CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
PRISCILA LOPES CAMARGO
A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DA FOBIA ESCOLAR – Revisão
bibliográfica
SÃO PAULO
2017
PRISCILA LOPES CAMARGO
A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DA FOBIA ESCOLAR – Revisão
bibliográfica
Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu Área de Concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins
SÃO PAULO
2017
Nome: Priscila Lopes Camargo
Título: A Terapia Cognitivo-comportamental no Tratamento da Fobia Escolar – Revisão bibliográfica
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo – Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo – Comportamental
BANCA EXAMINADORA
Parecer: ____________________________________________________________
Prof. _____________________________________________________
Parecer: ____________________________________________________________
Prof. _____________________________________________________
São Paulo, ___ de ___________ de _____
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.
Camargo, Priscila Lopes
A Terapia Cognitivo-comportamental no Tratamento da Fobia Escolar – Revisão Bibliográfica
Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2017.
30 f. + CD-ROM
Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC).
Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins
1 Fobia Escolar, 2. Terapia cognitivo-comportamental. I. Camargo, Priscila Lopes.
II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a minha família, que sempre me apoiou
na busca de conhecimento, tanto na ajuda por parte financeira,
como no apoio motivacional, estando presente em todos os
momentos da minha vida. Também dedico aos meus amigos e
colegas da pós-graduação, que me incentivaram o tempo todo
a não desistir e com isso, foi possível concluir este trabalho.
AGRADECIMENTOS
A minha família, que é a minha base e me apoia sempre incondicionalmente.
Aos meus amigos que me apoiam e incentivam nas minhas novas conquistas e aos
professores pelos ótimos ensinamentos.
RESUMO
Este trabalho descreveu o conceito de Fobia escolar e o seu tratamento na teoria cognitivo-comportamental, ressaltando aspectos relacionados ao seu diagnóstico neste transtorno. Foi explicado sobre ansiedade e medo, que são emoções muito presentes na infância. Observou-se que aparece como causa da fobia os transtornos de ansiedade, que são muito presentes em crianças, por isso, também foi relatado no conteúdo aspectos relacionados a sua etiologia, técnicas da TCC e os tratamentos na abordagem. Foi apresentado o conceito da teoria, uma psicoedução e como é realizado o processo terapêutico, sendo por meio de sessões estruturadas, com crianças e adolescentes.
Palavras-chave: Fobia Escolar. Fobia Social. Recusa escolar. Transtornos de
Ansiedade. Terapia cognitivo-comportamental. Coping cat. Crianças. Infância.
ABSTRACT
This work described the concepto f the schoolar phobia and its treatment on the cognitive-theory, highligting related aspects to its diagnostico n this issue. Was explained about ansiety and fear, which, are feelings very present on the childhood.
It was observed that the ansiety issues appear as a phobia, that are very present on children, because of it, it was said on the content, aspeccts related to its etiology, TCC technics and the aboarding threatments. It was presented the theory concept na psychoeducation and how the teurapeutic process is executed, being throw well structured sessions, with teenagers and children.
Keywords: School Phobia. Social phobia. School refusal. Anxiety Disorders.
Cognitive behavioral therapy. Coping cat. Children. Childhood.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...10
2 OBJETIVO...14
3 METODOLOGIA...15
4 RESULTADOS...16
4.1 Explicando a ansiedade na infância – Transtornos ansiosos...16
4.2 Explicando o medo na infância...18
4.3 Fobia escolar...19
4.3.1 Fobia escolar – Tratamento na teoria cognitivo-comportamental...20
4.4 Transtornos de ansiedade de separação...21
4.4.1 Transtornos de ansiedade de separação – Tratamento na teoria cognitivo- comportamental...21
4.5 Coping cat...23
5 DISCUSSÃO...25
6 CONCLUSÃO...27
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...28
10
1 INTRODUÇÃO
O tema dificuldade escolar, é alvo de diversas pesquisas e discussões. Nesse tema, pode apresentar diferentes casos, que podem justificar a recusa da criança em frequentar a escola. Podem possuir motivos que justifiquem o fato, tanto orgânicos como socioeconômicos, porém, o foco desse trabalho, está na criança que apresenta uma recusa de ir à escola devido aos transtornos psicossociais.
O presente trabalho tem como foco compreender o processo de tratamento da fobia escolar na Terapia comportamental cognitiva.
Fobia é um medo persistente e excessivo de um lugar, objeto ou situação que de fato não é perigoso. Este medo provoca um comportamento constante de evitação de tais lugares, objetos ou situações, mesmo o paciente reconhecendo não ser esta uma atitude racional (CORDIOLI E TERUCHUIKIN, 2009).
Medo é um sentimento que está presente nas experiências de vida do ser humano, pois tem o objetivo de evitar o perigo real, sendo constituído por uma resposta adaptativa a diversas situações. Quando se trata de crianças e adolescentes, o sentimento de medo é comum nessa faixa etária, porém são transitórios, fazendo parte do desenvolvimento. Importante observar quando esse medo se torna excessivo e/ou ligado a estímulos que não são de fato perigosos, e mediante isso, interferindo na vida normal do indivíduo, portanto, se tornando uma fobia (MIYAZAKI; SILVARES, 1997).
