguida, percebeu-se qual a taxa de complicações, de mortalidade, de readmissões, assim como a demora média do internamento para todas as cirurgias selecionadas.
Importa referir que a escolha de mais do que uma variável de resultado está relacionada com o facto de ser difícil de apenas com uma única medida avaliar o desempenho hospitalar.
Quanto às complicações, uma vez selecionadas as duas complicações mais comuns para cada procedimento cirúrgico, através de uma revisão de literatura (ver anexo IV), as mesmas foram pesquisadas em cada episódio cirúrgico, de forma a ver se estavam presentes.
Para cada complicação, foram utilizados os códigos diagnóstico ICD9, que estão apresentados na tabela seguinte (ver tabela 3, 4 e 5):
Tabela 3 – Códigos ICD-9 de pneumonia
Complicação: Pneumonia
Código ICD9
Designação Código
ICD9
Designação
480 Pneumonia vírica 48230 Pneumonia devida a estreptococos não
especificados 4808 Pneumonia devida a vírus não classificados
em outra parte
48231 Pneumonia devida a estreptococos do grupo a
4809 Pneumonia vírica não especificada 48232 Pneumonia devida a estreptococos do grupo b
482 Pneumonia bacteriana não classificável em outra parte
4843 Pneumonia na coqueluche
4800 Pneumonia devida a adenovírus 4845 Pneumonia no carbúnculo 4801 Pneumonia devida a vírus respiratório
sincicial
4846 Pneumonia na aspergilose
4802 Pneumonia devida a vírus da parainfluenza 4847 Pneumonia em micoses sistémicas ncop 4803 Pneumonia devida a coronavírus associado
ao sars
4848 Pneumonia em doenças infeciosas ncop
481 Pneumonia pneumocócica [por
estreptococos pneumoniae]
4831 Pneumonia devida a clamídia
32 4820 Pneumonia devida a klebsiella pneumoniae 4838 Pneumonia devida a organismo especificado
não classificado em outra parte
4821 Pneumonia devida a pseudomonas 484 Pneumonia em doenças infeciosas codificadas em outra parte
4822 Pneumonia devida a hemophilus influenzae 4841 Pneumonia em doença de inclusão citomegalica
4823 Pneumonia devida a estreptococos 486 Pneumonia devida a microrganismo não especificado
99731 Pneumonia associada a ventilador 48240 Pneumonia devida a estafilococos não especificados
99732 Pneumonia de aspiração pós-procedimento 48241 Pneumonia devida a estafilococos aureus sensível a meticilina
00322 Pneumonia devido a salmonela 48242 Pneumonia devida a estafilococos aureus resistente a meticilina
48289 Pneumonia devida a bactéria especificada não classificável em outra parte
48249 Pneumonia devida a estafilococos ncop
4829 Pneumonia bacteriana não especificada 4828 Pneumonia devida a bactérias especificadas ncop
483 Pneumonia devida a microrganismos especificados ncop
48281 Pneumonia devida a anaeróbios
4830 Pneumonia devida a mycoplasma pneumoniae
48282 Pneumonia devida a escherichia coli [e. coli]
48239 Pneumonia devida a estreptococos não classificados em outra parte
48283 Pneumonia devida a bactéria gram-negativa não classificada em outra parte
4824 Pneumonia devida a estafilococos
Tabela 4 – Códigos ICD-9 de infeção do local cirúrgico
Complicação: Infeção do local cirúrgico
Código ICD9
Designação Código
ICD9
Designação
9983 Deiscência de ferida 99883 Deiscência da reparação de ferida de lesão traumática
99830 Deiscência de ferida, não especificada 6869 Infeção local da pele e tecido subcutâneo, não especificada
99831 Deiscência de ferida (cirúrgica) operatória interna
v5831 Admissão para mudança ou remoção de penso de ferida cirúrgica
99832 Deiscência de ferida (cirúrgica) operatória externa
33 Tabela 5 – Códigos ICD-9 de trombose
Complicação: Trombose
Código ICD9
Designação Código
ICD9
Designação
4534 Embolia e trombose venosa aguda de vasos profundos de membro inferior
45387 Embolia venosa e trombose aguda de veias torácicas n/classificadas em outra partes 45340 Embolia e trombose venosa aguda de vasos
prof n/especificados de extremidade inferiores
45389 Embolia venosa e trombose aguda de veias especificadas n/classif em outra parte
45341 Embolia e trombose venosa aguda de vasos prof de extremidade inferior proximal
4539 Embolia e trombose de localização não especificada
45342 Embolia e trombose venosa aguda de vasos prof de extremidade inferior distal
6715 Flebites e tromboses ncop
4538 Embolia venosa e trombose aguda de veias especificadas ncop
4340 Trombose cerebral
45381 Embolia venosa e trombose aguda de veias superficiais de extremidade superior
43400 Trombose cerebral, sem menção de enfarte cerebral
45382 Embolia venosa e trombose aguda de veias profundas de extremidade superior
43401 Trombose cerebral, com enfarte cerebral
45383 Embolia venosa e trombose aguda de extremidade superior, não especificada
453 Embolia e trombose venosa, não classificada em outra parte
45384 Embolia venosa e trombose aguda de veias axilares
4532 Embolia e trombose venosa da veia cava inferior
45385 Embolia venosa e trombose aguda de veias subclávias
4533 Embolia e trombose da veia renal
45386 Embolia venosa e trombose aguda de veias jugulares internas
Seguidamente irão ser apresentadas as variáveis utilizadas neste estudo e as suas definições (ver tabela 6).
