Proponente Titular
Nome
ADELE APARECIDA BUFALO 34610556898
CPF Nascimento
04/06/1985 Sexo
Feminino
Estado Civil Solteiro Nome da Mãe
MAGALI APARECIDA ALVES BUFALO RG
3983076
5300108 IBGE 704200263417889 CNS
Endereço QUADRA 5
Número 1480
Complemento BL 1 AP 1204 Bairro
SETOR INDUSTRIAL (GAMA) BRASÍLIA
Município UF
DF
CEP 72445050
Telefone Celular
61 999350412 adele.bufalo@gmail.com E-Mail
Técnicos Profissão
Nome da Operadora de Origem Último Pagto Origem Início Operadora Origem
DNV Órgão Emissor
SSP DF
Matrícula Data Emissão RG
Representante Legal
Nome do Representante Legal CPF Parentesco Data de Nascimento
Nome do Corretor
EMANUELLE FERREIRA DA SILVA 01538234106
CPF do Corretor CPF do Supervisor Nome do Supervisor
10396776000126 CPNJ da Corretora LEV CORRETORA DE SEGUROS
Nome da Corretora
Equipe de Vendas Razão Social
CONTÉM ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAÚDE LTDA - 13286268000183
CNPJ Início de Vigência
10/11/2021 Entidade de Classe
APLB Endereço
Rua do Carmo 8 10 ANDAR - Centro - Rio de Janeiro - RJ - CEP
Nome do Plano
IDEAL PREMIUM ADESÃO ENF Ideal Saúde
Nome da Operadora
Registro ANS da Operadora 42075-1
Abrangência Grupo de Municípios Área de Atuação
Não
Possui Reembolso?
Registro ANS do Plano 486303208
Coletiva (Enfermaria) Acomodação
Possui Coparticipação?
Sim Segmentação
Plano Pretendido
Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Brasília(DF), Unaí (MG)
Possui Franquia?
Não
ANS nº 42075-1
31/03/2021
Data Próximo Reajuste?
Nome
ADELE APARECIDA BUFALO 36
Idade Valor do Plano R$ 345,70
0 R$ 0,00
0 R$ 0,00
0 R$ 0,00
Total: R$ 345,70 Dependente
Titular Dependente Dependente Dependente Dependente Dependente
Resumo de Valores do Plano
R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00 0
0 0
Tabela de Preços e Reajuste por Faixa Etária
Faixa Etária Preço Atual (R$) Percentual de Aumento (%)
00 a 18 Anos 198,12 0,00 %
19 a 23 Anos 227,83 15,00 %
24 a 28 Anos 275,68 21,00 %
29 a 33 Anos 314,28 14,00 %
34 a 38 Anos 345,70 10,00 %
39 a 43 Anos 394,10 14,00 %
44 a 48 Anos 508,39 29,00 %
49 a 53 Anos 737,17 45,00 %
54 a 58 Anos 847,73 15,00 %
Mais de 59 Anos 1.169,87 38,00 %
Tabela de Coparticipação
Valor da Coparticipação (R$) Coparticipação
10,00 Plano Premium/Clássico - Terapias e Procedimentos em série
0,00 Plano Premium - Internações e Cirurgias, inclusive parto a termo
8,00 Plano Premium - Exames complementares
8,00 Plano Premium - Procedimentos complementares
110,00 Plano Premium - Procedimentos de alta complexidade (PAC)
20,00 Plano Premium/Clássico - Consultas eletivas
40,00 Plano Premium/Clássico - Atendimento de Urgência e Emergência
8,00 Plano Premium - Exames e procedimentos básicos
Valor da Coparticipação (R$) Coparticipação
80,00 Plano Premium - Exames e Procedimentos Especiais
Carta de Orientação ao Beneficiário
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
1. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o BENEFICIÁRIO ou
representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o BENEFICIÁRIO tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora.
Portanto, se o BENEFICIÁRIO (você) toma medicamentos regularmente, consulte seu médico por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
2.AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
* A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia a ANS.
* A operadora, deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
* No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
* Não haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionadas à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
* Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta
doença ou lesão.
3. AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
* A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao BENEFICIÁRIO, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
* Comprovada a omissão de informação pelo BENEFICIÁRIO, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão preexistente.
Carta de Orientação ao Beneficiário
* Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO!
Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o BENEFICIÁRIO saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CTP - NÃO é carência! Portanto, o BENEFICIÁRIO não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS do endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Rio de Janeiro, 11 de Outubro de 2021
INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O BENEFICIÁRIO
Nome: EMANUELLE FERREIRA DA SILVA 01538234106
CPF:
10.100.60.70
Assinatura IP
Assinado Digitalmente
Data e Hora 11/10/2021 16:44:50
Termo de Declaração de Saúde
Prezado (a), ADELE APARECIDA BUFALO Ref.: COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA
Em cumprimento à Resolução Normativa da ANS Nº 162 de outubro de 2007, informamos que, de acordo com o preenchimento da sua Declaração de Saúde e conforme determinação da legislação em vigor, as doenças e lesões preexistentes detectadas são passíveis de CPT (Cobertura Parcial Temporária), ou seja, não cobertura para leitos de alta tecnologia, eventos cirúrgicos e procedimentos de alta complexidade por um período de 24 (vinte e quatro) meses referentes ao(s) CID(s) descrito(s) abaixo:
Sobre a descrição do item feita abaixo.