Sobre a ansiedade, ela é considerada um sentimento vago e não agradável de apreensão e medo e possui uma característica por apresentar desconforto e tensão na pessoa, antes da situação de perigo, ou seja, de algo que seja estranho e ou desconhecido (CASTILLO et al., 2000).
Ambos, tanto a ansiedade como o medo, são considerados patológicos, quando são excessivos, ou seja, desproporcionais correlacionados ao estímulo da situação apresentada, interferindo na qualidade de vida, no desempenho diário das tarefas e no conforto emocional do sujeito (CASTILLO et al., 2000).
Mesmo o medo e a ansiedade em diversos momentos serem considerados
sinônimos, as características que se utilizam para separar os dois estados, são a
presença ou omissão de estímulos desencadeadores externos e também um
comportamento de evitar. Medo é considerado na presença de um estímulo
11
desencadeador externo, que então provoca no indivíduo comportamento de fuga e ou evitação, já a ansiedade é um estado emocional aversivo sem possuir desencadeadores claros, que por sua vez, não podem ser evitados. O medo é considerado como uma emoção básica, fundamental e faz parte de todas as idades, culturas, espécies e raças, e a ansiedade é considerada uma mistura de emoções, onde predomina o medo. Portanto, por ser uma mistura de emoções, a fenomenologia da ansiedade é mais variável que a do medo (BAPTISTA;
CARVALHO; LORY, 2005).
Nesse trabalho será apresentado sobre um tipo especifico de fobia, que está ligado a respeito da frequência na escola, que é chamado de fobia escolar, sendo uma queixa muito encontrada nas clínicas de psicologia. Fobia escolar e transtorno de ansiedade de separação possuem aspectos em comum, portanto, no momento do diagnóstico é preciso saber quais as causas que estão levando a recusa de frequentar a escola. Com isso, serão apresentadas as definições de ambos, como causa para essa recusa (MIYAZAKI; SILVARES, 1997).
Fobia escolar é considerada uma fobia específica. Apresenta um exagerado e persistente medo frente a uma situação e ou objeto, que leva a evitar essa determinada ocasião ou provoca grande ansiedade, podendo apresentar, choro, birras, para conseguir suporta, e com isso, gera uma interferência significativa no funcionamento psicossocial da criança. É considerada uma fobia especifica situacional, ou seja, tem relação a uma determinada situação, no caso, a escola (MIYAZAKI; SILVARES, 1997).
Já o transtorno de ansiedade de separação, a criança apresenta um medo não condizente com a realidade, de ficar separado das suas principais figuras de vinculação, na maioria das vezes sendo os pais ou os cuidadores desse indivíduo, sendo um dos transtornos mais comuns na infância. Pode se desenvolver após alguma situação estressora, como a morte de um animal de estimação, mudança de escola, separação dos pais (MIYAZAKI; SILVARES, 1997).
A terapia cognitivo-comportamental foi criada por Aaron Beck, sendo uma
psicoterapia estruturada, realizada por meio de sessões planejadas de acordo com a
queixa do cliente, tem duração de curto prazo, o tratamento é voltado para o
presente, isto é, será direcionado para soluções dos problemas atuais, com o
objetivo de modificar os pensamentos e comportamentos disfuncionais, que são
inadequados. O psicólogo tem como objetivo fornecer uma mudança cognitiva,
12
sendo uma modificação nas crenças e nos pensamentos do cliente, para que isso, produza uma mudança emocional e comportamental efetiva e duradoura (BECK, 2013, p.22).
O modelo da Terapia Cognitiva (TC) é descrito como uma abordagem terapêutica estruturada, diretiva, com metas claras e definidas, focalizada no presente e utilizada no tratamento dos mais diferentes transtornos psicológicos. Seu objetivo principal é o de produzir mudanças nos pensamentos e nos sistemas de significados (crenças) dos clientes, evocando uma transformação emocional e comportamental duradouras, e não apenas um decréscimo momentâneo dos sintomas (PETTERSEN;
WAINER, 2011, p.18).
A abordagem cognitivo-comportamental é de suma importância no tratamento dos transtornos infantis, por serem responsáveis ao longo do desenvolvimento pessoal na psicopatologia da vida do indivíduo. Portanto precisa ter um tratamento minucioso, pois se ocorrer erro no processo terapêutico e ou uma falta de tratamento efetivo, pode gerar, para a criança que no caso está vulnerável, prejuízos no seu funcionamento global e também gerar efeitos que vão prejudicar no seu desenvolvimento emocional ao longo prazo, ou seja, perpetuando até sua fase adulta (PETERSEN; WAINER, 2011, p.29).
Importante ressaltar que para um processo terapêutico efetivo, não depende somente das técnicas aplicadas, mas também da sensibilidade do psicólogo. Precisa observar atentamente na avaliação inicial, variáveis que são significativas, sendo as comorbidades, nível de desenvolvimento, estressores familiares e ambientais e também a condição socioeconômica. Na terapia serão utilizadas as técnicas que se mostram mais efetivas juntamente com a flexibilidade indispensável a um terapeuta.
Tendo como foco modificar as tarefas / atividades para poder ajustar de acordo com as necessidades de cada criança, levando em conta suas particularidades (PETERSEN; WAINER, 2011, p.235).
