RevBrasAnestesiol.2017;67(4):422---425
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.brINFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Manejo
anestésico
de
angioedema
de
pressão
tardio
Inês
Furtado
∗,
Filipe
Linda,
Sílvia
Pica
e
Marco
Monteiro
HospitalGarciadeOrta,DepartamentodeAnestesiologia,Almada,Portugal
Recebidoem1dejunhode2016;aceitoem12desetembrode2016 DisponívelnaInternetem22deabrilde2017
PALAVRAS-CHAVE
Angioedema; Pressão; Viaaérea
Resumo
Justificativaeobjetivos: Angioedemadepressãotardioéumaformararadeangioedemana qualumleveestímulodecompressãopodelevaraedemaapós1-12horas.Essaentidade inco-mumepoucorelatadaéespecialmenteimportanteempacientessubmetidosàanestesiageral, nosquaisahabitualposic¸ãosupinainofensiva,inserc¸ãointravenosadocateter,monitorac¸ão padrão,manejodasviasaéreaseventilac¸ãopodemlevaraconsequênciasfatais,poisogatilho éumestímulofísico.
Relatodecaso:Nesterelato,descrevemosomanejoanestésicoperioperatóriobem-sucedido deumpacientede30anosidade,agendadoparainserc¸ãodelenteintraocular,comumaforma gravedadoenc¸a,apresentavaedemaperioral,língualenosmembros.
Conclusão:Devidoàfaltadeevidênciasdequalidade,nossacondutatevecomobaseos meca-nismos fisiopatológicosdasíndrome,aliberac¸ão dehistaminae citocinas pró-inflamatórias, comfocoespecialemumaavaliac¸ãocuidadosanoperioperatórioeprofilaxia,diminuic¸ãode todososestímuloscompressíveispossíveis,especialmentenasestruturasdasviasaéreas,eum acompanhamentorigorosonopós-operatório.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Angioedema; Pressure; Airway
Anestheticmanagementoflatepressureangioedema
Abstract
Backgroundandobjectives: Latepressureangioedemaisarareformofangioedemainwhich lightpressurestimuluscanleadtoedemaafter1---12h.Thisuncommonandunreportedentityis especiallyimportantinpatientswhoundergogeneralanesthesia,forwhomtheusualharmless supineposition,intravenouscatheterinsertion,standardmonitoring,airwaymanagementand ventilationcanleadtolifethreateningconsequencesasthetriggerisaphysicalstimulus.
Casereport: Inthisreport,wedescribeasuccessfulperioperativeanestheticmanagementof a30yearoldpatient,proposedforintra-ocularlensinsertion,withasevereformofthedisease withperi-oral,tongueandlimbedemapresentation.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:inesffurtado@hotmail.com(I.Furtado).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2017.03.005
Manejoanestésicodeangioedemadepressãotardio 423
Conclusion: Duetolackofquality evidence,ourconduct wasbasedonthepathophysiology mechanismsofthesyndrome,histamineandpro-inflammatorycytokinesrelease,withspecial focusonacarefulperi-operativeassessmentandprophylaxis,minimizationofallthepossible pressurestimulus,especiallyintheairwaystructures,andastrictpost-operativemonitoring. ©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Angioedemadepressãotardio(AEPT)éumaentidade infre-quente, caracterizada pelo inchac¸oda pelee dos tecidos molesprofundos1-12hapósumalevepressão.1---3 Ocasional-mente,eritema,dor,pruridoesintomasgripaiseartralgia coexistem.AetiopatogeniadoAEPTaindaédesconhecida, emboraasevidênciasdisponíveissugiramoenvolvimentode mastócitosedevários mediadores,exclusiveahistamina, masinclusive ascitocinaspró-inflamatórias.2Omanejodo AEPTécomplexoeaprevenc¸ãomuitodifícil,poisoúnico gatilhoconhecidoéoestímulofísicoqueéquaseimpossível deabolir.2,4
Em pacientes cirúrgicos, a manipulac¸ão não invasiva, como o posicionamento em supinac¸ão na mesa cirúrgica, ventilac¸ão via máscara facial, inserc¸ão de tubo orotra-queal e aplicac¸ão de torniquete nobrac¸o paracanulac¸ão intravenosa,procedimentosnormalmenteconsiderados ino-fensivos, pode levar a complicac¸ões importantes nesses pacientes.