Informamos, também, que sua manifestação formal de aceitação deverá ocorrer no prazo de até 24 horas a contar do recebimento desta. Findo este prazo e sem que tenhamos recebido a aceitação formal da Cobertura Parcial Temporária, sua solicitação de adesão ao plano ficará
automaticamente sem efeito.
Agradecemos a oportunidade e colocamo-nos ao inteiro dispor para maiores esclarecimentos.
Atenciosamente,
Grupo Contém e Ideal Saúde ANS 42075-1
Declaração de Saúde
Item TIT. DEP 1 DEP 2 DEP 3 DEP 4 DEP 5 DEP 6
1 - Doenças do sangue, como anemia (adquirida ou hereditária), purpura ou outra? N 2 - Distúrbios do sono, como apneia obstrutiva do sono, insônia, ronco ou outra? N 3 - Doenças das articulações, como artrose, artrite, tendinite ou outra? N 4 - Doenças dos rins ou bexiga, como calculose, insuficiência renal, incontinência urinária ou outra?
N 5 - Doenças dos olhos, como miopia, hipermetropia, astigmatismo, catarata, estrabismo, glaucoma, pterígio?
S 6 - Colagenoses, como lúpus, esclerodermia, polidermatomiosite, artrite reumatoide, vasculites ou outra?
N
7 - Diabetes ou complicações relacionadas? N
8 - Doenças na boca, garganta ou glândulas salivares, aumento das adenoides, amídalas ou outra?
N 9 - Doenças na coluna, como hérnia de disco, bico de papagaio ou outra? N 10 - Doenças das artérias (carótida, aorta, femoral), como aneurismas, ou outra? N 11 - Doenças das veias, como varizes ou úlceras nas pernas, trombose, hemangiomas ou outra?
N 12 - Cirrose hepática, hepatite, cálculo de vesícula, pancreatite, enterite, colite, gastrite, úlcera no estômago?
N 13 - Hemorroida, esofagite, diverticulose ou outra doença no aparelho digestivo? N 14 - Doenças dos ouvidos ou nariz, como surdez, otite, sinusite, rinite alérgica, labirintite ou outra?
N 15 - Doenças do Sistema Nervoso, como Parkinson, Alzheimer, epilepsia, meningite, sequela de AVC, paralisia?
N 16 - Doenças nas mamas, como cistos, nódulos, fibroses, ginecomastia, microcalcificações ou outras?
N 17 - Doenças no sistema reprodutor, como próstata, lesão no colo do útero, mioma, endometriose?
N 18 - Doenças nos ossos, como osteoporose, fraturas, próteses ou outra? Especificar o local
N 19 - Doenças nos pulmões, como bronquite, asma, enfisema, tuberculose, DPOC ou outra?
N 20 - Hérnia inguinal, de hiato, umbilical, incisional, epigástrica ou outra? N
21 - Hipertensão arterial (pressão alta)? N
22 - Doenças de pele, como tumores, manchas ou outras? Especifique o local N
Item TIT. DEP 1 DEP 2 DEP 3 DEP 4 DEP 5 DEP 6 23 - Deficiência física, malformação congênita, anomalias cromossômicas ou outra? N
24 - Algum tipo de Câncer (neoplasia maligna)? Especificar o tipo e o ano do diagnóstico
N 25 - Tem indicação média de submeter-se ou foi submetido a algum tipo de cirurgia?
Especificar qual o motivo
N
26 - Doenças musculares, como miastenia grave ou outra? N
27 - Doenças infecciosas como HIV positivo, sífilis, herpes, HPV, hepatite viral, hanseníase ou outra?
N 28 - Doenças endócrinas ou metabólicas (obesidade, tireoide, paratireoide, hipófise ou suprarrenal)?
N
29 - Doenças mentais ou dependências químicas, como alcoolismo, vício em drogas ou outra?
N 30 - Faz uso regular de medicamentos? Especificar qual(is) e a frequência N 31 - Alguma outra doença, lesão, transtorno ou distúrbio não listado nas perguntas anteriores? Especifique
N
32 - Está em período de gestação? Especificar quantas semanas N
Informações Adicionais de Saúde
Informação TIT. DEP 1 DEP 2 DEP 3 DEP 4 DEP 5 DEP 6
Peso (kg) 70,00
1,56 Altura (m)
Beneficiário Nº Pergunta Ano Relato
Índice de Massa Corporal 28,76
Idade 36
ADELE APARECIDA BUFALO 5 2013 Miopia
Orientação Médica da Declaração de Saúde
Nome do Médico Orientador Número do CRM
Declaro que fui orientado para o preenchimento desta Declaração de Saúde por um médico vinculado a Ideal Saúde, selecionado por meio do Guia Médico que contém a relação de médicos credenciados.
Declaro que fui orientado por meu médico particular, não vinculado a Ideal Saúde, para preenchimento desta Declaração de Saúde.
Declaro que dispensei orientação médica a mim oferecida para o preenchimento desta Declaração de Saúde por julgar-me capacitado a fazê-lo por minha própria conta, pelo que respondo integralmente.