A flexibilidade do terapeuta é de acordo com a particularidade de cada problema, tanto da criança como da sua família, e para isso, precisa levar em consideração o contexto social, histórico e cultural. No entanto, importante destacar que juntamente com a ciência também precisa ter empatia, o terapeuta gostar de brincar e disposição para ajudar (PETERSEN; WAINER, 2011, p.29).
Para eficácia dos atendimentos o terapeuta utiliza metáforas, jogos e recursos
visuais adequados ao nível de idade evolutiva e também no interesse da criança.
13
Tem como objetivo motivar o autoquestionamento cognitivo, a autorregulação emocional e o enfrentamento independente (PETERSEN; WAINER, 2011, p.254).
A TCC tem como objetivo no tratamento infantil a modificação na estrutura cognitiva, tanto da criança como do adolescente, para que mude o comportamento e com isso, altere a maneira de pensar e sentir no futuro (KENDALL, 2006 apud PETERSEN; WAINER, 2011, p.22).
A terapia cognitivo-comportamental é um processo de descoberta guiada e, para se obter sucesso no tratamento, é importante o envolvimento da criança, a flexibilidade do terapeuta e a relação terapêutica (PETERSEN, 2011).
Definição de fobia especifica no DSM V não consta o termo “fobia escolar”, porém os critérios diagnósticos são condizentes com essa recusa de ir à escola. De acordo com o DSM V (2014), os critérios são:
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situação (p. ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue). Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento de agarrar-se. B. O objeto ou situação fóbica quase invariavelmente provoca uma resposta imediata de medo ou ansiedade. C. O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento. D. O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real imposto pelo objeto ou situa- ção específica e ao contexto sociocultural. E. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente com duração mínima de seis meses. F. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. G. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental, incluindo medo, ansiedade e esquiva de situações associadas a sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes (como na agorafobia); objetos ou situações relacionados a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo);
evocação de eventos traumáticos (como no transtorno de estresse pós- traumático); separação de casa ou de figuras de apego (como no transtorno de ansiedade de separação); ou situações sociais (como no transtorno de ansiedade social). (p.197 – 198)
De acordo com o DSM V (2014)
A característica essencial do transtorno de ansiedade de separação é o medo ou a ansiedade excessiva envolvendo a separação de casa ou de figuras de apego. Alguns indivíduos ficam com saudades de casa e desconfortáveis até o ponto de sofrer quando estão longe de casa. O transtorno de ansiedade de separação em crianças pode levar à recusa de ir à escola, o que, por sua vez, pode ocasionar dificuldades acadêmicas e isolamento social. (p.191 e 192)
14
2 OBJETIVO
Esse trabalho tem como objetivo compreender o tratamento da fobia escolar na
abordagem da terapia cognitivo-comportamental.
15
3 METODOLOGIA
Para realização deste trabalho de conclusão de curso, foi utilizada a metodologia livre de pesquisa bibliográfica exploratória, utilizando os seguintes bancos de dado online: Scielo, google acadêmico, bireme e acervo da usp. Também foram utilizados livros de referências sobre atendimento de crianças e adolescentes na TCC.
A busca foi realizada utilizando-se das seguintes palavras-chave: Fobia, Fobia escolar, Fobia social, crianças, recusa escolar, Transtorno de ansiedade social, transtorno de ansiedade na infância, terapia cognitivo - comportamental. Em inglês, as palavras-chave: Coping cat Program, phobia, school, Cognitive behavioral.
Não teve um período especifico para realizar as coletas dos artigos, devido ser um tema com pouco conteúdo. Foram excluídos os artigos que trataram da fobia escolar como causa orgânica e socioeconômica.
Depois de selecionado o material previamente definido, foi realizada
primeiramente uma leitura do resumo dos artigos, buscando apreender o tema
central e assim elaborar o trabalho com introdução, discussão e conclusão do tema.
16
4 RESULTADOS
4.1. Explicando a ansiedade na infância – transtornos ansiosos
É muito comum crianças apresentarem transtornos de ansiedade, sendo no período da infância, esse transtorno faz parte do maior grupo de problemas de saúde mental. Podendo produzir efeitos significativos na funcionalidade diária do indivíduo, provocando alteração no desenvolvimento, portanto, interferindo nas relações de amizade e familiares e também na capacidade de aprendizagem (STALLARD, 2010, p.11).
Ansiedade possui partes cognitivas, fisiológicas e comportamentais (WEEMS e STICKLE, 2005). Na parte cognitiva, possui análise de eventos e situações para antecipação de risco. Na fisiológica, propicia o corpo para determinada ação diante daquela situação que seja necessária, por exemplo, luta ou fuga. Já o comportamental auxilia a criança na prevenção e evitação de um perigo futuro (STALLARD, 2010, p.11).
A ansiedade é uma resposta normativa concebida para facilitar a autoproteção, com o foco particular do medo e da preocupação variando de acordo com o desenvolvimento da criança e suas experiências anteriores (STALLARD, 2010, p.11).