Como somente relatos esparsos e incompletos sobreo manejo anestésico foram abordados na literatura, nossos procedimentosforamoresultadodejulgamentoclínico,de acordo com a fisiopatologia da doenc¸a e suas potenciais implicac¸õesclínicas.5
Consentimento
para
publicac
¸ão
O paciente revisou o relato de caso e deu permissão por escritoaosautoresparaqueopublicassem.Todososautores descritosparticiparamdoatendimento.
Relato
de
caso
Pacientedosexomasculino,30anos,comhistóriade angi-oedema de pressão tardio, apresentou-se para inserc¸ão de lente intraocular bilateral eletiva devido a miopia grave.
Opacienterelatouqueoaparecimentodossintomasde angioedema teve iníciohavia sete anos. Desde então, os sintomas ocorriam esporadicamente (3-4 vezes por mês) e eram caracterizados apenas por edema, sem eritema, prurido, dor ou outros sintomas sistêmicos, geralmente cincohoras após estimulac¸ão, com resoluc¸ão espontânea emhoras.Oedemalocalizava-seprincipalmentenalíngua e região perioral, geralmente desencadeado por pressão leve(mordeduraepressão manualeramasmaiscomuns).
Opacientetambémrelatouedemaocasionalnospésenas mãos. Não havia história de anafilaxia, urticária, reac¸ão alérgicaaalimentos,medicamentosoualérgenos ambien-taisou história familiar de angioedema. O paciente teve acompanhamentoregularcomumalergologistae todosos testesdiagnósticos eramnegativos, inclusive hemograma, níveis de inibidores de C4 e C1 e func¸ão (estado basal e duranteumataque).OsníveisdeTSH,T4livree de auto-anticorposdatiroideestavamdentrodoslimitesnormais.
O paciente também apresentava história de refluxo gastroesofágicoegastriteenãotomavamedicamentos regu-larmente.
Opacientehaviasidosubmetidoaduascirurgias: apen-dicectomia feita havia 11 anos com anestesia geral e hernioplastiafeitahaviaoitoanoscomanestesianeuraxial. Nãohouvecomplicac¸õesanestésicascomesses procedimen-tos;porém,ambosocorreramantesdosprimeirossintomas deAEPT.
O paciente foi proposto para uma inserc¸ão de lente intraocular bilateral, umprocedimentode curtadurac¸ão, estimadaem30minutos(min),feitoemsupinac¸ão.
Na consulta anestésica pré-operatória duas semanas antesdaoperac¸ãoseuexamefísiconãoreveloualterac¸ão.
Usamos o métodoregular detorniquete nobrac¸opara canulac¸ãoIV(20G)na manhãdacirurgia.Uma horaantes da cirurgia, 10mg de dexametasona, 10mg de metoclo-pramida e 50mg de ranitidina foram administrados por via intravenosa. Na sala de operac¸ão, os enfermeiros e cirurgiõesforamtodosaconselhadosaminimizaromáximo possíveloestímuloaplicadoporpressão.
Usamos a monitorac¸ão padrão, com cuidado extra na aplicac¸ãodoseletrodosdeECGenoposicionamentodo oxí-metro.Optamospormedirapressãoarterialacada15min equandohouvessesuspeitadequalqueralterac¸ão hemodi-nâmica.
Ainduc¸ãodesequênciarápidafoifeitacommidazolam (15mcg.kg−1),fentanil(2mcg.kg−1),propofol(2mg.kg−1)e
rocurônio (1mg.kg−1).A fase deinduc¸ão transcorreu sem
intercorrências.