Tabela 6 – Variáveis usadas da BMDH
Variável Descrição Código Tipo de
Variável Ano Ano civil a que se reportam os registos
(considerando a data de alta) 2016 Numérica
Hosp_id Sigla de identificação da instituição de saúde
A-Hospital X acreditado B-Hospital X não acreditado C- Hospital Y acreditado D-Hospital Y não acreditado
Nominal
Sexo Corresponde ao género do utente 1-Masculino
2-Feminino Nominal
Data_entrada Data de admissão do utente na
instituição de saúde Numérica
Data_saída Data de alta Numérica
Dias_int Total de dias de estadia do utente na
instituição de saúde Numérica
34 Dsp Código de destino do utente após a
alta dum serviço hospitalar 20-Falecido Nominal
Tipo_port_AP21 Tipo de episódio
AMB - Indica se o episódio foi realizado na linha de produção Ambulatório
INT- Indica se o episódio foi realizado na linha de produção Internamento
Nominal
Cod_diagnostico_d.
Código da ICD-9-CM ("International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification"), que identifica o Diagnóstico.
Nominal
Tipo_p_s
p- Diagnóstico Principal: define-se como aquele que, depois do estudo do doente, é considerado
responsável pela admissão do doente no hospital, para tratamento.
s- Diagnóstico adicionais é qualquer diagnóstico atribuído a um doente, num determinado episódio de cuidados, para além do diagnóstico principal.
Nominal
Cod_procedimento
Código da ICD-9-CM de
procedimentos realizados ao utente durante o episodio, praticados por pessoal especializado, médico, de enfermagem, ou técnico.
5123-Colecistectomia laparoscópica 5122- Colecistectomia
7915- Redução fechada de fratura do fémur com fixação interna 8152- Substituição parcial da anca
Nominal
Severidade_APR31
Nível de severidade APR 31 atribuído ao episódio:
1 - Menor 2 - Moderado 3 - Major 4 – Extremo
Ordinal
Mortalidade_APR31
Nível de risco de mortalidade APR 31 atribuído ao episódio:
1 - Menor 2 - Moderado 3 - Major 4 – Extremo
Ordinal
4.4. Análise dos dados
Para os quatro hospitais, foi utilizado a análise de frequência para se entender a taxa de complicações, mortalidade, readmissões e demora média para os quatro procedimentos analisados (CVL, colecistectomia por laparotomia, redução fechada de fratura do fémur com fixação interna e substituição parcial da anca).
Foram realizadas tabelas cruzadas com o teste do qui-quadrado para se entender a relação entre o destino após a alta, com enfoque na mortalidade, e os diversos hospitais para cada um dos procedimentos cirúrgicos e sempre que os resultados sugeriam realizava-se testes de independência do qui-quadrado.
Adicionalmente, após se verificar todos os princípios de normalidade foi usado o teste t para amostras independentes com o objetivo de se verificar as diferenças nos dias de internamento totais de cada procedimento entre hospitais. Por fim, foram realizadas 6
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regressões lineares múltiplas para explicar a variabilidade dos dias de internamento (variável dependente) tendo como preditores (variáveis independentes) a idade, sexo, hospital acreditado, nível de severidade e mortalidade. Importa referir que para a execução das regressões lineares todas as variáveis foram transformadas em variáveis dummy. Para a variável idade a categoria 0 era para idades entre 0-64 anos e categoria 1 entre 65 e 110 anos. A variável sexo foi codifica em 0 para o sexo masculino e 1 para o sexo feminino. Adicionalmente, os hospitais foram codificados em 0 para os hospitais X e Y acreditados e 1 para os hospitais X e Y não acreditados. Por fim, os níveis de severidade e mortalidade foram codificados como 0 para níveis fracos e 1 para os níveis moderado, maior e extremo.
Importante referir que foram eliminados manualmente todos os outliers severos antes de se proceder à análise. Foi usado um nível de significância de 0.5 nas análises recorrendo ao software estatístico SPSS versão 26.
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