O componente cognitivo mais importante na ansiedade é a preocupação, sendo em crianças, com foco no desempenho escolar, nas relações sociais, na saúde, entre outros. O foco das preocupações tende a se alterar, com o passar da infância. No caso do transtorno de ansiedade, essas preocupações são mais intensas, causando sofrimento na vida dessa criança (STALLARD, 2010, p.12).
A ansiedade está presente na vida de todas as pessoas, sendo uma resposta humana normal. Para ser patológico, precisa levar em conta o grau de intensidade, frequência e duração dos sintomas, mediante isso, será possível estabelecer um diagnóstico na infância (PETERSEN; WAINER, 2011, p.233).
Em crianças, o modo como se apresentam as preocupações e os medos,
influencia no desenvolvimento emocional, sendo normais ou patológicas. As
crianças tendem a não conseguir reconhecer os seus medos como irreais, diferente
17
do adulto, quanto mais nova, mais difícil de conseguir saber se esse medo é excessivo, irracional (ASBAHR, 2004).
A ansiedade, quando diz respeito a sua expressão, envolve emoções, pensamentos, comportamentos e o corpo em si. Portanto a intervenção deve abranger os setores comportamentais, cognitivos, emocionais e sociais. No tratamento irá acontecer, por meio das práticas, recompensas, tarefas de casa, nomeação dos sentimentos, observação do processamento da informação e participação dos pais, psicólogo e criança (PETERSEN, 2011).
O transtorno de ansiedade está associado a diversas consequências negativas, no que diz respeito, a vida escolar, ajustamento pessoal e em termos sociais (SILVA; FIGUEIREDO, 2005).
Possui na sua etiologia, combinação de variáveis tanto biológicas, como ambientais. Sendo que alguns fatores de risco vêm sendo identificados para os transtornos de ansiedade, como, os estilos de apego inseguro, presença de transtornos de ansiedade nos pais, temperamento da criança, determinadas características dos estilos parentais, tais como, comportamentos de evitação e superproteção. Esse controle exagerado dos pais está ligado à baixa autoeficácia nas crianças, fator esse que está diretamente relacionado ao transtorno. O modelo etiológico, em resumo, pode estar associado na interação dos fatores: influências genéticas e ambientais; circuitos neurais envolvidos nas emoções; processos psicológicos e tendências comportamentais incluindo temperamento (PETERSEN, 2011).
No caso da etiologia comportamental, é fundamentada no paradigma da evitação aprendida:
Dois fatores combinados explicam esse fenômeno: condicionamento clássico e operante. O pareamento do estímulo causador de medo com um lugar pode resultar em medos fóbicos específicos. Por outro lado, reforçamentos resultantes de evitações desse lugar pela redução de desconforto caracterizam a aprendizagem operante (PETERSEN, 2011).
A avaliação de ansiedade infantil, de maneira geral, é realizada por meio de
questionários de auto relato, ou seja, da própria criança, também por meio de relatos
de professores/pais, checklists e/ou entrevistas padronizadas. Grande parte dessas
avaliações são nomeadas testes ou escalas, sendo que algumas representam
parâmetros psicométricos de fidedignidade e validade. É de suma importância obter
uma avaliação prévia da ansiedade, pois tem caráter de prevenção, devido a ter
18
precocemente a identificação dos sintomas, assim, evitando sofrimento por meio de uma intervenção clinica adequada (SILVA; FIGUEIREDO, 2005).
A teoria comportamental cognitiva sobre os transtornos de ansiedade possui diversas técnicas, tanto comportamentais como cognitivas, que estão relacionadas aos problemas etiológicos. Sendo assim, o tratamento se divide em duas etapas:
estratégias facilitadoras e exposição ás situações de medo. O tratamento deve ter início pela psicoeducação, ou seja, uma educação afetiva e psicoeducação do modelo de tratamento, no caso a TCC. O tratamento tem como objetivo principal que a criança aprenda a reconhecer os sinais de ansiedade, e com isso, consiga por meio desses sinais, enfrentar essa situação. Vai aprender a identificar os processos cognitivos que estão presentes no momento de muita ansiedade e irá receber um treinamento em estado de relaxamento (PETERSEN, 2011).
O tratamento de ansiedade está pautado por meio do reconhecimento de sentimentos e respostas fisiológicas, pela prática de estratégias de
coping emsituações reais, por solução de problemas e exposição (PETERSEN; WAINER, 2011, p.254).
Tem como objetivo no tratamento ensinar a criança, para que consiga identificar os sinais de ansiedade e assim conseguir enfrentar. A criança vai aprender a reconhecer os processos cognitivos que estão presentes no estado de grande ansiedade e com isso, vai receber um tratamento de relaxamento (PETERSEN; WAINER, 2011, p.235). Irá ensinar que a ansiedade é como um sistema de alarme que em determinadas situações pode tocar inadequadamente.
Para um plano efetivo de enfrentamento de ansiedade é interessante utilizar metáforas, adequadas para a linguagem da criança. Portanto, pode trabalhar usando a metáfora de alarme falso (PETERSEN; WAINER, 2011, p.242).
É importante o treinamento de técnicas de relaxamento, pois é fundamental no tratamento dos transtornos de ansiedade, seja por meio do treinamento de respiração diafragmática e ou relaxamento progressivo muscular (PETERSEN;
WAINER, 2011, p.247).