UmdispositivoAirtraqparalaringoscopiaeumtubo tra-quealreforc¸adoforamusados.Aintubac¸ãofoibem-sucedida naprimeiratentativaecomapenaspressãosuavenas estru-turaslaríngeas,apressãodomanguitofoimonitoradacom ummanômetro(estabelecemosumapressãode25cmH2O, amenorpressãosemvazamento dear).Amanutenc¸ão da anestesiafoifeitacomsevoflurano(1CAM).
424 I.Furtadoetal.
6mmH2O,semcomplicac¸õesoupressõeselevadasdasvias aéreas.
No início do procedimento, também administramos 3mg.kg−1dehidrocortisona.Nofimdoprocedimento,
para-cetamol(1g),ondansetrona(4mg)esugamadex(2mg.kg−1)
foramadministradosporqueaTOFerade22%.
Usamosumcolchãoespecialquereduzapressãoetodas asáreasdepressãoperiféricaforamacolchoadas.
O tubo orotraqueal recebeu acolchoamento extra e o cirurgiãofoiaconselhadosobreocuidadoextraemrelac¸ão aomanejodacabec¸adopaciente.
Aemergênciadaanestesiatranscorreusemcomplicac¸ões ea extubac¸ão foifeitacom manobrasmínimas desucc¸ão oraleatentavigilânciaatéacompletaconsciência.
Comoopacienteeramédico,eleacreditavaquepoderia aconselharsobreapossibilidadedeedemadasviasaéreas.O pacientepermaneceunasaladerecuperac¸ãopós-anestesia por5h semqualquer instabilidade hemodinâmica, edema dasviasaéreasouquaisqueroutrossintomas;nãose quei-xoudedoreestevesemprealertaecooperativo.Durante esseperíodo,nãohouvesinaisdeedemaoueritemanaboca ouemqualqueroutrolocal.Opacientefoitransferidopara aunidadedeinternac¸ãodohospitalondepermaneceupor mais3hatéreceberaltadocirurgião.Aspróximashorasem casatranscorreramsemcomplicac¸ões.
Discussão
Apesar de sua incidência rara, em um paciente cirúrgico o AEPT pode ter implicac¸ões sérias. Mesmo um pequeno estímulo,que geralmente passa despercebido, pode cau-sarcomplicac¸õesgraves.Oaprimoramentodaanestesiano perioperatóriopodeserumdesafio,maspodeevitareventos gravesnoperíodoperioperatório.
Para um manejo seguro no perioperatório, primeiro é importante conhecer os estímulos desencadeantes para evitá-los ou minimizá-los, pois apenas o posicionamento sobre a mesa cirúrgica pode ser um gatilho nesses pacientes.
Ahistória dopaciente podesercompatívelcom outras formas de edema, como angioedema hereditário, doenc¸a autoimune ouestar associada a algum fator causal espe-cífico, como alérgenos ambientais. Esses diagnósticos levariam a uma abordagem muito diferente, pois não há interferênciadiretadehistaminas.Comoosníveiseafunc¸ão dosinibidoresdeC4eC1estavamnormaisenãohavia his-tóriafamiliardeedemaouhistóriadeanafilaxiaeostestes autoimunes eram negativos, a nossa suposic¸ão foi que o únicogatilhoseriaapressãofísica.Comoomecanismo fisi-opatológicosubjacentedoAEPTéaliberac¸ãodehistaminas e citocinas pró-inflamatórias, agimos de acordo com esse mecanismo.
Optamospelaanestesiageral, poisastécnicas locorre-gionais, como os bloqueios retro ou peribulbar, poderiam aumentar a pressão intraorbital e desencadear o angioe-demacomconsequênciasdevastadorasparaoconteúdode órgãos intraorbitais; portanto, essa não seria uma opc¸ão adequada.
Nossa primeira preocupac¸ão foi a canulac¸ão IV e a monitorac¸ão da pressão arterial. Apesar de nossa
preocupac¸ãocomapressãodotorniquetenobrac¸oparaa canulac¸ãointravenosa(IV),umaamostrarecentedesangue foicolhidasemintercorrências,portantousamosométodo regulardetorniqueteparaacanulac¸ãoIV(20G)namanhãda cirurgia,emdetrimentodacanulac¸ãoguiadaporultrassom queteriasidoumaótimaopc¸ão.