Condições Gerais
Atributos do Contrato
1. Pelo presente instrumento particular, CONTÉM ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAÚDE LTDA, utilizando como nome fantasia CONTÉM ADMINISTRADORA, inscrita no CNPJ/MF sob nº 13.286.268/0001-83 e na ANS sob nº 41832-3, situada na Rua do Carmo, nº 08 - 10º andar, Centro - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20011-020, denominada neste ato ADMINISTRADORA; e IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA
AMBULATORIAL LTDA, utilizando como nome fantasia IDEAL SAUDE, inscrita no CNPJ/MF sob nº 26.032.244/0001-40 e na ANS sob nº 42075-1, situada no Q QS 3 s/n , Lote 03/09 Loja 16 E 17 térreo Edifício Pátio Capital, CEP 71.953-000, Areal (Águas Claras) Brasília - DF, denominada neste ato OPERADORA, vêm celebrar o presente Contrato na modalidade Coletivo por Adesão, de forma a permitir que os beneficiários e seus
dependentes possam usufruir da cobertura médico-assistencial prevista neste Contrato, em conformidade com as Resoluções Normativas nº 195 e 196 da Agência Nacional de Saúde Suplementar/ANS;
1.1. O referido contrato trata-se de um contrato de adesão, bilateral, com prazo indeterminado, que gera direitos e obrigações para ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estando sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor;
1.2. Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidas por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta proposta, na manutenção ou no valor mensal do benefício, sabendo que omissões ou dados errôneos acarretarão a perda de todos os meus direitos, bem como o(s) do(s) meu(s) dependente(s), decorrentes do benefício.
Condições de Admissão dos Beneficiários do Contrato 2. Pessoas aptas a utilizar os serviços
O Plano de Saúde Coletivo por Adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada por relação classista ou setorial com os conselhos profissionais entidades de classe nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão, os sindicatos, as centrais sindicais e as respectivas federações e confederações, as associações profissionais legalmente constituídas, as cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissão regulamentadas, e as caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições da RN 195 da ANS, bem como outras pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial desde que autorizado pela ANS e as entidades previstas nas Leis 7.395/85 e 7.398/85;
2.1. Serão considerados beneficiários da prestação de serviços o titular, pertencente ao corpo funcional descrito na cláusula 2, podendo ainda, serem inscritos pelo titular seus dependentes, assim constituídos:
a) O (a) Cônjuge ou Companheiro (a) do mesmo sexo ou do sexo oposto;
b) Enteados (as) solteiros (as) com idade até até 34 anos (trinta e quatro anos, onze meses e 29 dias), c) filhos(as) e enteados(as), ambos(as) com os tutelados(as) e/ou crianças e adolescentes, cujo titular detenha a guarda
2.2. A adesão do grupo familiar dependerá da participação do titular no plano de saúde;
2.3. Cadastramento de beneficiários
2.3.1. Haverá cobertura contratual ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou do seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto ou adoção, independente do cadastramento, sendo condicionadas as carências já cumpridas pelo beneficiário titular, sendo vedada qualquer alegação de DLP ou aplicação de CPT ou Agravo;
2.3.2. No caso de inscrição do recém-nascido (filho natural ou adotivo) do beneficiário, dentro do prazo máximo de 30 (trinta) dias do
nascimento/adoção, este ingressará no plano com as mesmas carências já cumpridas até a data da inscrição pelo titular, sendo vedada qualquer alegação de DLP ou aplicação de CPT ou Agravo;
2.3.3. No caso de inscrição de filho adotivo até 12 anos de idade haverá aproveitamento das carências já cumpridas pelo beneficiário adotante;
2.4. As inclusões se efetivarão dentro do mês de sua comunicação, sendo observado o prazo máximo de 10 (dez) dias úteis contados do recebimento da solicitação para o cadastramento;
Do Procedimento Para Contratação
3. Estou ciente de que a documentação necessária a ser apresentada segue abaixo:
* Cópia da Identificação Civil (RG);
* Cópia do CPF (inclusive para dependentes maiores de 18 anos);
* Cópia do Comprovante de Residência atualizado (água, luz ou telefone fixo);
* Cópia da Certidão de Casamento ou Declaração de União Estável;
* Cópia da Certidão de Nascimento ou Certidão Tutelar;
* Comprovante da Ocupação, Cópia do Vínculo do Associado à Entidade conveniada ou Cópia do Documento de Elegibilidade;
* Ficha Associativa da Entidade.
Condições Gerais
3.1. Devo encaminhar prontamente à ADMINISTRADORA quando esta solicitar documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas.
4. Declaro, para os devidos fins, que tenho ciência que estou aderindo a um contrato coletivo por adesão, e que por este motivo estou sujeito às condições contratuais deste, não estando submetido às regras inerentes aos contratos individuais, e ficam outorgados à ADMINISTRADORA amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a OPERADORA e outros órgãos, em especial a ANS, no cumprimento e/ou nas alterações deste benefício, bem como nos reajustes dos seus valores mensais.
4.1. A ADMINISTRADORA na defesa do interesse de seus BENEFICIÁRIOS, poderá alterar a OPERADORA que nos atende, independente de prévio aviso aos seus consumidores.