4.2. Explicando o medo na infância
O medo é uma emoção adaptativa e essencial para sobrevivência da espécie
humana. No entanto, precisa observar quando a intensidade, duração e frequência
19
são desproporcionais a ameaça em si e com isso, gera no individuo um sofrimento excessivo. No caso de criança, que possui uma variedade de situações nas quais sentem medo, vai ser necessário realizar um levantamento de dados mais minucioso para assim poder identificar com maior precisão quando estão mais propensos a serem patológicos clinicamente, no caso, possíveis diagnósticos de fobias e ou transtornos ansiosos (LAPORTE et al., 2017, tradução nossa).
Os medos observados na maioria das crianças e adolescentes são tipicamente transitórios. Porém os medos específicos tendem a serem menos propensos a poder se tornar patologias do que os medos sociais, que são mais recorrentes (LAPORTE et al., 2017, tradução nossa).
Temores são comuns e ocorrem na maioria das crianças e adolescentes, porém é a partir da intensidade dessas emoções que diferenciam as manifestações normativas das patologias (LAPORTE et al., 2017, tradução nossa).
4.3 Fobia escolar
Como já relatado, a fobia escolar, é considerado uma fobia especifica, no caso, o medo de ir à escola (MIYAZAKI; SILVARES, 1997).
As fobias especificas possuem diferenças dos medos que fazem parte da infância, por apresentar, nesse caso, uma reação pouco adaptada e excessiva, fugindo do controle, fazendo com que o indivíduo tenha reações de fuga. Por ser persistente, causa um comprometimento do funcionamento da criança (ASBAHR, 2004).
No quesito comportamental, considera-se o sistema triplo de respostas presente na fobia escolar, sendo um sistema motor, ou seja, comportamentos de evitação, negativismo, também sistema fisiológico, isto é, dores, tensão muscular, sudorese, e sistema cognitivo, ou seja, pensamentos negativos da escola, antecipação negativa de situações ruins e avaliação negativa da própria capacidade (MIYAZAKI; SILVARES, 1997).
A fobia escolar parece estar ligada a uma vivência ou até mesmo observação
de experiências negativas relacionadas ao contexto escolar, podendo estar
relacionadas por estressores escolares, à própria família e também doenças
prolongadas. No que diz respeito à escola, as respostas de esquivas, são tanto por
reforçamento negativo, que seria evitação da ansiedade e reforçamento positivo, ou
20
seja, atenção dos pais. A avaliação na maioria das vezes é feita por meio de entrevistas (pais, crianças e professores), questionários e observações. É de suma importância avaliar também o funcionamento dessa criança em outras áreas, como por exemplo, a social e também as reações das pessoas que convivem com essa criança, como os pais e professores e não somente focar nas respostas fóbicas (MIYAZAKI; SILVARES, 1997).
4.3.1 Fobia escolar – Tratamento na teoria cognitivo-comportamental
No quesito comportamental, a intervenção pode se basear nos princípios do condicionamento clássico e ou operante. Dessensibilização sistemática segundo Wolp (1989 apud MIYAZAKI; SILVARES, 1997, p.21), tem sido uma das estratégias mais frequentes. Outros relatos citam dessensibilização sistemática in vivo, reforço positivo, exposição gradual in vivo e modelação, segundo Mendez & Macia (1991 apud MIYAZAKI; SILVARES, 1997, p.21). Sempre visando a volta imediata para a escola, sendo a exposição a situação temida, de extrema importância, pois uma vez que a perda da continuidade das atividades escolares, torna cada vez mais difícil o retorno ao ambiente escolar.
No tratamento é importante ter uma sintonia entre escola, os pais e o terapeuta, no que se trata dos objetivos, conduta e manejo da terapia. O retorno deve ser aos poucos, isto é, gradualmente, por se tratar de uma readaptação, e sendo necessário respeitar as limitações da criança, pois varia e também o seu grau de sofrimento e comprometimento. Um trabalho multidisciplinar é de extrema importância na conduta do tratamento (CASTILLO et al., 2000).
Um ponto importante é a orientação familiar, ou seja, realizar uma psicoeducação sobre a situação para que os pais entendam a importância da criança não se afastar do ambiente escolar. Esse retorno para a escola pode ser uma situação difícil de convencer os pais, pois podem possuir uma crença muito forte de que os filhos precisam ser tratados primeiramente de queixas orgânicas não diagnosticadas ou acreditam que tem algo errado acontecendo na escola.
Importante assegurar aos pais que a natureza do transtorno não é de causa
orgânica e sim decorrente de uma ansiedade ou até mesmo depressão e precisa ser
tratado (BANDIM, 1996).
21
4.4 Transtorno de ansiedade de separação
Tem como característica apresentar uma ansiedade exagerada sobre o afastamento dos pais, e ou, dos cuidadores. Não sendo apropriada no nível de desenvolvimento, que consiste por no mínimo 4 semanas e com isso, começa a causar grande sofrimento, com intensidade e gera prejuízos significativos nas diversas áreas da vida da criança. Sendo comum, uma recusa escolar secundária, onde a criança até deseja frequentar a escola, mas apresenta um intenso sofrimento em se afastar dos cuidadores (CASTILLO et al., 2000).