O paciente explicou que as mensurac¸ões da pressão arterialnãocausaramproblemas anteriormentee, comoo procedimentoerade curtadurac¸ão,optamos pelas técni-casregularessemousodeultrassomcomoguia,apesarde amonitorac¸ãocontínuadapressãoarterialcomumalinha arterialseraopc¸ãomaisseguraparaevitarousode esfig-momanômetro.
Teoricamente,apré-medicac¸ãocomcorticoidese anti--histamínicos pareceimportanteparaminimizarosefeitos colaterais indesejados; portanto, usamos dexametasona, hidrocortisonaeranitidina,queteveumduplopapelcomo inibidor da acidez gástrica e como preventivo de angioe-dema.
Omanejodasviasaéreaséaquestãomaisdelicadanessa condic¸ão.Oedemadeviaaéreapodeserimpossívelde solu-cionaroumesmodecontornar,poderesultaremmorbidade importante ouatémorte.Osestímulosdepressãointensa durantelaringoscopia,intubac¸ãoeinsuflac¸ãodomanguitoe ventilac¸ãoviamáscarafacialdevemserevitadosou,quando não for possível, ajustados de forma que uma pressão mínimasejaaplicada.Ainduc¸ãoemsequênciarápidaparece serumaopc¸ãomaisseguraparaevitarapressãomanuale damáscarasobreaface,lábiosemandíbula.Paraa larin-goscopia,usamosumdispositivoAirtraqcompressãosuave sobre as estruturas laríngeas para minimizar a pressão e otraumadalâminalaringoscópicasobreavaléculae redu-zir orisco deedema. Usamosumtubotraquealreforc¸ado devido a sua flexibilidade e características atraumáticas. Comoo nossopaciente tinha refluxoesofágicoe umtubo sembalãonãoeraumaopc¸ão,usamosumtubocombalão, mas apesarda baixa pressão esse ponto depressão foi a nossaprincipalpreocupac¸ão.
Oscuidadosemsaladerecuperac¸ãopós-anestesia(SRPA) e na unidade deinternac¸ão tambémsão importantese a comunicac¸ãoentreoanestesiologistaeasoutrasequipesé essencial para identificarqualquer problema com antece-dência.Apermanênciaprolongadana SRPAé umamedida segura,poisomanejodaemergênciadaanestesiaé geral-mente maisrápido porque o pessoalé bem treinadopara lidarcomcomplicac¸õesdasviasaéreaseosrecursostécnicos estãoprontamentedisponíveis.
Conclusão:houveváriosdesafiosealgumaimprovisac¸ão técnica foi necessária devido à falta de evidências. Os pacientes cirúrgicos com AEPT podem apresentar sérias complicac¸ões no pós-operatório, mas uma avaliac¸ão cui-dadosa noperioperatório com a minimizac¸ão de todosos possíveis estímulos de pressão, especialmente sobre as estruturasdasviasaéreas,podeevitaramorbidadee per-mitirumpós-operatóriosemcomplicac¸ões.
Conflitos
de
interesse
Manejoanestésicodeangioedemadepressãotardio 425
Referências
1.Cassano N, Mastrandrea V, Vestita M, et al. An overview of delayedpressureurticariawithspecialemphasisonpathogenesis andtreatment.DermatolTher.2009;22Suppl.1:S22---6.
2.LawlorF,KobzaBlackA. Delayedpressure urticarial.Immunol AllergyClinNorthAm.2004;24:247---58.
3.PaxtonWJr.Anestheticmanagementofdelayedpressure urtica-ria:acasereport.AANAJ.2011;79:106---8.
4.CzeciorE,GrzankaA,KurakJ,etal.Latedysphagiaand dysp-neaascomplicationsofesophagogastroduodenoscopyindelayed pressureurticaria:casereport.Dysphagia.2012;27:148---50.