Da Vigência, da Validade e da Rescisão do Contrato
5. Após a aceitação desta proposta, a vigência do presente contrato (e de meus dependentes, se houver), está impreterivelmente condicionada ao pagamento do valor total da mensalidade a ser quitada no primeiro boleto bancário emitido pela ADMINISTRADORA, independente da data da assinatura da referida proposta, podendo ser todo DIA 01 (primeiro), DIA 10 (dez) ou DIA 2 (vinte) de cada mês conforme a opção definida na página 01 (um), a qual passaremos a ser denominados BENEFICIÁRIOS;
5.1. Em caso de não pagamento do primeiro boleto em seu vencimento, o cadastro referente a proposta será cancelado em até 30 dias, não se isentando da cobrança deste. Caso seja de seu interesse efetuar a aquisição de um novo plano, deverá procurar seu corretor, e será necessário o preenchimento de uma nova proposta juntamente com o envio dos documentos necessários.
5.2. Declaro expressamente ter ciência de que a cobrança da taxa de corretagem não representa o pagamento da primeira mensalidade do plano de assistência à saúde, tendo ciência de que o início da vigência do plano e do contrato somente se dá após o pagamento do primeiro boleto de cobrança efetuado pela ADMINISTRADORA, sendo a data que consta na página 1 deste contrato.
6. A ADMINISTRADORA não se responsabiliza por quaisquer atos, promessas ou compromissos efetuados por corretores que estejam em desacordo com as expressas neste contrato. A ADMINISTRADORA só se responsabiliza pelos pagamentos feitos através de boletos bancários emitidos pela mesma.
7. Poderei desistir desta proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à ADMINISTRADORA no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste instrumento, autorizando a cobrança da taxa de cadastramento e implantação e do valor mensal do benefício, caso esse prazo não seja observado.
8. A presente proposta está passível de devolução caso não haja o contato telefônico de pós-venda e précadastro com o beneficiário titular para confirmação de dados.
Períodos de Carência
9. Os prazos de carência são períodos nos quais o(s) beneficiário(s) poderá(rão) realizar determinadas coberturas desde que esteja em dia com o pagamento. Haverá prazos de carências para utilização de benefício contados a partir da data de vigência e cobertura. Segue tabela em anexo de carências:
9.1. Tenho ciência que ao contratar o produto Coletivo por Adesão com cobertura de despesas ambulatoriais, terei direito as reduções dos prazos de carências, conforme quadro a acima, desde que os pedidos de inclusão ocorram juntamente com a emissão da Proposta;
9.2. Tenho ciência que todas as demais inclusões, não tratadas neste Termo de Promoção, deverão seguir, integralmente, as regras previstas nas Condições Gerais do Plano Coletivo por Adesão;
9.3. Tenho ciência que as reduções dos prazos de carências descritas no quadro acima não alteram as coberturas do plano, as exclusões e limitações de cobertura expressas nas Condições Gerais do Plano Coletivo por Adesão;
9.4. A carência RPC-104 será aplicada para beneficiários com permanência acima de 6 (seis) meses de plano de saúde regulamentado pela Lei 9.656/98, em qualquer segmentação, com no máximo de 30 dias de cancelado;
9.5. A carência RPC-105 será aplicada para beneficiários com permanência acima de 12 (doze) meses de plano de saúde regulamentado pela Lei 9.656/98, em qualquer segmentação, com no máximo de 30 dias de cancelado;
9.6. Tenho ciência que as reduções de carências descritas no acima a seguir, só iniciam após aceitação/implantação da Proposta e ainda, que não são válidas para e Doenças ou Lesões Preexistentes;
Da Urgência e da Emergência
Condições Gerais
Para efeitos desta cobertura, entende-se como atendimento de emergência aquele que implica no risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
Como atendimento de urgência entende-se aquele resultante de acidente pessoal ou de complicações no período gestacional.
10.1. Para os casos de urgência e emergência a OPERADORA garantirá assistência médica no sentido da preservação da vida, órgãos e funções.
10.2. Nos planos hospitalares, em caso de Urgência e Emergência após o cumprimento de carência de 24 horas, ainda em cumprimento de período de carência para internação, ou na contratação do plano ambulatorial após o cumprimento de carência de 24 horas, será garantido Cobertura e medicação, limitadas até as primeiras 12 (doze) horas. Quando necessária, para a continuidade de internação do atendimento de Urgência e Emergência, após este referido prazo das 12 horas, a cobertura cessará, sendo do contratante a responsabilidade financeira, não cabendo ônus à Operadora. A remoção do paciente será realizada pela Operadora, para uma unidade do Serviço Único de Saúde que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.
10.2.1. A OPERADORA garantirá a remoção inter-hospitalar do Beneficiário, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento pertencente à rede credenciada do Contratado, situado dentro da área de abrangência do contrato, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente, ministrada durante o período de internação hospitalar;
10.2.2. A OPERADORA, na remoção inter-hospitalar, compromete-se disponibilizar ambulância com os recursos necessários para garantir a manutenção da vida, e sua responsabilidade sobre o paciente somente cessará quando efetuado o registro na unidade do SUS;
10.2.3. Se o Beneficiário ou seu responsável legal optar, mediante assinatura de termo de responsabilidade,pela continuidade do atendimento em unidade diferente da definida no item 10.2.2, o Contratado estará desobrigado da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção;
10.2.4. Caso o Beneficiário Titular e/ou seu(s) Dependente(s) não possam ser removidos por risco à vida,o Beneficiário Titular ou seu representante legal e o prestador do atendimento, deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se o Contratado deste ônus, através de declaração expressa;
10.3. Nas situações de urgência ou emergência em que não for possível a utilização da rede credenciada constante no Guia do Usuário para consultas ou exames, será efetuado o reembolso pela OPERADORA das despesas realizadas pelo Beneficiário, desde que seja devidamente comprovado, observados os limites das obrigações contratuais, devendo ser requerido em até, no máximo, 1 (um) ano, a contar do atendimento de urgência/emergência. Após o referido prazo, A OPERADORA não estará obrigado a reembolsar a despesa com o referido atendimento;
Doenças e Lesões Preexistentes
11. Doença ou lesão preexistente (DLP) é aquela em que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação do plano de saúde.