Quando a criança fica sozinha, apresenta um medo excessivo de que algo ruim possa acontecer aos seus cuidadores e ou a si mesma, por exemplo, doenças, acidentes, sequestro, morte, assaltos entre outros. Devido a isso, apresentam um comportamento de apego exagerado aos seus cuidadores, não permitindo o afastamento dos mesmos. Nesse caso, a criança até demonstra boa capacidade de adaptação prévia na escola, porém apresenta um sofrimento ao ter que se afastar de casa. Geralmente esses comportamentos geram umas manifestações somáticas de ansiedade, como dor abdominal, náusea, vomito, entre outros (ASBAHR, 2004).
Com relação a bebês e crianças, é normal que no período pré-escolar apresentem determinados graus de ansiedade quanto a separação ou ameaça dos seus cuidadores. Já no próprio transtorno, o medo da separação é desenvolvido durante os primeiros anos e é constituído no foco primário da ansiedade. É considerado ansiedade de separação quando está ligado a problemas significativos no funcionamento social (STALLARD, 2010, p. 17).
4.4.1 Transtorno de ansiedade de separação – Tratamento na teoria cognitivo- comportamental
O tratamento parte da observação do comportamento da criança em diversos contextos, que pode ser realizado pelo próprio terapeuta, ou até mesmo, pelos pais e professores, que também são importante fonte de dados (MIYAZAKI; SILVARES, 1997).
É norteado pela noção de que o problema é gerado e mantido por
acontecimentos ambientais. O emprego do manejo de contingências mostra que o
transtorno possui relação com as próprias experiências da criança com
22
contingencias ambientais, sendo o tratamento feito com base no reforçamento do comportamento “destemido”, como por exemplo, dizer tchau para os pais, sem apresentar choro (MIYAZAKI; SILVARES, 1997).
A técnica de dessensibilização sistemática tem como base a noção da inibição recíproca, ou seja, tem como objetivo reduzir a ansiedade por meio da aprendizagem de um comportamento incompatível, sendo geralmente relaxamento.
Porém vários pesquisadores vêm sugerindo o tratamento da ansiedade sem a utilização de relaxamento, usando apenas técnicas de exposição. Importante ressaltar que a utilização de determinadas técnicas, como por exemplo, exposição in vivo e ou imaginária, depende de diversos fatores, como a idade da criança e também o controle dos estímulos que a mesma será exposta. O tratamento comportamental dos transtornos de ansiedade possui estratégias comportamentais, com adicional ênfase nos componentes cognitivos, no que diz respeito ao processamento de informações, que por sua vez, é ligado ás ansiedades únicas de cada paciente. Tem como objetivo fazer com que a criança aprenda a identificar sinais de ansiedade não adaptadas e que com isso, sirva como estímulo discriminativo para utilizar as técnicas adequadas. Quando o mais importante componente da ansiedade é o cognitivo, exemplo a preocupação com a separação e também quando a criança tenha um bom nível de desenvolvimento cognitivo, para que consiga manejar sua própria ansiedade, esse enfoque é muito útil. As estratégias cognitivas necessitam de treino, de autoinstruções, avaliação mais realista da situação que gera ansiedade e um auto – reforçamento da utilização das estratégias adequadas para lidar com a ansiedade (MIYAZAKI; SILVARES, 1997).
Para que o tratamento seja efetivo, é importante ter acompanhamento de uma equipe multidisciplinar, sendo os pais, terapeuta e escola, ou seja, um trabalho em conjunto. Durante o processo, as intervenções familiares têm como objetivo conscientizar a família sobre o transtorno, ou seja, uma psicoeducação e também auxiliar a poder desenvolver na criança a autonomia e competência, e assim, reforçando suas conquistas (CASTILLO et al., 2000).
No caso de intervenções farmacológicas, somente serão de fato necessárias,
quando os sintomas são incapacitantes, ou seja, muito graves, embora os estudos
controlados documentem que o uso seja limitado (CASTILLO et al., 2000).
23
4.5 Coping cat
É um programa, sendo um protocolo manualizado da TCC utilizado para os transtornos de ansiedade na infância (PETERSEN, 2011).
Na avaliação inicial, primeiramente devem ser observadas as comorbidades, estressores familiares e ambientais, nível de desenvolvimento, e também a condição socioeconômica (PETERSEN, 2011)
Possui na sua estrutura técnicas para auxiliar a criança na identificação e nomeação dos seus sentimentos, sendo negativos como positivos, utilização de estratégias para manejo da ansiedade e treinamento comportamental de relaxamento. Para isso, utiliza role play, educação afetiva, modelagem para utilização de estratégias de coping mais eficientes, reconhecimento de reações corporais, técnicas de relaxamento, controle de contingências por meio de recompensas, exposição na imaginação, in vivo (KENDALL; HEDTKE, 2006 apud PETERSEN; WAINER, 2011, p. 235).
Facilita a experimentação da flexibilidade por parte do terapeuta no tratamento, porém sempre com fidelidade, pois na terceira edição do programa inclui “desafios”
apresentando atividades que podem sofrer modificações para atender as particularidades de cada criança (PETERSEN; WAINER, 2011, p.)
