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MORTE SÚBITA NA EPILEPSIA
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TODOS OS CAMINHOS LEVAM AO CORAÇÃOA relação entre freqüência cardíaca (FC) e expectativa de vida, tão bem avaliada pelo professor Luiz Antonio Machado César1, nos
estimu-lou essa correspondência aos editores.
A e pile psia é a do e nça ne uro ló gica crô nica grave mais co mum. N o s paíse s de se nvo lvido s, a incidê ncia da e pile psia é de apro xi -madame nte 50 po r 100.000 indivíduo s/ano , se ndo mais fre qüe nte e ntre crianças e ido so s2,3. O s fato re s e tio ló gico s mais co muns são o s
tum o re s e nce fálico s, traum atism o crânio -e nce fálico , acide nte vascular e nce fálico e infe cçõ e s do siste ma ne rvo so ce ntral2. N os
paíse s e m de se nvo lvime nto , infe cçõ e s e ndê micas (ne uro cistice rco se e malária) apre se ntam-se co mo principais fato re s de risco2. Curio
sa-me nte , indivíduo s co m e pile psia apre se ntam duas o u trê s ve ze s mais chance s de m o rre re m subitam e nte quando co m parado s co m indivíduo s se m e pile psia, se ndo que a cate go ria de mo rte mais co mum ne sse s caso s é o fe nô me no da mo rte súbita e ine spe rada na e pile psia (SUD EP)3.
N a SUDEP, o óbito deve ocorrer de maneira não-traumática, sem afogamento, pode ter ou não relatos de crise, excetuando-se status epilepticus, e os exames realizados após a morte não podem revelar causas anatômicas ou toxicológicas para a morte 4. A incidência da
SUDEP é considerada alta em pacientes com epilepsia crônica (1-2/ 1,000 pe sso as/ano ) e maio r no s indivíduo s co m re fratário s ao tratamento farmacológico (3-9/1,000 pessoas/ano)5. Apesar desses
dados epidemiológicos, alguns fatores podem ser considerados de risco para a SUDEP: idade, início precoce das epilepsias, tempo de duração das epilepsias, não controle e freqüência das crises epilépticas, tipos de crises epilépticas, regime de drogas antiepilépticas adotado e temperaturas frias5,6.
Apesar do mecanismo patofisiológico da SUDEP ser desconhecido, uma possível explicação é que este seja de origem cardiogênica. N esse sentido, estudos funcionais do coração têm sido realizados com o intuito de desvendar o fenômeno da SUDEP. Diversos estudos têm investigado possíveis alterações do sistema cardiovascular durante os períodos ictal e interictal de pacientes com epilepsia. Durante as crises epilépticas, a avaliação concomitante do EEG/ECG tem demonstrado que as crises epilépticas estão diretamente associadas com um aumento da freqüência cardíaca. Marshal et al.7 avaliaram 12 pacientes que foram
monitorados por meio de video-EEG e ECG, simultaneamente, obser-vando a ocorrência de taquicardia durante as crises epilépticas. Parale-lamente, Zijlmans et al.8 observaram que ocorre um aumento na
freqüência cardíaca de pelo menos 10 batimentos por minuto imedia-tamente antes do início das crises em 93% dos pacientes e em 23% das crises (49% dos pacientes), a taquicardia precedeu o início clínico e eletrográfico das crises.
Além disso, Tigaran et al.9 demonstraram que 40% dos pacientes
com epilepsia apresentaram depressão do segmento ST durante ou logo após a crise epiléptica e um outro estudo demonstrou uma lentificação do prolongamento Q T simultaneamente ao aparecimento de alterações eletrográficas detectadas no EEG, sendo que essas
alte rações cardíacas foram mais pronunciadas nos pacientes que mor-reram subitamente quando comparados com os que não evoluíram para óbito10.
Por outro lado, é interessante frisarmos que alguns dados clínicos sugerem o envolvimento do sistema nervoso parassimpático durante as crises epilépticas, evidenciado por bradicardia sinusal, a qual pode ser conseqüência da apnéia registrada durante as crises11. Além das
altera-ções verificadas durante as crises epilépticas, alguns estudos têm rela-tado anormalidades funcionais do sistema cardiovascular em pacientes com epilepsia durante o período interictal. N o final da década de 80, avaliou-se concomitantemente o EEG/ECG de 338 pacientes com epilepsia com o intuito de evidenciar a presença de arritmias. Verificou-se que 5% dos pacientes apreVerificou-sentavam alterações do ritmo, embora essa taxa de anormalidade não difira daquelas encontradas em adultos saudáveis e assintomáticos12.
Em 1993, Drake et al.13 verificaram um aumento da freqüência
cardíaca e da duração do prolongamento Q T de 75 pacientes com epilepsia quando submetidos ao ECG. N o entanto, estas alterações não estavam fora dos padrões de normalidade. Além disso, os autores relataram que os pacientes com crises parciais complexas e crises se cundariame nte ge ne ralizadas apre se ntam uma maio r fre qüê ncia ventricular e duração do intervalo Q T quando comparados com indiví-duos com epilepsia generalizada13.
Re ce nte me nte , pe squisado re s dinamarque se s utilizaram te ste s cardiológicos (ECG, monitorização por Holter, ecocardiografia, teste ergométrico e cintilografia miocárdica) com o intuito de avaliar possí-veis alterações cardiovasculares em 23 pacientes com epilepsia refratá-ria9. Dessa forma, 40% dos pacientes avaliados apresentaram
depres-são do segmento ST, o qual foi associado com o aumento da freqüência cardíaca durante as crises epilépticas. Sendo assim, os autores conclu-íram que um processo de isquemia cardíaca pode ocorrer nos pacientes com epilepsia e que são refratários ao tratamento farmacológico9. D o
ponto de vista experimental, nosso grupo de pesquisa foi pioneiro em avaliar a FC in vivo (ECG) e in vitro (preparação de Langendorf) de ratos com epilepsia14. N ossos resultados mostraram diferenças significantes
na FC in vivo entre os grupos estudados (animais do grupo controle: 307± 9 bpm; animais com epilepsia: 346± 7bpm). Em contraste, não encontramos diferenças entre os grupos nos experimentos in vitro. Dessa forma, concluímos que sob a influência do sistema nervoso central, o coração pode apresentar alterações funcionais que aumen-tam a probabilidade de ocorrência de morte súbita nas epilepsias.
Finalmente, gostaríamos de parabenizar o professor Luiz Antonio Machado César pelo excelente artigo de revisão e o próximo passo para nós, epileptologistas, será entender e associar os mecanismos pelos quais a FC pode influenciar o sistema cardiovascular de pacientes com epilepsia. O entendimento desses mecanismos será importante para o desenvolvimento de novas estratégias na prevenção da SUDEP.
FU LVI O ALEXAN D RE SC O RZ A
RI C ARD O MARI O ARI D A
MARLYD E ALBU Q U ERQ U E
ESPER ABRÃO CAVALH EI RO
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