12. Cobertura Parcial Temporária (CPT) é a suspensão, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças e lesões preexistentes.
13. O beneficiário deverá preencher, no momento da contratação, a Declaração de Saúde conforme disposto na Resolução Normativa nº 162 de 17 de outubro de 2007 da ANS;
14. Sendo constatada a existência de lesão ou doença preexistente que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta complexidade, o(s) beneficiário(s) deverá(rão) cumprir a Cobertura Parcial Temporária (CPT) cujo prazo será de no máximo 24 (vinte e quatro) meses a contar da vigência do beneficiário. Findado o prazo, a cobertura do plano passará a ser integral, não cabendo qualquer tipo de agravo por doença ou lesão preexistente;
14.1. É vedada a alegação de omissão de informações de doença ou lesão preexistente (DLP) quando realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela operadora à admissão no plano de assistência a saúde;
15. Reconheço a importância de dizer a verdade, a fim de não causar prejuízo ou danos aos demais participantes e que de acordo com o Artigo 766 do Código Civil Brasileiro, se estiver omitindo circunstâncias que possam influenciar na aceitação ou na mensalidade, será considerado como comportamento fraudulento a omissão de doença ou lesão preexistente de conhecimento prévio do beneficiário e perderei todo e qualquer direito inerente à mesma. As informações prestadas na Declaração de Saúde são absolutamente verdadeiras e completas, ficando a ADMINISTRADORA autorizada a solicitar a qualquer momento, documentação comprobatória às informações fornecidas e que ainda em caso de fraude, o beneficiário será cancelado de imediato. art. 13, inciso II da Lei 9656/98.
Condições Gerais
15.1 Alegada a existência de doença ou lesão preexistente não declarada pelo beneficiário no preenchimento da Declaração de Saúde, o
beneficiário será imediatamente comunicado pela OPERADORA. Caso o beneficiário não concorde com a alegação, a OPERADORA encaminhara a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar/ANS, e está abrirá processo administrativo para investigação.
15.2. Cumpre esclarecer que durante o período em que a ANS estiver analisando o referido processo investigatório, a OPERADORA poderá realizar o procedimento pretendido normalmente. Entretanto, se ao término do processo investigatório for constatada a omissão do beneficiário em relação as doenças ou lesões preexistentes, este deverá ressarcir, integralmente, todas as despesas decorrentes do procedimento realizado à OPERADORA.
Da Execução dos Serviços
16. Área de Abrangência e Locais de Atendimento
O referido Plano possui as seguintes Abrangências Geográficas: IDEAL CLÁSSICO e IDEAL CLÁSSICO COM FRANQUIA com abrangência Estadual e IDEAL CLEAN ADESÃO com abrangência de Grupo de Municípios, sendo estes Águas Lindas-GO, Cidade Ocidental-GO, Formosa-GO, Luziânia-GO, Novo Gama, Planaltina-GO, Santo Antônio do Descoberto-GO, Valparaiso-GO e Unaí-MG, os produtos IDEAL PREMIUM ADESÃO ENF e IDEAL PREMIUM ADESÃO APT possuem abrangência de Grupo de Municípios, sendo estes Unaí-MG e Brasília-DF.
16.1. O referido Kit de Implantação será enviado ao endereço de correspondência em até 60 (sessenta) dias da data de vigência do contrato através dos Correios ou por empresa terceirizada.
16.2. Em caso de perda do Cartão de Identificação, caberá ao Beneficiário solicitar a emissão de 2ª via, cujo custo de R$ 30,00 (trinta reais) lhe será cobrado na fatura de pagamento seguinte ao pedido;
16.3. A não comprovação da identificação por ocasião do atendimento impedirá que ele seja realizado, sem que caiba ao Contratado qualquer responsabilidade sobre o fato e suas consequências;
16.4. Será considerada fraude a utilização da assistência médica mediante o Cartão de Identificação do plano por pessoa que não seja o próprio Beneficiário;
Da Formação do Preço e da Mensalidade
17. O beneficiário efetuará a quitação mensal, a qual possui o pagamento pré estabelecido, tendo a data de vencimento destinada no ato da assinatura deste Contrato, pelo número de beneficiários vinculados ao contrato, sendo os valores determinados de acordo com a faixa etária e produto escolhido por cada usuário;
17.1. Será responsabilidade do beneficiário avisar à ADMINISTRADORA o não recebimento do boleto até 2 (dois) dias úteis antes do seu
vencimento. Após a data de vencimento da fatura incidirão multa de 2% sobre o valor do débito em atraso e juros de mora de 1,0% ao mês, estando a ADMINISTRADORA autorizada a realizar cobrança, caso haja pendência financeira, através de SMS, cartas, e-mails ou qualquer outro meio de comunicação legal. Haverá uma taxa de reemissão de boleto, caso a solicitação da segunda via seja feita após a data do vencimento original da mensalidade, no valor de R$ 3,00 (três reais), podendo ser reajustada conforme a base tarifária do banco emissor. Todos os comunicados que forem entregues com a fatura servirão como notificações extrajudiciais;
17.2. Tenho ciência que, caso não ocorra a quitação da mensalidade em até 05 (cinco) dias a contar da data do vencimento original do boleto bancário, poderá ocorrer a suspensão do(s) beneficiários(as), cuja a utilização somente será reestabelecida a partir da quitação integral do(s) valor(es) pendente(s), acrescido(s) dos encargos supracitados.