Durante o processo de tratamento são apresentados conceitos básicos para a criança, sendo um reconhecimento das reações corporais servindo como indicador da presença da ansiedade, desenvolvimento de práticas para confrontar os estados ansiosos e assim mudar as emoções, realização de autoinstrução efetiva para conseguir encarar situações por meio de reestruturação cognitiva, com isso, faz com que a organização cognitiva não seja mais um gatilho para ansiedade. É oportuno colocar uma ideia de autoavaliação e autorrecompensa pelos sucessos, mesmo que forem parciais (PETERSEN; WAINER, 2011, p.237).
Os objetivos são o reconhecimento dos sentimentos de ansiedade e as reações somáticas, reconhecer os pensamentos catastróficos nas situações que geram ansiedade, desenvolvimento de um plano para enfrentamento da ansiedade e avaliação do próprio desempenho e se reforçar utilizando estratégias de modelagem, exposição in vivo, relaxamento e reforço contingente (PETERSEN;
WAINER, 2011, p.238).
24
As atividades do programa podem ser aplicadas tanto na consulta como podem ser enviadas por tarefa de casa. É importante ser realizado um roteiro clássico de sessão para estruturar o tratamento, sendo parte do modelo da abordagem da TCC.
Primeiramente inicia a sessão com uma verificação do estado de humor, em seguida verificar o tema da tarefa de casa que foi realizado e após isso, realizar a construção da agenda da consulta e no final, é interessante realizar um resumo dos principais tópicos trabalhados e solicitar uma nova tarefa de casa (PETERSEN; WAINER, 2011, p.242).
O programa
coping cat sintetiza os seus objetivos por meio de um acrônimo,FEAR, que vem do inglês, a palavra medo, onde cada letra está ligada a um passo,
sendo então um plano composto por quatro passos, para poder lidar com a
ansiedade: fica assustado? Espera que coisas ruins aconteçam? Atitudes e ações
que podem ajudar e resultados e recompensas (PETERSEN; WAINER, 2011,
p.256).
25
5 DISCUSSÃO
A amostra de estudos coletada a partir das pesquisas, tanto por artigos, como por livros, permite avaliar o grau de impacto dos transtornos de ansiedade presentes na infância.
O foco do trabalho foi sobre o tema Fobia Escolar, porém poucos estudos foram encontrados sobre essa fobia especifica, que seria o medo de ir na escola, ou seja, de acordo com (MIYAZAKI; SILVARES, 1997) a criança apresenta um medo exagerado e persistente frente a uma situação e ou objeto, no caso a escola, e isso, provoca grande ansiedade. No trabalho, grande parte dos estudos encontrados aborda os transtornos de ansiedade, que é uma das causas da fobia escolar.
Foi proposto no presente trabalho uma revisão sobre fobia especifica, explicação sobre o conceito de fobia escolar e então proposto uma intervenção da TCC no tratamento. Também foi relatado sobre transtornos de ansiedade, que são uma das causas que aparecem na fobia. Para compreender sobre fobia escolar, foi explicado o conceito de medo e ansiedade presentes na infância.
Devido à escassez de literatura especifica, foram inclusos dados de livros de referência sobre atendimento de crianças e adolescentes no conceito da teoria cognitivo-comportamental, artigos voltados para transtorno de ansiedade e outros que trouxeram informações relevantes.
Primeiramente foi preciso entender o significado da fobia em um contexto geral, podendo ser entendida como um medo sem explicação racional, que gera uma fuga consciente da situação que está presente o sentimento de medo. Trazendo prejuízos na capacidade de funcionamento da pessoa. Quando se trata de crianças, é importante ressaltar que não possuem a capacidade de reconhecer os medos como exagerados e ou irracionais. (FERNANDES; TERRA, 2008).
As técnicas citadas ao longo do trabalho no tratamento da fobia escolar foram:
dessensibilização sistemática, exposição gradual, reforço positivo, modelação.
Todas sempre com o objetivo de fazer com que a criança volte o quanto antes para
o ambiente escolar, pois quanto mais tempo ficar afastada, será mais difícil o retorno
(MIYAZAKI; SILVARES, 1997). No tratamento importante ser realizado por meio de
um trabalho multidisciplinar, ou seja, a escola, pais e terapeuta juntos durante todo o
processo, pois mediante isso, será mais efetivo realizar uma intervenção e com isso,
26
irá obter melhores resultados. O retorno da criança no ambiente escolar será feito gradualmente, pois se trata de uma readaptação e com isso, precisa respeitar o tempo de cada um (CASTILLO et al., 2000).
No trabalho foi também explicado o conceito e tratamento de ansiedade, focando na ansiedade de separação, pois a mesma aparece como comorbidade dentro da fobia escolar. Nesse caso, é bastante parecido com o tratamento da fobia, pois também irá utilizar a técnica de dessensibilização sistemática, e exposição in vivo e imaginária (MIYAZAKI; SILVARES, 1997). Também é importante ser norteado por um trabalho multidisciplinar, com o apoio de todos os envolvidos com a criança no seu dia a dia, como escola, família, terapeuta. (CASTILLO et al., 2000).
No fim foi citado e explicado o programa
coping cat, que é utilizado notratamento dos transtornos de ansiedade na infância, sendo bem efetivo. É um
protocolo manualizado da TCC e pode ser de grande valia para um tratamento
efetivo.
27
6 CONCLUSÃO
De acordo com o conteúdo do trabalho, podemos pensar na TCC como uma abordagem que é útil na prevenção dos transtornos de ansiedade, já na infância para que não perpetuem até a fase adulta. Por meio da compreensão dos transtornos de ansiedade, que podem interferir em várias situações cotidianas da vida do indivíduo, sendo focado, na fobia escolar, foi possível ter um entendimento sobre a psicoeducação e sua aplicação e a utilização de técnicas da TCC para tratamento.
Foi apresentado o conceito de medo e ansiedade, por concluir que ambos são sintomas que desencadeiam o transtorno de fobia. E a importância de um diagnóstico preciso e minucioso para poder realizar um tratamento efetivo. A TCC é um método de extrema importância no tratamento dos transtornos infantis, por possuir um tratamento de curto prazo e com isso, fazer com que o transtorno não perpetue até a fase adulta.
Portanto foi concluído que os transtornos de ansiedade são muito comuns no
período da infância, fazendo parte do maior grupo de problemas de saúde mental, e
com isso, gera várias comorbidades, que vem atreladas a essa ansiedade, como a
fobia que foi exposta neste trabalho. Conclui-se ainda que sejam necessárias mais
pesquisas sobre a questão escolar, envolta no medo de ir para a escola, que a
criança pode apresentar desde pequeno e que muitas vezes não é tratado e isso
acaba gerando prejuízos futuros.
28
REFERÊNCIAS
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5: manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 992p.
ASBAHR, F.R. Transtornos ansiosos na infância e adolescência: aspectos clínicos e neurobiológicos. J. Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre, v.80, n.2, p. 28-34,
2004. ISSN 1678-4782. Disponível em: <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-
75572004000300005&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt. > Acesso em: 27 jul. 2017.
BANDIM, J.M. Recusa escolar – características clínicas. Ver. Neuropsiq. Da Inf. e Adol. (online), v.4, n.1, p. 41-45, 1996. Disponível em: <
http://www.psiquiatriainfantil.com.br/revista/edicoes/Ed_04_1/in_09_07.pdf. > Acesso em: 27 jul. 2017.
BAPTISTA, A.; CARVALHO, M.; LORY, F. O medo, a ansiedade e as suas perturbações. Psicologia, Lisboa, v.19, n. 1-2, p. 267-277, 2005. ISSN 0874-2049.
Disponível em: < http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0874- 20492005000100013&lng=pt&nrm=iso. > Acesso em: 04 ago. 2017.
BECK, J.S. Terapia Cognitivo-Comportamental – Teoria e Prática. Porto Alegre:
Artmed, 2013, p.22.
CASTILLO, Ana Regina GL. et. al. Transtornos de ansiedade. Ver. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v. 22, supl. 2, p. 20-23, 2000. ISSN 1809-452. Disponível em: <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516- 44462000000600006&lng=pt&tlng=pt. > Acesso em: 27 jul. 2017.
FERNANDES, G.C.; TERRA, M.B. Fobia social – estudo da prevalência em duas escolas em Porto Alegre. J. Bras. Psiquiatr., Rio de Janeiro, v.57, n.2, p 122 – 126,
2008. ISSN 0047-2085. Disponível em: <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0047-
20852008000200007&lng=pt&tlng=pt. > Acesso em: 27 jul. 2017.
29
LAPORTE, Paola P. et. al. Specific and social fears in children and adolescents:
separating normative fears from problem indicators and phobias. Ver. Bras.
Psiquiatr., São Paulo, v. 39, n. 2, p. 118-125, 2017. ISSN 1809-452. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462017000200118.
Acesso em: 06 set. 2017.
MIYAZAKI, M.C.O.S.; SILVARES, E.F.M. Diagnóstico e intervenção clínica comportamental infantil: uma breve revisão. Estud. Psicol., Campinas, v.14, n.1, p.
15–28, 1997. ISSN 1982-0275. Disponível em: <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103- 166X1997000100002&lng=pt&tlng=pt. > Acesso em: 27 jul. 2017.
PETERSEN, C. Salcides; WAINER, R. Terapias cognitivo-comportamentais para crianças e adolescentes – Ciência e arte. Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 10 até 263.
PETERSEN, C.S. Evidências de efetividade e procedimentos básicos para Terapia Cognitivo-comportamental para crianças com transtornos de ansiedade. Ver. Bras. Psicoter., v. 13, n.1, p. 39-50, 2011. Disponível em: <
http://bases.bireme.br/cgi-
bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=ADOLEC&lang=
p&nextAction=lnk&exprSearch=654175&indexSearch=ID. > Acesso em: 27 jul. 2017.
SILVA, W.V.; FIGUEIREDO, V.L.M. Ansiedade infantil e instrumentos de avaliação: uma revisão sistemática. Ver. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v.27, n.4, p.
329-335, 2005. ISSN 1809-452. Disponível em: <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516- 44462005000400014&lng=pt&nrm=iso.> Acesso em: 27 jul. 2017.
STALLARD, P. Ansiedade: Terapia cognitivo-comportamental para crianças e jovens. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 216.
30