17.3. Todos os pagamentos mensais serão feitos pelo (a) associado (a) à ADMINISTRADORA, através de boleto bancário, nos prazos de cobrança e na forma estabelecida nos documentos emitidos pela ADMINISTRADORA, não realizando a mesma, em hipótese alguma, cobrança domiciliar.
Para qualquer outro meio de pagamento, o mesmo somente poderá ser feito com prévia autorização da ADMINISTRADORA;
18. Caso não haja o pagamento em dia, a ADMINISTRADORA se reserva no direito de proceder a inclusão do nome do beneficiário nos cadastros dos órgãos restritivos de crédito. O (A) beneficiário(a) titular e/ou de seu representante legal, a qual obrigam-se a observar e cumprir os prazos e condições de pagamento, como também respeitar as normas e regulamentos do benefício, respondendo civil e criminalmente por quaisquer danos morais e materiais eventualmente causados por si e pela utilização indevida;
19. Haverá cobrança de taxa associativa, enviada no boleto junto com a mensalidade do plano. Declaro ter ciência deste valor no ato do fechamento do presente instrumento e que o mesmo poderá ser alterado anualmente pela referida entidade.
Mecanismo de Regulação
20. O produto Ideal Clássico com Franquia possui cobrança de Franquia, a qual e pago diretamente ao prestador da rede credenciada no ato da utilização do serviço, não sendo responsabilidade da OPERADORA. Os produtos Ideal Premium Enfermaria e Ideal al Premium
Condições Gerais
Apartamento possuem cobrança de Coparticipação sendo a cobrança realizada no boleto junto com a mensalidade conforme tabela em anexo:
20.1. Nos casos de internação decorrente de transtornos psiquiátricos, independente do plano escolhido, mesmo que não seja um plano que possua COPARTICIPAÇÃO conforme descrito na cláusula anterior, haverá COPARTICIPAÇÃO de até 50% (cinquenta por cento), incidentes sob o valor dos serviços utilizados, observados os tetos dos normativos editados pela ANS vigentes à época da contratação, quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação, contínuos ou não, no transcorrer de 01 (um) ano de Contrato, como preconiza a Resolução CONSU 11/1998;
20.2. Os valores de COPARTICIPAÇÃO serão reajustados anualmente pelo mesmo índice de reajuste e mês aplicado ao valor da mensalidade;
20.3. As cobranças de COPARTICIPAÇÃO poderão ser realizadas em até 5 (cinco) anos, de sua utilização, mesmo que o contrato tenha sido cancelado. Esta cobrança se baseia no prazo em conformidade ao atual código civil.
21. A rede credenciada de prestadores coberta pelo plano de saúde deverá ser consultada através do site da OPERADORA
(http://www.idealsaudedf.com.br). Fica estabelecido que o(s) beneficiário(s) e seus dependentes utilizarão o plano na rede credenciada mediante apresentação da numeração de matrícula do plano e/ou a carteira provisória expedida pela ADMINISTRADORA através dos canais de atendimento e/ou o cartão definitivo (não obrigatório);
22. A OPERADORA se reserva, outrossim, o direito de modificar, extinguir ou realizar novos convênios de credenciamento de profissionais, clínicas e pronto socorros, mantendo sempre o seu alto padrão técnico;
23. O referido plano contratado não possui livre escolha de prestadores, não cabendo qualquer tipo de reembolso;
Do Cancelamento
24. O benefício poderá ser cancelado: (I) por atraso igual ou superior a 30 (trinta) dias ininterruptos ou não nos últimos 12 (doze) meses,
independente de prévio aviso, com exclusão de todos os BENEFICIÁRIOS inclusos no contrato, sem prejuízo da cobrança dos valores pendentes; e negativação do CPF do titular no serviço de proteção ao crédito; (II) pela perda da elegibilidade junto à ENTIDADE, (III) fraude ou (IV) por solicitação expressa, como beneficiário titular em consonância com a RN 412 da ANS.
Parágrafo Único: O cancelamento imediato do plano de saúde poderá ser solicitado pelo beneficiário tanto na ADMINISTRADORA como na OPERADORA, e este deverá ser feito pelos seguintes canais de atendimento: presencial, telefônico ou através da página da
ADMINISTRADORA/OPERADORA na internet;
25. No caso de cancelamento do benefício, o mesmo deverá devolver imediatamente à ADMINISTRADORA os cartões de identificação dos BENEFICIÁRIOS, assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do benefício, incluindo a utilização por terceiros com ou sem o meu conhecimento;
26. O beneficiário poderá postular nova adesão ao benefício, mediante: (I) quitação de eventuais débitos anteriores, (II) cumprimento de novos prazos de carência, independentemente do período anterior em que permaneceu no contrato coletivo;
27. Caso o beneficiário solicite a portabilidade de seu plano para outra operadora, ao concluir a portabilidade o beneficiário deverá solicitar o cancelamento do seu vínculo com ADMINISTRADORA ou a OPERADORA de origem no prazo de 5(cinco) dias a partir do início da vigência do seu vínculo com o plano de destino.
Do Reajuste
28. A atualização dos valores dos custos mensais será efetuada anualmente, no mês de aniversário do Contrato entre a ADMINISTRADORA e a OPERADORA, e ocorrerá no mês de MARÇO de cada ano para os produtos IDEAL CLÁSSICO, IDEAL CLÁSSICO COM FRANQUIA e MAIO de cada ano para os produtos IDEAL PREMIUM ADESÃO ENF e IDEAL PREMIUM ADESÃO APT, independente da data da adesão ao Contrato, pela variação do IGPM, que será apurado no período de 12 meses consecutivos, sendo aplicada a todos os usuários ativos no Contrato,
independentemente da idade;
28.1. O percentual reajustado será informado à ANS pela OPERADORA até 30 (trinta) dias após a data da aplicação;
28.2. O valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustadas anualmente, de acordo com a variação de índice eleito pela OPERADORA que será apurado no período de 12 meses consecutivos, e o tempo de antecedência em meses da aplicação do reajuste em relação à data base de aniversário, considerada está o mês de assinatura do Contrato.
29. Na hipótese de se constatar a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, este será negociado de comum acordo entre a
ADMINISTRADORA e a OPERADORA, sendo que o nível de sinistralidade da carteira terá por base a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 (doze) meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário considerada como o mês
Condições Gerais
de assinatura do contrato entre a ADMINISTRADORA e a OPERADORA;
30. Será calculado valor único de percentual de reajuste para o agrupamento ao qual está agregado o Contrato;
Das Faixa Etárias
31. Variação do preço em razão da faixa etária
Havendo alteração de faixa etária de beneficiário inscrito no presente Contrato, a contraprestação pecuniária será reajustada no mês subsequente ao da ocorrência, de acordo com os valores da tabela abaixo, que se acrescentarão sobre o valor da última contraprestação pecuniária, observadas a seguintes condições, conforme determina o Art. 3º, Incisos I e II da RN nº 63/03:
Das Disposições Gerais
32. Autorizo expressamente, ressalvada a formas regulamentares de notificação, a receber através de e-mail, SMS, WhatsApp, notificações de cancelamento por inadimplência ao atingir 30 dias em atraso de pagamento, rescisão de contrato, inadimplência, reajuste anual, aviso de cobrança, migração e demais avisos;
33. Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão e a dos meus dependentes indicado na página 1 desta proposta. Tenho ciência de todas as cláusulas, tais como: carências, exclusões, coberturas e reajustes;
34. Declaro que tive ciência de que no ato da venda foi oferecido o plano individual e que me foram expostas as diferenças entre os produtos;
individual e adesão, inclusive em relação à possibilidade de reajustes anuais da mensalidade e modificação de operadoras de saúde no plano adesão.
Eleição de Foro
35. O foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente proposta será o do Brasília/DF, excluindo qualquer outro.
Termo de Ciência
1 . Estou ciente que será aplicada imediatamente, a partir da vigência do contrato, cláusula de Cobertura Parcial Temporária, na qual o beneficiário
Informações de Pagamento
Forma de Pagamento Boleto Bancário
Dia Vencimento 10
Taxa Associativa (R$) 2,00 345,70
Parcela Estimada (R$) Parcela Opcional (R$) Valor Mensal (R$)
0,00 347,70
345,69 Taxa de Angariação
0,00
Taxa de Cadastro Valor Pago na Adesão (R$) 345,69 Conta de Débito Automático
Recibo da Taxa de Angariação
Eventuais valores cobrados neste ato pelo Profissional Corretor de Planos de Saúde decorrem da relação direta entre Corretor e Proponente , por conta da intermediação do beneficiário e NÃO refletem o valor do benefício contratado, muito menos é destinado ou detém ingerência desta Administradora de Benefícios . Estando ambos cientes, Corretor e Proponente Titular que, em caso de não aceitação desta proposta pela Administradora de Benefícios, tal valor deverá ser integralmente devolvido pelo profissional corretor ao proponente titular.
Atenção: O pagamento do valor mencionado não se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da primeira mensalidade e das demais cobranças mensais do benefício, as quais serão pagas diretamente à administradora de benefícios, através de boleto bancário ou cartão de crédito, cujo primeiro vencimento se dá na data de início de vigente aqui escolhido pelo beneficiário e darão direito às coberturas decorrentes desta proposta.
Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde
Diferenças entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio consumidor quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o consumidor ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional ou sindicato (coletivo por adesão). Nos planos coletivos, é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o consumidor antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade de interesses com a pessoa jurídica contratante.
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde
CARÊNCIA
PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES PLANOS COLETIVOS
É permitida a exigência de cumprimento de prazo de carência nos prazos máximos estabelecidos pela Lei nº 9.656/1998: 24h para urgência/emergência, até 300 dias para parto a termo e até 180 dias para demais
procedimentos
Coletivo Empresarial Com 30
participantes ou mais
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.
Com menos de 30 participantes
É permitida a exigência de cumprimento de carência nos prazos máximos estabelecidos pela lei.
Coletivo por Adesão
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o consumidor ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato, será permitida a adesão de novos consumidores sem o cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.
Plano: IDEAL PREMIUM ADESÃO ENF - Registro ANS Nº: 486303208 Registro ANS Nº: 42075-1
Contato: https://www.idealsaudedf.com.br/
Operadora: Ideal Saúde
Segundo Contato:
Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem conhecimento de Doença ou Lesão Preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total, após
cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário. Caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como é alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas as eventuais carências. A operadora de planos de saúde não pode negar a
cobertura de procedimentos relacionados a DLP não declarada pelo beneficiário antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN°162/2007.
Com menos de 30 participantes Com 30 participantes ou mais
COBERTURA PARCIAL
TEMPORÁRIA (CPT)
É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, independente do número de participantes.
Coletivo Empresarial
Coletivo por Adesão
É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo.
Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica
contratante.
MECANISMOS DE REGULAÇÃO
É importante que o consumidor verifique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira; (2) como é o acesso aos serviços de saúde no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
REAJUSTE Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontológica que devem ter cláusula clara elegendo um índice de preçoes divulgado por uma instituição externa. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN n° 63/2003
Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste.Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora comunicar obrigatoriamente os reajustes à ANS. O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste, que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do consumidor ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um
monitoramento dos reajustes aplicados nos contratos coletivos. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de varialção dispostos em contrato e atendendo a RN n°
63/2003
Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedencia no caso de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.
ALTERAÇÕES NA REDE
ASSISTENCIAL DO PLANO
A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação automática.
A vigência mínima do contrato individual ou familiar é de 12 meses com renovação VIGÊNCIA
REGRAS DE RESCISÃO E/OU SUSPENSÃO
Nos planos individuais ou familiares, a rescisão ou suspensão contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude; e/ou por não
Nos planos coletivos, as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o consumidor fique atento às regras estabelecidas no seu contrato. A rescisão contratual
Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos
Nos planos coletivos, os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do consumidor no pagamento da mensalidade, regular e não vinculada à co-participação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do beneficio decorrente dos artigos 20 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar. O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/ órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de consumidor do plano é de 6 meses, no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor. Salientamos que o consumidor perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo.
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Os consumidores de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.O
consumidor tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar.
Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial
Define o tipo de assistência à qual o consumidor terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica.
Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo consumidor. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998. A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contratação específica.
Cobertura e segmentação assistencial
Abrangência geográfica
Aponta para o consumidor a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios. É importante que o consumidor fique atento a esta informação, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de
municípios ou municipal. É importante que o consumidor fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
Quando houver participação de Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado.
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.
Administradora de Benefícios
Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o consumidor deve contatar sua operadora. Permanecendo as dúvidas, pode consultar a ANS pelo site ou pelo DISQUE-ANS (0800 701 9656).
CONTRATAÇÃO
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO
ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA E ÁREA DE
ATUAÇÃO
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS
GARANTIDOS
EXCLUSÕES DE COBERTURAS
CARÊNCIAS
Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual ou Familiar, Coletivo por Adesão e Coletivo Empresarial.
Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambula- torial, odontológico e suas combinações.
Define a hotelaria do leito de internação nos planos hospitalares. O padrão de acomodação pode ser Coletiva ou Individual.
Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõe(m) as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na
legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano
contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito.
É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado.
Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a algumas coberturas após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após
cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP.
GUIA DE LEITURA CONTRATUAL
Plano: IDEAL PREMIUM ADESÃO ENF - Registro ANS Nº: 486303208 Contato: https://www.idealsaudedf.com.br/
Operadora: Ideal Saúde Registro ANS Nº: 42075-1
Segundo Contato:
Define o período em que vigorará o contrato.
VIGÊNCIA
São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.
REAJUSTE
O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores como inflação e uso de novas tecnologias. O reajuste por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.
A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato.
CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (ART. 30
E 31 DA LEI Nº 9.656 /1998)
A existência da contribuição mensal do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co-participação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou
aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação.
RESCISÃO/ SUSPENSÃO
Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes antes da
contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador.
DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (DLP)
MECANISMOS DE REGULAÇÃO
Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua operadora. Permanecendo as dúvidas, pode consultar a ANS pelo www.ans.gov.br ou pelo
Disque-ANS (0800 701 9656).
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO
Nome
ADELE APARECIDA BUFALO 34610556898
CPF Data Nascimento
04/06/1985 Sexo
Feminino
Estado Civil Solteiro Nome da Mãe
MAGALI APARECIDA ALVES BUFALO Endereço
QUADRA 5
Número 1480
Complemento BL 1 AP 1204 Bairro
SETOR INDUSTRIAL (GAMA) BRASÍLIA
Município UF
DF
CEP 72445050
APLB
ASSOCIACAO DOS PROFISSIONAIS LIBERAIS DO BRASIL - APLB CNPJ: 03.028.195/0001-76
Ficha Associativa
Dependente Nº 5 Dependente Nº 1
Dependente Nº 3 Dependente Nº 4
Dependente Nº 6 Dependente Nº 2
Dependentes
Nome Data Nascimento Parentesco
